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Avaliao de Fontes de

Ansiedade
Nome:
_______________________________________________________________________
Data: ____/____/_____

Coloca uma cruz (X) na caixa que representa a quantidade de medo, receio,
ansiedade que as situaes descritas te causam:

1 Estar sozinho
Nenhum ( )
Pouco
Demasiado
( )

( )

Mais ou menos

( )

Muito

( )

( )

Mais ou menos

( )

Muito

( )

( )

Mais ou menos

( )

Muito

( )

( )

Mais ou menos

( )

Muito

( )

Mais ou menos

( )

Muito

( )

2 Falar em pblico
Nenhum ( )
Pouco
Demasiado
( )

3 Urinar em lavatrios pblicos


Nenhum ( )
Pouco
Demasiado
( )

4 Comer em pblico
Nenhum ( )
Pouco
Demasiado
( )

5 Escrever e m frente aos outros


Nenhum ( )
Pouco
Demasiado
( )

( )

6 Atravessar estradas
Nenhum ( )
Pouco
Demasiado
( )

( )

Mais ou menos

( )

Muito

( )

7 Pessoas que parecem loucas (malucas)


Nenhum ( )
Pouco
Demasiado
( )

( )

Mais ou menos

( )

Muito

( )

( )

Mais ou menos

( )

Muito

( )

( )

Mais ou menos

( )

Muito

( )

( )

Mais ou menos

( )

Muito

( )

( )

Mais ou menos

( )

Muito

( )

( )

Mais ou menos

( )

Muito

( )

( )

Mais ou menos

( )

Muito

( )

8 Fazer um teste (ponto)


Nenhum ( )
Pouco
Demasiado
( )

9 Dentistas
Nenhum ( )
Pouco
Demasiado
( )

10 Trovoadas
Nenhum ( )
Pouco
Demasiado
( )

11 Bichos
Nenhum ( )
Pouco
Demasiado
( )

12 Levar injeces
Nenhum ( )
Pouco
Demasiado
( )

13 Estranhos
Nenhum ( )
Pouco
Demasiado
( )

14 Viagens de carro

Nenhum ( )
Pouco
Demasiado
( )

( )

Mais ou menos

( )

Muito

( )

( )

Mais ou menos

( )

Muito

( )

( )

Mais ou menos

( )

Muito

( )

( )

Mais ou menos

( )

Muito

( )

( )

Mais ou menos

( )

Muito

( )

( )

Mais ou menos

( )

Muito

( )

( )

Mais ou menos

( )

Muito

( )

( )

Mais ou menos

( )

Muito

( )

15 Viagens de comboio
Nenhum ( )
Pouco
Demasiado
( )

16 Viagens de avio
Nenhum ( )
Pouco
Demasiado
( )

17 Viagens de autocarro
Nenhum ( )
Pouco
Demasiado
( )

18 Viagens de barco
Nenhum ( )
Pouco
Demasiado
( )

19 Multides
Nenhum ( )
Pouco
Demasiado
( )

20 Gatos
Nenhum ( )
Pouco
Demasiado
( )

21 Pssaros
Nenhum ( )
Pouco
Demasiado
( )

22 Ces

Nenhum ( )
Pouco
Demasiado
( )

( )

Mais ou menos

( )

Muito

( )

( )

Mais ou menos

( )

Muito

( )

( )

Mais ou menos

( )

Muito

( )

( )

Mais ou menos

( )

Muito

( )

( )

Mais ou menos

( )

Muito

( )

( )

Mais ou menos

( )

Muito

( )

( )

Mais ou menos

( )

Muito

( )

( )

Mais ou menos

( )

Muito

( )

23 Cobras
Nenhum ( )
Pouco
Demasiado
( )

24 Ratos ou ratazanas
Nenhum ( )
Pouco
Demasiado
( )

25 Insectos
Nenhum ( )
Pouco
Demasiado
( )

26 Aranhas
Nenhum ( )
Pouco
Demasiado
( )

27 Peixes
Nenhum ( )
Pouco
Demasiado
( )

28 A viso de gua profunda


Nenhum ( )
Pouco
Demasiado
( )

29 Armas
Nenhum ( )
Pouco
Demasiado
( )

30 Fogo

Nenhum ( )
Pouco
Demasiado
( )

( )

Mais ou menos

( )

Muito

( )

( )

Mais ou menos

( )

Muito

( )

( )

Mais ou menos

( )

Muito

( )

( )

Mais ou menos

( )

Muito

( )

( )

Mais ou menos

( )

Muito

( )

( )

Mais ou menos

( )

Muito

( )

( )

Mais ou menos

( )

Muito

( )

( )

Mais ou menos

( )

Muito

( )

31 Pessoas doentes
Nenhum ( )
Pouco
Demasiado
( )

32 Ser criticado
Nenhum ( )
Pouco
Demasiado
( )

33 Ser tocado por outros


Nenhum ( )
Pouco
Demasiado
( )

34 Andar de elevador
Nenhum ( )
Pouco
Demasiado
( )

35 Pessoas zangadas
Nenhum ( )
Pouco
Demasiado
( )

36 Separar-se da famlia
Nenhum ( )
Pouco
Demasiado
( )

37 Stios fechados
Nenhum ( )
Pouco
Demasiado
( )

38 Escurido

Nenhum ( )
Pouco
Demasiado
( )

( )

Mais ou menos

( )

Muito

( )

( )

Mais ou menos

( )

Muito

( )

( )

Mais ou menos

( )

Muito

( )

( )

Mais ou menos

( )

Muito

( )

Mais ou menos

( )

Muito

( )

( )

Mais ou menos

( )

Muito

( )

( )

Mais ou menos

( )

Muito

( )

( )

Mais ou menos

( )

Muito

( )

39 Ms notas na escola
Nenhum ( )
Pouco
Demasiado
( )

40 Mdicos
Nenhum ( )
Pouco
Demasiado
( )

41 Tomar decises
Nenhum ( )
Pouco
Demasiado
( )

42 Estar com uma pessoa do outro sexo


Nenhum ( )
Pouco
Demasiado
( )

( )

43 Espaos amplos e abertos


Nenhum ( )
Pouco
Demasiado
( )

44 Ser visto sem roupa


Nenhum ( )
Pouco
Demasiado
( )

45 Julgamentos
Nenhum ( )
Pouco
Demasiado
( )

46 Excrees corporais (muco, fezes, urina)

Nenhum ( )
Pouco
Demasiado
( )

( )

Mais ou menos

( )

Muito

( )

( )

Mais ou menos

( )

Muito

( )

( )

Mais ou menos

( )

Muito

( )

( )

Mais ou menos

( )

Muito

( )

( )

Mais ou menos

( )

Muito

( )

( )

Mais ou menos

( )

Muito

( )

( )

Mais ou menos

( )

Muito

( )

47 Comida
Nenhum ( )
Pouco
Demasiado
( )

48 Telefone
Nenhum ( )
Pouco
Demasiado
( )

49 Falhar
Nenhum ( )
Pouco
Demasiado
( )

50 Barulhos
Nenhum ( )
Pouco
Demasiado
( )

51 - Outros:
a) _________________
Nenhum ( )
Pouco
Demasiado
( )
b) _________________
Nenhum ( )
Pouco
Demasiado
( )

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