PEMERINTAHKABUPATENBULUNGAN

BLUDRSDDr.H.SOEMARNOSOSROATMODJO
Jln.CendrawasihTelp.(0552)21292,21118fax.(0552)22667
TANJUNGSELOR
KEPUTUSANDIREKTUR
Nomor:445/308.a/RSUDI/VIII/2015
TENTANG
PENUNJUKAN KOMITE FARMASI DAN TERAPI BLUDRSDdr.H.SOEMARNO
SOSROATMODJO
DIREKTURBLUDRSDdr.H.SOEMARNOSOSROATMODJO
Menimbang

: a. bahwa peningkatan mutu pelayanan rumah sakit terkait erat dengan

penggunaan obat dan alat kesehatan yang rasional dalam semua lini
pelayanan.
b. bahwa dalam upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit,
diperlukan adanya Komite yang merumuskan kebijakan mengenai
pemilihan obat, penggunaan obat dan evaluasinya.
c. bahwa untuk melaksanakan fungsi fungsi tersebut maka perlu
dibentuk Komite Farmasi dan Terapi BLUD RSD Dr. H. Soemarno
Sosroatmodjo.
d. bahwa nama-nama yang tercantum dalam lampiran keputusan ini
dipandang mampu sebagai Penggurus Komite Farmasi dan Terapi
Rumah Sakit BLUDRSDDr.H.SoemarnoSosroatmodjo.
e. bahwaberdasarkanpertimbangansebagaimanadimaksuddalamhuruf
a, b, c dan d perlu menetapkan pemberlakuan Keputusan Direktur
RumahSakittentangPenunjukan Komite Farmasi Dan TerapidiBLUD
RSDdr.H.SomarnoSosroatmodjo

Mengingat

: 1. Undang Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang

Kesehatan
2. Undang Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang
Rumah Sakit
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
47/Menkes/SK/II/1983 tanggal 21 Februari 1983 tentang Kebijakan
Obat Nasional
4. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1009/MenKes/SK/X/1995
tentang Pembentukan Komite Nasional Farmasi dan Terapi
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 58 tentang
Standar Pelayanan Farmasi Di Rumah Sakit
6. Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik Departemen Kesehatan
Republik Indonesi Nomor : HK.00.06.3.3 tentang Pedoman Kerja untuk
Komite Farmasi dan Terapi
MEMUTUSKAN

Menetapkan
KESATU

:
: MEMBERLAKUKAN KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT
DR.H.SOEMARNO SOSROATMODJO TENTANG PENUNJUKAN
KOMITE FARMASI DAN TERAPI DI RUMAH SAKIT
dr.H.SOEMARNO SOSROATMODJO

PEMERINTAHKABUPATENBULUNGAN

BLUDRSDDr.H.SOEMARNOSOSROATMODJO
Jln.CendrawasihTelp.(0552)21292,21118fax.(0552)22667
TANJUNGSELOR

KEDUA

: Struktur organisasi dan Susunan keanggotaan serta mekanisme kerja

Komite Farmasi dan Terapi tertuang dalam lampiran keputusan ini.

KETIGA

: Komite Farmasi dan Terapi bertanggung jawab kepada Direktur Rumah

Sakit, dalam melaksanakan tugas agar berkoordinasi dengan bagian lain
dalam rumah sakit.

KEEMPAT

: Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Tanjung Selor
Pada tanggal : 1 Agustus 2015
Direktur,

dr.H.SuryaTan,M.Sc.,Sp.S
Pembina,IV/a
NIP.196604082000121007
Tebusan Kepada Yth :
1. Kepala Bagian Tata Usaha BLUD RSD.dr.H.Soemarno Sosroatmodjo
2. Kepala Bidang Pelayanan Kemedikan BLUD RSD.dr.H.Soemarno Sosroatmodjo
3. Kepala Bidang Keperawatan BLUD RSD.dr.H.Soemarno Sosroatmodjo
4. Kepala Komite Medik BLUD RSD.dr.H.Soemarno Sosroatmodjo
5. Semua Kepala Instalasi di BLUD RSD.dr.H.Soemarno Sosroatmodjo
6. Satuan Pengawas Intern (SPI) BLUD RSD.dr.H.Soemarno Sosroatmodjo
7. Arsip

PEMERINTAHKABUPATENBULUNGAN

BLUDRSDDr.H.SOEMARNOSOSROATMODJO
Jln.CendrawasihTelp.(0552)21292,21118fax.(0552)22667
TANJUNGSELOR

Lampiran 1 : Surat Keputusan Direktur BLUD RSD dr.H.Soemarno Sosroatmodjo No.

445/308.a/RSUDI/VIII/2015 Tentang Penunjukan Komite Farmasi Dan Terapi
BLUD RSD dr.H.Soemarno Sosroatmodjo
STRUKTUR ORGANISASI
KOMITE FARMASI DAN TERAPI
BLUD RSD DR.H.SOEMARNO SOSROATMODJO
DIREKTUR RUMAH SAKIT
dr. H. Suryatan.,M.Sc,.Sp.S
Ketua Komite Farmasi dan Terapi
dr. Kurniawan Andi, Sp.OG
Sekertaris
NuurHanifah,S.Si,.Apt.,Sp.FRS

Anggota I

Anggota II

Anggota III

Anggota IV

dr. I Wayan Witra, Sp.PD

Achmad Fauzi
AlAmrie,S.Farm.,Apt

Nur Aisyah, Amd.Kep

dr. Laura Valentine

Ditetapkan di : Tanjung Selor

Pada tanggal : 1 Agustus 2015
Direktur,

dr.H.SuryaTan,M.Sc.,Sp.S
Pembina,IV/a
NIP.196604082000121007
Tebusan Kepada Yth :
1. Kepala Bagian Tata Usaha BLUD RSD.dr.H.Soemarno Sosroatmodjo
2. Kepala Bidang Pelayanan Kemedikan BLUD RSD.dr.H.Soemarno Sosroatmodjo
3. Kepala Bidang Keperawatan BLUD RSD.dr.H.Soemarno Sosroatmodjo
4. Kepala Komite Medik BLUD RSD.dr.H.Soemarno Sosroatmodjo
5. Semua Kepala Instalasi di BLUD RSD.dr.H.Soemarno Sosroatmodjo
6. Satuan Pengawas Intern (SPI) BLUD RSD.dr.H.Soemarno Sosroatmodjo

PEMERINTAHKABUPATENBULUNGAN

BLUDRSDDr.H.SOEMARNOSOSROATMODJO
Jln.CendrawasihTelp.(0552)21292,21118fax.(0552)22667
TANJUNGSELOR
7. Arsip
Lampiran II : Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Nomor: 445/308.a/RSUDI/IX/2015
Tentang Penunjukan Komite Farmasi Dan Terapi Rumah Sakit
WEWENANG, KEWAJIBAN, URAIAN TUGAS DAN MEKANISME KERJA
KOMITE FARMASI DAN TERAPI
Wewenang
1. Merumuskan dan mengendalikan pelaksanaan semua kebijakan, ketetapan, prosedur, aturan
yang berkaitan dengan obat.
2. Mengadakan, mengembangkan, menetapkan, merevisi formularium.
3. Mengusulkan perubahan kebijakan penggunaan obat dan pelayanan instalasi farmasi rumah
sakit.
Kewajiban
1. Memberikan rekomendasi pada pimpinan rumah sakit untuk mencapai budaya pengelolaan
dan penggunaan obat secara rasional.
2. Mengkoordinir pembuatan pedoman diagnosis dan terapi, formularium rumah sakit,
pedoman penggunaan antibiotika dan lain-lain.
3. Melaksanakan pendidikan dalam bidang pengelolaan dan penggunaan obat terhadap pihakpihak yang terkait.
4. Melaksanakan pengkajian pengelolaan dan penggunaan obat dan memberikan umpan balik
atas hasil pengkajian tersebut.
Uraian Tugas
Ketua
1. Menjamin terselenggaranya tugas Komite Farmasi dan Terapi sesuai dengan kebijakan
Direktur rumah sakit.
2. Menetapkan jadwal Rapat Komite Farmasi dan Terapi untuk membahas tentang kebijakan,
penetapan prosedur, maupun aturan-aturan berkaitan obat.
3. Mengkoordinir pengembangan, penyusunan maupun revisi formularium rumah sakit.
Sekretaris
1. Mengatur persiapan dan penyelenggaraan rapat Komite farmasi dan terapi.
2. Menyiapkan dan memberikan semua bahan rapat yang dibutuhkan.

PEMERINTAHKABUPATENBULUNGAN

BLUDRSDDr.H.SOEMARNOSOSROATMODJO
Jln.CendrawasihTelp.(0552)21292,21118fax.(0552)22667
TANJUNGSELOR
3. Mencatat semua hasil keputusan dalam rapat dan melaporkan pada direktur rumah sakit.
4. Mengarsip dokumen kesekretariatan dan pendistribusian surat.
5. Melaksanakan tugas kesekretariatan lainnya.
Anggota
1. Membahas materi rapat
2. Mengkaji dan menganalisa keuntungan/manfaat dan kerugian.
3. Memeriksa dan menganalisa aspek legalitas
4. Menjamin kelancaran distribusi obat
5. Menetapkan obat yang akan ditambahkan atau dikurangi dari formularium
6. Mengembangkan formularium rumah sakit yang efisien, efektif dan ekonomis.
7. Menetapkan kategori obat yang digunakan dalam rumah sakit dan menempatkan tiap obat
pada suatu kategori tertentu.
Ditetapkan di : Tanjung Selor
Pada tanggal : 1 Agustus 2015
Direktur,

dr.H.SuryaTan,M.Sc.,Sp.S
Pembina,IV/a
NIP.196604082000121007
Tebusan Kepada Yth :
1. Kepala Bagian Tata Usaha BLUD RSD.dr.H.Soemarno Sosroatmodjo
2. Kepala Bidang Pelayanan Kemedikan BLUD RSD.dr.H.Soemarno Sosroatmodjo
3. Kepala Bidang Keperawatan BLUD RSD.dr.H.Soemarno Sosroatmodjo
4. Kepala Komite Medik BLUD RSD.dr.H.Soemarno Sosroatmodjo
5. Semua Kepala Instalasi di BLUD RSD.dr.H.Soemarno Sosroatmodjo
6. Satuan Pengawas Intern (SPI) BLUD RSD.dr.H.Soemarno Sosroatmodjo
7. Arsip

PEMERINTAHKABUPATENBULUNGAN

BLUDRSDDr.H.SOEMARNOSOSROATMODJO
Jln.CendrawasihTelp.(0552)21292,21118fax.(0552)22667
TANJUNGSELOR

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR

Nomor : 445/
/RSUD-I/IX/2015
TENTANG
PEMBERLAKUAN BUKU FORMULARIUM EDISI 2015
BLUD RSD dr.H.SOEMARNO SOSROATMODJO KABUPATEN BULUNGAN
DIREKTUR BLUD RSD dr.H.SOEMARNO SOSROATMODJO TANJUNG SELOR
Menimbang

Mengingat

: a.

bahwa BLUD RSD dr.H.Soemarno Sosroatmodjo dalam

melaksanakan pelayanan selalu berupaya meningkatkan
pelayanan kepada pasien termasuk pelayanan obat yang
rasional dan bermutu tinggi bagi pasien di BLUD RSD
dr.H.Soemarno Sosroatmodjo;

b.

bahwa telah disusun buku Formularium BLUD RSD

dr.H.Soemarno Sosroatmodjo edisi Tahun 2015;

c.

bahwa buku Formularium BLUD RSD dr.H.Soemarno

Sosroatmodjo edisi Tahun 2015 merupakan pedoman dan
pegangan yang harus dipatuhi dan dilaksanakan oleh seluruh
staf medik BLUD RSD dr.H.Soemarno Sosroatmodjo ;

d.

bahwa pemberlakuan penggunaan buku Formularium

BLUD RSD dr.H.Soemarno Sosroatmodjo edisi Tahun 2015
perlu ditetapkan dan diberlakukan dengan surat keputusan
direktur BLUD RSD dr.H.Soemarno Sosroatmodjo.

: 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan ;

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009
tentang Rumah Sakit ;
3. Keputusan
Menteri
Kesehatan
Nomor
512/MENKES/SK/II/2008 Tentang Standar Pelayanan Minimal
Rumah Sakit ;
4. Keputusan
Menteri
Kesehatan
Nomor
328/MENKES/SK/VIII/2013 Tentang Formularium Nasional ;
5. Keputusan
Menteri
Kesehatan
Nomor
HK.02.02/MENKES/363/2015
Perubahan
Kedua Atas
Keputusan
Menteri
Kesehatan
Nomor
328/MENKES/SK/IX/2013 Tentang Formularium Nasional.
MEMUTUSKAN

Menetapkan
KESATU

:
: KEPUTUSAN DIREKTUR BLUD RSD dr.H.SOEMARNO
SOSROATMODJO TENTANG PEMBERLAKUAN BUKU
FORMULARIUM EDISI 2015 BLUD RSD dr.H.SOEMARNO
SOSROATMODJO

PEMERINTAHKABUPATENBULUNGAN

BLUDRSDDr.H.SOEMARNOSOSROATMODJO
Jln.CendrawasihTelp.(0552)21292,21118fax.(0552)22667
TANJUNGSELOR
KEDUA

KETIGA

KEEMPAT

: Memberlakukan Penggunaan Buku Formularium BLUD RSD

dr.H.SOEMARNO SOSROATMODJO Edisi 2015 Sebagaimana
terlampir dalam surat Keputusan ini.
: Menginstruksikan kepada seluruh staff tenaga medis di BLUD
RSD dr.H.SOEMARNO SOSROATMODJO untuk mengikuti
kebijakan dan panduan pada buku Formularium BLUD RSD
dr.H.SOEMARNO SOSROATMODJO Tahun 2015 dalam
melakukan pelayanan medis sesuai prosedur yang berlaku
dengan penuh tanggung jawab.
: Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan untuk
jangka waktu satu tahun dan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan dalam Surat Keputusan ini akan diperbaiki
sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Tanjung Selor
Pada tanggal : 01 Desember 2015
Direktur,

dr. H. Surya Tan, M.Sc.,Sp.S

Pembina, IV/a
NIP. 19660408 200012 1 007