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Actualizaciones

La radiografa de trax. Utilidad en el


diagnstico y seguimiento de la infeccin
respiratoria
L. Ayerbe Garca-Monzna, S. lvarez Monterob y M. Prez-Piar Lpezc
aMdico

especialista en MFyC. Centro de Salud. rea 5. Buitrago del Lozoya. Madrid. bMdico especialista en MFyC. Centro de Salud. rea 6.
Torrelodones. Madrid. cMdico especialista en MFyC. rea 5. Madrid. Espaa.

Puntos clave
Las estadsticas de mortalidad se realizan a partir de la

informacin declarada en los boletines estadsticos de


defuncin.
La neumona es la infeccin respiratoria menos frecuente

pero la que ms ingresos y muertes provoca, y el retraso en


la aplicacin de tratamiento antibitico se asocia con un
incremento en su mortalidad.
Salvo en menores de 3 aos, el agente etiolgico ms

comn es bacteriano y su puerta de entrada a los pulmones,


la aspiracin, seguida de la inhalada y la hematgena.
En individuos adultos y sanos no es imprescindible la

realizacin de una radiografa de trax ante la sospecha de


una neumona, y puede reservarse para aquellos que no
evolucionan bien con antibioterapia emprica.
No hay ningn signo ni sntoma respiratorio que sea

especfico de neumona, por lo que la indicacin de la


radiografa debe hacerse teniendo en cuenta la situacin
global del paciente.

La neumona puede tener expresin lobar, si afecta todo

un lbulo; lobulillar, si hay afeccin de distintos lobulillos,


e intersticial, si la infeccin queda en el espacio
alveolocapilar. La lobar y la lobulillar pueden evolucionar
hacia una gran necrosis y abscesos.
Deben derivarse al hospital los pacientes con enfermedad

pulmonar obstructiva crnica, los diabticos, los que


presenten gran deterioro, evolucin trpida, shock,
radiografa con cavitacin o derrame pleural, los que
tengan ms de 70 aos, y los que presenten taquipnea,
infiltrado bilateral, hipoxemia menor del 65% e
inmunodepresin.
La radiografa de seguimiento debe hacerse a pacientes

de riesgo y, si hay buena evolucin, nunca antes


de los 10 das. El tiempo de resolucin radiolgica habitual
es dentro de las 4 semanas desde el inicio del cuadro.
En el diagnstico diferencial, siempre hay que tener en

cuenta la posibilidad de estar frente a un paciente con


tuberculosis pulmonar o legionelosis.

Tienen mayor riesgo de experimentar neumona los

fumadores, los enfermos crnicos, los desnutridos, los que


presentan demencia, los ancianos, los esplenectomizados,
los inmunodeprimidos, las personas que han tenido sondas
o tubos en las vas superiores o aquellas con predisposicin
a aspirar.

En el abordaje de un paciente con infeccin respiratoria

hay que tener en cuenta su contexto epidemiolgico, su


edad, sus antecedentes personales, la clnica y los datos
de la exploracin fsica y de pruebas complementarias de
forma conjunta.

Palabras clave: Infeccin respiratoria Diagnstico Radiografa de trax.

Infeccin respiratoria.
Radiografa de trax.
Introduccin
La infeccin respiratoria es una enfermedad de enorme incidencia. En la poblacin general, todas las personas tienen, al
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FMC. 2005;12(1):4-14

menos, un episodio al ao1, y, segn los trabajos consultados1,2, es la responsable de entre un 30 y un 50% de las bajas laborales por enfermedad aguda. Su incidencia y su
gravedad son an mayores en nios pequeos, ancianos y
pacientes de riesgo. La poca del ao en que son ms fre10

Ayerbe Garca-Monzn L, et al. La radiografa de trax. Utilidad en el diagnstico y seguimiento de la infeccin respiratoria

cuentes es el invierno. Por todo esto,


ms durante esta estacin, es un motivo muy habitual de consulta en atencin primaria.
La incidencia relativa de las distintas infecciones respiratorias, y ms
concretamente las pulmonares, ha
cambiado en las ltimas dcadas3: las
enfermedades infecciosas crnicas como el absceso pulmonar y las bronquiectasias han disminuido. La tuberculosis disminuy, pero resurgi al
aparecer el sida. Los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) sobreviven hoy ms tiempo, de modo que ocupan una fraccin
ms amplia de los enfermos respiratorios, al igual que los pacientes con enfermedades pulmonares ambientales o
debidas a medicamentos. La mayor
frecuencia de viajes intercontinentales
ha aumentado tambin la afeccin por
parsitos en pacientes de occidente.
Adems, el sida y los tratamientos in- Figura 1. Esquema de una radiografa de trax normal: 1) mamas; 2) pezones; 3) costillas; 4)
vrtebras; 5) clavculas; 6) hgado; 7) burbuja gstrica; 8) burbuja del colon; 9) cpula diamunodepresores han hecho aumentar fragmtica; 10) ngulos costofrnicos; 11) cisura menor (separa el lbulo superior derecho
las infecciones oportunistas, por agen- [LSD] y el lbulo medio derecho [LMD]); 12) cisura mayor (separa el lbulo superior izquierdo
tes que raramente se consideraban pa- [LSI] y el lbulo inferior izquierdo [LII]); 13) trquea; 14) bronquios, hilios y vasos; 15) campos
pulmonares; 16) silueta cardaca; y 17) aorta.
tgenos en el pasado.
La neumona es una infeccin aguda del parnquima pulmonar, lo que
pulmonar o las linfadenopatas hiliares. Orienta acerca de la
conlleva la exudacin y la infiltracin celular en los bronetiologa y la existencia de otros procesos asociados. Adequiolos, los alvolos y el intersticio. Normalmente, para su
ms, segn la bibliografa consultada7 estudios de concordiagnstico4 nos apoyamos en la existencia de una clnica
con, al menos, 2 de los siguientes sntomas: fiebre, escalodancia entre la valoracin de mdicos especialistas en
fros, aparicin de tos o empeoramiento de la tos habitual,
MFyC y radilogos, la formacin del mdico de familia
espesamiento oscurecimiento o aumento de la expectorapermite una buena interpretacin de sta.
cin, dolor pleurtico, disnea y asociacin de una lesin raA modo de recordatorio, la figura 1 muestra una radiografa
diolgica aguda. Dentro de las infecciones respiratorias, la
de trax normal8. Para recordar tambin la nomenclatura3 que
debemos emplear en su informe, cabe decir que una zona del
neumona es la menos frecuente, aunque es la que ms inparnquima pulmonar opacificado se llama ndulo si su digresos hospitalarios y muertes provoca5. El retraso en el tratamiento antibitico en los pacientes con neumona se asocia
metro es inferior a 6 cm, y masa o infiltrado si es mayor. Las
6
con un aumento de la mortalidad . Es difcil conocer su incienfermedades difusas producen patrones intersticiales, asemedencia con exactitud debido a que en muchos casos no se
jando una retcula, alveolar, en que puede observarse un bronllega a diagnosticar (pacientes jvenes a los que se trata con
cograma areo y/o nodular. Los patrones de mayor radiotransantibiticos sin realizar radiografa y que evolucionan bien);
parencia, si estn localizados, pueden corresponder a quistes o
en otros casos la enfermedad no se declara.
bullas, o ser generalizados, como es el caso del enfisema.
En condiciones habituales, en este tipo de procesos la raHay que mencionar aparte algunos casos que tienen siemdiografa de trax es la prueba complementaria que debe hapre menor expresin radiogrfica de la neumona, como el
cerse primero. Saber cundo pedirla y cmo interpretarla es
del paciente con agranulocitosis, deshidratacin, estadios
de gran ayuda en el tratamiento y la valoracin de la graveiniciales de la neumona hematgena por Staphylococcus
dad y la evolucin de la enfermedad. Permite confirmar la
aureus o neumona por Neumocystis en pacientes con sida.
presencia y la localizacin del infiltrado pulmonar, valorar
En estas situaciones, ante la negatividad de la radiografa de
su extensin, y detectar la afeccin pleural, la cavitacin
trax, podra recurrirse a la tomografa computarizada.
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Cundo hay que pedir una


radiografa de trax?

dra objetivar mediante TC. Ninguno de los estudios consultados, realizados por clnicos (mdicos de familia o neumlogos)4-6,10, encontr evidencias importantes en el diagnstico
y el seguimiento de la infeccin respiratoria, o sobre los signos o sntomas que supondran una indicacin de llevar a cabo una placa de trax. La recomendacin de los expertos es
que se debe pedir una placa cuando la clnica es grave y, si el
resultado es negativo, pedir otra pasados algunos das tras haber puesto tratamiento antibitico emprico. El Colegio Britnico de Radilogos11 concreta algunas situaciones en que se
debe pedir una radiografa de trax y aporta, adems, la evidencia que soporta la indicacin (tablas 1 y 2).
Entre la gran variedad de pacientes que atendemos en las consultas de un centro de salud, muchos de ellos tendrn una clnica
de infeccin respiratoria alta o de bronquitis, poco sugerente de
neumona, con disfona, tos, fiebre o molestias retrosternales. Todos los trabajos consultados4-6,10,11 coinciden en que no es necesaria la utilizacin de medios auxiliares de diagnstico en estos
casos. El curso habitual de esta enfermedad es benigno y autolimitado. Su etiologa (el 80-90% producidas por virus) hace que,
en la mayora de los casos, el tratamiento ms indicado sea sintomtico. (Al valorar a un paciente con infeccin respiratoria hay
que tener tambin en cuenta que no es infrecuente la sobreinfeccin bacteriana de un aparato afectado previamente por virus.)

Aun conociendo la importancia del diagnstico temprano de la


neumona, en la consulta es fcil que surja la duda de en qu
casos se debe pedir una radiografa. Qu signos, sntomas y
hallazgos en la exploracin aumentan la posibilidad de estar
frente a un paciente con neumona?, o en qu casos resulta
ms til, est ms indicada y nos aporta informacin ms decisiva la radiografa de trax? (cabe recordar, en todo caso, que
slo en un 18% de las veces un hallazgo radiolgico modifica
la actitud del mdico en el tratamiento del paciente9).
En revisiones de estudios en los que se hacen radiografas
a grupos de pacientes que tienen cualquiera de los siguientes
signos o sntomas: fiebre, soplo tubrico, distermia, taquicardia, taquipnea, percusin torcica mate, crepitantes, roncus y disminucin del murmullo, se observa que no hay signos, sntomas, ni hallazgos en la exploracin fsica que se
asocien de forma aislada con una mayor frecuencia de imgenes radiolgicas positivas6.
Tambin es necesario tener en cuenta que la sensibilidad
de la radiografa de trax en la neumona es de alrededor de
un 69%, de modo que la negatividad de hallazgos en la radiografa no descarta el diagnstico de neumona, que s se po-

TABLA 1. Indicacin de la radiografa de trax en la infeccin respiratoria


Situacin clnica

Indicacin de radiografa trax


(estudios que soportan la indicacin)

Comentario

Infeccin respiratoria alta

No indicada (C)

EPOC reagudizada

Indicada slo en circunstancias


especficas (B)

Neumona

Indicada (C)

Seguimiento de neumona

Indicada slo en circunstancias


especficas (B)

A los pacientes ingresados no se les deben repetir las radiografas de


trax antes del alta hospitalaria si han evolucionado bien tras presentar
una neumona adquirida en la comunidad. Se debe hacer radiografa
tras las 6 semanas a los pacientes en los que persisten los sntomas y a
aquellos en que existe riesgo de enfermedades malignas (mayores de
50 aos fumadores) tanto si han sido ingresados como si no

Sospecha de derrame
pleural

Indicada (C)

La radiografa de trax puede detectar pequeas cantidades de lquido

Hemoptisis

Indicada (B)

Se debe hacer una radiografa de trax a todo paciente con hemoptisis


y considerar otros estudios en pacientes en los que dicha clnica
aparece fuera del contexto de una infeccin respiratoria

Infeccin respiratoria
baja infantil

Indicada slo en circunstancias


especficas (B)

Hacer radiografa de trax a nios gravemente enfermos y a los que no


respondan bien a tratamiento. Si la radiografa muestra neumona sin
complicacin aadida no es necesaria una radiografa de seguimiento

Tos productiva recurrente


en nios

Indicada slo en circunstancias


especficas

Generalmente la imagen radiolgica es normal o muestra leve


engrosamiento peribronquial. La radiografa de seguimiento slo est
indicada cuando en placas anteriores se han visto atelectasias. La
sospecha de fibrosis qustica o inmunodeficiencia es motivo para
derivar al especialista

Sibilancias en nios

Indicada slo en circunstancias


especficas

En la mayora de estos pacientes la radiografa de trax es normal


o muestra alteraciones inespecficas. Slo en caso de fiebre asociada o
crepitantes la radiografa puede ser til en el tratamiento clnico

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Los pacientes con EPOC reagudizada requieren radiografa cuando tienen


sntomas torcicos, fiebre, leucocitosis, no responden bien al
tratamiento inicialmente pautado o existe riesgo vital

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TABLA 2. Estudios que dan base a las recomendaciones de la tabla 1


A) Estudios de diagnstico en que una nueva prueba diagnstica se compara ciegamente con un estndar de referencia en un grupo
de pacientes apropiado
Revisiones sistemticas de metaanlisis u otros estudios de alta cualificacin
Guas de prctica o de decisin clnica validadas mediante tests
B) Estudios de comparacin ciega e independiente de pruebas diagnsticas nuevas con un estndar de referencia en pacientes no consecutivos
o en pequeos grupos
Estudios en que la prueba de referencia no se realiz a todos los pacientes
Revisiones sistemticas de los estudios anteriores
Guas de prctica o decisin clnica no validadas con pruebas diagnsticas
C) Estudios en que la prueba estndar de referencia no era objetiva
Estudios en que la comparacin de la nueva prueba diagnstica con el estndar de referencia no era ciega o independiente
Estudios en que los resultados positivos o negativos de las pruebas eran verificados con el estndar de referencia
Estudios realizados en grupos inadecuados de pacientes
Opinin de expertos

Esta actitud es razonable nicamente en pacientes adultos, jvenes y sin comorbilidad. Siempre hay que tener en
cuenta los factores que predisponen a un paciente a tener
una neumona:
Tabaquismo, con consumo superior a 20 cigarrillos/da.
Enfermedades crnicas (diabetes, cardiopatas, hepatopatas, enfermedad renal, neoplasias, EPOC, inmunodeficiencias, bronquiectasias, fibrosis qustica).
Enfermedades orofarngeas.
Enfermedades recientes por virus.
Tratamiento esteroideo o inmunodepresor.
Actuacin sobre vas altas: intubacin, ventilacin mecnica, endoscopias.
Situaciones que facilitan aspiracin: coma, epilepsia,
enfermedad digestiva.
Desnutricin.
Demencia.
Esplenectoma.
Edad avanzada.

Pero, incluso con clnica sugerente de neumona, en el paciente adulto sano no est claro si debe pedirse una radiografa. Los trabajos consultados4,5,10 coinciden de nuevo en que
se puede dar directamente antibioterapia de modo emprico
y que la radiografa se debe pedir cuando no exista una buena evolucin con el tratamiento.
La radiografa de trax, su indicacin y su interpretacin
no pueden plantearse de modo aislado, sino atendiendo a la
epidemiologa, a la posible etiologa y a la patogenia del
proceso, el sexo, la edad, los antecedentes y la clnica presentada por el paciente.

La etiologa de la neumona
y su expresin radiogrfica
La etiologa ms comn de la neumona adquirida en la comunidad se muestra en la tabla 3. En atencin primaria no
empleamos habitualmente tcnicas de diagnstico bacteriolgico, pero debemos tener en cuenta los posibles agentes

TABLA 3. Etiologa ms frecuente de la neumona adquirida en la comunidad


Sujeto sano

Lactantes: virus respiratorio sincitial, virus parainfluenza-3, adenovirus, Mycoplasma pneumoniae, Streptoccus
pneumoniae
Nio: M. pneumoniae (35-40%), S. pneumoniae, virus
Adulto: S. pneumoniae (53-75%), M. pneumoniae (10-20%)
Anciano: S. pneumoniae, Klebsiella, estafilococo, Haemophilus influenzae

Sujeto de alto riesgo

Aspiracin: anaerobios
EPOC: S. pneumoniae, H. influenzae, Moraxella catarralis
Alcohlicos: S. pneumoniae, Klebsiella, estafilococo, H. influenzae, anaerobios
Drogadictos: lesiones cutneas, osteomielitis: estafilococos, anaerobios
Inmunodeprimidos: grmenes oportunistas (hongos, parsitos, citomegalovirus, micobacterias atpicas, etc.)

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TABLA 4. Grmenes ms frecuentes y su asociacin


epidemiolgica

Figura 2. Infiltrado intersticial bilateral. Neumona viral en un nio.

etiolgicos en funcin de la clnica, la imagen radiolgica y


la situacin epidemiolgica, por la implicacin que esto tiene en el pronstico de la enfermedad. Si la neumona surge
como episodio aislado debemos pensar en los grmenes habituales. Cuando aparezca en forma de brote epidmico en
una comunidad cerrada se deber pensar en Mycoplasma,
adenovirus, Legionella o Streptococcus pyogenes.
Otro dato que se debe tener en cuenta, que puede orientar
sobre la etiologa, es la edad del paciente12,13: la aparicin de
neumona en los primeros 10 das de vida constituye un cuadro
de enorme gravedad debido casi siempre a bacterias. Tras este
perodo, en la lactancia entre un 50 y un 65% de las neumonas
estn producidas por virus, fundamentalmente por el virus res-

Brote de gripe

Haemophylus influenzae, neumococo,


Staphylococcus aureus

Residentes en asilos
y geritricos

Neumococo, bacilos gramnegativos,


anaerobios

Comorbilidad
(enfermedades
crnicas debilitantes)

Neumococo, H. influenzae,
Bacilos gramnegativos

Boca sptica y
predisposicin
aspiracin

Anaerobios

rea mediterrnea

Legionella

Bronquiectasias

Pseudomonas aeuroginosa, S. aureus

Esplenectoma

Neumococo

Exposicin animales
de granja, gatos

Coxiella burnetti

Exposicin a pjaros

Chlamydia psittaci

piratorio sincitial (en especial de noviembre a marzo) y tambin por el virus influenza (octubre a febrero), que da una expresin radiogrfica de hiperaireacin asociado a infiltrado intersticial, difuso o perihiliar (fig. 2). A partir de los 3 aos, el
agente causal ms habitual es Mycoplasma pneumoniae. Se
desconoce con exactitud la incidencia de neumona por neumococo, aunque se sabe que afecta a nios de todas las edades.
Desde la implantacin de la vacuna contra Haemophylus influenzae, la neumona por este germen ha disminuido muchsimo, y se presenta nicamente en nios pequeos que an no
han completado la pauta vacunal. La neumona bacteriana infantil produce una imagen poco especfica del agente causal.
Es comn la discordancia entre la clnica y la imagen radiolgica, y puede verse imagen radiogrfica en ausencia de datos clnicos que la hagan previsible. La imagen tpica (fig. 3)
comienza siendo poco densa, con contornos imprecisos y,
despus, suele ir densificndose. La imagen ms comn es en
forma de cua, con vrtice en el hilio y base en la pared del
trax. La localizacin habitual es el lbulo medio y la lngula. M. pnemoniae suele dar una imagen radiolgica de opacidad difusa, suave, blanda, poco definida, de aspecto algodonoso. La sombra, con frecuencia, tiene forma de cua y se
extiende radialmente a partir del hilio. En un 90% de los casos se sitan en el lbulo inferior y un 20% son bilaterales.
En la tabla 4 se recogen algunas situaciones, adems de la
edad, que debemos tener en cuenta, que pueden orientarnos
hacia la etiologa de la neumona.

Patogenia de la neumona
y su imagen radiogrfica
Figura 3. Neumona en el segmento posterior del lbulo superior
con la imagen triangular de vrtice hiliar tpica de neumona bacteriana infantil.

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La puerta de entrada en el organismo que emplea el germen


condiciona la localizacin de la infeccin y, por tanto, la ima14

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Figura 4. Infiltrado en el lbulo inferior derecho.

Figura 5. Infiltrados bilaterales mltiples, propios de la neumona


diseminada hematgena.

gen radiolgica. El origen ms comn de los patgenos pulLlega a travs de diseminacin hematgena habitualmenmonares es la orofaringe, aunque tambin las secreciones nasate S. aureus, en pacientes usuarios de drogas por va parenles infectadas, la placa dental e incluso bacterias que contamiteral y personas con catteres intravenosos infectados. En
nan el estmago. La forma de entrada al rbol respiratorio es la
estos casos suelen presentar mltiples infiltrados nodulares
aspiracin de dicha flora. Un 50% de los adultos sanos aspiran
(fig. 5). Existe una va de entrada menos comn que es la
secreciones en pequeas cantidades durante el sueo. La aspicontigidad, tras producirse una herida en el trax. Las neuracin est favorecida en personas con alteracin del nivel de
monas pueden clasificarse segn el modo en que afectan y
conciencia, disfunciones neurolgicas de la orofaringe y persodestruyen el parnquima pulmonar.
nas que han sido intubadas o tiene sondas nasogstricas. Los
En algunos casos, los grmenes alcanzan directamente los
mecanismos de defensa del pulmn son mucho menos eficaces
alvolos, donde se produce una inflamacin inicial que desfrente a grmenes aspirados que frente a los inhalados. Son
pus se extiende a los alvolos circundantes. Finalmente,
bacterias que infectan con frecuencia el pulmn y emplean esta
nos encontramos con una zona amplia de condensacin, que
va de entrada Streptococcus pneumoniae, S. pyogenes, M.
en ocasiones afecta a todo un lbulo: neumona lobar (fig.
pneumoniae, H. influenzae, Moraxella catharralis y anaero6). En la radiografa se observa una condensacin homogbios, como Prevotella melaninogenica y Fusobacterium nuclenea que afecta a gran parte o la totalidad de un lbulo. En
atum. La enfermedad producida por anaerobios, en muchos caocasiones, dado que la infeccin est en el parnquima y los
sos abscesificante, suele producirse en segmentos declives,
bronquios no tienen por qu estar ocupados, puede observarmal ventilados y con mal drenaje. Debido a que con frecuencia la infeccin se
produce por aspiracin, mientras el paciente est en decbito supino, los segmentos ms frecuentemente afectados
son los apicales de lbulos inferiores y
los apicoposteriores de lbulos superiores. Y, debido a la disposicin ms vertical del bronquio derecho, predominan
en pulmn derecho (fig. 4).
Entran por va inhalada, en gotas
infectadas que flotan en el aire ambiental, Mycobacterium tuberculosis,
Legionella, el virus influenza, Coxiella psittaci y C. burnetti. La existencia
de enfermedad apical nos obliga siempre a descartar una reactivacin tuberFigura 6. Neumona lobar que afecta el lbulo mdio.
culosa.
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Figura 7. Broncograma areo. Imagen de afeccin parenquimatosa


con bronquios permeables.

Figura 9. Infiltrado bilateral.

Figura 8. Neumona lobulillar.

se broncograma areo (fig. 7). La condensacin radiolgica


suele comenzar en la periferia del lbulo y se va extendiendo progresivamente hacia el hilio. La resolucin se hace en
sentido inverso. Cuando en el proceso resolutivo la zona parahiliar permanece condensada, hay que pensar en la existencia de una enfermedad local, generalmente neoplsica.
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Tambin la disminucin de volumen del lbulo condensado


debe hacernos descartar una enfermedad endobronquial.
En otros casos, la infeccin e inflamacin se producen simultneamente en bronquolos distintos. De ah, se extiende
a los alvolos y se originan varios focos distintos con tendencia a coalescer: neumona lobulillar. La radiografa de
trax, en estos casos (fig. 8), mostrar mltiples focos de
condensacin alveolar, de contornos mal definidos. El patrn bilateral (fig. 9) debe orientar hacia una infeccin diseminada por va hematgena, sobre todo en presencia de cavitaciones.
Otras veces, la respuesta inflamatoria queda limitada al
intersticio (espacio alveolocapilar), lo que tiene una imagen
radiolgica reticulonodular: neumona intersticial (fig. 10).
La radiografa mostrar un patrn reticulonodular perihiliar
y peribronquial, preferentemente en las bases, y con una distribucin unas veces lobar y otras bilateral extensa.
Tanto en la forma lobar como en la lobulillar, cuando la
infeccin est producida por grmenes muy agresivos, hay
una importante necrosis tisular. Al eliminarse material necrtico a las vas respiratorias de comunicacin, se da lugar
a una neumona necrosante (mltiples cavidades pequeas,
cada una de menos de 2 cm de dimetro, en uno o ms seg16

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TABLA 5. Diagnstico etiolgico de sospecha segn el patrn


radiolgico
Neumona lobar
Neumococo
Klebsiella: con frecuencia produce el aumento del volumen
lobar y abombamiento de las cisuras
Proteus
Haemophylus
Neumona lobulillar
Streptococcus
Staphylococcus: con frecuencia producen infiltrados nodulares
Pseudomonas: con frecuencia producen infiltrados nodulares
Enterobacterias
Legionella

Figura 10. Neumona intersticial.

Neumona intersticial
Virus
Mycoplasma
Chlamydia
Coxiella
Neumona cavitada
Anaerobios
Staphylococcus: pueden producir prdida de volumen pulmonar
y asociar derrame pleural
Gramnegativos: asocian derrame pleural
Mycobacterium tuberculosis: asocian derrame pleural

Figura 11. Absceso pulmonar.

mentos o lbulos pulmonares) o a un absceso pulmonar (una


o ms cavidades de ms de 2 cm de dimetro) (fig. 11).
La tabla 5 refleja las posibles etiologas de cada proceso
segn el patrn radiolgico.

Presentacin clnica de la
neumona y su expresin
radiogrfica
Existen 2 formas de presentacin de la neumona4: la forma
tpica, que es la ms frecuente, tiene un inicio brusco, cursa
con fiebre elevada, tos productiva, dolor pleurtico, soplo
tubrico y crepitantes. Presenta leucocitosis y en la radiografa se puede ver consolidacin lobar (fig. 6) o segmentaria con broncograma areo. Es la forma de presentacin ha17

bitual de S. pneumoniae aunque tambin se manifiestan as


otras bacterias pigenas. Y la presentacin atpica, llamada
as porque la producen grmenes menos frecuentes, imposibles de detectar con los medios habituales de diagnstico
bacteriolgico (Mycoplasma, Chlamydia, Coxiella, virus
respiratorios). El inicio del cuadro es subagudo o insidioso
con tos seca y mucha clnica extrapulmonar, mialgias, cefalea y artralgias. La radiografa suele mostrar condensacin
no lobar, un patrn segmentario, con nula tendencia a la cavitacin y escasa participacin pleural. Debido al predominio de las manifestaciones radiolgicas sobre las auscultatorias, se habla de cuadros con disociacin clinicorradiolgica. Adems, no suelen responder a los antibiticos de
eficacia probada en neumonas tpicas. Las neumonas atpicas se presentan con frecuencia en brotes epidmicos en
comunidades cerradas.
Dentro de las neumonas de curso no habitual debemos siempre tener en cuenta la producida por Legionella,
que tanta alarma social produce peridicamente. En general, este germen suele contaminar sistemas de refrigeracin y conducciones de agua, por lo que su presentacin suele ser en forma de brote, y afecta a todos los individuos que de un modo u otro han estado en contacto
con la fuente de infeccin. Suele afectar a personas con
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Figura 12. Caverna tuberculosa.

Figura 13. Derrame pleural en campo derecho que afecta a la cisura menor.

enfermedades previas, y cursa con fiebre elevada, cefalea, mialgias, tos, que en principio es seca y despus purulenta, dolor pleurtico, disnea y con frecuencia con diarrea, nuseas, vmitos, alteraciones neurolgicas, como
alteracin del nivel de conciencia, convulsiones y sntomas de focalidad, y ocasional insuficiencia renal. Su expresin radiogrfica no es especfica, y presenta infiltrados pulmonares uni o bilterales, mltiples, mal delimitados y localizados con preferencia en lbulos inferiores.
Con la progresin de la enfermedad, estos infiltrados
pueden confluir. El diagnstico de esta enfermedad es
imposible sin la sospecha etiolgica, que debemos tener
apoyndonos en la clnica, la radiografa y el contexto
epidemiolgico. Es necesario pedir una serologa especfica para Legionella.

La mayora de los pacientes con neumona adquirida en la


comunidad presentan resolucin radiolgica en 4 semanas,
algo ms en fumadores, ancianos, enfermos respiratorios
crnicos, pacientes inicialmente mal tratados o tratados de
forma tarda, neumonas cavitadas o con derrame pleural, y
en infecciones por anaerobios. En estos casos, no es raro que
persistan secuelas radiolgicas, tractos fibrosos, engrosamientos pleurales, retracciones lobares o segmentarias con
prdida de volumen, etc.
En todos los casos, segn la bibliografa consultada14, la
recomendacin es, si hay buena evolucin, no repetir las radiografas con intervalos menores de 10 das, pues la desobstruccin puede ser lenta.

Evolucin, pronstico
y su expresin radiogrfica
En principio, son criterios de derivacin para valoracin
hospitalaria5 la presencia de diabetes, bronquitis crnica,
gran afeccin del estado general, evolucin trpida, inmunodepresin, shock, posibilidad de aspiracin importante, radiografa con cavitacin o derrame pleural, pacientes mayores de 70 aos, taquipnea (superior a 25 ventilaciones por
minuto), infiltrado bilateral e hipoxemia severa (SatO2 menor del 65%).
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FMC. 2005;12(1):4-14

Apuntes sobre la tuberculosis


Dado que es la infeccin ms prevalente en el mundo y que
en Espaa hay entre 10 y 15 millones de personas infectadas15, creemos que debe mencionarse aparte en este tema.
Los pulmones son los rganos donde con ms frecuencia se
manifiesta la enfermedad. Nos debe hacer sospechar una
neumona tuberculosa la presencia de tos prolongada, dolor
torcico, hemoptisis, fiebre, sudoracin nocturna, astenia,
anorexia y prdida de peso. Debemos saber que tienen riesgo
aumentado de tener tuberculosis los pacientes diabticos, o
con silicosis, personas que han recibido corticoterapia prolongada o tratamiento con inmunodepresores, los que tienen
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Ayerbe Garca-Monzn L, et al. La radiografa de trax. Utilidad en el diagnstico y seguimiento de la infeccin respiratoria

TABLA 6. Diagnsticos respiratorios segn su patrn


radiogrfico
Densidad solitaria y circunscrita (ndulo o masa)
Neoplasia primaria o metstasis

feriores (fig. 12). La morfologa de la imagen es variable,


puede ser un pequeo infiltrado, formas consolidativas, adenopatas hiliares, cavitaciones, afectacin miliar y derrame
pleural (fig. 13).

Granuloma de Wegener
Ndulo reumatoide

Otras enfermedades

Malformacin vascular
Quiste broncognico
Opacificacin localizada (infiltrado)
Neumona
Neoplasia
Neumonitis por radiacin
Bronquiolitis obliterante

La radiografa de trax es una prueba muy til en el abordaje del paciente con infeccin respiratoria, aunque tambin
puede aportarnos informacin acerca de enfermedad imprevista de acuerdo a la clnica. La tabla 6 recoge diagnsticos
respiratorios que se deben tener en cuenta de acuerdo con
los diferentes patrones radiolgicos.

Granulomatosis broncocntrica
Infarto pulmonar
Enfermedad inersticial difusa
Fibrosis pulmonar idioptica
Fibrosis pulmonar por enfermedad reumtica
Sarcoidosis
Enfermedad pulmonar inducida por frmacos
Neumoconiosis
Neumonitis por hipersensibilidad
Infeccin (Pneumocystis, virus)

Conclusin
La radiografa de trax es un elemento fundamental, que
aporta muchsima informacin en el diagnstico y el seguimiento del paciente con infeccin respiratoria. Pero para obtener el mximo rendimiento de ella es necesario valorarla
dentro de su contexto epidemiolgico y clnico. Como hemos odo decir a algn mdico experimentado: Tratamos
pacientes, no radiografas.

Granuloma eosinfilo
Enfermedad alveolar difusa
Edema pulmonar cardiognico
Sndrome de dificultad respiratoria del adulto
Hemorragia alveolar difusa

Agradecimiento
Queremos expresar nuestro agradecimiento a los Servicios de Radiodiagnstico y Neumologa del Hospital El Escorial, a los Dres.
Pinto y Chiva, y a F. Ayerbe por la colaboracin prestada.

Infecciones
Sarcoidosis
Enfermedad nodular difusa
Neoplasia metastsica
Diseminacin hematgena de infecciones
Neumoconiosis
Granuloma eosinfilo

insuficiencia renal crnica, neoplasias hematolgicas, cncer


de cabeza y cuello, personas gastrectomizadas o con malabsorcin, pacientes que han tenido contacto con enfermos de
tuberculosis pulmonar o larngea, pacientes infectados por el
virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), trabajadores de
hospitales, prisiones, asilos y centros de atencin a drogodependientes, e inmigrantes de zonas empobrecidas del mundo.
Aunque el diagnstico exacto se hace mediante el cultivo
de M. tuberculosis, en la prctica se trabaja con frecuencia
con un diagnstico aproximado basado en la clnica, la baciloscopia y la radiografa de trax. En esta ltima, se suele
observar una afeccin de segmentos posteriores y apicales
de lbulos superiores, o segmentos superiores de lbulos in19

Bibliografa
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