You are on page 1of 18

ANAESTESI / NYERI

Sudah seminggu lebih mengikuti kontes Kampanye Damai Pemilu Indonesia 2009 tetapi blog
Pemilu saya belum beranjak juga naik ke posisi yang lebih baik di search engine. Posting
mengenai kesehatan atau kedokteran sepertinya hampir terlupakan. Dan kali ini saya
menyempatkan diri untuk memposting mengenai Penatalaksanaan Terapi Nyeri. Silahkan
menyimak artikel ini untuk lebih jelasnya:
Pertimbangan Umum Penatalaksanaan Terapi Nyeri

Adanya persetujuan tindakan


Paham, baik manfaat terapi dan informasi diagnostik yang diinginkan

Memiliki kemampuan

Paham akan resiko dan komplikasi

Indikasi Umum Untuk Prosedur Intervensi

Dapat Bersifat diagnostik dan / atau terapeutik


Pasien dengan Nyeri Akut, Kronik, non kanker dan nyeri kanker

Teknik Umum Prosedur Intervensi


1. Teknik Steril
2. Sedasi
3. Panduan Fluoroskopik ( masih terdapat kontroversi pendapat )
1

4. Pengawasan
Pengobatan

Pengobatan yang umum digunakan


Anestesi Lokal dan Kortikosteroid

Larutan Salin Hipertonis

Pengelolaan Antikoagulan

Sebaiknya dihentikan dulu pemberian antikoagulan 3-5 hari sebelum rencana


intervensi

Resiko Dan Komplikasi

Harus di jelaskan kepada pasien


Karena tidak ada satu prosedur pun yang menjanjikan

EMERGENSI

Harus siap dengan obat-obat resusitasi, oksigen, peralatan penanganan jalan napas dan
suction.
Harus punya perencanaan bila terjadi emergensi, baik secara personil maupun
peralatan

Penanganan Resiko Medikolegal

Indikasi
o Kasus-kasus hukum selalu melibatkan penilaian indikasi untuk tiap prosedur
yang dituduhkan penggugat mengakibatkan malpraktek

Persetujuan Tindakan

prosedur tanpa persetujuan = pelanggaran

melalui lisan boleh tapi tidak kuat hukum sebaiknya tertulis

Pencapaian Prosedur
o

prosedur harus dilaksanakan secara konsisten

Semakin baik informasi yang di dokumentasikan, akan semakin baik dari segi
hukum karena peristiwa yang tidak biasa dapat terjadi selama suatu intervensi

Komplikasi
o

seorang dokter akan lebih baik untuk memberitahukan kenyataan yang terjadi
pada pasien

Pasien biasanya ingin mengetahui penyebabnya komplikasinya, dan dokter


harus menjelaskan bahwa hal tersebut sedang ditelusuri
2

Jangan memberikan informasi yang tergesa-gesa kepada pasien

Tetap mempertahankan dialog dengan pasien atau keluarganya, dengan


bersikap sangat hati-hati

Sumber: (Rauck RL, Nelson C. General Principles of Interventional Pain Therapies. In:
Wallace MS, Staats PS. Pain Medicine and Management Just the Facts. Section 8, Chapter
46. New York: McGraw-Hill; 2005, 255-9).
Tags: Artikel Kedokteran, Pengobatan Nyeri, Terapi Nyeri
Istilah akupuntur berasal dari dua kata Latin : acus (jarum) dan pungere (menusuk).
Akupuntur adalah teknik terapi Cina kuno, yang melibatkan penempatan jarum-jarum padat
pada lokasi-lokasi yang tepat pada tubuh :
Memperbaiki gejala-gejala
Mengobati penyakit
Menciptakan kesehatan
Stimulasi sensoris yang kuat dengan melibatkan teknik-teknik jarum dan skarifikasi telah
digunakan untuk mengurangi nyeri sepanjang sejarah. Tanggal tepatnya asal-usul penggunaan
pertama akupuntur entah mengapa tidak jelas, dimana jarum-jarum batu, atau bian shi,
mulanya digunakan di zaman batu. Jarum-jarum tulang telah ditemukan pada mulai dari abad
ke 21 hingga abad ke 16 BC di Dinasti Xia.
Selama lebih dari 30 tahun, dijumpai terjadinya peningkatan minat terhadap akupuntur di
daerah Barat, dimana digunakan jarum-jarum sekali pakai yang halus untuk membantu
berbagai kondisi nyeri dan non-nyeri. Hal tersebut sebagiannya adalah karena meningkatnya
kekecewaan terhadap terapi obat-obatan dan berbagai efek sampingnya (termasuk mortalitas)
dan sebagiannya lagi adalah karena meningkatnya neurofisiologis secara dan bukti klinis
dasar secara mendalam mengenai cara-cara kerjanya.
Meskipun terjadi peningkatan penerimaan akupuntur di antara kalangan publik dan profesi
medis, kebanyakan dokter masih mempertimbangkan kurangnya informasi yang obyektif
tentang akupuntur. Kesalahan dalam hal kepercayaan tersebut yang tidak didukung oleh bukti
yang berdasar pada keilmuan masih tersebar luas dengan baik.
Terdapat berbagai macam metode pada manusia dan hewan, termasuk berbagai pendekatan
tradisional Cina dan Barat, menggunakan akupuntur manual (manual acupuncture = MA)
ataupun elektro-akupuntur (electro-acupuncture = EA). Pada manusia, kini akupuntur
kebanyakan digunakan untuk pemulihan nyeri, namun perannya meningkat dalam bentuk
penanganan berbagai kondisi non-nyeri.

Gambar 37.1
Mekanisme-mekanisme kerja
Efek-efek segmental
Akupuntur jarum menstimulasi saraf-saraf perifer. Tentu saja, jika dilakukan pemberian
anestesi lokal sebelum stimulasi akupuntur, maka efek akupuntur akan ditiadakan. Stimulasi
serabut-A?, yang diinduksi oleh jarum, menyebabkan terjadinya modulasi sensoris di ujung
dorsal (dorsal horn = DH) di tingkat segmental yang saling berhubungan melalui pelepasan
met-enkefalin. Gambar 37.1 menggambarkan beberapa jalur neurofisiologis yang merupakan
jalur kerja akupuntur.
Efek-efek heterosegmental
Kontrol inhibitoris nyeri yang difus (diffuse noxious inhibitory control = DNIC) diinduksi
oleh stimulus nyeri (seperti, jarum) dan menyebabkan efek-efek analgetik heterosegmental
akupuntur. Jalur spinotalamus dan spinoretikular juga distimulasi pada bagian DH. Relai
tersebut, melalui otak bagian tengah, bersinaps di dalam periaquaduktal abu-abu
(periaqueductal grey = PAG). Selanjutnya, menstimulasi serabut-serabut inhibitoris desenden,
yang mempengaruhi proses aferen. Oleh karena itu, efek analgetik heterosegmental (yaitu,
pada masing-masing tingkatan di seluruh tubuh) dapat dicapai. Noradrenalin dan serotonin
(5-hidroksitriptamin (5-HT)) (melalui inhibisi desenden) merupakan neurotransmiterneurotransmiter kunci yang bertanggung jawab terhadap modulasi nyeri.
4

Download artikel ini di sini untuk mengetahui mengenai Akunpunktur selanjutnya.


HIPERKALEMIA
SINOPSIS KASUS
Seorang laki-laki 74 tahun dengan penyakit arteri koroner berat mendapat graft by pass a.
coroner dengan 5 anastomosis distal. Karena fungsi jantung yang irreversibel ( ejection
fraktion 22% ) infus dosis tinggi glukosa-insulin kalium dimulai intraoperatif. Postoperatif
secara hemodinamik stabil dan diekstubasi 12 jam kemudian. Namun 2 hari kemudian terjadi
ventricular aritmia, gel T yang runcing dan blok atrioventrikuler derajat dua yang sifatnya
sementara.
ANALISA MASALAH
Defenisi
Biasanya setelah penghentian terapi glukosa insulin suatu keseimbangan baru antara kalium
intraseluler dan ekstraseluler akan terbentuk karena hampir 98% dari total kalium berada di
intrasel, perubahan yang dramatis kalium serum dapat diobservasi. Kadar normal kalium
serum berkisar antara 3,5-5,3 mmol/L. Hiperkalemia meningkatkan permeabilitas membran
miokard terhadap kalium, menyebabkan peningkatan kecepatan repolarisasi dan penurunan
durasi aksi potensial. Pada hiperkalemia sedang, aksi dari kalium dapat menurun untuk
berkembangnya suatu aritmia. Peningkatan permeabilitas kalium pada derajat penurunan
hiperkalemia dari depolarisasi diastolic spontan sinus node dan bagian lain dari system
konduksi menyebabkan bradikardi dan bahkan asistole pada konsentrasi tinggi dari kalium.
Konduksi abnormal dari Atrioventrikuler ( AV) dan intraventrikuler dan juga ditemukan pada
hiperkalemia berat.

Pasien-pasien ini mempunyai resiko tinggi untuk berkembang menjadi aritmia yang fatal,
seperti pada fibrilasi ventrikel persisten atau asistol. Peninggian tingkat kalium serum tidak
hanya dapat mempengaruhi konduksi jantung tetapi juga dapat menyebabkan penurunan
kontraktilitas dari jantung. Efek ini paling potensial terjadi dengan pasien yang hipokalemia
concomitant atau hiponatremia.

Pengenalan
Untuk mengetahui terjadinya hiperkalemia :
1. Hati-hati terhadap sesuatu yang menyebabkan hiperkalemia
2. Analisa EKG didapatkan :
o

Elevasi gelombang T-wave

Pelebaran kompleks QRS

Interval PR yang memanjang

Gelombang P menghilang

3. Pengukuran kalium serum.


4. Manifestasi dini suatu hiperkalemia ditandai dengan adanya elevasi dan penyempitan
gelombang T yang biasanya ditemukan ketika konsentrasi kalium plasma berkisar 5,5
mmol/L(fig13-1). Perubahan gelombang T ini jelas terlihat pada pemasangan
precordial Lead EKG. Pada hiperkalemia yang berat, interval PR memanjang,
amplitudo QRS menurun dan interval QRS melebar (biasanya terlihat pada nilai
kalium > 6,5 mmol/L). Pada pokoknya , gel P menghilang. Pada hiperkalemia
preterminal ditandai dengan melebarnya kompleks QRS dengan gelombang T,
gambaran EKG berupa sine wave. Pada keadaan ini juga terjadi flutter dan fibrilasi
ventrikel atau asistole biasanya terjadi dalam jangka waktu yang singkat. Hubungan
antara tingkat hiperkalemia dengan efeknya pada jaringan lebih baik pada konsentrasi
kalium yang lebih tinggi dari pada konsentrasi yang rendah. Jadi, pelebaran dari
kompleks QRS lebih dipercaya dalam memperkirakan nilai kalium serum dari pada
elevasi dari gel T. Meskipun perubahan EKG dapat dideteksi selama fase awal
hiperkalemia. Pada suatu kecurigaan klinik dan pengukuran laboratorium kalium
serum adalah esensial untuk diagnosa pasti hiprkalemia dan untuk menghindari
morbiditas dan mortalitas yang berhubungan dengan keadaan ini.
Penilaian Faktor Resiko
Hiperkalemia dapat diakibatkan :
1. Suplementasi kalium
2. Pemberian kalium bersama diuretik
3. Insufisiensi renal
4. Trauma
5. Kelainan neuromuskular
6. Suksinilkolin
o

Luka bakar

Miopati

Hemiplegia atau paraplegia


6

Tetanus

Denervasi otot dengan berbagai penyebab .

Cedera otot yang masif

Encephalitis

Cedera kepala yang difus

7. Rhabdomiolisis
8. Hemolisis
9. Kelainan endokrin (hiperaldosteronisme)
o

Addisons disease

Hiporeninemic hipoaldosteronisme

Terapi angiotensin converting enzyme inhibitor

Sintesa prostaglandin inhibitor

Terapi heparin

10. Keracunan digitalis


11. Asidosis
o

Ketoasidosis

Hipoventilsi

12. Tranfusi darah massif


Karena pembedahan itu sendiri dan atau proses suatu penyakit dapat menyebabkan perubahan
eksresi dan keseimbangan kalium, pasien yang menerima terapi kalium atau pemberian
diuretik bersama kalium sebelum operasi mempunyai resiko menjadi hiperkalemia. Kondisi
lain yang berperan terhadap suseptibilitas pasien untuk mengalami hiperkalemia adalah gagal
ginjal. Pasien dengan insufisiensi renal lanjut tidak berespon secara normal dengan aldosteron
dan kemampuan mereka untuk mengekresi kalium olehnya tidak dapat diperbaiki.
Gangguan sel oleh berbagai hal menyebabkan kebocoran kalium intraseluler ke sirkulasi dan
sering menyebabkan hiperkalemia. Beberapa tingkat hiperkalemia dapat dilihat pada berbagai
situasi darurat seperti trauma, luka bakar, rhabdomiolisis.Selama proses hemolisis sejumlah
besar kalium dibebaskan dalam waktu yang singkat. Reperfusi pada daerah yang iskemik
dapat memobilisasi kalum ini. Hiperkalemia juga dapat memperburuk asidosis pada jaringan
yang mengalami iskemik. Para anestesiolog umumnya mengalami masalah-masalah ini
intraoperatif selama operasi aorta sentral.
Suksinil kolin obat pelumpuh otot depolarisasi dapat menyebabkan peningkatan sementara
kalium serum yang dapat membahayakan terutama pada keadaan hiperkalemia. Karena suatu
proliferasi pada suatu reseptor nikotinik dan atau perubahan kinetik pada saluran yang
7

terbuka (misalnya : saluran yang terbuka lebar), suksinilkolin dapat menyebabkan


peningkatan konsentrasi kalium serum dalam suatu jenis penyakit seperti luka bakar, penyakit
neuromuskuler).
Distribusi kalium antara ruang intrasel dan ekstrasel tergantung pada kekuatan pH. Suatu
penurunan pH 0,1 kira-kira menyebabkan peningkatan 1 mmol/L kalium serum. Oleh karena
itu asidosis metabolik atau asidosis respiratorius berpotensial menyebabkan hiperkalemia
berat dengan kalium intraseluler keluar dari sel. Sebagai contoh hipoventilasi penyebab
utama hiperkalemia dalam keadaan teranestesi. Demikian juga ,ketoasidosis diabetik sebagai
akibat kekurangan Insulin (Diabetes tergantung insulin) atau asidosis diabetik adalah
penyebab utama hiperkalemia di UGD. Ahli anestesi harus tahu bahwa hiperkalemia bisa
terjadi pada pasien diabetik ketoasidosis yang menjalani pembedahan darurat. Pada pasienpasien tersebut, meskipun terjadi hiperkalemia, tetapi total kalium tubuh berkurang.
Beberapa kondisi lain yang bisa menyebabkan hiperkalemia klinis secara signifikan jarang.
Transfusi darah masif dapat menyebabkan hiperkalemia dengan pelepasan kalium yang
terakumulasi selama penyimpanan darah..Jumlah sitrat yang masif juga dapat mengikat
kalium dan memperburuk efek jantung dari hiperkalemia .Preparat digitalis juga potensial
menyebabakan hiperkalemia klinis secara signifikan, dengan menghambat pompa Na K ATP
ASE.
IMPLIKASI
Masalah utama yang ditimbulkan Hiperkalemia

AV Blok derajat 1,2.3


Aritmia ventrikuler

Bradikardia

Penurunan kontraktilitas

Asistol

Fibrilasi ventrikel

Seperti dijelaskan sebelumnya, Hiperkalemia merusak fungsi dari jantung melalui gangguan
elektrolit dan atau gangguan mekanik .Walaupun abnormalitas konduksi akibat hiperkalemia
dapat menyebabkan banyak tipe aritmia yang berbeda, blok jantung dan bradikardia biasanya
lebih sering. Namun demikian denyut ekstrasistol ventrikel, fibrilasi ventrikel dan asistol,
juga merupakan hasil yang mungkin terjadi .Jumlah yang lebih besar dari efek sebaliknya
terjadi setelah perubahan cepat dan konsentrasi kalium serum daripada dengan hiperkalemia
kronik.
PENATALAKSANAAN

Kalsium glukonat atau klorida melawan secara cepat efek jantung dari kalium
Redistribusi kalium dalam sel
1. b-agonis
2. sodium bikarbonat
3. hiperventilasi
8

4. glukosa insulin

Membuang kalium dari tubuh


1. furosemida
2. Resin pengikat kalium(kayexalate)
3. Dialisis

Pada situasi darurat sangatlah penting untuk menurunkan konsentrsi kalium ekstraseluler dan
melawan efek hiperkalemia terhadap fungsi miokardium. Walaupun menormalkan total
kalium tubuh merupakan tujuan terapi jangka panjang, Ca-glukonat atau klorida dapat
digunakan secara cepat untuk melawan efek kalium pada membran sel jantung. Seperti
halnya, agen b-adrenergik dan insulin meredistribusi kalium kembali kedalam sel dan
menghasilkan efek inotropik positif pada miokardium. Koreksi ketidakseimbangan asam basa
dan menciptakan alkalosis moderate sangat efektif dalam merubah kalium intraseluler. Na
Bikarbonat (1-2 mmol/kg) dan hiperventilasi sedang (ph 7,45-7,50) merupakan terapi yang
efektif untuk menurunkan kalium serum cepat. Sebagai tambahan infus glukosa lebih kurang
1,5 gram/kg dan insulin (1 unit/3 gr glukosa) sangat efektif dan merupakan cara yang lebih
cepat dalam mengoreksi kalium intraseluler. Pengukuran yang berulang dari kalium serum
sangat penting karena hiperkalemia yang bermakna dapat terjadi karena perpindahan kalium
ke intraseluler secara cepat.
Kandungan total kalium tubuh dapat dikurangi dengan diuretik seperti furosemid atau resin
pengganti Kation seperti Ca oksalat yang mengikat kalium di usus. Walaupun modalitas
terapi ini sangat efektif aksinya lebih lambat terjadi sehingga mereka paling baik
direkomendasikan. Dialisis (hemodialisis) peritoneal dialisis atau hemofitrasi diindikasikan
pada insufisiensi renal yang berat atau pada situasi lain dengan dinamai stabilitas fisiologis
tidak dapat dicapai dengna berbagai cara.
PENCEGAHAN
Memperhatikan terhadap tanda klinik yang memungkinkan terjadinya hiperkalemia
merupakan faktor yang sangat penting untuk mencegah hiperkalemia dan komplikasinya.
Penggunaan kalium sebelum operasi atau kombinasi kalium diuretik selalu harus diingat.
Selama anastesi berlangsung, harus selalu memonitor EKG, dan end tidal CO2 yang sesuai.
Dengan memperhatikan kensentrasi CO2 tertutup, asidosis yang disebabkan oleh
hipoventilasi dapat dihindari. Dicurigai pada kasus hiperkalemia, perubahan gel T biasanya
terlihat lebih awal sebelum tanda klinik meningkat. Pelebaran QRS compleks merupakan
indikasi adanya perubahan yang berat.
Pada pasien yang kritis pengukuran kalium serum dan gas darah areri (keadaan asam basa)
sangatlah penting. Meskipun hipokalemia mudah diobati dengan menggunakan kalium tetapi
prinsip keseimbangna kalium harus diperhatikan sebelum dan selama anastesi biasanya lebih
aman untuk tidak mengobati hipokalemia ringan. Masalah dalam sirkulasi dapat
menyebabkan terjadinya asidosis metabolik yang berat yang mana akan terjadi perpindahan
kalium dari ruang intraseluler ke ekstraseluler. Pada pasien hiperkalemia penggunaan
suksinilkolin harus selalu dihindari karena dapat menyebabkan peningkatan kalium.
Peningkatan ini dapat menjadi lebih hebat pada pasien luka bakar, gangguan variasi
neuromuskuler atau sejumlah massa otot yang mengalami devervasi.
9

Author: Kai T Kiviluoma


Diterjemahkan dari : Complications in Anesthesia, John L. Atlee, M.D. Professor,
Department of Anesthesiology Medical College of Wisconsin Milwaukee, Wisconsin W.B.
Saounders Company, A Divison of Harcouri Brace & Company, Philadelphia London
Toronto Montreal Sydney Tokyo

DEFIBRILASI DAN KARDIOVERSI

Defibrilasi adalah DC shock asinkron. Digunakan pd VF/VT tanpa denyut. Kardioversi


adalah DC shock secara sinkron. Digunakan pd AF, VT ada denyut. Umumnya DC shock
defibrilator & kardioverter. DC shock adalah kejutan elektrik arus searah, terkontrol pd
jantung untuk atasi takiaritmia.

ELEKTRIK DC. SHOCK

Manual ( Monofasik ).
Otomatis ( Bifasik ) mampu analisa & beri saran. Enersi 150 175 joule.

Arus listrik berbanding lurus energi, berbanding terbalik tahanan transtorakal.

Disalurkan melalui dua pedal ( sternal/ anterior & apeks/ posterior ).

Persiapan alat & penderita

Mesin DC shock.
EKG monitor

Jelly Elektrode.

Puasa beberapa jam ( kecuali darurat ) agar tdk muntah.

Alat/ obat resusitasi.


10

Terapi oksigen.

Peralatan suction/ kateter suction.

Kegagalan defibrilasi/ kardioversi

Hipoksia yg belum teratasi.


Gangguan keseimbangan asam basa.
Obat-obatan.
Hambatan transtorakal.
Posisi pedal tidak tepat.

Kontra indikasi

Defibrilasi : tidak ada.


Kardioversi :

Keracunan digitalis.

Hipokalemia.

Hipomagnesemia.

AF atau atrial flutter dgn AV-blok komplit

AF kronis selama 5 tahun atau lebih.

Operasi katup baru.

INDIKASI & Tingkat ENERGI

VF :100 J, 200 J, 300 J, 360 J.


VT : 50 J, 100 J.

Atrial Flutter : 25 J 50 J.

Atrial Fibrilasi : 100 200 J.

SVT : 75 100 J.

Torsade de Pointes 50 200 J.

Energi tidak tergatung berat badan, kecuali anak2 2 J/kg.

Pasien digitalis , energi 10-50 J.

DOKUMENTASI

Fungsi vital sebelum dan sesudah DC shock.


Kesadaran.

EKG sebelum enersi yang diberikan.


11

Nama yang melakukan DC shock.

EKG setelah DC shock.

Komplikasi yang timbul.

Tags: Artikel Kedokteran, DC shock, Defibrilasi, Kardioversi


ANAESTESIA PRE OPERASI
Tujuan
1. mengenal pasien, mengetahui masalah saat ini, mengetahui riwayat penyakit dahulu serta keadaan / masalah
yang mungkin menyertai pada saat ini.
2. menciptakan hubungan dokter-pasien
3. menyusun rencana penatalaksanaan sebelum, selama dan sesudah anestesi / operasi
4. informed consent

Penilaian catatan medik (chart review)


1. Membedakan masalah obstetri / ginekologi dengan masalah non-obstetri yang terjadi pada
kehamilan.
2. Jenis operasi yang direncanakan
3. indikasi / kontraindikasi
4. ada/tidak kemungkinan terjadinya komplikasi, faktor penyulit
5. obat-obatan yang pernah / sedang / akan diberikan untuk masalah saat ini yang
kemungkinan dapat berinteraksi dengan obat / prosedur anestesi
6. hasil-hasil pemeriksaan penunjang / laboratorium yang diperlukan
Pemeriksaan pasien
Anamnesis : penting mengumpulkan data tambahan tentang riwayat penyakit yang dapat
menjadi penyulit / faktor risiko tindakan anestesi (asma, hipertensi, penyakit jantung,
penyakit ginjal, gangguan pembekuan darah, dsb), riwayat operasi / anestesi sebelumnya,
riwayat alergi, riwayat pengobatan, kebiasaan merokok / alkohol / obat-obatan.
Pemeriksaan fisik : tinggi / berat badan, tanda vital lengkap, kepala / leher (perhatian
KHUSUS pada mulut / gigi / THT / saluran napas atas, untuk airway maintenance selama
anestesi / operasi), jantung / paru / abdomen / ekstremitas.
Pada kasus obstetri / kasus non-obstetri dalam kehamilan, penting dilakukan : pemeriksaan
obstetri (umumnya telah dilakukan oleh dokter obstetri), pemantauan kesejahteraan janin
(dengan fetal monitoring).
Menetapkan rencana anestesi
1. Konsultasi dengan dokter yang akan melakukan tindakan obstetrik.
2. Penjelasan kepada pasien : metode, kemungkinan risiko, cara, persiapan (diet, puasa,
premedikasi), pemulihan, dsb.
PENTING DIKETAHUI : FARMAKOLOGI OBAT-OBAT
(uterotonik / tokolitik, vasopresor / vasodilator, , anestesi, analgesi, musclerelaxant, dsb)
Untuk detail nya, baca sendiri yaaaaa !!!.

ANESTESIA / ANALGESIA UNTUK KASUS OBSTETRI


Pertimbangan : Fisiologi Kehamilan / Persalinan (Maternal Physiology)
12

Sistem pernapasan
Perubahan pada fungsi pulmonal, ventilasi dan pertukaran gas. Functional residual capacity
menurun sampai 15-20%, cadangan oksigen juga berkurang. Pada saat persalinan, kebutuhan
oksigen (oxygen demand) meningkat sampai 100%.
Menjelang / dalam persalinan dapat terjadi gangguan / sumbatan jalan napas pada 30% kasus,
menyebabkan penurunan PaO2 yang cepat pada waktu dilakukan induksi anestesi, meskupun
dengan disertai denitrogenasi. Ventilasi per menit meningkat sampai 50%, memungkinkan
dilakukannya induksi anestesi yang cepat pada wanita hamil.
Sistem kardiovaskular
Peningkatan isi sekuncup / stroke volume sampai 30%, peningkatan frekuensi denyut jantung
sampai 15%, peningkatan curah jantung sampai 40%. Volume plasma meningkat sampai 45%
sementara jumlah eritrosit meningkat hanya sampai 25%, menyebabkan terjadinya dilutional
anemia of pregnancy.
Meskipun terjadi peningkatan isi dan aktifitas sirkulasi, penekanan / kompresi vena cava
inferior dan aorta oleh massa uterus gravid dapat menyebabkan terjadinya supine
hypertension syndrome. Jika tidak segera dideteksi dan dikoreksi, dapat terjadi penurunan
vaskularisasi uterus sampai asfiksia janin.
Pada persalinan, kontraksi uterus / his menyebabkan terjadinya autotransfusi dari plasenta
sebesar 300-500 cc selama kontraksi. Beban jantung meningkat, curah jantung meningkat,
sampai 80%.
Perdarahan yang terjadi pada partus pervaginam normal bervariasi, dapat sampai 400-600 cc.
Pada sectio cesarea, dapat terjadi perdarahan sampai 1000 cc. Meskipun demikian jarang
diperlukan transfusi. Hal itu karena selama kehamilan normal terjadi juga peningkatan faktor
pembekuan VII, VIII, X, XII dan fibrinogen sehingga darah berada dalam hypercoagulable
state.
Ginjal
Aliran darah ginjal dan laju filtrasi glomerulus meningkat sampai 150% pada trimester
pertama, namun menurun sampai 60% di atas nonpregnant state pada saat kehamilan aterm.
Hal ini kemungkinan disebabkan oleh aktifitas hormon progesteron.
Kadar kreatinin, urea dan asam urat dalam darah mungkin menurun namun hal ini dianggap
normal.
Pasien dengan preeklampsia mungkin berada dalam proses menuju kegagalan fungsi ginjal
meskipun pemeriksaan laboratorium mungkin menunjukkan nilai normal.
Sistem gastrointestinal
Uterus gravid menyebabkan peningkatan tekanan intragastrik dan perubahan sudut
gastroesophageal junction, sehingga meningkatkan kemungkinan terjadinya regurgitasi dan
aspirasi pulmonal isi lambung. Sementara itu terjadi juga peningkatan sekresi asam lambung,
penurunan tonus sfingter esophagus bawah serta perlambatan pengosongan lambung. Enzimenzim hati pada kehamilan normal sedikit meningkat.
Kadar kolinesterase plasma menurun sampai sekitar 28%, mungkin akibat hemodilusi dan
penurunan sintesis. Pada pemberian suksinilkolin dapat terjadi blokade neuromuskular untuk
waktu yang lebih lama.
Lambung HARUS selalu dicurigai penuh berisi bahan yang berbahaya (asam lambung,
makanan) tanpa memandang kapan waktu makan terakhir.
Sistem saraf pusat
Akibat peningkatan endorphin dan progesteron pada wanita hamil, konsentrasi obat inhalasi
13

yang lebih rendah cukup untuk mencapai anestesia; kebutuhan halotan menurun sampai 25%,
isofluran 40%, metoksifluran 32%. Pada anestesi epidural atau intratekal (spinal), konsentrasi
anestetik lokal yang diperlukan untuk mencapai anestesi juga lebih rendah. Hal ini karena
pelebaran vena-vena epidural pada kehamilan menyebabkan ruang subarakhnoid dan ruang
epidural menjadi lebih sempit.
Faktor yang menentukan yaitu peningkatan sensitifitas serabut saraf akibat meningkatnya
kemampuan difusi zat-zat anestetik lokal pada lokasi membran reseptor (enhanced diffusion).
Transfer obat dari ibu ke janin melalui sirkulasi plasenta
Juga menjadi pertimbangan, karena obat-obatan anestesia yang umumnya merupakan
depresan, dapat juga menyebabkan depresi pada janin. Harus dianggap bahwa SEMUA obat
dapat melintasi plasenta dan mencapai sirkulasi janin. (baca juga catatan special aspects of
perinatal pharmacology)
Tindakan Anestesi / Analgesi Regional
Analgesi / blok epidural (lumbal) : sering digunakan untuk persalinan per vaginam.
Anestesi epidural atau spinal : sering digunakan untuk persalinan per abdominam / sectio
cesarea.
Keuntungan :
1. Mengurangi pemakaian narkotik sistemik sehingga kejadian depresi janin dapat dicegah /
dikurangi.
2. Ibu tetap dalam keadaan sadar dan dapat berpartisipasi aktif dalam persalinan.
3. Risiko aspirasi pulmonal minimal (dibandingkan pada tindakan anestesi umum)
4. Jika dalam perjalanannya diperlukan sectio cesarea, jalur obat anestesia regional sudah
siap.

Kerugian :
1. Hipotensi akibat vasodilatasi (blok simpatis)
2. Waktu mula kerja (time of onset) lebih lama
3. Kemungkinan terjadi sakit kepala pasca punksi.
4. Untuk persalinan per vaginam, stimulus nyeri dan kontraksi dapat menurun, sehingga
kemajuan persalinan dapat menjadi lebih lambat.
Kontraindikasi :
1. Pasien menolak 5. Sepsis
2. Insufisiensi utero-plasenta 6. Gangguan pembekuan
3. Syok hipovolemik 7. Kelainan SSP tertentu
4. Infeksi / inflamasi / tumor pada lokasi injeksi

Teknik :
1. Pasang line infus dengan diameter besar, berikan 500-1000 cc
cairan kristaloid (RingerLaktat).
2. 15-30 menit sebelum anestesi, berikan antasida
3. Observasi tanda vital
4. Epidural : posisi pasien lateral dekubitus atau
duduk membungkuk, dilakukan punksi antara
vertebra L2-L5 (umumnya L3-L4) dengan jarum

14

/ trokard. Ruang epidural dicapai dengan perasaan hilangnya tahanan pada saat jarum menembus ligamentum
flavum.
5. Spinal / subaraknoid : posisi lateral dekubitus atau duduk, dilakukan punksi antara L3-L4 (di daerah cauda
equina medulla spinalis), dengan jarum / trokard. Setelah menembus ligamentum flavum (hilang tahanan),
tusukan diteruskan sampai menembus selaput duramater, mencapai ruangan subaraknoid. Identifikasi adalah
dengan keluarnya cairan cerebrospinal, jika stylet ditarik perlahan-lahan.
6. Kemudian obat anestetik diinjeksikan ke dalam ruang epidural / subaraknoid.
7. Keberhasilan anestesi diuji dengan tes sensorik pada daerah operasi, menggunakan jarum halus atau kapas.
8. Jika dipakai kateter untuk anestesi, dilakukan fiksasi. Daerah punksi ditutup dengan kasa dan plester.
9. Kemudian posisi pasien diatur pada posisi operasi / tindakan selanjutnya.

Obat anestetik yang digunakan : lidocain 1-5%, chlorprocain 2-3% atau bupivacain 0.250.75%. Dosis yang dipakai untuk anestesi epidural lebih tinggi daripada untuk anestesi spinal.
Komplikasi yang mungkin terjadi :
1. Jika terjadi injeksi subarakhnoid yang tidak diketahui pada rencana anestesi epidural, dapat
terjadi total spinal anesthesia, karena dosis yang dipakai lebih tinggi. Gejala berupa nausea,
hipotensi dan kehilangan kesadaran, dapat sampai disertai henti napas dan henti jantung.
Pasien harus diatur dalam posisi telentang / supine, dengan uterus digeser ke kiri, dilakukan
ventilasi O2 100% dengan mask disertai penekanan tulang cricoid, kemudian dilakukan
intubasi. Hipotensi ditangani dengan memberikan cairan intravena dan ephedrine.
2. Injeksi intravaskular ditandai dengan gangguan penglihatan, tinitus, dan kehilangan
kesadaran. Kadang terjadi juga serangan kejang. Harus dilakukan intubasi pada pasien,
menggunakan 1.0 1.5 mg/kgBB suksinilkolin, dan dilakukan hiperventilasi untuk mengatasi
asidosis metabolik.
3. Komplikasi neurologik yang sering adalah rasa sakit kepala setelah punksi dura. Terapi
dengan istirahat baring total, hidrasi (>3 L/hari), analgesik, dan pengikat / korset perut
(abdominal binder).
Tindakan Anestesi Umum
Tindakan anestesi umum digunakan untuk persalinan per abdominam / sectio cesarea.
Indikasi :
1. Gawat janin.
2. Ada kontraindikasi atau keberatan terhadap anestesia regional.
3. Diperlukan keadaan relaksasi uterus.
Keuntungan :
1. Induksi cepat.
2. Pengendalian jalan napas dan pernapasan optimal.
3. Risiko hipotensi dan instabilitas kardiovaskular lebih rendah.
Kerugian :
1. Risiko aspirasi pada ibu lebih besar.
2. Dapat terjadi depresi janin akibat pengaruh obat.
3. Hiperventilasi pada ibu dapat menyebabkan terjadinya hipoksemia dan asidosis pada janin.
4. Kesulitan melakukan intubasi tetap merupakan penyebab utama mortalitas dan morbiditas
maternal.
Teknik :
1. Pasang line infus dengan diameter besar, antasida diberikan 15-30 menit sebelum operasi,
15

observasi tanda vital, pasien diposisikan dengan uterus digeser / dimiringkan ke kiri.
2. Dilakukan preoksigenasi dengan O2 100% selama 3 menit, atau pasien diminta melakukan
pernapasan dalam sebanyak 5 sampai 10 kali.
3. Setelah regio abdomen dibersihkan dan dipersiapkan, dan operator siap, dilakukan induksi
dengan 4 mg/kgBB tiopental dan 1.5 mg/kgBB suksinilkolin.
4. Dilakukan penekanan krikoid, dilakukan intubasi, dan balon pipa endotrakeal
dikembangkan. Dialirkan ventilasi dengan tekanan positif.
5. O2-N2O 50%-50% diberikan melalui inhalasi, dan suksinilkolin diinjeksikan melalui
infus. Dapat juga ditambahkan inhalasi 1.0% enfluran, 0.75% isofluran, atau 0.5% halotan,
sampai janin dilahirkan, untuk mencegah ibu bangun.
6. Obat inhalasi dihentikan setelah tali pusat dijepit, karena obat-obat tersebut dapat
menyebabkan atonia uteri.
7. Setelah itu, untuk maintenance anestesi digunakan teknik balans (N2O/narkotik/relaksan),
atau jika ada hipertensi, anestetik inhalasi yang kuat juga dapat digunakan dengan konsentrasi
rendah.
8. Ekstubasi dilakukan setelah pasien sadar.
9. (catatan) Jika terjadi hipertonus uterus, sementara diperlukan relaksasi uterus yang optimal,
hal ini menjadi indikasi untuk induksi cepat dan penggunaan anestetik inhalasi.
CATATAN :
Pada kasus-kasus obstetri patologi yang memerlukan obat-obatan / penanganan medik selain anestesi, diberikan sebagaimana seharusnya.
Contoh :
1. pada pre-eklampsia, diberikan juga vasodilator, magnesiumsulfat.
2. pada infeksi atau kemungkinan infeksi, diberikan antibiotika.
3. pada keadaan umum / tanda vital yang buruk, misalnya syok, hipoksia, ditatalaksana dengan oksigen, cairan, obat2an, dan sebagainya.

ANESTESIA / ANALGESIA UNTUK OPERASI NON-OBSTETRI


PADA MASA KEHAMILAN (NON-OBSTETRICAL SURGERY DURING
PREGNANCY)
Sekitar 1-5% wanita hamil mengalami masalah yang tidak berhubungan secara langsung dengan kehamilannya,
yang memerlukan tindakan operasi (misalnya : trauma, appendiksitis, dsb dsb).

Mortalitas / morbiditas maternal : tidak berbeda signifikan dengan tindakan anestesi / operasi
pada wanita yang tidak hamil.
Mortalitas / morbiditas perinatal : LEBIH TINGGI signifikan, antara 5-35%.
Pada kasus gawat darurat, mortalitas maternal dan perinatal SANGAT TINGGI (lihat catatan
management of injured pregnant patient).
Pertimbangan tindakan anestesi untuk bedah non-obstetri pada masa kehamilan :
1. Keselamatan ibu (prioritas utama)
2. Usaha mempertahankan kehamilan
3. Usaha mempertahankan fisiologi sirkulasi utero-plasenta yang optimal
4. Pencegahan sedapat mungkin, pemakaian obat-obatan yang memiliki efek depresi, efek
hambatan pertumbuhan atau efek teratogen terhadap janin.
Anjuran / pertimbangan :
1. Operasi elektif sebaiknya ditunda sedapat mungkin sampai 6 minggu pascapersalinan
16

(setelah masa nifas, di mana semua perubahan fisiologis akibat kehamilan diharapkan telah
kembali pada keadaan normal).
2. Operasi semi-urgent sebaiknya ditunda sampai trimester kedua atau ketiga.
3. Teknik anestesia regional (terutama spinal) lebih dianjurkan, karena paparan / exposure
obat-obatan terhadap janin relatif paling minimal.
4. Premedikasi minimal : barbirat lebih dianjurkan dibandingkan benzodiazepin; narkotik
dapat digunakan untuk analgesia.
5. Untuk pasien yang direncanakan anestesia dengan N2O, berikan suplementasi asam folat
(N2O dapat menghambat sintesis dan metabolisme asam folat).
6. Jika operasi dilakukan dalam masa kehamilan, lanjutkan pemeriksaan antenatal dengan
perhatian khusus pada fetal heart monitoring dan penilaian aktifitas uterus, untuk deteksi
kemungkinan persalinan preterm pascaoperasi.
ANESTESIA / ANALGESIA UNTUK KASUS GINEKOLOGI
Kuretase
Untuk tindakan kuretase, digunakan :
1. analgetika (pethidin 1-2 mg/kgbb, dan/atau neuroleptika ketamin HCl 0.5 mg/kgbb, dan/atau tramadol 1-2
mg/kgbb)
2. sedativa (diazepam 10 mg)
3. atropin sulfat (0.25-0.5 mg/ml)
diberikan melalui infus intravena.
Untuk meningkatkan kontraksi uterus digunakan ergometrin maleat.
(baca juga modul Safe Motherhood tentang Penuntun Belajar Kuretase (POEK))

Laparotomi operasi ginekologi


Untuk operasi ginekologi dengan laparotomi, digunakan anestesia umum.

Laparoskopi
Untuk tindakan laparoskopi, diperlukan keadaan khusus :
1. Pengisian rongga abdomen dengan udara (pneumoperitoneum)
2. Kadang diperlukan posisi Trendelenburg ekstrim.
3. Kadang digunakan elektrokoagulasi.

Tujuan anestesi pada laparoskopi adalah :


1. mencegah peningkatan tekanan parsial CO2 dalam darah (PaCO2) pada insuflasi abdomen
dengan gas CO2.
2. mengurangi potensial kejadian aritimia akibat hiperkarbia dan asidosis.
3. mempertahankan stabilitas kardiovaskular pada keadaan peningkatan tekanan
intraabdominal yang besar akibat insuflasi CO2 (umumnya tekanan naik sampai 20-25
cmH2O, dapat sampai 30-40 cm H2O).
4. menciptakan relaksasi otot yang adekuat untuk membantu tindakan operasi
Pengisian rongga peritoneum dengan CO2 dapat menyebabkan peningkatan PaCO2 jika
pernapasan tidak dikendalikan. Kelebihan CO2 dapat diatasi dengan kendali frekuensi
pernapasan 1.5 kali di atas frekuensi basal.
Peningkatan tekanan intraabdominal akibat insuflasi gas dapat menyebabkan muntah dan
aspirasi, serta peningkatan tekanan vena sentral dan curah jantung sekunder akibat
redistribusi sentral volume darah. Tekanan intraabdominal sampai 30-40 cm H2O sebaliknya
17

dapat menyebabkan penurunan tekanan vena sentral dan curah jantung dengan cara
menurunkan pengisian jantung kanan.
Metode yang dianjurkan adalah anestesi dengan N2O-O2 perbandingan 75%-25% inhalasi,
dengan anestetik narkotik dan musclerelaxant. Dapat juga digunakan tambahan anestesi
inhalasi dalam konsentrasi rendah, seperti 0.5-1.0% isofluran atau enfluran. Jika diperlukan,
anestesia lokal blok regio periumbilikal dapat dilakukan dengan 10-15 cc bupivacain 0.5%.
Sedasi ringan dapat diberikan.
Fertilisasi in vitro
Untuk aspirasi oosit secara laparoskopi, digunakan anestesi yang sesuai.
Untuk aspirasi oosit dengan panduan ultrasonografi, dapat digunakan anestesi lokal regio suprapubik dengan
bupivacain 0.5% 10 15 cc, disertai tambahan analgesi dan sedasi dengan benzodiazepin kombinasi bersama
fentanil, meperidin atau morfin dosis rendah

DIarsipkan di bawah: Persalinan | Tagged: PREOPERASI

18