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3 Jornadas Nacionales de Medicina Interna Peditrica

2 Jornadas Nacionales de Enfermera en Medicina Interna Peditrica


1 Jornadas de Kinesiologa en Medicina Interna Peditrica
1 Jornadas de Farmacia Peditrica Hospitalaria

Shock sptico:
alertas clnicos
Roberto Jabornisky
Facultad de Medicina
Universidad Nacional del Nordeste
Corrientes

Informe de la OMS 2006


Los mayores asesinos de los nios
Neumona
Enfermedad Diarreica
Sepsis Neonatal
Asfixia Perinatal
Malaria
Sarampin
80% de las muertes pueden ser clasificadas como
muertes por sepsis

Principales causas de muerte en la Argentina


Neonatos

< de 1 ao

< de 5 aos

5 a 14 aos

Complicaciones del
embarazo

Causas perinatales

Causas perinatales

Accidentes o violencia

Trastornos relacionados a
la duracin del embarazo

Malformaciones
congnitas

Malformaciones
congnitas

Tumores

Traumatismo del
nacimiento

Enfermedades aparato
respiratorio

Accidentes o violencia

Malformaciones
congnitas

Hipoxia intrauterina y
asfixia perinatal

Accidentes o violencia

Enfermedades aparato
respiratorio

Suicidios

Neumona

Septicemia

Septicemia

Violencia de intencin no
determinada

Otras afecciones del


aparato respiratorio

Infecciones o parasitosis

Neumonitis

Enfermedades del
corazn

Sepsis

Desnutricin o anemias
nutricionales

Tumores

Enfermedades aparato
respiratorio

Onfalitis

Coqueluche

Enfermedades del
corazn

Septicemia

Trastornos hemorrgicos

Tumores

Infecciones intestinales

Enfermedades
cerebrovasculares

Estadsticas Vitales. Informacin bsica 2007. Direccin de Estadsticas e Informacin en Salud. Ministerio
de Salud y Ambiente de la Nacin. Diciembre de 2008 y ediciones anteriores.

Principales causas de muerte en la Argentina


Neonatos

< de 1 ao

< de 5 aos

5 a 14 aos

Complicaciones del
embarazo

Causas perinatales

Causas perinatales

Accidentes o violencia

Trastornos relacionados a
la duracin del embarazo

Malformaciones
congnitas

Malformaciones
congnitas

Tumores

Traumatismo del
nacimiento

Enfermedades aparato
respiratorio

Accidentes o violencia

Malformaciones
congnitas

Hipoxia intrauterina y
asfixia perinatal

Accidentes o violencia

Enfermedades aparato
respiratorio

Suicidios

Neumona

Septicemia

Septicemia

Violencia de intencin no
determinada

Otras afecciones del


aparato respiratorio

Infecciones o parasitosis

Neumonitis

Enfermedades del
corazn

Sepsis

Desnutricin o anemias
nutricionales

Tumores

Enfermedades aparato
respiratorio

Onfalitis

Coqueluche

Enfermedades del
corazn

Septicemia

Trastornos hemorrgicos

Tumores

Infecciones intestinales

Enfermedades
cerebrovasculares

Estadsticas Vitales. Informacin bsica 2007. Direccin de Estadsticas e Informacin en Salud. Ministerio
de Salud y Ambiente de la Nacin. Diciembre de 2008 y ediciones anteriores.

Datos generales
N de pacientes internados durante el periodo de estudio
2559 pacientes
N de pacientes (eventos) con sepsis severa:
333 pacientes (354 eventos)
Pacientes excluidos:
17 pacientes (18 eventos)
Pacientes incluidos:
316 pacientes (336 eventos)
Incidencia: 13 eventos / 100 ingresos
Mortalidad:
106 pacientes (33,5%) en UCIP
2 pacientes fuera de UCIP
Das de internacin:
Media 16 das
Mediana 11 das

Qu pasa luego del ingreso de un grmen?

Fase de apagn
Inflamacin Prolongada

Efectos
Endocrinos

ON
ONOO -

Efectos
directos de
las
citoquinas

Hipoxia
Tisular

Regulacin
gentica

Actividad Mitocondrial
Inhibicin del dao
Disminucin de la
sntesis proteica
Recambio
de ATP

Apagn
metablico
Singer M. Crit Care Med 2007; 35[Suppl.]:S441S448

Disfuncin bioqumica/fisiolgica DMO

Fase de recuperacin
Actividad Mitocondrial

Disfuncin bioqumica/fisiolgica DMO

Endocrinos

Otros
Mecanismos

ON

Recuperacin
Mitocondrial
(biognesis)

Actividad Metablica
Singer M. Crit Care Med 2007
35[Suppl.]:S441S448
Recuperacin de rganos

Influencia de las Terapias Tempranas


en los biomarcadores de la sepsis
Rivers E. Crit Care Med 2007
35:20162024

Control

Terapias
tempranas

Cada hora que pasa sin una resucitacin adecuada con la


restauracin del llenado capilar a <2 s y la presin a la
normalidad, el riesgo de mortalidad aumenta en un 40%

Yong Y. Han,. Pediatrics 2003;112;793-799

Terapias Tempranas Dirigidas por Metas (TTDM)


100

Porcentaje de sobrevida al aplicarse las TTDM

90

80

70

60

96
50

40

69,5

63

53,5
30

20

10

Han y cols

TDMT
No TDMT

Rivers E y cols. N Engl J Med 345 (19); 13681375, 2001

Rivers y cols

Han Y y cols. Pediatrics 2003;112:793799

BooyR et al, Arch DisChild 2001; 85(5) 386-90

Cmo podemos mejorar?




Paso 1: Mejorar el diagnstico

Paso 2: Dar Lquidos

Paso 3: Dar Antibiticos

Paso 4: Dar Inotrpicos

No tiene
criterios de
UTI !!!

Recibime el
paciente!!!!

Definiciones

Pediatr Crit Care Med 2005; 6:28

Campaa de Sobrevida de la Sepsis: Guas 2008 Internacionales de Manejo de


Sepsis Severa y Shock Sptico
R. Phillip Dellinger, MD; Mitchell M. Crit Care Med 2008; 36:296327

Parmetros de la Prctica Clnica para el Soporte hemodinmico del Shock Sptico


Neonatal y Peditrico 2007 actualizacin de la American College of Critical Care
Medicine
Joe Brierley, MD; Joseph A. Carcillo, MD; y cols. Crit Care Med 2009; 37:666688

Definiciones

El texto de las recomendaciones de las Guas de la IPSCC hace ver que las
definiciones usadas por la ACCM deben ser usadas para iniciar la teraputica debido
a que reconoce el shock a estadios ms tempranos, en momentos en que se pueden
alcanzar mejores resultados a travs de guas de teraputica aplicadas a tiempo.
Las definiciones de la IPSCC reconocen el shock en forma tarda, con un relleno
capilar > de 5 segs que tiene un 18% de mortalidad, mientras que con las de la
ACCM y con un corte de relleno capilar < 2 segs la mortalidad es de 5%...

Carcillo,J

SEPSIS
Taquicardia + Taquipnea
+ Sospecha de infeccin

Taquicardia como predictor de Sepsis

21 de 4350 RNs tuvieron taquicardia


(4.6/1000)
82 fueron evaluados para sepsis
13 tuvieron sepsis.
12/13 tuvieron taquicardia
vs 6/69 sin sepsis

Graves GR et al Ped InfDis1984

Temperatura de las extremidades

Ceneviva G. Pediatrics 102 (2); 1-6, 1998


100

80

60

40
58
20
20

22

0
Porcenteaje

IC bajo, RVS alta

IC alto, RVS baja

Disfuncin
combinada

Signos y Sntomas de alteracin de la perfusin tisular




Disminucin de orina

Disminucin del nivel de actividad

Temperatura de la piel

Relleno Capilar mayor a 2 segundos

Hipotensin (signo tardo)

Sirve el tiempo de relleno capilar?


Shane Tibby, Arch. Dis. Child 1999, 80; 163-166

Tiempo de relleno Tiempo de relleno


capilar < 2 segs capilar > 2 segs

p
(Mann-Whitney)

IC (l/min/m2)

5.09 (4.49-5.76)

4.13 (3.58-4.89)

0.05

PVC (mmHg)

11 (9-15)

15 (12-17)

0.05

976 (817-1037)

956 (847-1191)

0.96

38 (29-42)
1.1 (0.8-2.1)

28 (23-34)
1.7 (1.1-2.4)

0.01
0.15

IRVS
(dynes/s/cm3/m2)
IVS (ml/m2)
Lactate (mmol/l)

Mortalidad y Morbilidad luego del uso de las normas PALS/APLS


por mdicos de la comunidad
30

25

20

15

26,9

10

7,6

1,9

3,1

4,4

Taquicardia
Sin shock

Hipotensin

Relleno capilar > 3 segs


Hipotensin ms relleno capilar

Porcentaje de mortalidad

Joseph A. Carcillo y cols Pediatrics 2009;124;500-508;

Cules metas?
Mortalidad acorde a si se revirtieron o no las alteraciones hemodinmicas
40

33,6

35

30

25

20

15,8
15

12,4
10

7,8

7,7
4,5
2,7

2,9

Hipotensin

Hipotensin ms relleno capilar anormal


Relleno capilar anormal

Taquicardia
Revirti

No revirti

Joseph A. Carcillo y cols Pediatrics 2009;124;500-508;

Cules metas?

Modificacin del Indice de Shock (FC/TAS)

2,5

1,5

2 ,4 2

2 ,2 7

2,46

1,77
1

0,5

PALS/APLS

No PALS/APLS
Antes

Despus

Joseph A. Carcillo y cols Pediatrics 2009;124;500-508;

Qu define a shock sptico?

Perfusin anormal
Llenado capilar> 2 segundos o
Relleno capilar tipo Flash
O
 Hipotensin

Reclamos legales que involucran a Pediatras:


Epidemiologa y Etiologa
Aaron E. Carroll and Jennifer L. Buddenbaum
Pediatrics 2007;120;10 2006-3618

% de
Procesos
Finalizados

Pago de las indemnizaciones $

Pago de honorarios de la defensa $

Promedio

Mediana

Promedio

Mediana

Dao
cerebral

8.66

439000

324839

31466

17232

Meningitis

4.90

430396

275000

28788

13196

Examen de
rutina del
nio

2.83

150189

42500

18849

4417

Problemas
respiratorios
del RN

2.56

270607

162500

20002

4962

Apendicitis

2.12

118877

42273

17411

10081

Prevalencia de Bacteriemia Oculta en nios con


fiebre en la Sala de Emergencias en la Era
Posvacuna Antineumococo
Matthew Wilkinson, MD, Blake Bulloch, MD, and Matthew Smith, MD
Academic Emergency Medicine 2009; 16:220225

Casos

IC 95

3 a 12 meses

12

4,653

0.26

0.14 - 0.43

12 a 24 meses

2,993

0.17

0.06 - 0.36

24 a 36 meses

762

0.52

0.15 - 1.21

PLoS ONE | www.plosone.org May 31, 2012

existe una considerable incertidumbre


respecto a la mejor regla a utilizar

Ser referido a un departamento de emergencias por un mdico


en la APS predice la severidad de la enfermedad
Andrea S. Rinderknecht, Mona Ho, Pawel Matykiewicz and Jacqueline
M. Grupp-Phelan. Pediatrics 2010;126;917

Evolucin

OR
Referidos desde la oficina
de un pediatra (vs no referidos)

Referidos desde
hogar (vs no referidos)

Ser admitido

5.91 (5.566.28)

3.64 (3.453.84)

Signos vitales
anormales

2.22 (2.022.45)

1.57 (1.441.71)

Viabilidad y eficacia del manejo domiciliario de la sepsis neonatal


Bang AT et al: J Perinatal. 2005; 25:S62-S71

Se entren a promotores de la salud para diagnosticar sepsis y manejarla mediante


algoritmos clnicos y tratamiento en los hogares.
(Gadchiroli, India, 1996 -2003)
Educacin de la familia para reconocimiento de los signos de alarma y ante su
aparicin LLAMADA al trabajador de la salud
 Monitoreo por parte de los promotores de la salud y registro de los signos de
sepsis
Los promotores diagnosticaban sepsis en caso de haber dos o ms signos de
sepsis severa
 En caso de sepsis
-Informar a los padres
-Se asesoraban por el hospital o hacan tratamiento en el hogar
-Gentamicina IM y cotrimoxazol VO x 7 das
-Visitas diarias, si no mejoraba en 24 horas se lo enviaba al hospital - - Registro de la
evolucin

Viabilidad y eficacia del manejo domiciliario de


la sepsis neonatal
Mortalidad
Bang AT et al: J Perinatal. 2005; 25:S62-S71

Tratados (7%) vs No tratados (22%)


Pretrminos 67% de reduccin
RN Bajo Peso 72% de reduccin

Nios con:
 Enfermedad febril severa complicada por:
 Alteracin de la conciencia
 Dificultad respiratoria y
 Alteracin de la perfusin
Como evidenciaban la alteracin de la perfusin? Los pacientes deban tener uno o
ms de los siguientes sintomas:
 Relleno capilar de > de 3 segs
 Extremidades fras
 Pulsos perifricos dbiles
 Taquicardia severa >180 lpm en menores de 12 meses y >160 lpm en nios
de 1 mes a 5 aos, y >140 lpm en nios mayores

Evolucin
Fecha de ingreso al Hospital Juan Pablo II 28/3/2009

Deposiciones amarillo
verdosas, sin moco ni
sangre

25/3

Consulta a Centro de
Salud de su localidad
y se le dan medidas de
sostn.
Picos febriles aislados

26/3

Vmitos e irritabilidad
Administracin de
infusiones caseras
Picos febriles aislados

27/3

Ingreso a Htal de su
localidad en shock
Luego de expansin
con RL a 60 ml/kg

28/3

Hospital Saladas


Ingresa al hospital derivador







taquipneico,
obnubilado,
con edema en miembros inferiores.
Se le administra oxgeno y dos expansiones con
Ringer Lactato a 30 ml/kg cada una de ellas.

Es derivado con los siguientes diagnsticos:






Shock hipovolmico
Intoxicacin por infusiones caseras
Trastornos metablicos

Internacin Indiferenciada


Ingresa a las 21,40 con los siguientes signos:


 Va area permeable, taquipneico (FR 52 rpm), tiraje universal, rales
diseminados


Taquicrdico, FC 180 lpm, pulsos perifricos ausentes, centrales


dbiles, piel fra, reticulado marmreo, no se puede registrar la TA

Sensorio deprimido, (Raimondi de 6), con reflejos osteotendinosos


disminuidos

Diuresis negativa, sin organomegalias, enoftlmico, fontanela


deprimida

Peso ingreso 5800 grs

Internacin Indiferernciada

Diagnsticos de Ingreso:
 Deshidratacin Grave con shock secundario a gastroenteritis aguda
 Trastornos metablicos graves
 Intoxicacin por infusiones caseras

Como diagnsticos alternativos se plantean





Sindrome urmico hemoltico


Sepsis

Rx de Ingreso

Internacin Indiferenciada

Se le coloca O2 y se lo expande con Solucin Fisiolgica (total 150 ml o


30 ml/kg)

Se le indica plan hdrico a 130 ml /kg /da con Na a 70 mEq / l, sin


potasio (por anuria)

Al presentar mayor dificultad respiratoria y aumento de rales gruesos


bilaterales, adems de sibilancias se presenta nuevamente a UCI donde
ingresa a las 22,40.

Cuidados Intensivos


Al ingreso a UCI presenta:




Va area permeable, FR 56 rpm, rales subcrepitantes bilaterales

Piel fra, mala perfusin perifrico, pulsos dbiles, FC 155 lpm, TA


81/61, hipotrmico (35,5)

Excitado

Con edemas en miembros inferiores

Abdomen blando depresible, sin organomegalias, dbito porrceo por


SNG

Peso al ingreso a UCI 6500 grs

Cuidados Intensivos


Es asumido al Ingreso como:


 Deshidratado Grave
 Intoxicacin por infusiones caseras
 Sindrome de Dificultad Respiratoria por:
 Hipervolemia
 Probable IRA


Se recibe nuevo laboratorio:


 EAB: pH 6,80 / pCO2 21 / pO2 165 / Bic 3,4 / EB 27/ Sat 89%


Ionograma Na 142 mEq / l, K 4,7 mEq / l

GOT 32 GPT 63

Cuidados Intensivos

Se le coloca O2 y se realiza correccin a -10 con bicarbonato al medio

Se indica furosemida a 1 mg / kg / dosis en 3 oportunidades y luego plan


hdrico que contempla a prdidas extrarenales ms la mitad de la
diuresis terica (en total= 45 ml /kg /da con Na a 40 mEq / l todo
como bicarbonato, que representa una correccin a 5 en 24 hrs -,
potasio 20 mEq / l).

Queda con una dextrosa al 12,5% que le da un Flujo de dextrosa de 3,8


mg /kg / min

Hora

23

02

04

06

TA (TAM)

81/ 61 (68)

93 / 64 (73)

106 / 47 (68)

103 / 48 (67)

FC

155

165

178

159

FR

56

51

57

69

35,5

36,4

37,4

36,8

Diuresis

------

12 (0,6 ml/kg/h)

22 (1,4 ml/kg/h)

26 (1,8 ml /kg/
h)

Glucemia

55 mg%

69 mg%

pH

6,80

7,04

7,06

pCO2

21

22

26

pO2

165

260

230

Bic

3,6

5,8

7,1

EB

-27

-23

-21

Na

142

137

137

4,1

3,6

3,2

Cuidados Intensivos


Al da siguiente en UCI presenta:




Va area permeable, FR 65 rpm, rales gruesos bilaterales, Sat O2 100%

Piel ms caliente que al ingreso, mejor perfusin perifrico, pulsos


conservados, FC 140 lpm, TA 109 / 47, normotrmico (37)

Sensorio alternante

Con edemas en miembros inferiores

Abdomen globuloso, tenso, con escasos RHA, aunque con deposiciones


mucosas verdes

Peso 6870 grs

Hora

08

10

12

14

TA (TAM)

103/ 49 (68)

112 / 47 (69)

110 / 57 (76)

112 / 47 (71)

FC

143

142

146

150

FR

65

61

63

58

37

37

37

37,8

Diuresis

10 (1,5
ml/kg/h)

22 (1,7 ml/kg/h)

22 (1,7 ml/kg/h)

20 (1,5 ml /kg/ h)

Glucemia

92

pH

7,10

pCO2

22

pO2

142

Bic

6,8

EB

-21

Na

138

3,0

Uremia

197

Creatinina

2,9

Hto

22 %

GB

2000 (S 50, L
50)

Rx 29

Cuidados Intensivos


Se le suspende furosemida debido a diuresis adecuada y posibilidad de


SUH y como impresionaba con intravascular disminuido se le aumentan
los lquidos endovenosos a 100 ml / kg / da con aumento de correccin
de bicarbonato a -20 y aporte de Dx a 3 mg/kg/min

Peso a las 16,45 hrs 6850 grs (balance positivo de 100 en 16 hrs).

EAB 17 hrs pH 7,21 / pCO2 24 / pO2 54 / Bic 9,7 / EB 16 / Sat 87%

Ionograma Na 141 / K 2,2

Comienza a presentar saturaciones de 70% por lo que se decide su


ingreso a ARM

Hora

16

18

20

22

TA (TAM)

117/ 54 (78)

119 / 49 (76)

102 / 45 (62)

103 / 47 (63)

FC

141

144

141

130

FR

58

60

64

ARM

37,1

37,3

37

35

Diuresis

8 (1,2
ml/kg/h)

13 (1 ml/kg/h)

20 (1,7 ml/kg/h)

18 (1,2 ml /kg/
h)

Saturacin

100

100

70

87

Rx 30/3

Rx tarde

Cuidados Intensivos


Se comienza con drogas inotrpicas (dopamina) pero al no responder se


le agrega adrenalina, logrndose una adecuada respuesta
hemodinmica, aunque persiste con acidosis metablica.

Necesita parmetros elevados de ARM

Se realizan hemocultivos por dos, urocultivo, y se le indica Ceftriaxona


Amika ante sospecha de shock sptico.

Debido a persistencia de estado de shock se le indica hidrocortisona

A la maana del da siguiente sigue en mal estado general, con acidosis


respiratoria, presentando PCR a las 11, 30, falleciendo a las 12,30
despus de maniobras de Resucitacin que fueron infructuosas

Hora

24

03

06

09

11

TA (TAM)

87/ 40 (61)

67 / 46 (57)

75 / 34 (51)

71 / 28 (42)

55 / 22 (35)

FC

136

150

146

152

46

PVC

12

14

FR

ARM

ARM

ARM

ARM

ARM

Diuresis

21 (3,2
ml/kg/h)

22 (1,7 ml/kg/h)

32 (1,5
ml/kg/h)

26 (1,2 ml /
kg / h )

10 (0,8 ml
/kg/ h)

Glucemia

128

103

114

pH

6,99

6,93

6,90

7,03

6,77

pCO2

53

50

56

43

77

pO2

73

71

86

54

30

Bic

12

10

10

10

10

EB

-18,5

-21

-21

-19

-21

Sat O2

90 %

88%

91 %

81%

32%

Na

140

143

148

153

160

2,8

2,9

3,6

2,4

Uremia

177

Creatinina

2,6

GOT / GPT

288/ 131

Prot / Alb

5,1 / 2,4

Post mortem se recibe hemocultivo


positivo para Klebsiella

Diagnstico.
 Shock

sptico por Klebsiella con disfuncin


mltiple de rganos

12 CONGRESO ARGENTINO DE PEDIATR A SOCIAL


7 CONGRESO ARGENTINO DE LACTANCIA MATERNA
6, 7 y 8 de Septiembre de 2012
Sedes: Complejo de Cines de Cinemacenter Corrientes - Centro
Comercial Carrefour (Av. Pedro Ferr y Chacabuco) y Escuela
Hogar "Juan Domingo Pern" (Av. Pedro Ferr 2755) - Ciudad de
Corrientes

Muchsimas gracias!!!!!!!