You are on page 1of 16

Asuhan

Keperawatan

Pada

Klien

dengan

Kelebihan Volume Cairan ( Overload )


A. Konsep Dasar Anatomi Fisiologi Cairan
Air beserta unsur-unsur didalamnya yang diperlukan untuk kesehatan
disebut cairan tubuh. Cairan ini sebagian berada di luar sel (ekstraselular) dan
sebagian lagi di dalam sel (intraseluler). Pada orang dewasa kira-kira 40 % berat
badannya atau 2/3 dari TBW-nya berada di dalam sel (cairan intraseluler/ICF),
sisanya atau 1/3 dari TBW atau 20 % dari berat badannya berada di luar sel
(ekstraseluler) yang terbagi dalam 15 % cairan interstitial, 5 % cairan intavaskuler
dan 1-2 % transeluler.
Cairan tubuh terdiri dari :
1. Cairan Intraseluler (CIS) adalah cairan yang berda di dalam sel di seluruh
tubuh. 50% dari berat badan letaknya didalam sel dan mengandung
elektrolit, kalium fosfat dan bahan makan seperti glukosa dan asam amino.
Kerja enzim dalam sifatnya konstan, memecah dan membangun kembali
sebagaimana

dalam

semua

metabolisme

untuk

mempertahankan

keseimbangan cairan.
2. Cairan Ekstraselular (CES) adalah cairan yang berada di luar sel dan
terdiri dari tiga kelompok yaitu :
1. Cairan intravaskuler (plasma) adalah cairan di dalam sistem
vaskuler.
2. Cairan intersitial adalah cairan yang terletak diantara sel.
3. cairan traseluler adalah cairan sekresi khusus seperti cairan
serebrospinal, cairan intraokuler, dan sekresi saluran cerna.

Untuk menjaga agar cairan tubuh relatif konstan dan komposisinya stabil
merupakan hal yang penting. Dalam pengaturan yang mempertahankan
kekonstanan cairan tubuh diperlukan adanya pengaturan volume cairan tubuh,
cairan ekstraseluler, keseimbangan asan dan basa, kontrol pertukaran antara
kompartemen cairan ekstraseluler dan intraseluler.
Prinsip dasar keseimbangan cairan :
1. Air bergerak cepat melintasi membrane sel karena osmolaritas cairan
interseluler dan ekstraseluler.
2. Membran sel hampir sangat impermeabel terhadap banyak zat terlarut
karena jumlah osmol dalam cairan ekstraseluler atau intraseluler konstan.
Cairan tubuh merupakan sarana untuk mentranspor zat makanan dan
metabolisme membawa nutrient mulai dari proses absorbsi, mendistribsikan
sampai ketingkat intraseluler.
Transpor Cairan dalam Tubuh :

Difusi

Pergerakan molekul melintasi membran semipremeabel dari kompartemen


berkonsentrasitinggi menuju kompartemen rendah. Difusi cairan berlangsung
melalui pori- pori tipis membran kapiler. Laju difusi dipengaruhi: ukuran molekul,
konsetrasi larutan, dan temperatur larutan

Filtrasi

Proses perpindahan cairan dan solut (substansi yang terlarut dalam cairan)
melintasi membran bersama- sama dari kompartemen bertekanan tinggi menuju
kompartemen bertekanan rendah. Contoh Filtrasi adalah pergerakan cairan dan
nutrien dari kapiler menuju cairan interstitial di sekitar sel.

Osmosis

Pergerakan dari solven (pelarut) murni (air) melintasi membran sel dari
larutan berkonsentrasi rendah (cairan) menuju berkonsentrasi tinggi (pekat).

Transpor Aktif

Proses transpor aktif memerlukan energi metabolisme. Proses tranpor aktif


penting untuk mempertahankan keseimbangan natrium dan kalsium antara cairan
intraseluler dan ekstraseluler. Dalam kondisi normal, konsentrasi natrium lebih
tinggi pada cairan intraseluler dan kadar kalium lebih tinggi pada cairan
ekstraseluler.
Cairan tubuh normalnya berpindah antara kedua kompartemen atau ruang
utama dalam upaya untuk mempertahankan keseimbangan kedua ruang itu.
Kehilangan dari cairan tubuh dapat mengganggu keseimbangan ini. Kadang cairan
tidak hilang dari tubuh, tetapi tidak tersedia untuk dipergunakan baik oleh ruang
cairan intraseluler ataupun ruang cairan ekstraseluler.
Di dalam tubuh seorang yang sehat volume cairan tubuh dan komponen kimia
dari cairan tubuh selalu berada dalam kondisi dan batas yang nyaman. Dalam
kondisi normal intake cairan sesuai dengan kehilangan cairan tubuh yang terjadi.
Kondisi sakit dapat menyebabkan gangguan pada keseimbangan cairan dan
elektrolit tubuh. Dalam rangka mempertahankan fungsi tubuh maka tubuh akan
kehilanagn caiaran antara lain melalui proses penguapan ekspirasi, penguapan
kulit, ginjal (urine), ekresi pada proses metabolisme.
Selama aktifitas dan temperatur yang sedang seorang dewasa minum kira-lira
1500 ml per hari, sedangkan kebutuhan cairan tubuh kira-kira 2500 ml per hari
sehingga kekurangan sekitar 1000 ml per hari diperoleh dari makanan, dan
oksidasi selama proses metabolisme.
Faktor-faktor yang mempengaruhi jumlah cairan tubuh adalah umur, jenis
kelamin, dan kandungan lemak tubuh. Secara umum diketahui, orang yang lebih
muda mempunyai persentase cairan tubuh yang lebih tinggi dibandingkan dengan

orang yang lebih tua, dan pria secara proporsional mempunyai lebih banyak cairan
tubuh disbandingkan dengan wanita. Orang yang gemuk mempunyai jumlah
cairan yang lebih sedikit dibandingkan dengan orang yang kurus, karena sel lemak
mengandung sedikit air.
Faktor-faktor yang berpengaruh pada keseimbangan cairan dan elektrolit tubuh
antara lain :

Umur :

Kebutuhan intake cairan bervariasi tergantung dari usia, karena usia akan
berpengaruh pada luas permukaan tubuh, metabolisme, dan berat badan. Infant
dan anak-anak lebih mudah mengalami gangguan keseimbangan cairan dibanding
usia dewasa. Pada usia lanjut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan
dikarenakan gangguan fungsi ginjal atau jantung.

Iklim :

Orang yang tinggal di daerah yang panas (suhu tinggi) dan kelembaban
udaranya rendah memiliki peningkatan kehilangan cairan tubuh dan elektrolit
melalui keringat. Sedangkan seseorang yang beraktifitas di lingkungan yang panas
dapat kehilangan cairan sampai dengan 5 L per hari.

Stress :

Stress dapat meningkatkan metabolisme sel, glukosa darah, dan pemecahan


glykogen otot. Mrekanisme ini dapat meningkatkan natrium dan retensi air
sehingga bila berkepanjangan dapat meningkatkan volume darah

Diet :

Diet seseorang berpengaruh terhadap intake cairan dan elektrolit. Ketika


intake nutrisi tidak adekuat maka tubuh akan membakar protein dan lemak
sehingga akan serum albumin dan cadangan protein akan menurun padahal

keduanya sangat diperlukan dalam proses keseimbangan cairan sehingga hal ini
akan menyebabkan edema.

Kondisi Sakit :

Kondisi sakit sangat berpengaruh terhadap kondisi keseimbangan cairan dan


elektrolit tubuh Misalnya :
1. Trauma seperti luka bakar akan meningkatkan kehilangan air melalui IWL.
2. Penyakit ginjal dan kardiovaskuler sangat mempengaruhi proses regulator
keseimbangan cairan dan elektrolit tubuh
3. Pasien dengan penurunan tingkat kesadaran akan mengalami gangguan
pemenuhan

intake

cairan

karena

kehilangan

kemampuan

untuk

memenuhinya secara mandiri.


Pengatur utama intake cairan adalah melalui mekanisme haus. Pusat haus
dikendalikan berada di otak Sedangakan rangsangan haus berasal dari kondisi
dehidrasi intraseluler, sekresi angiotensin II sebagai respon dari penurunan
tekanan darah, perdarahan yang mengakibatkan penurunan volume darah.
Perasaan kering di mulut biasanya terjadi bersama dengan sensasi haus walupun
kadang terjadi secara sendiri. Sensasi haus akan segera hilang setelah minum
sebelum proses absorbsi oleh tractus gastrointestinal.
Kehilangan caiaran tubuh melalui empat rute (proses) yaitu :

Urine :

Proses pembentukan urine oleh ginjal dan ekresi melalui tractus urinarius
merupakan proses output cairan tubuh yang utama. Dalam kondisi normal output
urine sekitar 1400-1500 ml per 24 jam, atau sekitar 30-50 ml per jam. Pada orang
dewasa. Pada orang yang sehat kemungkinan produksi urine bervariasi dalam
setiap harinya, bila aktivitas kelenjar keringat meningkat maka produksi urine
akan menurun sebagai upaya tetap mempertahankan keseimbangan dalam tubuh.

IWL (Insesible Water Loss) :

IWL terjadi melalui paru-paru dan kulit, Melalui kulit dengan mekanisme difusi.
Pada orang dewasa normal kehilangan cairan tubuh melalui proses ini adalah
berkisar 300-400 mL per hari, tapi bila proses respirasi atau suhu tubuh meningkat
maka IWL dapat meningkat.

Keringat :

Berkeringat terjadi sebagai respon terhadap kondisi tubuh yang panas, respon
ini berasal dari anterior hypotalamus, sedangkan impulsnya ditransfer melalui
sumsum tulang belakang yang dirangsang oleh susunan syaraf simpatis pada kulit.

Feces :

Pengeluaran air melalui feces berkisar antara 100-200 mL per hari, yang diatur
melalui mekanisme reabsorbsi di dalam mukosa usus besar (kolon).
1.

Pengertian
Kelebihan cairan ekstraseluler dapat terjadi bila natrium dan air kedua-

duanya tertahan dengan proporsi yang kira- kira sama. dengan terkumpulnya
cairan isotonik yang berlebihan pada ECF (hipervolumia) maka cairan akan
berpindah ke kompartement cairan interstitial sehingga mnyebabkan edema.
Edema adalah penumpukan cairan interstisial yang berlebihan. Edema dapat
terlokalisir atau generalisata.
2.

Etiologi

Hipervolemia ini dapat terjadi jika terdapat :


a. Stimulus kronis pada ginjal untuk menahan natrium dan air
b. Fungsi ginjal abnormal, dengan penurunan ekskresi natrium dan air
c. Kelebihan pemberian cairan intra vena (IV)
d. Perpindahan cairan interstisial ke plasma

Penyebab spesifik kelebihan cairan, antara lain:


1. Asupan natrium yang berlebihan
2. Pemberian infus berisi natrium terlalu cepat dan banyak, terutama pada
klien dengan gangguan mekanisme regulasi cairan.
3. Penyakit yang mengubah mekanisme regulasi, seperti gangguan jantung
(gagal ginjal kongestif), gagal ginjal, sirosis hati, sindrom Cushing.
4. Kelebihan steroid.
3.

Patofisiologi
Kelebihan cairan ekstraseluler dapat terjadi bila natrium dan air kedua-

duanya tertahan dengan proporsi yang kira- kira sama.dengan terkumpulnya


cairan isotonik yang berlebihan pada ECF (hipervolumia) maka cairan akan
berpindah ke kompartement cairan interstitial sehingga mnyebabkan edema.
Edema adalah penumpukan cairan interstisial yang berlebihan. Edema dapat
terlokalisir atau generalisata.
Kelebihan cairan tubuh hampir selalu disebabkan oleh peningkatan jumlah
natrium dalam serum. Kelebihan cairan terjadi akibat overload cairan/ adanya
gangguan mekanisme homeostatis pada proses regulasi keseimbangan cairan.
( Price and Wilson, 1995 )

Gangguan Ginjal
Kronis
Terjadi kerusakan sebagian nephron
Sekresi renin meningkat

Sekresi aldosteron
meningkat

Nephron yang masih utuh menjadi


hipertrof
Filtrasi glomerulus menurun

Sekresi Antidiuretik
Hormon meningkat

Reabsorbsi H2O di
Tubuli Distal

Reabsorbsi Natrium di
tubuli
Reabsorbsi H2O dan Natrium di Tubuli
Proksimal meningkat

Distal meningkat

Retensi Natrium dan H2O di ginjal

Transudasi Cairan

Perpindahan cairan ke
interstitial
Jantung

Kelebihan volume cairan

Penurunan
preload

Generalisata

Penurunan
kontraktilitas

Paru

Akumulasi cairan
dalam alveoli paru

Oedem
anasarkha

Penurunan perfusi
jaringan

Kerusakan
pertukaran gas

Gangguan body
image

Letargi, Fatugue

Gangguan pola
nafas (Sianosis,
sesak)

Intoleransi aktivitas

4.

Manifestasi Klinik
Tanda dan gejala klinik yang mungkin didapatkan pada klien dengan

hipervolemia antara lain : sesak nafas, ortopnea. Mekanisme kompensasi tubuh


pada kondisi hipervolemia adalah berupa pelepasan peptida natriuretik atrium
(PNA), menimbulkan peningkatan filtrasi dan ekskresi natrium dan air oleh ginjal
dan penurunan pelepasan aldosteron dan ADH. Abnormalitas pada homeostatisis
elektrolit,

keseimbangan

asam-basa

dan

osmolalitas

sering

menyertai

hipervolemia. Hipervolemia dapat menimbulkan gagal jantung dan edema


pulmuner, khususnya pada pasien dengan disfungsi kardiovaskuler.

5.

Komplikasi
1. Gagal ginjal, akut atau kronik
2. Berhubungan dengan peningkatan preload, penurunan kontraktilitas, dan
penurunan curah jantung
3. Infark miokard
4. Gagal jantung kongestif
5. Gagal jantung kiri
6. Penyakit katup
7. Takikardi/aritmia
Berhubungan dengan hipertensi porta, tekanan osmotik koloid plasma
rendah, retensi natrium
8. Penyakit hepar : Sirosis, Asites, Kanker
9. Berhubungan dengan kerusakan arus balik vena
10. Varikose vena
11. Penyakit vaskuler perifer
12. Flebitis kronis

6.

Pemeriksaan Penunjang
Data laboratorium yang bermanfaat dalam diagnosa kelebihan volume

cairan termaksud BUN dan tingkat hematokrit. Dengan adanya kelebihan volume

cairan, kedua nilai ini mungkin menurun karena dilusi plasma. penurunan semu
BUN < 10 mg/ 100 ml
7.

Penatalaksanaan Medis
Penatalaksanaan kelebihan volume cairan diarahkan pada faktor-faktor

penyebab. Pengobatan edema termaksud cara-cara untuk memobilisasi cairan.


Pengobatan gejala mencakup pemberian diuretic dan membatasi cairan dan
natrium. Diuretik, diresepkan jika pembatasan diet natirum saja tidak cukup
untuk mengurang edema dengan mencegah rearbsorpsi natrium dan air oleh
ginjal.
ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN HEMODIALISIS
Pada pasien yang baru pertama kali hemodialisis, jika kondisi pasien
memungkinkan, pasien diorientasikan pada ruangan paviliun II dan alat-alat yang
ada. Selain itu pasien diberikan penjelasan ringkas tentang prosedur yang akan
dijalankan, prinsip hemodialisis, diet, pembatasan cairan, perawatan cimino, halhal yang boleh dan tidak boleh dilakukan selama hemodialisis dan efek dari
hemodialisis.
Pada pre hemodialisis, kegiatan perawatan meliputi :
menghidupkan mesin, meyediakan alat-alat, memasang alat pada mesin,
sirkulasi cairan NaCl pada mesin, mengawasi penimbangan berat badan pasien,
mengukur suhu badan, mengukur tekanan darah dan menghitung denyut nadi.
Pada tahap pemasangan alat dan selama pemasangan, kegiatannya meliputi :
desinfeksi daerah penusukan, pemberian anestesi lokal (kalau perlu), penusukan
jarum, pemasukan heparin (bolus), selanjutnya menyambung jarum pada arteri
blood line. Lalu menekan tombol BFR, membuka klem venous dan arteri blood
line, memprogram penurunan berat badan, waktu pelaksanaan, venous

pressure, kecepatan aliran heparin dan UFR. Kemudian menghubungkan


heparin contnous ke sirkulasi, monitoring pernafasan, makan dan minum,
pengaturan posisi tubuh, monitoring alat-alat dan kelancaran sirkulasi darah,
mengukur tekanan darah dan menciptakan suasana ruangan untuk mengisi
kegiatan pasien selama hemodialisis berlangsung.
Pada tahap penghentian hemodialisis meliputi :
penghentian aliran darah, mencabut jarum inlet dan menekan bekas tusukan
sambil menunggu sampai aliran darah pada venous blood line habis. Langkah
selanjutnya adalah mencabut jarum out line dan menekan bekas tusukan,
mengganti gaas bethadine dan fiksasi dengan plester. Setelah penghentian
hemodialisis, dilakukan pengukuran tekanan darah, mengukur suhu, mengawasi
penimbangan berat badan, membereskan alat-alat dan dilanjutkan dengan
desinfeksi alat.
Semua kegiatan baik pada tahap pre hemodialisis selama pemasangan dan
penghentian hemodialisis dilakukan oleh perawat kecuali penimbangan berat
badan dan minum yang pada beberapa pasien dilakukan sendiri. Disamping itu
beberapa pasien telah dapat melaporkan pada perawat apabila ada
ketidakberesan pada mesin atau akses vaskular, setelah mencoba mengatasi
sendiri.
Sistem pencatatan dan pelaporan yang dijalankan dalam bentuk lembaran
observasi pasien yang berisi tentang : TTV sebelum atau selama dan sesudah
HD, BB sebelum dan sesudah HD, dosis heparin, program penurunan BB ,
priming dan keluhan pasien setelah HD.
Pembuatan rencana perawatan pasien sudah berjalan dimana dalam pengkajian
meliputi data fisik dan psikososial. Data psikososial yang dikaji sebatas pada

adanya rasa cemas dan bosan. Intervensi keperawatan yang dilakukan


mengarah kepada pemberian bantuan sepenuhnya. Hal ini dapat terlihat dari
kegiatan :
a.Pada tahap persiapan
Persiapan alat dan mesin
Selama ini pasien dipersilahkan masuk ke ruangan HD dalam keadaan mesin
sudah siap pakai karena perawat sudah menyiapkannya. Pada saat itu pasien
menunggu di ruang tunggu. Sebenarnya bagi pasien yang memungkinkan bisa
dilibatkan sejak awal, dari mulai menghidupkan mesin, mempersiapkan alat-alat,
memasang alat pada mesin sampai mesin tersebut dipakai.
Menimbang BB
Penimbangan BB bagi pasien yang mampu memang sudah dilakukan sendiri
oleh pasien begitu mereka masuk ruangan. Pasien menyebutkan berapa BBnya
dan perawat mencatatnya dalam lembaran observasi. Dalam hal ini pasien dapat
diberi kesempatan untuk mencatat Bbnya sendiri, namun tetap dalam
pengawasan perawat.
Mengukur suhu badan, tekanan darah dan menghitung denyut nadi
Kegiatan-kegiatan ini semuanya masih dilakukan oleh perawat. Sebenarnya
dapat mulai dikenalkan kepada pasien mengenai alat-alat dan cara
pengukurannya, mulai dari hal-hal yang sederhana tapi dapat menarik minat
untuk belajar.
b.Pada tahap pelaksanaan
c.Pada tahap penghentian
8. Prinsip penatalaksanaan :
1. Ukur berat badan sebelum hemodialisa

2. Monitor vital sign setiap jam atau bila diperlukan


3. Lakukan program ultrafiltration goal sesuai kenaikan berat badan
4. Monitor komplikasi yang mungkin terjadi selama hemodialisa
5. Monitor tanda dan gejala kelebihan cairan
6. Monitor tanda dan gejala kekurangan cairan
7. Ukur berat badan setelah hemodialisa

A. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
Keluhan utama pada pasien hemodialisa antara lain:
a. Sindrom uremia
b. Mual, muntah, perdarahan GI.
c. Pusing, nafas kusmaul, koma.
d. Perikarditis, cardiac aritmia
e. Edema, gagal jantung, edema paru
f.

Hipertensi

2. Manifestasi klinik
a. Kulit : kulit kekuningan, pucat, kering dan bersisik, pruritus atau gatalgatal
b. Kuku ; kuku tipis dan rapuh
c. Rambut : kering dan rapuh
d. Oral ; halitosis / faktor uremic, perdarahan gusi
e. Lambung ; mual, muntah, anoreksia, gastritis ulceration.
f.

Pulmonary ; uremic lung atau pnemonia

g. Asam basa ; asidosis metabolik


h. Neurologic ; letih, sakit kepala, gangguan tidur, gangguan otot : pegal
i.

Hematologi : perdarahan

3. Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan


edema sekunder : volume cairan tidak seimbang oleh karena retensi Na
dan H2O)
Tujuan: Mempertahankan berat tubuh ideal tanpa kelebihan cairan
dengan kriteria hasil: tidak ada edema, keseimbangan antara input dan
output
Intervensi:
a. Kaji status cairan dengan menimbang BB perhari, keseimbangan
masukan dan haluaran, turgor kulit tanda-tanda vital

b. Batasi masukan cairan


R: Pembatasan cairan akan menentukan BB ideal, haluaran urin,
dan respon terhadap terapi
c. Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang pembatasan cairan
R: Pemahaman meningkatkan kerjasama pasien dan keluarga
dalam pembatasan cairan
d. Anjurkan pasien / ajari pasien untuk mencatat penggunaan cairan
terutama pemasukan dan haluaran
R: Untuk mengetahui keseimbangan input dan output
2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan mekanisme pengaturan
melemah
Rencana Keperawatan
NOC :
1. Electrolit and acid base balance
2. Fluid balance
3. Hydration
NIC :

Fluid management
1. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
2. Pasang urin kateter jika diperlukan
3. Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,
osmolalitas urin )
4. Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan
PCWP
5. Monitor vital sign
6. Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema,
distensi vena leher, asites)
7. Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
8. Monitor status nutrisi
9. Berikan diuretik sesuai interuksi
10. Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan
serum Na < 130 mEq/l
11. Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk
Fluid Monitoring
1. Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminasi
2. Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan
cairan (Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung,
diaporesis, disfungsi hati, dll )
3. Monitor berat badan
4. Monitor serum dan elektrolit urine
5. Monitor serum dan osmilalitas urine
6. Monitor BP, HR, dan RR
7. Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung
8. Monitor parameter hemodinamik infasif
9. Catat secara akutar intake dan output
10. Monitor

adanya

distensi leher, rinchi,

eodem perifer dan

penambahan BB
11. Monitor tanda dan gejala dari odema
12. Beri obat yang dapat meningkatkan output urin

DAFTAR PUSTAKA
Brunner & Suddarth. 2003. Medical Surgical Nursing (Perawatan Medikal
Bedah) Jilid 1, alih bahasa: Monica Ester. Jakarta : EGC.
Carpenito, L. J.1999. Hand Book of Nursing (Buku Saku Diagnosa Keperawatan),
alih bahasa: Monica Ester. Jakarta: EGC.
Doengoes, Marilyinn E, Mary Frances Moorhouse. 2000. Nursing Care Plan:
Guidelines for Planning and Documenting Patient Care (Rencana Asuhan
Keperawatan Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan
Pasien), alih bahasa: I Made Kariasa. Jakarta: EGC.
Price A & Wilson L. 1995. Pathofisiology Clinical Concept of Disease Process
(Patofisiologi konsep klinis proses-proses penyakit), alih bahasa: Dr. Peter
Anugrah. Jakarta: EGC
Potter & Perry. 2006. Buku Ajar Fundamental Keperawatan edisi 4. Jakarta: EGC