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Artículo de Revisión

Complicaciones Neurológicas de la Anestesia Neuroaxial
Dr. Víctor M. Whizar-Lugo*, Dr. Juan C. Flores-Carrillo**
*Servicios Profesionales de Anestesiología y Medicina del Dolor
Centro Médico del Noroeste
Adscrito. Unidad de Cuidados Intensivos
Hospital General de Tijuana
ISESALUD
Tijuana B.C., México
www.anestesia-dolor.org vwhizar@anestesia-dolor.org
** Interno de Pregrado
Hospital General de Tijuana
ISESALUD
Facultad de Medicina, UABC
Tijuana B.C., México

Resumen
En las últimas tres décadas se han incrementado en uso de los bloques neuroaxiales debido a que producen anestesia
excelente y segura, analgesia postoperatoria y tienen una baja incidencia de complicaciones severas. La mayoría
de los anestesiólogos vemos a la anestesia regional como una alternativa segura de la anestesia general; menos
eventos de tromboembolia, de infarto del miocardio, menor posibilidad de delirio postanestésico, menor tiempo de
recuperación comparado con la anestesia general, además de tener costos reducidos. Debido a estos y otros factores
es que se han incrementado los pacientes manejados con anestesia regional en todas las edades y tipos de enfermos;
pediátricos, en obstetricia, ambulatorios y ancianos por mencionar algunos. Sin embargo, los riesgos y beneficios de
los bloqueos neuroaxiales son diferentes en cada paciente. Las complicaciones graves son raras: desde inyecciones
i.v. accidentales de anestésicos locales hasta daño cerebral irreversible. Hay una gran variedad de eventos deletéreos
como la punción dural con o sin cefalea, parestesias, dolor lumbar, hematoma epidural, meningitis aséptica, irritación
neurológica transitoria, cauda equina, y muchos más. Esta revisión se orienta en los riesgos neeurológicos de los
bloqueos neuroaxiales.
Palabras clave. Complicaciones neurológicas, anestesia neuroaxial.

Abstract
The last 30 years have seen an increased use of central neuroaxial blockades as they provide excellent and safe anesthesia,
postoperative analgesia, and a low incidence of severe complications. Most anesthesiologist see regional anesthesia
to be a secure alternative technique to general anesthesia due to fewer thromboembolic events, a lower incidence of
myocardial infarction and early postoperative cognitive dysfunction, and shorter recovery times compared to general
anesthesia, as well as a lower cost. Consequently, an increasing number of blockades are performed in all types of
patients from pediatrics to geriatrics, obstetrics, and outpatient cases. The risks and benefits of central blockades,
however, might differ in these patients. Serious complications after neuroaxial blocks, ranging from accidental IV
injections to severe brain damage, are uncommon, but do happen. There are many possible complications such dural
puncture, post dural puncture headache, paresthesias, low back pain, epidural hematoma, aseptic meningitis, transient
neurological syndrome, cauda equina syndrome, and many others. This review addresses the risks of neurological
complications following central neuroaxial blockades.
Key words. Neurological complications, neuroaxial anesthesia.

© Anestesia en México 2006;18(3): 133-144

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las lesiones por isquemia medular se presentan hasta en un 10%. ac) Area de superposición de a y c. a la vez que se mencionan los lineamientos preventivos que están aprobados. De ahí la importancia de mantener siempre el flujo vascular 134 © Anestesia en México 2006. Otra posibilidad de compromiso del flujo vascular de esta arteria se da con los incrementos de presión en el plexo venoso intravertebral (tumores abdominales. Otra zona medular con vascularización crítica se encuentra entre C5 y T2.5% a través de un trocar 14 y el paciente desarrolló severo dolor de cabeza. El objetivo de este artículo es revisar las complicaciones generales de la anestesia neuroaxial. Esta área es muy vulnerable a la isquemia ya que está en un punto equidistante entre las circulaciones colaterales que enriquecen el flujo sanguíneo de la arteria . c) Plexo perimedular. que tiene algunas colaterales de las arterias intercostales. que se les realiza algún tipo de bloqueo neuroaxial diagnóstico o terapéutico están expuestos a múltiples complicaciones. El aporte de la sangre arterial hacia la médula espinal está dado primordialmente por tres sistemas arteriales muy frágiles. en especial a la médula espinal. Las arterias vertebrales dan origen a la arteria radicular cervical que suple sangre al sector cervical medular.18(3): 133-144 Figura 1. Si esta condición se asocia a hipotensión arterial post bloqueo neuroaxial o bajo anestesia general. haciendo énfasis en las de tipo neurológico con especial atención a su diagnóstico temprano y manejo oportuno. o ambas. Los pacientes que son sometidos a anestesia o analgesia neuroaxial. la recorren por su superficie externa y envían ramas anteriores y posteriores que perforan la sustancia medular como se observa en la figura 1. embarazo. Esquemas de la circulación arterial de la médula espinal. mejores equipos para anestesia neuroaxial. y el resto está dado por las arterias espinales posteriores. Consideraciones fundamentales Para comprender las complicaciones de la anestesia neuroaxial y su manejo oportuno se hace necesario revisar algunos conceptos básicos de anatomía. Bier le había inyectado 15 mg de cocaína al 0. se puede producir paraplejia hasta en uno de cada 200 casos. La arteria de Adamkiewicz es un vaso muy especial. En cirugía vascular con pinzamiento aórtico mayor de 15 minutos. Por ejemplo. y es la que suple sangre al engrosamiento lumbar de la médula espinal y al cono medular. El mismo profesor Bier y su colaborador Hildenbrandt también sufrieron de esta complicación neurológica al anestesiarse uno al otro. medular en toda su extensión. y cuando este tiempo es mayor a 30 minutos. ramas directas de la aorta. las que al llegar a la médula espinal. se puede desarrollar un síndrome de arteria espinal anterior con paraplejia definitiva. El sector medio de la médula está irrigado por la arteria radicular torácica. con anatomía cambiante. era el 16 de agosto de 1898. August Karl Gustav Bier tuvo la primer complicación descrita en anestesia neuroaxial. La arteria espinal anterior es continuación de la arteria de Adamkiewicz. que con frecuencia es mencionado como un factor de importancia en el desarrollo de severas complicaciones neuroespinales relacionadas o no con la anestesia neuroaxial. de tal manera que en la segunda mitad del siglo XX los clínicos y los investigadores iniciaron una pléyade de estudios encaminados a desarrollar anestésicos locales (ALs) más seguros. Es importante recordar que en el engrosamiento lumbar medular es donde se originan los nervios del plexo lumbosacro. que provienen en forma de algunas ramas del cayado aórtico y de la aorta torácica.Introducción E l primer paciente que anestesió por vía raquídea el Dr. ab) Area de superposición de a y b. cuando esta arteria es ateromatosa el flujo a la arteria espinal anterior se disminuye. A) Ramos colaterales de la arterial espinal anterior. fisiología y farmacología relacionados al sistema nervioso central (SNC). Se han descritos casos obstétricos y no obstétricos manejados con anestesia extradural que desarrollan paraplejia atribuida a síndrome de arteria espinal anterior de difícil explicación. b) Ramos penetrantes de la arterial espinal posterior.1 Las complicaciones de la anestesia regional evolucionaron a la par de esta modalidad de anestesia. La arteria espinal anterior aporta el 75% de la irrigación medular. que gobiernan la motricidad de las extremidades inferiores y el control esfinteriano. Algunos de estos eventos deletéreos se relacionan en forma indirecta con la técnica de anestesia y otros más son producidos por el procedimiento anestésico mismo o las drogas inyectadas. a comprender la fisiopatología de las complicaciones y a desarrollar estándares de buena práctica en anestesia regional. o bien. cirugía laparoscópica) que en conjunto con la obstrucción de esta arteria pueden inducir isquemia medular lumbar. incluyendo la porción engrosada.

Hubo 23 pacientes con crisis convulsivas atribuidas a la inyección inadecuada de anestésico local. los esteres y los amino-amida. La recuperación de la anestesia subaracnoidea ha sido muy paulatina desde ese desafortunado hecho. ambos pacientes resultaron con paraplejia definitiva que al principio se atribuyó a contaminación de las ampolletas por ácido fenico. Hubo 34 complicaciones neurológicas (radiculopatías.17. La figura 3 muestra un esquema con la toxicidad decreciente de ambos grupos. Se ha encontrado que al ser inyectada en el espacio subaracnoideo de ratas se disminuye el FSME en forma rápida y transitoria. llegando a bajar hasta un 55% en concentraciones no clínicas del 2%. Junto con la paraplejia no reversible.229 anestesias regionales intravenosas. Treinta años después el anestesiólogo responsable de estos pacientes reveló la posibilidad de contaminación de las agujas y jeringas que utilizó. Estos autores encontraron 98 complicaciones severas. 21 de las cuales se asociaron a parestesias durante la punción o la inyección de fármacos. En los siguientes párrafos se describen por separado cada uno de estos seis grupos de complicaciones neurológicas de los bloqueos del neuroeje con la idea de sustentar las bases que conducen a establecer protocolos de manejo preventivo. Otras consideraciones de importancia que pueden asociarse a daño neural son las alteraciones anatómicas del raquis como las malformaciones vasculares.285 casos peridurales. al igual que para establecer un diagnóstico y tratamiento oportuno cuando se ha presentado la complicación. que incluyó a 736 anestesiólogos mostró que de 103. tanto desde arriba como desde abajo. Complicaciones secundarias Las complicaciones que se relacionan con la anestesia neuroaxial en el ámbito quirúrgico se pueden dividir en dos grupos iniciales. Los ALs amino-amida son los más utilizados en © Federación Mexicana de Anestesiología. En 1947 hubo dos pacientes en Gran Bretaña que continúan siendo controversia. son las dos catástrofes más temidas en la anestesia neuroaxial. Complicaciones asociadas a la anestesia neuroaxial3 Causas de reclamo Subaracnoidea Peridural Total Paro cardíaco 2 (2) 0 2 Neurológicas 31 (19) 7 (4) 38 Infecciosas 4 (4) 6 (2) 10 Toxicidad aguda por AL 0 2 (2) 2 Sobredosis de opioides 0 1 (1) 1 Cefalea 9 8 17 Otras 13 3 16 Entre paréntesis los enfermos que fallecieron o con daño neural permanente a inyección intravascular inadvertida del anestésico local o de algún coadyuvante o al descuido del anestesiólogo. Toxicidad neurológica por anestésicos locales.730 bloqueos regionales hubo 40. enfermedades neurológicas preexistentes. Hubo 32 paros cardiacos de los cuales siete fueron mortales.24. en 89 de ellos se atribuyó a la técnica anestésica. por lo que estos AL se consideran seguros cuando son inyectados en el neuroeje.741 pacientes manejados con bloqueo subaracnoideo y 1. Malcolm Gram.947 casos.6 Es por esto que estos desafortunados eventos han ocupado un papel preponderante en la práctica clínica de todo anestesiólogo y en el entorno de pacientes y cirujanos.2 Estas modificaciones al FSME no se han asociado a lesiones permanentes. Estos investigadores encontraron 1. 135 . un estudio realizado en Finlandia3 encontró que las de tipo neurológico fueron las más frecuentes. tetracaína y mepivacaína no producen estos cambios en el FSME.C. los tumores locales o metastásicos. Veintiséis de estos paros sucedieron durante anestesia subaracnoidea (6 muertes). 21. Se discute si este efecto es por vasoconstricción o por disminución de la tasa metabólica de la médula espinal durante anestesia.7 Cecil Wooley y Albert Roe fueron raquianestesiados el mismo día por el Dr. Otro estudio clásico realizado en Francia4 en forma prospectiva en varios centros hospitalarios. 30.espinal anterior. Al parecer se identificó un tercer paciente con un accidente similar que fue anestesiado ese mismo día. paraplejia). El flujo sanguíneo de la medula espinal (FSME) parece modificarse por los AL y algunos aditivos como la epinefrina al ser inyectados en el neuroeje.413 peridurales. Observe que estos dos últimos ALs son los menos tóxicos de ambos grupos. tres durante bloqueo extradural y tres en bloqueos periféricos. cauda equina. anestesiólogo del hospital Chesterfield Royal. como se enlistan en la tabla 2. siendo los pacientes tratados con anestesia subaracnoidea los más graves o irreversibles. De todas las complicaciones debidas a los bloqueos subaracnoideos o peridurales. Estos hechos hicieron que la anestesia raquídea sufriera un retraso drástico en Gran Bretaña y tal vez en otros países. La muerte por daño cerebral irreversible que se observa en los enfermos con bloqueos intratecales o peridurales obedece en la mayoría de los casos a sobredosis del anestésico local. Por ejemplo. ropivacaína produce vasoconstricción dosis dependiente en los vasos piales espinales y cerebrales.640 raquias. con una incidencia global de una complicación por cada 18. o infecciones. Los ALs se dividen en dos grupos de acuerdo a su estructura química. Lidocaína. como se observa en la tabla 1. A. en especial en el espacio subaracnoideo lumbosacro. Tabla 1. sustancia donde se les mantenía sumergidas para esterilizarlas por su superficie externa y al parecer contaminó el AL a través de fracturas diminutas en las ampolletas. a) Las atribuidas al procedimiento anestésico y b) Las resultantes de los cambios fisiológicos producidos por los fármacos inyectados.5 Complicaciones neurológicas Las complicaciones neurológicas debidas a los procedimientos de anestesia neuroaxial son las más frecuentes y las que dejan un mayor número de secuelas.278 bloqueos periféricos y 11.8 Se aprecia que en el grupo éster la cocaína es el AL más tóxico y la procaína y cloroprocaína son los menos tóxicos. Las complicaciones neurológicas secundarias a las diversas técnicas de anestesia neuroaxial y a los fármacos empleados se pueden incluir en seis grandes grupos. También bupivacaína racémica produce un efecto parecido que se incrementa al adicionar epinefrina.

terapia física Retiro del catéter. esteroides. vómito Sintomático clínica.18(3): 133-144 nervioso central (SNC). parche hemático.Tabla 2. antimicrobianos. . líquidos. cafeína Líquidos Traumáticas • Por la aguja Cefalea. Modificada de8 136 Analgésicos. tumefacción Antimicrobianos. en especial lidocaína. Estos efectos secundarios de toxicidad neurológica se manifiestan en dos áreas. incontinencia esfinteriana ¿Aracnoiditis? ¿Aracnoiditis? Esteroides? Analgésicos Esteroides? Analgésicos Esteroides? Analgésicos Fiebre. RNM positivas para hematoma peridural es indicativo de cirugía urgente © Anestesia en México 2006. usualmente súbitas. Dolor referido • Por el catéter Dolor referido súbito • Por sangrado Dolor lumbar.v? Síndrome de irritación transitoria Analgésicos Cefalea Hipotensión intracraneal Analgésicos. Esquema que muestra el espectro aproximado de la toxicidad relativa decreciente de varios anestésicos locales. las que se desencadenan por concentraciones sanguíneas elevadas. reposo. dolor Dolor. en especial la inyección de lidocaína en el espacio subaracnoideo. dolor. o en la cercanía de las estructuras neurales. Compresión medular Cefalea. el sistema cardiovascular y el sistema Figura 2. Es interesante ver que la mezcla racémica de bupivacaína está entre los más tóxicas. Lípidos i. analgésicos. Bloqueo del ganglio estrellado con técnica de tres manos. pérdida del control de esfínteres Químicas • Por el AL • Por aditivos • Por conservadores Infecciosas • Meningitis • Aracnoiditis • Absceso peridural Por inyección de aire • Peridural • Subaracnoideo Parestesias. parestesias. analgésicos Esteroides. analgésicos Drenaje. esteroides TAC. Complicaciones neurológicas de la anestesia neuroaxial Tipo Manifestaciones Toxicidad por AL • Sistémicas Crisis convulsivas • Locales Punción dural Manejo Intubación traqueal Anticonvulsivantes. antitérmicos Sind. bupivacaína y ropivacaína. déficit neurológico Fiebre. Son dos los sistemas más afectados y de interés primordial en anestesiología. gabapentina o similares. Las manifestaciones de toxicidad de los ALs se deben a concentraciones elevadas en sangre o a toxicidad local. Los anestesiólogos que hemos Figura 3. de AL y obedecen a su acción sobre los canales de sodio en el SNC. y las que se dan por la aplicación directa del AL sobre. En esta revisión solo se describen los efectos deletéreos sobre este último sistema. dolor. gabapentina o similares. analgésicos. y que lidocaína junto con la prilocaína son los más tolerables de este grupo. Toxicidad en el SNC. Note la sangre carotidea contenida en el tubo de inyección debida a punción vascular. náusea.

debe de prolongarse más tiempo cuando se ha utilizado este AL. 15 μg/mL i.v. Muerte Busque asesoría legal BZD= Benzodiazepinas. *Niveles plasmáticos de lidocaína. Niveles de 20 μg/mL Falla respiratoria lípidos i. lípidos Etapa transicional grave. 137 . en especial la resucitación cardiopulmonar. A. La fase inicial de excitación del SNC pasa a una depresión generalizada que puede llegar al coma y a la muerte. Niveles de 30 o más μg/mL Toxicidad cardiovascular antiarrítmicos. como por ejemplo el bloqueo del ganglio estrellado (Figura 4). Las primeras manifestaciones clínicas son relativamente inocuas y no necesitan de un manejo específico. VM. Complete el expediente sin omitir datos. BZD. A mayor concentración plasmática. lípidos i. Es importante hacer notar que en algunos pacientes esta secuencia clásica de manifestaciones tóxicas no es del todo cierta. y de 1/200 casos de anestesia © Federación Mexicana de Anestesiología. así como en los diferentes sistemas. sugiriendo un riesgo de neuropatía lumbosacra persistente después de una inyección de 1/1300 raquianestesias. intubación traqueal.9 El trataamiento de estos eventos neurológicos súbitos por concentraciones plasmáticas tóxicas de ALs debe de iniciarse de inmediato cuando se tiene la sospecha clínica. La excitación inicial es secundaria a la inhibición de los circuitos inhibitorios del SNC. el adormecimiento perioral y el sabor metálico que refieren los enfermos se usa en algología como un indicador clínico para la suspensión de las infusiones de lidocaína intravenosa utilizadas en el tratamiento de algunos dolores neuropáticos.10 En la tabla 3 se enlistan las manifestaciones clínicas. platique con el grupo médico y la familia. Al incrementarse los niveles sanguíneos de AL se inhiben ambas vías. más severidad de la reacción sistémica. intubación traqueal. lípidos i. La dextrobupivacaína es el AL que tiene mayor afinidad por esta parte del canal de sodio y es por esto que el manejo. En los últimos años del siglo pasado se publicaron múltiples casos de neurotoxicidad local por lidocaína intratecal. esta complicación es poco frecuente y suele asociarse al bloqueo epidural y a algunos bloqueos periféricos donde existen estructuras vasculares.? RCP usual y prolongada. Neurotoxicidad local. Los niveles plasmáticos tóxicos varían Figura 4.v. Inconsciencia presenciado uno o más eventos de toxicidad aguda manifestada por crisis convulsivas y/o estado de coma secundarios a la administración inapropiada de un AL sabemos que se trata de una situación que requiere de diversas acciones por parte de todo el equipo médico y de enfermería disponibles en ese momento. VM= Ventilación mecánica. El tiempo entre una manifestación de toxicidad y el siguiente síntoma es muy variable y en ocasiones difícil de evaluar. donde van a permanecer por tiempo variable. Las mioclonías suelen preceder a las convulsiones y al colapso cardiovascular. Recomendable manejo agresivo. Escalera ascendente de los síntomas secundarios a toxicidad sistémica por anestésicos locales. de un AL a otro AL. Los mecanismos que explican este evento se basan en la elevación súbita de las concentraciones plasmáticas del AL usado que alcanzan los inoforos de sodio de las neuronas cerebrales y se fijan transitoriamente en el poro interno. oxígeno Convulsiones generalizadas BZD.Tabla 3. De hecho.? Observaciones* Posibilidad de concentraciones sanguíneas limítrofes alrededor de 6 μg/mL Concentraciones sanguíneas tóxicas entre 6 a 10 μg/mL. Niveles de 10 μg/mL Manifestación grave que fácilmente evoluciona a falla cardiovascular. Por fortuna. El manejo establecido de las manifestaciones neurológicas se basa en la escalera de síntomas y signos ilustrada en la figura 4.v. se resume el manejo inmediato para cada escalón y se dan las concentraciones de lidocaína aproximadas en cada etapa de toxicidad.v. Manejo inmediato de las manifestaciones clínicas de toxicidad por AL Manifestación Manejo Adormecimiento de lengua y boca Vigilancia estrecha Alteraciones sensoriales y de conducta Oxígeno Contracciones musculares BZD. La hipoxia y la acidosis metabólica favorecen la toxicidad por AL. por lo que la vigilancia continua es mandatoria una vez que se ha iniciado esta escalera de signos y síntomas de intoxicación aguda por ALs. y también hay variables en cada enfermo. RCP= Resucitación cardiopulmonar. y en ocasiones puede haber colapso cardiovascular sin manifestaciones neurológicas previas. la inhibitoria y las vías facilitadoras lo que lleva a depresión generalizada del SNC.C.? BZD. Niveles de 10 a 15 μg/mL Intubación.

a bloqueos difíciles. sin dejar secuelas. El dolor se puede tratar con opioides adicionados de analgésicos no narcóticos y las benzodiazepinas son útiles en los casos con contracción muscular. Las complicaciones neurológicas traumáticas de la anestesia neuroaxial son poco frecuentes y en su mayoría son debidas a inexperiencia. se manifiesta por dolor moderado a severo. no es un procedimiento inocuo. Se han descrito casos aislados de complicaciones raras como por ejemplo un paciente con lesión medular producida por la aguja hipodérmica utilizada para la infiltración subcutánea de AL. si bien. El tratamiento de los pacientes que desarrollan SIT es sintomático. Se ha encontrado un síndrome de irritación transitoria de raíces posteriores (SIT) entre 0 a 40% con diversas concentraciones y osmolaridades de lidocaína intratecal. irritación meníngea. esteroides o coloides sintéticos no es recomendable ya que sus resultados son pobres y no existen suficientes evidencias que justifiquen su empleo.15 El cuadro clínico se manifiesta a las pocas horas de que ha desaparecido el efecto de la anestesia raquídea. Es importante que el paciente comprenda que este efecto es transitorio y suele desaparecer al quinto día después del bloqueo subaracnoideo. Las complicaciones del PEH incluyen dolor lumbar bajo. 0% en el grupo tratado con bupivacaína. bupivacaína 0.13.75% hiperbárica intratecales en pacientes sometidos a artroscopía de rodilla o plastia inguinal.16 no encontraron SIT con 45 mg intratecales de mepivacaína 1. la mayoría de los autores consideran al parche hemático como el estándar de oro para el tratamiento de la cefalea que no responde a fármacos. La exploración neurológica al igual que los estudios de conducción nerviosa son siempre normales. La incidencia global de CPD en este estudio fue del 2%. síndrome lumbovertebral. Se pueden agrupar en tres etiologías. como calambres o contracturas musculares. al igual que la posición de litotomía.5% en pacientes jóvenes sometidos a artroscopía de rodilla.22 Cuando se punciona la duramadre con una aguja de Touhy. Se ha comparado lidocaína 2% isobárica vs.11. Liguori y cols. Cuando la CPD persiste mas allá de 24 horas.14. lidocaína 5% hiperbárica. El uso de parches epidurales con solución salina. Un mecanismo posible es que las fibras nerviosas de los más jóvenes toleran mejor el estiramiento posicional que los pacientes más viejos. La cefalea post punción dural (CPD) fue la primer complicación de la anestesia neuroaxial y hasta la fecha se atribuye a la salida del LCR hacia la cavidad peridural. siendo el más importante el tamaño y el diseño de la punta de la aguja de punción. neumoencéfalo. El tratamiento inicial de la CPD incluye reposo. usualmente del cono en los intentos de bloqueo lumbar alto. bilateral. a) Secundarias a la aguja de bloqueo.24 Las complicaciones debidas a trauma directo ocasionado por la aguja del bloqueo son uno de los efectos deletéreos más temidos por los pacientes. y más de 20 mL pueden tener efectos secundarios. Se recomienda volúmenes entre 10 a 20 mL de sangre autóloga. si bien. El uso de naloxona o naltrexona en el trauma medular es controvertido. o de corte modificado. hay otros factores que pudieran estar involucrados como son la obesidad.4% de SIT.12. glútea y en ocasiones irradiado a las extremidades inferiores. La CPD se ha relacionado a múltiples factores. los pacientes en los extremos de la vida tienen menos posibilidades de CPD. mielografía. y en aquellos casos en que la punción dural es no intencionada. En un estudio con pacientes jóvenes comparando Atraucan 26. se debe colocar un parche hemático peridural (PHP). y hasta convulsiones. por punción dural intencionada (anestesia subaracnoidea. síndrome de cauda equina. sin diferencia significativa.21. Cantidades menores de 10 mL no obtienen resultados satisfactorios.20 Otros factores descritos son la edad y el sexo. El manejo de la CPD tiene una historia muy interesante y controvertida. La figura 5 muestra la RNM de una enferma que tuvo lesión medular durante un bloqueo raquídeo para operación . toma de LCR). En esta última eventualidad la punción accidental de la duramadre sucede durante el intento de anestesia peridural y puede ser 138 © Anestesia en México 2006. o a descuido. hipótesis creada por Bier a finales del siglo antepasado. Los primeros casos de SIT se reportaron en el inicio de la década de 1990. cafeína. Pareciera que la edad es un factor que influye directamente en la aparición de SIT ya que se observó que esta fue más frecuente en los pacientes con edad promedio de 49 años (rango 36-63). Desde la introducción de PEH en los 1960s se le ha tenido como un procedimiento terapéutico eficaz y seguro.9%. La primera de estas lesiones es la más grave y debe de ser tratada de inmediato con dosis altas de esteroides. Los estudios in vitro y algunos estudios clínicos han demostrado que los AL tienen diversos grados de toxicidad cuando son aplicados directamente sobre los tejidos neurales. y más pequeñas reducen la incidencia de la CPD. debe de intentarse el bloqueo peridural en otro espacio intervertebral. El dolor de SIT es muy intenso hasta en un tercio de los que lo presentan y desaparece en el transcurso de una semana. localizado en la región lumbar. En esta situación es importante administrar la dosis inicial y las dosis subsecuentes aun más fraccionadas y lentas ya que existe la posibilidad remota de paso del catéter o de los ALs al espacio subaracnoideo por el orificio dural creado.subaracnoidea continua. hidratación. de tal forma que en la actualidad se han recomendado algunos ALs como drogas alternativas a lidocaína intratecal.18(3): 133-144 advertida o pasar desapercibida. La mepivacaína es un fármaco seguro cuando se inyecta en el espacio subaracnoideo y se le ha relacionado con 6.6 o como radiculopatías. b) Debidas al catéter neuroaxial y c) Por sangrado inducido durante la punción espinal o durante el retiro del catéter epidural. Además de los ALs. Puede manifestarse como trauma medular.18 Punción de la duramadre.17 Algunos autores han mencionado que el SIT está relacionado con dolor miofascial y puede ser aliviado con la inyección de ALs en los puntos gatillo. o es muy intensa. hematoma. analgésicos. La CPD puede ocurrir en dos escenarios diferentes. 0% y 3% respectivamente. fiebre.19 En términos generales se acepta que agujas con punta no cortante. analgésicos y antiepilépticos. dolor radicular. encontrando 16 % de SIT en los que recibieron lidocaína vs. las mujeres son más propensas a desarrollar CPD. agudo.23 Traumáticas. la cirugía ambulatoria. La fisioterapia temprana favorece buena evolución. mientras que el 22% de los enfermos que recibieron 60 mg subaracnoideos de lidocaína 2% tuvo SIT. Puede haber disestesias pero no hay casos informados de involucro esfinteriano ni de lesión neurológica permanente. Quincke 26 y Whitacre 27 encontramos una incidencia de CPD del 2. vs.

si se utiliza óxido nitroso. de anticoagulantes orales. El uso creciente de técnicas de bloqueo peridural combinado con anestesia general podría aumentar los efectos del aire epidural. con penicilinas sintéticas de segunda o tercera generación.anestesia-dolor. La inyección de algunos conservadores ha sido puesta en duda.26 Se considera que las embarazadas que se manejan con anestesia o analgesia epidural se pueden complicar con infección de la cavidad peridural 1:145. Las complicaciones infecciosas debidas a la anestesia neuroaxial se habían considerado como poco frecuentes y ahora se estiman entre 1:1000 a 1:100. La trombocitopenia. Este gas difunde rápidamente a las cavidades y puede duplicar el volumen de la burbuja (s) del aire inyectado en la cavidad peridural. Las complicaciones de este grupo no son frecuentes o no las vemos ya que suelen presentarse en el postoperatorio tardío o cuando los pacientes han sido dados de alta del hospital. el uso de heparinas de bajo peso molecular (HBPM).C. este puede migrar hacia el sistema ventricular y producir neumoencéfalo manifestado por cefalea. bacilos gramnegativos y anaerobios. El catéter peridural también puede producir lesiones traumáticas en el canal espinal. enfisema subcutáneo. existe la posibilidad de eventos adversos. El manejo de las lesiones por aire inyectado en la cavidad epidural es conservador. Hematoma peridural inducido por una punción con aguja de Touhy en un paciente anticoagulado. de heparina regular.00027 y hay que tener presente que se han informado casos ocasionales de abscesos epidurales sin el antecedentes de bloqueo neuroaxial. parestesias. Saberski y su grupo25 revisaron los datos publicados de 1966 a 1995 sobre complicaciones del bloqueo peridural. estas lesiones son muy raras en las estructuras neurales. A. Mencionan casos de neumoencéfalo.cesárea. Imágenes sagital y axial del cono medular ponderadas en FSE T2 donde se observa una alta señal en la porción central del cono medular secundario a edema y/o hemorragia. encontrando que no había informes relacionados al uso de solución salina. y anestesia o analgesia incompletas. por lo que es prudente iniciar tratamiento aun en ausencia de un cultivo positivo. orientado a los síntomas particulares de cada enfermo. vomito. mayor incidencia de CPD. El uso indiscriminado de sustancias no permitidas en el espacio peridural o subaracnoideo es con mucho la causa más frecuente que produce aracnoiditis crónica en el entorno anestesiológico. Otros gérmenes menos frecuentes son los estreptococos aeróbicos y anaeróbicos. Cuando se inyecta aire para localizar el espacio epidural es prudente reducir al máximo el volumen utilizado para disminuir las eventualidades mencionadas. Complicaciones neurológicas en pacientes que toman productos que modifican la coagulación sanguínea.000 bloqueos por lo general en pacientes con algún factor determinante. hematoma peridural o inyección intravenosa de AL y/o aditivos. aureus. y es Figura 6. no así en los vasos peridurales donde con frecuencia los penetra y puede producir dos situaciones clínicas. Químicas. compresión medular y radicular. bloqueos neuroaxiales. nausea. Figura 5. Por fortuna. de analgésicos antiinflamatorios no esteroideos y de hierbas que interfieren con la coagulación son ahora preocupación de todos los anestesiólogos. Si bien esta es una técnica aceptada. Por fortuna ya existen lineamientos muy precisos sobre la conducta correcta de manejo. en especial cuando se planea utilizar técnicas regionales y muy en lo particular. pero si hubo casos complicados por la inyección de aire. Infecciosas. aire en retroperitoneo. La bacteria más frecuentemente aislad es el S. 139 . Es recomendable que los abordajes del neuroeje sean ejecutados con técnica estéril y el anestesiólogo debiera de utilizar bata estéril después de un aseo quirúrgico de manos y antebrazos y haber desinfectado en forma correcta la piel del sitio a bloquear. © Federación Mexicana de Anestesiología. La imagen 6 muestra un hematoma en la cavidad peridural después de una punción con aguja de Touhy en un enfermo con anticoagulantes. En nuestro medio es frecuente observar que la mayoría de los anestesiólogos utilizan aire cuando realizan un bloqueo peridural. embolismo aéreo. Imagen tomada con permiso de www. Para evitar esta complicación es prudente solo utilizar fármacos aprobados por la FDA o por la Secretaría de Salud para ser inyectados en el neuroeje.org Por inyección de aire. convulsiones o hemiparesia. Se conoce que los pacientes que toman fármacos u otros productos que modifican la coagulación sanguínea y que son candidatos para anestesia neuroaxial representan un reto especial en anestesiología ya que el fantasma del hematoma epidural ronda la escena. algunos de ellos con efectos catastróficos. Cuando se punciona la duramadre y se inyecta aire.

8.2 Gertie Marx 26 0 Gertie Marx 24 3. y por el otro.8 Durasafe 27 1. Complicaciones neurológicas en la paciente obstétrica La mujer embarazada de término constituye un grupo muy especial ya que por un lado es la expresión de salud plena de dos sujetos.18(3): 133-144 diferencial con otras cefaleas como por ejemplo la migraña. subaracnoideo o mixto.000 partos.0 Whitacre 27 0 Quincke 26 5. Las neuropatías periféricas son poco frecuentes y se han informado hasta 36. b) Después de punción subaracnoidea intencionada para anestesia de operación cesárea y c) Posterior a bloqueo combinado subaracnoideoperidural ya sea para analgesia obstétrica u operación cesárea.6 Tabla 4. trombosis de senos venosos cerebrales. Los catéteres neuroaxiales deben de retirarse antes de iniciar HBPM. El manejo del dolor en estas enfermas es el usual que para dolor lumbar bajo.000 partos y suelen desaparecer a las 72 horas postparto. La decisión para realizar un bloqueo del neuroeje en un paciente que recibe HBPM debe de realizarse en bases individuales sopesando el riesgo de hematoma neuroaxial vs.2 casos por 10. Fármacos concomitantes que potencian sangrado como los anti adhesivos plaquetarios o anticoagulantes orales condicionan un riesgo adicional para el desarrollo de sangrado espinal. La incidencia más elevada se da cuando el bloqueo se hace con aguja de Touhy 16 o 17. misma que es facilitada por la misma analgesia (no percepción del dolor isquémico). cefalea mixta.30 Aguja Incidencia Aguja Incidencia Sprotte 24 0.31 Se asocian a isquemia neural prolongada por la posición durante el parto. síntoma que no se va a incrementar con el bloqueo anestésico.7 a 3. este no debe de ser retirado hasta después de 10 1 12 h de haber recibido la última dosis de HBPM.1 Quincke 27 2.28 1. pudiendo alcanzar cifras entre 61 y 85%.29 140 © Anestesia en México 2006.5 Atraucan 26 1.5 Durasafe 25 1.30 El dolor lumbar postparto se presenta en el 30 al 50% de las embarazadas. ya sea para operación cesárea y/o analgesia obstétrica. los beneficios de la anestesia regional. Las complicaciones neurológicas más frecuentemente informadas son la CPD.28 Los hematomas en el canal espinal secundarios a técnicas de anestesia neuroaxial son una situación de alarma que requieren de cirugía inmediata. Resumen de las recomendaciones del consenso de la ASRA en relación al uso de anticoagulantes y anestesia-analgesia neuroaxial. son las personas que con mayor frecuencia reciben anestesia-analgesia neuroaxial. por ejemplo 1 mg/kg de enoxaparina cada 12 horas.29 Cuando la cirugía se retarda más de 24 horas la recuperación completa es menor del 10%. mandatario en la actualidad seguir estas recomendaciones. y hay autores que informan no haber observado CPD en sus series (Tabla 4). deben de esperar más de 24 h. Incidencia (%) de CPD en pacientes obstétricas. Si el enfermo está recibiendo HBPM y tiene un catéter neuroaxial. la anestesia neuroaxial debe posponerse cuando menos 10 a 12 h después de la última dosis de HBPM. 5.7 a 4. Las que persisten más de seis semanas y se asocian a la analgesia peridural son de 1. La figura 7 ilustra la bondad de la remoción del hematoma antes de 8 horas de ocurrido. sea este epidural.Tabla 5. entre otros.7 a 7. 4. Aun el uso de ALs más concentrados durante la analgesia epidural no incrementa el riesgo de dolor lumbar por lo que es prudente discutir estos datos con las enfermas antes del bloqueo. La CPD en las embarazadas se da en tres escenarios diferentes.2 .9 por cada 10. la primera dosis de HBPM deberá administrase hasta las 24 h después.0 Quincke 25 4. Si un paciente recibe HBPM en el preoperatorio. Los que reciben dosis elevadas de HBPM. El consenso de la American Society of Regional Anestesia (ASRA) ha sido publicado en diversas ocasiones y se resume en la tabla 5. y la primera dosis debe de darse 2 h después de haber retirado el catéter. 6. 7. siendo esta última la parte vital del tratamiento. Si se observa sangre durante la inserción de la aguja o el catéter. La primera dosis de HBPM se debe de administrar no antes de 24 h después de anestesia neuroaxial. Una solo punción subaracnoidea puede ser la técnica anestésica más segura.9 Whitacre 25 1. lesiones que ocupan espacio en el canal espinal como los hematomas.2 a 3. Se pueden manejar con esteroides y fisioterapia. La remoción temprana de los hematomas peridurales en el canal espinal está en relación directa con el grado de recuperación. dolor lumbar postparto. daño de nervios periféricos. No se recomienda monitorizar los niveles de antiXa ya que no es predictivo del riesgo de sangrado. La CPD cobra especial interés en la embarazada ya que hay que establecer el diagnóstico Figura 7. a) Punción dural no advertida durante intento de anestesia o analgesia peridural. 3. 2. Cuando se usan agujas raquídeas de pequeño calibre la incidencia de CPD es muy baja.

36. Hoffmann y cols.98±0. La dosis peridural de prueba fue valorada por Tanaka y cols. al igual que el monitoreo prebloqueo y durante la cirugía.37±0.83±0. En nuestra práctica añadimos el monitoreo del estado de despierto con la escala de Ramsay. De igual manera son mandatarios los exámenes preoperatorios. p < 0.137. Si después de explicarle los riesgos y beneficios de todas las alternativas anestesiológicas el enfermo decide no anestesia regional. TPT. Encontraron que en el interespacio L1-2 la relación entre la edad (r2 = 0.0003). indicando que el peso y el IMC pueden ser una guía para la identificación de la profundidad del espacio peridural cervical C7-T1. En anestesia neuroaxial se han hecho varias recomendaciones basadas en consensos o en experiencias obtenidas por estudios de investigación o a través de meta-análisis. Otros marcadores vasculares usados en la dosis epidural de prueba son la lidocaína 100 mg. Desde que la American Society of Anesthesiology en la década de 1980 recomendó la obligatoriedad de la dosis epidural de prueba se han disminuido en forma considerable los eventos secundarios a inyección intravenosa de fármacos anestésicos y coadyuvantes. p ˂ 0. A. La dosis epidural de prueba fue el factor más impactante para la disminución de las muertes no esperadas.95 cm con valores significativamente mayores en los hombres (5. anestesia obstétrica de alto riesgo. en anestesiología existen estándares de seguridad encaminados a prevenir accidentes e incidentes que hacen la práctica de nuestra especialidad más segura. La introducción de la dosis epidural de prueba con un AL añadido de un fármaco vasoactivo como la adrenalina es una norma aceptada en algunos países.Prevención de la complicaciones por anestesia neuroaxial Como en muchas otras áreas de la medicina. La imagen de la derecha muestra la distancia media en cm entre la piel y el espacio peridural en diferentes regiones anatómicas. frecuencia respiratoria. La primera regla es respetar el derecho del paciente a elegir entre anestesia regional o cualquier otra técnica anestésica. Esta distancia estuvo relacionada con el peso. vía aérea difícil. Figura 8. bupivacaína 25 mg y fentanilo 25 µg.93 cm. P ˂ 0.0001). Numerosos grupos de investigadores preocupados por mejorar la calidad de atención han diseñado normas de seguridad en diversas áreas. El conocimiento de la anatomía de la región por anestesiar y de las técnicas de bloqueo regional son también mandatorias. la distancia entre la piel y el espacio peridural posterior varía según la región anatómica. Ya se comentaron los lineamientos a seguir con los enfermos que reciben HBPM. IMC y la superficie corporal.58.0001).35. etc. Una historia clínica completa que incluya exploración neurológica encaminada a buscar déficit neurológico son indispensables antes de proceder con la anestesia regional. electrocardiograma. 39 quienes de forma simulada en pacientes anestesiados con isofluorano encontraron que la presión © Federación Mexicana de Anestesiología. Si bien estas recomendaciones no son perfectas. gota suspendida de Gutiérrez. El estudio griego de Stamatakis y su grupo35 realizado en 406 pacientes de ambos sexos encontró una distancia de la piel a la cavidad epidural de la región lumbar de 4. oximetría de pulso y temperatura.38 Este autor menciona la combinación de aire con líquido como una técnica segura durante la identificación de la cavidad epidural con técnica de pérdida de la resistencia. mientras la gota suspendida de Gutiérrez se recomienda en la región torácica y cervical por la elevada presión negativa en estas regiones. Volúmenes de anestésicos locales requeridos por cada metámera a bloquear. Recordar que el uso de aire para localizar el espacio peridural no es la mejor técnica como ya lo han mencionado Sabesrki y cols. anestesia regional.37 compararon ambas técnicas utilizando aire para la perdida de la resistencia y sugieren que esta última es más segura a nivel lumbar ya que se puede disminuir el riesgo de punción dural. Como se observa en la figura 8. son hasta hoy el estándar de oro en el cuidado de estos pacientes y está por determinarse si con estas recomendaciones se logra abatir la incidencia de hematomas en la cavidad peridural.81±0.0002) con la distancia de la piel al espacio peridural. Un estudio hecho en la región cervical (C7-T1)36 reportó una distancia de la piel al espacio peridural de 4.53. peso (r2 = 0. 141 .05).9% nos da idea si la aguja o el catéter epidural no están en una vena epidural. No se recomienda usar ropivacaína ya que en el caso de inyección intravascular de dosis bajas de este AL no habría manifestaciones clínicas por su poca neurotoxicidad.25 y más reciente lo ratificó Figueredo en una revisión bibliográfica extensa. pérdida de la resistencia vs. y la relación peso-talla (r2 = 0. p < 0. Quince a 20 μg de epinefrina en 2 mL de salino 0.88 cm) vs. cloroprocaína 100 mg. Recomendaciones para localizar el espacio peridural. dolor. mujeres (4. similar al que se hace en anestesia general. Distancias promedio en mm entre el ligamento amarillo y la duramadre. INR y plaquetas).81 cm y un análisis de regresión linear demostró una correlación significativa de esta distancia con el peso (r2 = 0.33 en especial en aquellos pacientes que son sedados durante la anestesia regional. Persiste la controversia sobre cual técnica es más segura. IMC (r2 = 0. La mayor parte de los bloqueos peridurales se realizan en la región lumbar. sitio donde el espacio peridural posterior es más amplio y por ello más difícil de perforar la duramadre.C. P ˂ 0. en especial las pruebas de coagulación (TP. Wong y Chang34 estudiaron la distancia entre la piel y el espacio peridural en 159 pacientes no obstétricas en los que se realizaron bloqueos peridurales lumbares a través de la línea media. como se observa en la figura 9.32. presión arterial. pacientes con riesgo de hipertermia maligna. no debemos forzarlo a cambiar su opinión.

vasopresores y hasta la circulación extracorpórea. Weinberg y su grupo40 publicaron un artículo muy interesante que podría cambiar la mortalidad secundaria a la toxicidad aguda de los ALs cuando estos alcanzan concentraciones plasmáticas por arriba de las cifras ya discutidas. Este paciente logró recuperarse con el manejo estándar de resucitación cardiaca. Es vital que el anestesiólogo tenga un conocimiento amplio y actualizado de todas y cada una de las técnicas de anestesia regional. Conclusiones Las lesiones con daño neurológico permanente y la muerte por anestesia son los efectos más temidos de las diversas técnicas de anestesia regional. Seguir las recomendaciones encaminadas a prevenir estas complicaciones es una costumbre de la cual jamás nos vamos a arrepentir. dosis superiores a las dosis recomendadas de 7 mg/kg cuando se usa lidocaína con epinefrina. así como platicar con los familiares sobre el evento ocurrido sin asumir la responsabilidad en los casos dudosos. incluyendo la muerte. iniciada antes de que hubiera manifestaciones clínicas o ECG de toxicidad. basada en la mayor frecuencia cardiaca y presión arterial sistólica en adultos bajo anestesia con isoflurane-N2O.v. Hemos visto cuatro enfermos a los que se les inyectaron dosis excesivas de lidocaína durante anestesia local y sedación consciente para ritidoplastía.Figura 9. fármaco al cual se le han descrito propiedades de neuroprotección. inotrópicos positivos. estos tres pacientes se manejaron con una infusión de 500 mL de lípidos al 20%. en la práctica de buena medicina. El primer enfermo recibió entre 1500 y 2000 mg de lidocaína con epinefrina 1:200. Como mencionan Groban y Butterworth41 en la editorial que acompaña a esta investigación.43 Es recomendable tener disponibles en los quirófanos uno o dos frascos de lípidos al 20% ya sea para uso profiláctico o terapéutico de toxicidad por ALs. práctica aceptable en anestesia pediátrica. así como discutir en forma amplia las muy bajas posibilidades de complicaciones con secuelas prolongadas o permanentes. Weinberg y su grupo sugirieron que la infusión de lípidos mejora la función miocárdica dañada por bupivacaína al facilitar la extracción de este AL desde las fibrillas ventriculares gracias a su gran afinidad lipídica. ¿Lípidos intravenosos en el manejo preventivo y en el tratamiento de toxicidad aguda por anestésicos locales? En 2003. Hay casos humanos reportados de tratamiento de cardiotoxicidad por bupivacaína manejados con lípidos.18(3): 133-144 . tener una charla con todo el equipo médico y paramédico involucrado. En el desafortunado caso de una complicación es vital mantener la calma. de la farmacología de las drogas utilizadas.000 en los primeros 150 minutos y tuvo colapso cardiocirculatorio precedido cinco minutos antes por mioclonias leves. Contacte a su asesor legal de inmediato.35 Frecuencia cardiaca Presión arterial sistólica Sensibilidad 67% (10/15) 100% (15/15) Especificidad 100% (15/15) 100% (15/15) Valor predictivo positivo 100% (10/10) 100% (15/15) Valor predictivo negativo 75% (15/20) 100% (15/15) 142 © Anestesia en México 2006. Solo así se podrá establecer el manejo oportuno cuando estos efectos deletéreos se presentan. Otros factores de importancia en su evaluación son los enfermos mayores de 60 años y aquellos bajo terapia con betabloqueadores en los cuales la frecuencia cardiaca pierde valor. Los otros tres enfermos se sedaron con ketamina-midazolam y el cirujano les inyectó entre 1000 y 1400 mg de lidocaína con adrenalina por vía subcutánea. Porcentaje por décadas de casos de anestesia regional de la ASA (Closed Claims Data) con inyección intravascular de anestésicos locales arterial es más útil que la frecuencia cardiaca. Si bien este tratamiento preventivo con lípidos i. Tabla 5. muy en particular de los procedimientos neuroaxiales. El tratamiento habitual de este evento ha considerado muchos abordajes incluyendo resucitación cardiopulmonar avanzada. el uso de antiarrítmicos. así como conocer y poder identificar todas las posibles complicaciones.v. Durante la evaluación preanestésica se debe incluir la búsqueda intencionada de déficit neurológico previo conocido o no. pareciera que por fin se ha encontrado un tratamiento para la cardio toxicidad aguda por ALs. A diferencia del caso anterior. La práctica de la anestesia está catalogada entre las especialidades médicas potencialmente más peligrosas para el paciente y el anestesiólogo y las complicaciones suceden con buenos doctores. no es un protocolo de manejo aceptado. La sedación consciente en este paciente se hizo con dexmedetomidina. se fundamenta en los hallazgos de Weinberg. pero hubo secuelas neurológicas leves. Eficacia de “Dosis Epidural Ficticia” con 15 µg de epinefrina i. En los adultos no es prudente realizar punciones epidurales bajo anestesia general. registrar los eventos en la hoja de anestesia y nota post anestésica. y en ausencia de negligencia.

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