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Introduo

A sfilis uma doena pertencente ao grupo das treponematoses, uma srie de doenas
causadas por organismos atualmente sorolgica e morfologicamente indistinguveis mas que
tm padres clnicos diferentes. As treponematoses tm transmisso venrea e no-venrea.
As treponematoses no-venreas so geralmente consideradas benignas por apresentarem
complicaes tardias e transmisso vertical pouco importante ou desconhecida.
TREPONEMATOSES ( agentes / epidemiologia )
Venrea: Sfilis; Agente: Treponema pallidum ; Distribuio mundial.
No-venrea:

Sfilis endmica; Agente: Treponema pallidum ; Antigamente com distribuio


mundial mas atualmente encontrada apenas em reas de baixo nvel scioeconmico.
Sfilis congnita: incisivos de Hutchinson.Bouba; Agente: Treponema pertenue;
Encontrada em reas tropicais midas.
Pinta; Agente: Treponema carateum; Encontrada na Amrica Central e no noroeste da
Amrica do Sul.

Histrico e Histria Natural


A sfilis uma doena milenar, descrita biblicamente. A palavra sfilis vem do grego: sys =
porco + philein = amar e significa amor imundo. J a palavra lues, usada como sinnimo de
sfilis, vem do latim e significa praga, pestilncia, epidemia e corrupo.
Parece provvel que as manifestaes clnicas das treponematoses resultem de mudanas
ambientais atravs dos tempos, de um ancestral comum. A origem e antigidade deste
ancestral ainda objeto de controvrsia, porm esta origem comum sugerida pelo achado de
crnios no Iraque e no Peru datados de um milnio a.C. com leses de periostite atribudas a
treponematoses.
A sfilis uma doena de distribuio mundial que no respeita confinamento intertropical ,
onde se acumulam os casos de pinta ou bouba e progressivamente ocupa espao que as
mesmas foram controladas.

2637 a.C. mdicos chineses descrevem satisfatoriamente cancros genitais e


manifestaes cutneas do secundarismo e terciarismo. O mercrio era conhecido
como medicao efetiva.
30 d.C. Celsus separao entre cancro duro e cancro mole.

1100 d.C. epidemia de sfilis na Inglaterra ligada moda de banhos pblicos.

Fim do sc. XV / incio do sc. XVI aspecto epidmico da doena. Possvel origem
americana.

1495 Cumanus e Benedictus descrevem leses de sfilis em soldados que


participavam da batalha de Fornovo.

1498 Villalobos de Salamanca escreve Tratado sobre las pestiferas boubas`,


descrevendo com preciso os primeiros sinais da sfilis.

1514 - De Vigo descreve o cancro duro.

1493-1541 Paracelso divide a sfilis em primria e secundria.

1527 Jacques e Bettencourt empregam o termo doena venrea.

1566-1600 imprensa divulga a doena, muito disseminada por guerras. Neste espao
de tempo foram publicados 58 livros sobre o assunto.

1837 Donne descreve um espirilo denominado por Muller de Vibrio lineola , o qual
seria chamado de Spirochaeta refingens posteriormente.

1838 - h a diferenciao entre sfilis e gonorria.

03/03/1905 Schaudinn identifica o agente etiolgico da sfilis em serosidade de


cancro duro.

16/05/1905 Metchnikoff e Roux definem sfilis como uma espirilose crnica devido
ao Spirochaeta pallida de Schaudinn`.

29/10/1905 Hoffman denomina o agente etiolgico da sfilis de Treponema


pallidum.

A teraputica contra a doena variou com a poca, indo desde mercrio, banhos, pomadas,
licores, vinho (Herdoto), plulas, etc at arsenicais trivalentes ( salvarsam e neosalvarsam ).,
empregados em 1911 por Erlich e Hata. Em 1921 Fournier e Gunot introduzem o bismuto no
tratamento de sfilis humana. Posteriormente o bismuto substitudo pr penicilina.
Existem duas teorias para a disseminao da sfilis mundialmente:

A sfilis j existia e adquiriu caractersticas epidmicas por volta de 1500.

O Treponema pallidum foi levado para Europa pela tripulao de Colombo, que havia
estado na Amrica.

Entre 1891 e 1948 foi realizado o Estudo de Oslo, no qual trs professores observaram 2000
pacientes com Lues sem qualquer tipo de interferncia, obtendo a histria natural da doena,
representada pelo diagrama a seguir:

Infeco
Sfilis primria
Sfilis secundria
Sfilis latente:
o 30 % aproximadamente evoluem para a cura espontnea;

30 % aproximadamente evoluem para sfilis latente persistente;

30 % aproximadamente evoluem para sfilis terciria, com comprometimento


gomoso de:

Sistema cardiovascular em, aproximadamente, 10 % dos casos;

Sistema nervoso em, aproximadamente, 7 % dos casos;

Pele e outros anexos (Sfilis tardia benigna) em 15 % dos casos;

(sendo que mais de um tecido pode estar envolvido nesta fase da doena)
Obs.:
1. A morte especfica por sfilis ocorre em aproximadamente 10 % dos casos e todas as fases
so infectantes por fluido corporal, porm a infectividade decresce com o passar do tempo.
2. As fases primria e secundria da sfilis correspondem sfilis recente (at 1 ano aps a
infeco). Nestas fases a infeco se d principalmente por contato.
3. As fases de latncia tardia e terciarismo da sfilis no so to infectantes por fluido corporal
como as demais fases.

Transmisso
A sfilis uma doena transmissvel, sistmica, de evoluo crnica com manifestaes
cutneas temporrias. O reservatrio natural do T. pallidum o homem e a fonte de infeco
prevalente o doente de sfilis recente. As vias de entrada e sada so fundamentalmente a
pele e as mucosas.
sabido que nem todas as pessoas expostas adquirem a doena e, h possibilidade de cura
espontnea da mesma. No existem indicadores seguros que apontem maior ou menor
susceptibilidade em indivduos de diferentes sexos, raas e idades.
O treponema tem baixa resistncia s condies do meio externo, sendo as principais vias de
transmisso da doena o contgio sexual (o treponema penetra pelas mucosas ou por
microleses na pele) e a transplacentria (com risco de infeco prximo a 100 % nos casos
de sfilis recente; o risco de infeco diminui progressivamente a partir do primeiro ano de
infeco).
A transmisso tambm pode ocorrer por hemotransfuso, por inoculao acidental (ex. tcnico
de laboratrio em contato com pacientes infectantes) ou fmites, embora a transmisso por
tais fontes de infeco sejam atualmente muito raras (principalmente por fmites) .
Nas dcadas de 70 e 80 o aumento da homossexualidade masculina e da prostituio em
pases desenvolvidos foram as principais causas no aumento no nmero de casos da doena
( mais prevalente na populao sexualmente ativa ). O aumento da sfilis recente nos EUA
entre 1969 e 1976 ocorreu quase exclusivamente no sexo masculino e quase na totalidade dos
pacientes com SIDA/AIDS, homossexuais que referem ter tido sfilis durante estas dcadas.

Agente Etiolgico
Morfologicamente o Treponema pallidum uma espiral fina com espiras regulares e pontas
afiladas. Possui cerca de 10 a 15 espiras e tem cerca de 8 micrmetros de comprimento,
podendo apresentar variaes no comprimento e no nmero de espiras. O organismo tem
cerca de 0,25 micrmetros de dimetro e extremamente mvel, apresentando um
caracterstico movimento rotatrio com flexo e movimentos postero-anteriores. In vivo o T.
pallidum envolvido por uma camada externa amorfa e pode apresentar conformao atpica
de bacilo.
A microscopia eletrnica mostra um feixe axial de finas fibrilas envolvidas pr uma cpsula
estreita (organismos no lesados). Observa-se que o organismo envelopado por uma
membrana trilaminar e outra periplstica, trilaminar. A poro central desta membrana
periplstica corresponde camada mucide, responsvel pela defesa do parasita contra o
sistema imune do hospedeiro.
O pouco conhecimento da biologia do T. pallidum devido no-obteno de meios
artificiais de cultura,embora pesquisas ainda estejam sendo feitas neste sentido. O tempo de
diviso do treponema ainda uma inconstante, ocorrendo somente em condies favorveis a
intervalos de 30 a 36 hs. Parece provvel que possam ocorrer formas csticas e, fora do
perodo exponencial e no transcurso da doena, o tempo de diviso seria diferente, variando
de 21 a 27 dias segundo alguns autores.
O treponema inoculvel no homem, rato, coelho e macaco, porm no h leses semelhantes
de terciarismo em nenhum outro animal inoculado.
Como j foi descrito anteriormente, o treponema tem baixa resistncia ao meio ambiente,
ressecando-se rapidamente. O treponema tambm muito sensvel ao do sabo e outros
desinfetantes e pode sobreviver at 10 hs sobre objetos midos. Hoffman referiu a existncia
de treponemas mveis em cadveres por at 24 a 48 hs.
Os mtodos diagnsticos usados para detectar a presena do treponema no organismo
dependem do estdio que se encontra a doena e sero descritos posteriormente.

Estgios da doena
Sfilis primria: estado clnico da doena que se manifesta em 50 % dos casos como
uma leso de pele ou mucosas. A maioria destas leses ( 95 % ) ocorrem na ou so adjacentes
genitlia externa, sendo que a leso pode no ser percebida (cancro oculto) por ser intrauretral, retal, cervical ou anal. Outros locais de contato sexual podem ser o stio das leses,
como boca, dedo, umbigo, mamilos, etc. Alm disso, outras leses extra-genitais podem ser
resultantes de contato no sexual em mdicos e trabalhadores da rea de sade (sfilis
acidental).

Tpico cancro duro no sulco coronal

Cancro duro da glande

Cancro primrio do lbio


Cancro tpico do lbio maior
Estas leses, conhecidas como cancro duro ou protossifiloma, correspondem ao local de
penetrao do Treponema pallidum, que se d pela prpria movimentao do mesmo e
aderncia deste pele ou mucosa (embora no tenha sido descrito o envolvimento de toxinas
ou lipopolissacrides neste processo).

Perodo de incubao: varia de 10 a 90 dias dependendo do tamanho do inculo, mas


em geral ocorre a primeira manifestao em 2 ou 3 semanas.
Manifestaes clnicas e Patogenia: logo aps a infeco ocorre a presena rpida de
elementos polimorfonucleares no local da infeco e podem ser identificados ao M.E.
treponemas no interior de vacolos fagocitrios. Os treponemas no digeridos
(resistentes aos fagcitos) sero responsveis pela continuidade do processo
patolgico e so drenados para os gnglios locais. Em pouco tempo estas clulas so
substitudas por linfcitos T e plasmcitos e a ao dos macrfagos determina o
aparecimento de uma pequena mcula avermelhada que logo se transforma em ppula.
Em poucos dias esta ppula evolui para uma eroso bem delimitada, tipicamente
arredondada, indolor, com superfcie limpa. A base da leso endurada e firme ou
rgida palpao.
Quando no tratada a lcera persiste e aumenta lentamente de tamanho at
aproximadamente 2 cm de dimetro e, a partir deste ponto, cura-se espontaneamente
dentro de 4 a 8 semanas, geralmente sem deixar cicatriz residual.
Em cerca de 50 % dos casos a leso nica, porm 20 ou mais leses concomitantes
tm sido descritas. Muitas vezes leses mltiplas ocorrem em beijo (frente a frente)
ou h confluncia de leses. O cancro duro apresenta secreo serosa rica em
treponemas sendo, portanto, muito infectante. A infeco secundria pode afetar o
aspecto da leso, determinando o aparecimento de bordas ou base necrticas e
aparecendo ento a dor.
Estas leses, em aproximadamente 50 % dos casos, so acompanhadas ou seguidas
por uma adenopatia satlite (muitas vezes denominada de bulbo sifiltico) ,
caracterizada pelo aparecimento de gnglios firmes e aumentados palpao, no
aderidos pele ou a planos inferiores. Geralmente h o acometimento de gnglios
inguinais porm quando a inoculao ocorre em locais profundos h o acometimento

de gnglios ilacos (muitas vezes no perceptvel). Em mulheres a adenopatia pode


estar ausente nestas regies e se apresentar como volumosas tumoraes perirretais.
Este comprometimento ganglionar geralmente indolor porm alguns pacientes
queixam-se de dor e / ou dolorimento dos gnglios comprometidos. Pode ainda
ocorrer aderncia de gnglios submentonianos e axilares (cancro nos lbios, mento e
dedo respectivamente).
Aps o incio da teraputica antissifiltica o cancro deixa de ser infectante em 24 hs e
cura-se rapidamente, enquanto a resoluo de um bulbo presente no incio do
tratamento pode durar meses. O uso anterior de antibiticos pode mascarar o
aparecimento do cancro.
possvel uma recidiva do cancro, que recebe o nome de cancro redux e, no
terciarismo, poder aparecer uma leso gomosa no local de aparecimento do cancro
denominada psedocancro redux.
A reduo do cancro se d pr ao do sistema imune localmente, o qual impede uma
nova infeco externa mas mostra-se no efetivo, na maioria das vezes, para impedir
uma mltipla infeco interna ( secundarismo ).

Diagnstico:
(a) Exame Clnico
(b) Exame de Campo Escuro: identificao das espiroquetas de T. pallidum em
material retirado da leso ( quase sempre positivo para cancro duro ). A microscopia
de campo escuro o mtodo mais importante de identificao do T. pallidum .
Consiste na anlise da secreo serosa extrada do cancro duro ou da puno do
gnglio caso o acesso leso ulcerada (caso haja leso ulcerada) no seja possvel.
INSTRUMENTAL:

Luvas de exame;
Salina estril;
Escarificadores: zaragatoa de algodo ou instrumentos de metal;

Lminas de vidro e lamnulas;


Microscpio especial para o exame;
Em caso de puno: seringa, agulha IM e desinfetante para a pele;
TCNICA:

Limpar com soluo salina para remover debris celulares;


Escarificar superfcie e comprimir base da lcera para que haja exsudao do soro;

Colher o soro com lamnula e deposit-lo no centro da lmina;

Comprimir o soro com a lamnula formando uma fina camada e observar


imediatamente ao microscpio;

Caso no haja microscpio disponvel no momento, coletar o soro em um tubo capilar


e selar suas pontas. Deve-se enviar a amostra imediatamente para o laboratrio. Neste
tipo de preparao o T. pallidum sobrevive por dias;

Em caso de puno : desinfetar a pele e aspirar uma pequena quantidade de salina. A


seguir introduza a agulha no gnglio e injete a salina, massageando delicadamente o
gnglio acima do ponto da agulha. Tendo tomado tais cuidados, aspire o material do
gnglio.
O ORGANISMO: visto como uma espiral prateada, fina, mvel, angulando e muitas
vezes ondulando ativamente. O treponema tem seu tamanho variado de acordo com a
compresso ou expanso de suas espiras. Deve-se diferenciar o T. pallidum de outros
organismos espiralados atravs de seus aspectos morfolgicos e padres de
movimentao.
VANTAGEM: a microscopia de campo escuro a nico mtodo prtico para uso
clnico de identificar o T. pallidum, um organismo muito fino que, quando corado por
mtodos histolgicos rotineiros e rpidos para uso clnico, no diferenciado. A
microscopia por luz til quando o material corado pela prata, uma tcnica muito
adequada para material de bipsia mas impraticvel clinicamente. A cultura em meio
artificial infrutfera. Tcnicas usando meios fluorescentes esto sendo desenvolvidas
para uso clnico.
(c)Exame Sorolgico: 60 % dos pacientes com sfilis primria tm reao sorolgica
positiva. Em pacientes com sorologia negativa a infeco esteve presente por perodo
curto demais para que o anticorpo tenha atingido nveis detectveis. 5 a 8 dias aps o
aparecimento do cancro positiva-se o FTA-abs (especfico para o treponema) em 85 %
dos casos e aps 20 dias seguidos inoculao positiva-se o VDRL em 70 % dos
casos.

Diagnstico diferencial: cancride, granuloma inguinal, herpes genital, carcinoma,


escabiose, lquen plano, trauma, psorase, erupo por drogas, infeco mictica.

Obs.: Quando a contaminao se d por hemotransfuso, no h cancro.

Perodo de latncia: pode durar at dois anos ou nem existir. Consiste em um intervalo
de 4 a 8 semanas entre o surgimento do cancro duro e o secundarismo. 24 % dos
pacientes nesta fase iro apresentar LCR alterados definidos pr contagem de clulas,
protenas e reao de Wasserman positivos.

Sfilis Secundria: caracterizada pr uma espiroquetemia manifesta, responsvel pela


disseminao do treponema por todo o corpo e determinando, assim, o aparecimento de leses
que vo da ponta dos ps at o couro cabeludo. A sfilis secundria apresenta uma grande
variedade de sinais e sintomas que nem sempre apresentam-se concomitantemente.
Freqentemente h linfoadenopatia generalizada e sintomas gerais leves (assemelhando-se a
um quadro gripal) , tais como: mal-estar, rouquido, febre, mialgia, faringite, anorexia. Mais
raramente podem ocorrer nesta fase meningites superficiais, irite, periostite, polineurites
radiculares, neurites do acstico e do ramo oftlmico do nervo trigmeo, nefrite (por
deposio de imunecomplexos), manifestaes hepticas (hepatite), etc. A maioria dos
pacientes nesta fase ir apresentar alteraes no LCR, definido por contagem de protenas e
reao de Wasserman positiva.

Manifestaes clnicas: 80 % dos pacientes apresentam uma sndrome tegumentar.


Outras manifestaes comuns so: leses ulceradas nas mucosas e adenomegalia.
Mais raramente ocorre alopcia, rouquido persistente, dores sseas, hepatite e surdez.

Cerca de 30 % dos pacientes procuram o mdico estimulados por um contato sexual e


raramente os sintomas gerais leves so a nica causa da consulta (geralmente s so
mencionadas anamnese). Muitas das leses da sfilis secundria s so encontradas
aps exame cuidadoso.
Aps o tratamento as leses evoluem rapidamente para a cura e geralmente no
deixam cicatrizes quando no infectadas secundariamente. A adenomegalia demora
meses para regredir e ocasionalmente restam manchas hipocrmicas (principalmente
no pescoo) no lugar das antigas leses.
A SNDROME TEGUMENTAR:

Leses Cutneas: podem se manifestar de uma ou vrias das seguintes formas:


o

Rosola: mculas eritematosas lenticulares, geralmente hiperpigmentadas


variando do rseo, nos estadios mais precoces, a um vermelho escuro nos
estadios mais avanados. Em uma fase mais precoce pode ser necessrio que o
paciente fique nu por alguns instantes para que as leses possam ser vistas. Em
geral, estas mculas no ultrapassam 5 mm de dimetro, no so pruriginosas
ou dolorosas e se distribuem pelo tronco, pescoo, razes dos membros
superiores e inferiors, palmas e plantas (siflide palmo-plantar).

Siflide plantar
Siflide papuloescamosa palmar

Siflide maculopapular do tronco


o

Ppulas eritematosas (eritema apagado) : ppulas com distribuio semelhante


da rosola, que podem surgir sobre uma regio macular (como uma etapa da
graduao contnua que vai desde as leses maculares at as leses
descamativas) ou sobre pele previamente s. Ppulas eritematosas so muito
comuns em face (principalmente na regio de implantao dos cabelos,
formando a chamada coroa venrea`) e nas palmas das mos e ps, onde
muitas vezes as leses so ppulo-descamativas desde o incio.

Leses eritemato-descamativas: semelhantes rosola, porm de intensidade


maior e descamativa, podendo advir sobre o quadro de rosola ou ppula com
a evoluo da doena ou se manifestar isoladamente. Alm de palmas e
plantas, tais leses so muito encontradas em reas de atrito.

Erupes pustulares: atualmente so raras em pases desenvolvidos e so


comumente encontradas em pacientes da raa negra e muitas vezes associadas
a debilidade e baixa condio scio-econmica. Estas leses so encontradas
com freqncia em leses mculo-papulares disseminadas. Iniciam-se em
ppulas grandes que sofrem necrose central. H uma destruio tecidual grave
e toxemia com formao de cicatrizes considerveis. comum o
acometimento de face na forma de leses crostrosas (sfilis rupicea) ou na
forma de leses com aspecto de acne vulgar (sfilis acneiforme).

Leses ppulo-erosivas ou condiloma plano: so leses papulares modificadas


encontradas em locais anatmicos de atrito e umidade. Ocorrem
concomitantemente a erupes cutneas e geralmente so encontradas ao redor
de nus e vulva, mas tambm podem ser encontradas no pnis, escroto, coxas,
axila, ngulo da boca e sob mamas pendulares.

Condiloma plano perianal

Condiloma plano de coxas e placas


mucosas em escroto

Tratam-se de leses circulares branco acinzentadas com arolas


avermelhadas e 2 a 3 cm de dimetro. A superfcie da leso achatada, um
pouco sobrelevada e limpa. Pode haver hipertrofia das leses sendo possvel
confundi-las com leses de condiloma acuminado. Tambm importante notar
que pode haver coalescncia das leses caso as mesmas estejam em grande
nmero, assumindo, neste caso, uma forma policclica. Microscopicamente o
exsudato destas leses tem T. pallidum em abundncia. O condiloma plano a
leso mais infectante da sfilis.

Alopcia em clareira` (ou em caminho de rato) : por vezes esta a nica


manifestao clnica do perodo. Consiste numa queda de cabelos reversvel,
podendo ocorrer tambm madarose ciliar e supra-ciliar (sinal de Fournier).

Acometimento de mucosas:
o

Despapilamento em reas da lngua (sinal de Cornill);

Formao de placas mucosas, encontradas mais comumente na superfcie


interna dos lbios mas tambm podem ser encontradas em outras mucosas tais
como: lngua, laringe ( podendo causar rouquido, alm de serem pouco
visveis em uma laringoscopia ) e faringe. Mucosas genitais tambm so
comumente acometidas e placas mucosas podem aparecer sobre a glande ou
sob o prepcio em homens e na superfcie mucosa dos lbios e da vulva nas
mulheres ( raramente aparecem nas paredes vaginais e colo uterino ).

lcera em rastro de lesma


As placas mucosas so altamente infectantes e podem assumir conformao arredondada, oval
ou serpiginosa (lcera em rastro de lesma`). As placas podem ser vermelhas escuras ou
podem estar cobertas pr uma superfcie branca ou cinzenta, frivel. Possuem base
hiperemiada e bordos delimitados por um halo eritematoso.

Leses vesicopapulares e lceras em


rastro de lesma no palato duro

Comissurite angular:
So leses que surgem nos cantos da boca, hipertrficas e dolorosas.

A maioria dos pacientes com sfilis secundria iro apresentar microadenomegalia


generalizada, inclusive os linfonodos epitrocleanos que em muito auxiliaro no diagnstico.
Tais linfonodos no apresentam sinais flogsticos mas podem estar ocasionalmente dolorosos
palpao.

Diagnstico:
o
o

Quadro clnico aparente;


Provas sorolgicas especficas (todas so fortemente reativas nesta fase) , tais
como o FTA-abs e HAI e inespecficas tais como o VDRL (com altos ttulos,
geralmente). O VDRL tambm usado para controle do tratamento (VDRL

quantitativo) . Em cerca de 30 % dos casos esta reao no desaparece


totalmente.
o

Diagnstico diferencial:
Da rosola sifiltica: rubola, mononucleose e farmacodermia;

Do condiloma plano: condiloma acuminado macerado, donovanose;


Das eroses mucosas: aftas comuns, S. Behet, eritema polimorfo.

Evoluo da Sfilis Secundria Sfilis Latente Tardia: com ou sem tratamento


as leses da sfilis secundria desaparecem espontaneamente dentro de 2 a 10
semanas, exceto a adenopatia que pode permanecer por anos. Aps o
desaparecimento desse quadro inicia - se outro perodo de latncia, temporrio
ou definitivo. Em cerca de 25 % dos casos haver reicidiva, 90 % deles no
primeiro ano, com leses geralmente menos numerosas, maiores que a do
secundarismo clssico, mais marcantes, arciformes ou policclicas e de
colorao mais pronunciada. Estas leses sugerem interaes mais efetivas dos
mecanismos imunes celular e humoral contra o agente agressor.
A sfilis latente por definio um perodo em que no h sintomas
clnicos da sfilis e o exame LCR est normal. composta de duas fases:
o

Sfilis Latente Recente: compreende as fases entre a sfilis primria e


secundria e aps o trmino da secundria at 1 ano aps o aparecimento
do cancro duro (vide item 3).
Sfilis Latente Tardia: aps 1 ano do aparecimento do cancro duro.
Diagnstico:

Histria clnica;
Exames sorolgicos, sempre estando atento e cicatrizes sorolgicas e
ttulos baixos permanentes.

Obs. Cerca de 1/3 dos pacientes no tratados nesta fase desenvolvero sfilis terciria.
Atualmente alguns autores admitem que a proporo de pacientes com sfilis latente
que evoluem para sfilis terciria seja muito menor (cerca de 20:1). A razo para esta
mudana pode ser o fato que no decurso de sua vida, muitos pacientes com sfilis no
diagnosticada recebam antibioticoterapia coincidentemente treponemicida por outros
motivos, bloqueando assim o progresso da infeco sifiltica.

Sfilis Terciria ou Tardia: aquela em que os sinais clnicos aparecem aps 1 ano de
infeco (geralmente aps 10 a 15 anos). Ela se caracteriza como o perodo destrutivo e no
infectante da sfilis pela forma como acomete vrios rgos. As complicaes do terciarismo
aparecem isoladas ou associadas sendo reunidas em trs grandes grupos:
1) Sfilis Tardia Benigna: em torno do terceiro ano ou mais tardiamente (at 20 anos aps a
infeco) surgem leses gomosas em tecido subcutneo, pele, ossos e tecido periostal (alm
de poder evoluir para iritis, coriorretinitis e atrofia do nervo ptico). A sfilis tardia benigna
relativamente mais comum em pacientes negros e caracterizada por leses de extrema
desorganizao tecidual, que no parecem involuir espontaneamente e deixam cicatrizes
inelsticas, em papel de seda`, muitas vezes com reas de hipo ou hipercromia (caso as leses
se localizem na pele). A denominao benigna deste tipo de evoluo da sfilis advm de sua

pronta resposta medicao. No material de Oslo verifica-se que cerca de 15,8 % dos
pacientes desenvolvem tais leses tardiamente e, destes pacientes, h um predomnio de
mulheres (17,3 %) sobre homens (13 %).
As manifestaes mais comuns da sfilis tardia benigna so:
LESES CUTNEAS: leses gomosas em pele e tecido subcutneo so muito comuns nesta
fase da doena e podem se manifestar de duas formas:

Sfilides nodulocutneas: ndulos nicos ou agrupados aparecem na pele e aumentam


lentamente de tamanho. A leso como um todo pode ser extensa, mas ndulos isolados
raramente ultrapassam 1 cm de dimetro. Tratam-se de leses nodulares que
freqentemente se ulceram e possuem reas de regresso e atividade. Possuem forma
circular ou policclica, podendo apresentar topografia anular, serpiginosa ou em
caracol. Freqentemente h uma crosta basal denominada crosta em couro molhado`.
Metaplasia escamosa (descamao) pode cobrir ndulos no ulcerados nas plantas e
palmas. As lceras gomosas so indolores e pouco infectantes, podendo causar grave
destruio tecidual antes que o paciente procure auxlio mdico. So encontradas com
maior freqncia em face, coxa e tronco, mas no h rea isenta.

Siflide ndulocutnea do dorso com


cicatriz hipercrmica

lceras gomosas tpicas

Goma Subcutnea: originam-se no tecido subcutneo ou mais profundamente com


ndulos que posteriormente se ligam pele e nela se ulceram. As leses geralmente
so nicas e medem de 4 a 5 cm de dimetro; possuem aspecto clnico e localizao
semelhante siflide nodulocutnea e podem causar destruio tecidual grave e
profunda.

LESES SSEAS: geralmente se inicia com periostite com posterior comprometimento da


crtex. A osteoperiostite de ossos longos um processo predominantemente osteoblstico,
com depsito de excesso de osso sob o peristeo, resultando nos achados clnicos usuais de
espessamento e irregularidade nas reas afetadas. Nos ossos do crnio e esqueleto nasal h
uma osteoperiostite osteoltica, que aparece clinicamente como perda de osso, ocasionalmente
muito extensa.
Cerca de 50 % dos pacientes que apresentam esta forma de apresentao da sfilis terciria,
queixam-se de dor ou dolorimento nas reas afetadas ( que podem ser agudos ou se
apresentarem de forma crnica ). Esta dor pode persistir mesmo aps o incio da teraputica
antisifiltica. O acompanhamento radiolgico de sfilis ssea sintomtica revela mais reas

de acometimento assintomtico. Fraturas patolgicas podem ocorrer e s vezes so o modo de


apresentao.
LESES NA CAVIDADE ORAL E NASAL: as cavidades oral e nasal so freqentemente
acometidas por leses gomosas na sfilis terciria ( pode haver ulcerao gomosa em qualquer
mucosa ). A infiltrao gomosa na lngua pode causar glossite crnica superficial ou
intersticial, raramente uma infiltrao difusa pode comprometer os lbios. Ostete e periostite
podem comprometer os ossos do nariz e do palato, causando perfurao deste ltimo e s
vezes destruio extensa do nariz.
PATOLOGIA: a leso bsica da sfilis conhecida como goma, um granuloma crnico
responsvel no s pela sfilis tardia benigna mas tambm pelos outros grupos de
manifestaes da sfilis terciria. A goma uma rea de necrose tecidual resultante da
isquemia causada por endarterite obliterante, envolvida por tecido de granulao. Trata-se de
uma inflamao discreta porm de progresso lenta e crnica, geralmente com reas de
atividade e regresso ( fibrose ) , assumindo desde dimenses microscpicas at vrios cm de
dimetro. O aspecto histolgico muito semelhante ao de um granuloma de tuberculose, com
necrose coagulante envolvida por linfcitos e clulas mononucleares; raramente aparecem
clulas gigantes multinucleadas e a leso encapsulada por um tecido conjuntivo proliferativo
com tecido conjuntivo vascularizado expandindo-se para fora da rea necrtica.
2) SFILIS NERVOSA: compreende inmeras sndromes diferentes que resultam da
infeco do crebro, das meninges ou da medula pelo Treponema pallidum. definida por
trs achados:

Ttulo sangneo anormal contra o treponema;


Teste de anticorpo no-treponmico no LCR positivo (o paciente pode estar
clinicamente assintomtico neste caso);

Sndrome compatvel com neurossfilis.

EPIDEMIOLOGIA: A incidncia da neurossfilis caiu muito com o advento da penicilina. A


freqncia de neurossfilis como causa de primeira internao em um hospital psiquitrico
caiu de 5,9 / 100000 em 1942 para 0,1 / 100000 em 1965. Observou-se um aumento
significativo a partir de 1981 com o advento da AIDS ( neta mesma poca a incidncia de
sfilis primria subiu de 13,7 / 100000 em 1981 para 18,4 / 100000 em 1989, um aumento de
34 % ). Calcula-se atualmente que cerca de 10 % dos pacientes com sfilis inicial no tratada
evoluiro para neurossfilis. Com o aumento da freqncia desta forma da doena houve uma
mudana no perfil epidemiolgico de suas manifestaes principais; as formas
parenquimatosas, antigamente mais comuns, tornaram-se raras, enquanto a incidncia de
sndromes menngeas e vasculares subiu.
PATOLOGIA: Linfcitos e outras clulas mononucleares infiltram as meninges na
neurossfilis inicial. Estas reaes inflamatrias tambm comprometem os nervos cranianos e
provocam degenerao axonal. Este processo pode provocar desmielinizao, mielomalcia
da periferia da medula ou mielite transversa.
DIAGNSTICO CLNICO: As formas mais comuns so:

Assintomtica;
Menngea;
Vascular.

As principais sndromes clnicas neurolgicas (tuberculose das meninges, meningoencefalites


asspticas) com manifestaes clnicas semelhantes s so diferenciadas destas formas de
neurossfilis pela observao de alteraes indicativas de sfilis no sangue e no lquor.
ALTERAES LIQURICAS: A pleocitose liqurica a melhor medida da ateridade da
doena e o nmero de clulas deve ser grosseiramente proporcional sndrome clnica. Deve
haver pelo menos 5 leuccitos / mm3 no paciente no tratado para um diagnstico firme.
SNDROME CLNICA:

Neurossfilis Assintomtica: diagnstico depende de achados sorolgicos no sangue e


no LCR.
Neurossfilis Menngea: pode ser vista dentro de um ano de infeco primria. A
sndrome clnica pode ser igual a qualquer meningite viral ou assptica aguda com mal
estar generalizado, febre, rigidez de nuca e cefalia.

Neurossfilis Cerebral Vascular: as sndromes de infarto cerebral no podem ser


diferenciadas clinicamente e o diagnstico depende de achados tpicos no sangue e no
lquor.

Sfilis Meningovascular da Medula: apresenta sinais e sintomas de mielite transversa;


tais sinais costumam ser sensitivos e motores.

Goma: uma forma avascular que fica aderida duramter; era considerado uma
forma localizada de sfilis menngea no passado.

Neurossfilis Partica: as leptomeninges ficam opalescentes a opacas, espessadas e


aderidas ao crtex. H uma atrofia nos giros e dilatao dos ventrculos. A pior sequela
deste tipo de manifestao da neurossfilis a demncia.

Tabes Dorsalis: tambm chamada de ataxia locomotora progressiva, manifesta-se por


dores lancinantes ou tipo relmpago, ataxia progressiva, perda dos reflexos
tendinosos, perda de propriocepo, disfuno dos esfncteres e disfuno sexual no
homem, pupilas normais no fotorreagentes mas com acomodao visual preservada.

Artropatia de Charcot nos joelhos: tabes dorsalis.


A Tabes dorsalis pode estacionar espontaneamente ou ser interrompida pelo
tratamento, mas com freqncia as dores lancinantes continuam.

Neurossfilis congnita: as espiroquetas infectam o feto entre o quarto e o stimo ms


de gestao. Mes que tiveram sfilis por um perodo maior tm menos chance de ter
filho com a doena. Aspectos mais importantes da sfilis congnita sero descritos a
seguir, ais como hidrocefalia e a trade de Hutchinson (ceratite intersticial, dentes
deformados e perda da audio).

Em se tratando de neurossfilis as formas mistas so mais comuns do que cada uma destas
manifestaes isoladamente e algumas vezes a atrofia do nervo ptico pode ser a nica

manifestao da doena. A sfilis cardiovascular pode coexistir com a neurossfilis (ocorre em


cerca de 30 % dos casos), por isso deve-se sempre fazer nestes pacientes uma avaliao
clnica do corao e da aorta. importante frisar que todo processo de neurossfilis deve ter
assistncia de um neurologista e todo paciente com esta suspeita clnica deve ser inquerido
sobre irritabilidade excessiva, cefalia, insnia, alteraes na fala e na viso, anormalidades
pupilares, alteraes nos reflexos profundos, presena do sinal de Romberg, parestesias e
crises viscerais.
3) Sfilis Cardiovascular: suas manifestaes so sempre tardias e fundamentalmente ligadas
ao corao e aorta. Atravs dos vasa vasorum que percorrem a adventcia, o processo atinge
o segmento intramural e, por fim, a tnica mdia dos grandes vasos. Localiza-se de
preferncia na raiz da poro ascendente da aorta e a necrose medial, com dilatao da artria,
pode estender-se s comissuras das valvas. No corao as gomas atingem preferencialmente a
poro superior do septo interventricular e, s vezes a parede livre do ventrculo esquerdo.
Suas formas mais comuns so:

Insuficincia Artica (insuficincia artica em pessoas de meia idade, com vida sexual
ativa e sem leses valvulares deve ser suspeitada como sendo de origem sifiltica);
Aneurisma Sacular da Aorta Torcica (geralmente no dissecante);

Estenose do stio Coronariano;

Aortite sifiltica: precede o desenvolvimento da sndrome clssica e muitas vezes s


diagnosticada post-mortem.. Ocasionalmente ocorre o envolvimento de outras artrias
e os sinais clssicos da aortite so a dilatao da aorta e o som de tambor no
fechamento artico. Esta pode tambm ser suspeitada devido a uma calcificao linear
da aorta ascendente ao raio X.
Os pacientes portadores de sfilis cardiovascular devem sempre ser acompanhados por um
cardiologista e seu exame fsico deve conter uma avaliao neurolgica e uma puno lombar
devido alta taxa de incidncia de sfilis neurolgica concomitante com sfilis cardiovascular.
Tambm importante frisar que mais de uma manifestao das descritas acima pode estar
presente.

Sfilis da gestante e Sfilis congnita:


A gestao: encontram-se na literatura consideraes sobre o possvel efeito benfico da
gestao no progresso da infeco sifiltica. As infeces nestas condies no apresentam as
manifestaes usuais da sfilis recente e as mes estariam menos sujeitas s complicaes
tardias da doena, porm tais circunstncias no impedem a contaminao do concepto. Deste
fato surge o especial interesse no diagnstico da sfilis em mulheres em idade frtil, pois as
conseqncias da doena para o concepto so graves de um controle prnatal adequado pode
resultar uma profilaxia medicamentosa para a sfilis congnita eficaz. Segundo Muller e
Sinzig, a infeco do feto pode ocorrer nos primeiros meses de gravidez, porm manifestaes
patolgicas s surgiro quando o organismo estiver apto para desenvolver uma resposta
inflamatria infeco ( aps 18 a 20 semanas de gestao ).
O atingimento da placenta regra na sfilis recente mas, com o passar do tempo, esta
possibilidade diminui e o aumento da proporo de nascimentos de crianas no sifilticas
aumenta consideravelmente. As alteraes placentrias se agravam no transcorrer da gestao;
a placenta aumenta de volume e peso e apresenta alteraes nas vilosidades com presena de
focos granulomatosos de proliferao celular. A endoarterite dos vasos sangneos dificulta o

suprimento sangneo do feto e quanto mais cedo este processo de sofrimento do feto se
inicia, mais graves as conseqncias do mesmo. A anatomopatologia nas perdas fetais
evidencia hepatoesplenomegalia, leses pulmonares e dos aparelhos cardiovascular, nervoso,
sseo, etc...
O tempo de infeco transplacentria, entre outros fatores, condicionar:

Perda fetal precoce: antes da 20a semana;


Perda fetal intermediria: entre a 20a e a 27a semana;

Perda fetal tardia: ao fim da 28a semana;

Prematuridade;

Nascimento a termo: com ou sem leses aparentes ao nascer, com o aparecimento de


leses no primeiro ano ou com leses de ecloso tardia.

A infeco do feto durante o parto considerada sfilis adquirida.

Sfilis congnita: desenvolve-se devido infeco por via transplacentria. Suas


manifestaes so em geral mais graves que as da sfilis adquirida e pode ser dividida
em duas fases:
o Sfilis congnita recente: engloba as manifestaes clnicas e latncia que
ocorrem at o primeiro ano de vida. Podem ocorrer:
* Leses cutneo - mucosas: pouco comuns e similares s leses da sfilis
adquirida, com a possibilidade de serem destrutivas, apresentarem leses
bolhosas (pnfigo sifiltico), erupes eczematides e infiltrao difusa.
O pnfigo sifiltico o exantema mais precoce, surgindo poucos dias aps o
nascimento ou j evidente por ocasio do mesmo. Localiza-se
preferencialmente nas palmas e nas plantas e apresenta-se como vesculas
tensas, serosas ou purulentas, que evoluem para bolhas, por vezes
hemorrgicas com possibilidade de ulcerao profunda. As leses maculosas
so em geral confluentes e se localizam geralmente nas regies peribucal,
palmar e plantar. Os elementos papulosos possuem localizao idntica e
formam placas. Nas pregas as leses maculares possuem aspecto de intertrigo
e, nestas regies surgem tambm fissuras de disposio radiada que originam
cicatrizes lineares denominadas cicatrizes atrficas de Parrot. As regies
glteas e inguinocrurais podem parecer maceradas, com possvel confuso com
a dermatite das fraldas.

A rinite precoce freqente, com mucosa plida e tumefeita que dificulta a


respirao. Rapidamente surge rinorria muco purulenta associada a
ulceraes externas; a suco torna-se difcil e a cartilagem nasal invadida,
causando o aparecimento de um sinal clssico da sfilis congnita, o 'nariz em
sela`.

A sfilis congnita tambm pode se manifestar, embora com menor freqncia, atravs
de uma faringite que determina choro afnico, denominado grito ou sinal de Gennaro

Sisto`. Por vezes, 2 a 4 semanas aps o nascimento, pode-se encontrar leso umbilical
erosiva, de base endurada, onfalite, considerada como acidente primrio.
* Manifestaes sseas: a osteocondrite epifisria o achado mais freqente;
ocorre a proliferao do treponema nas cartilagens sub-epifisrias,
principalmente nos ossos dos membros superiores e da tbia, ocasionando
transtornos motores levando paralisia flcida (pseudoparalisia de Parrot).
Segundo um estudo de Murphy e Patamasucon, 1984, 30 % das crianas com
osteocondrite epifisria estudadas (por Nabarro, 1954) apresentavam sinais ao
exame fsico e 80 % das mesmas apresentavam evidncias radiolgicas apenas,
sendo indispensvel, portanto a realizao de exames radiolgicos em crianas
com suspeita de sfilis congnita.
A periostite e osteoperiostite dos ossos frontais e parietais levam a
deformaes caractersticas da fronte olmpica ` que, juntamente com
modificaes cutneas da face, do o aspecto de envelhecimento em miniatura.
A somatria: nariz em sela + fronte olmpica + gnglios epitrocleanos
palpveis `constituem a trade de Hochssinger`, patognomnica de sfilis
congnita.
*Manifestaes viscerais:
pneumonia alba (morte precoce), miocardite (morte sbita),
hepatoesplenomegalia, neurolues (alteraes no LCR so mais freqentes que
no secundarismo da sfilis adquirida), hidrocefalia, meningite sifiltica infantil.
* Outras manifestaes: ceratite parenquimatosa, irites, iridociclites,
coriorretinites, atrofia papilar, sfilis renal (ocorre o depsito de
imunecomplexos nos glomrulos, causando glomerulonefrite membranosa e
glomerulonefrite proliferativa).

Sfilis congnita tardia: fase em que as manifestaes clnicas e latncia ocorrem


aps 1 ano de vida. Seus principais sinais e sintomas so:
o Leses cutneo-mucosas: leses tuberosas e gomosas idnticas s leses do
terciarismo.
o

Leses sseas:

Dentes de Hutchinson (dentes incisivos mediais superiores apresentam


as bordas laterais convexas e borda livre em meia lua);

Tbia em sabre (deformao da crista tibial anterior);

Bossa frontal e bossas parietais;

Espessamento da clavcula no seu tero medial (sinal de


Higoumenakis);

Concavidade medial da escpula;

Dactilite (rara);
Hidartrose bilateral simtrica.

Sfilis congnita : incisivos de Hutchinson.

Leses do sistema nervoso central: a neurolues congnita tardia se inicia na


segunda infncia; transtornos psquicos surgem nos primeiros anos, agravando
o retardo mental. As principais manifestaes so:

Meningoencefalites;
Paralisia geral infantil ( entre os 10 e os 15 anos com acentuado dficit
intelectual );

Tabes ( raramente );
Alteraes pupilares;

Hemoglobinria paroxstica ao frio.

Outras manifestaes:
o

Ceratite parenquimatosa (pode ocorrer desde o nascimento at a velhice;


tambm ocorre na sfilis adquirida);

Iritis e iridociclites;

Coriorretinite (maioria dos casos na segunda infncia);

Surdez (comprometimento do oitavo par craniano);

Leses do fgado e bao;

Trade de Hutchinson (rara atualmente) = ceratite parenquimatosa + dentes de


Hutchinson + surdez labirntica.

Atualmente o nmero de casos de sfilis congnita aumentou no mundo (tanto em pases


desenvolvidos como subdesenvolvidos, principalmente a partir da dcada de 80). Duas
hipteses foram formuladas para justificar tais elevaes:

Diagnstico tardio e inadequado das mes portadoras de sfilis;


Aumento devido AIDS que por sua vez estaria ligada a pacientes com
comportamento de alto risco.

Tratamento
SFILIS ADQUIRIDA RECENTE (menos de 1 ano)
Penicilina-benzatina: 2.400.000 U IM
SFILIS ADQUIRIDA TARDIA (mais de 1 ano)
Penicilina-benzatina: 3 x 2.400.000 U IM (5/5 dias)

Deve ser feito neste caso um acompanhamento teraputico em 2 anos, atravs de testes
sorolgicos VDRL e HAI, de trs em trs meses no primeiro ano e de seis em seis meses no
segundo ano. Os ttulos de VDRL tendem a baixar j no primeiro trimestre e tendem a
permanecerem bem baixos at o final dos dois anos, quando na maioria dos casos iro
desaparecer, a menos que haja reinfeco. Existem casos que o VDRL permanece bem baixo
por vrios anos mesmo aps a cura (cicatriz sorolgica). Os testes especficos tendem a ser
especficos por vrios anos.
NEUROSSFILIS
Penicilina cristalina: 2 a 4.000.000 U EV 4/4 h (15 dias)
O acompanhamento nesta fase deve ser feito por trs anos com testes sorolgicos de trs em
trs meses no primeiro ano, de seis em seis meses nos dois ltimos anos e punes no LCR de
seis em seis meses. Um ano aps o tratamento o LCR dever se apresentar normal.
NEUROSSFILIS ASSINTOMTICA
Tratamento ambulatorial: penicilina G procana 600.000 U IM/dia por 20 dias
SFILIS NEONATAL (CONGNITA) RECENTE

Com exame liqurico alterado:

Penicilina G procana: 50.000 U/Kg/dia ( 10 dias ) IM ou EV

Com exame liqurico normal:

Penicilina G benzatina: 50.000 U/Kg IM dose nica


Decises sobre o tratamento nesta fase devem ser tomadas baseadas nos seguintes critrios, de
acordo com o CDC/Atlanta:

Identificao de sfilis na me;


Sfilis congnita confirmada, com isolamento do T.pallidum em secrees, placenta,
cordo umbilical;

Histria teraputica materna sfilis congnita provvel : sfilis no tratada, evidncia


de acompanhamento insuficiente, suspeita de tratamento ineficaz ou recorrncia,
tratamento incompleto com penicilina, tratamento com outras drogas, tratamento com
penicilina 30 dias pr-parto, companheiro no tratado de maneira adequada. Neste
caso o RN deve ser tratado independente da existncia de provas clnicas e
laboratoriais;

Comparao de testes no-treponmicos na me e do RN : os ttulos deste ltimo


devem ser superiores aos maternos em caso de sfilis congnita (4 vezes);

Evidncias clnicas, sorolgicas ou radiolgicas (radiografias de ossos longos e trax)


de sfilis no RN, incluindo avaliao do LCR por VDRL, contagem de clulas e
protenas, contagem sangnea completa, ultra-sonografia craniana, exame
oftalmolgico, teste auditivo e testes de funo heptica;

Sorologia positiva para sfilis at o 6o ms de vida ou sem diminuio nos 3 primeiros


meses de vida

De acordo com um trabalho realizado entre 1991 e 1992 em uma maternidade de nvel
secundrio em So Paulo SP ( Amparo Maternal ) durante um ano e meio, observou-se que
5,6 % dos nascidos vivos apresentavam sorologia positiva para sfilis e destes 12 % eram HIV
positivos. A maioria destas crianas eram nascidas de mes com idade superior a 20 anos,
baixo nvel scio econmico e sem acompanhamento pr-natal. Todos os casos os casos
levantados se enquadram nos critrios apresentados acima e poderia ser prevenidos com um
acompanhamento pr-natal eficaz. Houve tambm associao comprovada entre grande
multiparidade e natimortalidade e sorologia positiva para sfilis no RN, comprovando a
ausncia de educao e uso inadequado de mtodos anticoncepcionais, isto , a falta de acesso
ao sistema de sade.
SFILIS CONGNITA TARDIA
Penicilina G benzatina: 3 x 50.000 U/Kg IM
Segunda escolha: estearato ou etilsuccinato de eritromicina 50 mg/Kg/dia VO por 10 dias.
Drogas de segunda escolha: em casos de impossibilidade do uso da penicilina por
hipersensibilidade medicamentosa, por exemplo, pode-se utilizar os seguintes esquemas
alternativos:

Adultos: eritromicina ou tetraciclinas 2,0 g/dia por 20 dias.


Crianas: eritromicina (estearato ou etilsuccinato) na dose de 50 mg/Kg/dia

Gestantes: eritromicina (estearato) 2,0 g/dia por 20 dias ou cefaloridina 0,5 a 1,0 g/dia
IM por 10 dias.

Ceftriaxone: ainda em ajuste da dose ideal ( maior penetrao no lquor; preveno


mais eficaz para neurossfilis ).

TRATAMENTO DA GESTANTE COM SFILIS

Sfilis primria, secundria e latente precoce: 2.400.000 U IM dose nica de


penicilina-benzatina
Segunda escolha: Estearato de eritromicina 500 mg VO 6/6 hs por 15 dias
Acompanhamento: realizar sorologia mensal at o parto e de 3 a 6 meses aps o parto.
Se nas gestaes subsequentes no houver alteraes nos ttulos de anticorpos
maternos, no ser necessrio o tratamento.

Sfilis latente tardia: penicilina G benzatina 7.200.000 U IM divididas em 3 doses


semanais.
Segunda escolha: Estearato de eritromicina 500mg VO 6/6 hs por 30 dias ou
Cefalordina 0,5 a 1,0 g por dia IM por 10 dias.
Acompanhamento: sorologia a cada 3 meses pelo mnimo 2 anos aps o trmino do
tratamento.

Neurossfilis: penicilina cristalina 2.400.000 UI EV 4/4 hs por 10 a 14 dias, seguido de


penicilina G benzatina 7.200.000 U divididas em doses semanais ou penicilina G
procana 2.400.000 U IM diariamente mais probenecilina 1,0 g VO por dia por 10 a 14
dias, seguido de penicilina G benzatina divididas em 3 doses semanais.

CONTRA-INDICAO: tetraciclinas para gestantes e crianas menores que 8 anos.


Reao de Jarish- Herxheimer
uma reao que ocorre sistmica que ocorre de 12 a 24 hs aps a primeira aplicao de
penicilina. Consiste na pseudo-exarcebao dos sinais e sintomas clnicos da fase em que o
paciente se encontra com febre elevada e sintomas gerais. mais comum no tratamento de
sfilis recente ( 50 a 75 % dos pacientes ); sua causa a liberao macia de antgenos
treponmicos no sangue e no alergia. Esta reao pode ser evitada pelo uso de cido
acetilsaliclico ou em casos mais intensos por dose nica de corticosterides injetveis de
eliminao rpida ( fosfato dissdico de betametasona 4 mg IM ).
Observaes que merecem realce

Tratamentos institudos mais precocemente tambm negativam a sorologia mais


precocemente;
Doentes com a sorologia positiva e sem leses (1/8 a 1/32 no VDRL) que no sabem
referir tratamentos prvios devem ser submetidos puno liqurica para excluir a
possibilidade de neurossfilis assintomtica;

Casos em seguimento sorolgico que apresentem aumento de mais de duas diluies


devem ser considerados reinfectados e conseqentemente tratados novamente.

Casos de sfilis na infncia podem ser decorrentes de abuso sexual ( e no formas


congnitas );

Pode haver um comportamento anmalo da sorologia e do quadro clnico em doentes


com sfilis concomitante sndrome da imunodeficincia adquirida ( perodos de
incubao mais curtos, quadros clnicos mais exuberantes, sorologias negativas para
tais quadros, tempo de cura maior e muitas vezes tratamentos ineficazes ). Pacientes
HIV positivos so mais susceptveis a desenvolverem complicaes neurolgicas e a
ter maiores taxas de falha na terapia convencional, porm a magnitude destes riscos
ainda no foi definida precisamente ( acredita-se que seja mnima ). Recomenda-se um
acompanhamento maior destes pacientes ( de 3 em 3 meses aps o incio da terapia
antissifiltica ).

Ao constatar que um paciente tem sfilis deve-se sempre submet-lo a um teste para
infeco por HIV e investigar uma provvel infeco de seus parceiros sexuais, que
devem ser avaliados clinica e sorologicamente de acordo com as seguintes
recomendaes:
o

Pessoas expostas dentro de 90 dias que precederam o diagnstico de sfilis


primria, secundria ou latente de seu parceiro devem estar infectadas mesmo
que a sorologia apresente resultados negativos e devem ser tratadas
profilaticamente;

Pessoas expostas h mais de 90 dias na mesma situao apresentada acima


devem ser tratadas profilaticamente caso o teste sorolgico no seja disponvel
ou a oportunidade de acompanhamento seja incerta;

Em casos de notificao do parceiro de um paciente com sfilis de durao


desconhecida, deve-se considerar que o mesmo tenha sfilis recente caso os
ttulos de testes no-treponmicos se apresente elevado ( maior ou igual 1:32 ),

lembrando sempre que testes sorolgicos no devem ser usados para


diferenciar sfilis recente de sfilis tardia.
o

Parceiros antigos de pacientes com sfilis tardia devem ser avaliados clinica e
sorologicamente e tratados de acordo com o resultado desta avaliao.

Diagnstico de sfilis

Exame direto: colher material da leso ou dos linfonodos regionais (tambm pode ser
feita uma puno de lquido amnitico)
o Pesquisa de Campo escuro: diagnstico de sfilis primria (descrita
anteriormente);
o

Exame anatomo-patolgico: o treponema pallidum tambm pode ser


visualizado atravs de bipsias com colorao de anticorpos fluorescentes pela
prata.

Testes sorolgicos
o

No treponmicos ou inespecficos: testes de maior ou menor sensibilidade;


visam identificar anticorpos inespecficos para anti-cardiolipina.

Fixao do complemento ou reaes de hemlise: atualmente em desuso,


constitui a antiga reao de Bordet-Wasserman, modificada por Kolmer.
Baseadas na capacidade do complemento ser fixado por um complexo
antgeno-anticorpo e na necessidade da presena de complemento para que se
d a hemlise.

Processo:
1o) soro suspeito ( inativado ) + antgeno ( soluco alcolica de cardiolipina + colesterol +
lecitina ) + complemento de cobaia previamente titulado. Se os natgenos e os anticorpos
forem homlogos, forma-se um imunecomplexo que fixar o complemento.
2o) sistema anterior + hemcias de carneiro lavadas ( antgeno ) + soro anti-hemcias de
carneiro ( soro hemoltico ). Se a reao no for reativa, ocorrer hemlise por presena de
complemento; caso a mesma seja reativa no haver hemlise pois o complemento foi
devidamente fixado pelo complexo anticorpo + reaginas existentes no soro testado.
As reaes quantitativas so processadas diluindo-se o soro em progresso geomtrica.
Tambm utiliza-se como antgeno na reao de Wasserman-Kolmer um extrato proteico de
ultrassonado de culturas de Treponema reiteri. Este antgeno detecta a presena de anticorpos
anti-treponmicos no soro.
Esta reao utilizada para anlise do lquor.

Floculao:
1) Kahn
2) Kline

3) Mtodos de lmina: VDRL e RPR ( reagina plasmtica rpida ); o baixo custo, a


sensibilidade e especificidade, a padronizao mantm o VDRL como prova de
escolha de rotina ( teste empregado no servio atualmente ).
VDRL ( Veneral Disease Research Laboratory )
uma microaglutinao em lmina ou tubo, onde se utiliza como antgeno uma soluo
alcolica de 0,03 de cardiolipina + 0,9 de colesterol + 0,21 de lecitina. Deve ser sempre
acompanhada de teste com soro testemunha.
Detecta reaginas ( anticorpos especficos ) e, desta forma, pode dar falsos positivos para
pacientes com colagenoses, hansenase, tuberculose e mononucleose. Torna-se positivo cerca
de 4 semanas aps a infeco e negativa-se aps o tratamento ( em 1 e 2 anos para sfilis
recente se corretamente tratada; na sfilis tardia baixos ttulos - menores que 1/8 - podem
perdurar por vrios anos aps a cura. Talvez isso se deva permanncia de treponemas
resistentes ou permanncia da produo de IgG por clones de clulas de memria aps a
eliminao do antgeno, como pode acontecer nos demais testes ). utilizado para
rastreamento da populao para verificar DST ( 1a opo de triagem ) e tambm no
acompanhamento teraputico de pacientes em terapia anti-sifiltica. H um crescimento dos
ttulos de VDRL at o secundarismo ( 90 % dos pacientes nesta fase apresentam VDRL +,
sendo que a maioria apresenta ttulos de, no mnimo, 1/16 ) e, aps o mesmo h uma
tendncia diminuio. A reatividade tende a desaparecer espontaneamente em 20 a 30 % dos
pacientes no tratados na latncia que segue o secundarismo ou nas fases tardias da doena.
Processo:
1o) Antgeno processado ( soluo ) + anticorpos do paciente ( soro inativado ). Soluo
formada agitada em rotao por 4 a 5 minutos temperatura ambiente e o resultado pode ser
lido imediatamente. A presena de reaginas no soro causa uma floculao visvel.
2o) Quantificao: diluir o soro antes do teste em progresso geomtrica : 1:2, 1:4, 1:8, 1:16,
1:32, 1:64, etc. Anota-se como ttulo a maior diluio onde se verifica a aglutinao. preciso
lembrar que estas reaes esto sujeitas ao fenmeno de zona ` devido desproporo entre
a reatividade do soro e a sensibilidade do antgeno ( a neutralizao das micelas no ponto
isoeltrico pode ser inibida tanto por um excesso de anticorpos quanto por uma insuficincia
de antgeno ).
No sangue o VDRL muito sensvel e pouco especfico devido presena de muitas
protenas, paraprotenas ou doena auto-imune, dando muitos resultados falso-positivos. No
lquor este exame muito especfico devido menor contaminao por protenas. Tambm
podem ocorrer resultados falso-negativos, com ttulos inferiores a 1/8 em sua maioria ( 1/1 a
1/8 = diluies duvidosas ); um quadro clnico sugestivo com ttulos baixos no VDRL deve
ser cuidadosamente investigado. A cura ou melhora da sfilis verificada atravs de uma
queda de 2 x o ttulo.

Falsos positivos nos testes no Treponmicos: erro da tcnica / vacinaes contra


varicela / mononucleose / gravidez / uso de narctico / pneumonia viral / tuberculose /
escarlatina / leptospirose / malria / deficincia proteica .
Crnicos: hansenase / artrite reumatide / colagenoses / tumores malignos / cirrose
heptica.

Treponmicos: detectam anticorpos especficos.

TIT Teste de imobilizao de Treponemas ou Teste de Nelson e Meyer ( TPI ) :


consiste no seguinte sistema : soro suspeito + complemento + treponemas vivos e
mveis. Na presena de anticorpos especficos e complemento, os mesmos se ligam ao

antgeno na membrana do treponema, imobilizando-o. Pode-se usar tambm o lquor.


um teste muito especfico, mas com custo elevado e metodologia, materiais e
pessoal altamente especializados so necessrios para sua realizao ( levando a uma
alta margem de erros ). No um teste empregado atualmente.

FTA-abs ( Fluorescence Treponema pallidum Antibody Absorption Test ): usa-se como


antgeno o Treponema pallidum oriundo de orquite especfica de coelho, inteiro e
morto.

Processo:
1o) antgeno + soro suspeito ultrassonado de Treponema reiteri para se inativar anticorpos
contra treponemas no patgenos. Se o soro for de um paciente sifiltico os anticorpos
especficos fixam-se sobre o treponema, que fico coberto de globulinas.
2o)A reao acima revelada por um segundo anticorpo anticorpo anti-humano conjugado
com isotiocianato de fluorescena. V-se ao MO o treponema fluorescendo verde brilhante.
Correntemente se utiliza um conjugado anti-Ig total mas pode-se usar um conjudado anti-IgM
( evidencia anticorpos especficos do tipo IgM ) nos casos de suspeita de sfilis congnita.
Com adaptaes esta reao pode ser usada para o exame do lquor.
A reatividade aparece por volta da terceira semana de infeco ( o primeiro teste a se
positivar ) e permanente em pacientes no tratados. Este teste pode continuar positivo por
dcadas em pacientes tratados de sfilis primria e pode permanecer permanentemente reativo
em pacientes com sfilis tardia. Este teste eleito como confirmatrio e pode apresentar
resultados falso-positivos ( 7 a 10 % de todas as amostras reativas de grupos selecionados de
doadores Luger e cols., 1980 ).Este o teste especfico empregado no servio atualmente.

TPHA Reao de Hemoaglutinao Passiva: usa como antgeno a hemcia de


carneiro ou de peru revestida por ultrasonicado de Treponema pallidum obtido de
coelhos infectados. Um absorvente adicionado antes da utilizao do soro inativado
para fixar anticorpos do grupo no especficos. Na presena do soro contendo
anticorpos antitreponmicos homlogos, haver a formao de um complexo imune
que leva aglutinao de hemcias que apresentam cor rosa uniforme. um teste
muito especfico e sua reatividade indicativa de infeco sifiltica ( falsos positivos
so muito raros e falsos negativos podem ocorrer no incio da infeco ).
ELISA: pouco utilizado devido ao alto custo. Este teste no ser descrito em detalhes
neste ponto, mas basicamente uma tcnica imunoenzimtica que utiliza fixao de
enzima, como marcador, em anticorpos.
Falsos positivos no FTA-abs: erro de tcnica / material insuficiente / pacientes sadios /
pacientes portadores de Herpes genital / gravidez / cirrose alcolica / lupus /
esclerodermia / etc.