You are on page 1of 8

Penyusunan & Penerapan Clinical Pathway

Hanevi Djasri1
Pendahuluan
Berbagai negara memiliki agenda kebijakan pelayanan kesehatan untuk
menyeimbangkan mutu pelayanan dengan biaya pelayanan. Salah satuny
adalah dengan menerapkan sistem pembayaran pelayanan kesehatan
berdasarkan case mix / diagnostic related group (DRG). Definisi sederhana
dari DRG adalah pengelompokan suatu penyakit atau tindakan dengan
karakteristik pasien dan atau komplikasi tertentu dalam satu kelompok
karena menggunakan sumber daya yang sama baik jenis dan jumlahnya
dalam memberikan pelayanan.
Hal tersebut didorong antara lain karena meningkatnya permintaan
berbagai pihak akan penggunaan tehnologi yang tepat (termasuk tidak
berlebih), pelayanan yang lebih terkoordinasi, komunikasi yang lebih baik
antara tenaga kesehatan dengan pasien, meningkatnya pertanyaan dari
masyarakat tentang profesionalisme dan kompentasi dari tenaga
kesehatan, serta meningkatnya tuntutan malpraktek atas kelalaian medis.
Penyebab masalah-masalah tersebut dapat dilacak dari bervariasinya
proses dan hasil dari sebuah pelayanan terhadap suatu kasus dan kondisi
yang
sama/mirip,
sebagai
contoh
sering
terlihat
berbagai
pendekatan/tindakan yang berbeda dalam menangani suatu kasus, dan
juga ketidak jelasan rencana pulang dari seorang pasien yang dirawat. Hal
tersebut menunjukan tidak terdapatnya sistem perencanaan pelayanan
kesehatan yang baku sehingga memungkinkan terjadinya variasi yang
dapat dihindari bahkan kesalahan vital dalam proses pelayanan.
Untuk mengatasi hal tersebut banyak sarana pelayanan kesehatan
(terutama RS) menyusun strategi untuk mengurangi pemakaian sumber
daya dengan tetap mempertahankan bahkan meningkatkan mutu
pelayanan antara lain. Berbagai inisiatif telah diperkenalkan selama 20
tahun terakhir untuk meningkatkan efektifitas pelayanan klinik, inisiatif
penting antara lain melalui penyusunan pedoman klinik (clinical
guidelines) dan audit klinik (yang juga telah diperkenalkan oleh PMPK FKUGM sejak 5 tahun terakhir di Indonesia), namun inisiatif tersebut belum
cukup.
Pedoman klinik yang disusun melalui review literatur, critical appraisal,
konsultasi multidisplin dan penyusunan rekomendasi berdasarkan level of
evidance, cukup banyak membutuhkan sumber daya dan waktu, namun
karena tidak cukup perhatian dan dukungan yang diberikan untuk
menerapkan pedoman tersebut kedalam praktek sehari-hari maka
efektifitas dari pedoman klinik tidak terlalu baik.
Begitu juga dengan audit klinik yang sering tidak dapat mendorong
perbaikan yang berarti karena sulitnya mengidentifikasi dan menentukan
justifikasi mengapa terjadi sebuah penyimpangan/variasi pada praktek
1

Divisi Manajemen Mutu, Pusat Kebijakan dan Management Kesehatan (PKMK) FK-UGM.

Menetapkan standar yang diharapkan mengenai lama perawatan dan penggunaan pemeriksaan klinik dan prosedur klinik lainnya. clinical pathway kembali dibicarakan setelah pemerintah/Depkes menunjukan komitmennya untuk menerapkan casemix/DRG’s. berikut dengan hasil yang diharapkan. Melihat ini maka diperlukan alat lain yakni clinical pathway. Memilih “best practice” pada saat pola praktek diketahui berbeda secara bermakna dan sebenarnya tidak perlu. adalah sebuah rencana yang menyediakan secara detail setiap tahap penting dari pelayanan kesehatan. Di Indonesia. Memberikan seluruh staf yang terlibat tujuan umum yang harus tercapai dari sebuah pelayanan dan apa peran mereka dalam proses tersebut . Coordinated care pathway. caremaps®. bagi sebagian besar pasien dengan masalah klinis (diagnosis atau prosedur) tertentu. Hal tersebut dimungkinkan karena clinical pathway juga merupakan alat dokumentasi primer yang menjadi bagian dari keseluruhan proses dokumentasi pelayanan dari penerimaan hingga pemulangan pasien. Dengan kata lain. atau Anticipated recovery pathway. Clinical pathway juga menyediakan cara untuk mengidentifikasi alasan mengapa sebuah variasi (pelayanan tidak sesuai dengan standar yang telah ditentukan) yang tidak dapat diidentifikasi melalui audit klinik. atau apabila dapat diidentifikasi maka kegiatan perbaikan yang diusulkan melalui audit klinik sulit dibakukan. terutama sejak banyaknya laporan penelitian (meski masih diperdebatkan) yang menunjukan bahwa clinical pathway memiliki potensi dalam mengurangi variasi pelayanan yang tidak perlu sehingga dapat meningkatkan outcome klinik dan juga penghematan pemakaian sumber daya (baca: biaya). clinical pathway menyediakan standar pelayanan minimal dan memastikan bahwa pelayanan tersebut tidak terlupakan dan dilaksanakan tepat waktu. Pengertian Clinical Pathway Clinical patways atau juga dikenal dengan nama lain seperti: Critical care pathway. Integrated care pathway. 2. Menilai hubungan antara berbagai tahap dan kondisi yang bebeda dalam suatu proses dan menyusun strategi untuk mengkoordinasi agar dapat menghasilkan pelayanan yang lebih cepat dengan tahap yang lebih sedikit 4. Clinical patways adalah salah satu alat manajemen penyakit yang banyak dipakai dan telah berkembang pesat dalam 10 tahun terakhir ini. Clinical pathway secara terstruktur memberikan cara bagaimana mengembangkan dan mengimplementasikan pedoman klinik (clinical guideline/best practice) yang ada kedalam protokol lokal (yang dapat dilakukan). Tujuan implementasi clinical pathway terutama adalah untuk: 1.sehari hari. 3.

. pembatasan carian.. Hari Hari I II Hari III ds t . 4. dan waktu pelayanan disisi yang lain (tabel 1). Pendidikan dan komunikasi dengan pasien/keluarga. hemodinamik. keperawatan. Penilaian dan Pemantauan Pasien (tanda vital.. namun hal ini dapat berbeda tergantung dari perjalanan dan perkembangan penyakit atau tindakan yang ada (misalnya clinical pathway untuk penyakit kronis mungkin memilik interval waktu perminggu atau bulan).. dsb) a.. dsb) a. dsb) a. b.. b. tranfusi. 3. Tatalaksana (asuhan medis. 6. makanan tambahan. parenteral.. . . dan Rencana discharge. diet. Pemeriksaan penunjang medik (lab. Nutrisi... Kegiatan (aktifitas. . Mengurangi beban dokumentasi klinik 7.. b. Konseling psikososial. b. Konsultasi dan komunikasi tim. Menyediakan kerangka kerja untuk mengumpulkan dan menganalisa data proses pleayanan sehingga provider dapat mengetahui seberapa sering dan mengapa seorang pasien tidak mendapatkan pelayanan sesuai dengan standar 6. .. cairan IV. Kegiatan. . Form konvensional clinical pathway Aspek Pelayanan 1. . 2. 5. b.. dsb) a... Nutrisi (enteral. monitoring. toileting. . dsb) a. Tatalaksana. Tabel 1.. .. Pemeriksaan penunjang medik.. Medikasi (Obat-obatan. radiologi.. Interval waktu biasanya dalam hitungan hari mengikuti instruksi klinik harian. Medikasi. .5. . Meningikatkan kepuasan pasien melalui peningkatan edukasi kepada pasien (misalnya dengan menyediakan informasi yang lebih tepat tentang rencana pelayanan) Secara konvensional clinical pathway ditulis dalam bentuk fomulir matrix dengan aspek pelayanan di satu sisi.. Aspek pelayanan meliputi: Penilaian dan Pemantauan Pasien..

b. 8. rehabilitasi.. diet. . ”high-risk” dan ”high-cost”. . Bentuk tim penyusun clinical pathway yang terdiri dari staf multidisplin dari semua tingkat dan jenis pelayanan. . Proses Penyusunan dan Penggunaan Clinical Pathway Berbagai proses dapat dilakukan untuk menyusun clinical pathway.. . b. 9.. Agenda pertemuan pertama umumnya adalah adalah untuk mengidentifikasi peran narasumber dan tim penyusun..... dsb) a. Rencana discharge (penilaian outcome pasien yang harus dicapai sebelum pemulangan) a.. Umumnya clinical pathway dikembangkan untuk diagnosa atau tidakan yang “high-volume”..pencegahan jatuh) a. Tabel tersebut memperlihatkan bahwa clinical pathway mengintegrasikan protokol terapi. memilih kasus/kelompok pasien. . penggunaan alat.. Bila diperlukan tim dapat mencari dukungan dari konsultan atau institusi diluar RS seperti organisasis profesi sebagai narasumber. b.. . b.. . .. jadwal konfrensi tim) a.. ... membuat rencana site visit dan studi literatur dan menyusun agenda pertemuan berikut.. Konsultasi dan komunikasi tim (rujuk ke spesialis atau unit lain. salah satunya terdiri dari beberapa tahap sebagai berikut: 1. 10. rencana asuhan keperawatan dan aktifitas dari pelayanan klinik lainnya dalam sebuah rencana pelayanan yang secara jelas menetapkan outcome yang akan didapat oleh pasien. mengidentifikasi key players. Clinical pathway banyak dikembangkan di rumah sakit namun saat ini secara bertahap sudah mulai diperkenalkan ke sarana pelayanan kesehatan lain seperti nursing homes dan home healthcare.. Tim bertugas untuk menentukan dan melaksanakan langkah-langkah penyusunan clinical pathway. Konseling psikososial (kepastian dan kenyamanan bagi pasien/keluarga) a. 7. Pendidikan dan komunikasi dengan pasien/keluarga (obat. . menetapkan time-frame.

rencana discharge (kajian. dan memperkuat alasan mengapa clinical pathway perlu disusun. kajian . biaya per kasus. skala kesehatan pasien (wellness indicator). 7. Studi ini sebaiknya mengasilkan laporan dan rekomendasi tertulis. fungsi paru. Umumnya terdiri dari (gambar 1): a. terapi/intervensi (medis. tingkat kesadaran. Mendisain dokumentasi clinical pathway dengan memperhatikan format clinical pathway (apakah format bebas atau checklist) dan ukuran kertas. hasil studi literatur dan hasil focus group discussion. Lebih lanjut juga untuk memberi masukan dalam pengembangan indikator mutu pelayanan klinis dan kepuasan pelanggan serta pengukuran dan monitoring 5. Contoh ukuran-ukuran proses antara lain pengukuran fungsi tubuh dan mobilitas. atau yang dalam praktek sehari-hari memiliki banyak variasi dan berpengaruh kepada outcome pasien. Susun pedoman klinik dengan mempertimbangkan hasil evaluasi internal dan eksternal.Kiriteria dalam memilih kasus/kelompok pasien seharusnya meliputi kondisi klinik yang sering terjadi atau berbiaya tinggi. Menetapkan sistem pengukuran proses dan outcome. konferensi kasus. obat-obatan yang digunakan. Jika diperlukan evaluasi internal perlu dilanjutkan dengan evaluasi eksternal misalnya dengan melakukan benchmark ke RS lain. temperatur. Bauran ini meliputi: length of stay. yang diminati oleh para staf klinik. penunjang medis). tekanan darah. 4. Pedoman klinik ini perlu disusun dalam bentuk alur pelayana. tes diagnosis yang dilakukan. penunjang medis. Hal ini juga diperlukan untuk mengembangkan ide. intervensi yang dilakukan. Header (identifikasi pathway. Aksis vertikal yang berupa: tindakan/intervensi yang dilakukan mulai dari kajian (medis. praktisi klinis yang terlibat dan komplikasi. tanggal penyusunan clinical b. Evaluasi Pelaksanaan Diagonis/Tindakan Saat ini di RS yang bersangkutan untuk mengenal praktik yang sekarang berlangsung.nomor revisi) pasien. menilai sistem pelayanan yang ada. 8. 2. keperawatan. 6. Studi literatur untuk menggali pertanyaan klinis yang perlu dijawab dalam pengambilan keputusan klinis dan untuk menilai tingkat dan kekuatan evidens. farmasi). keperawatan. Analisis bauran kasus dilakukan untuk menyediakan informasi penting baik pada saat sebelum dan setelah penerapan pathway. 3. Diskusi kelompok terarah untuk mengenal kebutuhan pelanggan (internal dan eksternal) dan menyesuaikan dengan kemampuan RS dalam memenuhi kebutuhan tersebut serta mengenal kesenjangan antara harapan pelanggan dan pelayanan yang diterima.

minggu. medis) c. pendidikan pasien. bulan) d. Ruang untuk pembubuhan tandatangan petugas pada tiap intervensi yang dilakukan Perlu diperhatikan bahwa penyusunan dokumentasi ini perlu mendapatkan ratifikasi oleh Instalasi Rekam Medik untuk melihat kesesuaian dengan dokumentasi lain. Lebih lanjut juga diperlukan analisa variasi dan menelusuri mengapa praktek dilapangan berbeda dari yang direkomendasikan dalam clinical pathway. Ruang untuk pencatatan adanya variasi e. hari. memberi signal kepada staf akan adanya pasien yang tidak mencapai perkembangan yang diharapkan.tujuan discharge. rujukan. personal. memperbaiki clinical pathway dengan menyetujui perubahan dan mengidentifikasi aspek-aspek yang dapat . tukar menukar informasi) dan kebutuhan khusus (sosial. Hasil analisis digunakan untuk: mengidentifikasi variasi umum. Aksis horisontal: waktu (dengan interval dapat jam. Logo RS Nama pasien Tanggal lahir pasien Nomor rekam medik Catatan khusus Nomor CP: Tanggal berlaku: Nomor revisi: :______________________________________________________________ :______________________________________________________________ :______________________________________________________________ :______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ Clinical Pathways (sebutkan nama diagnosis/tindakan) Hari 1 Pemeriksaan Tatalaksana Outcome Tanda Tangan Nama Variasi ( Hari 2 ) Tanggal ( Hari 3 ) Alasan ( ) Tandatangan Penggunaan Clinical Pathway Clinical pathway yang baru disusun perlu diuji coba dahulu yang meliputi penilaian secara periodik kelengkapan pengisian data. kemudian diikuti dengan pelatihan kepada para staff untuk menggunakannya.

Pengembangan pathway. Memastikan bahwa pasien mengerti mengenai alur pelayanan yang terkait dengan mereka dan memberikan akses kepada clinical pathway Evaluasi Clinical Pathway Alat yang baik untuk melakukan evaluasi terhadap clinical pathway harus mempunyai karakteristik adanya (Vanhaercht 2006): Komitmen dari organisasi. The ICP Analysis Sheet. Akuntabilitas. 2009) yaitu : 1. The ICP Key Elements Checklist. yang terdiri dari 6 dimensi (Whittle. Keterlibatan pasien. The QAT Pathway Development / Practice Standard dan The Template for Clinical Pathway Design Integrated Clinical Pathway Appraisal Tool (ICPAT) merupakan salah satu instrumen yang sudah divalidasi dan dapat digunakan untuk melakukan evaluasi dari isi dan mutu. memberi tanda setiap elelmen kunci dari pelayanan yang diberikan sesuai apa yang dilakukan 3. Persepsi mengenai konsep dari pathway. Implementasi. Melengkapi dokumen clinical pathway. Hasil analisis variasi dapat menetapkan jenis variasi yang dapat dicegah dan yang tidak dapat dicegah untuk kemudian menetapkan solusi bagi variasi yang dapat dicegah (variasi yang tidak dapat dicegah dapat berasal dari penyakit penyerta yang menyebabkan pelayanan menjadi kompleks bagi seorang individu) Idealnya seluruh staf yang terlibat dalam pelayanan pasien dengan kondisi tertentu yang terpilih dalam clinical pathway didorong untuk: 1. Ketujuh instrumen adalah:The Clinical Path Assesment. Dukungan sistim dan dokumentasi. pengelolaan operasional. Pengelolaan variasi. Merasa bebas menentukan pelayanan yang berbeda dari clinical pathway dengan memberikan justifikasi dan menulisnya dalam formulir variasi 4. Maka langkah pertama yang perlu dilakukan adalah untuk menilai apakah suatu guideline yang akan kita nilai adalah CP atau bukan. Keterlibatan multidisiplin ilmu. Hal ini disebabkan karena ada banyak kesimpangsiuran pengertian dan definisi mengenai CP. Path project management. Format dokumen. evidance based medicine.diteliti lebih lanjut. Mengikuti clinical pathway 2. Pengelolaan hasil (outcome) dan Keamanan Ada tujuh instrumen yang dapat digunakan untuk melakukan audit terhadap isi dan mutu clinical pathway. The ICP Evaluation Form. Melakukan tindakan yang tepat pada saat clinical pathway menunjukan adanya perkembangan pasien yang tidak sesuai dengan yang diharapkan (lebih baik atau kurang baik) 5. maintenance pathway. Memastikan ICP: Bagian ini memastikan apakah formulir yang dinilai adalah Clinical Pathway (CP). The Integrated Care Pathway Appraisal Tool (ICPAT). . Isi pathway.

Richards. Quality Management Health Care 1992 2. et al. Proses pengembangan ICP: Proses pengembangan CP sama pentingnya dengan CP yang dihasilkan. Dokumentasi ICP: Merupakan salah satu bentuk dalam evaluasi dokumentasi CP. BMJ. Dalam bagian ini pertanyaan-pertanyaan yang dibuat adalah untuk memastikan efektifitas penerapan dan penggunaan CP. 1997 3. Swage. S. Carole. Vol 316. 2000 5. respon klinis.. pasien. karena CP merupakan sebuah alat yng akan digunakan untuk mengevaluasi pelayanan / terapi yang telah diberikan dan untuk memperbaiki pelayanan tersebut sehingga akan melibatkan proses perubahan dalam praktek sehari-hari. Cheah. vol 12 no 5 . CP adalah formulir yang digunakan secara aktual untuk mendokumentasikan pelayanan/terapi yang diberikan kepada masing-masing pasien. Guinane. An introduction to critical paths. Coffey. Clinical Care Pathway: tools and methods for designing. 5. Referensi 1. 4. Mosby. 1998 4. Integrated care pathway. International journal for quality in health care 2000. Remmert et al. 6. Peran organisasi: Peran organisasi merupakan salah satu hal penting yang akan mendukung proses pelaksanaan CP. Pemeliharaan ICP: Salah satu faktor sukses terpenting dalam peggunaan CP adalah kegiatana untuk menjaga CP yang mensyaratkan CP berfungsi sebagai alat dinamis yang dapat merespon masukan dari staf. Proses implementasi ICP: Definisi dari penerapan (implementasi) CP adalah saat proses pengembangan CP (termasuk uji coba) telah selesai dilakukan dan tim yang mengembangkan telah siap untuk menerapkannya dalam praktek sehari-hari. Clinical governance. implementing. BH. Thoreya. Campbell.2. and analysing efficient care practices. Dokumentasi ini termasuk untuk mencatat kepatuhan maupun ketidakpatuhan (variasi) 3. referensi terbaru sehingga isi dan desain dari CP perlu direview terus menerus. Development and implementation of a clinical pathway programmme in acute care general hospital in Singapore.