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ACTUALIZACIN

Lesiones
elementales
R. Navarro Tejedor y E. Gallo Gutirrez
Servicio de Dermatologa. Hospital Universitario de La Princesa.
Madrid. Espaa.

Introduccin
El diagnstico en Dermatologa se basa principalmente en la
anamnesis y la exploracin fsica del paciente. El examen minucioso de la piel del paciente para el reconocimiento de la
lesin primaria es esencial en el diagnstico dermatolgico,
pero en determinados casos la anamnesis puede llegar a ser
definitiva. Aunque existen discrepancias en cuanto al orden
en el que deben hacerse las dos cosas, quiz una somera exploracin fsica previa a la anamnesis ayuda al enfoque de
sta. No hay que olvidar que hay patologas con lesiones muy
caractersticas, con lo cual la simple visualizacin nos aporta
el diagnstico.
A la hora de realizar una historia clnica completa es necesario interrogar sobre los antecedentes mdicos del paciente y la medicacin habitual, ya que hay lesiones dermatolgicas que se asocian a otras patologas1,2, como es el caso
de la acantosis nigricans y la diabetes mellitus, el eritema nu
doso o el pioderma gangrenoso y la enfermedad de Crohn3,
o la insuficiencia renal crnica y la calcifilaxia. Tambin in
terrogaremos al paciente sobre los antecedentes de atopia
(asma, rinitis o eccemas) y sus antecedentes familiares, especialmente trastornos cutneos, de atopia o de cncer, ya sea
de piel u otros rganos4. Otro apartado importante son los
antecedentes sociales, incidiendo en la profesin5,6, los hobbies, la fotoexposicin7, las conductas sexuales, los hbitos
txicos, los contactos con animales o los viajes.
En la anamnesis realizaremos una serie de preguntas clave para la orientacin, como cundo y cmo apareci, si se
ha extendido siguiendo un patrn determinado, si las lesiones se han modificado, si producen alguna sintomatologa,
factores desencadenantes o agravantes y tratamientos especficos previos y respuesta a los mismos. Tambin preguntaremos sobre prdromos y sntomas constitucionales (prdida
de peso, astenia, hiporexia), ya que existe patologa cutnea
con origen paraneoplsico8 o lesiones cutneas tumorales
que pueden desarrollar clnica sistmica.
Es necesario un examen completo de la piel, anejos (pelo
y uas) y mucosas, y completarlo con palpacin de adenopatas y organomegalias. Para ello nos ayudaremos de diferen-

PUNTOS CLAVE
Bases del diagnstico dermatolgico. El examen
fsico minucioso, unido a una exhaustiva
anamnesis, es prcticamente definitivo para una
orientacin diagnstica correcta Para ello,
conocer la terminologa dermatolgica es muy
importante, ya que permite seguir la evolucin de
las lesiones y el correcto control del paciente por
parte de otros profesionales.
Anamnesis y exploracin fsica. Cuando las
lesiones no son especficas o muy caractersticas
de una determinada patologa, la anamnesis con
la identificacin de factores epidemiolgicos o de
riesgo puede ser determinante El examen del
color, la consistencia, la forma y la superficie de
las lesiones nos orientar a la localizacin
histolgica de la alteracin, lo cual nos sirve de
base para la realizacin del diagnstico
diferencial.
Exploracin dermatolgica. Para que la
exploracin dermatolgica sea completa tambin
se deben de examinar las mucosas, el pelo y las
uas Para el examen fsico, el dermatlogo
cuenta principalmente con su capacidad visual,
aunque le ayudarn instrumentos como la lupa, la
dermatoscopia y la luz de Wood.

tes instrumentos como la lupa, el dermatoscopio, una regla,


una linterna y la lmpara de Wood. El dermatoscopio consiste en una lupa de aumento acoplada a una lmpara de luz
polarizada que permite diferenciar distintos patrones morfolgicos, y resulta especialmente til en patologa pigmentaria9,10, donde existen protocolos definidos, aunque en la actualidad se expande su uso a otros campos.
Otras pruebas complementarias de las que podemos servirnos son:
1. Biopsia: se puede realizar en fresco o en diferido previa
inclusin en formol. Se puede realizar el anlisis histolgico
con diferentes tinciones, siendo la ms frecuente la hematoxilina-eosina. Otras tinciones de inters son el tricrmico
de Masson para la tincin del colgeno o el rojo Congo para
el amiloide. Para el estudio inmunolgico del tejido incluiremos la muestra en suero fisiolgico.
2. Tincin de Gram para exudados o lesiones costrosas.
3. Preparacin con hidrxido de potasio para la visualizacin de levaduras y hongos.
4. Tcnica de Tzanck11 en lesiones vesiculoampollosas
para el diagnstico del virus herpes.
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Enfermedades de la piel (I)

5. Cultivos virales, bacterianos y fngicos. La muestra se


podr recoger mediante raspado de la lesin con un hisopo o
una biopsia cutnea que se cultivar posteriormente a la conservacin en agua destilada.
6. Prueba del parche para la dermatitis alrgica de contacto.
7. Otras: estudios analticos (bioqumica, hemograma,
serologas, inmunologa, etc.), pruebas de imagen, etc.
Mcula

Ndulo

Ppula

Vescula y pstula
intradrmica

Habn

Quiste

Fisura

lcera

Lesiones elementales
El objetivo de este captulo es familiarizar al mdico no
dermatlogo con las enfermedades de la piel, tan comunes
en su prctica clnica habitual, y su nomenclatura, necesaria
para la comunicacin entre profesionales de la salud12,13.
Para un correcto estudio, una vez identificada la lesin elemental debemos tener en cuenta caractersticas como la
forma, el tamao, el nmero de lesiones, la distribucin y
sus cambios evolutivos a lo largo del proceso. Basndonos
en la ltima edicin de Fitzpatricks Dermatology14, realizamos la siguiente clasificacin de las lesiones elementales
(fig. 1):

Lesiones slidas
Ppula
Lesin slida sobreelevada inferior a 0,5-1 cm de dimetro.
Cuando la superficie presenta escamas la denominamos papuloescamosa. Pueden afectar a piel respetando el folculo
piloso o localizarse perifolicularmente, en cuyo caso se denomina ppula folicular. Asimismo la podemos clasificar en ssil, pedunculada, umbilicada o aplanada en su parte superior,
entre otras. Un ejemplo de ppula plana sera el liquen plano,
mientras que las lesiones caractersticas de molluscum contagiosum son umbilicadas en su centro.
Ppula epidrmica. Formada por un aumento del estrato
espinoso de la epidermis. Presentan unos bordes bien definidos y superficie rugosa. Este es el caso de la verruga vulgar.
Ppula drmica. Por depsito de sustancias atpicas debidas
a una alteracin del metabolismo, como ocurre en los xantomas o por un infiltrado inflamatorio en la dermis, como es el
caso del sndrome de Sweet.
Ppulas dermoepidrmicas. Comparten caractersticas de
las dos anteriores. Un ejemplo sera el liquen plano.
Placa
Lesin slida sobreelevada de tamao superior a 0,5-1 cm de
dimetro. Aunque la sobreelevacin no sea muy evidente,
siempre que se palpe diferente de la piel circundante, se considerar placa. Puede formarse por confluencia de varias
ppulas o por el aumento en extensin de las mismas. La
psoriasis o la micosis fungoide son ejemplos de patologas
que cursan predominantemente en placas.
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Fig. 1. Esquema de diversas lesiones elementales.

Tubrculo
Lesin slida, de bordes bien delimitados, situada en dermis,
que al resolverse deja una cicatriz visible. Es especfica de
procesos inflamatorios crnicos. Para conocer el color real
de esta lesin, que se modifica por la vascularizacin de la
piel, se realiza la vitropresin para comprimir los capilares.
La tuberculosis es un ejemplo de entidad que puede cursar
con tubrculos.
Ndulo
Lesin slida, redondeada, ms palpable que visible, cuyo
dimetro es mayor de 0,5 cm. Se diferencia del anterior en la
localizacin anatmica ms profunda de la afectacin. Para
su correcto diagnstico es importante el estudio de la temperatura, consistencia, fluctuacin o adherencia a planos profundos del mismo. El concepto de tumor, muchas veces incluido en el trmino ndulo, se refiere a cualquier neoplasia,
ya sea benigna o maligna. El eritema nudoso cursa con lesiones nodulares calientes, eritematosas, dolorosas e induradas,

Lesiones elementales

localizado preferentemente en la regin pretibial. Aunque


algunos autores14 consideran la calcinosis como una lesin
elemental con entidad propia, el depsito de calcio a nivel
drmico o ms profundo da como resultado ndulos duros
de coloracin blanquecina.
Goma
Ndulo granulomatoso cuya evolucin se caracteriza por
cursar en 4 fases: endurecimiento, reblandecimiento, ulceracin y cicatrizacin. Es el caso de la sfilis terciaria.
Quiste
Cavidad con contenido lquido o semislido en su interior, revestida de epitelio verdadero. Se diferencia del trmino pseudoquiste en que ste no presenta epitelio. Un ejemplo caracterstico es el quiste epidrmico que contiene depsitos de queratina.
Cuerno cutneo
Lesin de morfologa cnica, hiperqueratsica, resultado de
una alteracin epidrmica. Ante esta lesin es conveniente la
realizacin de una biopsia, ya que se han de descartar patologas malignas como el carcinoma espinocelular.
Roncha o habn
Lesin elevada, redondeada, de coloracin rosada y superficie plana, que se caracteriza por ser evanescente y durar menos de 24 horas. Debido a su componente edematoso blanquea a la presin. Es la lesin tpica de la urticaria. Ante una
lesin habonosa que persiste ms de 24 horas, debemos plantearnos como diagnstico de sospecha la urticaria vasculitis.
Cuando la reaccin edematosa es ms profunda y afecta a
zonas como prpados, labios y escroto, da lugar a un cuadro
clnico caracterstico denominado angioedema. En estos casos deberemos realizar una exploracin fsica minuciosa de la
orofaringe para descartar un aumento del volumen de la vula, que podra estar en el contexto de un edema de glotis,
pudiendo llegar a comprometer la va area.
Cicatriz
Proliferacin de tejido conjuntivo que sustituye al colgeno
normal para la reparacin de una lcera o una solucin de
continuidad. Compromete la integridad de los anejos cutneos en la zona afecta. La buena cicatrizacin no solo depende de factores exgenos como el agente causal o la exposicin solar, sino de factores propios del paciente. Pueden ser
atrficas o hipertrficas, y en caso de que rebase los bordes
naturales se denomina queloide. Esta formacin es especialmente frecuente en zonas donde la piel est sometida a tensin, como la regin pretorcica y el tercio superior de la
espalda y los miembros superiores, adems de en individuos
jvenes, varones y de raza negra15.

Fig. 2. lcera en regin pretibial. Obsrvese el fondo fibrinoso y los bordes regu
lares y sobreelevados.

Comedn abierto o punto negro


Lesin plana o ligeramente sobreelevada constituida por
contenido sebceo del infundbulo oxidado, lo que le confiere una tonalidad negruzca caracterstica.

Lesiones deprimidas
Erosin
Lesin hmeda, bien delimitada y deprimida producida
como consecuencia de la prdida del epitelio. Por consiguiente curar sin dejar cicatriz. Si este defecto no llega a la
dermis superficial no existe sangrado asociado. Se producen
como resultado de la ruptura de vesculas o ampollas, necrosis epidrmica o traumatismos.
lcera (fig. 2)
Solucin de continuidad que afecta a todo el grosor de la
epidermis y alcanza al menos la dermis papilar. En estos casos
existir sangrado. Es interesante valorar su forma, bordes,
fondo y localizacin para la correcta orientacin diagnstica:
Forma. Redondeada, serpiginosa, etc.
Bordes. Sobreelevados, en sacabocados, irregulares, etc.
Fondo. Limpia, con material fibrinoide o necrtico, con presencia de tejido de granulacin, etc.

Comedn
Consiste en la dilatacin y acmulo de queratina y lpidos en
el infundbulo del folculo piloso. Se distinguen dos tipos:

Localizacin. Las situadas en zonas de presin orientan a


una lcera por decbito.
Al hablar de una escara se hace referencia a una ulceracin de la piel de aspecto negruzco y avascular en la que se
encuentran implicados distintos grados de necrosis, infarto o
quemaduras.

Comedn cerrado o punto blanco. Lesin slida sobreelevada de pequeo tamao localizada a nivel del folculo pilosebceo, que contiene queratina y sebo en su interior.

Atrofia cutnea
Disminucin en el espesor de la piel. Segn la localizacin de
la misma la podemos clasificar en varios tipos:
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Enfermedades de la piel (I)

Fig. 3. Mcula hiperpigmentada en regin pectoral izquierda en un varn joven


(mancha caf con leche).

Atrofia epidrmica. Disminucin en el nmero de clulas


presentes en la epidermis, manifestada como una piel fina,
transparente y seca.
Atrofia drmica. Disminucin del grosor del tejido conectivo, que se manifiesta como una depresin cutnea.
Atrofia del panculo adiposo. Provoca una depresin ms
marcada.
El trmino poiquilodermia se refiere a la combinacin de
varias alteraciones cutneas como son la atrofia, cambios en
la pigmentacin y telangiectasias. Este fenmeno se observa
con frecuencia en mujeres en edad posmenopusica, en el
cuello y el escote.
Esclerosis
Endurecimiento difuso o bien delimitado de la piel como
consecuencia de la fibrosis drmica. A la palpacin se aprecia
una piel dura, difcil de pellizcar. Esta afectacin no se limita
a la piel, sino que puede alcanzar tejidos ms profundos y
llegar incluso a msculo y hueso.

Lesiones planas
Mcula (fig. 3)
Lesin plana, no palpable. Se percibe como diferente de la
piel o mucosa circundante debido a su cambio de coloracin,
siendo sta la caracterstica ms importante para su orientacin etiolgica. Algunos autores diferencian los trminos
mcula y mancha, definiendo esta ltima como una lesin
plana mayor de 0,514-116cm.
Eritrodermia
Se refiere al enrojecimiento de ms del 90% de la superficie
corporal, aunque puede ir acompaado de otras caractersticas como descamacin, por lo que en estos casos no se considerara una lesin plana. Abarca patologas de etiologa
muy diversa, como son la psoriasis, la dermatitis atpica, el
eccema generalizado o el sndrome de Szary.
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Fig. 4. Ampolla a tensin, con contenido seroso, en cara interna de la pierna en


paciente anciano con penfigoide ampolloso. Alrededor se pueden observar ve
sculas de menor tamao.

Lesiones con contenido lquido


Vescula y ampolla (fig. 4)
Cavidad epidrmica o subepidrmica rellena de contenido
lquido que puede ser seroso, hemorrgico o purulento. Si el
tamao es menor de 0,5 cm hablamos de vescula, mientras
que si es mayor nos referimos a una flictena o ampolla. Los
mecanismos que dan lugar a la formacin de estas lesiones
pueden ser: espongiosis (aumento de los espacios intercelulares como consecuencia del edema), acantlisis (prdida de
la unin entre queratinocitos por alteracin de las uniones
intercelulares como desmosomas y hemidesmosomas) y la
degeneracin balonizante (edema citoplasmtico con prdida de unin entre los queratinocitos). En funcin de su localizacin en los estratos cutneos, estas lesiones pueden presentarse tensas (subepidrmicas) o flcidas (epidrmicas). El
penfigoide ampolloso y el pnfigo vulgar, respectivamente,
son ejemplos de estos dos tipos.
Pstula
Lesin sobreelevada y bien delimitada que contiene material
purulento en su interior, lo que le confiere una coloracin amarillenta/verdosa. Estn localizadas en las capas ms superficiales
de la piel, por lo que curan sin dejar cicatriz. Puede ser estril o
contener diversos microorganismos. La confluencia de varias de
estas lesiones puede originar los denominados lagos de pus.
Absceso
Coleccin de material purulento, circunscrita, localizada en
dermis y tejidos ms profundos, que se manifiesta como un
ndulo doloroso, caliente y eritematoso, fluctuante a la presin. Puede acompaarse de fiebre.

Cambios de la superficie
Escama, descamacin
Manifestacin clnica consecuencia del desprendimiento de
la capa crnea de la epidermis. La renovacin completa de la

Lesiones elementales

epidermis es un proceso fisiolgico, que dura unas 4 semanas. Cuando ste se altera se pueden visualizar unas lminas
blanquecinas que son las escamas, lo que se observa en patologas como la psoriasis.
Costra
Depsito de sustancia endurecida resultante tras la desecacin de material exudativo hemorrgico, seroso o purulento.
El color de la lesin orienta al origen de la misma, de manera que si la coloracin es amarillenta, pensaremos en una
etiologa infecciosa como en el imptigo, mientras que si se
presenta rojiza o negruzca, es evocadora de sangrado.
Excoriacin
Solucin de continuidad superficial de la epidermis, consecuencia del rascado, por lo que suele presentar un trazado
lineal.
Liquenificacin
Engrosamiento epidrmico reactivo al rascado crnico, que
puede acompaarse de cambios del colgeno drmico. Es
habitual el hallazgo de otras lesiones, como costras y excoriaciones. Es caracterstica la presencia de engrosamiento de las
lneas cutneas.
Fisura
Hendidura de morfologa lineal como consecuencia de un
aumento de la tensin o disminucin de la elasticidad cutnea. Por ello, se localizan con ms frecuencia en palmas y
plantas en patologas como el eccema.

Prpura y lesiones vasculares


Prpura
Lesin resultante de la extravasacin hemtica desde los vasos a la piel o mucosas y que se caracteriza por una coloracin eritematoviolcea que no blanquea a la vitropresin.
Segn el tamao se clasifican en petequias (puntiformes) o
equimosis (mcula de mayor tamao). Si la lesin purprica
es palpable, nos orienta a una patologa inflamatoria de los
vasos o vasculitis.
Telangiectasias
Dilataciones de los capilares sanguneos que se manifiestan
como estructuras rojas lineales o reticulares.

Forma, disposicin y distribucin


de las lesiones
Un segundo paso, no menos importante para alcanzar el
diagnstico tras haber identificado la lesin elemental, consiste en describirla. Para ello, hemos de fijarnos en la morfologa, la disposicin y la distribucin de las lesiones elementales.

Morfologa
Pueden ser:
1. Anular o en forma de anillo. Es el caso del granuloma
anular, que presenta un borde sobreelevado o una tia cuyo
borde es ms eritematoso y descamativo.
2. Redondeada o numular. Por ejemplo, en el eccema numular.
3. Policclica. Resulta de la confluencia de las dos anteriores. Podemos observar este fenmeno en la urticaria
aguda.
4. Arciforme o en forma de arco. Se pueden hallar estas lesiones tambin en brotes de urticaria.
5. Lineal. Es el caso del liquen estriado.
6. Reticulada. Por ejemplo, en la afectacin de la mucosa
oral en el liquen plano.
7. Serpiginosa. Se puede observar en la larva migrans.
8. En diana o en blanco de tiro. Tpicas del eritema exudativo multiforme.

Disposicin
Las lesiones pueden presentarse:
1. Aisladas. Como suele ocurrir con las lesiones tumorales.
2. Agrupadas. Por ejemplo, las picaduras.
3. Dispersas. Podemos observarlas en reacciones medicamentosas.

Distribucin
Pueden encontrarse:
1. De forma localizada o generalizada.
2. Bilateral. Puede ser simtrica o no.
3. Universal. En los casos ms extensos de alopecia areata.
4. Con patrn dermatomrico o zosteriforme. Como en el
herpes zster o el nevus de Becker.
5. Siguiendo las lneas de Blaschko. Como el liquen nitidus.
6. Linfangtico. Es el caso de las malformaciones linfticas.
7. En regiones fotoexpuestas. Como en el lupus subagudo, o
no fotoexpuestas, ms frecuente en parapsoriasis y micosis
fungoides.
8. En zonas de extensin. Lo que es tpico de la psoriasis, o
de flexin, en la dermatitis atpica (tabla 1).
9. En reas de intertrigo. Por ejemplo, en la candidiasis
(tabla 1).
La tabla 2 describe algunos signos dermatolgicos17 que
se consideran caractersticos de algunas patologas.
TABLA 1

Localizacin tpica en determinadas patologas


reas de extensin

reas de flexin e intertrigo

Psoriasis vulgar

Psoriasis invertida

Pitiriasis rubra pilaris

Intertrigo candidisico

Xantomas

Dermatitis atpica

Dermatitis herpetiforme

Sarna
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Enfermedades de la piel (I)


TABLA 2

Signos cutneos
Signo cutneo

Descripcin

Ejemplo

Signo de Nikolsky

Desprendimiento de la epidermis tras presin lateral sobre piel sana

Pnfigo vulgar, necrosis epidrmica txica

Signo de Asboe-Hansen

Extensin lateral de una ampolla al presionarla

Pnfigo vulgar

Signo de Koebner

Aparicin de lesiones siguiendo el trayecto de un traumatismo

Psoriasis, liquen plano

Signo de Darier

Aparicin de habn sobre una lesin tras frotarla

Mastocitosis

Signo pseudo-Darier

Induracin de una lesin o piloereccin tras frotarla

Hamartoma congnito de msculo liso

Dermografismo

Aparicin de habn tras frotamiento de la piel sana

Urticaria fsica

Bibliografa

Importante Muy importante


Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
Epidemiologa
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