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HISTORIA CLNICA

Paciente:
Registro:
*Las anotaciones realizadas en color azul son una gua para que al elaborar la historia, no se
olviden los datos a recabar y a anotar en la misma, y pueden borrarse del formato a presentar
cuando ya est terminada la historia.

FICHA DE IDENTIFICACIN
Fecha y hora de elaboracin: 30 de Septiembre del 2013
Expediente:1162654-4
Nombre:
JMGG
Edad: 46 aos
Gnero: Femenino
Estado civil: Casada
Ocupacin: Ama de casa
Domicilio: -----------Telfono(s): ---------Email: --------Fecha de nacimiento: 9 de Marzo 1967
Lugar de nacimiento: Monterrey, Nuevo Len
Tipo de sangre: Desconocido
Fecha y hora de ingreso: 26 de Septiembre del 2013
Consulta o sala: Medicina Interna II
Cuarto/cama: 216/4
Tipo de interrogatorio: Directo confiable
Elabor(aron) la historia:

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES
Ascendientes
Abuelo paterno: Finado, antecedentes y causa de muerte desconocidos por la paciente
Abuela paterna: Finada, antecedentes y causa de muerte desconocidos por la paciente
Abuelo materno: Finado , antecedentes y causa de muerte desconocidos por la
paciente
Abuela materna: Finada , antecedentes y causa de muerte desconocidos por la
paciente
Padre: Vivo, 80 aos, operacin de rodilla, colecistectoma
Madre: Finada a los 33 aos por tumor cerebral
Colaterales
1
Hermanos: 6 aparentemente sanos, dos de ellos con antecedente de colecistectoma
Hermanas: 4 una de ellas finada a los 33 aos por CA de Mama, el resto aparentemente
sanas
Cnyuge:48 aos, aparentemente sano
Descendientes
Hijos: (1) 11 aos, aparentemente sano
Hijas: (2) 18 y 13 aos, aparentemente sanas
Nietos

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C.P. 64460, Monterrey, N.L., Mxico, Apartado Postal 1-4469
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HISTORIA CLNICA
Paciente:
Registro:

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS


Enfermedades
propias de
La infancia:

Varicela

Enfermedades
crnicas con o sin
tratamiento:

Negadas

Hospitalizaciones
previas:

Negadas

Antecedentes
quirrgicos:

Negados

Antecedentes
traumticos:

Negados

Antecedentes
psiquitricos:

Negados

Alergias:

Penicilina
Chorizo
Mortadella

Intolerancias:

Negadas

Medicamentos:

Negados

Transfusiones:

Negadas

Esquemas de vacunacin: Completo, referencia verbal


Infanti
l:

Adulto
:

Polio:

DTaP:

Hepatitis B:

BCG:

MMR:

Rotavirus:

Influenza:

H. Influenzae B:

Varicela:

Hepatitis A:

Td:

Influenza:

Hib:

Rubeola:

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Neumococo:

HISTORIA CLNICA
Paciente:
Registro:

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS (PERFL DEL


PACIENTE)
Empleo(s) y/u ocupacin(es): Ama de casa
Religin: Catlica
Estado financiero: Adecuado
Lugar de residencia y caractersticas de la misma: 2 cuartos, cocina, 3 ventanas
sin mosquiteros. Todos los servicios.

Actividades diarias:
Ejercicio, deporte, pasatiempo, mascotas: No realiza ejercicio, ni tiene
mascotas.
Dieta:
-Peso actual: 73 kg
-Peso habitual: 80 kg
-Peso ideal:
-Talla: 1.65 m
-IMC: 26.83 (sobrepeso)
Ingesta calrica real:

Ingesta calrica ideal:

Calidad de la dieta:
Alimento

Porciones

Kcal por
porcin

Kcal totales

Desayuno
Entre comidas
mat.
Comida
Entre comidas
vesp.
Cena
Colacin
nocturna
Semiologa clnica de prdida de peso
Refiere prdida de peso de 7 kg durante las ltimas 2 semanas antes de su hospitalizacin

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Paciente:
Registro:

Actividad sexual actualmente: No activa


Preferencia sexual: Heterosexual
Compaeros sexuales: 1
Relaciones Interpersonales: Optimas
Estilo de vida y actitud ante ella: Adecuado, refiere buenas relaciones
interpersonales
Actitud ante el mdico y su enfermedad: Atenta y cooperadora
Hbitos nocivos:
Tabaquismo: NO
Alcoholismo: NO
Estimulantes lcitos: Caf
Drogas ilcitas: NO
Medicamentos no prescritos: NO
Tatuajes: NO
Exposicin crnica a humo de lea: NO

ANTECEDENTES GINECO-OBSTTRICOS
Historia Ginecolgica
IVSA: 26 aos
Menarqua: 16 aos
Menopausia: ----Ritmo menstrual:
Regular _28_ x _4_
Irregular ______ x ______ x ______
Caractersticas del flujo: Sin cogulos, 3 toallas diarias
Fecha de ltima menstruacin: 30 de Septiembre
Sangrado post Menstruacin
Cantidad de sangrado 80 ml
menopusico
anormal
Historia de enfermedad
Sangrado
Leucorrea
venrea
intermenstrual
Prurito
Serologa
Sangrado post-coito
Control de natalidad: Actualmente no activa
Enfermedades de transmisin sexual:------Examen DOC crvix: 2012
Resultado: Normal
Glndula Mamaria:
___ Masas
___ Dolor
____Molestias
___ Descarga a travs del pezn
___ Prctica de autoexploracin
Mastografa: Desconocido
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Paciente:
Registro:

Historia Obsttrica:
Embarazos: 3
Nacimientos
mltiples No
Hijos vivos: 3

Partos: 3

Cesreas: 0

Trmino: S

Abortos
Inducidos: 0
Espontneos: 0
E. ectpico: No
Prematuros: No

FUP: 2002

FUC: N/a

FUA: N/A

Sensibilidad Rh: Desconocido


Complicaciones
del embarazo

Preeclampsia
Eclampsia

Obesidad
Diabetes gestacional

Si hubiera embarazo actualmente:


Embarazo planeado: SI ____ NO ____
Control
Prenatal

SI
NO

Multivitamnicos:
SI
NO
Fecha central probable parto:

Embarazo deseado: SI____ NO ____


Hierro: SI
NO

. Flico x SI
NO

Dsis de Td:
SI
NO

Datos relevantes en el embarazo actual:

RESUMEN E INTERPRETACIN DE LOS DATOS ANTERIORES


Paciente femenina de 46 aos de edad, casada, ama de casa, con
antecedentes familiares de tumor cerebral y antecedentes
patolgicos de varicela, alrgica a la penicilina, mortadela y
chorizo, con esquema de vacunacin completo, IMC 26.83
(sobrepeso) dieta hipercalrica, hiperproteica, hiperlipidica,
menarqua a los 16 aos, G3P3C0A0
PADECIMIENTO ACTUAL (MOTIVO DE CONSULTA)
Dolor en el epigastrio

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Paciente:
Registro:

PRINCIPIOS EVOLUCIN ESTADO ACTUAL


Listar los sntomas en orden
cronolgico de aparicin:
Listar los sntomas por
aparato o sistema afectado:

Semiologa de cada uno de


los sntomas:

Dolor en el epigastrio

Aparato gastrointestinal: Epigastralgia,


nuseas, vmito
- rea: Epigastrio con irradiacin a la espalda
-Agravantes: Decbito supino
-Acompaantes: nuseas, fiebre, escalofrios
-Atenuantes: Inclinarse hacia adelante con el tronco
flexionado
-Calidad: Dolor transflictivo, habitualmente
constante
-Cantidad: 7/10
-Cronologa: Inicio agudo, dolor persistente
Leucocitosis

Datos negativos relevantes:


Datos positivos relevantes:
Fiebre, dolor terebrante en epigastrio.
Enunciado del padecimiento actual:

Paciente femenina de 46 aos de edad, casada, ama de casa, con antecedentes familiares de
tumor cerebral y antecedentes patolgicos de varicela, alrgica a la penicilina, mortadela y
chorizo, con esquema de vacunacin completo, IMC 26.83 (sobrepeso) dieta hipercalrica,
hiperproteica, hiperlipidica, menarqua a los 16 aos, G3P3C0A0
Que inicia su padecimiento hace 15 das con dolor en el epigastrio, en una escala del dolor
7/10, Terebrante, acompaada de intolerancia a los alimentos y nusea, agravada en posicin
decbito supino, y atenuada al inclinarse hacia adelante, de cronologa continua e inicio
insidioso, adems de presentar fiebre y escalofros, acude a mdico particular, quien con una
ligera exploracin diagnostica inflamacin intestinal e inicia tratamiento con Paracetamol,
analgsicos y penicilina. Sntomas continan sin cambio y la paciente no busca atencin
mdica hasta el martes 24 de Septiembre que acude a su centro de salud presentando los
mismos sntomas. El mdico a cargo inicia tratamiento contra deshidratacin, indica inyeccin
no especificada y la refiere inmediatamente al H.U., a donde acude inmediatamente y llega al
servicio de Urgencias, donde es rechazada por razones no especificadas, acude a Medicina
Familiar del H.U., la enfermera la atiende, realiza exploracin abdominal que agrava la
epigastralgia y vuelve a referirla directamente a Urgencias. Se realizan estudios de gabinete y
ecografa. Los resultados indican al mdico a diagnosticar Pancreatitis Aguda. Se indican
analgsicos intravenosos y pasa a sala de Medicina Interna II el jueves 26 de Sep. Permanece
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Paciente:
Registro:
en ayuno hasta el sbado 28, inicia dieta hipocalrica,
hipoprotica, hipolipdica, hasta el lunes 30 de Sep, continuando con ayuno. La sintomatologa
disminuye progresivamente hasta que es dada de alta el viernes 4 de Octubre.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS


Sntomas Generales: Apetito, adinamia, debilidad, cambio de peso, astenia, fatiga, diaforesis, fiebre, calosfros.
Fiebre, calosfros.
Ojos: Fecha de ltimo examen, lagrimeo, epfora, dolor ocular, defectos visuales, uso de lentes correctores, catarata, visin
borrosa, diplopa, comezn y/o ardor, sequedad ocular, ceguera, presbicia, fosfenos, escotomas.

Negado
Odo: Hipoacusia/anacusia, vrtigo, acfenos, otalgia, otorrea, otorragia, perforacin del tmpano.
Negado
Nariz, boca, faringe, laringe: Anosmia/hiposmia, parosmia/cacosmia, rinorrea, obstruccin nasal, epistaxis.
Gingivorragia, glositis, glosodinia, sialorrea, andoncia, dolor farnge, disfona, xerostoma, escozor farngeo, halitosis.
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Paciente:
Registro:

Negado

Aparato Gastrointestinal: Anorexia, hiporexia, disfagia/odinofagia, nusea/vmito, dolor abdominal, hipo,


regurgitacin/pirosis, dispepsia, indigestin, distensin abdominal, cambios en hbito de defecacin, diarrea, esteatorrea, tenesmo
rectal, hematemesis, rectorragia, melena, hemorroides, lesiones anales, prurito anal, dolor anal, acolia/coluria, ictericia,
gastritis/lcera pptica, constipacin, intolerancia a los alimentos, uso de anticidos, uso de laxantes, enfermedades hepticas o
vesiculares.

Vmito y nuseas
Sistema cardiovascular: Fatiga, disnea paroxstica nocturna, edema, palpitaciones, presncope, sncope, dolor
cardiovascular, cianosis, distensin venosa, claudicacin intermitente, angina tpica, dolor de reposo, Raynaud/acrocianosis, cambios
trficos en extremidades inferiores, hipertensin arterial, insuficiencia cardiaca, Ortopnea, anasarca.

Negado
Aparato respiratorio: Disfona, disnea, tos productiva, tos no productiva, expectoracin, hemoptisis, esputo
hemoptoico, dolor pleural, vmica, asma bronquial, bronquitis aguda y crnica, somnolencia diurna, cefalea matutina.

Negado

Aparato urinario y Genital masculino: Poliuria, polaquiuria, tenesmo, urgencia urinaria, frecuencia urinaria,
nicturia, incontinencia urinaria, goteo terminal, expulsin de clculos, inflamacin testicular/escrotal, disuria, hematuria, secrecin
uretral, infecciones, retencin urinaria, oliguria, anuria, neumaturia, dolor testicular, masas o tumores testiculares, dolor lumbar,
alteraciones del calibre del chorro, retardo del vaciamiento, enuresis, hemospermia, disfuncin erctil, infertilidad, lesin peneana,
libido, eyaculacin prematura, eyaculacin retardada, dolor suprapbico, hernias, historia de enfermedades de transmisin sexual,
hbitos sexuales, inters sexual, funcin sexual, satisfaccin sexual, potencia sexual, eyaculacin precoz, uso de condn.

N/A
8

Aparato ginecolgico y Glndula mamaria: Ardor/prurito vulvar y vaginal, Papanicolaou anormal,


sangrado uterino anormal, dolor plvico, flujo vaginal anormal, sangrado vaginal anormal, dispareunia, tensin premenstrual,
amenorrea, dismenorrea, sangrado postcoito, esterilidad, frigidez/anorgasmia, mastodinia, retraccin de la piel de la mama, tumores
mamarios, secrecin por el pezn, inversin del pezn, cambio de coloracin de la mama, prolapso uterino y/o vaginal, vaginismo,
ginecomastia.

Negado

Sistema endocrino: Intolerancia al fro/calor, distribucin anormal del pelo, cambios en el peso habitual, cambios en la
voz, polifagia, polidipsia, poliuria, amenorrea, galactorrea, alteraciones del crecimiento y del desarrollo, bocio.
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Paciente:
Registro:

Negado
Sistema nervioso: Cefalea, debilidad, amaurosis, convulsiones, vrtigo, tics, temblores, alteraciones de la memoria,
anestesia, parestesia, disfasia, disartria, paresia, parlisis, neuropata perifrica, diplopa, accidente vascular cerebral, movimientos
anormales, olvidos, acinesia, nistagmus, clonus.

N/A
Sistema musculo esqueltico: Mialgias, dolor articular, rigidez articular, edema, rubor, calor, inflamacin articular,
gota, dolor de espalda, fracturas, rigidez muscular (indicando cuando se presentan en la maana o por la tarde), calambres, xifosis,
lordosis, escoliosis. Dolor articular con manifestaciones sistmicas como hipertermia, calosfros, rash, anorexia, prdida de peso y
astenia,

Negado
Sistema hematopoytico: Sangrados anormales, alteraciones de la coagulacin, equimosis,
adenopata.Transfusiones, reacciones transfusionales.

Negado
Sntomas psiquitricos: Nerviosismo, ansiedad, angustia, depresin, alteraciones del sueo, ideas o intentos de
suicidio, inestabilidad emocional, enfermedades conversivas, prdida de la memoria, manas, alucinaciones, insomnio,
hiperventilacin, pesadillas frecuentes, hipocondriasis, retardo mental, esquizofrenia, relaciones interpersonales, prdida de la libido,
aversin sexual.

N/A

EXPLORACIN FSICA
HABITUS EXTERIOR:
Paciente femenino, de edad aparente mayor a la cronolgica, de complexin media, actitud
voluntaria, posicin decbito supino, sin facies caractersticas, no hay presencia de
movimientos anormales ni temblores, marcha no valorada, orientada en sus 3 esferas, de
inteligencia promedio, distribucin de pelo ginecoide, no presenta olor caracterstico, patrn de
sudor no valorado, sin edema, no se observa distencin venosa ni deformidades, viste ropa
hospitalaria adecuada, el estado de la piel normal, lenguaje adecuado.

SOMATOMETRA Y SIGNOS VITALES


Pulso: ___76___

Regular
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Irregular

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Paciente:
Registro:

Axilar
Presin Arterial:
Pierna
_110/65________

Temperatura: _36.3______
Rectal
Brazo Derecho Supino

Oral
Brazo Derecho de Pie

Brazo Derecho Sentado


Brazo Izquierdo
Frecuencia Respiratoria:
Frecuencia Cardiaca:
Oximetra:
20
Glucosa: No valorada

Escala de Glasgow: 15

Peso: 73 kg

Observaciones:
Ninguna

Talla 1.65 m
IMC: 26.83 (sobrepeso)
Superficie Corporal: No
valorada

Circunferencia de
cintura: 92 cm

ndice cintura/cadera:

EXPLORACIN FSICA REGIONAL Y/O GENERAL


Cabeza y Cara
Inspeccin: Forma, volumen, movimientos, lnea de implantacin de pelo,
simetra y caractersticas faciales, edema, inflamacin.

Palpacin: exostosis, hundimientos, consistencia, dolor, temperatura,


crepitacin, pulso temporal trquea, tiroides, trquea, cicatrices, parsitos de cuero
cabelludo y crneo, implantacin de cabello, edema, inflamacin.

Percusin: en vrtex (eventual).


Auscultacin: soplos (eventual).

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HISTORIA CLNICA
Paciente:
Registro:

Crneo de tamao proporcional al resto del cuerpo,


contorno simtrico, sin deformidades, con hundimientos, no hay bultos, sin dolor a la
palpacin.
Cara con expresin tranquila, contornos faciales normales y simtricos, sin movimientos
voluntarios.
Sin facies caractersticas, sin edema, ni cicatrices, ni exostosis, sin parsitos.

Ojos
Inspeccin:
Visin: agudeza y campos visuales.
Extraocular: rbitas, conjuntivas, esclertica, pestaas, prpados, movimientos extraoculares, pupilas, reflejos pupilares,
reflejo corneal, apariencia corneal, glndulas lacrimales, exoftalmos.
Intraocular: cristalino, retina, disco ptico, mcula, calibre y tamao de vasos, cruces arteriovenosos, hemorragias, microaneurismas, exudados.
Pruebas: agudeza visual, percepcin de los colores.
OD

OI

Odos
Inspeccin:
Orejas: configuracin, posicin y alineacin, tofos.
Conductos: cerumen, exudado, cuerpos extraos.
Membranas timpnicas: integridad, color, puntos de referencia,
movilidad.

Pruebas: de Weber y de Rinne.


Prueba de susurro:
Pabellones auriculares con configuracin normal, simtricos y alineados, sin
deformidades, ni bultos, sin lesiones cutneas, sin dolor a la palpacin.
Conducto y tmpano sin secreciones ni cuerpos extraos, piel normal, con cerumen en el
conducto auditivo.
Membrana timpnica de aspecto normal.
Pruebas de Rinne y Weber no valoradas.
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HISTORIA CLNICA
Paciente:
Registro:

Nariz
Inspeccin: aspecto externo, permeabilidad, mucosa nasal, exudado, costras, eritema, plipos, cornetes, alineacin del
tabique.

Palpacin: edema o dolor a la palpacin de los senos.


Pruebas: discriminacin de los olores.
Tabique nasal en la lnea media, sin perforacin ni inflamacin, mucosa nasal normal y
coloracin normal, sin hemorragia ni exudado, sin presencia de plipos. Presenta dolor a
la palpacin del tabique.
No presenta dolor a la palpacin de los senos frontal y maxilar.
Boca y Garganta
Inspeccin:
Dientes: nmero, oclusin y estado; presencia o no de prtesis dentales.
Otras estructuras bucales: aspecto de los labios, lengua (forma, color, simetra y movimientos), mucosa bucal u
oral, suelo de la boca (color, humedad, caractersticas de superficie, simetra), encas.
Faringe: aspecto, amgdalas, paladar blando y duro, simetra y movimientos de paladar blando y vula, reflejo de arcada,
calidad de la voz.
Pruebas: Discriminacin de gustos.

Labios rosa plidos, resecos, sin bultos ni ulceras, ausencia de lesiones.


Mucosa oral de color normal, sin lesiones aparentes. Encas de color rosa, bordes
gingivales normales, papilas interdentales de aspecto normal.
Cuenta con 32 piezas dentales, sin lesiones ni movilidad aparente. El techo de la boca
color rosa, con arquitectura del paladar sin alteraciones. Lengua simtrica, sin
movimientos anormales, color rosa.
Faringe sin exudado, de aspecto normal, sin datos patolgicos. Paladar blando sin
lesiones aparentes.

Cuello
Inspeccin: forma, volumen, estado de superficie, movimientos, flexibilidad, ingurgitacin o no de las venas yugulares.
Palpacin: fuerza muscular, crepitacin, trquea, tiroides, quistes o fistulas tiroglosos, pulsos carotdeos, frmito,
adenomegalias, partidas, submaxilares, columna vertebral, signos menngeos, otras masas.
Auscultacin: respiracin en hueco supraesternal y huecos supraclaviculares, soplos carotdeos.

Cuello de forma cilndrica, simtrico sin cicatrices, superficie lisa. Trquea en lnea
media, tiroides normal, sin quistes, sin dolor a la palpacin.

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Paciente:
Registro:

Ganglios Linfticos:
Cervicales: Sin datos patolgicos
Axilares: Sin datos patolgicos
Post-auriculares: Sin datos patolgicos

Supracondleos: Sin datos patolgicos


Supraclaviculares: Sin datos patolgicos
Inguinales: Sin datos patolgicos

Trax
13

Auscultacin:
Respiratorio: En la caras anterior, posterior, lateral derecho e izquierdo
encontramos ruidos respiratorios de tipo vesicular y la transmisin de la voz es
normal, ruidos adventicios ausentes.
Cardiovascular: los ruidos cardiacos tienen ritmo constante, la intensidad de S1
y S2 normal, sin ruidos cardiacos anormales.
Vascular perifrico: no valorado.

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Paciente:
Registro:

Inspeccin:
Como estructura: Forma cilndrica, el dimetro anteroposterior en relacin al dimetro
lateral es
menor, el volumen del trax en relacin al resto del cuerpo es
proporcional, estado de la superficie normal.
Respiratorio: movimientos respiratorios simtricos, ritmo constante, de poca
amplitud, sin tiros intercostales.
Cardiovascular: choque de la punta del corazn est ausente, no se observa, en
el cuello las venas yugulares no se observan.
Mamas: de tamao normal con 2 pezones normales y simtricos, sin dolor, sin
cambios en la coloracin.
Palpacin:
Como estructura: la temperatura del trax es
igual a la del resto del cuerpo, sensibilidad
normal.
Respiratorio: los movimientos respiratorios en
la amplexin es simtrica, amplexacin es
simtrica, el frmito vocal es normal, el
hemidiafragma derecho se palpa a nivel del 8
espacio intercostal derecho por la cara posterior,
y el hemidiafragma izquierdo se palpa a nivel del
12 espacio intercostal izquierdo por la cara
posterior.
Cardiovasculares: el choque de la punta del
corazn se palpa en el 5 espacio intercostal izquierdo.
Percusin:
Respiratorio: sonido resonante en la cara anterior y posterior, lateral izquierda y
derecha.
Cardiovascular: no valorada.
14
Otros rganos: al percutir el hemitrax derecho en la lnea medioclavicular
encontramos que el hgado mide 7 cm.
Abdomen

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Paciente:
Registro:
Inspeccin: forma, volumen, estado de la superficie, movimientos,
simetra, pulsaciones visibles, vello pbico, edema, cicatrices, red venosa colateral.
Auscultacin: ruidos peristlticos (normales, ausentes, hiperactivos, hipoactivos, obstructivos), soplos, frotes, tamao
heptico, matidez cambiante.
Palpacin superficial y media: reflejos cutneos normales, hipo o hiperestesia, hiperalgesia, grosor del panculo
adiposo, pared muscular, adenomegalias, pulsos, movimientos, hernias, resistencia muscular, rigidez.
Palpacin profunda: movimientos, tamao heptico y esplnico, borde heptico y esplnico (liso, irregular, nodular)
organomegalias, pulsaciones palpables, puntos dolorosos.
Percusin: rganos (especialmente delimitacin del tamao heptico), ascitis, puopercusin, dolor en ngulo costo
vertebral.

Otros hallazgos:

Inspeccin: Forma cilndrica, su volumen es proporcional al resto del cuerpo. La piel se observa
normal, sin datos patolgicos, red venosa ausente; la distribucin del vello pbico es de tipo
triangular, cicatriz umbilical invertida normal.
Auscultacin: peristaltismo normal.
Palpacin superficial y media: blando y muy doloroso.
Palpacin profunda: Sin masas palpables, no se palpa el bazo, ni los riones, sin dolor en el
ngulo costo vertebral. Signo de rebote positivo. Signo de Murphy no valorado. Signo de
Giordano no valorado.
Percusin: Se percute el hgado a 7 cm en la lnea medio clavicular derecha; no se palpa el
borde.

15

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HISTORIA CLNICA
Paciente:
Registro:

Extremidades
Sistema musculoesqueltico:
Inspeccin: Postura, alineacin de extremidades y columna, simetra corporal, simetra en masa y fuerza muscular,
graduacin de l fuerza, gama de movimientos pasivos y activos, deformidades articulares.

Palpacin: simetra en tono muscular, dolor a la palpacin articular, crepitaciones articulares.


Superiores:
Inspeccin: hidratacin, edema, cianosis, estsis, ulceracin, masas, movimientos normales y
anormales, capacidad de movimiento articular (dedos, muecas, codos, hombros), uas, distrbucin de vello, dedos en
palillo de tambor
Palpacin: pulsos humeral, radial y cubital, tono muscular, temperatura, edema, masas, llenado capilar.

Inferiores:
Inspeccin: hidratacin, masas, edema, cianosis, estsis, ulceracin, movimientos normales y anormales,
capacidad de movimiento articular (caderas, tobillos), uas, distribucin de vello, dedos en palillo de tambor.
Palpacin: pulsos inguinal, poplteo, tibial posterior y pedio, tono muscular, temperatura, llenado capilar. Pruebas
venosas de Schwartz para competencia valvular de las safenas, de Perthes para competencia valvular del sistema profundo
y las comunicantes, y de Trendelemburg para la competencia valvular de las comunicantes, especialmente las valvas
ostiales de los cayados.
Articulaciones: Deformidad, rubor, calor, dolor, edema.
Columna vertebral: excursin torcica, mialgias, puntos dolorosos.
Deformidad: Cifosis, lordosis, escoliosis.

Pulsos perifricos:
Carotid
eo

Humera
l

Radial

Aorta

Femora
l

Poplte
o

TP

D
I
0= ausente

1= dbil

2= disminuido

3= normal

4=

hiperactivo
Piel y uas
PIEL
Inspeccin: color, integridad, textura, hidratacin, turgencia, edema, sudoracin,
olor, lesiones recientes o antiguas, inflamacin, exudado, infeccin, parsitos,
telangectasia, petequias, purpura, cianosis, equimosis, textura y distribucin capilar.

UAS
Palpacin: textura, temperatura, edema, inflamacin, dolor, induracin.

Color tipo 3, con textura lisa, deshidratada, sin edema, sin sudoracin aparente, sin
datos patologicos.
Uas de aspecto normal.

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HISTORIA CLNICA
Paciente:
Registro:

Genital masculino
Inspeccin: integridad, desarrollo, masas, nevos, lesiones, exudado, vello, pene, testculos, escroto, perin
Palpacin: masas, dolor, lesiones, testculos, epiddimo, conductos deferentes, conducto inguinal, hernias o tumeracin
escrotal.

Genital femenino
Inspeccin externa: integridad, desarrollo, vello pbico, masas, nevos, lesiones, secreciones, vello, labios, vulva,
cltoris, introito, perin (firme o flccido), uretra, glndula de Bartholino, glndula de Skene.
Inspeccin interna (espejo vaginal): mucosa vaginal, crvix uterino [volumen (hipertrfico, normal),
superficie (normal, erosin leva, erosin severa), movilidad (normal, limitada)], fondo de saco, olor, secreciones, obtencin de
exudado cervical para citologa)
Tacto vaginal: estructuras seas (dimetro conjugado diagonal, dimetro interespinoso, etc.), tejidos blandos (paredes
vaginales, crvix), palpacin de producto si existe.
Palpacin bimanual: tamao y posicin del tero (AVF/RVF), dolor, masas, lesiones.
Esquematice los hallazgos:

Recto
Inspeccin: forma, lesiones, esfnter.
Palpacin:
Rectal: tono de esfnteres, calibre y paredes del canal anal, paredes de la ampolla rectal, masas o infiltraciones,
impactacin, hemorroides, fisuras, excrecencias cutneas y consistencia de heces.

Prstata: forma, tamao, masas, consistencia, movilidad, dolor.

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HISTORIA CLNICA
Paciente:
Registro:

Sistema neurolgico
Aos de educacin:
Diestro o zurdo:
Estado mental:
Aspecto fsico y conducta: aspecto, estado emocional, expresin corporal.
Capacidades cognoscitivas: (se busca la normalidad o alteraciones como confusin, obnubilacin, letargo, delirio,
estupor, semicoma, coma)

Escala de Glasgow: orientacin (tiempo, espacio, persona), razonamiento (analogas, proverbios), clculos aritmticos
(sumas, restas), capacidad de escritura o dibujo, realizacin de movimientos comunes, memoria reciente y remota, capacidad de
atencin (realizacin de rdenes cortas), capacidad de juicio (realizar cuestionamientos sobre el entorno social y familiar del
paciente, planes futuros, soluciones a situaciones hipotticas, explicacin de fbulas o metforas).
Estabilidad emocional: humor y sentimientos, patrn de pensamiento y contenido, distorsiones de percepcin y
alucinaciones.
Capacidades de conversacin y lenguaje: claridad del lenguaje (calidad de voz, articulacin, buscar
afasia).

Capacidad de compresin:
Coherencia:
Nervios craneales
I.
II.

Aromas familiares (enliste materiales de prueba)


Cartas de Snellen y Rosenbaum, campos visuales, agudeza visual, fondo de ojo, discos, pulsos venosos,
papiledema, atrofia ptica.
III, IV y VI. Ptosis palpebral, tamao (mm) y forma pupilar, reflejos pupilares (a la luz, consensual, de acomodacin),
movimientos extraoculares (nistagmus, diplopa, ojos de mueca, respuesta calrica, preferencia de la mirada, pruebas de vidrio
rojo y de cubrir ojos alternativamente).
V.
Msculos masticacin, atrofia, temblor, tono y fuerza de msculos (maseteros, temporales y pterigoideos), dolor
superficial y sensacin tctil de cada rama, sensacin trmica si hay alteraciones de dolor o tacto, reflejo corneal.
VII.
Movimientos faciales, simetra de rasgos faciales en distintas expresiones o movimientos emocionales, capacidad de
identificacin de gustos dulce y salado, reflejos.
VIII.
Agudeza auditiva (pruebas audimtricas o de cuchicheo), comparacin entre conduccin sea y rea del sonido,
lateralizacin de los sonidos, prueba de Weber.
IX.
Capacidad para identificar gustos amargo y agrio, sensibilidad farngea, reflejo nauseoso o de arcada, capacidad
para deglutir.
X.
Inspeccin de simetra de paladar y vula durante emisin de sonidos y reflejos de arcada, presencia o no de
dificultades a la deglucin, calidad de sonidos guturales como voz nasal o ronquera.
XI.
Fuerza del trapecio, fuerza del esternocleidomastoideo.
XII.
Simetra o atrofia lingual, temblor lingual, movimientos linguales de protrusin, fuerza lingual, calidad de sonidos
linguales como l o t o d o n, lengua en lnea media, desviacin a la derecha o izquierda, fasciculaciones.

Funcin motora
Valoracin del sistema motor (miembros superiores e inferiores): tono, fuerza
muscular, rigidez o espasticidad, atrofia, masas, parestesia, plejia, movimientos involuntarios, temblor, fasciculaciones.
Precisin de movimientos: prueba dedo-nariz-dedo, prueba dedo-nariz, prueba taln-rodilla o taln-espinilla.
Coordinacin de movimientos alternantes rpidos: manos-rodillas o pulgar-otros dedos (buscar
movimientos rgidos, lentos, arrtmicos o temblores clnicos, manteniendo ritmo suave y aumentando velocidad gradualmente).

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HISTORIA CLNICA
Paciente:
Registro:
Escala de fuerza muscular
Puntuacin
Funcin motora
0
No contraccin
1
Contraccin que no desplaza articulaciones
2
Desplazamiento articular sobre plano
3
Desplazamiento articular contra gravedad
4
Movimiento contra resistencia
5
Fuerza normal

Funcin sensorial
Funciones sensitivas primarias: temperatura, vibracin, presin ligera o superficial, presin profunda, dolor
superficial, posicin articular.

Funciones sensitivas corticales: estereognosis, discriminacin de dos puntos fenmeno de extincin


grafiestesia, localizacin de puntos, dolor profundo, disestesia, anestesia.

Reflejos tendinosos superficiales y profundos


Valorar simetra y graduacin.
Reflejos superficiales: abdominal superior (D1-D9), abdominal inferior (D10 y D12), cremastrico(D12-L2), plantar
(L4-S1), anal (S3-S5), palmpmentoniano, prehensin,Hoffman (C7-D1).
Reflejos profundos: bicipital (C5 y C6), branquirradial o pronador (C5 y C6), tricipital (C6-C8), rotuliano o del
cuadrceps (L2-L4), aquiliano o del trceps sural (S1 y S2).
Bceps

Trceps

Pronador

Cudricep
s

Aquiles

Abdomen

Babinski

Hoffman

Palmomentoniano

D
I
0=ausente con facilitacin

tr=trazas

1+=disminuido

2+=normal

3+=hiperactivo

4+=clonus sostenido

Funcin cerebelosa
Equilibrio: prueba de Romberg, prueba de empujn, apoyo en un pie, salto sobre un pie.
Prueba dedo nariz, prueba taln rodilla.
Marcha: marcha libre, marcha taln dedo, adelante atrs (valorar si la marcha es eubsica, hemiparesia espstica, dipleja
espstica o en tijera, equina, distrfica, tabtica, ataxia cerebelosa, ataxia sensitiva, distnica, atxica), mancha tndem.

Crneo, columna y signos menngeos


Sensibilidad a la percusin sobre columna, xifosis, escoliosis, signo de Lasgue, palpacin de nervios perifricos, palpacin de
masas musculares.
Signo Atvico: bsqueda, snout, glabelar, palmpmentoneano.

Examen neurovascular
Pulsos carotdeos, temporales superficiales, faciales supraorbitarios, braquiales, radiales, cubitales.
Soplos carotdeos, oculares, craneales.
TA en ambos brazos.
Palpacin simultanea de pulsos temporales superficiales.

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HISTORIA CLNICA
Paciente:
Registro:

ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE


Biometra hemtica
Fecha
Valores normales

Hb
13.8 - 17.2 g/dl H
12.1 - 15.1 g/dl M
Htto
40.7 - 50.3 % H
36.1 -44.3 % M
3
VCM
80.0 - 97.6 m
CMHbG
32.7 -35.5 g/dl
HCM
26.7 - 33.7 pg/cel
Leucos
1
4.5 - 11.0 x 10/l
Neutro/
59 % / 3 %
1.8 - 7.7 l / 0-0.7
B
0.34
1.0 - 4.8 / l
Linfos
0.04
0.0 - 0.8 / l
Mono
0.027
0.0 - 0.45 / l
Eosino
0.005
0.0 - 0.2 / l
Baso
140 - 400 / l
Plaquet
0.5 - 1.5 %
Retic
0 - 30 mm/hora
Sed.
Glob

Tiempos de Coagulacin

Valores normales
10.7 - 13.0 seg
25 - 33 seg
11.3 - 18.5 seg
2.5 - 9.5 min

150 - 570 seg

Gases Arteriales
Valores normales
7.35 - 7.45
23-31 mmol / l
80 - 105 mm Hg
35 - 45 mm Hg
21 28 mmol / l

20

Electrolitos
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HISTORIA CLNICA
Paciente:
Registro:
Valores normales
135 - 145 mmol / l
3.3 - 4.9 mmol / l
97 - 110 mmol/l
2.23 - 2.57 mmol/l
0.56 - 1.1 mmol / l

8.9 - 10.3 mg / dl
1.3 - 2.2 mEq / l

Qumica Sangunea y Enzimas Sricas


Valores normales
65 - 110 mg/dl
8 - 25 mg/dl
0.5 - 1.7 mg/dl
14.0 - 49.2 mg/dl
1.0 - 8.0 mg/dl
6.2 - 8.2 g/dl
3.6 - 5.0 g/dl
2.3 - 3.5 g/dl
0.2 - 1.3 mg/dl
0.0 - 0.2 mg/dl
0.2 - 1.3 mg/dl
< 200 mg/dl
10 - 210 mg/dl
35 - 118 UI/L
7 - 53 UI/L
11 - 47 UI/L
20 - 76 UI/L
30 - 220 UI/L
0.12 UI/L
38 - 126 UI/L
0 - 0.7 UI/L
90 - 280 UI/L

21

Examen general de orina


Valores normales
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HISTORIA CLNICA
Paciente:
Registro:

1.002-1.030
4.5-8.0
1-14 mg/dl
500-300 mg/24h

0-150 mg/da

50.5 30.7 mg/d


Negativas
Negativa
1-3.5 mg/d

Perfil de Lpidos

130 - 200 mg/dl


10 - 210 mg/dl
150 - 380 mg/dl
400 - 800 mg/dl
35 - 65 mg/dl
< 130 mg/dl
2 - 40 mg/dl
< 5.1

22

Estudios de Gabinete (Electrocardiogramas, Radiografas, Ultrasonidos, TC,


RM, etc.)
Estudio y Fecha:
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HISTORIA CLNICA
Paciente:
Registro:

Interpretacin:
Estudio y Fecha:
Interpretacin:
Estudio y Fecha:
Interpretacin:
Estudio y Fecha:
Interpretacin:
Estudio y Fecha:
Interpretacin:
Tele de trax

Valoracin del dolor: Escala visual anloga (EVA)

Valoracin psicolgica
Tranquilo/normal
Temeroso
Callado/retrado

Estudios complementarios
Laboratorio y Gabinete
BH

Deprimido
Regular
Aceptable

Agitado/combativo
Agresivo
Psictico/paranoide

EGO

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Copro Seriado

23

HISTORIA CLNICA
Paciente:
Registro:

QS

VDRL

PFH
Radiografa:______________
__
Otros: ____________________
Cultivos:_____________________
____
Bacterias
Micobacterias
Hongos
Virus

Antiestreptolisina

VIH

Especimen:

Intradermorreacciones:
PPD
Coccidioidina
Esporotricina

Biopsia
Aspirado
Exudado Herida
Exudado Farngeo

Mitzuda
Otra: __________________________

DIAGNSTICO(S) O PROBLEMAS CLNICOS

TERAPUTICA EMPLEADA Y RESULTADOS OBTENIDOS(MEDICAMENTOS, VA,


DOSIS Y PERIODICIDAD)

24

NOMBRE
COMPLETO:________________________________________________________________________
CDULA PROFESIONAL: ___________________________________
FIRMA: ___________________________________

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HISTORIA CLNICA
Paciente:
Registro:

LISTADO DE PROBLEMAS:

PLANES:

NOTAS DE EVOLUCIN (SOAP):

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