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Interacciones farmacuticas.

Son interacciones fsico-qumicas de dos o ms drogas que ocurren in vitro,


antes de la administracin al paciente (incompatibilidades fsico-qumicas). Las
interacciones farmacuticas pueden manifestarse como como precipitados, pero
su ausencia no significa que no se haya producido. El efecto resultante ms
comn de una interaccin farmacutica, es la anulacin de los efectos de una o
varias drogas. Una excepcin es diazepam IV cuya dilucin con soluciones
parenterales (para reducir sus efectos irritantes), origina una turbidez que no
modifica su eficacia. Ejemplo:

Bicarbonato de sodio + dopamina


Bicarbonato de sodio + insulina
Ampicilina
+ amikacina
Gentamicina
+ eritromicina

= inactivacin dopamina.
= disminucin efecto insulina.
= formacin de precipitado
= disminucin efecto eritromicina

Interacciones farmacodinamicas.
Se producen a nivel de la unin frmaco-receptor. Aparecen cuando se
administran dos frmacos que ejercen sus efectos en un mismo receptor, en
receptores diferentes que provocan efectos contrarios o efectos sumativos.
Pueden ser dos tipos: antagonismo o sinergias
Antagonismo. Se produce cuando la accin de un frmaco es disminuida o
abolida como consecuencia de la presencia de otro que acta sobre el mismo
receptor. Puede suceder que, en presencia de la sustancia antagonista, sea
necesario aumentar la dosis de frmaco para conseguir el efecto indeseado, o
puede que, por mucho que aumentemos la dosis del frmaco, no aumente la
intensidad de su respuesta y por tanto, no se alcance el efecto mximo deseado.

Antagonismo competitivo. El agonista y el antagonista compite por el mismo


sitio de unin al receptor. El aumento de concentracin de uno de ellos
desplaza al contrario. Por ejemplo,
La atropina y la acetilcolina compiten ambas por el receptor colinrgico
La naloxona y la morfina por los receptores opiceos
El salbutamol y el propanolol por los receptores beta adrenrgicos
La curva dosis respuesta del agonista se desplaza hacia la derecha a medida
que aumenta la concentracin de frmaco antagonista. No varia ni la pendiente
ni el efecto mximo, solo varia la potencia es decir que a medida que aumenta
la concentracin del antagonista es necesaria mayor dosis de agonista para
producir el mismo efecto

Antagonismo no competitivo. El antagonista no se une al mismo sitio que el


agonista, sino en una zona relacionada con l y necesaria para que el
agonista ejerza su accin. No se puede revertir el efecto antagnico
aumentando la dosis de agonista. En la curva dosis-respuesta se produce
una disminucin de la pendiente y del efecto mximo, es decir, se produce
una disminucin en la efectividad del frmaco. A medida que aumenta la
concentracin del antagonista disminuye la magnitud de la respuesta
mxima del frmaco.
Antagonismo fisiolgico. Se dice cuando los frmacos tienen distintos
receptores y acciones opuestas. Es decir, no compiten por la unin con un
mismo receptor, sino que al unirse a diferentes receptores y activarlos, esas
uniones producen efectos contrarios. Por ejemplo la adrenalina provoca
bronco dilatacin estimulando los receptores beta adrenrgicos y la
histamina broncoconstriccin actuando sobre los receptores H1. Otro
ejemplo podra ser el de la cafena, que estimula los receptores nicotnicos
del sistema nervioso central favoreciendo el estado de vigilia, y la
difenhidramina que bloquea los receptores de histamina H1 produciendo
somnolencia y disminuyendo las reacciones alrgicas. A veces esto puede
ser teraputicamente interesante, as ambos frmacos se complementan en
un medicamento contra el mareo que no provoca somnolencia.

Sinergismo. Es el efecto contrario al del antagonismo, es decir, se da un


aumento en la accin del frmaco cuando se administra conjuntamente con
otro. El efecto de frmacos usados simultneamente es igual o superior a la
suma de ambos por separado. Un ejemplo muy comn es la potenciacin del
efecto farmacolgico de analgsicos o antinflamatorios, en relacin con la
ingesta de etanol. El sinergismo no solo puede ser de los efectos teraputicos,
sino tambin de los adversos, ejemplo, la ciclosporina, de por si es nefrotoxica,
si adems, la persona consume zumo de pomelo, se produce un aumento, se
produce un aumento de la nefrotoxicidad, pero no de su efecto teraputico

z
As se puede dar sinergismo de adicin, si se suman los efectos o sinergismo
de potenciacin si se multiplican sus efectos. La warfarina ve potenciada su
accin si se toma con cido acetilsacilico que es un antiagregante plaquetario.
La furosemida potencia la accin de la digoxina al provocar la eliminacin de
potasio.
FARMACOS
Antihipertensivos
hipotensores

frmacos

Antipsicticos + anticolinrgicos

Bloqueantes
neuromusculares
+
frmacos con efectos de bloqueo
neuromuscular
Broncodilatadores agonistas beta +
frmacos que eliminan potasio.
Asociacin de depresores del SNC
Alcohol + antihistamnicos
Benzodiacepinas
+
anestsicos
generales
Opiodes + benzodiacepinas
Asociacin de frmacos nefrotoxicos
(antibiticos
aminoglucsidos,
cisplatino, ciclosporina, vancomicina)
Asociacin de frmacos que prolongan
el intervalo QT.
Suplementos de K + frmacos
ahorradores de K ( IECAS, diurticos
ahorradores de K)

RESULTADOS
Aumento
de
los
efectos
antihipertensivos.
Hipotensin ortosttica.
Aumento
de
los
efectos
anticolinrgicos, golpe de calor en
ambiente caluroso y hmedo, leo
paralitico, psicosis
Aumento del bloqueo neuromuscular,
dificultades para despertar, apnea
prolongada.
Hipopotasemia.
Afectacin
de
las
habilidades
psicomotrices, disminucin de la
alerta,
estupor,
somnolencia,
depresin respiratoria, coma y muerte
Aumento de la nefrotoxicidad

Prolongacin aditiva del intervalo QT.


Riesgo de arritmias del tipo torsade de
points
Hiperpotasemia.

Interacciones farmacocinticas. Se producen a lo largo de los diferentes


procesos farmacocinticas.

A nivel de la absorcin. Los frmacos se disean para que se absorban a


determinadas cantidades y a determinada velocidad. En las interacciones a
nivel de la absorcin se modifica este en particular y el frmaco es absorbido
en mayor o menor cantidad a la inicialmente prevista y/o se absorbe a mayor
o menor velocidad de la prevista.
La mayora de las interacciones a nivel de la absorcin se producen en la
administracin por va oral, porque es a lo largo del tubo digestivo donde se
pueden generar mayores variabilidades en el entorno inmediato del tubo
digestivo donde se pueden generar mayores variabilidades en el entorno
inmediato del frmaco (motilidad intestinal, presencia de alimentos, contacto
fsico frmaco- frmaco, cambios en el pH del entorno, etc.) las vas
cutnea, intramuscular y transcutanea no suelen presentar interacciones
entre frmacos, aunque si existen variabilidades en la absorcin segn la
cantidad de flujo sanguneo que reciba la zona de administracin. Hay que
recordar que situaciones en las que haya un aumento de flujo. Las
interacciones que se producen durante la fase de absorcin conducen, al
menos, a alguno de los siguientes efectos.
1. Aumento o reduccin de la cantidad total de frmaco absorbida (F). un
aumento o una disminucin de la fraccin absorbida equivale a la
administracin de una dosis superior o inferior a la necesaria, con lo que
esto implica.

2. Aumento o reduccin de velocidad de absorcin (Ka). Si la velocidad es


muy reducida puede ocurrir que:
No se alcancen los niveles plasmticos teraputicos (antiepilpticos,
antiinfecciosos).
Se retrase la aparicin del efecto teraputico (analgsico, hipntico).

La formulacin actue, de hecho, como si fuera de liberacin retardada,


prolongando el efecto durante ms tiempo del preciso (hipnticos y
relajantes)

Existen numerosas maneras por las que se pueden modificar la velocidad y


la cantidad de absorcin. Para la mayora de los medicamentos
administrados por va oral, el proceso determinante para su absorcin
digestiva es la difusin pasiva (solo las sustancias no ionizadas puede
atravesar barreras biolgicas, que depende bsicamente del pH del medio
(puede ser alterado por numerosos frmacos).

Ciertos medicamentos (anticolinrgicos, opiceos) reducen la velocidad de


vaciamiento gstrico y el peristaltismo intestinal, mientras que otros pueden
incrementarlos (ortopramidas), afectando de forma significativa la absorcin
oral de estos.
Ciertas sales de di y trivalente (calcio, magnesio, aluminio, etc.) pueden
producir compuestos de coordinacin muy insolubles e inadsorvibles con
determinados frmacos, tetraciclinas, fluoroquinolonas, etc.), reduciendo de
forma muy marcada la absorcin oral de estos.
En determinadas situaciones, dos frmacos pueden interaccionar
directamente entre s en el intestino, inactivndose, uno o ambos a s mismo,
son frecuentes los casos de absorcin de sustancias por parte de los
productos polimricos (resinas de intercambio inicos), que impide la
correcta absorcin digestiva de otros medicamentos.
Muchos medicamentos muestran un grado de absorcin digestiva inferior al
normal cuando se administran conjuntamente con los alimentos.
Normalmente estos no tienen demasiadas percusiones, salvo en los casos
en que los que el medicamento en cuestin tenga un margen teraputico

estrecho. El tipo de alimentos tambin puede influir en el grado y velocidad


de absorcin de determinados frmacos, tal y como ocurre con las grasas y
ciertos medicamentos muy lipfilos (griseofulvina), que pueden experimentar
un notable incremento de la absorcin digestiva. En algunas ocasiones
puede existir ciertos procesos metablicos, para algunos medicamentos, a
nivel de la pared intestinal y que puede ser alterados por otros frmacos. Se
han descrito numerosos casos en los que determinados frmacos inducen la
reduccin de la absorcin de determinados componentes de la dieta,
especialmente vitaminas. Tambin puede ocurrir que algunos de los
nutrientes afecte a la actividad farmacolgica de ciertos medicamentos
(como la vitamina K y los anticoagulantes cumarinicos). Finalmente no se
debe olvidar la posibilidad de que otras vas de absorcin, adems de la
digestiva, pueden verse alteradas por la accin de otros frmacos o
sustancias de uso comn. Es el caso de la reduccin de absorcin
intradrmica de insulina por efecto de la vasoconstriccin perifrica inducida
por el tabaco.

A nivel de la distribucin. La distribucin de los medicamentos en el


organismo depende bsicamente de cuatro factores:
o Afinidad relativa del medicamento hacia los tejidos y la sangre.
o Flujo sanguneo en cada punto del organismo.
o Grado de unin del medicamento a las protenas presentes en el plasma
sanguneo.
o Existencia de procesos especficos de transporte activo.

De todos ellos el implicado con ms frecuencias en los mecanismos de


interaccin farmacolgica es el relativo a la unin de los frmacos con las
protenas plasmticas (especialmente, albumina). Esta unin suele tener un
carcter muy especfico y selectivo. Una misma molcula de albumina puede
estar unida a varias molcula de un mismo medicamento o de varias
diferentes. Sin embargo los puntos o zonas de la molcula de albumina
capaces de mantener uniones con los frmacos son limitados y, en presencia
de varios tipos diferentes, se puede establecer una competicin entre los
diversos frmacos, siendo desplazados aquellos con menos afinidad por la
albumina. Esto provoca un incremento de los niveles libre en sangre, que es
la forma farmacolgica y toxicolgicamente activa del medicamento, adems

de ser la nica eliminable (la fraccin ligada a las protenas no es


metabolizada ni excretada). Este tipo de interaccin solo tiene importancia
clnica para aquellos medicamentos que presenten un elevado grado de
unin a protenas plasmticas (por encima del 90%), ya que ellos cualquier
pequeo desplazamiento de la albumina plasmtica se traduce en un brusco
incremento de la fraccin libre. Como ejemplo de esto ltimo basta indicar
que, en un frmaco que tenga un grado de unin a protenas del 95%, un
simple desplazamiento del 5% de la fraccin unida a la albumina supone un
incremento del 100% (se pasa del 5 al 10%) en los niveles plasmticos de
frmaco libre (activo).

En ocasiones algunos, productos endgenos pueden competir con los


frmacos por sus uniones a la albumina. As, un brusco incremento de la
concentracin de cidos grasos libres en sangre (provocada por la activacin
de la lipasa, inducida por heparina) podra desplazar al diazepam de sus
uniones proteicas, provocando de esta forma un notable incremento de la
actividad sedante de este ltimo frmaco.

A nivel de la excrecin (fsica). Una parte muy importante de los


medicamentos son excretados sin modificar, y la forma ms comn es por la
orina, mediante la filtracin renal. Existen tres mecanismos bsicos de
excrecin urinaria de medicamentos.
o Filtracin glomerular. Es un proceso por el que la fraccin del
frmaco presente en la sangre pero no unido a las protenas
plasmticas es filtrado en de los glomrulos renales. Por
consiguiente, aquellos medicamentos con bajo grado de unin a las
protenas plasmticas podran ver afectado su grado de eliminacin
urinaria por accin de otros que afecten el flujo sanguneo renal
(llega ms o menos sangre y, por tanto, se filtra y elimina ms o
menos medicamento).

Reabsorcin tubular pasiva. Una vez


filtrado el frmaco, este se concentra
progresivamente en la orina (al
reabsorberse el agua a lo largo de la
nefrona). Por ello, se establece un
gradiente de concentracin (del
frmaco) entre orina y sangre. Si el
medicamento es liposoluble y est
sin ionizar, ser tericamente capaz
de atravesar el epitelio tubular,
siendo reabsorbido (pasando de
nuevo al torrente sanguneo) de una
forma pasiva (por simple difusin). El
grado de ionizacin del frmaco en la
orina facilitando o reduciendo su
reabsorcin tubular. En la prctica,
este efecto solo tiene significacin
clnica cuando la constante de
disociacin del frmaco (pKa) est
comprendida entre 3 7,5 para las
sustancias de carcter acidico, y
entre 7,5 10,5 para aquellas de
carcter bsico.
o Secrecin tubular activa. Muchos
medicamentos son transportados por
molculas especficas desde la
sangre hasta el interior de los tbulos
urinarios. Este proceso, conocido
como transporte activo (por que
necesita el aporte de energa), tiene
dos modalidades, segn sea cidos o
bases. Dado que el nmero de
mecanismos es muy limitado, es
razonable considerar a posibilidad
de que dos sustancias diferentes
puedan competir entre s por un
mismo
mecanismo
excretor,
haciendo que uno de ellos quede
retenido en el organismo.
A nivel de la excrecin (qumica). Muchos medicamentos, especialmente
aquellos lipfilos, necesita ser transformados qumicamente para hacerlos
ms hidrosolubles y ms fcilmente eliminables por el organismo
(generalmente, con la orina). Aunque el metabolismo, entendido como la
alteracin qumica de un medicamento generalmente por accin de una o
ms enzimas, puede producirse prcticamente en todos los rganos y
tejidos del organismo, es el hgado el rgano donde tiene lugar casi siempre
o

este tipo de procesos. La mayora de enzimas o sistemas enzimticos se


encuentran situados en las membranas del retculo endoplasmatico de los
hepatocitos. La actividad enzimtica a este nivel se encuentra normalmente
disminuida en nios pequeos y en ancianos. Buena parte de estas enzimas
son de tipo oxidativo (oxidasas, hidrolasas, etc.), la mayora de las cuales
requieren la presencia de factores como el NADPH y el citocromo P450 (una
protena que contiene el grupo hemo). Las transformaciones no enzimticas
son realizadas mediante reacciones de conjugacin, formando derivados
glucoronicos, sulfatos, etc.
Induccin enzimtica: existe un cierto nmero de medicamentos (entre ellos
destacan la rifampicina y el alcohol) capaces de actuar sobre los
hepatocitos, incrementando el tamao y el contenido enzimtico del retculo
endoplsmico y, derivado de ello, potenciando la tasa de metabolismo de
todos aquellos frmacos que utilizan esta va como forma mayoritaria de
eliminacin orgnica. En definitiva lo que se produce es una rpida
disminucin de los niveles biolgicos de frmaco metabolizado y, con ello,
de su eficacia teraputica. Algunos frmacos son capaces de auto inducir su
propio metabolismo (clotrimazol), lo que impide su uso sistmico.
Inhibicin enzimtica. Supone un bloqueo, casi siempre selectivo, de
determinados enzimas implicados en el metabolismo de determinados
medicamentos. El efecto supone una acumulacin orgnica de estos
ltimos, con riesgo de intoxicacin. El citocromo P450 es bloqueado
selectivamente (aunque con diferente intensidad y duracin) por cimetidina,
ciprofloxacina, omeprazol y otros medicamentos, afectando al metabolismo
de un gran nmero de frmacos. En algunos casos, la inhibicin enzimtica
afecta muy selectivamente a sistemas especficos, como la xantina oxidasa,
implicada en la produccin de cido rico (objetivo farmacolgico del
alopurinol), pero tambin en el metabolismo de ciertos isostticos
(azatiprina, mercaptopurina).
Interacciones farmacodinamias.
Una vez que un frmaco y/o sus metabolitos farmacolgicamente activos llegan
hasta el receptor biolgico o el rea donde ejerce su efecto, puede ocurrir que un
segundo medicamento altere el efecto farmacolgico del primero algunas de las
vas bsicas en que esto puede suceder son:
Antagonismo competitivo por un mismo receptor biolgico. Constituye la forma
ms obvia de interaccin. Es el caso de frmacos con efectos opuestos
(agonisno-antagonismo) o, incluso con efectos similares pero con diferente
afinidad hacia un mismo receptor (agonismo-antagonismo parcial).
Antagonismo no competitivo (alteracin del funcionamiento del receptor).
Determinados medicamentos producen alteraciones del entorno bioqumico de
ciertos receptores, modulando su respuesta a la accin de otros medicamentos.
Es el caso tpico de los diurticos de alto techo (que producen deplecin de
potasio) y los cardiotnicos digitalicos (que actan sobre la bomba de sodiopotasio de las clulas miocrdicas).
Alteracin de la respuesta de un receptor: producidas en algunas ocasiones, por
un bloqueo o induccin de enzimas metabolizadoras especficas en el lugar

mismo de accin (colinesterasa, MAO, etc.), por una disminucin o potenciacin


de la sntesis de determinados mensajeros o transmisores qumicos, o por un
bloqueo o facilitacin de la captacin de los mismos.
Efectos directos sobre los rganos, tejidos o bien las clulas efectoras. Se trata
de aquellos casos de potenciacin de los efectos (farmacolgicos y
toxicolgicos) a travs de mecanismos independientes entre s.
En conclusin el uso de dos o ms frmacos administrados simultneamente o
en secuencia, pueden actuar en forma independiente incrementando o
disminuyendo el efecto conocido de uno o varios de ellos o bien para predecir la
toxicidad de una combinacin de frmacos, sino tambin por que dicho
conocimiento puede llevar a innovaciones teraputicas beneficiosas. Esto quiere
decir que tendremos interacciones tiles cuando prescribimos deliberadamente
una segunda droga, para modificar los efectos de la primera, bien reforzando su
efectividad, bien reduciendo sus acciones indeseables.
Referencias bibliogrficas.
1. Consejo general de colegios oficiales de farmacuticos, manual de
interacciones medicamentosas, Madrid. 1991
2. Santiago C. Rodriguez, Manuel . Parrilla, Carlos R. Simon, Interacciones
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3. Manuel R. S. universidad centroccidental Lisandro Albarado, Interacciones
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