STATUS ILMU PENYAKIT DALAM

SMF PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SEMARANG
Nama Mahasiswa

: Rio Alexsandro

NIM

: 406151055

Dokter Pembimbing : dr. Diana Novitasari, Sp.PD

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap
: Ny.K
Usia
: 51 tahun
Status perkawinan
: Sudah Menikah
Pekerjaan
: Ibu rumah tangga
Alamat

Jenis kelamin :
Suku bangsa :
Agama
:
Tgl masuk RS :

Perempuan
Jawa
Islam
14 Desember 2016

: Bengkung RT/RW 01/01, Demak, Kec.Mranggen

1. Anamnesis
a. Riwayat Penyakit Sekarang
Autoanamnesis dan aloanamnesis dengan pasien dilakukan pada tanggal 17
September 2016, Pukul 6.00 WIB di bangsal Nakula kamar 3.2
Keluhan Utama : Lemas
Pasien datang ke IGD tanggal 14 Desember 2016 pukul 22.48 dengan
lemas sejak 2 minggu SMRS. Lemas dirasakan seluruh tubuh dan bertambah
parah. Lemas terjadi terus menerus dan diperparah dengan aktivitas serta
membaik dengan beristirahat.
Pasien mengeluhkan perutnya kembung dan mual sejak 2 minggu yang
lalu, mual bertambah parah namun tidak sampai muntah. Mual diperparah
dengan asupan makanan.Riwayat BAB pasien adalah BAB darah sejak 1 bulan
yang lalu, dengan gambaran darah segar, konsistensi normal, dan tidak ada
lender. Frekuensi BAB 1 kali per hari. BAK normal
Pasien juga mengeluhkan pusing sejak 1 minggu yang lalu dan
bertambah berat. Pusing dirasakan tidak berputar namun bertambah parah
terutama setelah beraktivitas. Pasien juga merasa berkunang-kunang setelah
duduk lama ke posisi berdiri.
Pasien juga mengeluhkan batuk sejak 1 minggu terakhir,. Batuk
terdengar bunyi grok grok namun sulit untuk mengeluarkannya. Batuk timbul
setiap saat dan bertambah berat. Keringat malam, penurunan berat badan,
demam, maupun sesak disangkal oleh pasien. Kebiasaan merokok disangkal
oleh pasien.
Pasien tidak pernah minum obat untuk mengurangi gejala batuk dan
sesak yang dialaminya. Pasien sedang mengkonsumsi obat dalam jangka waktu
lama berupa panadol 1 hari 1 tablet selama 1 tahun.
1

Lingkungan rumah pasien padat penduduk. Rumah pasien berada di

dalam gang. Dengan jumlah 5 orang, ventilasi ada namun tidak begitu baik.
Suami merokok di dalam rumah pasien.
Pasien memiliki kebiasaan makan 2 kali sehari dengan nasi, sayur
sayuran, dan daging 1x sehari. kebiasaan minum air putih 1.5 liter setiap hari.

b. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa dan tidak pernah dirawat
di rumah sakit.
i. Riwayat DM (-)
ii. Asma (-)
iii. Peny. Jantung Bawaan (-)
iv. Alergi Obat (-)
c. Riwayat Penyakit Keluarga
Di keluarga pasien tidak ada yang mengalami gejala demikian
i. Riwayat hipertensi (-)
ii. Riwayat DM (-)
iii. Riwayat jantung (-)
d. Riwayat Sosio Ekonomi
i. Suami adalah petani
ii. Biaya pengobatan ditanggung dengan BPJS PBI.
e. Riwayat Penggunaan Obat
i. Konsumsi paracetamol 1 tahun, 1hari 1 tablet.
f. Anamnesis Sistemik
ii. KU : lemah
iii. Kulit : bercak kemerahan (-), gatal (-), luka (-), ikterik
(-)
iv. Kepala
: Sakit kepala (-), pusing (+)
v. Mata : Penurunan visus (+/+)
vi. Telinga
: Kurang pendengaran (-/-), berdenging
(-), sekret (-)
vii. Hidung
: Simetris (+), septum deviasi (-), nafas
cuping hidung (-), mimisan (-), sekret (-)
viii. Mulut : sariawan (-), gusi berdarah (-)
ix. Tenggorokan : Nyeri telan (-), nyeri tenggorokan (-),
suara serak (-) batuk (+)
x. Leher : Pembesaran KGB (-)
xi. Dada : Sesak nafas (-), nyeri dada (-), berdebar-debar
(-)
2

xii. Perut : Nyeri perut (-) Kembung (+)

xiii. Sistem Cerna : Mual (+), muntah (-), nafsu makan
berkurang (+), hematemesis (-), melena (+)
xiv. Saluran Kemih
: Disuria (-), hematuria (-)
xv. Sistem Muskuloskeletal : Nyeri (-), kaku (-)
xvi. Ekstremitas : Bengkak (-), akral dingin (-), luka (-),
kesemutan (-)
2. Pemeriksaan Fisik
a. Vital Sign
i. Tekanan Darah
ii. Nadi
iii. Pernafasan
iv. Suhu

: 110/70 mmHg
: 106 x/menit, reguler, isi cukup
: 22 x/menit
: 36.7 0C

Pemeriksaan Fisik Sistemik

v. Umum :
Tampak sakit sedang
vi. Kesadaran
:
Kompos mentis, GCS = E4 M6
V5= 15
vii. Kulit :
bercak kemerahan (-), luka (-), Ikterik (-),
pucat (+)
viii. Kepala :
Mesochepal, turgor dahi cukup, rambut
mudah rontok (-), benjolan (-), kaku kuduk (-)
ix. Mata :
Conjugtiva anemis (+/+), sklera ikterik
(-/-)
x. Telinga :
Kurang pendengaran (-), discharge (-),
tinitus (-)
xi. Hidung : Simetris, nafas cuping hidung (-), mimisan (-),
discharge (-)
xii. Mulut :
Sariawan (-), gusi berdarah (-), sianosis
(-), bibir pucat (+), bibir kering (-), mukosa hiperemis
(-), lidah kotor (-), lidah tremor (-),
xiii. Tenggorokan :
Nyeri telan (-), suara serak (-),
nyeri tenggorokan (-)
xiv. Leher :
Deviasi trakea (-), limfadenopati (-), JVP
(-), pembesaran tyroid (-).
xv. Abdomen
:
NT abdomen (-)
xvi. Ekstremitas
: Oedem ekstremitas (-/-), akral dingin
(-/-), kuku jari pucat (+/+), clubbing finger (-).
b. Pemeriksaan Fisik Thoraks Paru
Pemeriksaan
Inspeksi Statis

Thoraks Anterior
RR 22x/menit, bentuk datar,

Thoraks Posterior
RR 22x/menit, bentuk datar.
3

Inspeksi
Dinamis
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

Hiperpigmentasi (-), spider

nevi (-), tumor (-), inflamasi
(-). Hemitoraks kanan=kiri
Diameter AP < LL
Pergerakan hemitoraks
kanan=kiri
Nyeri tekan (-), tumor (-)
Stem fremitus kanan=kiri
Sonor di seluruh lapang
paru kanan dan kiri
Suara dasar vesikuler,
ronki (+), wheezing (-)

Hiperpigmentasi (-), spider

nevi (-), tumor (-), inflamasi
(-), Hemitoraks kanan=kiri,
Diameter AP < LL
Pergerakan hemitoraks
kanan=kiri
Nyeri tekan (-), tumor (-)
Stem fremitus kanan=kiri
Sonor di seluruh lapang
paru kanan dan kiri
Suara dasar vesikuler,
ronki (+), wheezing (-)

Pemeriksaan Fisik Jantung

i. Inspeksi
Iktus kordis tak tampak
ii. Palpasi
Iktus kordis tidak teraba, pulsus parasternal (-), sternal lift (-), pulsus
epigastrium (-)
iii. Perkusi
Jantung terperkusi redup
1. Batas atas jantung
: ICS II linea sternalis sn.
2. Pinggang jantung
: ICS II linea parasternal sn.
3. Batas kanan jantung : ICS IV linea pasternalis dx.
4. Batas kiri jantung
: ICS IV linea midclavicularis sn.
iv. Auskultasi :
Suara bising katup jantung (-)
1. Katup aorta
: SD I-II murni, reguler
2. Katup trikuspid : SD I-II murni, reguler
3. Katup pulmonal : SD I-II murni, reguler
4. Katup mitral
: SD I-II murni, reguler
c. Pemeriksaan Fisik Abdomen
i. Inspeksi
Simetris, tampak terdapat benjolan bulat permukaan rata, sikatrik (-),
pelebaran vena (-), hiperpigmentasi (-), striae (-), spider nevi (-)
ii. Auskultasi
Bising usus (+) normal
iii. Palpasi
1. Superfisial : supel, massa (-), nyeri tekan abdomen (-), defence
muscular (-)
2. Dalam : nyeri tekan (-)
iv.
Perkusi :
1. Timpani (+) pada semua kuadran, undulasi (-)
4

2. Hepar : pekak (+), Liver span dextra 9 cm, liver span sinistra 4 cm
Hepatomegali (-)
3. Lien : Splenomegali (-)
4. Ascites (-), pekak alih (-), pekak sisi (-)
5. Nyeri ketok costovertebra (-/-)
d. Pemeriksaan Fisik Ekstremitas
Pemeriksaan
Oedema
Pitting Oedema
Sianosis
Akral Dingin
Capillary Refill

Extremitas
Superior
-/-/-/-/2s

Extremitas
Inferior
-/-/-/-/2s

3. Pemeriksaan Penunjang
a. EKG : sinus ritme
b. Laboratorium
i. Hematologi
Hasil

Nilai Normal
11.7 15.5 g/dL
35 47 %
3.600 11.000 /uL

1 Hemoglobin
4.1 (L)
2 Hematokrit
13.30 (L)
3 Jumlah
20.4 (H)
Leukosit
4 Jumlah
415.000
150.000 400.000 /uL
Trombosit
5 LED
25 mm (H)
0 20 mm
.
6. Gambaran darah tepi
- Anemia mikrositik hipokromik
-Leukositosis
-Peningkatan aktifitas trombosit (perdarahan/inflamasi

1
2
3
4
5

Ureum
Creatinin
Natrium
Kalium
Calsium

Hasil
17.0
0.4
135
3.50
1.2

Nilai Normal
17.0 43.0 mg/dL
0.5 0.8 mg/dL
135.0 147.0 mmol/dL
3.50 5.0 mmol/dL
1.12 1.32 mmol/dL

ii. Urin Rutin

Makroskopik
a. Warna
b. Kekeruhan
c. pH
d. Jamur
e. Protein
f. Reduksi
2. Mikroskopik
a. Leukosit
b. Eritrosit
c. Silinder
d. Epitel
e. Kristal
f. Amorf
g. Bakteri
h. Trikomonas
i. Lain-lain

: Kuning
: Keruh (abnormal)
: 5.0
: Negatif
: Negatif
: Negatif
: 4-8 (abnormal)
: 1-2
: Negatif
: 8-10
: Negatif
: Negatif
: POS (+1) Bakteri (abnormal)
: Negatif
: Negatif

c. X foto thorax
Gambaran pneumonia
4. Daftar Abnormalitas
Anamnesis
a. Lemas
b. BAB hitam
c. Pusing
d. Berkunang-kunang
e. Mual
f. Batuk
g. Penggunaan obat paracetamol 1 tahun
Pemeriksaan Fisik
h. RR= 22 kali/menit
i. Conjugtiva anemis (+/+)
j. Suara rhonki basah kasar +/+
k. Bibir pucat, jari pucat

Pemeriksaan penunjang
Laboratorium
Hematologi
l. Hb 4.1 mg/dL
m. Hematokrit: 13.30
n. Leukosit: 20.4
o. LED 25 mm
6

p. Gambaran darah tepi: anemia mikrositik hipokromik, leukositosis, peningkatan

aktifitas trombosit
Urin Rutin
q. Lekosit: 4-8
r. Bakteri

: POS (+1) Bakteri

s. X foto thorax: gambaran pneumonia

Analisis dan Sintesis
a. Abnormalitas a,b,c,d e, g, h, i, k, l, m, p
> melena
b. Abnormalitas a,b,c,d ,h, i, k, l,m,p
> anemia mikrositik hipokromik
c. Abnorrmalitas e,n,1,r
> ISK
d. Abnorrmalitas f,h,j,n,s
> Pneumonia
Problem
a. Melena
b. Anemia
c. ISK
d. Pneumonia
Rencana Pemecahan
Masalah Problem 1. Melena
Ass
: Mencari etiologi
IPDx : Endoskopi
IPTx : Inj. Omeprazol 2x1 ampul, Ulsafat 3xc1
IPM : Memantau vital sign, memantau tanda perdarahan
x
IPEx : Hentikan Paracetamol
Masalah Problem 2. Anemia mikrositik hipokrom
Ass
: IPDx : IPTx : - Transfusi PRC
- asam folat 1 mg/hari
IPM : Cek Hb dan Ht
x
7

IPEx

: Istirahat cukup

Masalah Problem 3. ISK

Ass
: Mencari penyebab infeksi
IPDx : kultur urin
IPTx : Ciprofloxacin 2x 500 mg
IPM : Urinalisa ulang 1 minggu
x
IPEx : Menjaga kebersihan area genitalia
Minum air putih yang banyak
Masalah Problem 4. Pneumonia
Ass
: Mencari penyebab infeksi?
IPDx : Kultur sputum
IPTx : Inj Ciprofloxacin 2x 400 mg
Ambroxol 3x1 tab
PCT 3x500 mg
IPM : Memantau respiratory rate, memantau ronki basah kasar
x
IPEx : Penggunaan masker, minum air yang cukup, hindari asap
Prognosis
a. Prognosis ad vitam
b. Prognosis ad functionam
c. Prognosis ad sanationam

: dubia ad bonam
: dubia ad bonam
: dubia ad bonam