Professional Documents
Culture Documents
Oleh:
Giovianto Ryelcius, S.Ked
04054821618092
Pembimbing:
DR. dr. Hj. Fidalia, Sp.M(K)
STATUS PASIEN
1. Identifikasi Pasien
Nama
: Suryani Sihombing
Umur
: 19 tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Agama
: Kristen
Bangsa
: Indonesia
Pekerjaan
: Mahasiswi
Alamat
Tanggal Pemeriksaan
: 1 Desember 2016
2. Anamnesis (Autoanamnesis)
a. Keluhan Utama
Benjolan di kelopak mata kiri atas sejak 10 hari yang lalu
b. Riwayat Perjalanan Penyakit
Kisaran 10 hari yang lalu, pasien mengeluh terdapat benjolan di kelopak mata
kiri atas. Benjolan berukuran kecil, berwarna merah, terasa panas (+), terasa
mengganjal (+), nyeri (+), nyeri tekan (+). Mata merah (-), air mata berlebih (-),
kotoran mata berlebih (-), mata kabur (-), silau (-). Pasien tidak berobat.
Kisaran 4 hari yang lalu pasien mengeluh benjolan semakin besar, merah,
panas, nyeri bila ditekan, mengganjal, dan mata terasa seperti ditusuk-tusuk jika
menunduk. Mata merah (-), air mata berlebih (-), kotoran mata berlebih (-), mata
kabur (-), silau (-). Pasien belum berobat.
Kisaran 1 jam sebelum masuk rumah sakit, benjolan terasa semakin membesar,
merah, panas, nyeri walaupun tidak ditekan, mengganjal, dan mata seperti ditusuktusuk. Akhirnya, pasien memutuskan untuk datang berobat ke poliklinik RSKMM
Palembang.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
: compos mentis
Tekanan darah
: 130/90 mmHg
Nadi
Frekuensi napas
: 19 kali/menit
Suhu
: 36,8o C
b. Status Oftalmologis
4.
Okuli Dekstra
Okuli Sinistra
Visus
6/6
6/6
Tekanan
intraocular
P = N+0
P = N+0
KBM
Ortoforia
GBM
Palpebra
Tenang
Konjungtiv
a
Kornea
Tenang
Jernih
Jernih
BMD
Sedang
Sedang
Iris
Gambaran baik
Gambaran baik
Pupil
Lensa
Jernih
Keruh
RFOD (+)
RFOS (+)
Makula
Retina
Segmen
Posterior
Refleks
Fundus
Papil
Penunjang
Pemeriksaan Visus
Pemeriksaan Slit lamp
Pe
m
eri
ks
aa
n
5. Diagnosis banding
6. Diagnosis Kerja
7. Tatalaksana
1. Informed consent
2. KIE
3. Non Farmakologi
Kontrol ulang setelah 3 hari. Bila tidak ada perbaikan, pasien rujuk
kedokter spesialis mata
4. Farmakologi
Okuli Sinistra
8. Prognosis
o Quo ad vitam
: bonam
LAMPIRAN