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FOBIA SOCIAL

Criterios para el diagnstico de F40.1 Fobia social (300.23)


A. Temor acusado y persistente por una o ms situaciones sociales o actuaciones en pblico en
las que el sujeto se ve expuesto a personas que no pertenecen al mbito familiar o a la posible
evaluacin por parte de los dems. El individuo teme actuar de un modo (o mostrar sntomas de
ansiedad) que sea humillante o embarazoso. Nota: En los nios es necesario haber demostrado
que sus capacidades para relacionarse socialmente con sus familiares son normales y han
existido siempre, y que la ansiedad social aparece en las reuniones con individuos de su misma
edad y no slo en cualquier interrelacin con un adulto.
B. La exposicin a las situaciones sociales temidas provoca casi invariablemente una respuesta
inmediata de ansiedad, que puede tomar la forma de una crisis de angustia situacional o ms o
menos relacionada con una situacin. Nota: En los nios la ansiedad puede traducirse en lloros,
berrinches, inhibicin o retraimiento en situaciones sociales donde los asistentes no pertenecen
al marco familiar.
C. El individuo reconoce que este temor es excesivo o irracional. Nota: En los nios puede
faltar este reconocimiento.
D. Las situaciones sociales o actuaciones en pblico temidas se evitan o bien se experimentan
con ansiedad o malestar intensos.
E. Los comportamientos de evitacin, la anticipacin ansiosa, o el malestar que aparece en la(s)
situacin(es) social(es) o actuacin(es) en pblico temida(s) interfieren acusadamente con la
rutina normal del individuo, con sus relaciones laborales (o acadmicas) o sociales, o bien
producen un malestar clnicamente significativo.
F. En los individuos menores de 18 aos la duracin del cuadro sintomtico debe prolongarse
como mnimo 6 meses.
G. El miedo o el comportamiento de evitacin no se deben a los efectos fisiolgicos directos de
una sustancia (p. ej., drogas, frmacos) o de una enfermedad mdica y no pueden explicarse
mejor por la presencia de otro trastorno metal (p. ej., trastorno de angustia con o sin agorafobia,
trastorno de ansiedad por separacin, trastorno dismrfico corporal, un trastorno generalizado
del desarrollo o trastorno esquizoide de la personalidad).
H. Si hay una enfermedad mdica u otro trastorno mental, el temor descrito en el Criterio A no
se relaciona con estos procesos (p. ej., el miedo no es debido a la tartamudez, a los temblores de
la enfermedad de Parkinson o a la exhibicin de conductas alimentarias anormales en la
anorexia nerviosa o en la bulimia nerviosa).
Especificar si:
Generalizada: si los temores hacen referencia a la mayora de las situaciones sociales
(considerar tambin el diagnstico adicional de trastorno de la personalidad por evitacin)

Las personas con FS temen ser observados, convencidos de que los dems lo harn y
que el resultado ser negativo. Puede llegar a ser cierto ya que puede deteriorar a causa
de los altos niveles de ansiedad. (Activacin autonmica y sensacin de malestar).
Como consecuencia de la ansiedad se da evitacin y en los casos ms graves
aislamiento. El componente evitativo es uno de los ms caractersticos y graves de estos
trastornos.
Situaciones que evitan: conversaciones con desconocidos, quedar y peor en grupo,
asistir a una fiesta, tener un comportamiento asertivo, hablar con personas de autoridad,
mirar a los ojos a desconocidos, recibir o hacer un cumplido, comer o beber en publico,
entrar en un lugar donde ya hay gente, hablar en publico, usar aseos pblicos.
Las situaciones temidas son poco estructuradas, no hay un guin de cmo actuar (una
fiesta).

Los factores cognitivos junto con los aspectos conductuales, foco prioritario del
tratamiento. Errores cognitivos diversos, ideas desajustadas, interaccin social, criterios
de ejecucin muy elevados, catastrofizacin, excesiva conciencia de uno mismo, pobre
control percibido, dficit de autoestima, auto concepto negativo.
Trastorno del auto concepto, visin negativa distorsionada de si mismos. Cuando
anticipan o se enfrentan a una situacin social, se centran en si mismos, se auto
observan, experimentan auto verbalizaciones y auto imgenes recurrentes de carcter
negativa que consideran se ajustan a la realidad. Este ncleo cognitivo responsable de la
ansiedad, del miedo al rechazo, de los errores de procesamiento de la informacin
(exageracin de lo negativo y minimizacin de los logros) y de la conducta de evitacin.
Epidemiologa y comorbilidad
Comienza en la adolescencia 10-17 aos.
Etiologa y mantenimiento: modelos explicativos
Modelos de aprendizaje
Tres vas bsicas de aprendizaje del miedo, que interactan: contacto con la situacin
aversiva (condicionamiento), aprendizaje vicario, conducta gobernada por reglas.
Durante las primeras experiencias se va adquiriendo un repertorio de HHSS que se Irn
moldeando, con una amplia diversidad interindividual. Sin embargo, puede verse
afectado por un dficit de exposicin, castigo de conductas sociales, condicionamiento
de ansiedad a situaciones sociales, modelos sociales inadecuados.
Un repertorio de HHSS adecuado es un factor de proteccin ya que incrementa la auto
eficacia.
No obstante hay fbicos que cuentan con adecuadas HHSS que no pueden poner en
prctica debido a la ansiedad.
Los modelos de aprendizaje siguen sin poder explicar como hay personas que a pesar de
exposiciones sociales aversivas no desarrollan ansiedad y pacientes sin interacciones
sociales negativas pero siguen evitando, ansiedad social persistente a pesar de la
exposicin social repetida.
Modelos cognitivos
Los sesgos cognitivos son tendencias de procesamiento de informacin que afectan a la
atencin, memoria, interpretacin y juicio de las situaciones sociales.
-

Sesgo atencional: se atienden a ellos mismos y no las seales de la situacin.


Chequean si les estn observando, auto referenciado cualquier conducta
negativa.
Sesgo de memoria: recuerda informacin de carcter negativo coherente con su
miedo
Sesgo de interpretacin: interpreta las situaciones sociales como negativas,
catastrficas. Siempre un valor negativo.

Sesgo de juicio: sobreestimacin de la probabilidad de ocurrencia de un hecho


social negativo

Estos sesgos son responsables de la ansiedad y de la evitacin.


Los FS estn pendientes de crear una buena impresin pero dudan de su capacidad,
permanecen hipervigilantes sobre su actuacin y comportamiento de los dems
comportamiento que como resultado de sus sesgos cognitivos anticipan e interpretan
como negativo.
Modelos de vulnerabilidad
Vulnerabilidad biolgica, psicolgica y ambiental. Por supervivencia la sensibilidad
hacia las seales de rechazo y la aceptacin o sumisin a las normas del grupo o figura
de autoridad de este parece marcada en nuestra dotacin gentica.
Diversos estudios muestran un componente gentico en la ansiedad social que podra
manifestarse a travs del sistema de inhibicin conductual, caracterizado por timidez,
miedo y cautela ante personas objetos o situaciones novedosas.
La interaccin padre-hijo, las primeras experiencias de aprendizaje pueden exacerbar la
vulnerabilidad biolgica o bien reducirla estimulando un comportamiento social normal.
Las primeras experiencias pueden contribuir a una especie de vulnerabilidad psicolgica
a experimentar ansiedad, vulnerabilidad que es facilitada por la sensacin de perdida de
control. A pesar de ambas necesitamos un tercer factor la vulnerabilidad ambiental.
Factores medioambientales y experiencias vitales en el desarrollo de la ansiedad social.
Los FS experimentan alarmas verdaderas (ansiedad ante situaciones sociales
amenazantes) como falsas alarmas (ansiedad ante situaciones de no amenaza). Adems
algunos desarrollan ansiedad debido a la percepcin de prdida de control emocional en
situaciones sociales.
Estas personas pueden aprender a anticipar el miedo o un intenso estado emocional y
asociar este malestar con seales internas y externas. Adems han desarrollado sesgos
atencionales y de juicio hacia las experiencias sociales de forma que su atencin esta
acaparada por sus respuestas internas y el procesamiento sesgado de la informacin
social, interfiriendo con la respuesta conductual cuando est se requiere.
Los sujetos con fobias no generalizadas experimentan ms verdaderas alarmas. Las
especificas ms miedo, los de tipo generalizado ms ansiedad anticipatorio y sensacin
de vergenza. La de tipo generalizado podra darse sin alarma (verdadera o falsa). En
este caso los procesos cognitivos disfuncionales (la vulnerabilidad psicolgica) serian
determinantes del desarrollo y mantenimiento del trastorno.
Desde este modelo (aplicable a todos los trastornos de ansiedad) los componentes
teraputicos son:
- Reevaluacin cognitiva: cambiar sesgos cognitivos.
- Prevencin de la evitacin emocional: producir expresin emocional
- Facilitacin de tendencias conductuales no coherentes con emocin interna
Esta propuesta ana reestructuracin cognitiva y reorganizacin conductual con terapias
de tercera generacin (conciencia y aceptacin de las sensaciones, conducta dirigida por
valores, reprocesamiento emocional).

Evaluacin de la FS
La entrevista
-

Componente conductual: componentes de escape o evitacin y situaciones que la


provocan. Frecuencia, intensidad, si afronta duracin de la exposicin.
Evaluacin de las HHSS.
Componente cognitivo: identificar errores cognitivos y sesgos en el
procesamiento de la informacin, lenguaje interno, auto concepto, auto estima,
expectativas de resultado en las situaciones sociales, criterios de ejecucin que
considera adecuados e inadecuados.
Componente psicofisiolgico: intensa activacin autonmica, incremento de
frecuencia cardiaca, conductancia, tensin muscular, sensacin de ahogo,
sofocos, rubor facial, sudoracin. Destacan los mas visibles (rubor facial,
sudoracin, temblores) siendo el foco de atencin del fbico. El permanente
intento de evitacin de estas respuestas asegura su presencia.
Antecedentes y consecuentes de las conductas problema, tanto internos como
externos.
Factores que reducen o empeoran el problema: hay estmulos que figuran como
seales de seguridad (salir con alguien que conoce el problema), mientras que
otras son claramente estmulos discriminativos de mayor amenaza.
Historia del problema, hiptesis de adquisicin y mantenimiento.
Variables personales de tipo fsico o variables de personalidad (perfeccionismo,
introversin, obsesividad).
Tratamientos anteriores. Expectativas.
Recursos personales y limitaciones.
Expectativas y motivacin hacia el tratamiento
Trastornos o problemas asociados.

La entrevista para los trastornos de ansiedad segn DSM IV


Tratamiento de la FS
La exposicin a los estmulos temidos en los 70 era en imaginacin, como la DS. En los
80 exposicin en vivo, apoyadas con entrenamiento en HHSS y las tcnicas cognitivas,
siendo estas ultimas destacadas en los 90.
La presencia del pensamiento disfuncional y sesgado seria el responsable de la conducta
de evitacin social propia de este problema.
Los tratamientos en la actualidad son exposicin en vivo, reestructuracin cognitiva y
entrenamiento en HHSS. Sobretodo la combinacin de exposicin e intervencin
cognitiva.
Objetivos teraputicos:
- Mitigar la interferencia cotidiana y el sufrimiento
- Promover nuevas interacciones sociales
- Eliminar o disminuir la evitacin conductual

Desarrollar expectativas realistas sobre las relaciones, reestructurando ideas


desajustadas
Corregir los sesgos cognitivos negativos y errores cognitivos
Entrenamiento en HHSS
Incrementar la auto eficacia
Reducir activacin autonmica
Reducir la ansiedad anticipatorio y situacional

Tcnicas de exposicin
La extincin del miedo depende de que procese la nueva informacin emocional
incompatible con las representaciones mentales del miedo preexistentes. Esto requiere
ausencia de evitacin y conductas de seguridad. La exposicin es mas eficaz si estn
atentos a la experiencia emocional y fisiolgica que produce la situacin de exposicin
y se relaciona con la posibilidad de producir un reprocesamiento emocional de las
situaciones.
El nuevo aprendizaje no reemplaza el aprendizaje original sino que hay una asimilacin
de ambos.
La exposicin en vivo puede ser realizada en la consulta o bien con situaciones reales.
Antes hay que jerarquizar las situaciones ansiogenas. Es aconsejable empezar con las de
menos ansiedad y por representarlas en la consulta. Cada situacin debe ser expuesta un
nmero de veces y duracin que permita eliminar el malestar.
Suele asociarse, la exposicin, a tcnicas de reestructuracin cognitiva, dada la
importancia del ncleo cognitivo de la ansiedad social, el miedo a la evaluacin
negativa.
Reestructuracin cognitiva
Tcnicas dirigidas a identificar y cuestionar las creencias errneas sobre si mismos y el
mundo. Son las nociones acerca del peligro potencial que encierran las situaciones
sociales, las predicciones negativas acerca de los resultados de la confrontacin social, y
los sesgos derivados de un procesamiento cognitivo inadecuado, los elementos que
contribuyen al desarrollo y mantenimiento de la ansiedad social.
Entrenamiento en HHSS
El entrenamiento informa de conductas socialmente adecuadas en forma de
instrucciones, modelado y una fase de entrenamiento.
Sera incorrecto plantear que todos los FS son inhbiles socialmente, aunque tambin
sera incorrecto considerar que la competencia social no es una variable relevante en
este problema, pues aunque no pueda estar implicada en el origen del trastorno, resulta
difcil plantear que una persona cuyo patrn de interaccin social se caracteriza por la
evitacin y y la inhibicin, tiene la oportunidad de mantener adecuadamente entrenado
y dispuesto su repertorio de HHSS.
El EHHSS necesariamente implica la exposicin a situaciones sociales y a mecanismos
correctores de feedback cognitivo, de tal forma, que resulta imposible separar los
efectos del entrenamiento de los propios de exposicin.

Programa de tratamiento cognitivo-conductual


Tratamiento cognitivo-conductual de Heimberg aplicable en individual o en grupo. 16
sesiones de una hora entre 16 y 20 semanas. El tratamiento requiere un libro de trabajo
para el paciente de 14 captulos divididos en 5 secciones.
Seccin 1 Psicoeducacin
Primer objetivo conseguir alianza teraputica. Si ya esta motivado con un par de
sesiones basta.
Temas; ansiedad normal y problemtica e inversin que requiere la terapia.
Que es la ansiedad su papel, continuo sobre el que se distribuye la poblacin, la mayor
parte en la parte media experimentando cierta ansiedad ante una entrevista de trabajo,
una primera cita y la ansiedad va decreciendo en la medida en que permanecen en la
situacin. La duracin e intensidad, el nmero de situaciones y el grado de interferencia
diferencia entre la ansiedad social normal y la problemtica. Es til preguntar que
situaciones provocan ansiedad y cual cree que es el papel de la ansiedad en esa situacin
para ilustrar el valor adaptativo que puede tener.
Puntualizar resultados que pueden esperarse, la ansiedad puede modularse pero no
eliminarse.
La discusin acerca de la inversin implica convencer de que ser capaz de realizar
cambios y que contara con la energa emocional. Generar expectativas positivas, dar
datos (80% efectivo), enfatizar cumplimiento teraputico, comentar miedos, objetivos y
posibles resultados.
Revisar los 3 componentes de respuesta de la ansiedad (fisiolgico, cognitivo,
conductual). Se debe dedicar tiempo al componente conductual y a la funcin de las
conductas de escape y evitacin eliminando la ansiedad pero manteniendo el problema.
Se ensea un ejemplo hipottico para ensear a identificar los 3 componentes y para que
no se sienta evaluado negativamente. Cuando es capaz de discernir puede pasarse a una
experiencia personal. En este momento no se debe aportar estrategia para manejar su
ansiedad social. El nico objetivo es discernir entre los 3 componentes.
Otro punto es revisar los factores que se relacionan con el desarrollo de la ansiedad
social problemtica. El terapeuta indica que la dotacin gentica (la herencia) parece
tener un papel relevante en la etiologa. Lo que se hereda es una disposicin a ser
sensible y reactivo emocionalmente. Si una persona de estas caractersticas,
biolgicamente sensible, es expuesta a lo largo de su historia de aprendizaje a
situaciones en las que aprende que otras personas pueden ser peligrosas, se genera una
vulnerabilidad psicolgica que unida a la vulnerabilidad biolgica facilitara el
desarrollo del problema.
Es til explorar si otros miembros de la familia tienen un problema semejante, si es as
es otro factor potencial.

Seccin 2 Entrenamiento en Reestructuracin cognitiva


2 o 3 sesiones. El elemento central de esta seccin es introducir al paciente un principio
bsico del modelo cognitivo-conductual: las respuestas emocionales son el resultado de
la interpretacin que se hace de las situaciones, no de las situaciones en si.
Se definen los pensamientos automticos como pensamientos negativos, distorsionados
y disfuncionales sobre uno mismo, el mundo y el futuro que incrementan la experiencia
de la ansiedad problemtica. Se ilustra mediante un ejemplo hipottico (no cargado
emocionalmente). Entre sesiones debe monitorizar los pensamientos automticos.
En una sesin posterior, se abordan los errores cognitivos, definidos como categoras de
pensamientos automticos. La identificacin de estos errores puede facilitar la
modificacin de los pensamientos automticos disfuncionales.
Para el cuestionamiento y la reestructuracin de los pensamientos automticos:
- Es realmente cierto los que estoy pensando?
- Qu evidencia tengo de que esto es as?
- Qu evidencia tengo de que lo contrario es cierto?
- Qu es lo peor que puede ocurrir si sucede lo que temo?
- Hasta que punto es malo?
- Puedo manejarlo de alguna forma?
- Qu significara si ocurriese?
- Realmente significara lo que estoy pensando?
Antes se revisaran un par de ejemplos hipotticos que permitan un acercamiento menos
emocional y ms objetivo. Las respuestas a las preguntas se resumen en un para de
frases que puedan servir como respuestas racionales ante las situaciones temidas.
Seccin 3 Exposicin
Comenzar no ms tarde de la 8 sesin y no antes de la 5. un minimo de 4 exposiciones y
se recomienda completar 6.

Estructura de una sesin:


1) Revisar el trabajo de la semana
2) Llevar a cabo la exposicin en la sesin:
Preprocesamiento de la exposicin
Negociar detalles de la exposicin
Suscitar pensamientos automticos
Discute uno o dos pensamientos automticos (el paciente)
Desarrolla un pensamiento racional (el paciente)
Establece metas conductuales no perfeccionistas (el paciente)
Completar un role-playing de 10 minutos
Preguntar por la ansiedad subjetiva
Monitorizar el progreso en funcin de metas conductuales alcanzadas

Postprocesamiento de la exposicin
Revisar si se obtuvieron metas conductuales
Discutir hasta que punto fue til la respuesta racional
Discutir pensamientos automticos nuevos o no esperados
Dar feedback de la ejecucin
Poner en un grfico e interpretar los cambios en la ansiedad subjetiva
Indica que ha aprendido de la exposicin
3) Asignacin de tareas entre sesiones
Plantear exposiciones en vivo relacionadas con el role-playing realizado con
reestructuracin cognitiva.
Plantear una monitorizacin de estados de depresin, ansiedad general y ansiedad
social.
Otras indicaciones
La esencia de esta seccin es la coordinacin entre el trabajo de reestructuracin
cognitiva y la exposicin. La situacin debe suponer un reto y el paciente puede indicar
modificaciones o alternativas. El objetivo es que el paciente lidere este proceso
identificando los errores cognitivos y desarrollando una respuesta racional. El terapeuta
solo interviene si es necesario.
La respuesta racional se escribe en un papel.
Posteriormente se establecen los objetivos, los pacientes tienden a establecer metas poco
realistas y perfeccionistas. El terapeuta ayuda a establecer dos o tres objetivos
asequibles. Estos objetivos se escriben debajo de la respuesta racional.
El terapeuta debe registrar los cambios en la ansiedad subjetiva. La exposicin contina
hasta que la ansiedad desciende o hasta que los objetivos han sido alcanzados (10
minutos). El terapeuta apoyara al paciente para que este supere sus tendencias
evitadotas.
La fase de postprocesamiento se revisa objetivos alcanzados, utilidad de la respuesta
racional, identificacin de pensamientos automticos nuevos. El terapeuta pregunta si
cree que los objetivos fueron alcanzados incidiendo en lo positivo. No abrumar con
listados de cosas que no hizo o no logro pues esto redundara en su tendencia a prestar
atencin y magnificar su conducta negativa o deficitaria. Es mejor al principio centrar la
atencin en los aspectos logrados.
La realizacin de grficos con la respuesta subjetiva a lo largo de la exposicin permite
una visin muy rpida del curso de ansiedad, permitiendo el desarrollo de nuevas
respuestas racionales. (Va mejorando). En el caso de lograr los objetivos pero
experimentando ansiedad, conceptualizar la ansiedad como una respuesta que no impide
la ejecucin adecuada. Importante explorar la presencia de pensamientos automticos.
La eleccin de las situaciones de exposicin para la semana es uno de los aspectos ms
importantes. Las situaciones sern programadas y similares a las de la sesin.

Seccin 4 Reestructuracin cognitiva avanzada


Despus de 3 o 4 sesiones de exposicin. Aplicacin de la flecha descendente a aquellos
pensamientos que han aparecido de forma ms frecuente. El objetivo de esta tcnica es
identificar la idea nuclear que subyace a estos pensamientos automticos.
La forma de identificar las creencias nucleares suele consistir en formular preguntas
acerca del significado de los pensamientos automticos si estos fuesen ciertos Y si
fuese cierto, qu significara para ti?.
Una de las dificultades es encontrar respuestas que se refieran a sentimientos y no a
hechos o caractersticas (seria horrible, no la soportara). El terapeuta debe empatizar
pero insistir en encontrar el significado del pensamiento.
Algunas preguntas que pueden ayudar.
- Por qu seria tan malo para ti?
- Qu parte es la que seria peor?
- Que tiene de malo lo que dice ese pensamiento?
- Qu significado tiene sobre ti?
Un terapeuta sabe que ha alcanzado una idea nuclear cuando el paciente empieza a
responder a varias preguntas con contenidos similares.
El inicio de esta reestructuracin no implica el cese de la exposicin.
Seccin 5 Finalizacin
El terapeuta revisar el grado de ansiedad de los tems. Prestara atencin a factores
implicados en posibles recadas y anticipara estrategias para su afrontamiento. Se
abordaran y discutirn emociones que pueda suscitar el fin de tratamiento.