PENGKAJIAN MEDIKAL BEDAH

I.

IDENTITAS KLIEN
Initial Klien
: Tn. K
No. RM
:
Usia
: 62 tahun
Tanggal MRS
: 31 Desember 2016
Tanggal Pengkajian : 3 Januari 2017
Alamat
: Jalan Apel Gang Jagung No. 51
Status Pernikahan
: Menikah
Agama
: Islam
Suku
: Jawa
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan
: Tukang Borongan (sekarang tidak bekerja lagi semnejak sakit)
Lama bekerja
: 20 tahun
Sumber informasi
: klien, istri klien, dan anak klien
Kontak keluarga dekat: 08539179xxxx

II.

PENGKAJIAN
1. Keluhan utama
SMRS
Saat pengkajian

: Klien mengatakan saat masuk klinik 2 jari kaki kiri sudah

menghitam akibat luka lecet karena sandal sudah 4 hari dengan
riwayat DM 3 tahun.
: klien mengatakn tidak bisa tidur dan meminta obat demam, saat
diobservasi suhu tubuh klien 38,1 C

2. Riwayat penyakit sekarang (perjalanan penyakit)

Saat ini klien didiagnosis mengalami Diabetes Mellitus tipe 2 dengan komplikasi
Diabetic Foot Ulcer (Luka Kaki Diabetik)
Upaya pasien/anggota keluarga dalam mengatasinya, sebutkan: keluarga pasien
membawa klien ke klinik Kitamura untuk perawatan luka kaki pada jari yang sudah
hitam dan menjalani operasi amputasi pada jari tersebut.
3. Riwayat penyakit dahulu (penyakit yang pernah dialami)
Klien mengatakan mengalami diabetes mellitus sudah 3 tahun terakhir.
Upaya pasien/anggota keluarga dalam mengatasinya, sebutkan: dengan berobat ke
rumah sakit Kota Jeruju dan pernah di rawat setengah bulan di rumah sakit tersebut.

4. Riwayat yang lain

Kecelakaan
Operasi

Alergi obat

: tidak
: tidak (klien baru menjalani operasi amputasi pada jari
kakinya di klinik saat ini klien dirawat)
: tidak

Alergi
Alergi lain-lain
Merokok

: tidak
: tidak
: ya, klien mengatakan sudah berhenti merokok 1 minggu
yang lalu, riwayat merokok 10 tahun, klien menghabiska
rokok 1 bungkus/ hari
Alcohol
: ya, klien pernah mengkonsumsi alcohol saat masih
bujangan
Kopi
: ya, klien di rumah mengkonsumsi kopi 3 gelas/ hari
Lain-lain
: tidak
Obat yang pernah digunakan: tidak

5. Riwayat keluarga

x
x

Keterangan:
Klien mengatakan keluarga yang memiliki riwayat DM
adalah bibi klien, yaitu adik dari almarhum ibunya yang
sudah meninggal.

: Laki-laki
: Perempuan
X

: Meninggal
: Klien

: Tinggal serumah
: Hubungan Dekat
6. Pola Aktivitas dan Latihan
No
Aktivitas
1
Makan/minum
2
Mandi
3
Berpakaian/ berdandan
4
Toileting
5
Berpindah
6
Berjalan

SMRS (Skor)
2
0
2
2
1
1

MRS (Skor)
2
2
2
2
1
1

7
Naik tangga
1
Keterangan:
0: mandiri
2: dibantu orang lain
1: alat bantu
3: tidak mampu
Alat bantu : klien berjalan sambil memegang pegangan pada dinding
7. Pola nutrisi dan metabolic
No.
1
Jenis makanan / diet
2
Frekuensi

SMRS
Rendah gula
2x sehari
teratur
porsi mangkok
Bubur, ayam, sayur

3
4

Porsi yang dihabiskan

Komposisi menu

Pantangan

6
7
8
9

Nafsu makan
Fluktuasi BB 6 bulan terakhir
Sukar menelan
Riwayat penyembuhan luka

8. Polam eliminasi
No.
Buang Air Besar
1.
Frekuensi

2
Konsistensi feses
3
Warna
4
Bau
5
Kesulitan BAB
6
Upaya mengatasinya
Buang Air Kecil
1
Frekuensi
2
Jumlah
3
Warna
4
Bau
5
Kesulitan BAK
9. Pola tidur dan istirahat
No.
1
Tidur siang

MRS
Rendah gula
3xhari
Teratur
porsi mangkok
Bubur,
bayam
merah, ikan gabus
Ada
Ada
Keterangan: kopi, Keterangan: kopi,
gula
gula
Normal
Normal
BB turun 1 kg
Tidak
Tidak
cepat
Lama

SMRS
1xhari

lunak
Coklat
Ya
tidak
2x/ hari
2 liter
Kuning
Ya
Tidak

SMRS
Jam 10.00 s/d 11.00 WIB
Nyaman setelah tidur

MRS
Klien mengatakan
belum ada BAB
sejak MRS

Ya
Makan buah kates
1x/hari
1 liter
kuning
Ya
Ya

MRS
Klien mengatakan tidak
dapat tidur

Tidur malam

Kebiasaan sebelum tidur

4
5

Kesulitan tidur
Upaya mengatasi

10. Pola kebersihan diri

No.
1
Mandi
2
Handuk
3

Keramas

Gosok gigi

5
6

Kesulitan
Upaya mengatasi

Ada
Membaca doa
tidak
-

Jam 21.00 s/d 23.00 WIB

sering terbangun karena
sulit tidur
Tidak nyaman setelah
bangun tidur
Ada
Membaca doa
Ada
Klien
mengatakan
mencoba memaksakan
diri untuk tidur dan fokus
untuk dapat tidur

SMRS
3xhari
Ya

MRS
2x/hari
Ya

Ya
1x/hari
3x/hari
Sikat gigi pribadi
Tidak
-

Sampo: tidak
2x/hari
Sikat gigi pribadi
Ya
Mandi
dilap-lap
ditempat tidur

11. Pola toleransi dan koping stress

a. Pengambilan keputusan: dibantu orang lain, sebutkan istri dan anak
b. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS/penyakit: biaya
c. Hal yang biasa dilakukan jika mengalami stress/masalah: berdiskusi dengan istri
d. Hararapan setelah menjalani perawatan: klien mengatakan berharap cepat sembuh
dan bisa pulang
e. Perubahan yang dirasakan setelah sakit: luka di kaki bisa kering dan sembuh
12. Pola hubungan peran
a. Peran dalam keluarga: suami, ayah, kakek
b. System pendukung: istri dan anak
c. Masalah peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di R: TIDAK
d. Upaya mengatasi: 13. Pola komunikasi
a. Bahasa utama : bahasa Indonesia
b. Bicara
: normal
c. Afek
: ekspresi wajah lesu
d. Tempat tinggal: sendiri
e. Penghasilan keluarga: Rp 500.000-1.000.000

14. Pola seksualitas

a. Masalah hubungan seksual selama sakit: tidak ada masalah, istri dan anak selalu
member perhatian selama pasien sakit
b. Upaya mengatasi
:15. Pola nilai dan kepercayaan
a. apakah tuhan, agama penting untuk anda: ya
b. kegiatan agama yang dilakukan selama di RS: sholat di tempat tidur
16. pengkajian system
a. ROS
Keadaan umum: klien tampak lemah
Kesadaran
: Composmentis
GCS
: 15
Tanda vital
: N: 80x/menit RR: 20x/menitTD: 124/65 mmHg RR: 20x/menit
T: 38,1C
b. System pernapasan
1. Keluhan : klien mengatakan sudah batuk 1 minggu
2. Bentuk dada: simetris
3. Sekresi batuk:
Batuk
: ya
Sputum : ya
Warna
: bening
Nyeri waktu bernafas: tidak
4. Pola nafas
Frekuensi nafas: 20x/menit
Regular : ya
5. Bunyi nafas
Abnormal: ronkhi lokasi: apek dada sinistra
6. Retraksi otot bantu nafas: tidak
7. Taktil fremitus/ fremitus lokal : paru-paru kanan daerah interskapula
8. Alat bantu pernafasan: tidak ada
Masalah keperawatan: ketidakefektifan bersihan jalan nafas
c. System kardiovaskuler
1. Riwayat nyeri dada: tidak
2. Suara jantung
: S1-S2 tunggal
3. Irama jantung
: regular
4. CRT
: <3 detik
Masalh keperawatan
:d. System persarafan
a. Tingkat kesadaran: composmentis
b. GCS
: 15
Eye
:4
Verbal : 5
Motorik
c. Reflek fisiologis

:6

Total : 15

Bisep
: ya
trisep : ya
Achiles : ya
patella : ya
Reflek patologis
Kaku kuduk
: tidak
Brudzinski I
: tidak
Brudzinski II
: tidak
Babinski
: tidak
d. Kejang
: tidak
e. Mata/penglihatan
1. Bentuk : normal
2. Pupil : isokor
3. Reflek cahaya: kanan: ya kiri: ya
4. Gangguan penglihatan: ya (rabun jauh)
f. Kekuatahn otot (skala Lovett 0-5)
g. Hidung/penciuman
1. Bentuk: normal
2. Gangguan penciuman : tidak
h. Telinga/ pendengaran
1. Bentuk: nomal
2. Gangguan pendengaran: tidak
i. Pemeriksaan nervus:
Nervus 1 : klien dapat mencium bau-bauan.
Nervus 2 : klien mengatakan matanya kabur jika melihat tulisan jarak jauh
Nervus 3 :
Nervus 4 : klien dapat menggerakkan bola mata ke atas, ke bawah, ke
samping kanan dan kiri, dan berputar searah jarum jam.
Nervus 5 : klien dapat menggerakkan rahang
Nervus 6 :
Nervus 7 : klien dapat memberikan ekspresi tersenyum, sedih, murung,
Nervus 8 :
Nervus 9 :
Nervus 10 : klien dapat melakukan reflek menelan dan muntah tanpa
hambatan
Nervus 11 : klien dapat menahan bahu saat perawat memberi tekanan pada
bahu
Nervus 12 : klien dapat menggerak-gerakkan lidah ke atas, bawah, kanan dan
kiri
Masalah keperawatan
j. System perkemihan
a) Masalah kandung kemih: normal
b) Produksi urin: 500 ml/jam
c) Warna: kuning

frekuensi: 1x/hari

d) Bentuk alat kelamin : normal

e) Uretra : normal
f) Lain-lain: Masalah keperawatan
:k. system pencernaan
1. mulut dan tenggorokan
1) bibir
: asimetris
2) mulut/selaput lender mulut: lembab
3) lidah
: bersih
4) kebersihan rongga mulut : berbau gigi (gigi tinggal 3)
5) tenggorokan
: tidak ada nyeri tekan, tidak ada kesulitan
menelan
6) abdomen
: normal
7) lubang anus
: ya
8) pembesaran hepar
: tidak
9) pembasaran lien
: tidak
10) asites
: tidak
11) mual
: tidak
12) muntah
: tidak
13) terpasang NGT
: tidak
14) terpasang colostomy
: tidak
15) lain-lain
: tidak
2. peristaltic usus: 3x/menit
bab
: -x/menit
karakteristik feses: konstipasi
: ya
pola makan : frekuensi 3x/hari
porsi mangkok
jenis
: rendah gula
masalah keperawatan : konstipasi
l. system otot, tulang dan lingkungan
1. otot dan tulang
1) ROM
: bebas
2) Kemampuan kekuatan otot
3) Fraktur
: tidak
4) Dislokasi : tidak
5) Hemaotoma: tidak
2. Integumen
1) Warna kulit
2) Turgor kulit
3) Tulang belakang
4) Udem
5) Luka
Lokasi luka

: normal
: normal
: normal
: tidak
: ada
: jari kaki kiri

Akral

: panas

Ukuran luka
Jenis luka
6) Lain-lain

: 4 x 5 cm
: DFU
:-

m. System endokrin
1. Pembesaran kelenjar tiroid
2. Pembesaran kelenjar getah bening
3. Hiperglikemia
4. Hipoglikemia
5. Lain-lain
Masalah keperawatan

: tidak
: tidak
: ya SMRS GDS : 216
: tidak
::

17. PSIKOSOSIAL
a. Dampak hospitalisasi pada klien
: gelisah dan tidak dapat tidur
b. Respon klien saat tindakan
: kooperatif
c. Hubungan dengan pasien lain
: baik
d. Dampak hospitalisasi terhadap anggita keluarga lainnya: tidak ada
18. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Jenis
Hasil
2 -1- 2017
5 -1- 2017
Pemeriksaaan
Fungsi hati
Albumin
4
2,2
Fungsi ginjal
Ureum kretinin
44
25
creatinin
1,4
1
Jenis
Pemeriksaaan
WBC
RBC
HGB
HCT
PLT
PCT
MCV
MCH
MCHC
RDW
MPV
PDW
%LYM

Hasil
2 -1- 2017
5 -1- 2017
23,3 H
28,3 H
4,95
4,95
1,6
11,9
36,0
36,5
323
454
.231
.305
73
L
74
L
23,4 L
24.0
L
32,2
32,6
14,6
14,4
7,1
6,7
13,8
14.0
DIFF:
10,6 L
8,9 L

Satuan

Nilai normal

g/dl

3,8-5,1

mg/gl
mg/dl

10-50
0,6-1,1

Satuan

Nilai normal

103/mm3
106/mm3
g/dl
%
103/mm3
%
f1
pg
g/dl
%
f1
%

3,5-10,0
3,80-5,80
11,0-16,5
35,0-50,0
150-390
.100-.500
80-97
26,5-33,5
315-35,0
10,0-15,0
6,5-11,0
10,0-18,0

17,0-48,0

%MON
%GRA
#LYM
#MON
#GRA
19. DIAGNOSA MEDIS
Diabetes mellitus tipe 2

2,9 L
86,5 H
2,4
0,6
20,3 H

20. TERAPI/PENGOBATAN
1. Obat oral
a. Lansoprazole
b. VIB albumin kapsul
c. Ulsidex
d. Glimepiride
2. Obat Injeksi
a. Ceftriaxone
b. Infuse fultrali: RL

2,3
88,8
2,5
0,6
25,2

L
H
H

%
%
3
10 /mm3
103/mm3
103/mm3

4,0-10,0
43,0-76,0
1,2-3,2
0,3-0,8
1,2-6,8

2x30 mg/12 jam

3x /8 jam
3x500mg/24jam
1x8 mg/12 jam
2x1 gr/12 jam
500 ml 20 tpm

21. PERSEPSI KLIEN TENTANG PENYAKITNYA

Klien mengatakan dari penyakit DM yang diderita mengakibatkan luka kakinya yang
harus diamputasi 2 jari di kaki kirinya.
22. PERENCANAAN PULANG
a. Tujuan pulang: ke rumah
b. Transportasi pulang: mobil
c. Dukungan keluarga: ada
d. Antisipasi perawatan setelah pulang: ya
e. Rawat jalan ke: 2
f. Hal-hal yang perlu diperhatiakn dirumah: pola makan dan kebersihan luka pada
kaki
ANALISA DATA
N
o
1

Data

Etiologi

Masalah

Ds:
a. Klien mengatakan datang ke klinik dengan
keluhan demam dan menggigil
b. Klien mengatakan ketika pengkajian klien
meminta obat demam
Do:
a. Suhu: 38,1oC
b. Terdapat luka dibagian kaki kiri yang
mengalami infeksi
c. Klien tampak menggunakan selimut
d. Klien meminta obat demam

Sepsis

Hipertermi

e. Kulit klien teraba hangat

f. WBC (white blood cell) : 23,3 103/mm3
Ds:
a. Klien mengatakan mempunyai riwayat
Diabetes Melitus 3 tahun yang lalu
b. Klien mengatakan datang dengan 2 jari kaki
kiri sudah menghitam kurang lebih sudah 4
hari
Do:
a. Terdapat luka dikaki yang mengalami
nekrotik
b. Riwayat penyembuhan luka pada kaki yang
lama
c. GDS tanggal 3 Januari 2017 : 192 mg/dL
d. Pernah mengalami luka pada kaki kanan
dan proses penyembuhan luka juga lama
Ds:
a. Klien mengatakan masuk rumah sakit
dengan 2 hari menghitam kurang lebih 4
hari karena lecet terkena sepatu
b. Klien mengatakan mempunyai riwayat DM
sejak 3 tahun lalu
Do:
a. GDS tanggal 3 Januari 2017 : 192 mg/dL
b. Terdapat Diabetic Foot Ulcer dikaki kiri (2
jari sudah diamputasi)
c. Ukuran luka 4 x 5,5 cm
d. Akral hangat
e. TTV:
TD: 124/65 mmHg
N: 80 x/menit
RR: 20 x/menit
T: 38,1oC

Diabetes
Melitus

Ketidakefektifan
perfusi jaringan
perifer

Neuropati
Perifer

Kerusakan
integritas jaringan

Daftar Diagnosa Keperawatan

1. Hipertermi berhubungan dengan sepsis
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan diabetes melitus
3. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan neuropati perifer
Rencana Keperawatan
Diagnosa

Tujuan dan Kriteria

Intervensi (NIC)

Rasional

Keperawatan
Hipertermi
berhubungan
dengan sepsis

Hasil (NOC)
Tujuan: dalam 1 x 24
jam masalah dapat
teratasi
NOC:
a. Tanda tanda vital
b. Keparahan infeksi
c. Respon
pengobatan
d. Kontrol resiko:
hipertermia

Ketidakefektifa
n perfusi
jaringan perifer
berhubungan
dengan diabetes
melitus

Tujuan: dalam 3 x 24
jam masalah dapat
berkurang
NOC:
a. Status sirkulasi
b. Penyembuhan
luka: perifer
c. Integritas jaringan:
kulit

Kerusakan
integritas
jaringan
berhubungan
dengan
neuropati perifer

Tujuan: dalam 3 x 24
jam masalah dapat
berkurang
NOC:
a. Perfusi jaringan
normal
b. Tidak ada tanda
tanda infeksi
c. Ketebalan dan
tekstur jaringan
normal

1. Kontrol infeksi
2. Manajemen
lingkungan
3. Monitor tanda tanda
vital
4. Perawatan demam:
kompres air hangat
dan menggunakan
baju yang tipis
5. Kolaborasi
pemberian obat
1. Manajemen nutrisi
2. Pengecekan kulit
3. Monitor neurologi
4. Monitor ekstremitas
5. Kolaborasi:
pemberian obat dan
terapi intravena

1.
2.
3.
4.

1. Mengetahui gejala
infeksi
2. Mengurangi
keparahan infeksi
3. Melihat tanda
infeksi
4. Menurunkan
hipertermi
5. Membantu
menurunkan
hipertermi
1. Meningkatkan
perfusi jaringan
2. Mengetahui
gangguan sirkulasi
3. Mengetahui
gangguan neurologi
4. Mengetahui fungsi
ekstremitas bawah
5. Membantu masalah
perfusi jaringan
Jaga kulit agar tetap 1. Meningkatkan
bersih dan kering
proses
Mobilisasi pasien
penyembuhan luka
Observasi luka
2. Agar tidak terjadi
Lakukan perawatan
luka dekubitus
luka dengan steril
3. Mengetahui proses
penyembuhan luka
4. Meningkatkan
proses
penyembuhan luka

Implementasi Keperawatan
Tanggal
3 Jan
2017

Waktu
10.30
WIB

Implementasi
Hasil
1. Memanajemen lingkungan yang
1. Lingkungan sekitar klien
bersih
tampak bersih
2. Memonitor tanda tanda vital
2. TD: 124/65mmHg
3. Perawatan demam: menggunakan
RR: 20 x/menit
S: 38,1oC
pakaian yang tipis

3.
10.45
WIB

1. Melakukan manajemen nutrisi

1.
dengan menganjurkan klien untuk
2.
menurangi konsumsi gula
3.
2. Melakukan pengecekan kulit
3. Memonitor status nutrisi

11.00
WIB

1. Menjaga kaki agar tetap basah

dan kering
2. Memobilisasi pasien
3. Mengobservasi luka pasie
4. Melakukan teknik perawatan luka
1. Memonitor tanda tanda vital
1. TD: 120/68 mmHg
2. Perawatan demam: menggunakan
N: 80 x/menit
RR: 20 x/menit
pakaian yang tipis
S: 38,8oC
3. Berkolaborasi pemberian obat
2. Klien menggunakan baju
antibiotik
kaos
3. Klien diberikan antibiotik
Ceftriaxon 1gr
1. Memonitor ekstremitas bawah
1. Klien masih dapat
2. Melakukan pengecekan kulit
memindahkan badannya
3. Kolaborasi pemberian terapi
2. Luka masih terdapat
intravena RL 20 tpm
jaringan nekrotik
3. Klien terpasang infus RL 20
tpm
1. Menjaga kaki agar tetap basah
dan kering
2. Memobilisasi pasien
3. Mengobservasi luka pasien
4. Melakukan teknik perawatan luka
1. Memonitor tanda tanda vital
1. TD:
2. Perawatan demam : kompres air
N : 80 x/menit
RR: 20 x/menit
hangat dan menggunakan baju
T: 38,5oC
kaos (tipis)
2. Klien dikompres dan tidak
3. Berkolaborasi pemberian obat
menggunakan selimut
antibiotik Ceftriaxone 1 gr
3. Klien diberi obat antibiotik
Ceftriaxone 1 gr
1. Melakukan pengecekan kulit
1. Kulit klien teraba hangat
2. Berkolaborasi pemberian terapi
2. Klien mendapatkan terapi
intravena RL 20 tpm
cairan

09.00
WIB

4 Jan
2017

09.15
WIB

09.45
WIB

5 Jan
2017

N: 80x/menit
Klien menggunakan baju
kaos dan tidak berselimut
Klien sudah mengurangi
konsumsi gula
Kulit klien teraba hangat
Klien mengatakan ketika
dilakukan test neurologi
masih terasa

18.00
WIB

18.15
WIB

18.30
WIB

1. Menjaga kaki agar tetap basah

dan kering
2. Memobilisasi pasien

Evaluasi Keperawatan
Tanggal
3 Jan
2017

No DX
1

4 Jan
2017

SOAP
S:
a. Klien meminta obat demam
b. Klien mengatakan tidak bisa tidur
O:
a. TTV
N: 80x/menit
RR: 20x/menit
T: 38,1oC
TD: 124/65 mmHg
b. Klien tampak berselimut
c. Klien menggunakan baju kaos
A: masalah belum teratasi
P: pertahankan intervensi, lanjutkan intervensi kolaborasi
S:
a. Klien mengatakan sudah mengurangi konsumsi gula
O:
a. Status neurologi klien baik
b. Kulit klien teraba hangat
A: luka terdapat jaringan nekrotik. Masalah belum teratasi
P: pertahankan intervensi, lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5
S:
a. Klien mengatakan nyeri karena perawatan luka
O:
a. Kulit klien bersih
b. Hasil observasi luka: lokasi di jari kaki kiri, kondisi
luka terdapat jaringan nekrotik
A: masalah belum teratasi
P: pertahankan intervensi, lanjutkan intervensi 1,2,3,4
S:
a. Klien mengatakan masih lema
O:
a. TTV
N: 80 x/menit
RR: 20 x/menit

Paraf

5 Jan
2016

T: 38,8oC
TD : 120/68 mmHg
b. Pemberian antibiotik Ceftriaxone 1 gr
A: masalah belum teratasi
P: pertahankan intervensi, lanjutkan intervensi
S: klien mengatakan agak sakit ketika jaringan digunting
O:
a. Luka masih terdapat jaringan nekrotik
b. Klien terpasang infus RL 20 tpm
A: klien masih dapat merasakan sakit ketika jaringan digunting,
masalah teratasi (status neurologi baik)
P: pertahankan intervensi, lanjutkan intervensi 1,2,5
S:O:
a. Kulit klien bersih
b. Luka pada kaki masih basah
c. Jaringan nekrotik masih ada
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi 1,2,3,4
S: keluarga klien mengatakan badan klien panas
O:
a. T: 38,8oC
b. Klien dikompres air hangat
c. Klien tidak menggunakan selimut
A: masalah belum teratasi
P: pertahankan intervensi, kolaborasi pemberian obat penurun
panas
S: klien mengatakan masih terasa ketika disentuh pada kaki
O: status neurologi dan ekstremitas bawah baik
A: masalah teratasi sebagian (status neurologi dan ekstremitas)
P: pertahankan intervensi, lanjutkan intervensi 1,2,5
S:O:
d. Kulit klien bersih
e. Luka pada kaki masih basah
f. Jaringan nekrotik masih ada
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi 1,2,3,4

Dokumentasi luka