BERITA ACARA SERAH TERIMA

DATA SISWA CALON PESERTA UJIAN NASIONAL

TAHUN PELAJARAN 2016/2017
NOMOR REGISTER VERVALCALON PESERTA UN EMIS : 0039882/BA-UN/MTs/XI/2016

Pada hari ini Rabu tanggal 11 bulan Januari tahun 2017, pihak-pihak yang bertanda tangan di bawah ini :

1.

Nama

: MOH SIKUN

NIP

: --

Jabatan

: Kepala Madrasah Tsanawiyah Swasta Al - Hidayah

Alamat

: Jl. Pesantren Al-Hidayah Rt. 07 Rw. 03

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2.

Nama

: M. JALAL, S.Sos.I

NIP

: 196805052003121003

Jabatan

: Pengembang Mutu Akademik

Alamat

: Kantor Kementerian Agama - Jl. KH. Agus Salim 286 Telp. 662969 Sumenep

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Telah diserahterimakan Data Siswa Calon Peserta Ujian Nasional Tahun Pelajaran 2016/2017 dari
Madrasah Tsanawiyah Swasta Al - Hidayah (NPSN : 20583530) yang diunduh dari server database EMIS
Ditjen Pendidikan Islam Kementerian Agama dengan keterangan data sebagai berikut :
Waktu Update Terakhir

16/11/2016 22:09:50

Tanggal Unduh Berita Acara

19-11-2016 20:52:18

Jumlah Siswa

Lk. : 3

Pr. : 4

Dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA untuk ditindaklanjuti sesuai POS Ujian Nasional SMP/MTs,
SMA/MA dan SMK Provinsi : Jawa Timur
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang menerima,
PIHAK KEDUA

Yang menyerahkan,
PIHAK PERTAMA

M. JALAL, S.Sos.I
NIP. 196805052003121003

MOH SIKUN
NIP. -Mengetahui,
Kepala Seksi Madrasah/Pendidikan Islam
Kankemenag Kab./Kota Sumenep

H. MUH. RIFA'I HASYIM, S.Pd., M.M.Pd

NIP. 197111111997031001

Lampiran : Daftar Siswa Peserta UN (0039882/BA-UN/MTs/XI/2016)

Madrasah Tsanawiyah Swasta Al - Hidayah
Jl. Pesantren Al-Hidayah Rt. 07 Rw. 03
Kecamatan Bluto
Kabupaten/Kota Sumenep
Provinsi Jawa Timur

No.

Nama Siswa

Jenis
Kelamin

Tanggal
Lahir

NISN

NIS

Nama
Orang Tua

Rombel
UN

Khusnul Khailani

02/03/2002

0012286457

121235290038140309

Abd Khaliq

01

Moh Arifandi

09/07/2002

0021263055

121235290038140310

Sa`duki

01

Sitti Jumah Delawati

20/06/2003

0047136118

121235290038140311

Syarif

01

Titin Fauziyah

07/10/2002

0026281267

121235290038140312

Marzuqi

01

Sofiyatin

05/03/2002

0021260830

121235290038140313

Ach Wasal

01

Martini

20/06/2002

0028753712

121235290038140314

Ali Wafa

01

Wawan Adi Ghafur

08/04/2002

0021263062

121235290038140315

Abd Mu`ien

01