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7/1/2017

ELTRATAMIENTOPSICOLGICODELAADICCINALANICOTINA

ELTRATAMIENTOPSICOLGICODELAADICCINALANICOTINA
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ElisardoBecoaIglesias
UniversidaddeSantiagodeCompostela
Correspondencia:ElisardoBecoa.UniversidaddeSantiagodeCompostela.Email:
pcelisar@usc.es
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Elconsumodecigarrilloseslaprimeracausademorbimortalidaddelassociedades
desarrolladas.Parareducirla,yparaayudaramuchosfumadoresadejardefumar,sehan
desarrolladodistintostratamientos.Eltratamientopsicolgicoparalaadiccinalanicotinase
llevaaplicandodesdehace40aosydemodoeficaz.Enesteartculoserevisalaevidencia
existentesobresueficaciasiguiendodistintasfuentes.Todalainformacincientficadisponible
enrevisiones,metaanlisisyguasclnicaspermitenconcluirquehaytratamientospsicolgicos
eficaces,siendodeeleccinlaterapiaconductualmulticomponente.Nohayevidenciadequela
eficaciadeltratamientopsicolgicoseincrementeaadiendoterapiafarmacolgica(ej.,terapia
sustitutivadenicotina).Aunquetambinexistentratamientosfarmacolgicoseficacesstosslo
soneficacesaadindolesconsejoconductual.Finalmente,seanalizaelestadodeltratamiento
psicolgicoenEspaaparalaadiccinalanicotina,lasbarrerasexistentesparaunamayor
difusindelmismoylanecesidaddequelospsiclogosnosimpliquemosmseneltratamiento
psicolgicodelosfumadores.

Cigarettesmokingisthefirstcauseofmorbimortalityofthedeveloppedcountries.Different
treatmentshavebeendeveloppedtohelpmanysmokerstosmokingcessation.The
psychologicaltreatmentforthenicotineaddictionhasbeenappliedfor40yearsofanaffective
maner.Thisarticlereviewtheexistentevidenceaboutitseffectivenessfollowingdifferent
sources.Thewholeavailablescientificinformationinreviews,metaanalysisandclinical
guidelinessallowtoconcludethatthereareeffectivepsychologicaltreatments,beingofelection
themulticomponentbehaviortherapy.Thereisnotevidencethattheeffectivenessofthe
psychologicaltreatmentisincreasedaddingpharmacologicaltherapy(ex.,nicotinereplacement
therapy).Althougheffectivepharmacologicaltreatmentsalsoexisttheseareeffectiveadding
elementsofbehavioralcounseling.FinallythestateofthepsychologicaltreatmentinSpainis
analyzedforthenicotineaddiction,theexistentbarriersforabiggerdiffusionofthesame,and
thenecessitythatthepsychologistsimplyourselvesinthepsychologicaltreatmentofsmokers.

Introduccin
Fumarcigarrillosconstituyeactualmenteelproblemamsimportantedemorbimortalidaddelos
pasesdesarrollados,quepodraserevitadosilosquefumanabandonasentalhbito(Peto,
Lopez,Boreham,ThunyHealth,1998).EnEspaamurieronprematuramenteporconsumir
cigarrillos55.613personasen1998(Banegas,Dez,RodrguezArtalejo,Gonzlez,Gracianiy
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Villar,2001).Yestenmeronodejadecrecercadaaoquepasa.Aunqueenlosltimosaos
hadescendidolaprevalenciadelnmerodefumadores,todavafumael34.4%delapoblacin
de16omsaos(42.1%varonesy27.2%mujeres)(MinisteriodeSanidadyConsumo,2002).
Lasdistintasmedidasparaelcontroldeltabaquismo,entrelosqueestnlosprogramasde
tratamientoparalosfumadores,sehanidoponiendoenmarchaenlosdistintospases
conformelosinformescientficosindicabanconsistentementelarelacinentrefumary
problemasdesalud.Pocoapoco,aunquedemodolentoporlafuertepresinencontradela
potenteindustriatabaquera,lasadministracionessanitariasdelosdistintospaseshanido
poniendoenmarchadistintasmedidasparaquelaspersonasnoseinicienenelhbitode
fumaryparaayudaralosquefumanaquedejendehacerlo.Essindudaapartirdelinforme
delSurgeonGeneralnorteamericanode1964(USDHHS,1964),conocidocomoelinforme
Terry,queestuvoprecedidodelinformedelRealColegiodeMdicosdeLondresdelao1962
(RoyalCollegeofPhysicians,1962),cuandoenlospasesmsdesarrolladosseempiezana
ponerenprcticamedidasefectivasparasucontrolyconsiguienteayudaytratamientopara
quelosfumadoresdejendefumar.

Enestecontexto,lostratamientospsicolgicosefectivosparatrataralosfumadoressurgenen
losaos60,delamanodelastcnicasdemodificacindeconducta,yseexpandeenlosaos
70(ej.,Schmahl,LichtensteinyHarris,1972).Desdeesosprimerosmomentoshastaeldade
hoy,sehanidodesarrolladotratamientospsicolgicosefectivos,contcnicastanconocidasy
utilizadascomosonlastcnicaspsicolgicasconductuales,cognitivas,motivacionalesyde
prevencindelarecada(verOrleansySlade,1993Schwartz,1987NiaurayAbrams,2002).
Larelevanciayeficaciadeestastcnicasdeintervencinytratamientoconlosfumadoresestal
quehoyconstituyenlabasedeltratamientopsicolgicodelosfumadores,enlosdistintostipos
yformatos,einclusoenmuchasocasionessonuncomplementoimprescindibledeltratamiento
farmacolgicoparaquestefuncione,aunquenosiempreseindicaclaramentequees
tratamientopsicolgico,sinoquesedisfrazaconotrosnombres.Entodocaso,hoydisponemos
deunaexperienciaconeltratamientopsicolgicodelosfumadoresdemsde40aos,con
cientosycientosdeestudiosdondesistemticayconsistentementehanmostradosueficacia,
efectividadyeficiencia(ej.,Fioreetal.,1996,2000).
Enlabasedeldesarrolloyeficaciadeltratamientopsicolgicoestelhechodequefumares
unaconductaqueseexplicafundamentalmente,yenprimerlugar,porlosfactoressocialesde
disponibilidad,accesibilidadypublicidadensegundolugar,porfactorespsicolgicosde
reforzamientoyprocesoscognitivosy,entercer,yltimolugar,porladependenciafisiolgica
delanicotina(PomerleauyPomerleau,1984).Aunqueenlosltimosaosenalgunossectores
sepretendeunreduccionismofisiolgicoparalaexplicacindeestaconducta,ladefumar
cigarrillos,auspiciadoporlosinteresesdelaindustriafarmacuticaqueofertaproductospara
sutratamiento,estereduccionismonotienebasecientficaniapoyoemprico,porquelos
componentessociales,psicolgicosyfisiolgicosestnclarosparaexplicarporqulas
personasfuman,hanfumadoovanaempezarafumar(USDHHS,1994).Paraelabandonode
loscigarrillosyparamantenerseabstinenteacorto,medioylargoplazo,esnecesarioteneren
cuentatodosestosfactores,ascomoparaexplicar,tambin,elcomportamientodeconsumoo
noconsumotantoenadultos,comoenniosyadolescentes.Comoconsecuencia,aunquese
utilizacadavezmsladenominacindedependenciadelanicotina(AmericanPsychiatric
Assocation,2000),utilizaremospredominantementeladeadiccinalanicotina(Madduxy
Desmond,2000).
Dadoquelapsicologaeslacienciaqueestudiaelcomportamientohumano,nopodaserde
otromodoquesuaportacinalconocimiento,prevencinytratamientodeesetipodehbito
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tanespecficoytanfcildeobservarydefinir(laconductadefumar)llevasealdesarrollode
tcnicasefectivasparasucontrolytratamiento.
Acontinuacinseanalizanlostiposdetratamientopsicolgico,sueficaciaylasbarrerasasu
mayordifusin.

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Abordajesparaquelosfumadoresdejendefumarypapeldeltratamientopsicolgico
Sonvarioslosabordajesexistentesparaquelosfumadoresdejendefumar,queseresumenen
lossiguientestipos:
1.Convenceralosfumadoresparaquedejendefumarporsmismos(atravsdemensajesen
losmediosdecomunicacin,campaaspblicasinformativas,restriccindelconsumo,
incrementodeprecios,etc.).
2.Convenceralosfumadoresparaquedejendefumarconconsejomnimo(mdico,
psicolgico,farmacutico,deenfermera,etc.).
3.Proporcionarleprocedimientosdeautoayudadetipopsicolgico(manuales,folletos,telfono,
etc.).
4.Sugerirlealfumador,atravsdesumdico(deatencinprimariaoatencinespecializada),
quedejedefumarconayudafarmacolgica.
5.Acudirauntratamientoespecializado,especialmentelosfumadoresmsdependientes,
dondelaeleccinserobienuntratamientopsicolgicoexclusivamente,obienuna
combinacindeuntratamientopsicolgicoyotrofarmacolgico.
6.Acudirauntratamientoespecializadoparatratarladependenciadelanicotinayla
comorbilidadpsiquitricaycomportamentalasociada(enaquelloscasosdondeocurraesto)y
dondeeltratamientoseruntratamientopsicolgicoounacombinacindeuntratamiento
psicolgicoopsiquitrico.
Elabordajepsicolgicointervieneen5delas6estrategiasanteriores,yenmuchoscasos,el
psiclogoeselprofesionalmejorformadoespecficamenteparaello,yaqueeselquetienelos
conocimientostcnicosespecializadosparallevaracaboesetipoespecficodeintervencino
tratamiento.Sinembargo,enlosltimosaos,seaprecialautilizacindescafeinaday,con
muchafrecuencia,descontextualizada,deestrategiaspsicolgicas(comoocurreporejemplo,
eneltratamientoespecializadodefumadores,oenelcasodeexistenciadeotrostrastornos
psicopatolgicosasociadosaladependenciadelanicotina).Tambinpodemosencontrarnos
conintervencionessesgadasymalutilizadasporeldesconocimientodealgunosprofesionales
nopsiclogosqueutilizandenominacionesquesoninadmisiblesdesdelaesferapsicolgica.
UnclaroejemplolopodemosencontrarenEspaacuandoenelcampomdicosehabla,yse
dicequeseacta,bajoladenominacinde"apoyopsicolgico".Elapoyopsicolgicocomo
tcnicaespecializadasolopodrallevarseacaboporunpsiclogooprofesionaldelasalud
mentalespecializado.Enelmismosentido,elapoyomdicoslopuedellevarseacaboporel
mdico,elapoyofarmacuticoporelfarmacutico,etc.

Quizsloquesubyacealoanterioresqueeltratamientopsicolgicoesimprescindibleenel
tratamientodefumadores,comodehecholoes,aunquenosequierareconocerlanecesidad
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dequeseaelprofesionalespecializado,elpsiclogo,elquelleveacaboesetipode
intervencin,biensolaocomplementandoeltratamientofarmacolgicoparaquestesea
efectivo.
Yadentrodeltratamientopsicolgico,sonpsiclogostodoslosquehandesarrollado
procedimientoshoyimprescindiblesparaeltratamientodelaadiccinalanicotina,comoesel
casodelaentrevistamotivacional(MilleryRollnick,1992),tanimportanteparaelconsejocomo
paraeltratamientoespecializadodefumadoresenlaactualidadsonpsiclogoslosquehan
desarrolladoelmodelodelosestadiosdecambiodelosfumadores,estadiosquenospermiten
organizarlostiposdeintervencinconlosfumadores(ProchaskayDiclemente,1983)son
psiclogoslosquehandesarrolladolosprocedimientosdeprevencindelarecada(Marlatty
Gordon,1985)ysonpsiclogoslosquehandesarrolladodocenasydocenasdeprogramas
multicomponentespsicolgicosefectivoseneltratamientodefumadores(ej.,Arnedilloy
Herrero,1998Becoa,1993Lando,1977PomerleauyPomerleau,1974,Schwarz,1987)que
llevandcadasutilizndoseenotrospasesyenEspaa.Adems,sonpsiclogoslosque
aplicanestosprocedimientoseficientementeporquehansidoentrenadosespecficamentepara
ello,comopartedesuformacinuniversitariaysuposteriorformacinespecializadaensalud
mental,comoocurreconlospsiclogosespecialistasenpsicologaclnica.
Ensuma,eltratamientopsicolgico,ylospsiclogos,hantenidoytienenunpapelfundamental
enlaprevencindeltabaquismo,eltratamientoindividualogrupaldefumadores,elconsejo
psicolgicoparadejardefumar,eldesarrollodemanualesdeautoayudaparadejardefumar,la
participacinenprogramascomunitariosparaquelagentereduzcaelconsumodecigarrillos,la
prevencindelarecadaunavezquelapersonahadejadodefumar,yenlostratamientos
combinadosdetipofarmacolgicoypsicolgico.Enestesentido,laevidenciacientficasobrela
eficaciadelostratamientospsicolgicosestfueradetodadudacomocomentamosa
continuacin.

LahistoriadeltratamientodefumadoresenotrospasesyenEspaa
Aprincipiosdelosaos60surgenlastcnicaspsicolgicasdemodificacindeconducta,
especialmentelasaversivas,quehicieronverelabordajedelosfumadoresdeunmodomuy
optimista,yaqueseobtenanaltastasasdeabstinenciaalfinaldeltratamiento.Enlas
siguientesdcadasseperfeccionanlastcnicaspsicolgicasconlaintroduccindetcnicas
cognitivasyestrategiasdeprevencindelarecada(MarlattyGordon,1985).Enlosltimos
aossecomplementaronconlastcnicasdeincrementodelamotivacinparaelcambio(Miller
yRollnick,1992).Losprocedimientosfarmacolgicoseficacesparadejardefumarsonmuy
recienteseneltiempo.Aunqueelchicledenicotinaestuvodisponible,porlosestudiosdeOve
Fern,aprincipiosdelosaos70(ej.,Fernetal.,1973),nosecomenzacomercializarenlos
distintospaseshastaprincipios,mediadosofinalesdelosaos80.Elparchedenicotinasurge
enlosaos90yelbupropinenelao1997enEstadosUnidosyaosdespusenelrestode
lospasesdesarrollados.Tambinhansidoysonprocedimientosmuypopulareslaacupuntura
ylahipnosis,juntoaotrovariadogrupodeprocedimientosparadejardefumar,loscualesno
hanmostradoconsistentementesereficaces.Porsuerte,desdelosaos80,sehaido
generalizandoelconsejomnimo,medianteelconsejomdicosistemtico,conelcualmuchos
fumadoreshandejadodefumar.Igualmente,losprocedimientosdeautoayudaylosprogramas
comunitarios,hantenidoungrandesarrollo,especialmenteenotrospases.Lociertoesque
hoydisponemos,devariostratamientosdondelospsicolgicosocupanunpapelfundamental,
especialmenteeneltratamientoespecializadooclnico,sinolvidarlaimportanciaquetieneel
consejomdicosistemticoparadejardefumarydistintosprocedimientosdeautoayuda(ver
Tabla1).
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Enelcasoespaol,lostratamientospionerosparalosfumadorescomienzanafinalesdelos
aos70,conlosprimerostratamientospsicolgicosaplicadosafumadores,quesevan
extendiendopaulatinamenteenlosaos80,dondeyanosencontramoscontratamientosbien
slopsicolgicos(ej.,Becoa,1987a,1987b),ounacombinacindetratamientopsicolgicoy
chicledenicotina(Salvadoretal.,1988).Enlos80y90sedesarrollanmucholostratamientos
psicolgicos.Enlosltimosaos,empiezanadesarrollarsetambinlosprocedimientos
farmacolgicos,alcomercializarseelparchedenicotinayelbupropin,utilizndoseenmuchos
casoscombinadosconuntratamientopsicolgico,dadalanecesidaddeabordarymanejar
adecuadamentelosaspectosesencialesdeltratamientodemotivacinparaelcambio,
problemasenlafasedeabandonoyprevencindelarecada.Almismotiemposehan
desarrolladoyperfeccionadodistintostratamientospsicolgicosennuestromedio,queal
tiempoconstituyentratamientosdereferenciatantoanivelnacionalcomointernacional.Son
hechorelevanteslacreacindelComitNacionaldePrevencindelTabaquismoen1996,la
elaboracindelLibroBlancosobreelTabaquismoenEspaaen1998ylapaulatinaasuncin
porpartedelosdistintosprofesionalesdelasaluddelanecesidaddetrataralosfumadores,de
quehaytratamientosefectivosydequesonaccesibles(vertabla2).

Tiposdetratamientopsicolgico
Consejomnimoyprocedimientosdeautoayuda
Nohaydudadequeelconsejomnimoeselprocedimientodemejorcosteefectividad,
especialmenteelconsejomdicosistemtico(Russell,Wilson,Tayloretal.,1979),aunque
tambinsehadesarrolladoelconsejopsicolgico(BecoayVzquez,2001)yelconsejo
farmacutico.Entodosellos,loquesehaceesutilizarlosprincipiosdeconsejoqueenlos
ltimosaoshadesarrolladolapsicologayotrosprofesionalesdelasaludmentalsobrecmo
transmitirmejorlainformacin,paraquestaseafiableyreceptiva,yseacapazdeproducir
cambiosenlasconductasdelaspersonas.Porsurelevancia,esteesuncampodeestudio
clsicodelapsicologadesdesuexistencia.
Dondelaaportacinpsicolgicahasidofundamentalesenlosprocedimientosdeautoayuda,
bienenformadefolletos,manuales,programasporcorreo,telfono,internet,etc.Enellos
sueleadaptarseaeseformatounprogramapsicolgicodetratamientoquesehamostrado
efectivocaraacara.Enlosprximosaosesdeesperarungrandesarrollodeestetipode
programasporsubuenaaceptacinporpartedelosfumadores.Comoejemplopodemos
researelprogramapsicolgicoutilizadoporcorreoenGalicia,auspiciadoporelSERGAS
(ServicioGalegodeSade),enelqueparticiparon4.000fumadores(DireccinXeraldeSade
Pblica,2001),conunbuenniveldeeficaciaymejorcosteeficiencia.

Tratamientoclnicooespecializado
Hoysabemosqueeneltratamientodeunfumador,seadebajaintensidadcomoelconsejo
mnimo,ounaintervencinintensiva,comountratamientopsicolgicoclnico,quetambin
recibeconfrecuenciaelnombredeespecializado,sedebenconsiderartresfases.Lafasede
preparacin,enlaquesetratademotivaralapersonaparaquedejedefumarlafasede
abandono,enlaqueseleayudaaconseguirquedejedefumary,finalmente,lafasede
mantenimiento,enlaqueseleentrenaparaqueseacapazdemantenerlaabstinenciaalo
largodeltiempoypreveniraslarecada.Lastresfasessonimportantesynohayque
considerarquecadaunadeellasesmenosimportantequeotra.Sinlaprimeraesdifcilllegara
lasegundaysinalcanzarlasegundavaaserdifcilllegaralaterceraylograrasquela
personadejedefumarysemantengaabstinente.

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Juntoaestasfases,hayquetenerencuentaparaeldiseodeuntratamiento,aquelloque
facilitayqueimpideelabandonodeloscigarrillosenlamayoradelosfumadores.Porsuerte
hoy,dentrodelaenormeinformacindequedisponemossobrelosfumadoresylasvariables
predictorasdelaeficaciayelfracasoteraputico,sabemosquelaeficaciaestasociadaala
altamotivacin,lapreparacinparaelcambio,especialmentecuandoestpreparadopara
dejardefumarenelsiguientemes,aunaautoeficaciamoderadaoaltayadisponerdeuna
buenareddeapoyosocial,especialmenteensucasa,consusamigos,ensutrabajoyenlos
lugaresdondesaleoserelacionahabitualmente.Porelcontrario,sonvariablespredictoras
negativasparadejardefumar:tenerunaaltadependenciadelanicotina,comoleocurrea
aquellosquefumanmsde20cigarrillosalda,habertenidounclarosndromedeabstinencia
cuandohandejadodefumarenelpasadoyfumarelprimercigarrillopocotiempodespusde
despertarse.Tambinesunavariablepredictoranegativatenerunaltoniveldeestrs,
especialmentesistesehamantenidoalolargodeltiempoocoincideelperiododeabandono
conacontecimientosvitalesestresantescomocambiodetrabajo,delocalidad,amigos,tener
problemasconyugales,divorcio,problemasconloshijos,etc.Y,finalmente,tambinesun
predictornegativotenerunahistoriadecomorbilidadpsiquitrica,especialmentesitiene
problemasdedependenciadelalcohol,esquizofreniauotros,ositieneohatenidodepresin
(Fioreetal.,2000).

Tratamientoscombinados:psicolgicoyfarmacolgico
Dadalaeficaciayutilidaddeltratamientopsicolgico,ylanecesidaddeutilizarloentodotipode
tratamientodefumadores,desdelaaparicindeltratamientofarmacolgicohasidohabitual
utilizarstecombinadocontratamientopsicolgico(ej.,Salvadoretal.,1988).Enlosltimos
aosestatendenciasehaampliado(HatsukamiyMooney,1999Shiffman,Masony
Henningfield,1998).Sinembargo,enEspaalautilizacindetratamientoscombinadosno
siempresehahechoadecuadamente,especialmentecuandoeselmdicoelquediceque
aplicatodoynotieneformacinparahacerloquedicequehace.Eltratamientopsicolgico
especializadoesuntratamientotcnicoparaelquehayquetenerformacin,comolaque
recibeunpsiclogoalolargodemuchosaos,quenosepuedetransmitirenunaconferencia,
cursilloocurso.LaevidenciaactualenEspaaindica,porejemplo,quelaterapiasustitutivade
lanicotinanomejoraenuntratamientoclnicolaeficaciadeuntratamientopsicolgico,siendo
lamismamenoseficazqueeltratamientopsicolgicocuandoseutilizasola(Secadesetal.,
1999).
Aestautilizacininadecuadaqueseapreciaenocasioneshacontribuidoenpartelagran
presinejercidaporloslaboratoriosfarmacuticosenEspaa,conlaofertadeproductos
farmacolgicosparalosfumadores,quehanproducidounainflacindepublicaciones,revistas,
artculos,etc.,enunalneamscomercialquecientfica.Estetipodecampaashallevadoa
unaconfusindentrodelcampomdico,delosmediosdecomunicacinydelpropiosistema
sanitario,alindicarque"siempre"hayqueutilizartratamientopsicolgico(avecesbajola
rbricaerrneayambiguadeapoyopsicolgico)conelfarmacolgico,locualpuedesercierto
cuandosellevaacabotratamientofarmacolgico,porsusdeficiencias,peroquenosiemprees
necesarioaplicarcuandoseaplicaslotratamientopsicolgicoobviandoqueeltratamiento
psicolgicotienequeaplicarlounpsiclogo.Sueficaciamuestraquesusolautilizacines
suficienteenlamayoradeloscasos.

Tratamientodelacomorbilidad
Conformeelnmerodefumadoresdesciendeenunapoblacinconcretaempiezanasurgir
msclaramenterelacionesentreladependenciadelanicotinaydistintostrastornos
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psiquitricos.Esloquesedenominalacomorbilidaddedosomstrastornos,porlamutua
interaccinqueexisteentreambos.Enlospasesquellevanmsaostratandofumadores,
cadavezesmsevidenteelsurgimientodeunamayorproporcindetrastornoscomo
alcoholismo,depresin,esquizofreniaydistintostrastornosdeansiedadqueenelrestodela
poblacin(deLeonetal.,2002SeidmanyCovey,1999).Estamismatendenciaest
empezandoaserobservadaennuestromedioyesprobablequellegueaserunproblema
relevanteenelfuturo.Porello,esnecesariohacerhincapienlarealizacindeunaadecuada
evaluacinantesyalolargodelaaplicacindeuntratamientoparadejardefumar.Adems,el
problemadelacomorbilidadabretodouncamponuevodetratamientoenpersonasconotros
trastornosclnicosdegranimportanciayprevalencia.Denuevoaqueltratamientopsicolgico
esimprescindibleenmuchoscasos,comoesclaroenlaliteraturacientfica(ej.,Vzquezy
Becoa,1998)yenlaprcticaclnicacotidiana(ej.,enlasUnidadesdeConductasAdictivas).

Programascomunitarios
Desdehacedosdcadaslosprogramascomunitarioshancobradounagranrelevanciapara
reducirlaprevalenciadelnmerodefumadoresenlapoblacin.Losprogramascomunitarios
sellevanacaboencontextosnaturales,ytienencomoobjetivoimplicaratodaunacomunidad
parareducirlaprevalenciadelconsumodetabaco.Suelenutilizarlosmediosdecomunicacin
demasasagranescalajuntoconelrestodelasintervencionesparaintentarquelaspersonas
dejendefumar.Enocasionesunabuenalegislacinrestrictivafacilitaobtenerresultadosen
pocotiempoyconsistenteseneltiempo.
Existeungrannmerodeprogramascomunitariosenotrospases,bienorientadossoloa
reducirlaprevalenciadelconsumodetabaco(ej.,losCOMMITyASSISTnorteamericanos)y
otrosquepretendentambinlograrobjetivosdesaludmsamplios,comoreducirlaprevalencia
delostrastornoscardiovasculares(ej.,elproyectoNorthKareliaenFinlandia).Enamboscasos,
eltratamientosueleserunapartedelosmismos,bienenformadeconsejo,folletos,manuales
deautoayuda,consejotelefnico,oprogramasformalesdetratamiento.Muchasdeestas
intervencioneshansidodesarrolladasporequiposinterdisciplinaresdondelospsiclogos
ocupanunlugardestacado.

Eficaciadeltratamientopsicolgico
Hoyhayunacuerdounnimedequelasintervencionesqueayudanalaspersonasadejarde
fumarsonelconsejomnimosistemtico,eltratamientopsicolgico,eltratamiento
farmacolgico,procedimientosdemenosintensidadenformatodeautoayuda,bienseaen
formademanual,llamadastelefnicas,programaporcorreo,televisin,etc.,losprocedimientos
clnicosintensivosylosprogramascomunitarios.
Acontinuacinvamosaanalizarlaevidenciaempricasobrelaeficaciadelostratamientos
psicolgicosparalaspersonasquefumancigarrillos,centrndonosbsicamenteenlos
tratamientosllevadosacaboencontextosclnicos.

Revisionesymetaanlisis
Cuandoserevisalaeficaciadelostratamientosdeltabaquismodesdelosaos70hastael
momentoactual,quedaclarolaeficaciadelmismo,especialmentedeltratamientopsicolgico.
DesdemonumentalesrevisionescomoladeSchwartz(1987)hastaotrasmsactualescomo
lasdeBecoa(2000),NiaurayAbrams(2002),SecadesyFernndez(2001),Shiffmanetal.,
(1999),entremuchasotras,eltratamientopsicolgicoaparececomountratamientodeeleccin
paraeltratamientodelaadiccinoladependenciadelanicotina,biensoloocombinadocon
tratamientofarmacolgico.Dadoqueenlosltimosaossehaimpuestootrosmodosde
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revisarlaeficaciadelostratamientos,tantoenelcampomdicocomopsicolgico,le
dedicaremosmsatencinaelloenlospuntossiguientes.
Larevisinmsimportante,ampliaycomprensiva,queseharealizadohastaestemomento
sobrelaeficaciadelosprocedimientosparadejardefumar,esladeSchwartz(1987),que
aunquetiene15aossiguesiendorelevante.Enellaseanalizuntotalde416ensayos
clnicosdedistintostratamientosdefumadoresrealizadosenEstadosUnidosyCanadenel
perodocomprendidoentrelosaos1978y1985.Destos,185ensayosclnicostenan6
mesesdeseguimientoy231unaodeseguimiento.Porlosdatosquehoysemanejan,la
evaluacinmsrelevanteesalos12mesesdespusdehaberfinalizadoeltratamiento.Enla
Tabla3presentamoslos10procedimientosqueenestarevisinaparecenmsefectivosalos
12meses,considerandolamediadelaabstinencia,laexistenciade6omsestudiospor
tcnicadetratamientoanalizada,yelporcentajedeensayoscuyastasasdeeficaciasuperaron
el33%deabstinencia,porcentajequepermiteclaramentemostrarlaconsistenciadelos
resultadosdeabstinenciaendistintosestudios.Dadoqueapartirdeun20%deabstinenciaal
aoseconsideraqueunprogramaparadejardefumar"funciona",yaqueduplicaotriplicael
nivelobtenidoporungrupodecontrol,elhechodesubirellistnhastael33%incrementala
confianzaennuestrainterpretacindelaeficacia.
Siguiendoestoscriterios,yapartirdelosdatosproporcionadosporSchwartz(1987),losdiez
procedimientosmsefectivosparadejardefumarsonlossiguientes,indicndoseentre
parntesis,elporcentajedelosensayoscontasasmayoresdel33%alos12mesesde
seguimiento:1)programaspsicolgicosmulticomponentes(65%)2)intervencinmdicacon
pacientesconproblemascardacos(63%)3)saciacindefumarconotrosprocedimientos
(58%)4)intervencinmdicaconpacientesquepresentanproblemaspulmonares(50%)5)
fumarrpidocombinadoconotrosprocedimientos(50%)6)reduccingradualdeingestinde
nicotinayalquitrn(envarioscasoscombinadoconotroprocedimiento)(44%)7)prevencin
defactoresderiesgo(43%)8)programasconformatogrupal(39%)9)hipnosisindividual
(38%)y,10)chicledenicotinaytratamientoconductual(38%).

Laanteriorclasificacinseresumirahoyen:1)programaspsicolgicosmulticomponentes(1,3,
5y6)yotrosprogramasmulticomponentes(10)2)intervencinmdicaconpacientesque
tienenproblemascardacosopulmonares(2y4)3)prevencindefactoresderiesgo(7)4)los
programasconformatogrupalofrecidospordistintasasociacionesrelacionadasconlasalud,
comolaAsociacinAmericanadelCncer,laAsociacinAmericanadelPulmnolaIglesia
AdventistadelSptimoDa,queasuvezsuelentenermuchoscomponentesconductualeso
serprogramaseminentementeconductualesy5)hipnosis.
Posterioresrevisionesdelaliteraturarealizadasporlosautoresmsrelevantesenelcampodel
tabaquismoanivelinternacional,comoporejemploFioreetal.(1990,1996,2000),Lando
(1993),LichtensteinyGlasgow(1992)NiaurayAbrams(2002),Schwartz(1987),Shiffman
(1993),Shiffmanetal.(1998),USDHHS(1988,1991,2000),etc.,oenelnuestro(Becoa,
2000BecoayVzquez,1998FrojnyBecoa,1999GilyCalero,1994Salvador,1996
SecadesyFernndez,2001etc.),permitenconcluirqueunodelosmodos,oavecesla
estrategiamsadecuadaparadejardefumarentratamientosespecializadossonlos
programaspsicolgicosmulticomponentesyque,enocasiones,sueficaciapuede
incrementarseconprocedimientosfarmacolgicoscomoelchicleyparchedenicotina,aunque
nosiempreesas(cfr.,Cox,1993Secadesetal.,1999).
Porotraparte,existeactualmenteungrannmerodemetaanlisisqueevalanlaintervencin
confumadores.Estosincluyendesdeintervencionesparadejardefumarenlaprcticamdica
(Kottleetal.,1988),enellugardetrabajo(Fisher,GlasgowyTerborg,1990),dejardefumarpor
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unomismosinayudateraputica(Baillie,MattickyHall,1995),eintervencionesbreves(Baillie
etal.,1994).Entratamientosespecializadoscontamosconvariosmetaanlisisquecubren
todaslastcnicasdeintervencin(Baillieetal.,1994Fioreetal.,1996,2000Garridoetal.,
1995ViswesvaranySchmidt,1992))yvariasquecubrenlasintervencionesenlaprctica
mdica(Kottkeycols.,1988),farmacolgicas(Silagyetal.,1994),laclonidina(Coveyy
Glassman,1991),elchicledenicotina(CepedaBenito,1993Baillieetal.,1994Lamycols.,
1987),elparchedenicotina(Fioreycols.,1994)ylaacupuntura(Rietetal.,1990).Sontreslos
metaanlisisquesehanrealizadocubriendotodaslastcnicasdeintervencin,losde
ViswesvaranySchmidt(1992),Baillieetal.(1994)yGarridoetal..(1995),apartedelasde
Fioreetal.(1996,2000)queveremosmsdetenidamenteenunpuntoposterior.

Baillieetal.(1994)hanrealizadounmetaanlisisdelosensayosclnicoshechosenel
tratamientodefumadoresutilizandocomocriteriosdeinclusindelosestudioslossiguientes
criterios:indicacindedatosdeabstinencia,asignacinalazardelossujetosalosgrupos
experimentalycontrol,presenciadealmenosunacondicinexperimentalyotracontrol,y
relevanciaclnicadelaintervencin.Utilizaron,comomedidaderesultado,ladiferenciaenlas
tasasdeabstinenciaentreelgrupodetratamientoydecontrol,presentandolosmismosen
formadeoddsratio.Esimportanteresaltarquenopusieronunpuntomnimoparael
seguimientodelosestudiosincluidosensumetaanlisis,indicando,comomostramosenla
tabla4,elpromediodelseguimientoencadagrupodeestudios.
Siguiendoestoscriteriosincluyeron86estudiosensuanlisis,queunavezanalizados
codificaronentresclasesdeintervenciones:intervencinbreve,chicledenicotinae
intervencinconductual,queeslaintervencinpsicolgicacentradaenlaconducta.
Laintervencinbreveincluyeelconsejomdicoparaelabandonojuntoalosfolletosy
manualesdeautoayuda.Las23comparacionesenestetipodeintervencinmostraronodds
ratioentre1.48y1.91,conunasdiferenciasenlosporcentajesdeabstinenciacasi
despreciables,entreel3%yel4%(vertabla4).Lacomparacindelos15estudiosconchicle
denicotinaindicaunaoddsratiode1.61,conunporcentajediferencialtambinbajo,del5.39%.
Comosehaencontradoenotrosestudiosyrevisiones(ej.,Fioreetal.,1990)este
procedimientotienemejoresresultadosqueelplaceboenclnicasespecializadasperonoenla
prcticamdicageneral,aunqueadiferenciadeotrosimportantesestudiosprevios(ej.,British
ThoracicSociety,1983),elmetaanlisiscon8estudiosdondecompararonconsejomdicosolo
olacombinacindechicledenicotinayconsejomdico,elchicledenicotinamejoralaeficacia
delconsejomdicoenun7.39%(oddsratiode2.11).
Dentrodelacomparacindelastcnicaspsicolgicasconductuales,stasaparecen
significativamentesuperioresalalistadeesperaoalnotratamiento,conunclaroporcentaje
diferencialdel16.26%yconlamayoroddsratiodetodaslascomparaciones,de3.92,tambin
respectoalconsejobreve(oddsratiode2.23diferenciadel9.79%)yalosgruposeducativoo
dediscusin(oddsratiode1.59diferenciadel8.72%).Conrespectoaotrasdos
comparacionesrealizadas,chicledenicotinayprogramasdeprevencindelarecada,slose
incluyendosestudiosencadaunodeellos,nosiendofiables,significativosniconsistenteslos
resultados.

Lacombinacindeunprocedimientopsicolgicoconductualychicledenicotinanoindicaun
mejorresultadoquelasolautilizacindelprocedimientopsicolgicoconductualalnoser
significativaladiferencia.Lomismoocurreconlacomparacindelacombinacinde
procedimientopsicolgicoconductualychicledenicotinarespectoachicledenicotinay
consejobreve,loquellevaalosautoresaafirmarquenopuedenllegaraconclusionesfirmes
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sobretalesconclusiones.Incluyencincoestudiosadicionalessobreacupunturaenlosqueno
seencuentrandiferenciassignificativasentreestetratamientoysucorrespondientegrupode
control,conloquenoseaprecianelementosactivosenellaparadejardefumar.
ComoseapreciayasdeducenBaillieetal.(1994),losprocedimientoscentralesanalizadaspor
ellos,intervencinbreve,chicledenicotinayprocedimientopsicolgicoconductual,sonenlos
trescasosmsefectivosquesucorrespondientegrupodecontrol.Sinembargo,nosotros
apuntamosquejuntoaestedatoesclaroelresultadoafavordelosprocedimientos
psicolgicosconductuales,quesonlosqueobtienenelmayorporcentajedeladiferenciamedia
ponderadadeabstinencia,loquesugierequeeselmejorprocedimientoaseguircuando
nuestroobjetivoesconseguirquedejedefumarelmayornmerodefumadores.
ElmetaanlisisdeGarridoetal.(1995)hasidorealizadoporunautorespaol,deahla
relevanciadelmismo.Incluyuntotalde95artculoscon223intervencionesentrelosaos
1980y1992,extradosfundamentalmentedelMedline,labasededatosquerecogelos
artculosdelasrevistascientficasdeMedicina.Loscriteriosdeinclusindelosestudiosfueron:
trabajosempricossobremtodosparadejardefumar,seguimientomnimode6meses,al
menos6sujetosentratamientoyelhechodequelapoblacintratadanotuvierariesgos
aadidos.Lasintervencionessedividieronenlassiguientesagrupaciones:autotratamientos,
acupuntura,terapiasdegrupo,tratamientosdepsicologaclnica(basadasenelaprendizaje),
consejomdico,chicledenicotinay/omedicamentos,hipnosis,terapiamultimodal,yplacebos.
Adiferenciadelosdosanterioresmetaanlisiscomentados,stetienecomoventajaadicional
ladeincluirsloestudiosconseguimientosde6omsmeses,loquefacilitaincrementarla
robustezdelasconclusionesqueseobtienenenelmismo.

Elresultadodeestemetaanlisisindicaquelosdosprocedimientosmsefectivosparadejarde
fumarsonlosmultimodalesylospsicolgicosque,adems,fueronlosnicosenlosquese
encontrunniveldesignificacinestadsticaconsiderandounintervalodeconfianzadel95%.
Enestecasolosprogramasmultimodalesomulticomponentesincluyentantolosprogramas
psicologicosmulticomponentescomoaquellosenlosquesehacombinadodosomstcnicas
y,portanto,enalgunosestudiostambinsehacombinadounaomstcnicaspsicolgicascon
otrafarmacolgica.
Ensuartculoconcluyenque"lasestimacionespuntualesponderadaspresentanalos
tratamientosmultimodalescomoalostratamientospsicolgicoscomointervencionesde
eleccin.Sobretodoteniendoencuentadosapreciacioneslaprimeradecarctercuantitativo:
noexistendiferenciassignificativasentreambosgruposylasegundadecarctercualitativo:
muchostratamientosmultimodalessuelenincluirintervencionesdepsicologaclnica"(p.216).
Y,finalmente,destacaelmetaanlisisdeSnchez,OlivaresyRosa(1998),endondeanalizaron
laeficaciadelasintervencionespsicolgicasconductualesenEspaaparalaadiccinal
tabaco.Sumetaanlisisincluyeestudiosde1980a1996,dondeencontraron37estudioscon
1.979sujetos.Susresultadosindicanquelosprogramaspsicolgicosmulticomponentesson
eficacestantoacortocomoalargoplazo.Asuvezlosprogramaspsicolgicos
multicomponentesorientadosalautocontrolresultaronserlosmseficaces.

Guasclnicas
Enlosltimosaossehanpublicadovariasguasclnicasrelacionadasespecficamenteconel
tratamientodelosfumadores,odelaadiccinodependenciadelanicotina,yotrasguas
dondeseincluyenaquellastcnicaspsicolgicasquehanmostradosereficacesparadistintos
trastornos.Lasqueanalizaremosacontinuacinsonlasmsimportantesqueexistenenla
actualidad.
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GuaparalaprcticaclnicadelaAgencyforHealthCarePolicyandResearch(AHCPR)de
1996(Fioreetal.,1996)yGuaparalaprcticaclnicadelaAgencyforHealtcareResearch
andQuality(AHRQ)de2000(Fioreetal.,2000).
Apartirdelacreacinen1989enEstadosUnidos,pormandatodelcongresonorteamericano,
delaAgencyforHealthCarePolicyandResearch(AHCPR),posteriormenteredenominada
AgencyforHealthcareResearchandQuality(AHRQ),todotratamientoqueseaplicaenese
pastienequepasarporuncriteriodeevaluacinparademostrarqueeseficazy,unavez
demostrado,conocerelmejormododeaplicarlo.Comoconsecuenciadeestemandatosehan
elaboradoguasclnicasparadiferentestiposdeproblemas.Enelao1996sepublicala
especficadetabaco,quehasidoactualizadaenelao2000.Comonopodaserdeotromodo,
enestaguaseevalatodotipodetratamientosparasaberculessoneficacesyculesestn
disponiblesparasuutilizacineficazendistintoscontextos.Paralaelaboracindecadaunade
lascitadasguashanparticipadoentreexpertosyrevisoresunas100personasespecialistasen
eltema,loqueledaunagranconsistenciaalosresultadosobtenidos.Larevisindela
literatura,exhaustiva,sehahechoanalizandomilesdeartculospublicadosenlenguainglesa,
aloscualeshanincluidoenunaseriedemetaanlisis.Losresultadoshansidopresentados
medianteoddsratio(OR).

Laprimeraguaelaboradaen1996(Fioreetal.,1996)comparalostratamientosdisponiblesen
funcindequienloproporciona,elformato,laautoayuda,elniveldeintensidaddelcontacto
caraacara,eltipodecontenido,laduracindeltratamientoyelnmerodesesionesde
tratamiento.Enlatabla5seindicaelresumendetodoloanterior.Comosepuedeapreciar,
analizandolosresultadosmediantelaoddsratio(OR)eltratamientoindividualygrupales
eficaz(ORde2.2enamboscasos),tratamientoquesueleseraplicadofundamentalmentepor
psiclogos,juntoalosprocedimientosdeautoayuda(OR=1.2).Yadentrodeterapias
psicolgicasespecficas,stasmuestranserclaramenteeficaces,comoseapreciaenlas
tcnicasaversivas(OR=2.1),apoyosocialdentrodeltratamiento(OR=1.8),entrenamientoen
solucindeproblemas(OR=1.6),etc.Igualmenteseapreciaquelaaplicacinde4a7sesiones
esmuyeficaz(OR=2.5),quesueleserelnmerodelassesionesdeltratamientopsicolgico,
comoladuracindeltratamientode48semanas(OR=1.6)u8semanasoms(OR=2.7).En
suma,enestaguaaparececlaralaeficacia,utilidadyeficienciadelasdistintastcnicas
psicolgicasencomparacinconotrasoconungrupodecontrol.
Enlaguamsreciente,lade2000(Fioreetal.,2000),losresultadosvanenlamismalnea
quelosanteriores.AselconsejoengrupotieneunaOR=1.3yelconsejoindividualOR=1.7,a
mayortiempodecontactomayoreficacia(OR=3.2para91300minutos,yOR=2.8paramsde
300minutos),ascomoamayornmerodesesiones(OR=1.9para48sesiones,yOR=2.3
paramsde8sesiones).DentrodelastcnicaspsicolgicasmuestrantenerunaORsuperiora
1lassiguientes:reduccingradualdecigarrillos(OR=1.1),manejodelafectonegativo
(OR=1.2),apoyosocialduranteeltratamiento(OR=1.3),apoyosocialfueradeltratamietno
(OR=1.5),entrenamientoensolucindeproblemas(OR=1.5),otrosprocedimientosaversivos
(OR=1.7)ylatcnicadefumarrpido(OR=2.0).Comounasntesisdetodoloanterior,enla
Tabla6mostramosloqueafirmalaguasobreloshallazgosmsimportantesparalas
intervencionesintesivas.

GuaclnicaparaeltratamientodeladependenciadelanicotinadelaAmericanPsychiatric
Association
Laguaclnicadereferenciaenelcampodelasaludmentalylasdrogodependenciasparala
dependenciadelanicotinaeslaquehaelaboradolaSociedadAmericanadePsiquiatra
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(AmericanPsychiatricAssociation,1996/1991).Dadosucampodeactuacin,elcontexto
clnico,stasecentranicamenteenlasterapiaspsicolgicasyenlassomticas.Esunagua
quesehaelaboradominuciosamente,conunaextensarevisindelaliteraturayelmanejode
todalainformacinrelevantedelcampo,participandoenesteprocesoentornoa100expertos
norteamericanosenelcampodeltabaquismoydelasaludmental.
Siguiendoloscriteriosparalaelaboracindelasguasparaotrostrastornosmentalesydel
comportamiento,seconsiderantresnivelesdetratamiento:1)tratamientorecomendado
clnicamentecontotalconfianza,2)tratamientorecomendadoclnicamenteconunaconfianza
moderada,y3)tratamientorecomendadoclnicamenteconescasaconfianzaorecomendada
enfuncindecircunstanciasindividuales.Enlatabla7seindicanlostratamientosquecumplen
losrequisitos1)y2),queseranaquellostratamientosquetendramosquetenerencuenta
parasuaplicacinalosfumadorescomoprimeraeleccin.Comosepuedever,dentrodelas
terapiaspsicosociales,nombrequerecibeenestaguaeltratamientopsicolgico,aparecela
terapiaconductualmulticomponentecomotratamientoclnicamenterecomendado,ylaterapia
deentrenamientoenestrategias/prevencindelarecada,controldeestmulos,fumarrpidoy
materialesdeautoayudaconrecomendacinclnicamoderada.Debemosindicarque
precisamentevariosdeestosltimostratamientossonlosqueseincluyendentrodelos
programasmulticomponentes(BecoayVzquez,1998),queesloquehacequelos
programasmulticomponentesseanlosclnicamenterecomendadosdesdelaperspectiva
psicolgica,comoassehacerealmenteenelcontextoclnico.Asuvezdentrodelos
tratamientosfarmacolgicos,incluidosdentrodelasterapiassomticas,aparececomoefectiva
laterapiasustitutivadenicotinaaunquenootrosfrmacosquetambinloson,comoel
bupropin,porelmomentodelaelaboracindelagua.

CochraneCollaboration
EnelcampomdicolaCochraneCollaborationesunreferenteparaconocerlaeficaciadetodo
tipodetratamientos.ElGrupodeAdiccinalTabacoharealizadovariasrevisionessobretipos
detratamientosdefumadores,entrelosqueincluyedistintostratamientospsicolgicos.El
anlisisdelasrevisionesdelosdistintostratamientospsicolgicos,hechosmediantelatcnica
delmetaanlisis,yexpresadoslosresultadosdelascomparacionesentrminosdeoddsratio
(OR),respectoaungrupodecontrol,indicalosiguiente:
Consejoconductualindividual(OR=1.55)(LancasteryStead,2001).
Programadeterapiadeconductaparadejardefumar(OR=2,10)(SteadyLancaster,2001).
Terapiaaversivaparadejardefumar(OR=2.08)(HajekyStead,2001).
Intervencionesdeautoayuda(OR=1.23)(LancasteryStead,2001).Asuvezlosmateriales
personalizadosfueronmsefectivosquelosestndar(OR=1.41)yelconsejotelefnico
proporcionadoporunapersonaentrenadaincrementalaeficacia(OR=1.62).
Todoloanteriorindicaclaramentequeeltratamientopsicolgico,deacuerdoconlosestudios
comparativosrealizadosporlaCochraneCollaboration,esuntratamientoefectivo.

InformedelSurgeonGeneralde2000
ElSurgeonGeneraldeEstadosUnidostienecomomandatodelcongresonorteamericanola
presentacindeuninformeanualsobrelasituacindeltabacoysucontrolenestepas.Enlos
casi30informesquehapresentadosehananalizadoextensamentetodoslosaspectos
relacionadosconlasalud,ladependencia,laprevencinyeltratamientodelosfumadores.El
informede2000(USDHHS,2000)estdedicadoalareduccindelconsumodeltabaco,
revisandoelmanejodelaadiccinaltabacoensucuartocaptulo.Esteinformeseelaborapor
unamplioconjuntodeexpertosnorteamericanos,cientficos,investigadores,clnicos,todos
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ellosbuenosconocedoresdeltema,entornoa300encadainforme.Estoconvierteacadauno
delosinformesenunmanualdereferenciaenelcampodeltabaquismo,tambinporsu
extensin,quesueleestarentrelas500y600pginasdericainformacinsobrecadatema
analizado.
Enelinformecitadoanalizandistintosprocedimientosparaelmanejodelaadiccinaltabaco
comolosmanualesdeautoayuda,intervencionesclnicasmnimas,intervencionesclnicas
intensivas,intervencionesfarmacolgicasyprogramasdesaludpblicaagranescala.Para
analizarsueficaciacomparancadaprocedimientoconungrupodecontrol.Estonosindicasu
eficaciaonoeficacia,aunquehayclarasdiferenciasdelimpactoypersonasalasquese
aplicanunosyotrosprocedimientos,nosiendoesteellugarparadescribirlos(verunresumen
enlatabla8).Enloqueataealasintervencionesclnicasintensivas,queserefierenalos
tratamientospsicolgicosyalosprocedimientospsicolgicosmulticomponentes,sepuede
apreciarqueresultaeficazelentrenamientoensolucindeproblemas,elfumarrpido,otras
estrategiasaversivas,latcnicasdedesvanecimientodenicotina(reduccingradualde
ingestindenicotinayalquitrn)yelapoyosocial.Ellovaenlalneadetodoloquellevamos
vistohastaaqu.

SmokingcessationguidelinesforHealthProfessionals.Aguidetoeffectivesmokingcessation
interventionsforthehealthcaresystem(1998).
En1998seelaborenelReinoUnidounaguaparadejardefumarconladenominacinde"A
SmokingCessationGuidelinesforHealthProfessionals.Aguidetoeffectivesmokingcessation
interventionsforthehealthcaresystem"(Raw,McNeillyWest,1998),auspiciadaporelHealth
EducationAuthority(HEA),organismoresponsableenestepasdelaEducacinparalaSalud..
Comosumismonombreindica,laguaestorientadabsicamentealaatencinprimariade
salud,noatodotipodeintervenciones.Aunashayunaseccin,lacuarta,dedicadaalas
recomendacionesparalosespecialistasendejardefumar.Lasrecomendacionesqueindican
enestaseccinaparecenenlatabla9.Comosepuedeapreciar,lasorientacionesvanmuy
encaminadasalcampomdicoy,deste,fundamentalmentealaatencinprimaria.Anas,
lastcnicasquesugieren(tabla9)enesteapartadosonengranpartepsicolgicas(ej.,
entrenamientoenhabilidadesdeafrontamiento),loquellevaraenmuchoscasosatenerel
mdicodeatencinprimariaquederivaraunapartedesuspacientesauntratamiento,clnica
ounidadespecializadaentabaquismo.

GuadeprocedimientosparaayudaralosfumadoresadejardefumardelComitNacionalde
PrevencindelTabaquismo(2001)
ElComitNacionaldePrevencindelTabaquismo(CNPT)espaolesunaorganizacinde
profesionalesdelcampodelasaludqueagrupaenestemomentoa35sociedadescientficas
espaolasdembitonacionalmsimportantes.Asuvez,elCNPTformapartedelEuropean
NetworkforSmokingPrevention,organizacinmsrelevanteaniveleuropeo,desdela
perspectivacientficaysanitaria,querepresentalosinteresesdelasaludpblicaantelaUnin
EuropeayenlosdistintosforosexistentessobretabacoenEuropa.ElComitNacionalde
PrevencindelTabaquismoestambinquinhaelaboradoelLibroBlancosobreel
TabaquismoenEspaa,en1998(Becoa,1998),elcualconstituyeunareferencia
imprescindibleparaconocerlasituacindeltabaquismoennuestropas.
Enelao2001,elComitNacionaldePrevencindelTabaquismoelaborlaGuade
procedimientosparaayudaralosfumadoresadejardefumar(ComitNacionaldePrevencin
delTabaquismo,2001),lacualconstituyeunreferenteenEspaasobrequprocedimientosse
debenseleccionarparaeltratamientodelosfumadores,elaboradaporungrupodeexpertosde
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distintoscampos,representandoadistintassociedadescientficasdelCNPT,siguiendola
evidenciacientficadisponiblesobreeltratamientodefumadoresenlaliteraturacientfica.Enla
misma,comopuedeverseensundiceenlatabla10,aparecenlosdistintosabordajes
existentesparaayudaralosfumadoresadejarelhbito,desdeelconsejomnimohastael
tratamientofarmacolgico,psicolgico,clnicas,consultas,unidadesodispensarios
especializadosylosprogramasdetipocomunitario.Dentrodeltratamientopsicolgico,talcomo
estbienestablecidoenlaliteraturacientficayenlaprcticaclnicacotidiana,tantoenEspaa
comoenotrospases,seutilizanlosprogramasmulticomponentesyotrosprogramasque
incidenmsenlosprogramasdeentrenamientoenhabilidadesdesolucindeproblemasy
prevencindelarecada.Endichoinformeseponealmismoniveldeeficacialostratamientos
psicolgicosylosfarmacolgicos,siemprequesellevenacaboenuncontextoclnicooenun
tratamientoespecializado.

TaskForcesobrepromocinydifusindetratamientospsicolgicosdelaAmerican
PsychologicalAssociation(1998)
DadalanecesidadenEstadosUnidosdeevaluartodotipodetratamiento,ladivisin12dela
SociedadAmericanadePsicologadedicadaalapsicologaclnica,pusoenmarchadesde
principiosdelosaos90unaTaskForceparaevaluarlaeficaciadelostratamientos
psicolgicos.Desdeesemomentohaelaboradovariosinformes,en1993,1996y1998,
actualizandoencadaunodeelloslostratamientospsicolgicosefectivosparalosdistintos
trastornos,siguiendounoscriteriosmetodolgicosevaluadoresmuyestrictosdelosestudios
publicadossobrelaeficaciadelostratamientospsicolgicos.Aquanalizaremoselltimode
1998(Chambless,Baker,Baucometal.,1998),quesiguevigenteactualmente(Chamblessy
Ollendick,2001).
Enesteinformesediferenciaentretratamientosbienestablecidos,sonaquellosquecumplen
todosloscriteriosmetodolgicosycientficosparaestarsegurosdequeeltratamiento
psicolgicoeseficaz,ytratamientosprobablementeeficaces,aquellosqueanhabiendo
mostradoquesoneficacesnorenentodoslosestrictoscriteriosdeevaluacindelaeficacia
queexigeestaevaluacin.Deestemodo,laguaincluyedentrodelosproblemasdesalud
comountratamientobienestablecidoparaeltratamientodelaadiccinalanicotinala"terapia
cognitivaconductualmulticomponenteconprevencindelarecadaparadejardefumar"y
comotratamientoprobablementeeficazla"reduccindecigarrillosprogramadajuntoaterapia
deconductamulticomponenteparadejardefumar".
Otrasguas
Existenotrasguas,comolaquesepuedeverenwww.treatobacco.net,unodelosportales
msimportantessobreeltratamientodelosfumadores,auspiciadoporlaOMS,distintos
laboratoriosfarmacuticosyasociacionescientficas,queloquehacenesreproducirlas
recomendacionesyconclusionesdealgunadelasguasquehemoscomentadoanteriormente.
Tambinhayotrasguasorientadasespecficamentealcampomdico,ydondesloserevisa
eltratamientofarmacolgico,noelpsicolgico,porloquenolasexponemosaqu(ej.,la
auspiciadaporlaOrganizacinMundialdelaSaludparalaterapiasustitutivadenicotina,
McNeillyHendrie,2001).

UtilizacindeltratamientopsicolgicoenEspaaparaeltratamientodefumadores
Hoyendasedisponedeprocedimientospsicolgicosefectivosparadejardefumar,porloque
lautilizacindeltratamientopsicolgicotantoenEspaacomoenotrospasesestmuy
extendida.Lomshabitualesutilizarprogramaspsicolgicosmulticomponentes.Comose
comentconanterioridad,stosconstandetresfases:fasedepreparacinparaelcambioe
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ELTRATAMIENTOPSICOLGICODELAADICCINALANICOTINA

incrementodelamotivacinparadejardefumar,fasedeabandono,endondeseaplican
tcnicasdeabandonodeloscigarrillos,yfasedemantenimientodelaabstinenciamediante
tcnicasdeprevencindelarecada,unavezquelospacienteshandejadodefumar.
Lautilizacindeltratamientopsicolgicoestpresenteenlaredpblicaalolargodetodala
geografanacional.EnUnidadesdeTabaquismoespecficas,tantoenuniversidades(ej.,lade
laUniversidaddeSantiagodeCompostela),enayuntamientos(ej.,elCentrodePrevenciny
TratamientodelAlcoholismoyTabaquismodelAyuntamientodeMadrid),enasociaciones
relacionadasconlasaludquetienenimplantacinnacional(ej.,elprogramapsicolgicode
tratamientodefumadoresdelaAsociacinEspaolaContraelCncer),endistintosHospitales,
enUnidadesdeAtencinalDrogodependiente,enUnidadesdeConductasAdictivascuando
tratanespecficamenteafumadores(ej.,enlaComunidadValenciana),enalgunasUnidadesde
SaludMentalyenunamplioconjuntodedispositivos,incluyendopartedeprogramas
autonmicosdecontroldeltabaquismo(ej.,losdeAndaluca,Galicia,Catalua,Madrid,
Valencia,etc.,entreotros).
Lomismosepuedeafirmarconrespectoacientosycientosdepsiclogosclnicosquetratana
losfumadoresensusconsultasprivadas.
Estosignificaquevariosmilesdefumadoressontratadoscadaaoporpsiclogos,mediante
tratamientopsicolgico,enEspaa.Nuestracontribucinaquelosfumadoresdejendefumary
aquemejoresusaludyladelapoblacinengeneralesclara,comoesclaronuestro
compromisoconlasalud,tantoconlasaludfsicacomoconlasaludmental.Tambinla
aceptacindeltratamientopsicolgicoesmuybuena,porunaexcelenteracionalidadinterna,su
tratamientonotieneefectossecundarios,sueficaciaesalta,especialmenteenlostratamientos
clnicos,esuntratamientomuyeficienteenlosprogramascomunitariosmediantefolletos,
manuales,telfono,etc.
Todoloanteriorsevetambinreflejadoenelgrannmerodetrabajosdeevaluacindela
eficaciadeltratamientopsicolgicoqueserealizaenEspaa,oeldesarrollodenuevos
tratamientos,loscualespodemosversistemticamentepublicadostantoenrevitasnacionales
(ej.,BucetayLpez,1989Capafnsetal.,1992Secadesetal.,1999)comointernacionales
(ej.,BecoayVzquez,2001LpezyGilRoales.,2001)especializadasdepsicologaclnica,
desaludmentalodeconductasadictivasodrogodependencias.Todoellomuestralagran
vitalidaddeltratamientopsicolgicoenEspaa.

Barrerasexistentesparaunamayordifusindeltratamientopsicolgicoparalos
fumadoresenEspaa
Eltratamientopsicolgico,portodoloexpuestohastaaqu,nosoloesmuyefectivosinoque
tambineseficiente.Enmuchoscasoseseltratamientodeeleccin,especialmentecuandolos
fumadorestienenunaaltadependenciadelanicotinaoacudenauntratamientoespecializado
paradejardefumar.Ennuestraconsideracin,losmotivosobarreras,actualmenteexistentes
paraquenohayaunamayordifusindeltratamientopsicolgicoenEspaa,soncinco:
1.LasituacindelapsicologaclnicaenEspaadentrodelsistemasanitario.
2.Lanopublicitacinsistemticadelostratamientospsicolgicosefectivosparalosdistintos
trastornosenlosquehamostradosereficazlapsicologa,tantoreferidoalaadiccinala
nicotinacomoaotrostrastornos.
3.Lapublicitacin,avecessesgada,delaeficaciadelaterapiafarmacolgicaparacualquier
tipodetrastorno,omitiendotratamientoseficacesalternativosylafinanciacinsistemticade
estudiosquevanensulnea,omitiendootros,comoesclaroenelcasodelosfrmacospara
dejardefumarenEspaa.

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4.Losclarosinteresesdelaindustriafarmacuticaquetratandevendersusproductospor
encimadetodo,sinconsiderarlaexistenciadeotrosprocedimientosalternativosigualoms
eficacesquelosfarmacolgicos.
5.Eldeseodelosfumadoresdedejardefumarconelmnimoesfuerzo.
Respectoalasituacindelapsicologaclnicadentrodelsistemasanitarioespaolesmucholo
quesehaavanzadoenlasltimasdcadasconlaimplantacindelospsiclogosenelcampo
delasaludmental,drogodependencias,serviciossociales,etc.Perotodavaestamosmuylejos
dellegaralaimplantacinquesedeberatenerdeacuerdoalapotenciayeficaciadenuestras
tcnicasteraputicasendistintostrastornosfsicos(ej.,cefaleastensionales),mentales(ej.,
depresin)ocomportamentales(ej.,adiccinalanicotina).Enlospasesmsavanzadosla
psicologaclnicaydelasaludesunodelospilaresdelsistemasanitarioporquesoluciona
problemasypermitereducircostes.Habrqueseguiravanzandoenestava,especialmente
demostrandolaeficaciadenuestrostratamientoseimplantarlosefectivamente.

Unejemplodeloanterioreslautilizacincadavezmayordeltrminodeapoyopsicolgicoen
elcampomdico,peronoconducidoporunpsiclogo,sinoporunprofesionaldelamedicinau
otrotipodeprofesionalnopsiclogo.Encambioseentiendequeelapoyomdiconolo
proporcionanadiemsqueelmdicooelapoyofarmacuticonadiemsqueelfarmacutico,
etc.,locualnosparececorrectoenestoscasos.E,inclusocuandoeltratamientopsicolgicolo
llevaacabounpsiclogo,enuncontextomdico,nosencontramosconfrecuencia,tantoen
publicacionescomoenpresentacionesencongresosmdicosenEspaa,quehayporuna
partetratamientofarmacolgicoyporotraapoyopsicolgico,conlapretensindediferenciar
queloquepermitesereficazeseltratamiento(farmacolgico,claro)yqueelapoyo
(psicolgico)vaunidoaltratamientofarmacolgicoperoquenoquedaclaroqueseadeltodo
necesario.Encambio,laevidenciaempricasobreeltratamientodefumadores,comohemos
revisadoextensamentehastaaqu,nosmuestramsbientodolocontrarioo,comomnimo,el
mismoniveldeeficacia.
Otrabarreratienequeverconlanopublicitacinsistemticadelostratamientospsicolgicos
efectivosparalosdistintostrastornosenlosquehamostradosereficaz.Adiferenciadelcampo
psicolgico,enelcampomdico,especialmenteporpartedeloslaboratoriosfarmacuticos,se
hacencampaassistemticasenrevistasespecializadasdemedicina(ej.,Jano,ElDiario
Mdico,etc.,etc.,comoejemplosbienconocidosenEspaa),ascomoenlosmediosde
comunicacindemasassobrelasbondadesdesustratamientos,juntoalafinanciacindirecta
derevistasespecializadas,congresos,etc.,loquecreaunainflacindeinformacinenun
sentidoparaanularotras.
Loanteriortienequeverconlatercerabarrera,stamuyimportante,lapublicitacin,aveces
sesgada,delaeficaciadelaterapiafarmacolgicaparacualquiertrastornooenfermedad,
omitiendotratamientoseficacesalternativosylafinanciacinsistemticadeestudiosquevan
ensulnea,sinqueexistaunafinanciacinparalelaparalaevaluacindeltratamiento
psicolgico.Sonmuchoslosejemplosquesepuedenponeryquesepuedenencontrar
analizandolasrevistasespaolas.NotodassehanadheridoalacuerdodeFramington,yesto
llevaaunsesgodelainformacinyapensarquetodolopublicadoesigualmentevlido,
cuandoellonosiempreesas.Sistemticamenteseindicalaeficaciadelostratamientos
farmacolgicosenlasrevistasdemedicina,enlosanunciosdentrodelasmismas,auspiciados
porlaboratoriosconinteresesenfrmacosparadejardefumar.Cualquiertratamientoqueno
seafarmacolgicoseomiteosetratabajolarbricade"otrostratamientosnofarmacolgicos",
noapareciendolopsicolgicoporlugaralguno,comosinoexistiese.Peroexisteyesmuy
eficazyeficiente.
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Peroestapublicidadpuedeirunpocomsall,cuandoseponeenmarchalosclarosintereses
delaindustriafarmacuticadevendersusproductosporencimadetodo,yconunaestrategia
quepasadeloscomercialesaloscientficocomerciales.Unclaroejemplolopodemosveren
Espaaenalgunarevistabiomdicadedicadaespecficamentealtabaquismo,comotambin
ocurreenotras,dondeensuportadaapareceexpresamente"Conlacolaboracinde..."yel
nombredeunlaboratoriofarmacuticoqueesquienlafinanciayquecoincidequeese
laboratoriofinanciadordisponedeunfrmacoparaeltratamientodefumadores.Lamismasirve
paraocuparunlugarquenopodratenerunarevistaautofinanciada,perodondeesposible
publicarlosartculosenunaclaralneadetratamientofarmacolgico.Lospsiclogossabemos
muchodelcomportamientohumanoydecomosepuedellevarelcomportamientohaciaunlado
ohaciaotroconrefuerzosadecuados.Esteesunbuenejemplodesdelaperspectiva
psicolgica,ymsespecficamenteconductual.
Y,finalmente,tenemosquereconocer,queunaimportantebarreraalamayorimplantacindel
tratamientopsicolgicoeseldeseodelosfumadoresdedejardefumarconelmnimoesfuerzo.
Estosevereforzadoporlapublicidaddequeconunapastillasepuedendejardefumarsin
ningnesfuerzo.Enlaprcticaestonoesdeltodociertoyluegovienenlasfrustraciones.Un
artculorecientepublicadoenlarevistaJAMA(PierceyGilpin,2002)indicacomoenelestado
deCalifornialaterapiasustitutivadenicotinautilizadaporpartedelosfumadores,porsu
cuenta,esyatotalmenteinefectiva.Esunodelosefectosdelautilizacininadecuadade
procedimientosteraputicosfueradedichocontextoteraputico.
Noscorrespondeatodoseducartambinalosfumadoressobrelosmejorestratamientosque
lespuedenayudaradejardefumar.Disponemos,porsuerte,dedistintasalternativas
teraputicas.Selespuedeayudarefectivamenteadejardefumar,peronolespodemoscrear
falsasexpectativassobresuprocesodeabandono.

Conclusin
Hoydisponemosdeunagrancantidaddeinformacinsobrelaeficaciadelosdistintos
tratamientosparadejardefumar.Esteesunhechopositivoparahacerfrenteaunaepidemia
tabquica,queesresponsabledemsde50.000muertesprematurasenEspaacadaao.
Tambin,sepuedeafirmarquedisponemosdetratamientosefectivosparaayudaralos
fumadoresadejardefumar.Lostratamientospsicolgicos,tantoseanaplicadosenunformato
clnicointensivo,enformatodeautoayuda(folletos,manuales,consejotelefnico,correo,etc.),
oenprogramascomunitarios,esuntipodeabordajeteraputiconosloeficazsinotambin
eficiente.
Desdehacecasi50aoseltratamientopsicolgicoespecficoparalosfumadores,mediante
tcnicasconductualesycognitivasefectivas,havenidoutilizndoseeficientementeparatratara
losfumadores,especialmenteencontextosclnicos,engruposdetratamientoestructurados,y
enotrosabordajes,dondedestacanloscomunitarios(ej.,manualesdeautoayuda),
especialmenteenlospasesmsdesarrollados.Ennuestropas,aunquedemodomslento,el
tratamientopsicolgicosevieneaplicandodemodoefectivodesdeprincipiosdelosaos80
hastaelmomentopresenteporunbuennmerodepsiclogosendistintosdispositivos,
centros,unidades,etc.Hoyexisteunaampliaexperienciaenlaaplicacindedichotratamiento
porungrannmerodeprofesionalesdelaPsicologaalolargodetodalageografanacional.
Laeficaciadeltratamientopsicolgicoesclara,comohemosidoanalizando,atravsdelas
distintasfuentesdelaliteraturacientfica,comosonlasrevisiones,losmetaanlisis,lasguas
clnicas,lasguasdeorganismosinternacionales,nacionalesodeevaluacin,etc.Enlos
ltimosaos,conelsurgimientodetratamientosfarmacolgicosseestcreandolafalsa
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sensacinenlosmediosdecomunicacin,endistintosmbitossanitarios,yenelcontexto
social,dequeconeltratamientofarmacolgicosepuedesolventarelproblemadelaadiccina
lanicotina.Eltratamientofarmacolgicoesunaayuda,esuntipodetratamiento,peronoesla
solucinalproblemaenmuchoscasos.

Elcomponentepsicolgicoesesencialenesteproblema.Losproblemasdecomorbilidad
asociadosalaadiccinodependenciadelanicotinasonfrecuentesenlosfumadoresque
acudenatratamiento,yenmuchoscasossintratamientopsicolgico,seasoloocombinado
conotrofarmacolgico,vaaserdifciloimposiblequelapersonadejedefumar.Elabordaje
psicolgicoesunaayudainestimableybsica,sloocombinadocontratamientos
farmacolgicos,paraquelosfumadoresdejenenmayornmerodefumaroconunmenor
gradodedificultad.Esms,sloconeltratamientopsicolgicoesposibledejardefumar
mientrasquesloconeltratamientofarmacolgicoescompletamenteinhabitual,amenosque
seleaadancomponentesadicionalesdeconsejo.Porello,eltratamientopsicolgicose
convierteenunelementoimprescindibleparaelabordajedelosfumadores,especialmente
cuandoeltratamientoserealizaenuncontextoclnicodondeseaplicauntratamiento
estructurado,conundeterminadonmerodesesionesocuandoesnecesariooptimizarla
intervencinparaquelapersonafumadoradejedefumar.
Lapresindelaindustriafarmacuticaenarasdeaumentarlaventadesusproductospara
dejardefumar,lapublicidaddelosmismos(inclusoenTV),ysuscampaasdeventa,llevana
unadistorsinpblicasobrelaeficaciadelosdistintostratamientos.Sinembargo,laevidencia
cientficanodiceexactamenteeso.Ademspuedeentendersequehayunintentode
silenciamientoominusvaloracindeltratamientopsicolgico,mediantelainclusindealguna
denominacin,cadavezmsutilizadaenEspaa,quenoenotrospases,comolade"apoyo
psicolgico"quenadatienequeverconloqueesel"tratamientopsicolgico"quellevaacabo
unpsiclogoformadoespecficamenteparaaplicaruntratamientoconelfindeayudaralas
personasadejardefumar.
Dadoquelosaspectosmotivacionalessondeterminantesparaquelaspersonasacudana
tratamientoyparticipenenelmismo,lospsiclogoshemosdesarrolladotcnicasespecficas
parafavorecerelabandonodelhbitodefumar(ej.,laentrevistamotivacionalylastcnicas
motivacionales)yparaevitarlasrecadasunavezquehandejadodefumar(paraloquesehan
desarrolladolastcnicaspsicolgicasespecficasdeprevencindelarecada).Elmanejodela
motivacintieneunpapeldeterminanteenlastcnicasdetratamientopsicolgico,dentrode
cadaunadelasfasesporlasquetienequepasarelfumadorparadejardefumar:
concienciacinymotivacinparaelcambio,tratamientoyabandonodeltabacoyprevencinde
larecada.Deahqueeltratamientopsicolgicoseaunadelaseleccionesesencialesparael
tratamientodelosfumadoresyqueelloexplicaengranmedidalaaltaeficaciaqueobtienecon
susintervencionesteraputicas.

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Tabla1.Hechosmsrelevantesdelahistoriadeltratamientodelosfumadoresanivel
internacional.
Tabla2.HechosmsrelevantesdelahistoriadeltratamientodelosfumadoresenEspaa:
1970actualidad.
Tabla3.Los10programasmsefectivosparadejardefumaralos12meses,segnlarevisin
deSchwartz(1987),cuandosedisponede6omsestudios.
Tabla4.Revisindelaeficaciadelostratamientosparadejardefumarenfuncindelaodds
ratioentrelosgruposdetratamientoycontrol.
http://www.robertexto.com/archivo15/adicc_nicotina.htm

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ELTRATAMIENTOPSICOLGICODELAADICCINALANICOTINA

Tabla5.Resultadosdeestudiosmetaanalticosqueexaminancaractersticasdelos
tratamientos.
Tabla6.HallazgosmsimportantesparalasintervencionesintensivasdelaguadelaAHRQ
de2000.
Tabla7.TratamientosrecomendadosparaladependenciadelanicotinaporlaGuaClnica
paraeltratamientodeladependenciadelanicotinadelaAmericanPsychiatric
Association(1996).
Tabla8.IntervencioneseficacesparaelmanejodelaadiccinalanicotinadelInformedel
SurgeonGeneral(2000).
Tabla9.RecomendacionesparalosespecialistasendejardefumardelaSmokingcessation
guidelinesforHealthProfessionals.Aguidetoeffectivesmokingcessationinterventionsforthe
healthcaresystem(1998).
Tabla10.IndicedecontenidosmsrelevantesdelaGuadeprocedimientosparaayudaralos
fumadoresadejardefumardelComitNacionaldePrevencindelTabaquismo(2001).
Tabla11.TratamientospsicolgicoseficacessegnelTaskForcesobrepromocinydifusinde
tratamientospsicolgicosdelaAmericanPsychologicalAssociation(1998)paralaadiccinala
nicotina.
ISSN02147823
PapelesdelPsiclogo
Agosto,n85,2003
Copyright2003PapelesdelPsiclogo
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