You are on page 1of 6

Format 1

BORANG DATA PRIBADI
PENDAFTARAN ANGGOTA BARU/MUTASI.REGISTRASI ULANG
1 Nama Lengkap

TRI AGUSTIN RETNONINGTIYAS

(tanpa gelar)
2 No. KTP

357101460875007

3 Nomor NPA PDGI*

1

5

0

4 Nomor Registrasi STR

3

5

2

5 Tempat Lahir

9

0
2

0

1

7

1

0

0

9

7

5

2
2

KEDIRI

6 Tanggal Lahir

0

6

-

Tgl

0

8

-

1

Bln

Tahun

7 Jenis Kelamin

2

1. Pria

2. Wanita

8 Kewarganegaraan

1

1. WNI

2. WNA

9 Agama

1

1. Islam

2. Katolik

10 Alamat Rumah :

9

Jalan

KAWI GANG 2 NO. 2A

RT

0

1

2

RW

Kelurahan

MOJOROTO

Kecamatan

MOJOROTO

***Kabupaten/Kota
Provinsi

0

0

4

0

0

4

KEDIRI
JAWA TIMUR

Kode Pos
11 Alamat Korespondensi

3. Prote

6

4

1

2

1

1

2

JL. KAWI GANG 2 NO. 2A

(yang untuk pengiriman berkas) Jalan:

RT

0

Kelurahan

MOJOROTO

Kecamatan

MOJOROTO

***Kabupaten/Kota
Provinsi

KOTA KEDIRI
JAWA TIMUR

Kode Pos
12 Nama Tempat Bekerja

RW

6

4

1

1

2

PUSKESMAS BALOWERTI

(Nama Institusi)
Alamat Tempat Bekerja : Jalan

BALOWERTI GANG V NO. 68

***Kabupaten/Kota

KOTA KEDIRI

Provinsi

JAWA TIMUR

13 Status Kepegawaian

1

1. PNS

2.Swasta 3. Lain-lain (Pensiunan/Praktek Pribadi/Tidak Praktek)

RINGINREJO ***Kabupaten/Kota KOTA KEDIRI Provinsi JAWA TIMUR Nama Tempat Praktik 3 Alamat praktik 3 : PRAKTEK DOKTER GIGI Jalan HAYAM WURUK NO. Dokter Gigi 2. S / 0 0 3 Tahun UNIVERSITAS AIRLANGGA 17 Kompetensi 1 18 No Sertifikat Kompetensi 0 1. Dokter Gigi Spesiali Nomor Ijazah** Tanggal Ijazah Nama Universitas 3 3 2 9 0 4 Tgl 0 9 Bln 2 3. Faksimil agustinavio084@gmail. Dokter Gigi 0 2. 90 ***Kabupaten/Kota KOTA KEDIRI Provinsi JAWA TIMUR 15 Nomor Telepon/Fax/E-Mail Telepon Rumah Kode area Telepon Kantor Nomor HP 0 3 Kode area 0 8 No. 68 ***Kabupaten/Kota KOTA KEDIRI Provinsi JAWA TIMUR Nama Tempat Praktik 2 Alamat praktik 2 : PRAKTEK DOKTER GIIGI Jalan SURYA SAMBI . Dokter Gigi 1 1. SKG 2.Telpon 54 1 6 8 9 7 No.14 Nama Tempat Praktik 1 Alamat praktik 1 : PUSKESMAS BALOWERTI Jalan BALOWERTI GANG V NO.Telepon 2 5 9 1 3 0 4 6 9 0 0 Nomor Faksimil Kode area E-Mail 16 Pendidikan Akademik Ijazah Terakhir No.com 2 1. Dokter Gigi S 1 7 9 2 0 1 0 1 .

250.20.000.(Tiga Ratus Ribu Rupiah) × disetor melalui Bank BNI cabang KEDIRI ………………………………………… di transfer melalui Bank BRI 24 Biaya Sertifikat Kompetensi disetor ke Rekening PB PDGI .(dua ratus lima puluh ribu rupiah) untuk dokter gigi dan Rp.000. 300. 0 9 Bln 2 - - 0 1 1 Tahun Diisi oleh dokter gigi / dokter gigi spesialis lulusan luar negeri 20 Nama Universitas (Luar Negeri) Nomor Ijazah Tanggal Ijazah Tgl Bln - - Tahun Negara 21 Universitas Tempat Adaptasi 22 Tanggal Bukti Selesai Adaptasi Tgl Bln Tahun Biaya 23 Biaya Registrasi disetor ke Rekening KKI nomor 93.. berkas persyaratan terlampir K Penjelasan Pengisian: *) Wajib di sisi.. 300. Jakarta K sebesar Rp.000.P3KGB nomor 0335-01-001199-30-6 BRI Cab.(tiga ratus ribu rupiah) untuk dokter gigi spesialis √ disetor melalui Bank BRI UNIT DHOHO di transfer melalui Bank ………………………………… 25 Iuran Anggota Status Pembayaran Iuran Anggota Ke PB PDGI Bulan Tahun - Bulan Pernyataan ini telah kami buat dengan teliti dan sebenarnya.19 Tgl Sertifikat Kompetensi 2 2 Tgl. Ijazah di isi sesuai Ijazah terakhir sebagai dokter gigi atau dokter gigi spesialis ***) Coret yang tidak perlu . Kecuali untuk anggota baru diisi oleh petugas PB PDGI **) No..5556 Bank BNI Cabang Melawai Raya Kebayoran Baru Jakar sebesar Rp.

G DATA PRIBADI ARU/MUTASI. Budha 0 . Protestan 4. Hindu MOJOROTO MOJOROTO KEDIRI JAWA TIMUR MOJOROTO MOJOROTO KOTA KEDIRI JAWA TIMUR nan/Praktek Pribadi/Tidak Praktek) 5 4 4 7 5.REGISTRASI ULANG*) 1 1 0 3.

S2/Magister 4. Dokter Gigi Spesialis 0 1 1 3 / 0 2 / D / 2. Dokter Gigi Spesialis 0 0 6 9 0 8 2 0 0 3 .1 0 3. S3/ Doktor 2.

000. 23 MARET 2016 Yang membuat pernyataan (d TRI AGUSTIN R ) .(tiga ratus ribu rupiah) GI Tahun terlampir KEDIRI. Jakarta Kramat .elawai Raya Kebayoran Baru Jakarta Selatan ……………………………………………… -01-001199-30-6 BRI Cab. 300..