You are on page 1of 1

LAPORAN RIWAYAT PENYAKIT

Yang bertanda tangan di bawah ini Bidan pada Puskesmas Sungai Durian Kecamatan
Sintang menerangkan :
Nama

: dr.Tunik Erawati

NIP / NRPTT

: 19820601 200903 2 009

Umur

: 34 Tahun

Pangkat/Gol. Ruang

: Penata Tk I / III d

Pekerjaan

: dokter umum

Alamat Tinggal Sekarang

: Transito City

Bekerja Sejak

:

Istirahat dulu

:

Pokok Gaji Sekarang /bulan : Rp 2.053.000,Tempat kedudukan

:

Tanggal mulai diobati

:

Riwayat singkat

: Gravida

Keadaan Sekarang

:2

Para

:-

Abortus

:1

Mati

:-

Haid Terakhir

: 16 Mei 2016

Fundus Uteri

: 32 cm

Kedudukan

: Kepala

Punggung

:-

Detik Jantung

: 142 kali/menit

Odema

:-

Urinepowit

:-

Tek darah

: 100/70

Haemoglobin

: 11,5 gr / dl

Berat Badan

: 84,9 kg

Reflex Lutut

: Positif

Usia Kehamilan

: 33 minggu

Pengobatan

: Folamil genro

Diperkirakan akan melahirkan pada tanggal

: 23 Februari 2017

Usulan istirahat tiga bulan dimulai taggal

:

Demikian laporan riwayat penyakit ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sintang, 5 Januari 2017
Bidan yang melaporkan

FAHDILATUN, A.Md.Keb
NIP. 19651112 199003 2 008