HISTORIA CLINICA NEUROPSICOLOGICA ADULTOS

1. DATOS DEMOGRAFICOS
1.1. NOMBRE: Jose Julian Cardenas Mendoza
1.2. DOCUMENTO DE IDENTIDAD: C.C 10142541038
1.3. EDAD: 18 aos
1.4. NIVEL DE ESCOLARIDAD: Universitaria incompleta
1.5. OCUPACION ACTUAL: Estudiante
1.6. OCUPACION ANTERIOR: Estudiante y deportista
1.7. LATERALIDAD: Diestro
1.8. TELEFONO: 3456018
1.9. DIRRECCION: Calle 74 No. 15 - 48
2. MOTIVO DE CONSULTA:
el joven esta deprimido

3. QUIEN REMITE:
Medicina general Dr carlos Barriga
4. HISTORIA CLINICA
4.1.1. HISTORIA PERSONAL:
ALTERACIONES DE NEURODESARROLLO IMPORTANTES: Madre niega

DIAGNOSTICOS PREVIOS: No

4.1.2. HISTORIA ESCOLAR

RENDIMIENTO ACADEMICO: adecuado durante todo el crecimiento
PRESENT REPITENCIA ESCOLAR: Niega

OBSERVACIONES ADICIONALES: dificultad con razonamiento analtico

con desempeo excepcional en razonamiento geomtrico

4.1.3. HISTORIA LABORAL

CARGOS OCUPADOS RECIENTEMENTE Y POR CUANTO TIEMPO:
Niega
EXPOSICION A SUSTANCIAS TOXICAS: Niega
REALIZACION DE TURNOS NOCTURNOS: No
5. ANTECEDENTES MEDICOS
5.1.1.
ENFERMEDADES PREVIAS: (NEUROLOGICAS,
PSIQUIATRICAS, TOXICOLOGICAS O SISTEMICAS) Niega
5.1.2.
NEJO FARMACOLOGICO: Niega
5.1.3.
CEDENTES QUIRURGICOS: Apendicetoma a los 11 aos
6. EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD
6.1.1. TIEMPO DE EVOLUCION: 3 meses

MA

ANTE

6.1.2. INICIO O PRIMEROS SINTOMAS: paciente en compaa de la madre al

inicio de la consulta quien refiere consulto inicialmente por cuadro de 3 meses
de evolucin caracterizado inicialmente por insomnio e irritabilidad secundario a
ruptura amorosa con pareja previa. Una vez estando a solas con paciente, el
mismo refiere duracin de relacin de 2 aos con mujer de misma edad. Refiere
terminaron hace 3 meses por una pelea toda boba. Posterior paciente refiere
dificultad para conciliar el sueo, asociado a labilidad emocional y llanto fcil.
Niega ideacin o intento suicida. Refiere sentirse muy triste y que el hecho de
recordar el hecho lo deprime ms. Niega otra sintomatologa.
6.1.3.MANEJO PREVIO : Niega, refiere ser primer episodio

6.1.4.ESTADO ACTUAL: paciente en el momento con reporte de medicina general quin

descarta enfermedad orgnica, en buenas condiciones generales.

7. PROCESOS COGNOSCITIVOS:
7.1.

ORIENTACION:
TIEMPO: si
ESPACIO: si
PERSONA: si

7.2.

ATENCIN:
DIFICULTADES PARA CONCENTRARSE: Si

7.3.

MEMORIA.
ANTEROGRADA: RECORDAR ALGN EPISODIO QUE LE HAYA
OCURRIDO EN LA VIDA COTIDIANA.: Si

RETROGRADA:
MEMORIA
DE
ACONTECIMIENTOS
PBLICOS O
EXPERIENCIAS PERSONALES DEL PASADO: Si

SEMNTICA:

7.4.

VOCABULARIO, NOMBRES
Y
CONOCIMIENTOS GENERALES.: Si

LENGUAJE.
PALABRAS ADECUADAS, GRAMTICA, ERRORES DE PALABRAS

(PARAFASIAS): SI
COMPRENSIN DE LAS PALABRAS Y GRAMTICA.: Si
LECTURA.: Si
ESCRITURA: EXPLORAR ORTOGRAFA Y EL COMPONENTE MOTOR.:

7.5CAPACIDAD NUMRICA.
CONTAR MONEDAS, COMPRAR, FACTURAS(FINANZAS EN
GENERAL): Si

7.6CAPACIDAD VISUOESPACIAL.
VESTIRSE.: sin alteraciones
CAPACIDAD CONSTRUCCIONAL.: sin alteraciones
ORIENTACIN ESPACIAL: ubicado

7.7. FENMENO DE NEGLIGENCIA EXTRAPERSONAL.

NEGLIGENCIA DEL ESPACIO.: No
NEGLIGENCIA DEL CUERPO O PARTE CORPORAL: No
7.8. PERCEPCIN VISUAL.
RECONOCIMIENTO E IDENTIFICACIN DE LAS PERSONAS.: Si
IDENTIFICACIN DE OBJETOS, LETRAS Y NMEROS. Si
7.9. OTROS:
ALUCINACIONES: VISUALES, AUDITIVAS, TCTILES, OLFATORIAS.
Niega

CAMBIOS DE PERSONALIDAD Y CONDUCTA SOCIAL INCLUIDOS

HBITOS ALIMENTARIOS Y SEXUALES.: refiere hiporexia y durante
interrogatorio se puede observar paciente hipoprosexico

RACIOCINIO Y CAPACIDAD DE RESOLVER PROBLEMAS.: conservado

DEPRESIN: CONDUCTA, ENERGA, CONCENTRACIN, ANIMO,

DATOS BIOLGICOS (APETITO, SUEO). Tono depresivo

HIPOTESIS DIAGNOSTICA: Duelo patolgico

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: trastorno adaptativo depresivo
DIAGNOSTICO ETIOLOGICO: dficit de neurotransmisores
DIAGNOSTICO TOPOGRAFICO: sistema lmbico y
neruopsicoinmunoendocrino
DIAGNOSTICO SINDROMATICO: trastorno adaptativo
PERSONA QUE ELABORO LA HISTORIA
ANALISIS : Paciente de 18 aos con cuadro de 3 meses de evolucin caracteriz por
alteracin de ciclo vigilia sueo ( insomnio ) labilidad emocional, sentimiento de tristeza
profunda, irritabilidad, hiporexia e hipoprosexia que hasta el momento no ha alterado

rendimiento acadmico y otras esferas sociales. Madre y paciente refieren cuadro actual
se desencaden posterior a ruptura amorosa de relacin de 2 aos con mujer de misma
edad. En el momento paciente con reporte escrito de mdico general sin alteracin
orgnica, con afecto de tono triste, hipoprosexia, bradipsiquia sin alteracin del
pensamiento, con SAD PERSONS de 2 puntos, sin ideacin o intento suicida. Por lo
anterior se considera paciente cursa con duelo patolgico sin desertar trastorno
adaptativo. Se nica psicoterapia conductivo conductual hoy primera sesin. Durante
sesin no se identific alteracin en otras esferas psicologas ni del pensamiento.