You are on page 1of 13

LP8 - Certificarea decesului.

Cauzele medicale ale morii


Ce trebuie reinut din acest topic
certificarea i declararea decesului
identificarea corect a cauzelor de deces
completarea corect a certificatului medical constatator al decesului

Certificarea decesului
Reprezint completarea certificatului medical constatator al decesului de ctre medicul
curant.
Certificatul medical constatator al decesului (CMCD) este documentul prin care se constat i
certific decesul unei persoane, la o anumit dat, i datorit unor cauze stabilite de deces.
n mod uzual, persoana care completeaz CMCD este medicul curant al pacientului. El poate
ns s l completeze doar dac are explicaii medicale, tiinifice, pentru decesul pacientului su.
Dac medicul curant nu le are, sau dac decesul este suspect a fi asociat cu una dintre situaiile n
care AML este obligatorie, acesta are obligaia de a anuna poliia sau parchetul.
Importana CMCD:
este documentul care certific, din punct de vedere medical, decesul unei persoane
stabilete identitatea persoanei decedate
stabilete data decesului

stabilete indirect felul morii (violent/neviolent)

stabilete indirect forma juridic de moarte violent (sinucidere, omucidere, accident)

permite prelevarea de organe i esuturi. n absena CMCD NU pot fi realizate prelevri


de organe deoarece din punct de vedere juridic persoana este n via.

permite eliberarea actul de deces de ctre primrie (act de stare civil)

permite realizarea de statistici privind cauzele de deces30.

Cine completeaz CMCD


n caz de moarte neviolent:
A.Acas
1. pacient asigurat, medic de familie care nu e plecat din localitate/nu e indisponibil din
cauze obiective -> medicul de familie
2.pacient asigurat, medic de familie indisponibil dar cunoscut ->medicul de pe salvare
3.pacient neasigurat, medic de familie necunoscut ->cauza morii este necunoscut ->
cazul este medico-legal
1

B.La spital
1.Dac se face autopsia anatomo-patologic ->medicul anatomopatolog
2.Dac nu se face autopsia anatomo-patologic ->medicul curant de pe secie
C. n locuri publice -> moartea este suspect -> AML este obligatorie
n caz de moarte suspect, violent sau de cauz necunoscut -> AML obligatorie-> CMCD
este completat de medicul legist30
Etapele certificrii decesului
1. Examinarea medico-legal a cadavrului. Este efectuat de medicul ce urmeaz a certifica
decesul i urmrete urmtoarele elemente obligatorii:
1. elemente care s permit constatarea decesului (semnele morii reale)
2. elemente care s permit stabilirea identitii decedatului, prin compararea cu un
act de identitate oficial. Dac un asemenea act nu se gsete persoana este
considerat a fi neidentificat i AML este obligatorie (medicul legist este
singurul care poate realiza identificarea cadavrului dpdv legal n absena actelor
de identitate)
3. eventuale leziuni traumatice. Identificarea lor face ca CMCD s poat fi completat
doar de ctre medicul legist. Examinarea cadavrului se face n integralitate (gol),
n caz contrar existnd riscul de a nu fi identificate anumite leziuni traumatice sau
alte aspecte relevante n certificarea decesului. Orice refuz din partea familiei sau
altor persoane ca medicul s examineze cadavrul gol trebuie s genereze automat
refuzul completrii CMCD. Prezena oricrei leziuni traumatice poate sugera o
cauz violent de deces chiar dac nu este evident cauzalitatea. De exemplu o un
hematom palpebral inferior poate rezulta secundar unei fracturi de baz de craniu,
o puncie venoas poate fi marker pentru o supradoz, etc.
2. Evaluarea oportunitii completrii CMCD de ctre medicul curant. Completarea este
oportun dac:
1. cauzele medicale ale morii sunt cunoscute cu un grad rezonabil de probabilitate.
De exemplu, dac pacientul era coronarian cunoscut i familia spune c n
momentul decesului pacientul s-a plns de o durere toracic putem presupune, cu
un grad rezonabil de probabilitate, c decesul s-a produs datorit unui eveniment
coronarian acut. Fr o autopsie (i uneori chiar i dup autopsie) cauza cert de
deces nu este cunoscut.
2. decesul nu se afl ntr-o situaie care s necesite o AML. Completarea CMCD
atunci cnd medicul nu are competen s o fac poate genera:
1. rspundere penal a medicului: abuz n serviciu, neglijen n serviciu, fals
intelectual i uz de fals, obstrucionarea justiiei

2. rspundere civil a medicului - va trebui s suporte cheltuielile generate de


cercetarea judiciar ulterioar (exhumarea, realizarea autopsiei dup
exhumare, renhumare, etc)
3. Completarea CMCD, pe baza modelului alturat30.

Particulariti ale certificrii CMCD funcie de specialitatea medicului constatator


A.Medic de familie
1. Caz care este cert non-medico-legal (pacientul era n urmrirea medicului respectiv, era
cunoscut cu afeciuni severe, este identificat) -> medicul de familie elibereaz CMCD.
2. Caz suspect a fi medico-legal. Se anun poliia, precizndu-se care sunt motivele legale
pentru care cazul este suspect, n conformitate cu Articolele din Codul de Procedur
Penal. La faa locului se deplaseaz echipa de cercetare alctuit din poliist, criminalist
i medic legist. n urma cercetrii:
1. cazul este considerat medico-legal -> este preluat de serviciul de medicin legal
n vederea efecturii autopsiei
2. cazul nu este considerat medico-legal -> aparintorii primesc un proces verbal de

constatare la faa locului (vezi declararea decesului) i cu el merg la medicul de


familie care va elibera CMCD. Procesul verbal n original rmne la medicul de
familie iar n CMCD poate trece fie cauzele sugerate de medicul legist, fie altele,
bazndu-se pe actele medicale avute la dispoziie30
B.Medic de salvare
1. n cazul n care medicul de familie nu este disponibil
1. Obiectivarea motivelor pentru care medicul de familie nu a putut elibera
certificatul (absen din localitate, bolnav, etc).
2. Discutarea cu medicul de familie a bolilor decedatului -> se continu pe
algoritmul prezentat n cazul medicului de familie
3. Pacientul nu are medic de familie -> medicul de salvare poate elibera CMCD dac
cunoate, cu un grad rezonabil de probabilitate, cauzele medicale de deces. Altfel
cauza morii este necunoscut i cazul devine medico-legal. n cazurile suspecte a
fi medico-legale se merge pe algoritmul prezentat n cazul medicului de familie.
4. Deces n ambulan. Medicul de salvare este medicul curant i el trebuie s scrie
certificatul de deces dac tie cauzele medicale de deces cu un grad rezonabil de
probabilitate (ex. a fost fcut un ECG pacientului ce a identificat un IMA, sau a
discutat cu medicul de familie care l-a informat cu privire la patologiile
preexistente). Altfel - cazul este medico-legal.
5. Dac pacientul face stop n ambulan, dar ajunge la spital cu semne vitale
prezente -> cazul este n rspunderea medicilor din spital, care vor putea scrie
certificatul de deces (dac este cunoscut cauza morii) sau s declare cazul
medico-legal (cauza morii necunoscut)30
3

C.Medicul curant n spital - va completa CMCD doar dac:


1. Cazul nu este medico-legal
2. Nu se face autopsie anatomo-patologic
Dac este vorba de un caz medico-legal (inclusiv situaiile n care decesul este pus n legtur cu
o deficien n acordarea asistenei medicale sau dac a survenit la scurt timp dup o manoper
diagnostic sau terapeutic medico-chirurgical), medicul curant sau directorul spitalului va
anuna Parchetul Teritorial. Acesta va elibera ordonana de efectuare a autopsiei care va fi
trimis la serviciul medico-legal. Cadavrul decedatului va fi preluat de la spital mpreun cu
foaia de observaie conform cu originalul, complet.
n cazul n care decesul se produce n camera de gard CMCD va fi completat, dac nu este un
caz medico-legal, de ctre medicul din prima linie. n cazul n care medicul curant nu este
disponibil (ex. deces n timpul nopii), CMCD va fi scris de ctre medicul de gard.
D.Medicul anatomopatolog n spital
Autopsia anatomopatologic se efectueaz obligatoriu n toate decesele survenite n spital care
nu sunt cazuri medico-legale i unde este necesar confirmarea, precizarea sau completarea
diagnosticului clinic, inclusiv decesul copiilor sub un an, indiferent de locul decesului, precum si
decesele materne care nu sunt cazuri medico-legale.(vezi L104/2003 cu modificrile ulterioare i
Normele de aplicare ale L104). Pentru pacienii cu afeciuni cronice cunoscute, bine investigate,
in condiiile n care aparintorii nu au nici o rezerv asupra bolii i tratamentului aplicat i i
asum n scris responsabilitatea pentru aceasta, se poate dispune neefectuarea autopsiei, sub
semnatur, de ctre directorul spitalului, cu avizul efului de secie unde a fost internat decedatul,
al medicului curant i efului serviciului de anatomie patologic.
n cazul n care exist o suspiciune c decedatul este un caz medico-legal (chiar dac s-a nceput
autopsia anatomopatologic), eful serviciului de anatomie patologic a spitalului anun, n
scris, n maxim 24 de ore Parchetul Teritorial, pentru efectuarea autopsiei medico-legale. n cazul
n care decedatul este neidentificat sau de cetenie strin cazul devine automat medico-legal
dac decesul s-a produs n spital (Art 11 din L104/2003)
Medicul anatomopatologic va completa CMCD doar dup efectuarea autopsiei. n cazul n care
s-a acordat o scutire de autopsie, cel care va scrie CMCD este medicul curant.30
E.Medicul legist
Dac un caz este declarat medico-legal se face obligatoriu autopsie medico-legal, care include
examenul extern i intern al cadavrului (acesta din urm trebuind obligatoriu s includ cutiei
craniene, toracelui i abdomenului). n cazul n care o cauz de deces nu a fost identificat
medicul legist poate trece n CMCD cauz neprecizat (fiind singurul care poate face acest
lucru).

Manipularea cadavrelor n spital


4

Include urmtoarele etape:


1. Constatarea decesului
2. Dup constatarea decesului, cadavrul este pstrat dou ore n secia unde a fost internat
pacientul, ntr-o camer special amenajat;
3. Anunarea aparintorilor sau reprezentantului legal despre survenirea decesului se face
dup dou ore de la constatarea acestuia de ctre un reprezentant al spitalului, special
desemnat;
4. Dup dou ore de la deces, cadavrul este transferat la morg de ctre brancardierii seciei
unde a decedat bolnavul i este depus n frigiderul mortuar/camera frigorific cu
urmtoarele acte:
1. biletul de nsoire a decedatului ctre serviciul de anatomie patologic, prevzut n
anexa 2 din Normele metodologice ale L104/2003
2. foaia de observaie cu evoluia completat la zi, inclusiv constatarea decesului i
epicriza de deces, cu semntur, paraf i data efecturii;
3. buletinul de identitate/cartea de identitate/paaportul decedatului
5. Decedatul este transportat dezbrcat, fr obiecte preioase, precum: inele, cercei etc.,
nvelit ntr-un cearaf sau introdus ntr-un sac de plastic opac; se va meniona n scris, pe
biletul de nsoire a decedatului, prezena de proteze dentare fixe din aur;
6. Decedatului i se va aplica, de preferin pe antebra, o brar de identificare cu: numele
i prenumele, vrsta, secia unde a fost internat, data i ora decesului, numrul foii de
observaie;
7. n cazul donatorilor de organe i esuturi este obligatorie respectarea normelor pentru
procedurile de prelevare, n conformitate cu L95/2006
8. Decedatul este nscris n registrul de nregistrare a decedailor, care include: numele i
prenumele, vrsta, ultimul domiciliu, data naterii, codul numeric personal, data i ora
decesului, secia unde a fost internat pacientul, numrul foii de observaie, diagnosticul
de deces, numele medicului curant
9. La minim 24h de la se pot efectua:
1. autopsia
2. mblsmarea
3. eliberarea CMCD (pentru detalii - Normele legii 104/2003)

Declararea decesului
Modalitatea de declarare este detaliat n Legea 119/2006.

Actul de deces eliberat de primrie se obine pe baza CMCD i a declara iei verbale fcute de
membrii familiei decedatului (dac aceasta nu este cunoscut, se face pe baza declaraiei verbale
a medicului sau a altui cadru medical din unitatea sanitar unde s-a produs decesul sau a oricrei
alte persoane care are cunotin despre deces). Pentru obinerea actului de deces declarantul
trebuie s depun CMCD, documentul de identitate i, dup caz, documentul de eviden
militar.
Declararea decesului se face la maxim 3 zile de la data ncetrii din via a persoanei respective
(deci n maxim 2 zile de la obinerea CMCD, care legal se primete la minim 24h de la deces).
Dac decesul se datoreaz unei sinucideri, accident sau altor cauze violente, sau dac cadavrul a
fost gsit la o perioad mai lung de timp de la deces, declararea se face la 48 de ore de la gsirea
acestuia, fiind necesar suplimentar o dovad eliberat de poliie sau de parchet referitoare la
faptul c una dintre autoriti a fost sesizat despre deces. Aceast dovad se numete proces
verbal de constatare la faa locului, este dat de echipa de cercetare la faa locului alctuit dintrun poliist, un criminalist i un medic legist i trebuie s conin o declaraie referitoare la
inexistena unor suspiciuni asupra morii i o cauz probabil a morii, sugerat de medicul
legist. Pentru a fi valid, acest proces verbal trebuie s conin semntura ofierului de poliie,
semntura i parafa medicului legist i tampila n original a serviciului medico-legal de care
aparine medicul legist.
Ofierul de stare civil, dup ntocmirea actului de deces, elibereaz declarantului o adeverin de
nhumare sau de incinerare a cadavrului.
Vezi poza site

Cauzalitatea medico-legal
Cauzalitatea medico-legal reprezint nlnuirea biologic a proceselor i fenomenelor pe care
le determin n evoluia lor leziunile traumatice26.
Legtura de cauzalitate presupune explicarea corelaiei dintre un traumatism pe de o parte i
prejudiciul fizic/deces pe de alta. Practic ea explic de ce apare efectul biologic secundar aciunii
unui agent traumatic de orice natur. Legtura de cauzalitate este:

genetic - prin ea se genereaz ceva din altceva


asimetric - cauza este ntotdeauna anterioar efectului26

Raportul de cauzalitate reprezint compararea, din punctul de vedere al ierarhizrii, a diferitelor


categorii de factori n raport cu realizarea prejudiciului/decesului 26. De exemplu, s presupunem
c n urma unui accident rutier pacientul a prezentat contuzii i dilacerri cerebrale i ruptur
cardiac cu hemopericard (doi factori principali ce trebuie comparai). Efectul este reprezentat de
decesul pacientului. Raportul de cauzalitate analizeaz comparativ probabilitatea ca ruptura de
cord sau contuziile i dilacerrile cerebrale (sau combinaia lor) s fie determinant n
tanatogenez.

Lanurile cauzale reprezint toate elementele componente care leag cauza de efect. Aici sunt
incluse:

cauza, ce trebuie obligatoriu s fie traumatic. Cauzalitatea medico-legal NU se


stabilete pentru cauze organice, non-violente. De exemplu, dac pacientul a murit de
IMA, nu putem spune n concluziile raportului de autopsie c ntre IMA i deces exist o
legtur de cauzalitate. ntre IMA i deces exist o cauzalitate biologic, nu medicolegal.
condiii - factori modulatori ce influeneaz aciunea cauzei ce au un caracter permanent
sau cu o aciune/prezen ndelungat. De exemplu un sindrom hemoragipar va favoriza
exsanguinarea pacientului secundar unei tieri care la o persoan normal nu ar fi dus la
deces.

factori circumstaniali - factori modulatori ce influeneaz aciunea cauzei i care au un


caracter episodic.

factori declanatori - factori circumstaniali ce acioneaz concomitent sau asociat cauzei

efectul - fenomenul ce rezult din aciunea cauzei, condiiilor i factorilor circumstaniali


i declanatori29.

Lanurile cauzale sunt de mai multe tipuri:


directe
o condiionate
o necondiionate
o

indirecte

predominant violente

predominant neviolente

multiple

1. Legtura de cauzalitate direct necondiionat (nemediat) - cauza duce direct la efect;


condiiile i factorii circumstaniali sau declanatori, dei pot exista, nu influeneaz cu nimic
efectul.
Ex: plag mpucat cord care duce la deces, indiferent de existena unui sindrom hemoragipar
(condiie) sau aritmii maligne (factor circumstanial)
Pentru a se putea stabili o legtur direct necondiionat trebuie ndeplinite urmtoarele condiii:

traumatismul este real, i el genereaz efecte morfo sau fiziopatologice care duc la deces
leziunile traumatice sunt necesare i suficiente pentru a produce decesul

leziunile traumatice intereseaz direct sau indirect trepiedul vieii (creier, cord, plmni).
Afectare indirect poate s apar de exemplu n cazul unei hemoragii masive, cu
encefalopatie anoxic secundar.

concordan de sediu ntre localizarea traumatismului i prejudiciu; dac aceasta nu exist


ea poate fi explicat fiziopatologic. De exemplu dac o plag cardiac este reparat dar
genereaz encefalopatie anoxic i pacientul moare a doua zi, cauzalitatea rmne direct
necondiionat deoarece deficitul de pomp asociat cu plaga cardiac poate explica
fiziopatologic direct encefalopatia anoxic.

efectul este urmarea cauzei n spe i nu a unei condiii anterioare. De exemplu, o


persoan este lovit cu palma peste fa, fapt ce generaz un puseu hipertensiv care rupe
un anevrism sacular la nivel subarahnoidian, legtura de cauzalitate ntre leziune (palm)
i deces nu mai este direct necondiionat14, 26.

2. Legtura de cauzalitate direct condiionat (mediat) - cauza duce la direct deces doar
dac n lanul cauzal exist o serie de condiii i/sau factori circumstaniali anteriori sau
concomiteni ce poteneaz aciunea cauzei. n absena acestora cauza nu duce la efect. De
exemplu o persoan este lovit cu palma peste fa, fapt ce generaz un puseu hipertensiv (factor
declanator) care rupe un anevrism sacular la nivel subarahnoidian(condiie); n acest caz
legtura de cauzalitate ntre leziune (palm) i deces este direct condiionat.
LDC are urmtoarele caracteristici:
realitatea traumatismului
intereseaz, direct sau indirect, organe din trepiedul vieii
cauza este necesar dar nu i suficient pentru a produce decesul

ntre leziune i deces exist o relaie direct sau o nlnuire continu de evenimente
fiziopatologice (gen insuficien circulatorie acut ->ischemie subendocardic ->aritmii
maligne)

uneori cauza i condiiile sau factorii circumstaniali se pot potena reciproc, astfel c de
multe ori este greu de difereniat care este cauza i care factorul circumstanial sau
condiia. De exemplu, s presupunem c o persoan vine de la bar, cade n an i moare
prin hipotermie. n acest caz cauza este hipotermia iar factorul circumstanial vasodilataia generat de etilismul cronic. Pe de alt parte temperatura sczut genereaz
o cretere a pierderii de cldur prin vasele dilatate, astfel c poteneaz efectul
etilismului. Decesul n hipotermie nu e datorat pierderilor de cldur per se ct
complicaiilor acestora (afectarea lanului respirator, a numeroase sisteme enzimatice,
etc)2, 26

3. Legtura de cauzalitate indirect - apare atunci cnd cauza iniial duce la complicaii (cauze
secundare) care duc la deces. De exemplu, dac pacientul are un TCC moderat, este internat i la
10 zile face o bronhopneumonie de care moare, ntre TCC i deces cauzalitatea este indirect.
LCI are urmtoarele caracteristici:
realitatea traumatismului
8

poate afecta sau nu organe din trepiedul vieii. De exemplu plag tiat ->embol tisular>ischemie mezenteric ->peritonit ->oc toxico-septic.
complicaia nu este generat pe un lan fiziopatologic tipic. De exemplu n cazul n care
decesul e secundar unui TEP survenit dup o fractur de femur, cauzalitatea nu mai este
indirect ci direct necondiionat.

cauza iniial este necesar pentru producerea efectului

cauza iniial nu este suficient pentru producerea efectului, sau este suficient per se dar
suficiena nu se manifest datorit unor factori interni (reactivitate deosebit a
organismului) sau externi (tratament)

n cazul n care cauza iniial genereaz complicaii dar decesul nu este determinat de
acestea cauzalitatea nu mai este indirect. De exemplu: pacient, plag mpucat cardiac
- sututare -> bronhopneumonie ->aritmie malign obiectivabil pe monitor. n acest caz
nu complicaia aprut (bronhopneumonia) a dus la deces ci o condiie intermediar
generat din cauza iniial (aritmia cauzat de vindecarea cu sechele a leziunii cardiace).
Cauzalitatea este deci direct necondiionat.

dac n LCD factorii circumstaniali i condiiile acioneaz asupra cauzei primare n


cazul LCI ei pot sau nu s existe, dar dac exist trebuie s acioneze asupra cauzei
secundare. Dac acioneaz asupra cauzei primare i genereaz suficien (asocierea
cauz primar - condiionaliti/circumstanieri) cauzalitatea e direct condiionat

Cauzalitatea indirect poate fi:


predominant violent: cauza primar traumatic genereaz complicaii posttraumatice
care duc la deces. Ex: lovire -> lsarea persoanei lovite n frig ->deces
predominant neviolent: exist o condiie preexistent pe care acioneaz factorul
traumatic, care genereaz apariia unor complicaii ale afeciunii iniiale care duc la
deces. De exemplu: pacient cu insuficien renal cronic ia o supradoz medicamentoas
care duce la o insuficien hepatic acut, fapt ce asociat cu afectarea renal genereaz un
sindrom hepato-renal care duce la deces. Diferena ntre aceasta i LDC este c n LDC
cauza duce direct la deces, pe cnd n LCI predominant neviolent cauza genereaz o
complicaie a unei afeciuni preexitente (o cauz secundar) care duce ea la deces.2, 26

4. Cauzalitatate multipla - apare cnd mai multe cauze genereaz un singur efect.

Norme de redactare ale certificatului medical constatator al


decesului

completarea se face numai pe formulare tipizate (vezi exemplul alturat)


se folosete un singur scris. CMCD nu se completeaz de dou sau mai multe persoane

cu un singur pix/stilou (o singur cerneal, o singur culoare)


9

rubric cu rubric, de sus n jos

numai cu majuscule

fr prescurtri

numele se trece ntotdeauna complet, de forma: Nume, iniiala tatlui, Prenume. Iniiala
tatlui se scrie identic cu forma din CI/BI. De exemplu dac n CI e trecut Gh i n
CMCD e trecut G sau Ghe, CMCD nu este valid i aparintorul va fi ntors de la
Primrie.

lunile se trec n litere: Ianuarie, nu 01.

orele se trec n formatul 24h

nu se elibereaz duplicate nu se face n mai multe exemplare

nu se accept nici un fel de tersturi sau corecturi

cauzele morii se completeaz de sus n jos i se verific de jos n sus (vezi capitolul
corespunztor)31

Cauzele de deces
Cauzele medicale ale decesului
n CMCD (i n raportul de autopsie, i n Foaia de observaie dac pacientul decedeaz) trebuie
trecute obligatoriu cauzele medicale ale decesului.
CMCD identific clasic drept cauze ale morii urmtoarele:
Ia - cauza imediat (direct) de deces
Ib - cauzele intermediare de deces
Ic, Id - cauza (cauzele) iniial(e) de deces

Alte stri morbide importante

Cauza iniial de deces (Ic) - este definit drept afeciunea cu potenial letal care a iniiat lanul
tanatogenerator. n absena ei moartea nu s-ar fi produs.
Caracteristici:
Este singura care trebuie completat obligatoriu n orice CMCD. Fr o cauz iniial nu
este posibil codificarea decesului n ICD-10 i CMCD nu este primit de Primrie n
vederea eliberrii certificatului de deces.
Este UNIC. n cazul n care exist mai multe cauze iniiale apte a produce decesul
medicul constatator va trebuie s aleag una singur, cea care, cel mai probabil n situaia
respectiv, a dus la deces.
10

Este temporal cea mai ndeprtat n raport cu 1b i 1a., deoarece acestea trebuie s
rezulte fiziopatologic din 1c.

Este cea n raport cu care se stabilete

felul morii (violent sau neviolent)

legtura de cauzalitate ntre aciunea agentului traumatic i deces.

Este reprezentat de o boal (n cazul morilor neviolente) cu potenial letal sau de o


patologie traumatic. n cazul n care ntre o leziune traumatic i deces legtura de
cauzalitate este direct condiionat la Ic se trece evenimentul traumatic iar la Id
patologia preexistent.

A doua cauz iniial (1d) - apare n tanatogeneze complexe, fiind definit prin expresia Ic
consecin a Id. Dei Id genereaz Ic (i este deci anterioar), prin ea nsi ea nu este suficient
pentru a explica evoluia infaust. Doar prin generarea Ic prognosticul este letal. Dac Id este
traumatic se poate stabili legtur de cauzalitate i ntre Id i deces. La Id nu se trec cauze
favorizante, factori etiologici amd. De exemplu dac pacientul este obez i a murit secundar
unui IMA, obezitatea morbid va fi trecut la II nu la Id.
Cauze intermediare (antecedente, Ib) - sunt cauzele derivate din Ic i din care deriv Ia.
Practic sunt verigi ale lanului fiziopatologic care duce, de la cauza iniial la cauza final.
Caracteristici:
ntr-un certificat poate fi trecut o cauz intermediar, mai multe sau niciuna.
Cauzele intermediare sunt grave, potenial letale, acute i temporal localizate ntre cauza
iniial i cea direct.
Clinic, Ib reprezint o complicaie acut a unei afeciuni acute sau cronice cu poten ial
letal. De exemplu pneumonie lobar (Ic) -> abces pulmonar (Ib) -> oc toxicoseptic (Ia)

n morile traumatice Ib poate reprezenta complicaii ale afeciunii primare care


genereaz prin ele decesul (cauze secundare, cauzalitate indirect), sau verigi
fiziopatologice ntre patologia traumatic i cauza direct de deces (cauzalitate direct)

se trece cte una pe rnd

Cauza direct (imediat, Ia) - este boala final, afeciunea care a generat direct decesul. Odat
manifestat Ia decesul survine necondiionat.
Caracteristici:
Ia este necesar i suficient pentru a produce decesul.
Decurge fiziopatologic din cauzele antecedente sau din cauza iniial (cnd nu au fost
identificate cauze antecedente)
Temporal este ultima care apare ntre cauzele de deces

Este ntotdeauna unic - odat manifestat o boal incompatibil cu viaa se produce


decesul; prin urmare nici o alt boal incompatibil cu viaa nu poate exista concomitent.
11

Dac se identific o alt cauz de deces, incompatibil cu viaa care este temporal (1)
anterioar - ea este trecut la 1b dac este legat cauzal sau la II dac nu sau (2) ulterioar
- ea se trece la Ia, urmnd ca cealalt cauz s fie trecut fie la Ib fie la II.30

Poate lipsi din certificat. Asta nu nseamn c nu exist ci doar c nu poate fi identificat.
Trebuie inut cont de faptul c multe patologii determin modificri morfologice doar la o
perioad de timp dup apariie (de ex. IMA ce devine identificabil microscopic la cca 30
minute) sau nu genereaz modificri morfologice (tulburri de ritm)32

trebuie difereniat de evenimentul final (agonic), respectiv procesul prin care se produce
propriu-zis decesul. Acesta este urmarea cauzei directe dar nu este o cauz per se ci un
efect final al acestora. Sunt ase sindroame tanatoterminale, respectiv: asistola, stopul
cardiac, fibrilaia ventricular, stopul cardiorespirator, disociaia electromecanic, stopul
respirator. Aceste sindroame pot fi trecute ntre cauzele de deces:

dac sunt obiectivabile i n contextul unor sindroame bine definite. De exemplu,


WPW la Ic, fibrilaie ventricular la Ia.

dac pacientul este resuscitat iar decesul apare ca urmare a unei complicaii. De
exemplu Ib - stop cardiorespirator resuscitat, Ia - encefalopatie hipoxic.

trebuie difereniat de tulburri nespecifice fiziologice sau biochimice ce generate de


cauza imediat de deces. Aici sunt incluse tulburrile hidroelectrolitice, insuficiene de
organ unice sau multiple. n cazul n care acestea au o etiologie clar i sunt recunoscute
drept complicaii a unor verigi ascendente din lanul cauzelor de deces ele pot fi trecute.
Astfel, formularul albastru al CDC precizeaz: dac o disfuncie de organ precum
insuficien cardiac congestiv, insuficien hepatic, insuficien renal, insuficien
respiratorie este listat drept cauz de deces, ntotdeauna trebuie raportat etiologia n linia
de dedesubt (de exemplu insuficien renal determinat de diabet zaharat tip I

Vezi poza!!!

Formularul actual al certificatului medical constatator al decesului


Alte stri morbide importante - aici se trec afeciuni concomitente sau antecedente cauzelor
morii, neimplicate direct n tanatogenez, dar care realizeaz intercondiionri negative prin care
favorizeaz instalarea decesului. NU se trec toate bolile pacientului. n cazul n care exist mai
multe sindroame tanatogeneratoare, cele care nu sunt trecute n cauzele de deces trebuie trecute
aici.
Recomandrile actuale OMS, EUROSTAT i ICD10

n Romnia formularistica pentru CMCD este conform cu cele prezentate mai sus. De
asemenea, un ordin al ministerului sntii privitor la modul de raportare a morilor violente
cere explicit codificarea Ic, dei face referire n mod eronat la aceast obligaie ca derivnd din
ICD10. La rndul su, HG 64/2011 spune explicit faptul c n actul de deces, la rubrica "cauza
decesului fiind ................ , se nscrie cu majuscule de tipar cauza decesului prevzut la lit. c) i
12

d) din certificatul medical constatator al decesului. Deoarece cauza iniial este cea care se scrie
n actul de deces de la primrie, ea trebuie obligatoriu completat. n afar raportarea se face pe
baza modelului certificatului internaional de deces prezentat alturat. Completarea lui este
semnificativ diferit, principiile de completare fiind:

cauza imediat de deces este boala sau afeciunea care duce direct la deces. Ea se trece
obligatoriu n CMCD.
cauzele antecedente sunt orice afeciuni ce pot genera cauza imediat de deces

cauza iniial de deces (numit underlying sau originating antecedent) este definit drept
(a)boala sau leziunea care a iniiat lanul tanatogenerator ducnd direct la deces sau (b)
circumstanele accidentului sau actului violent care au generat o leziune fatal. Cauza
iniial NU mai este n mod neaprat 1c ci rndul cel mai jos din partea I a
CMCD.Certificatul se completeaz de sus n jos aa c, dac este identificat o singur
cauz, aceasta este trecut la Ia i ea este att boal care a dus direct la deces ct i cauza
iniial de deces. Atunci cnd se face raportarea ctre OMS nu se mai ia n calcul (i deci
codific) Ic ci afeciunea aflat cel mai jos n partea I a CMCD.

modul de completare a certificatului are la baz o Regul General, care spune: atunci
cnd exist mai mult de o cauz ce trebuie completat n certific at, cea mai de jos din
partea I trebuie selectat doar dac genereaz toate celelalte cauze Detalii despre modul
de completare pot fi gsite n Volumul 2, Instruction Manual al ICD-10, publicat de
WHO n 2010.

Vezi poza

13