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MINISTRIO DA SADE

Volume nico

1 edio atualizada

Braslia DF 2016

MINISTRIO DA SADE

Volume nico

1 edio atualizada

Braslia DF 2016

2016 Ministrio da Sade.


Esta obra disponibilizada nos termos da Licena Creative Commons Atribuio No
Comercial Compartilhamento pela mesma licena 4.0 Internacional. permitida a
reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.
A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio
da Sade: <www.saude.gov.br/bvs>.

Tiragem: 1a edio atualizada setembro/2016 verso eletrnica


Elaborao, distribuio e informaes
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Vigilncia em Sade
Coordenao-Geral de Desenvolvimento da
Epidemiologia em Servios
Setor Comercial Sul, Quadra 4,
Edifcio Principal, bloco A, 5 andar
CEP: 70304-000 Braslia/DF
Site: www.saude.gov.br/svs
E-mail: svs@saude.gov.br
Editor-Geral
Alexandre Fonseca Santos SVS/MS
Editores Cientficos
Adele Schwartz Benzaken SVS/MS
Daniela Buosi Rohlfs SVS/MS
Eduardo Hage Carmo SVS/MS
Maria de Ftima Marinho de Souza SVS/MS
Snia Maria Feitosa Brito SVS/MS
Editora Executiva
Elisete Duarte SVS/MS

Superviso da Produo Editorial


Thas de Souza Andrade Pansani SVS/MS
Reviso de Lngua Portuguesa
Maria Irene Lima Mariano SVS/MS
Diagramao
Edite Damsio da Silva CGDEP/SVS/MS
Thaisa Abreu Oliveira CGDEP/SVS/MS
Projeto Grfico
Fabiano Camilo Nucom/SVS/MS
Sabrina Lopes Nucom/SVS/MS
Capa
Fred Lobo Nucom/SVS/MS
Normalizao
Delano de Aquino Silva Editora MS/CGDI
Os quadros, figuras e tabelas constantes na obra,
quando no indicados por fontes externas, so de
autoria dos prprios colaboradores.

Editora Assistente
Izabel Lucena Gadioli SVS/MS

Impresso no Brasil / Printed in Brazil


Ficha Catalogrfica
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Coordenao-Geral de Desenvolvimento da Epidemiologia em Servios.
Guia de Vigilncia em Sade : [recurso eletrnico] / Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, CoordenaoGeral de Desenvolvimento da Epidemiologia e Servios. 1. ed. atual. Braslia : Ministrio da Sade, 2016.
773 p.
Modo de acesso: Word Wide Web: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_vigilancia_saude_1ed_atual.pdf>
ISBN 978-85-334-2179-0
1. Vigilncia em sade guia. 2. Vigilncia epidemiolgica. 3. Sade pblica. I. Ttulo.
CDU 614.4 (036)
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2016/0357

Ttulo para indexao


Guide to Health Surveillance

Sumrio

Apresentao | 6
Captulo 1 | 8
Influenza | 9
Doena Meningoccica | 37
Outras Meningites | 51
Captulo 2 | 81
Coqueluche | 82
Difteria | 99
Poliomielite/Paralisia Flcida Aguda | 117
Sarampo | 131
Rubola | 150
Sndrome da Rubola Congnita | 167
Varicela/Herpes-Zster | 178
Ttano Acidental | 191
Ttano Neonatal | 202
Captulo 3 | 211
Botulismo | 212
Clera | 223
Doenas Diarreicas Agudas | 242
Febre Tifoide | 258

Captulo 4 | 268
Infeco pelo HIV e Aids | 269
Hepatites Virais | 294
Sfilis Adquirida e em Gestante | 308
Sfilis Congnita | 316
Captulo 5 | 325
Hansenase | 326
Tuberculose | 360
Captulo 6 | 398
Febre Amarela | 399
Febre do Nilo Ocidental | 417
Febre Maculosa Brasileira e Outras Riquetsioses | 425
Captulo 7 | 436
Dengue | 437
Febre de Chikungunya | 460
Captulo 8 | 479
Doena de Chagas | 480
Leishmaniose Tegumentar Americana | 504
Leishmaniose Visceral | 521
Malria | 543
Captulo 9 | 577
Esquistossomose Mansoni | 578
Geo-Helmintases | 589
Tracoma | 595

Captulo 10 | 606
Hantaviroses | 607
Leptospirose | 620
Peste | 641
Raiva | 654
Captulo 11 | 684
Acidentes por Animais Peonhentos | 685
Captulo 12 | 705
Intoxicao Exgena | 706
Vigilncia em Sade do Trabalhador | 713
Violncia Interpessoal/Autoprovocada | 725
Captulo 13 | 737
Investigao Epidemiolgica de Casos, Surtos e Epidemias | 738
Equipe de Colaboradores | 766

Apresentao

Esta primeira edio impressa do Guia de Vigilncia em Sade (GVS), editada pela
Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade (SVS/MS), vem atualizar a sua
verso eletrnica, publicada em 2014. Esta publicao substituiu e ampliou o escopo do
Guia de Vigilncia Epidemiolgica (GVE), cuja primeira edio foi publicada em 1985. O
GVE cumpriu, por dcadas, o papel de orientar as aes de vigilncia, preveno e controle
de doenas de importncia na sade pblica no pas.
Diante dos novos desafios e de um novo contexto, em que diferentes estratgias e
tecnologias so incorporadas s aes de sade pblica e a vigilncia em sade passa a ser
entendida como um processo contnuo e sistemtico de coleta, consolidao, disseminao
de dados sobre eventos relacionados sade, que visa ao planejamento e implementao
de medidas de sade pblica para a proteo da sade da populao, a preveno e
controle de riscos, agravos e doenas, bem como para a promoo da sade (Portaria n
1.378/2013), faz-se necessria a reviso e permanente atualizao do GVS. Dessa forma,
esta edio atualiza as estratgias e recomendaes relacionadas s aes de sade pblica
para o enfrentamento das doenas transmissveis e se alinha aos dispositivos da Portaria n
204, de 17 de fevereiro de 2016, que define a Lista Nacional de Notificao Compulsria de
Doenas, Agravos e Eventos de Sade Pblica, e da Portaria n1.984, de 12 de setembro de
2014, que define a lista nacional destas doenas e agravos que devem ser monitorados por
meio da estratgia de vigilncia em unidades sentinelas.
O GVS, dadas as caractersticas da rea, mais do que um instrumento de informao.
Contempla tambm as dimenses de protocolos de conduta, baseadas na aplicao do
conhecimento cientfico no contexto do Sistema nico de Sade (SUS) e de normas tcnicas
que orientam a atuao dos profissionais para o controle de doenas de importncia
em sade pblica. A publicao do GVS visa disseminar os procedimentos relativos aos
fluxos, prazos, instrumentos, definies de casos suspeitos e confirmados, funcionamento
dos sistemas de informao em sade, condutas, medidas de controle e demais diretrizes
tcnicas para operacionalizao do Sistema Nacional de Vigilncia em Sade.
Com as tecnologias de comunicao e informao eletrnicas cada vez mais
disseminadas, a atualizao passa a ter uma nova dinmica, com a reviso de contedos
sempre que haja novas evidncias ou estratgias disponveis. Para tanto, a Portaria n 45,
de 25 de abril de 2016, instituiu o Grupo de Trabalho que ter a atribuio de sua reviso
peridica, com a finalidade de incluir, excluir ou atualizar as diretrizes tcnicas referentes
s definies, procedimentos, fluxos e instrumentos referentes aos agravos, doenas e
eventos de sade pblica. Nesse sentido, recomenda-se aos leitores do GVS, especialmente
queles que o utilizam para balizar suas prticas profissionais em sade pblica, estarem
atentos s verses eletrnicas, que podem indicar eventualmente atualizao de parte de

seu contedo. Atualizaes mais abrangentes de contedo, sempre que houver, demandaro
nova edio impressa.
Para a elaborao desta edio atualizada do GVS, como nas edies anteriores do GVE,
parte do contedo de alguns textos foi mantida, em um processo de construo coletiva
e histrica. Assim, importa agradecer a todos os profissionais, gestores e colaboradores
que participaram da elaborao das edies anteriores destas publicaes bem como aos
editores, s equipes tcnicas da SVS/MS, membros de seus comits tcnicos assessores e
demais colaboradores que participaram com empenho desta 1 edio, identificados ao
final do seu terceiro volume.
A despeito da colaborao de centenas de profissionais neste processo, garante-se a
autoria institucional das recomendaes contidas neste GVS Secretaria de Vigilncia em
Sade do Ministrio da Sade, como instituio coordenadora do Sistema Nacional de
Vigilncia em Sade.
Finalmente, espera-se que o uso cotidiano deste GVS dissemine as informaes e
recomendaes que possam contribuir para a institucionalizao e aprimoramento das
prticas da vigilncia em sade de forma integrada rede de servios de sade em todos
os municpios do pas e, em ltima instncia, que esta publicao contribua, em alguma
medida, para a melhoria da sade da populao brasileira.

CAPTULO

Influenza
Doena Meningoccica
Outras Meningites

Influenza

Influenza
CID 10: J11

Influenza sazonal
Caractersticas gerais
Descrio
Infeco viral aguda do sistema respiratrio, de elevada transmissibilidade e distribuio global. Um indivduo pode contra-la vrias vezes ao longo da vida. Em geral, tem
evoluo autolimitada, podendo, contudo, apresentar-se de forma grave.

Sinonmia
Gripe e influenza humana.

Agente etiolgico
O vrus influenza, pertencente famlia Ortomixiviridae, possui RNA de hlice nica
e se subdivide em trs tipos antigenicamente distintos: A, B e C.
O vrus tipo A mais suscetvel s variaes antignicas, e periodicamente sofre alteraes
em sua estrutura genmica, o que contribui para a existncia de diversos subtipos. So responsveis pela ocorrncia da maioria das epidemias de influenza e classificados de acordo com os
tipos de protenas que se localizam em sua superfcie, chamadas de hemaglutinina (H) e neuraminidase (N). A protena H est associada infeco das clulas do trato respiratrio superior,
onde o vrus se multiplica, enquanto a protena N facilita a sada das partculas virais do interior
das clulas infectadas. O vrus influenza tipo A infecta o homem, sunos, cavalos, mamferos
marinhos e aves; o tipo B infecta exclusivamente humanos; e o tipo C, humanos e sunos.
O vrus tipo B sofre menos variaes antignicas e, por isso, est associado com epidemias mais localizadas.
O vrus tipo C antigenicamente estvel, provoca doena subclnica e no ocasiona
epidemias, motivo pelo qual merece menos destaque em sade pblica.

Reservatrio
O homem, sunos, equinos, focas e aves so os principais reservatrios. As aves migratrias, principalmente as aquticas e as silvestres, desempenham importante papel na
disseminao natural da doena entre distintos pontos do globo terrestre.

Modo de transmisso
Em geral, a transmisso ocorre dentro da mesma espcie, exceto entre os sunos, cujas
clulas possuem receptores para os vrus humanos e avirios.
A transmisso direta (pessoa a pessoa) mais comum e ocorre por meio de gotculas,
expelidas pelo indivduo infectado com o vrus influenza, ao falar, espirrar e tossir.

Guia de Vigilncia em Sade

Eventualmente, pode ocorrer transmisso pelo ar, pela inalao de partculas residuais, que
podem ser levadas a distncias maiores que 1 metro.
Tambm h evidncias de transmisso pelo modo indireto, por meio do contato com
as secrees de outros doentes. Nesse caso, as mos so o principal veculo, ao propiciarem
a introduo de partculas virais diretamente nas mucosas oral, nasal e ocular. A eficincia
da transmisso por essas vias depende da carga viral, contaminantes por fatores ambientais,
como umidade e temperatura, e do tempo transcorrido entre a contaminao e o contato
com a superfcie contaminada.
A infecciosidade est relacionada com a excreo viral pelo trato respiratrio superior,
porm a correlao entre a excreo viral nasofarngea e a transmisso incerta e pode
variar, particularmente em funo do nvel de imunidade preexistente.

Perodo de incubao
Em geral, de 1 a 4 dias.

Perodo de transmissibilidade
Indivduos adultos saudveis infectados transmitem o vrus entre 24 e 48 horas antes
do incio de sintomas, porm em quantidades mais baixas do que durante o perodo
sintomtico. Nesse perodo, o pico da excreo viral ocorre principalmente entre as
primeiras 24 at 72 horas do incio da doena, e declina at nveis no detectveis por volta
do 5 dia, aps o incio dos sintomas.
Pessoas com alto grau de imunodepresso podem excretar vrus por semanas ou meses.
As crianas, comparadas aos adultos, tambm excretam vrus mais precocemente,
com maior carga viral e por longos perodos.

Suscetibilidade e imunidade
A suscetibilidade geral.
A imunidade aos vrus influenza adquirida a partir da infeco natural ou por meio de
vacinao, sendo que esta garante imunidade apenas em relao aos vrus homlogos da sua
composio. Assim, um hospedeiro que tenha tido uma infeco com determinada cepa ter
pouca ou nenhuma imunidade contra uma nova infeco por uma cepa variante do mesmo
vrus. Isso explica, em parte, a grande capacidade deste vrus em causar frequentes epidemias
e a necessidade de atualizao constante da composio da vacina com as cepas circulantes.

Manifestaes clnicas
Classicamente, o quadro clnico da influenza sazonal tem incio abrupto, com
sintomas de sndrome gripal (SG), como febre, tosse seca, dor de garganta, mialgia,
cefaleia e prostrao. Geralmente, tem resoluo espontnea em aproximadamente 7
dias, embora a tosse, o mal-estar e a fadiga possam permanecer por algumas semanas
e em alguns casos, principalmente em indivduos com fatores e/ou condies de risco,
pode evoluir para sndrome respiratria aguda grave (SRAG). Em crianas com menos

10

Influenza

de 2 anos de idade, considera-se tambm como caso de SG: febre de incio sbito (mesmo
que referida) e sintomas respiratrios (tosse, coriza e obstruo nasal), na ausncia de
outro diagnstico especfico.

Complicaes
Alguns casos podem evoluir com complicaes, especialmente em indivduos
com doena crnica, idosos e crianas menores de 2 anos, o que acarreta elevados
nveis de morbimortalidade.
As mais comuns so:
pneumonia bacteriana e por outros vrus;
sinusite;
otite;
desidratao;
piora das doenas crnicas;
pneumonia primria por influenza, que ocorre predominantemente em pessoas
com doenas cardiovasculares (especialmente doena reumtica com estenose mitral) ou em mulheres grvidas.
A principal complicao so as pneumonias, responsveis por um grande nmero de
internaes hospitalares no pas.

Diagnstico
Diagnstico clnico
O quadro clnico inicial da doena caracterizado como SG. O diagnstico depende
da investigao clnico-epidemiolgica e do exame fsico.

Diagnstico laboratorial
A amostra clnica preferencial a secreo da nasofaringe (SNF). Considerando a
influenza sazonal, o perodo para coleta preferencialmente entre o 3 e o 7 dia aps o
incio dos primeiros sintomas.
Nos casos de SRAG hospitalizado e bito por SRAG a coleta deve ser realizada
independente do dia de incio dos sintomas, incluindo os casos em unidade de terapia
intensiva (UTI).
O diagnstico laboratorial pela pesquisa de vrus da influenza um dos componentes
da vigilncia de influenza, a qual se baseia nas estratgias de vigilncia sentinela de SG,
SRAG em UTI e vigilncia universal da SRAG.
Nas unidades de sade sentinelas de SG preconiza-se a coleta de cinco amostras de
SNF e/ou orofaringe, conforme a tcnica de coleta, por semana epidemiolgica (SE).
Para as unidades de sade sentinelas de SRAG, devem ser coletadas amostras de todos
os casos de SRAG internados em UTI. Para a vigilncia universal de SRAG, a coleta de
amostras deve ocorrer em todos os casos hospitalizados.

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Guia de Vigilncia em Sade

As amostras so processadas por biologia molecular, pela tcnica de reao em


cadeia da polimerase de transcrio reversa (RT-PCR) em tempo real. Nos laboratrios
que ainda no realizam as tcnicas moleculares, as amostras devem ser processadas pelo
mtodo da imunofluorescncia indireta (IFI). Na tcnica de IFI, utiliza-se um painel
de soros que detecta, alm das influenzas A e B, outros vrus respiratrios de interesse
(vrus sincicial respiratrio, parainfluenza 1, 2 e 3 e adenovrus). De forma complementar e para controle de qualidade, so utilizadas as tcnicas de biologia molecular e
isolamento viral.
Os exames iniciais so realizados nos Laboratrios Centrais de Sade Pblica (Lacen) e
os complementares, como a caracterizao antignica e gentica dos vrus isolados, alm da
anlise de resistncias aos antivirais, nos laboratrios de referncia qualificados pela Organizao Mundial da Sade (OMS). A caracterizao complementar para influenza, das amostras enviadas pelos laboratrios de referncia, realizada no Centers for Disease Control and
Prevention (CDC), o qual a referncia para as Amricas como centro colaborador da OMS.
Orientaes sobre coleta, transporte, acondicionamento e envio das amostras esto
descritas no Anexo A.

Diagnstico diferencial
As caractersticas clnicas no so especficas e podem ser similares quelas causadas
por outros vrus respiratrios, que tambm ocorrem sob a forma de surtos e, eventualmente, circulam ao mesmo tempo, tais como rinovrus, parainfluenza, vrus sincicial respiratrio, adenovrus, coronavrus, entre outros.
Apesar de os sintomas sistmicos serem mais intensos na influenza que nas demais infeces virais, elas cursam com quadro clnico semelhante, da a denominao de sndrome
gripal, o que torna difcil o diagnstico diferencial apenas pelo exame clnico.
Desse modo, orienta-se seguir o algoritmo de diagnstico laboratorial de vrus respiratrios (Figura 1).

Oportunidade para o resultado laboratorial


Os resultados de tipificao do vrus influenza devem ser disponibilizados em tempo
oportuno, com o objetivo de monitorar o vrus e o aumento da circulao.
O prazo para envio oportuno do resultado de diagnstico laboratorial da influenza de
7 dias, contabilizados entre o recebimento da amostra no Lacen e a liberao do resultado.
As amostras biolgicas coletadas nas unidades de sade devem ser encaminhadas aos
Lacen o mais breve possvel pela equipe de vigilncia epidemiolgica local.
Para as anlises complementares do vrus influenza, so pontuados alguns critrios
de envio de amostras do Lacen para seu laboratrio de referncia regional, conforme o
perodo sazonal e tambm a regio geogrfica. O detalhamento destas e outras informaes laboratoriais esto descritas no Guia para Rede Laboratorial de Vigilncia de
Influenza no Brasil.

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Influenza

Figura 1 Algoritmo de diagnstico laboratorial para influenza e outros vrus


respiratrios

Laboratrio Central de Sade Pblica (Lacen) - Recepo e preparao de 3 alquotas da


amostra original: 1 uso e 2 estoques para envio ao laboratrio de referncia

Protocolo de reao em cadeia da polimerase de transcrio


reversa (RT-PCR) em tempo real para vrus influenza

(+)
Influenza

Inconclusivo

Protocolo de RT-PCR em tempo real


para outros vrus respiratrios

Repetir o protocolo de
RT-PCR em tempo real

Inconclusivo

(+)
Influenza

(-)
influenza

(-)
Influenza

(+)
Outros vrus

Imunofluorescncia
indireta (IFI)

(-)
Outros vrus

De acordo com os critrios


Laboratrio de referncia
Recepo da amostra - Aspirado de nasofaringe ou swab oro/nasofaringe

Protocolo de RT-PCR
em tempo real

Caracterizao
antignica

Caracterizao
gentica

Resistncia aos
antivirais

De acordo com os critrios


Envio para o Centers for Disease Control and Prevention (CDC)

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Guia de Vigilncia em Sade

Tratamento
Os antivirais fosfato de oseltamivir (Tamiflu) e zanamivir (Relenza) so medicamentos de escolha para o tratamento de influenza (Quadro 1).
Quadro 1 Posologia e administrao dos medicamentos utilizados para o
tratamento de influenza
Droga

Faixa etria
Adulto

Oseltamivir

Criana maior
de 1 ano de
idade

Criana menor de 1 ano


de idade

Posologia
75mg, via oral, 12 em 12 horas por 5 dias

15kg

30mg, via oral, 12 em 12 horas por 5 dias

>15kg a 23kg

45mg, via oral, 12 em 12 horas por 5 dias

>23kg a 40kg

60mg, via oral, 12 em 12 horas por 5 dias

>40kg

75mg, via oral, 12 em 12 horas por 5 dias

0 a 8 meses

3mg/kg, via oral, 12 em 12 horas por 5 dias

9 a 11meses

3,5mg/kg, via oral, 12 em 12 horas por 5 dias

Adulto

10mg: duas inalaes de 5mg, 12 em 12 horas por 5 dias

Criana 7 anos

10mg: duas inalaes de 5mg, 12 em 12 horas por 5 dias

Zanamivir

Fonte: GSK/Roche e CDC.

Para o tratamento no perodo neonatal (tratamento durante 5 dias), recomenda-se:


recm-nascido pr-termo: 1mg/kg/dose, de 12 em 12 horas at 38 semanas de idade;
perodo neonatal:
- recm-nascidos com menos de 38 semanas de idade: 1mg/kg/dose, de 12 em12
horas;
- recm-nascidos entre 38 a 40 semanas de idade: 1,5mg/kg/dose, de 12 em12 horas;
- recm-nascidos com mais de 40 semanas de idade: 3mg/kg/dose, de 12 em 12 horas.
A indicao de zanamivir somente est autorizada em casos de intolerncia gastrointestinal grave, alergia e resistncia ao oseltamivir. O zanamivir contraindicado em menores de 5
anos para tratamento ou quimioprofilaxia e para todo paciente com doena respiratria crnica pelo risco de broncoespasmo severo. O zanamivir no pode ser administrado para paciente
em ventilao mecnica porque essa medicao pode obstruir os circuitos do ventilador.
O tratamento com o antiviral, de maneira precoce, pode reduzir a durao dos sintomas, principalmente em pacientes com imunossupresso.
O Ministrio da Sade (MS) disponibiliza estes medicamentos no Sistema nico
de Sade (SUS); para isso, recomendado o uso do receiturio simples para a prescrio do medicamento.
Recomenda-se seguir o Protocolo para a classificao de atendimento e manejo clnico
do paciente suspeito de infeco por influenza.

14

Influenza

Devem ser tratados imediatamente com fosfato de oseltamivir (Tamiflu) os pacientes com:
SRAG indivduo de qualquer idade com SG e que apresente dispneia ou os seguintes sinais de gravidade:
- saturao de SpO2 <95% em ar ambiente;
- sinais de desconforto respiratrio ou aumento da frequncia respiratria avaliada
de acordo com idade;
- piora nas condies clnicas de doena de base;
- hipotenso em relao presso arterial habitual do paciente.
SG indivduos considerados com condies de risco para complicaes:
- grvidas em qualquer idade gestacional, purperas at duas semanas aps o parto
(incluindo as que tiveram aborto ou perda fetal);
- adultos 60 anos; crianas <5 anos (sendo que o maior risco de hospitalizao
em menores de 2 anos, especialmente nos menores de 6 meses, que apresentam
maior taxa de mortalidade);
- populao indgena aldeada; indivduos menores de 19 anos de idade em uso
prolongado de cido acetilsaliclico (risco de sndrome de Reye);
- indivduos que apresentem: pneumopatias (incluindo asma); pacientes com tuberculose de todas as formas (h evidncias de maior complicao e possibilidade de reativao); cardiovasculopatias (excluindo hipertenso arterial sistmica);
nefropatias; hepatopatias; doenas hematolgicas (incluindo anemia falciforme);
distrbios metablicos (incluindo diabetes mellitus); transtornos neurolgicos e
do desenvolvimento que podem comprometer a funo respiratria ou aumentar
o risco de aspirao (disfuno cognitiva, leso medular, epilepsia, paralisia cerebral, sndrome de Down, acidente vascular cerebral AVC ou doenas neuromusculares); imunossupresso associada a medicamentos, neoplasias, HIV/
aids ou outros; obesidade (especialmente aqueles com ndice de massa corporal
IMC 40kg/m2 em adultos).
Indivduos sem condies de risco para complicaes e se o critrio mdico
considerar necessrio.
Indivduo de qualquer idade com quadro de insuficincia respiratria aguda durante
o perodo sazonal.

Informaes adicionais para tratamento


Quando ocorrer suspeita de eventos adversos ao antiviral, a notificao deve ser feita
Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa) por meio do Sistema de Notificaes em
Vigilncia Sanitria (Notivisa).
Os pacientes que desenvolvem efeitos colaterais gastrointestinais, tais como diarreia,
nusea, vmito, ou outros graves, podem ter a absoro oral do fosfato de oseltamivir reduzida, mas, nesses casos, no h indicao para aumento da dose ou do tempo de utilizao. Entretanto, relatos de sries de casos sugerem possvel benefcio em casos graves ou em pessoas
com imunossupresso, com dose dobrada e prolongamento do tratamento acima de 5 dias.

15

Guia de Vigilncia em Sade

Para pacientes que vomitam at uma hora aps a ingesto do medicamento, deve ser
administrada uma dose adicional.
A dose deve ser ajustada no caso de insuficincia renal, com base no clearence de creatinina. As recomendaes para o ajuste esto apresentadas no Quadro 2.
Quadro 2 Recomendaes para ajuste de doses de oseltamivir na insuficincia renal
Comprometimento renal/
Clearance de creatinina
Leve
Clearance>60-90mL/min
Moderado
Clearance>30-60mL/min
Severo
Clearance>1030mL/min
Pacientes em hemodilisea
Clearance10mL/min
Pacientes em Dilise Peritoneal
Contnua Ambulatorial (DPCA)c
Clearance10mL/min

Tratamento
(5 dias)

Profilaxia
(10 dias)

75mg, 12 em 12h

75mg, 1x/dia

30mg, 12 em 12h

30mg, 1x/dia

30mg, 1x/dia

30mg em dias alternados

30mg aps cada sesso de


hemodiliseb

30mg aps cada sesso alternada


de hemodilise

Dose nica de 30mg


administrada imediatamente
aps troca da dilise.

30mg 1 vez por semana


imediatamente aps troca da
dilised

Em hemodilise, a dose deve ser 30mg aps cada sesso de hemodilise. Hemodilise: 1 hora aps a sesso em dias alternados no
total de 5 dias consecutivos (pacientes com dilise em regime de 3 vezes por semana) ou seja , total de 3 doses de 30mg de oseltamivir
equivaleria ao tratamento total habitualmente recomendado de 5 dias para pacientes no portadores de insuficincia renal crnica.
b
Apenas 3 doses aps cada sesso de hemodilise, considerando-se que num perodo de 5 dias, sero realizadas 3 sesses.
c
Em dilise peritoneal, a dose deve ser de 30mg uma vez por semana. Dilise peritoneal: recomendada apenas 1 dose 1 vez por
semana, a qual equivale ao tratamento completo. Para profilaxia, 1 dose 1 vez por semana, durante 2 semanas.
d
2 doses de 30mg cada, considerando-se os 10 dias, onde ocorrero apenas 2 sesses de dilise.
a

Orientar o afastamento temporrio das atividades de rotina (trabalho, escola), de acordo com cada caso, avaliando o perodo de transmissibilidade da doena.

Tratamento adjunto de antibitico com antiviral


Recomenda-se que os mdicos sigam as indicaes dos protocolos/consensos divulgados pelas sociedades de especialidades, como a Sociedade Brasileira de Infectologia (SBI),
a Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT), a Associao de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB), a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), a Sociedade Brasileira
de Medicina da Famlia e Comunidade (SBMFC) e a Federao Brasileira de Ginecologia e
Obstetrcia (Febrasgo).

Quimioprofilaxia
Os antivirais apresentam de 70 a 90% de eficcia na preveno da influenza e constituem ferramenta adjuvante da vacinao. Entretanto, a quimioprofilaxia indiscriminada
no recomendvel, pois pode promover a resistncia viral.
A quimioprofilaxia com antiviral geralmente no recomendada se o perodo aps a
ltima exposio a uma pessoa com infeco pelo vrus for maior que 48 horas (considera-se exposta a pessoa que teve contato com caso suspeito ou confirmado para influenza).

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Influenza

Para ampliar a efetividade da quimioprofilaxia, o antiviral deve ser administrado durante a potencial exposio pessoa com influenza e continuar por mais 7 dias aps a
ltima exposio conhecida.
Os esquemas teraputicos para quimioprofilaxia da influenza em adultos e crianas
so apresentados no Quadro 3.
Quadro 3 Esquemas teraputicos para quimioprofilaxia de influenza
Droga

Faixa etriaa
Adulto

Oseltamivir

Criana
maior de 1
ano de idade

Criana
menor de 1
ano de idade
Zanamivir

Posologia
75mg/dia, via oral, por 10 dias

15kg

30mg/dia, via oral, por 10 dias

>15kg a 23kg

45mg/dia, via oral, por 10 dias

>23kg a 40kg

60mg/dia, via oral, por 10 dias

>40kg

75mg/dia, via oral, por 10 dias

0 a 8 meses

3mg/kg, via oral, por 10 dias

9 a 11 meses

3,5mg/dia, via oral, por 10 dias

Adulto

10mg: duas inalaes de 5mg/dia, por 10 dias

Criana a partir de 5 anos

10mg: duas inalaes de 5mg/dia, por 10 dias

Fonte: GSK/Roche e CDC.


a
Em crianas com menos de 3 meses de idade no recomendada a quimioprofilaxia a menos que a situao seja julgada como crtica.

Indicaes da quimioprofilaxia para influenza


Pessoas com risco elevado de complicaes no vacinadas ou vacinadas h menos de
duas semanas, aps exposio a caso suspeito ou confirmado de influenza.
Crianas com menos de 9 anos de idade, primovacinadas, que necessitem de uma 2a
dose de vacina com intervalo de 1 ms para serem consideradas vacinadas. E aquelas
com condies ou fatores de risco, e que foram expostas a caso suspeito ou confirmadas no intervalo entre a 1a e a 2a dose ou com menos de duas semanas aps a 2a dose.
Pessoas com graves deficincias imunolgicas (por exemplo, pessoas que usam medicamentos imunossupressores e pessoas com aids com imunodepresso avanada)
ou outros fatores que possam interferir na resposta vacinao contra a influenza,
aps contato com pessoa infectada.
Profissionais de laboratrio, no vacinados ou vacinados h menos de 15 dias, e que
tenham manipulado amostras clnicas de origem respiratria que contenham o vrus
influenza sem uso adequado de equipamento de proteo individual (EPI).
Trabalhadores de sade, no vacinados ou vacinados h menos de 15 dias, que estiveram envolvidos na realizao de procedimentos invasivos geradores de aerossis
ou na manipulao de secrees de caso suspeito ou confirmado de influenza, sem o
uso adequado de EPI.
Residentes de alto risco em instituies fechadas e hospitais de longa permanncia,
durante surtos na instituio.

17

Guia de Vigilncia em Sade

- Instituio fechada e hospitais de longa permanncia aqueles com pernoite de residente e trabalhador, tais como: asilos, orfanatos, presdios, hospitais psiquitricos.
- Surto em instituies fechadas ou hospitais de longa permanncia ocorrncia de dois casos suspeitos ou confirmados para influenza com vnculo
epidemiolgico.
- A quimioprofilaxia para todos os residentes ou internos recomendada para
controlar surtos somente se a instituio ou hospital de longa permanncia for
destinado para pessoas com condies e fatores de risco para complicaes.
Neste caso, indica-se, em surto suspeito ou confirmado de influenza nesses
ambientes, o uso de quimioprofilaxia antiviral para todos os expostos residentes ou internados, independentemente da situao vacinal. Para trabalhadores
e profissionais de sade, recomendada, somente para os no vacinados ou
vacinados h menos de duas semanas, a quimioprofilaxia com antiviral na instituio por no mnimo duas semanas e at pelo menos 7 dias aps a identificao do ltimo caso.

Caractersticas epidemiolgicas
A influenza uma doena sazonal, de ocorrncia anual; em regies de clima temperado, as epidemias ocorrem quase que exclusivamente nos meses de inverno.
No Brasil, o padro de sazonalidade varia entre as regies, sendo mais marcado naquelas com estaes climticas bem definidas, ocorrendo com maior frequncia nos meses
mais frios, em locais de clima temperado.
No sculo XX, ocorreram trs importantes pandemias de influenza, a gripe espanhola
(1918-20), a gripe asitica (1957-60) e a de Hong Kong (1968-72), que, juntas, resultaram
em altas taxas de mortalidade, com quase 1 milho de bitos.
Uma caracterstica importante das pandemias a substituio da cepa atual por
uma nova cepa pandmica. Nesse contexto, a influenza constitui uma das grandes preocupaes das autoridades sanitrias mundiais, devido ao seu impacto na morbimortalidade decorrente das variaes antignicas cclicas sazonais. Alm disso, existe a
possibilidade de haver pandemias, pela alta capacidade de mutao antignica do vrus
influenza A, inclusive com troca gentica com vrus no humanos, ocasionando rpida
disseminao e impacto entre os suscetveis no imunes, com grande repercusso social e econmica.
A importncia da influenza como questo de sade pblica cresceu aps o ano de
2009, quando se registrou a primeira pandemia do sculo XXI, devido ao vrus influenza A
(H1N1) pdm09, com mais de 190 pases notificando milhares de casos e bitos pela doena.
Verifica-se maior gravidade em idosos, crianas, pessoas com comprometimento imunolgico, cardiopatias e pneumopatias, entre outros.

18

Influenza

Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
Monitorar as cepas dos vrus influenza circulantes no Brasil.
Avaliar o impacto da vacinao contra a doena.
Acompanhar a tendncia da morbidade e da mortalidade associadas doena.
Identificar grupos e fatores de risco para influenza.
Responder a situaes inusitadas.
Detectar e oferecer resposta rpida circulao de novos subtipos que poderiam
estar relacionados pandemia de influenza.
Produzir e disseminar informaes epidemiolgicas.
Estudar a resistncia aos antivirais.

Vigilncia sentinela da influenza


Rede sentinela em influenza e sua composio
Unidades sentinelas para registro de informao de casos de SG e SRAG so unidades
ou servios de sade j implantados e cadastrados no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (CNES) e Sistema de Informao de Vigilncia Epidemiolgica da Gripe
(SIVEP-Gripe), que atuam na identificao, registro, investigao e diagnstico de casos
suspeitos e confirmados.
De acordo com a Portaria no 183, de 30 de janeiro de 2014, do Ministrio da Sade, a
rede sentinela em influenza composta por unidades de sade definidas pelos gestores e
tcnicos dos municpios, estados e Distrito Federal, sendo habilitadas por processo de pactuao no respectivo Colegiado de Gesto, segundo o fluxo estabelecido pelas Secretarias
Municipais de Sade e Secretarias Estaduais de Sade.
Os stios sentinelas para a vigilncia da influenza esto distribudos em unidades de
sade de todas as Unidades Federadas (UFs) e tm como objetivo principal identificar os
vrus da influenza circulantes no Brasil, para:
contribuir com a composio da vacina contra influenza;
isolar espcimes virais para o envio ao Centro Colaborador de Influenza referncia
nas Amricas para a OMS;
conhecer a patogenicidade e virulncia do vrus influenza circulante em cada perodo sazonal, visando orientao teraputica;
garantir representatividade mnima da circulao viral em todas as UFs do pas,
tanto de casos graves como de casos leves;
identificar situao inusitada e precoce de possvel novo subtipo viral.
O registro de casos de SG e SRAG dever ser feito pelas unidades sentinelas e inserido
no SIVEP-Gripe, o qual o instrumento oficial de registro das informaes. Tal registro
deve ser realizado de acordo com o fluxo estabelecido e organizado em cada UF.

19

Guia de Vigilncia em Sade

Os casos identificados em unidades de vigilncia sentinela devem ser notificados pelo


profissional de sade, no SIVEP-Gripe, no qual esto disponveis as fichas individuais e
relacionadas ao agregado de casos. O acesso ao sistema restrito a tcnicos.
Para a informao do agregado de SG da unidade sentinela, deve-se selecionar o
nmero de atendimentos por SG na respectiva semana epidemiolgica por faixa etria e sexo,
utilizando, como critrios de incluso, os atendimentos por: gripe, SG, influenza, resfriado,
faringite, laringite, amigdalite, traquete, infeco das vias areas superiores (IVAS), dor de
garganta, rinorreia e laringotraquete. Tambm podero ser utilizados os seguintes CID 10: J00
Nasofaringite aguda (resfriado comum); J02.9 Faringite aguda no especificada; J03.9 Amigdalite
aguda no especificada; J04.0 Laringite aguda; J04.1 Traquete aguda; J04.2 Laringotraquete
aguda; J06 (todos) Infeco aguda das vias areas superiores e no especificadas; J10 (todos)
Influenza devido a vrus influenza identificado; e J11 (todos) Influenza devido a vrus influenza
no identificado. E para a informao dos agregados de atendimentos de SRAG, selecionar as
internaes classificadas como pneumonia e influenza de acordo com os cdigos CID 10: J09
a J18 da unidade sentinela, tambm por semana epidemiolgica.
Metas estabelecidas para as unidades sentinelas de influenza
SG realizar, no mnimo, 80% de registros (SIVEP-Gripe) e coleta de material por
SE, 5 amostras de SNF; alimentar o Sistema SIVEP-Gripe semanalmente e informar
proporo de atendimentos por SG, em relao ao total de atendimentos no servio,
semanalmente.
SRAG registrar, no mnimo, 80% dos casos de SRAG internados na UTI, com
devida coleta de amostra, envio ao Lacen e digitao no SIVEP-Gripe, semanalmente. Coletar, do total dos casos registrados, 80% de amostra. Realizar em 90%
das semanas epidemiolgicas registro do nmero de internaes que ocorreram na
instituio por CID 10: J09 a J18.
As metas estabelecidas para as unidades sentinelas de influenza so monitoradas conforme a Portaria no 183, de 30 de janeiro de 2014, do Ministrio da Sade. O no cumprimento implica na necessidade de elaborao de justificativa, que ser avaliada e auxiliar na
tomada de deciso para a suspenso do repasse financeiro.

Vigilncia universal de SRAG


A vigilncia universal de SRAG foi implantada no Brasil em 2009, em decorrncia da
pandemia de influenza e, a partir deste fato, o Ministrio da Sade incluiu esta notificao
na rotina dos servios de vigilncia em sade.

Definio de caso
Vigilncia sentinela
SG indivduo com febre, mesmo que referida, acompanhada de tosse ou dor de
garganta e com incio dos sintomas nos ltimos 7 dias.

20

Influenza

SRAG indivduo com febre, mesmo que referida, acompanhada de tosse ou dor de
garganta que apresente dispneia e que foi hospitalizado em UTI.
Vigilncia universal de SRAG
Caso de SRAG indivduo de qualquer idade, internado com SG e que apresente
dispneia ou saturao de O2 <95% ou desconforto respiratrio. Deve ser registrado
o bito por SRAG independentemente de internao.
Em indivduos com mais de 6 meses de vida, a SG caracterizada por febre de incio
sbito, mesmo que referida, acompanhada de tosse ou dor de garganta e pelo menos
um dos seguintes sintomas: cefaleia, mialgia ou artralgia;
Em indivduos com menos de meses de vida, a SG caracterizada por febre de incio
sbito, mesmo que referida, e sintomas respiratrios.
SRAG confirmado para influenza ou outro vrus respiratrio
Indivduo com SRAG pelo vrus influenza ou outro vrus respiratrio confirmado
por laboratrio.
Caso de SRAG para o qual no foi possvel coletar ou processar amostra clnica para
diagnstico laboratorial e que tenha sido contato prximo de um caso laboratorialmente confirmado ou pertena mesma cadeia de transmisso para influenza.
Vigilncia de surto de SG
Surto em comunidade fechada ou semifechada ocorrncia de pelo menos 3 casos
de SG ou bitos, observando-se as datas de incio dos sintomas.
Surto em ambiente hospitalar ocorrncia de pelo menos 3 casos de SG ou casos e
bitos confirmados para influenza vinculados epidemiologicamente, em uma determinada unidade (enfermaria, UTI), observando-se as datas de incio dos sintomas,
e que tenham ocorrido no mnimo 72 horas aps a admisso.
Critrio de confirmao de agente etiolgico em um surto de SG
Resultado laboratorial positivo em, pelo menos, uma das 3 amostras coletadas. Nessa
situao, todos os demais casos suspeitos relacionados ao surto, ou seja, integrantes da mesma
cadeia de transmisso, devero ser confirmados por vnculo (critrio clnico-epidemiolgico).
Critrio de descarte de agente etiolgico em um surto de SG
Resultado laboratorial negativo nas amostras coletadas, conservadas e transportadas
de modo adequado ao laboratrio. Nessa situao, todos os demais casos de SG relacionados ao surto (mesma cadeia de transmisso) devero ser descartados por vnculo (critrio
clnico-epidemiolgico).

21

Guia de Vigilncia em Sade

Notificao
O que deve ser notificado?
Caso de SRAG hospitalizado deve ser notificado de forma individual em sistema
informatizado especfico.
Surto de SG deve ser notificado de forma agregada no mdulo de surto do Sistema de
Informao de Agravos de Notificao (Sinan NET), assinalando, no campo Cdigo
do Agravo/Doena da Ficha de Investigao de Surto, o CID J06. Nos casos de surtos,
a vigilncia epidemiolgica local dever ser prontamente notificada/informada.
Os casos de surto de SG que evolurem para forma grave, de acordo com a definio
de caso de SRAG, devero ser notificados individualmente em sistema informatizado especfico.
O que no deve ser notificado?
Casos isolados de SG, com ou sem fator de risco para complicaes pela doena, inclusive aqueles para os quais foi administrado o antiviral.
Quando casos isolados de SG forem atendidos em unidades sentinelas e triados para
coleta de amostras, devem ser registrados no SIVEP-Gripe.

Investigao
Caracterizao clnico-epidemiolgica inicial
Para caracterizar e descrever o evento, a autoridade de sade local dever registrar:
dados de identificao do paciente;
antecedentes de exposio;
tipo de contato com casos semelhantes (contato prximo, utilizao de ambiente
comum, entre outros);
caractersticas clnicas dos casos suspeitos, atentando para a existncia, no grupo
acometido, de pessoas com fatores de risco para o desenvolvimento de complicaes
da doena. Atentar para:
- verificao da notificao do surto corresponde definio padronizada;
- verificao da histria vacinal (contra influenza) dos casos;
- descrio sobre se houve indicao e realizao de quimioprofilaxia;
- destaque de outras informaes relevantes, detectadas durante a investigao
epidemiolgica, que no esto contempladas na ficha de investigao de influenza.
Para efeito operacional, diante da ocorrncia de surtos de sndrome gripal sero considerados na cadeia de transmisso apenas os casos identificados no momento da investigao, no sendo necessria a incluso dos demais casos identificados posteriormente,
mesmo que tenham vnculo epidemiolgico.

22

Influenza

Medidas de preveno e controle


Imunizao
Vacina influenza trivalente (fragmentada, inativada)
realizada anualmente para preveno da doena.
Pode ser administrada antes da exposio ao vrus e capaz de promover imunidade
efetiva e segura durante o perodo de circulao sazonal do vrus.
A composio e a concentrao de antgenos hemaglutinina (HA) so atualizadas a
cada ano, em funo dos dados epidemiolgicos que apontam o tipo e cepa do vrus influenza que est circulando de forma predominante nos hemisfrios Norte e Sul.
A estratgia de vacinao no pas direcionada para grupos prioritrios com predisposio para complicaes da doena e a vacina administrada anualmente. Recomenda-se
uma dose da vacina em primovacinados e uma dose nos anos subsequentes.
Indicao
Crianas com idades de 6 meses a menores de 5 anos de idade.
Gestantes.
Purperas at 45 dias aps o parto.
Trabalhador de sade dos servios pblicos e privados, nos diferentes nveis de complexidade, cuja ausncia compromete o funcionamento desses servios.
Povos indgenas: para toda a populao indgena, a partir dos 6 meses de idade.
Indivduos com 60 anos ou mais de idade.
Populao privada de liberdade e funcionrios do sistema prisional.
A vacinao de pessoas com comorbidades ou condies clnicas especiais ser realizada em todos os postos de vacinao e nos Centros de Referncia para Imunobiolgicos
Especiais (CRIE). Nestes casos, mantm-se a necessidade de prescrio mdica, que dever
ser apresentada no ato da vacinao. A indicao da vacina influenza sazonal est destacada
no Quadro 4.
Contraindicao
Menores de 6 meses de idade.
Indivduos com histria de reao anafiltica prvia ou alergia grave relacionada ao
ovo de galinha e seus derivados.
Indivduos que, aps o recebimento de qualquer dose anterior, apresentaram hipersensibilidade imediata (reao anafiltica).

23

Guia de Vigilncia em Sade

Quadro 4 Categorias de risco clnico com indicao da vacina influenza sazonal


Categoria de risco clnico

Indicaes
Asma em uso de corticide inalatrio ou sistmico (moderada ou grave)
DPOC
Bronquiectasia

Doena respiratria crnica

Fibrose cstica
Doenas intersticiais do pulmo
Displasia broncopulmonar
Hipertenso arterial pulmonar
Crianas com doena pulmonar crnica da prematuridade
Doena cardaca congnita

Doena cardaca crnica

Hipertenso arterial sistmica com comorbidade


Doena cardaca isqumica
Insuficincia cardaca
Doena renal nos estgios 3,4 e 5

Doena renal crnica

Sndrome nefrtica
Paciente em dilise
Atresia biliar

Doena heptica crnica

Hepatites crnicas
Cirrose

Diabetes

Diabetes mellitus tipo I e tipo II em uso de medicamentos


Condies em que a funo respiratria pode estar comprometida pela
doena neurolgica

Doena neurolgica crnica

Considerar as necessidades clnicas individuais dos pacientes incluindo


AVC, indivduos com paralisia cerebral, esclerose mltipla e condies
similares
Doenas hereditrias e degenerativas do sistema nervoso ou muscular
Deficincia neurolgica grave

Imunossupresso

Obesos

Transplantados

Portadores de trissomias

Imunodeficincia congnita ou adquirida


Imunossupresso por doenas ou medicamentos
Obesidade grau III
rgos slidos
Medula ssea
Sndrome de Down, Sndrome de Klinefelter, Sdrome de Wakany, dentre
outras trissomias

Via de administrao
Preferencialmente, por via intramuscular.
Pode ser administrada na mesma ocasio de outras vacinas ou medicamentos, procedendo-se s aplicaes em locais diferentes.

24

Influenza

Vigilncia dos eventos adversos ps-vacinao


A vacina influenza constituda por vrus inativados, o que significa que contm somente vrus mortos existindo comprovao de que no podem causar a doena , alm
de possuir um perfil de segurana excelente e bons nveis de tolerncia. Processos agudos
respiratrios (gripe e resfriado) aps a administrao da vacina significam processos coincidentes e no esto relacionados com a vacina. Os eventos adversos ps-vacinao (EAPV)
podem ser relacionados composio da vacina, aos indivduos vacinados, tcnica usada
em sua administrao, ou a coincidncias com outros agravos. De acordo com sua localizao, podem ser locais ou sistmicos e, de acordo com sua gravidade, podem ser leves,
moderados ou graves.
Manifestaes locais as manifestaes locais, como dor e sensibilidade no local da injeo, eritema e endurao, ocorrem em 10 a 64% dos pacientes, sendo
benignas e autolimitadas, geralmente resolvidas em 48 horas. Em quase todos os
casos, h uma recuperao espontnea e no se requer ateno mdica. Os abscessos, normalmente, encontram-se associados com infeco secundria ou erros na
tcnica de aplicao.
Manifestaes sistmicas possvel tambm que apaream manifestaes gerais
leves, como febre, mal-estar e mialgia, que podem comear entre 6 e 12 horas aps
a vacinao e persistir por 1 a 2 dias. Essas manifestaes so mais frequentes em
pessoas que no tiveram contato anterior com os antgenos da vacina por exemplo,
as crianas.
Reaes de hipersensibilidade as reaes anafilticas so raras e podem ocorrer
devido hipersensibilidade a qualquer componente da vacina. Reaes anafilticas
graves relacionadas a doses anteriores tambm contraindicam doses subsequentes.
Manifestaes neurolgicas raramente algumas vacinas de vrus vivos atenuados
ou mortos podem anteceder a sndrome de Guillain-Barr (SGB), que se manifesta
clinicamente como polirradiculoneurite inflamatria com leso de desmielinizao,
parestesias e deficit motor ascendente de intensidade varivel. Geralmente, os sintomas aparecem entre 7 e 21 dias, no mximo at 42 dias (6 semanas) aps a exposio
ao possvel agente desencadeante. At o momento, h poucas evidncias se a vacina
influenza pode aumentar o risco de recorrncia da SGB em indivduos com histria
pregressa desta patologia. Recomenda-se precauo na vacinao dos indivduos
com histria pregressa da SGB, mesmo sabendo ser bastante rara. Os riscos e benefcios devem ser discutidos com o mdico.
Para o encerramento apropriado dos casos notificados de EAPV, o Programa Nacional
de Imunizaes (PNI) conta com uma rede de profissionais responsveis pela notificao,
investigao e avaliao dos casos nas Unidades Federadas e com o Comit Interinstitucional de Farmacovigilncia de Vacinas e Outros Imunobiolgicos (CIFAVI).

25

Guia de Vigilncia em Sade

Precaues padro
A implementao das precaues padro constitui a principal medida de preveno da
transmisso entre pacientes e profissionais de sade e deve ser adotada no cuidado de todos
os pacientes, independentemente dos fatores de risco ou doena de base. Compreendem:
higienizao das mos antes e aps contato com o paciente;
uso de Equipamentos de Proteo Individual EPI (avental e luvas, no contato com
sangue e secrees);
uso de culos e mscara se houver risco de respingos;
descarte adequado de resduos, segundo o regulamento tcnico para o gerenciamento de resduos de servios de sade da Anvisa.

Precaues para gotculas


Alm das precaues padro, devem ser implantadas as precaues para gotculas,
que sero utilizadas para pacientes com suspeita ou confirmao de infeco por influenza.
Recomenda-se:
uso de mscara cirrgica ao entrar no quarto, com permanncia a menos de 1 metro
do paciente descart-la aps a sada do quarto;
higienizao das mos antes e depois de cada contato com o paciente (gua e sabo
ou lcool gel);
uso de mscara cirrgica no paciente durante transporte;
limitar procedimentos indutores de aerossis (intubao, suco, nebulizao);
uso de dispositivos de suco fechados.
manter paciente, preferencialmente, em quarto privativo;
quando em enfermaria, respeitar a distncia mnima de 1m entre os leitos durante o
tratamento com oseltamivir.

Situaes com gerao de aerossis


No caso de procedimentos que gerem aerossis com partculas <5m, que podem ficar
suspensas no ar por longos perodos (intubao, suco, nebulizao), recomenda-se:
uso de EPI avental e luvas, culos e mscara (respirador) tipo N95, N99, PFF2 ou
PFF3, pelo profissional de sade, durante o procedimento de assistncia ao paciente;
manter o paciente preferencialmente em quarto privativo;
uso de mscara cirrgica no paciente durante transporte.

Limpeza e desinfeco de superfcies


Remoo de sujidades com gua e sabo ou detergente.
Limpeza com soluo de hipoclorito de sdio em pisos e superfcies dos banheiros.
Frico de outras superfcies e objetos com lcool 70%.
Uso de EPI adequado.
Fazer descarte adequado de resduos, segundo o regulamento tcnico para o gerenciamento de resduos de servios de sade da Anvisa.

26

Influenza

Outras medidas que evitam a transmisso da


influenza e outras doenas respiratrias
Frequente higienizao das mos, principalmente antes de consumir algum alimento.
Utilizar leno descartvel para higiene nasal.
Cobrir nariz e boca quando espirrar ou tossir.
Higienizar as mos aps tossir ou espirrar. No caso de no haver gua e sabo, usar
lcool gel.
Evitar tocar mucosas de olhos, nariz e boca.
No compartilhar objetos de uso pessoal, como talheres, pratos, copos ou garrafas.
Manter os ambientes bem ventilados.
Evitar contato prximo a pessoas que apresentem sinais ou sintomas de influenza.
Evitar sair de casa em perodo de transmisso da doena.
Evitar aglomeraes e ambientes fechados (procurar manter os ambientes
ventilados).
Adotar hbitos saudveis, como alimentao balanceada e ingesto de lquidos.
Orientar o afastamento temporrio do trabalho, escola, entre outros, at 24 horas
aps cessar a febre.

Cuidados no manejo de crianas em creches


Encorajar cuidadores e crianas a lavar as mos e os brinquedos, com gua e sabo,
quando estiverem visivelmente sujos.
Encorajar os cuidadores a lavar as mos, aps contato com secrees nasais e orais
das crianas, principalmente quando a criana estiver com suspeita de sndrome
gripal.
Orientar os cuidadores a observar se h crianas com tosse, febre e dor de garganta,
principalmente quando h notificao de surto de SG na cidade; os cuidadores devem notificar os pais quando a criana apresentar os sintomas citados acima.
Evitar o contato da criana doente com as demais. Recomenda-se que a criana doente fique em casa, a fim de evitar a transmisso da doena.
Orientar os cuidadores e responsveis pela creche que notifiquem secretaria de
sade municipal, caso observem um aumento do nmero de crianas doentes com
SG ou com absentesmo pela mesma causa.

Cuidados adicionais com gestantes, purperas e crianas


para evitar infeces secundrias (pneumonia) e a transmisso
da doena
Gestante buscar o servio de sade caso apresente sintomas de sndrome gripal;
na internao para o trabalho de parto, priorizar o isolamento se a gestante estiver
com sintomas de influenza.
Purpera aps o nascimento do beb, se a me estiver doente, deve ser orientada
a usar mscara e higienizar as mos imediatamente aps tocar nariz, boca e sempre
que for amamentar ou prestar cuidados ao recm-nascido.

27

Guia de Vigilncia em Sade

Criana em caso de recm-nascidos, priorizar o seu isolamento, junto com a me


(no utilizar berrios). Os profissionais e mes devem higienizar as mos e os utenslios do beb (mamadeiras, termmetros).
Para mais informaes, consultar o Protocolo de Tratamento de Influenza (2015).

Condutas frente a surtos e eventos


A influenza pode se disseminar rapidamente entre as populaes, especialmente as
que vivem em ambientes restritos ou fechados, podendo causar morbidade considervel e
interrupo das atividades dirias. Por isso, importante que, diante de situaes de surto
ou epidemia, sejam adotadas medidas especficas para interrupo.
Recomendaes para instituies fechadas
e hospitais de longa permanncia
Vacinar anualmente todos os residentes e funcionrios.
Realizar coleta de amostra para diagnstico de influenza em caso suspeito, at que se
tenham no mnimo dois casos confirmados.
Realizar busca ativa diria at pelo menos uma semana aps a identificao do
ltimo caso.
Realizar quimioprofilaxia nos casos elegveis, de acordo com orientaes do
Protocolo de Tratamento de Influenza (2015).
Implementar medidas de preveno precauo padro e precauo de gotculas
e aerossis para todos os residentes e internados com suspeita ou confirmao de
influenza por 7 dias aps o incio dos sintomas ou por at 24 horas aps o desaparecimento da febre e dos sintomas respiratrios.
Isolamento em quarto privativo ou, quando no disponvel, isolamento de coorte
(pessoas com sintomas compatveis).
Evitar visitas. Caso ocorram, usar EPI de acordo com a situao.
Recomendaes para escolas e creches
No h indicao de quimioprofilaxia para comunidade escolar, exceto nas indicaes citadas, devendo somente receber quimioprofilaxia individual pessoas consideradas com condies e fator de risco para complicaes por influenza, de acordo
com protocolo de tratamento de influenza.
Alunos, professores e demais funcionrios que adoecerem devem permanecer em
afastamento temporrio por 48 horas na suspeita clnica de influenza, podendo ser
liberado o retorno escola se clinicamente estvel, sem uso de antitrmico e sem
febre h 24 horas. Ao retornar escola, manter os cuidados de etiqueta respiratria
durante sintomas.
No est indicada a suspenso de aulas e outras atividades para controle de surto de
influenza como medida de preveno e controle de infeco.

28

Influenza

Recomendaes para populao privada de liberdade


Vacinar anualmente a populao privada de liberdade (carcerria).
No h indicao de quimioprofilaxia para a populao carcerria em caso de surto,
por no se tratar de populao de risco de complicao para influenza. Deve ser feita
a quimioprofilaxia somente para pessoas expostas, consideradas com condio ou
fator de risco para complicaes.
O caso suspeito ou confirmado dever ser mantido em cela individual.
Evitar trnsito de profissionais entre alas com e sem doentes.
Realizar coleta de amostra para diagnstico de influenza em caso suspeito at que
haja no mnimo dois casos confirmados.
Realizar busca ativa diria at pelo menos uma semana aps a identificao do
ltimo caso.

Medidas adicionais
Residentes sintomticos devem ser mantidos, na medida do possvel, em seus quartos. Se circularem, devero usar mscara cirrgica.
Limitar aglomerao, considerando a possibilidade de servir refeio no quarto.
Restringir movimentao dos profissionais que atuam em reas onde h doentes
para reas no atingidas pelo surto.
Evitar novas admisses ou transferncia de sintomticos.

Influenza por novo subtipo viral


Caractersticas gerais
Descrio
A influenza constitui-se em uma das grandes preocupaes das autoridades sanitrias mundiais, devido ao seu impacto na morbimortalidade decorrente das variaes
antignicas cclicas sazonais, havendo maior gravidade entre os idosos, as crianas, os
imunodeprimidos, os cardiopatas e os pneumopatas, entre outros. Alm disso, existe a
possibilidade de ocorrerem pandemias devido alta capacidade de mutao antignica
do vrus influenza A, inclusive com troca gentica com vrus no humanos, ocasionando
rpida disseminao e impacto entre os suscetveis no imunes, com grande repercusso
social e econmica.

Caractersticas epidemiolgicas
No sculo XX, ocorreram trs importantes pandemias de influenza (a Gripe Espanhola,
entre 1918-20; a Gripe Asitica, entre 1957-60; e a de Hong Kong, entre 1968-72) que, somadas, resultaram em altas taxas de mortalidade, com quase 1 milho de bitos. Uma caracterstica importante das pandemias que cada nova cepa pandmica substitua a anterior.
A importncia da influenza como questo de sade pblica cresceu enormemente
aps o ano de 2009, quando se registrou a primeira pandemia do sculo XXI, com mais de

29

Guia de Vigilncia em Sade

190 pases notificando milhares de casos e bitos pela doena, denominada influenza pandmica A (H1N1) 2009. Este novo subtipo viral foi identificado em abril de 2009, em junho
do mesmo ano foi declarada a fase 6 e, em agosto de 2010, a fase ps-pandmica.
Uma pandemia de influenza pode ocorrer quando um vrus no humano ganha a habilidade de transmisso inter-humana (humano para humano) de forma eficiente e sustentada, e espalhando-se globalmente. Os vrus da gripe que tm o potencial para causar uma
pandemia so referidos como "vrus da gripe com potencial pandmico.
Exemplos de vrus da gripe com potencial pandmico incluem influenza aviria A
(H5N1) e (H7N9), da "gripe aviria". Estes so os vrus no humanos (circulam entre humanos e aves em algumas partes do mundo). Infeces humanas com esses vrus tm ocorrido raramente, mas se qualquer um deles passar por mutao poder adquirir capacidade
de infectar seres humanos e espalhar-se facilmente de pessoa para pessoa, o que poderia
resultar em uma pandemia.
A preparao para uma pandemia inclui a vigilncia permanente de vrus da gripe humana e animal, avaliaes de risco dos vrus da gripe com potencial pandmico, bem como
o desenvolvimento e aperfeioamento de ferramentas de preparao que podem ajudar os
profissionais de sade pblica, no caso de uma pandemia por influenza, pois a gripe imprevisvel, tal como so as pandemias futuras. Entre as ferramentas e atividades da vigilncia, a elaborao de um plano de preparao para uma possvel pandemia fundamental,
tanto pelos gestores do nvel nacional como pelos gestores das Unidades Federadas.

Notificao
Todo caso suspeito de influenza por novo subtipo de influenza deve ser notificado
imediatamente Secretaria de Sade do Municpio, Estado, Distrito Federal ou diretamente
ao Ministrio da Sade por um dos seguintes meios:
Telefone: 0800-644-6645
E-mail: notifica@saude.gov.br
Site: www.saude.gov.br/svs

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33

Guia de Vigilncia em Sade

Anexo A
Orientaes para coleta, armazenamento, transporte e envio de
amostras para diagnstico laboratorial de influenza
Coleta de amostras
Indicao
Diante de um caso de sndrome gripal ou sndrome respiratria aguda grave (apresentando
ou no fator de risco para complicaes), podero ser coletadas amostras clnicas de secreo de
nasofaringe e/ou orofaringe (conforme a tcnica de coleta) para deteco de vrus respiratrio.
Sndrome gripal (SG) a coleta deve ser realizada nas unidades sentinelas mediante
o cumprimento da definio de caso, oportunidade de coleta (at o 7 dia do incio
dos sintomas) e a meta de coleta de 5 casos de SG por semana em cada unidade
sentinela de SG.
Sndrome respiratria aguda grave (SRAG) a coleta deve ser realizada em todos
os casos de SRAG hospitalizados, incluindo os casos em UTI em unidades de sade
sentinelas da influenza.
Surto de SG devem ser coletadas amostras clnicas de no mximo 3 casos de SG
que estiverem at o 7 dia de incio dos sintomas. Sugere-se que a coleta seja feita em
casos situados em distintos pontos da mesma cadeia de transmisso. Em situaes
de surto, as coletas de amostras clnicas devem ser realizadas na unidade de sade
mais prxima ou dentro do prprio ambiente, se houver condies de minimizar a
transmisso do agente infeccioso durante o procedimento.
Tcnica para a coleta
Na coleta de amostras de trato respiratrio para o diagnstico laboratorial da
influenza, deve-se maximizar a colheita de clulas epiteliais infectadas pelo vrus. Aspirados
nasofarngeos (ANF) tm um maior teor celular e so superiores aos swabs nasofarngeos
e orofarngeos (SNF) no que concerne ao isolamento do vrus influenza. Os swabs e as
lavagens de garganta so de uso limitado no diagnstico de influenza, uma vez que a maior
parte das clulas capturadas por meio desta tcnica do epitlio escamoso. Os ANF, SNF
e as lavagens so aceitos para a cultura, imunofluorescncia, e deteco de antgeno viral.
Na impossibilidade de utilizar a tcnica de aspirado de nasofaringe, como alternativa, poder ser utilizada a tcnica de swab combinado de nasofaringe e orofaringe
(Figura 1), exclusivamente com swab de Rayon.
No dever ser utilizado swab de algodo, pois o mesmo interfere nas metodologias
moleculares utilizadas.
As amostras de secreo respiratria devem ser mantidas em temperatura adequada
de refrigerao (4 a 8C) e encaminhadas aos Laboratorios Centrais de Sade Pblica (Lacen), preferencialmente no mesmo dia da coleta.

34

Influenza

Figura 1 Tcnicas para a coleta de aspirado nasofarngeo e swab combinado


Aspirado nasofarngeo
Swab combinado

Swab nasal

Swab oral

Acondicionamento, transporte e envio de amostras para diagnstico


Todas as unidades coletoras (unidades de sade) devero encaminhar as amostras,
devidamente embaladas e armazenadas, aos Lacen, acompanhadas da ficha epidemiolgica
devidamente preenchida.
As amostras devero ser acondicionadas em tripla embalagem, de maneira a que se
mantenha a temperatura adequada (4 a 8C), at a chegada ao Lacen.
O Lacen dever acondicionar a amostra em caixas especficas (UNB3373) para transporte de substncias infecciosas, preferencialmente em gelo seco. Na impossibilidade de
obter gelo seco, a amostra poder ser congelada a -70C e encaminhada em gelo reciclvel.
Atualmente, a Coordenao Geral de Laboratrios de Sade Pblica da Secretaria de
Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade (CGLAB/SVS/MS) disponibiliza aos Lacen
servio de transporte das amostras biolgicas para os respectivos laboratrios de referncia,
duas vezes por semana, para realizar exames complementares e de maior complexidade.
O envio e a comunicao com a informao do nmero de conhecimento areo devem ser imediatos para o respectivo laboratrio de referncia. O transporte das amostras
deve obedecer as Normas da Associao Internacional de Transporte Areo (International
Air Transport Association IATA).
Indicao para a coleta de amostras em situao de bito
Recomenda-se a realizao apenas nos locais com capacidade tcnica para coletar
amostras para um possvel diagnstico post mortem dos casos de SRAG, sem diagnstico
etiolgico prvio e em situaes especiais indicadas pela vigilncia epidemiolgica.
Os cidos nucleicos virais podem ser detectados em diversos tecidos, principalmente
de brnquios e pulmes, os quais constituem espcimes de primeira escolha para o diagnstico laboratorial de vrus influenza pela tcnica de reao em cadeia da polimerase de
transcrio reversa (RT-PCR) em tempo real. Devem ser coletados, no mnimo, oito fragmentos de cada tecido com dimenses aproximadas de 1 a 3cm.
Amostras de outros stios das vias areas tambm podem ser submetidas a culturas e
a ensaios moleculares. Desta forma, as amostras coletadas de rgos diferentes devem ser
acondicionadas em recipientes separados e devidamente identificados.
Os pontos anatmicos para a coleta de amostras so:
regio central dos brnquios (hilar), dos brnquios direito e esquerdo e da traqueia
proximal e distal;
35

Guia de Vigilncia em Sade

parnquima pulmonar direito e esquerdo;


tonsilas e mucosa nasal;
fragmentos do miocrdio (ventrculo direito e esquerdo), do sistema nervoso central
(crtex cerebral, gnglios basais, ponte, medula e cerebelo) e do msculo esqueltico
de pacientes com suspeita de miocardites, encefalites e rabdomilise, respectivamente;
espcimes de qualquer outro rgo, mostrando aparente alterao macroscpica,
podem ser encaminhados para investigao da etiologia viral.
No entanto, considerando a principal infeco secundria influenza, foram contempladas neste item orientaes para coleta de amostras para o diagnstico bacteriano diferencial, bem como para o diagnstico histopatolgico.
Acondicionamento das amostras
Para diagnstico viral
As amostras frescas coletadas de diferentes stios das vias respiratrias ou de qualquer outra localizao anatmica devem ser acondicionadas individualmente, em
recipientes estreis, e imersas em meio de transporte viral ou soluo salina tamponada (PBS pH 7,2), suplementadas com antibiticos.
Imediatamente aps a coleta, os espcimes, identificados com sua origem tecidual,
devem ser congelados e transportados em gelo seco.
Para diagnstico diferencial bacteriano
As amostras frescas coletadas de diferentes stios das vias respiratrias ou de qualquer
outra localizao anatmica devem ser acondicionadas individualmente, em recipientes estreis, e imersas em soluo salina tamponada (PBS pH 7,2), sem antibiticos.
Imediatamente aps a coleta, os espcimes, identificados com sua origem tecidual, devem
ser mantidos e transportados sob refrigerao (4C) ao laboratrio para diagnstico.
Para diagnstico histopatolgico
A coleta de amostras para realizao do diagnstico histopatolgico deve ser feita
observando-se os protocolos em vigncia nos servios locais de patologia.
Acondicionar as amostras em frasco de vidro, com boca larga, com formalina tamponada a 10%.
Utilizar parafina sem compostos adicionais (por exemplo: cera de abelha, cera de
carnaba etc.) no processo de parafinizao dos fragmentos.
Envio de amostras e documentao necessria
Ficha completa de notificao (Sinan e/ou SIVEP-Gripe), de solicitao de exame
do indivduo, sistema (GAL) ou outro disponvel, com o endereo para envio do
resultado laboratorial.
Resumo do histrico clnico.
Cpia de qualquer resultado laboratorial pertinente.
Cpia do laudo preliminar ou conclusivo da necropsia.

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Doena Meningoccica

Doena Meningoccica
CID 10: A39.0 Meningite Meningoccica; A39.2 Meningococcemia aguda

Caractersticas gerais
Descrio
A doena meningoccica uma infeco bacteriana aguda. Quando se apresenta na
forma de doena invasiva, caracteriza-se por uma ou mais sndromes clnicas, sendo a meningite meningoccica a mais frequente delas e a meningococcemia a forma mais grave.

Agente etiolgico
A Neisseria meningitidis (meningococo) um diplococo gram-negativo, aerbio, imvel, pertencente famlia Neisseriaceae. A composio antignica da cpsula polissacardica
permite a classificao do meningococo em 12 diferentes sorogrupos: A, B, C, E, H, I, K, L,
W, X, Y e Z. Os sorogrupos A, B, C, Y, W e X so os principais responsveis pela ocorrncia
da doena invasiva e, portanto, de epidemias. Os meningococos so tambm classificados
em sorotipos e sorossubtipos, de acordo com a composio antignica das protenas de
membrana externa PorB e PorA, respectivamente.
A N. meningitidis demonstrou ter a capacidade de permutar o material gentico que
responsvel pela produo da cpsula e, com isso, alterar o sorogrupo. Como a proteo
conferida pelas vacinas sorogrupo especfica, esse fenmeno pode ter consequncias no
uso e formulao das vacinas antimeningoccicas.
A caracterizao gentica de isolados de meningococo, que pode ser efetuada por diferentes mtodos moleculares, usada para monitorar a epidemiologia da doena meningoccica,
permitindo a identificao de um clone epidmico, assim como a permuta capsular entre cepas.

Reservatrio
O homem, sendo a nasofaringe o local de colonizao do microrganismo. A colonizao assintomtica da nasofaringe pela N. meningitidis caracteriza o estado de portador que
ocorre frequentemente, chegando a ser maior que 10% em determinadas faixas etrias nos
perodos endmicos, podendo o indivduo albergar o meningococo por perodo prolongado.
As taxas de incidncia de portadores so maiores entre adolescentes e adultos jovens e
em camadas socioeconmicas menos privilegiadas.

Modo de transmisso
Contato direto pessoa a pessoa, por meio de secrees respiratrias de pessoas infectadas, assintomticas ou doentes. A transmisso por fmites no importante.

Perodo de incubao
Em mdia, de 3 a 4 dias, podendo variar de 2 a 10 dias.

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Guia de Vigilncia em Sade

Aps a colonizao da nasofaringe, a probabilidade de desenvolver doena meningoccica invasiva depender da virulncia da cepa, das condies imunitrias do hospedeiro
e da capacidade de eliminao do agente da corrente sangunea, pela ao de anticorpos
sricos com atividade bactericida mediada pela ativao do complemento. O bao tambm
exerce um importante papel na eliminao da bactria na corrente sangunea.

Perodo de transmissibilidade
Persiste at que o meningococo desaparea da nasofaringe. Em geral, a bactria eliminada da nasofaringe aps 24 horas de antibioticoterapia adequada.

Suscetibilidade, vulnerabilidade e imunidade


A suscetibilidade geral, entretanto, o grupo etrio de maior risco so as crianas
menores de 5 anos, principalmente as menores de 1 ano.
A doena meningoccica invasiva ocorre primariamente em pessoas suscetveis recentemente colonizadas por uma cepa patognica. Inmeros fatores de risco tm sido associados, tais como: infeces respiratrias virais recentes (especialmente influenza), aglomerao no domiclio, residir em quartis, dormir em acampamento militar ou em alojamentos
de estudantes, tabagismo (passivo ou ativo), condies socioeconmicas menos privilegiadas e contato ntimo com portadores. O risco de desenvolver doena invasiva entre contatos
domiciliares de um doente cerca de 500 a 800 vezes maior que na populao geral.
Asplnia (anatmica ou funcional), deficincia de properdina, de C3 e de componentes terminais do complemento (C5 a C9) tambm esto associadas a um maior risco de desenvolvimento
de doena meningoccica. As pessoas com tais condies clnicas, em funo da incapacidade de
provocar a morte intracelular da bactria, apresentam maior risco de episdios recorrentes de doena meningoccica e, portanto, so consideradas grupos prioritrios para profilaxia com vacinas.
Em portadores, a colonizao assintomtica da nasofaringe por meningococos tipveis
e no tipveis e por outras espcies de Neisseria como, por exemplo, a N. lactamica acaba
funcionando como um processo imunizante e resulta em produo de anticorpos protetores.

Manifestaes clnicas
A infeco invasiva pela N. meningitidis pode apresentar um amplo espectro clnico,
que varia desde febre transitria e bacteremia oculta at formas fulminantes, com a morte
do paciente em poucas horas aps o incio dos sintomas.
A meningite e a meningococcemia so as formas clnicas mais frequentemente observadas, podendo ocorrer isoladamente ou associadas. A denominao doena meningoccica torna-se apropriada nesse contexto, sendo adotada internacionalmente.
O quadro de meningite pode se instalar em algumas horas, iniciado com intensa sintomatologia, ou mais paulatinamente, em alguns dias, acompanhado de outras manifestaes
(Quadro 1), geralmente indistinguveis de outras meningites bacterianas. A meningite meningoccica a forma mais frequente de doena meningoccica invasiva e associa-se, em
cerca de 60% dos casos, presena de leses cutneas petequiais bastante caractersticas.

38

Doena Meningoccica

Quadro 1 Sinais e sintomas de meningite bacteriana e meningococcemia


Sinais/sintomas

Meningite bacteriana
(meningite meningoccica
e meningite causada por
outras bactrias)

Doena meningoccica
(meningite meningoccica
com meningococcemia)

Meningococcemia

Sinais e sintomas no especficos comuns


Febrea
Vmitos/nuseas
Letargia
Irritabilidade
Recusa alimentar
Cefaleia
Dor muscular/articular
Dificuldade respiratria
Sinais e sintomas no especficos menos comuns
Calafrios/tremores
Dor abdominal/distenso
Dor/coriza no nariz, ouvido e/ou garganta

NS
NS

Sinais e sintomas mais especficos


Petquiasb
Rigidez na nuca
Alterao no estado mentalc
Tempo de enchimento capilar >2 segundos
Alterao na cor da pele
Choque
Hipotenso
Dor na perna
Extremidades frias
Abaulamento da fontanelad
Fotofobia
Sinal de Kernig
Sinal de Brudzinski
Inconscincia
Estado clnico precrio/txico
Paresia
Deficit neurolgico focale
Convulses

NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS

Sinais de choque
Tempo de enchimento capilar >2 segundos
Alterao na colorao da pele
Taquicardia e/ou hipotenso
Dificuldade respiratria
Dor na perna
Extremidades frias
Estado clnico precrio/txico
Estado de alterao mental/diminuio da conscincia
Baixo dbito urinrio
Fonte: Nice (2010).
Legenda:

Sinais e sintomas presentes

Sinais e sintomas ausentes

NS

No se sabe se sinal/sintoma est presente (sem


evidncias cientficas reportadas)

Nem sempre presente, especialmente em recm-nascidos.


Deve-se estar ciente de que uma erupo pode ser menos visvel em tons de pele mais escuras verificar solas dos ps e mos.
Inclui delrio, confuso, sonolncia e diminuio da conscincia.
d
Relevante apenas em crianas menores de 2 anos.
e
Incluindo o envolvimento do nervo craniano e anormalidade da pupila.
a

b
c

39

Guia de Vigilncia em Sade

Em lactentes com meningite, a pesquisa de sinais menngeos extremamente difcil e


a rigidez de nuca nem sempre est presente. Nestas circunstncias, deve-se realizar o exame
cuidadoso da fontanela bregmtica:
abaulamento e/ou aumento de tenso da fontanela, aliados a febre, irritabilidade,
gemncia, inapetncia e vmitos.
Em lactentes jovens, sobretudo no perodo neonatal, a suspeita de meningite torna-se notadamente mais difcil, pois a sintomatologia e os dados de exame fsico so os mais diversos possveis:
no recm-nascido, a febre nem sempre est presente;
observa-se, muitas vezes, hipotermia, recusa alimentar, cianose, convulses, apatia e
irritabilidade que se alternam, respirao irregular e ictercia.
Em 15 a 20% dos pacientes com doena meningoccica, identificam-se formas de
evoluo muito rpidas, geralmente fulminantes, devidas somente septicemia meningoccica, sem meningite, e que se manifestam por sinais clnicos de choque e coagulao intravascular disseminada (CIVD), caracterizando a sndrome de Waterhouse-Friderichsen.
Trata-se de um quadro de instalao repentina, que se inicia com febre, cefaleia, mialgia e
vmitos, seguidos de palidez, sudorese, hipotonia muscular, taquicardia, pulso fino e rpido, queda de presso arterial, oligria e m perfuso perifrica.
Suspeita-se da sndrome Waterhouse-Friderichsen nos quadros de instalao precoce, em doente com sinais clnicos de choque e extensas leses purpricas. A CIVD que se
associa determina aumento da palidez, prostrao, hemorragias, taquicardia e taquipneia.
Um rash maculopapular, no petequial, difcil de distinguir de um exantema de origem viral e geralmente de curta durao, pode estar presente no incio do quadro em at
15% das crianas com meningococcemia.
No Quadro 1, so apresentados os principais sinais e sintomas observados nos casos de
meningite bacteriana (meningite meningoccica e meningite causada por outras bactrias)
e doena meningoccica (meningite meningoccica e/ou meningococcemia).

Complicaes
As convulses esto presentes em 20% das crianas com meningite meningoccica.
Sua ocorrncia, assim como a presena de sinais neurolgicos focais, menos frequente que
nas meningites por pneumococo ou por Haemophilus influenzae sorotipo B.
Nos casos de meningococcemia, o coma pode sobrevir em algumas horas. Associa-se
a elevadas taxas de letalidade, geralmente acima de 40%, sendo a grande maioria dos bitos
nas primeiras 48 horas do incio dos sintomas.

Diagnstico
Diagnstico laboratorial
Os principais exames para o esclarecimento diagnstico de casos suspeitos so:
Cultura pode ser realizada com diversos tipos de fluidos corporais, principalmente lquido cefalorraquidiano (LCR), sangue e raspado de leses petequeais.

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Doena Meningoccica

considerada padro ouro para diagnstico da doena meningoccica, por ter alto
grau de especificidade. Tem como objetivo o isolamento da bactria para identificao da espcie, e posteriormente o sorogrupo, sorotipo e sorossubtipo do
meningococo invasivo.
Exame quimiocitolgico do LCR permite a contagem e o diferencial das clulas;
e as dosagens de glicose e protenas do LCR. Traduz a intensidade do processo infeccioso e orienta a suspeita clnica, mas no deve ser utilizado para concluso do
diagnstico final, pelo baixo grau de especificidade.
Bacterioscopia direta pode ser realizada a partir do LCR e outros fluidos corpreos normalmente estreis e de raspagem de petquias. A colorao do LCR pela
tcnica de Gram permite, ainda que com baixo grau de especificidade, caracterizar
morfolgica e tintorialmente as bactrias presentes no caso do meningococo, um
diplococo gram-negativo.
Contraimuneletroforese cruzada (CIE) o material clnico preferencial para o
ensaio o LCR e o soro. A tcnica detecta os antgenos do meningococo A, B, C e
W presentes na amostra clnica. Apesar de apresentar uma alta especificidade (em
torno de 90%), a sensibilidade baixa, especialmente em amostras de soro.
Aglutinao pelo Ltex detecta o antgeno bacteriano em amostras de LCR e soro,
ou outros fluidos biolgicos. Partculas de ltex, sensibilizadas com antissoros especficos, permitem, por tcnica de aglutinao rpida (em lmina ou placa), detectar
o antgeno bacteriano nas amostras. Pode ocorrer resultado falso-positivo, em indivduos portadores do fator reumtico ou em reaes cruzadas com outros agentes.
Reao em Cadeia da Polimerase (PCR) detecta o DNA da N. meningitidis presente nas amostras clnicas (LCR, soro e sangue total). Tambm permite a genogrupagem dos sorogrupos do meningococo. A PCR em tempo real (qPCR) uma
modificao da tcnica tradicional de PCR que identifica o DNA alvo com maior
sensibilidade e especificidade e em menor tempo de reao.
Mais informaes sobre os procedimentos tcnicos para coleta de amostras, fluxos
laboratoriais, informaes sobre conservao e transporte de amostras, bem como
detalhamento sobre os principais exames realizados para diagnstico das meningites,
encontram-se no Anexo A do texto Outras Meningites.

Diagnstico diferencial
Depender da forma de apresentao da doena.
Nas formas clnicas mais leves, bacteremia sem sepse, deve ser feito com doenas
exantemticas, principalmente as virais e doenas do trato respiratrio superior.
Para meningoccemia, os principais so sepse de outras etiologias, febres hemorrgicas
(dengue, febre amarela, hantavirose), febre maculosa, leptospirose forma ctero-hemorrgica (doena de Weill), malria (Plasmodium falciparum) e endocardite bacteriana.
Nas meningites, o diagnstico diferencial principal deve ser feito com outros agentes
causadores, principalmente o Streptococcus pneumoniae e o H. influenzae, alm das formas
virais e outras causas de meningoencefalite.

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Guia de Vigilncia em Sade

Tratamento
A antibioticoterapia deve ser instituda o mais precocemente possvel, de preferncia,
logo aps a puno lombar e a coleta de sangue para hemocultura. O uso de antibitico
deve ser associado a outros tipos de tratamento de suporte, como reposio de lquidos e
cuidadosa assistncia.
O Quadro 2 apresenta a recomendao de antibioticoterapia para casos de doena
meningoccica em crianas e adultos.
Quadro 2 Recomendao de antibioticoterapia para casos de doena
meningoccica
Grupo etrio

Crianas

Adultos

Antibiticos

Dose (endovenosa)

Intervalo

Penicilina ou

200.000-400.000UI/kg/dia

4 em 4 horas

Ampicilina ou

200-300mg/kg/dia

6 em 6 horas

Ceftriaxone

100mg/kg/dia

12 em 12 horas

Ceftriaxone

2g

12 em 12 horas

Durao

5 a 7 dias

7 dias

O uso de corticoide nas situaes de choque discutvel, pois h controvrsias a respeito da influncia favorvel ao prognstico.

Caractersticas epidemiolgicas
No Brasil, a doena meningoccica endmica, com ocorrncia de surtos espordicos.
O meningococo a principal causa de meningite bacteriana no pas.
Os coeficientes de incidncia tm se mantido estveis nos ltimos anos, com aproximadamente 1,5 a 2,0 casos para cada 100.000 habitantes.
Acomete indivduos de todas as faixas etrias, porm aproximadamente 40 a 50% dos
casos notificados ocorrem em crianas menores de 5 anos de idade. Os maiores coeficientes
de incidncia da doena so observados em lactentes, no primeiro ano de vida.
Nos surtos e epidemias, observam-se mudanas nas faixas etrias afetadas, com aumento de casos entre adolescentes e adultos jovens.
A letalidade da doena no Brasil situa-se em torno de 20% nos ltimos anos. Na forma
mais grave, a meningococcemia, a letalidade chega a quase 50%.
Desde a dcada de 1990, os sorogrupos circulantes mais frequentes no Brasil foram o C e o
B. Aps um perodo de predomnio do sorogrupo B, observa-se, a partir de 2005, um aumento
no nmero e na proporo de casos atribudos ao sorogrupo C em diferentes regies do pas.
Em meados de 2010, devido ao aumento de circulao do sorogrupo C e alta incidncia da doena observada em crianas, a vacina meningoccica C (conjugada) foi introduzida no calendrio de vacinao da criana.

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Doena Meningoccica

Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
Monitorar a situao epidemiolgica da doena meningoccica no pas.
Detectar surtos precocemente.
Orientar a utilizao e avaliar a efetividade das medidas de preveno e controle.
Monitorar a prevalncia dos sorogrupos e sorotipos de N. meningitidis circulantes.
Monitorar o perfil da resistncia bacteriana das cepas de N. meningitidis identificadas.
Produzir e disseminar informaes epidemiolgicas.

Definio de caso
Suspeito
Crianas acima de 1 ano de idade e adultos com febre, cefaleia, vmitos, rigidez da
nuca e outros sinais de irritao menngea (Kernig e Brudzinski), convulses e/ou manchas
vermelhas no corpo.
Nos casos de meningococcemia, atentar para eritema/exantema, alm de sinais e sintomas inespecficos (sugestivos de septicemia), como hipotenso, diarreia, dor abdominal,
dor em membros inferiores, mialgia, rebaixamento do sensrio, entre outros.
Em crianas abaixo de 1 ano de idade, os sintomas clssicos acima referidos podem
no ser to evidentes. importante considerar, para a suspeita diagnstica, sinais de irritabilidade, como choro persistente, e verificar a existncia de abaulamento de fontanela.
Confirmado
Todo paciente que cumpra os critrios de caso suspeito e cujo diagnstico seja confirmado por meio dos exames laboratoriais especficos: cultura, e/ou PCR, e/ou CIE, e/ou Ltex.
Ou todo paciente que cumpra os critrios de caso suspeito e que apresente
histria de vnculo epidemiolgico com caso confirmado laboratorialmente para
N. meningitidis por um dos exames laboratoriais especficos, mas que no tenha
realizado nenhum deles.
Ou todo paciente que cumpra os critrios de caso suspeito com bacterioscopia da
amostra clnica com presena de diplococo Gram-negativo.
Ou todo paciente que cumpra os critrios de caso suspeito com clnica sugestiva de
doena meningoccica com presena de petquias (meningococcemia).
Descartado
Caso suspeito com diagnstico confirmado de outra doena.

Notificao
Doena de notificao compulsria, sendo os surtos e os aglomerados de casos ou
bitos de notificao imediata.
Todos os casos suspeitos ou confirmados devem ser notificados s autoridades competentes, por profissionais da rea de assistncia, vigilncia e pelos de laboratrios pblicos e

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Guia de Vigilncia em Sade

privados, por intermdio de contato telefnico, fax, e-mail ou outras formas de comunicao. A notificao deve ser registrada no Sistema de Informao de Agravos de Notificao
(Sinan), por meio do preenchimento da Ficha de Investigao de Meningite.

Investigao
Deve ser realizada para obteno de informaes quanto caracterizao clnica do caso
(incluindo a anlise dos exames laboratoriais) e as possveis fontes de transmisso da doena.
A Ficha de Investigao de Meningite o instrumento utilizado para a investigao.
Todos os seus campos devem ser criteriosamente preenchidos, mesmo se a informao for
negativa. Outras informaes podem ser includas, conforme a necessidade.
Roteiro da investigao
Identificao do paciente
Preencher todos os campos referentes notificao (dados gerais, do caso e de residncia).
Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos
As fontes de coleta de dados so entrevista com o profissional de sade que atendeu o
caso, dados do pronturio, entrevista de familiares e pacientes, quando possvel, e pessoas
identificadas na investigao como contato prximo do caso.
Para confirmar a suspeita diagnstica
- Verificar se as informaes se enquadram na definio de caso.
- Verificar os resultados de exames de sangue/soro e/ou LCR e/ou raspados de leses petequiais encaminhados ao laboratrio.
- Verificar a evoluo clnica do paciente.
Para identificao da rea de transmisso
- Coletar informaes na residncia e nos locais usualmente frequentados pelos
indivduos acometidos (creches, escolas, locais de trabalho, quartis, igrejas e outros pontos de convvio social em que pode haver contato prximo e prolongado
com outras pessoas), considerando o perodo anterior a 15 dias do adoecimento,
para identificar possveis fontes de infeco.
Para determinao da extenso da rea de transmisso
Em relao identificao do risco de propagao da transmisso:
- Identificar todos os contatos prximos e prolongados do caso.
- Investigar a existncia de casos secundrios e coprimrios.
- Verificar histrico vacinal do paciente e contatos.
- Avaliar a cobertura vacinal do municpio.
Coleta e remessa de material para exames
- A coleta de espcimes clnicos (LCR, sangue, e/ou leses petequiais) para o
diagnstico laboratorial deve ser realizada logo aps a suspeita clnica de doena
meningoccica, preferencialmente antes do incio do tratamento com antibitico.

44

Doena Meningoccica

- A adoo imediata do tratamento adequado no impede a coleta de material para


o diagnstico etiolgico, mas recomenda-se que a coleta das amostras seja feita o
mais prximo possvel do momento do incio do tratamento.
- O material coletado em meio estril deve ser processado inicialmente no
laboratrio local, para orientao da conduta mdica. Subsequentemente, esse
material e/ou a cepa de N. meningitidis j isolada dever ser encaminhada para
o Laboratrio Central de Sade Pblica (Lacen) para realizao de diagnstico
mais especfico.
- O LCR deve ser coletado exclusivamente por mdico especializado seguindo as
normas tcnicas e fluxos recomendados nos anexos A e B do texto Outras Meningites.
- Nem sempre possvel aguardar os resultados laboratoriais para instituio das
medidas de controle cabveis, embora sejam imprescindveis para confirmao
do caso, direcionamento das medidas de controle e orientao para o encerramento das investigaes.
obrigatria a coleta de material clnico do paciente para realizao dos exames
laboratoriais para confirmao do diagnstico etiolgico e identificao do sorogrupo de N. menigitidis circulante.
Anlise de dados
Esta uma etapa fundamental da investigao epidemiolgica e corresponde interpretao dos dados coletados em seu conjunto. Esta anlise dever ser orientada por
algumas perguntas, tais como:
Qual foi ou quais foram a(s) fonte(s) de infeco?
O caso sob investigao transmitiu a doena para outra(s) pessoa(s)?
Trata-se de caso(s) isolado(s), ou de um surto?
Existem medidas de controle a serem executadas?
Isso significa que a investigao epidemiolgica no se esgota no preenchimento da
ficha de investigao de um caso. A anlise rotineira dos dados registrados no banco do Sinan considerada atividade fundamental para que se alcance o objetivo final da Vigilncia
Epidemiolgica, que o controle das doenas.
Algumas atividades consideradas inerentes vigilncia da doena meningoccica so:
Acompanhamento semanal do nmero de casos de doena meningoccica por municpio, para detectar surtos.
Anlise da situao epidemiolgica da doena meningoccica utilizando os indicadores de morbimortalidade: incidncia, mortalidade e letalidade por faixa etria,
sazonalidade, sorogrupo circulante, entre outros.
Anlise de indicadores operacionais da vigilncia: oportunidade de realizao da
quimioprofilaxia, oportunidade de investigao e encerramento dos casos, percentual de meningites bacterianas confirmadas por critrio laboratorial, cobertura vacinal, entre outros.

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Guia de Vigilncia em Sade

Encerramento de caso
Deve ser realizado aps a verificao de todas as informaes necessrias para a concluso do caso.
O encerramento de um caso de doena meningoccica pode ser realizado pelos seguintes critrios:
critrio laboratorial especfico (cultura, PCR, CIE ou Ltex) caso com identificao da N. meningitidis na cultura de amostras clnicas, ou com deteco do DNA
da bactria por PCR na amostra clnica, ou com presena de antgenos bacterianos
na amostra clnica detectados por CIE ou Ltex.
critrio laboratorial inespecfico (bacterioscopia) caso com presena de diplococos Gram-negativos na amostra clnica.
critrio de vnculo epidemiolgico caso sem exames laboratoriais positivos, mas
que teve contato prximo com caso confirmado por critrio laboratorial especfico
em um perodo anterior, de at 15 dias, ao aparecimento dos sintomas.
critrio clnico caso de meningococcemia ou de meningite meningoccica associada meningococcemia, sem exames laboratoriais positivos.
necropsia bito com achados anatomopatolgicos compatveis com meningite
meningoccica e/ou meningococcemia.
Relatrio final
Os dados da investigao em situaes de surto ou aglomerado de casos ou bitos
devero ser sumarizados em um relatrio com informaes sobre a distribuio dos casos
por tempo, lugar e pessoa.

Medidas de preveno e controle


Objetivos
Prevenir casos secundrios entre os contatos prximos de um caso suspeito de doena meningoccica.
Prevenir casos de doena meningoccica entre crianas menores de 1 ano.

Quimioprofilaxia
A quimioprofilaxia, embora no assegure efeito protetor absoluto e prolongado, tem
sido adotada como uma medida eficaz na preveno de casos secundrios. Os casos secundrios so raros, e geralmente ocorrem nas primeiras 48 horas a partir do primeiro caso.
O risco de doena entre os contatos prximos maior durante os primeiros dias
aps o incio da doena, o que requer que a quimioprofilaxia seja administrada o mais
rpido possvel.
Est indicada para os contatos prximos de casos suspeitos de doena meningoccica.

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Doena Meningoccica

Contatos prximos so os moradores do mesmo domiclio, indivduos que compartilham


o mesmo dormitrio (em alojamentos, quartis, entre outros), comunicantes de creches
e escolas, e pessoas diretamente expostas s secrees do paciente.
A quimioprofilaxia tambm est indicada para o paciente no momento da alta ou na
internao no mesmo esquema preconizado para os contatos prximos, exceto se o tratamento da doena foi realizado com ceftriaxona.
No h recomendao para os profissionais da rea de sade que atenderam o caso de
doena meningoccica, exceto para aqueles que realizaram procedimentos invasivos (intubao orotraqueal, passagem de cateter nasogstrico) sem utilizao de equipamento de
proteo individual adequado (EPI).
O antibitico de escolha para a quimioprofilaxia a rifampicina, que deve ser administrada em dose adequada e simultaneamente a todos os contatos prximos, preferencialmente at 48 horas da exposio fonte de infeco (doente), considerando o prazo de
transmissibilidade e o perodo de incubao da doena. Alternativamente, outros antibiticos podem ser utilizados para a quimioprofilaxia (Quadro 3). A recomendao para uso
preferencial e/ou restrito da rifampicina, alm do tratamento da tuberculose no pas, visa
evitar a seleo de cepas resistentes de meningococos.
Em relao s gestantes, esse medicamento tem sido utilizado para quimioprofilaxia,
pois no h evidncias de que a rifampicina possa apresentar efeitos teratognicos. A relao
risco/benefcio do uso de antibiticos pela gestante dever ser avaliada pelo mdico assistente.
Quadro 3 Esquema quimioprofiltico indicado para doena meningoccica
Droga

Rifampicina

Ceftriaxona
Ciprofloxacino

Idade

Dose

Intervalo

<1 ms

5mg/kg/dose

12 em 12 horas

Crianas 1
ms e adultos

10mg/kg/dose (mximo de 600mg)

12 em 12 horas

<12 anos

125mg; intramuscular

12 anos

250mg; intramuscular

>18 anos

500mg; uso oral

Durao

2 dias

Dose nica
Dose nica

Todos os contatos prximos de um caso de doena meningoccica, independentemente do estado vacinal, devero receber a quimioprofilaxia. importante observar o carto de vacina. As crianas menores de 1 ano que no so vacinadas
devem receber a quimioprofilaxia e atualizar o carto vacinal.

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Guia de Vigilncia em Sade

Imunizao
A vacinao considerada a forma mais eficaz na preveno da doena, e as vacinas
contra o meningococo so sorogrupo ou sorossubtipo especficas.
So utilizadas na rotina para imunizao e tambm para controle de surtos.
Vacina conjugada contra o meningococo do sorogrupo C
Est disponvel no Calendrio Bsico de Vacinao da Criana do Programa Nacional
de Imunizao (PNI/MS). A imunizao primria consiste de duas doses, aos 3 e 5 meses
de vida, e o reforo entre 12 e 15 meses de idade.
Tambm ofertada nos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais (CRIE),
sendo recomendada nas seguintes situaes:
Asplenia anatmica ou funcional e doenas relacionadas.
Imunodeficincias congnitas da imunidade humoral, particularmente do complemento e de lectina fixadora de manose.
Pessoas menores de 13 anos com HIV/aids.
Implante de cclea.
Doenas de depsito (distrbios bioqumicos, geneticamente determinados, nos
quais um defeito enzimtico especfico produz um bloqueio metablico que pode
originar uma doena, por exemplo: doena de Tay-sachs, doena de Gaucher e
doena de Fabry).
Dependendo da situao epidemiolgica, a vacina poder ser administrada para pacientes com condies de imunodepresso contempladas no referido manual.
contraindicada para pessoas com hipersensibilidade a qualquer componente deste
imunobiolgico. Os eventos adversos so eritema, endurao e dor/sensibilidade no local
da injeo, febre baixa e irritabilidade, sonolncia, alterao no sono, perda de apetite, diarreia, vmitos, cefaleia, vesculas, dermatite (inflamao da pele), urticria e prurido. H
relatos raros de petquias e prpuras (manchas purpreas na pele e mucosas).

Manejo e controle de surto


Os surtos de doena meningoccica esto entre as situaes mais desafiadoras para as
autoridades de sade pblica, devido ao potencial de grande morbidade e mortalidade, com
muita repercusso social e nos meios de comunicao.
As respostas sanitrias variam em cada surto e dependero da identificao, ou no,
de vnculo epidemiolgico entre os casos, das faixas etrias acometidas, da distribuio
geogrfica e de outros riscos.
O objetivo do manejo dos surtos de doena meningoccica interromper a cadeia de
transmisso e evitar a ocorrncia de novos casos.
No Quadro 4, apresentado um glossrio com o significado de termos importantes
para investigao de surto de doena meningoccica.

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Doena Meningoccica

Quadro 4 Glossrio de termos importantes na investigao de surtos de


doena meningoccica
Termos

Definio

Caso primrio

Paciente com doena meningoccica sem histria de contato com caso suspeito ou
confirmado

Caso coprimrio

Contato prximo que adoece nas primeiras 24 horas do incio da manifestao clnica
do caso primrio

Caso secundrio

Contato prximo que adoece aps 24 horas do incio da manifestao clnica do caso primrio

Portador

Indivduo colonizado, na nasofaringe, pela N. meningitidis, sem manifestao clnica


da doena

Surto

Ocorrncia de casos alm do que esperado para populao ou determinado grupo


de indivduos, em um perodo especfico do tempo, que atendem aos critrios de
surtos comunitrios ou institucionais estabelecidos

Surto comunitrio

Ocorrncia de 3 ou mais casos primrios, do mesmo sorogrupo, confirmados por


critrio laboratorial especfico (Cultura e/ou PCR) em perodo inferior ou igual a 3
meses, em residentes da mesma rea geogrfica, que no sejam comunicantes entre
si, resultando em uma taxa de ataque primria 10 casos/100.000 habitantes

Surto institucional

Ocorrncia de 3 ou mais casos, do mesmo sorogrupo, confirmados por critrio


laboratorial especfico (Cultura e/ou PCR) em perodo inferior ou igual a 3 meses,
entre pessoas que compartilham o mesmo ambiente (trabalho, escola, ou outra
instituio) mas que no tenham contato estabelecido uns com os outros, resultando
em um taxa de ataque primria 10 casos/100.000 habitantes

Taxa de ataque
primria
(casos/100.000 hab.)

TA = [(casos primrios do mesmo sorogrupo confirmados no perodo 3 meses)/


(populao sob risco)] x 100.000
Os casos secundrios devem ser excludos, e cada grupo de casos coprimrios deve ser
considerado como 1 caso

Recomendaes para o bloqueio vacinal


A vacinao de bloqueio est indicada nas situaes em que haja a caracterizao de um
surto de doena meningoccica (Quadro 4), para o qual seja conhecido o sorogrupo responsvel
por meio de confirmao laboratorial especfica (cultura e/ou PCR) e haja vacina eficaz disponvel.
A vacinao somente ser utilizada a partir de deciso conjunta das trs esferas de gesto.
A estratgia de vacinao (campanha indiscriminada ou discriminada) ser definida
considerando a anlise epidemiolgica, as caractersticas da populao e a rea geogrfica
de ocorrncia dos casos.
Todos os procedimentos relacionados com o desencadeamento de campanha de vacinao devero estar de acordo com as normas tcnicas preconizadas pelo Programa Nacional de Imunizao do Ministrio da Sade (PNI/MS).
Aps a vacinao, so necessrios de 7 a 10 dias para a obteno de ttulos protetores
de anticorpos. Casos ocorridos em pessoas vacinadas, no perodo de at 10 dias aps a vacinao, no devem ser considerados falhas da vacinao. Esses casos podem ocorrer, visto
que o indivduo pode ainda no ter produzido imunidade ou estar em perodo de incubao da doena, que varia de 2 a 10 dias.

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Guia de Vigilncia em Sade

Bibliografia
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50

Outras Meningites

Outras Meningites
Meningites bacterianas
CID 10: G00.0 Meningite por Haemophilus influenzae
CID 10: G00.1 Meningite pneumoccica
CID 10: G00.2 G00.9 Meningite por outras bactrias

Caractersticas gerais
Descrio
Processo inflamatrio das meninges, membranas que envolvem o crebro e a medula
espinhal, causado por bactrias.

Agentes etiolgicos
Pode ser causada por uma grande variedade de bactrias. A prevalncia de cada bactria est associada a um dos seguintes fatores:
idade do paciente, porta de entrada ou foco sptico inicial;
tipo e localizao da infeco no sistema nervoso central (SNC);
estado imunitrio prvio;
situao epidemiolgica local.
Os principais agentes bacterianos causadores de meningite esto listados a seguir.
Neisseria meningitidis (meningococo)
No Brasil a principal causa de meningite bacteriana (tratada em captulo sobre
Doena Meningoccica).
Streptococcus pneumoniae (pneumococo)
Bactria gram-positiva com caracterstica morfolgica esfrica (cocos), disposta aos pares.
alfa-hemoltico e no agrupvel. Possui mais de 90 sorotipos capsulares, imunologicamente
distintos, que causam doena pneumoccica invasiva (meningite, pneumonia bactermica, sepse e artrite) e no invasiva (sinusite, otite mdia aguda, conjuntivite, bronquite e pneumonia).
Haemophilus influenzae
Bactria gram-negativa que pode ser classificada em seis sorotipos (A, B, C, D, E, F),
a partir da diferena antignica da cpsula polissacardica. O H. influenzae, desprovido de
cpsula, se encontra nas vias respiratrias de forma saprfita, podendo causar infeces
assintomticas ou doenas no invasivas, tais como bronquite, sinusites e otites, tanto em
crianas quanto em adultos.

51

Guia de Vigilncia em Sade

Outras bactrias
Destacam-se: Mycobacterium tuberculosis; Streptococcus sp. especialmente os do
grupo B; Streptococcus agalactie; Listeria monocytogenes; Staphylococcus aureus; Pseudomonas
aeruginosa; Klebsiella pneumoniae; Enterobacter sp.; Salmonella sp.; Proteus sp.

Reservatrio
O principal o homem.

Modo de transmisso
Em geral de pessoa a pessoa, atravs das vias respiratrias, por gotculas e secrees
da nasofaringe.

Perodo de incubao
Em geral, de 2 a 10 dias, em mdia 3 a 4 dias. Pode haver alguma variao em funo
do agente etiolgico responsvel.

Perodo de transmissibilidade
varivel, dependendo do agente infeccioso e da instituio do diagnstico e
tratamento.

Suscetibilidade, vulnerabilidade e imunidade


A suscetibilidade geral. As crianas menores de 5 anos, principalmente as menores
de 1 ano, e pessoas maiores de 60 anos so mais suscetveis doena.
Em relao meningite pneumoccica, idosos e indivduos portadores de quadros
crnicos ou de doenas imunossupressoras tais como sndrome nefrtica, asplenia anatmica ou funcional, insuficincia renal crnica, diabetes mellitus e infeco pelo HIV apresentam maior risco de adoecimento.
No caso do pneumococo, H. influenzae sorotipo b e M. tuberculosis a imunidade
conferida por meio de vacinao especfica.

Manifestaes clnicas
O quadro clnico, em geral, grave e caracteriza-se por febre, cefaleia, nusea, vmito,
rigidez de nuca, prostrao e confuso mental, sinais de irritao menngea, acompanhadas
de alteraes do lquido cefalorraquidiano (LCR).
No curso da doena podem surgir delrio e coma. Dependendo do grau de comprometimento enceflico (meningoencefalite), o paciente poder apresentar tambm convulses,
paralisias, tremores, transtornos pupilares, hipoacusia, ptose palpebral e nistagmo. Casos
fulminantes com sinais de choque tambm podem ocorrer.
A irritao menngea associa-se aos seguintes sinais:
Sinal de Kernig resposta em flexo da articulao do joelho, quando a coxa colocada em certo grau de flexo, relativamente ao tronco.

52

Outras Meningites

- H duas formas de se pesquisar esse sinal:


. paciente em decbito dorsal eleva-se o tronco, fletindo-o sobre a bacia; h
flexo da perna sobre a coxa e desta sobre a bacia;
. paciente em decbito dorsal eleva-se o membro inferior em extenso, fletindo-o sobre a bacia; aps pequena angulao, h flexo da perna sobre a coxa.
Essa variante chama-se, tambm, manobra de Lasgue.
Sinal de Brudzinski flexo involuntria da perna sobre a coxa e desta sobre a bacia, ao se tentar fletir a cabea do paciente.
Crianas de at 9 meses podero no apresentar os sinais clssicos de irritao
menngea. Neste grupo, outros sinais e sintomas permitem a suspeita diagnstica, tais
como: febre, irritabilidade ou agitao, choro persistente, grito menngeo (criana
grita ao ser manipulada, principalmente quando se flete as pernas para trocar a fralda) e recusa alimentar, acompanhada ou no de vmitos, convulses e abaulamento
da fontanela.
As informaes sobre as manifestaes clnicas da Doena Meningoccica esto tratadas em texto especfico sobre o tema.

Complicaes
As principais complicaes so perda da audio, distrbio de linguagem, retardo
mental, anormalidade motora e distrbios visuais.

Diagnstico
Diagnstico laboratorial
Os principais exames para o esclarecimento diagnstico de casos suspeitos de meningite bacteriana so:
cultura (padro ouro) LCR, sangue, raspado de leses petequiais ou fezes;
reao em cadeia da polimerase (PCR) LCR, soro, e outras amostras;
aglutinao pelo ltex LCR e soro;
contraimuneletroforese (CIE) LCR e soro;
bacterioscopia direta LCR e outros fluidos estreis;
exame quimiocitolgico do lquor.
O aspecto do lquor normal lmpido e incolor, como gua de rocha. Nos processos infecciosos ocorre o aumento de elementos figurados (clulas), causando turvao, cuja intensidade varia de acordo com a quantidade e o tipo dessas clulas
(Quadro 1).
No Anexo A esto apresentados os procedimentos tcnicos para coleta de amostras,
fluxos laboratoriais, informaes sobre conservao e transporte de amostras e detalhamento sobre os principais exames realizados para diagnstico das meningites bacterianas.

53

Guia de Vigilncia em Sade

Quadro 1 Alteraes encontradas no lquido cefalorraquidiano (LCR) para


meningites bacterianas
LCR

Meningite bacteriana

Referncia

Meningite tuberculosa

Aspecto

Turvo

Lmpido ou ligeiramente turvo


(opalescente)

Lmpido

Cor

Branca-leitosa ou
ligeiramente xantocrmica

Incolor ou xantocrmica

Incolor, cristalino
(gua de rocha)

Cloretos

Diminudos

Diminudos

680 750mEq/L

Glicose

Diminuda

Diminuda

45 a 100mg/dL

Protenas
totais

Aumentadas

Aumentadas

15 a 50mg/dL

Globulinas

Positiva (Gama-globulina)

Positiva (Alfa e gama-globulinas)

Leuccitos

200 a milhares (neutrfilos)

25 a 500 (linfcitos)

0 a 5/mm3

Tratamento
O tratamento com antibitico deve ser institudo assim que possvel. A adoo imediata do tratamento antibitico no impede a coleta de material para o diagnstico etiolgico,
seja LCR, sangue ou outros espcimes clnicos, mas recomenda-se que a coleta das amostras seja feita, preferencialmente, antes de iniciar o tratamento ou o mais prximo possvel
desse momento.
O tratamento precoce e adequado dos casos reduz significativamente a letalidade da
doena e importante para o prognstico satisfatrio.
O uso de antibitico deve ser associado a outros tipos de tratamento de suporte, como
reposio de lquidos e cuidadosa assistncia.
De maneira geral, o tratamento antibacteriano feito de maneira emprica, pois o
agente etiolgico desconhecido; toma-se como base o conhecimento dos agentes bacterianos prevalentes na comunidade, assim como seu perfil de suscetibilidade antimicrobiana,
nas diversas faixas etrias.
A durao do tratamento antibitico em pacientes com meningite bacteriana varia de
acordo com o agente isolado e deve ser individualizada de acordo com a resposta clnica.
O esquema recomendado para doena meningoccica est apresentado no texto especfico.

Para lactentes com at 2 meses de idade


Nesta faixa etria utiliza-se, inicialmente, a associao da ampicilina com uma cefalosporina de terceira gerao (cefotaxima). A ceftriaxona deve ser evitada no perodo neonatal, por competir com a bilirrubina.
Outra opo iniciar o tratamento com associao de ampicilina com um aminoglicosdeo gentamicina ou amicacina. Esta associao empregada no s pelo espectro de
cada antibitico em si, mas tambm devido ao sinergismo que apresenta contra algumas

54

Outras Meningites

enterobactrias tambm responsveis por meningite nesta faixa etria. Alternativamente


pode-se empregar, em vez da ampicilina, a penicilina.
Caso o diagnstico etiolgico seja estabelecido pela cultura do LCR, pode-se ento
usar um nico antibitico, sendo que sua escolha depender do antibiograma.
O Quadro 2 apresenta a dose preconizada segundo antibacteriano para lactentes com
menos de 2 meses de idade com meningite bacteriana.
Quadro 2 Dose preconizada dos antibacterianos em lactentes com menos de 2
meses de idade com meningite bacteriana
Antibitico

Ampicilina

Penicilina cristalina

Cefotaxima

Amicacina

Gentamicina

Idade

Dose diria (endovenosa)

Intervalo (horas)

7 dias (peso <2.000g)

100mg/kg/dia

12 em 12

7 dias (peso >2.000g)

150mg/kg/dia

8 em 8

>7 dias (peso <2.000g)

150 a 200mg/kg/dia

8 em 8

>7 dias (peso >2.000g)

200 a 300mg/kg/dia

6 em 6

7 dias (peso <2.000g)

100.000UI/kg/dia

12 em 12

7 dias (peso >2.000g)

150.000UI/kg/dia

8 em 8

>7 dias (peso <2.000g)

150.000UI/kg/dia

8 em 8

>7 dias (peso >2.000g)

200.000UI/kg/dia

6 em 6

7 dias

100 a 150mg/kg/dia

12 em 12

>7 dias

200mg/kg/dia

6 em 6

7 dias (peso <2.000g)

15mg/kg/dia

12 em 12

7 dias (peso >2.000g)

20mg/kg/dia

12 em 12

>7 dias

30mg/kg/dia

8 em 8

7 dias (peso <2.000g)

5mg/kg/dia

12 em 12

7 dias (peso >2.000g)

7,5mg/kg/dia

12 em 12

>7 dias

7,5mg/kg/dia

8 em 8

Crianas com mais de 2 meses de idade


O tratamento emprico de meningites bacterianas em crianas com mais de 2 meses de
idade deve ser iniciado com uma cefalosporina de terceira gerao ceftriaxona ou cefotaxima. O esquema emprico clssico utilizando a associao de ampicilina e cloranfenicol s
se justifica se houver indisponibilidade das drogas previamente citadas.
Nos casos de pacientes com histria de anafilaxia aos antibiticos -lactmicos, podese usar o cloranfenicol no tratamento emprico inicial.
Assim que se obtiver o resultado da cultura, o esquema antibitico deve ser reavaliado
e direcionado para o agente (Quadro 3).

55

Guia de Vigilncia em Sade

Quadro 3 Terapia antibitica para crianas com mais de 2 meses de idade com
meningite bacteriana
Patgeno

Intervalo
(horas)

Antibitico

Dose diria

Durao (dias)

Penicilina G ou

200.000 a 400.000UI/kg/dia

4 em 4

Ampicilina

200 a 300mg/kg/dia

6 em 6

Ceftriaxona ou

100mg/kg/dia

12 em 12

Cefotaxima

200mg/kg/dia

6 em 6

Resistente penicilina e
sensvel cefalosporina
de 3 gerao

Ceftriaxona ou

100mg/kg/dia

12 em 12

Cefotaxima

200mg/kg/dia

6 em 6

Resistente penicilina
e cefalosporina de
3 gerao e sensvel
rifampicina

Vancomicina +
cefalosporina
de 3 gerao
+ rifampicina

60mg/kg/dia

6 em 6

100mg/kg/dia

12 em 12

20mg/kg/dia

12 em 12

Ceftriaxona ou

100mg/kg/dia

12 em 12

Cefotaxima

200 mg/kg/dia

6 em 6

Outros bacilos gramnegativos (Escherichia


coli, Klebsiella sp)

Ceftriaxona ou

100mg/kg/dia

12 em 12

Cefotaxima

200mg/kg/dia

6 em 6

Pseudomonas aeruginosa

Ceftazidima

150 a 200mg/kg/dia

8 em 8

21

30mg/kg/dia

12 em 12

21

Streptococcus pneumoniae
Sensvel penicilina

Resistncia intermediria
penicilina

Haemophilus influenzae

10 a 14

7 a 10

21

Ampicilina +
Listeria monocytogenes
Amicacina

Adultos
A antibioticoterapia, segundo etiologia, deve ser ajustada de acordo com resultados do
teste de sensibilidade (Quadro 4).
Quadro 4 Terapia antibitica para adultos com meningite bacteriana, segundo
etiologia
Agente etiolgico

Antibitico

Dose

Intervalo
(horas)

Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae

56

Via de
administrao

7
Ceftriaxone

12 em 12
2g

Endovenosa

Enterobactrias
Pseudomonas

Durao
(dias)

10 a 14
Meropenem

8 em 8

Outras Meningites

Resistncia bacteriana
H. influenzae
Aproximadamente 30% dos isolados de H. influenzae sorotipo b (Hib) produzem
beta-lactamases e, portanto, so resistentes ampicilina. Estas cepas produtoras de betalactamase permanecem sensveis s cefalosporinas de terceira gerao.
S. pneumoniae
Apesar de existirem diferenas geogrficas marcantes na frequncia de resistncia do
pneumococo s penicilinas, as taxas vm aumentando progressivamente. Estudos realizados
em nosso meio demonstram que a incidncia de isolados em amostras de LCR no suscetveis
penicilina atingiu valores acima de 30%. Estes mesmos estudos demonstram que, ainda no
nosso meio, a resistncia do pneumococo s cefalosporinas de terceira gerao ainda baixa.
Nos casos de meningite por pneumococos resistentes penicilina e cefalosporinas,
deve-se utilizar a associao de vancomicina com uma cefalosporina de terceira gerao
(cefotaxima ou ceftriaxona). Dever ser adicionada a rifampicina ao esquema nas seguintes situaes:
piora clnica aps 24 a 48 horas de terapia com vancomicina e cefalosporina de terceira gerao;
falha na esterilizao liqurica; ou
identificao de pneumococo com concentrao inibitria mnima (CIM) 4g/mL
para cefotaxima ou ceftriaxona (Quadro 3).
A vancomicina, em funo de sua baixa penetrao liqurica, no deve ser utilizada
como agente isolado no tratamento de meningite bacteriana.

Caractersticas epidemiolgicas
No Brasil, as principais ocorrncias de meningite bacteriana, de relevncia para a sade pblica, so as causadas por N. meningitidis (meningococo), S. pneumoniae (pneumococo) e Hib.
O pneumococo a segunda maior causa de meningite bacteriana no Brasil. Tambm
responsvel por outras doenas invasivas, como pneumonia, bacteremia, sepse e doenas
no invasivas, como otite mdia, sinusite, entre outras. No Brasil, as crianas de at 2 anos
de idade so as mais acometidas pela meningite pneumoccica. Em 2010, a vacina conjugada 10-valente, que protege contra dez sorotipos do pneumococo, foi disponibilizada no
calendrio de vacinao da criana para crianas menores de 1 ano de idade.
Em 1999, foi introduzida no pas a vacina contra o Hib, responsvel por vrias doenas
invasivas, como meningites e pneumonias, sobretudo em crianas. O Hib era a segunda
causa mais comum de meningite bacteriana no Brasil, sendo responsvel por uma incidncia mdia anual em menores de 1 ano de 23,4 casos/100.000 hab. at 1999. Observou-se,
aps a introduo da vacina, reduo de mais de 90% no nmero de casos, incidncia e
nmero de bitos por meningite por H. influenzae.

57

Guia de Vigilncia em Sade

Meningites virais
CID 10: A87 Meningite Viral

Caractersticas gerais
Descrio
Processo inflamatrio das meninges, membranas que envolvem o crebro e a medula
espinhal, causado por vrus.

Agente etiolgico
Os principais so os vrus do gnero Enterovrus. Neste grupo esto includos os trs
tipos de poliovrus, 28 tipos antignicos do vrus echo, 23 tipos do vrus coxsackie A, seis
do vrus coxsackie B e cinco outros enterovrus.
Entretanto, outros vrus tambm podem causar meningite viral (Quadro 5).
Quadro 5 Principais agentes etiolgicos da meningite viral
RNA

DNA

Enterovrus
Arbovrus
Vrus da caxumba
Arenavrus (coriomeningite linfocitria)
HIV 1
Vrus do sarampo

Adenovirus
Vrus do grupo herpes
Varicela-zster
Epstein-Barr
Citomegalovrus

Reservatrio
O principal o homem.

Modo de transmisso
Nas infeces por enterovrus predomina a via fecal-oral, podendo ocorrer tambm
por via respiratria.

Perodo de incubao
Para os enterovrus, situa-se comumente entre 7 e 14 dias, podendo variar de 2 a 35 dias.

Perodo de transmissibilidade
No caso dos enterovrus, podem ser eliminados nas fezes por diversas semanas e pelas
vias areas superiores por perodos que variam de 10 a 15 dias.

Vulnerabilidade
As crianas constituem o grupo mais vulnervel s infeces causadas pelos
enterovrus.

58

Outras Meningites

Manifestaes clnicas
Quando se trata de enterovrus, as mais frequentes so: febre, mal-estar geral, nusea
e dor abdominal na fase inicial do quadro, seguidas, aps cerca de 1 a 2 dias, de sinais de
irritao menngea, com rigidez de nuca geralmente acompanhada de vmitos.
importante destacar que os sinais e sintomas inespecficos que mais antecedem e/
ou acompanham o quadro da meningite assptica por enterovirus so: manifestaes gastrointestinais (vmitos, anorexia e diarreia), respiratrias (tosse, faringite) e ainda mialgia
e erupo cutnea.
Em geral o restabelecimento do paciente completo, mas em alguns casos pode permanecer alguma debilidade, como espasmos musculares, insnia e mudanas de personalidade. A durao do quadro geralmente inferior a uma semana.

Complicaes
Em geral, nos casos de enterovrus no h complicaes, a no ser que o indivduo seja
portador de alguma imunodeficincia.

Diagnstico
Diagnstico laboratorial
O diagnstico etiolgico dos casos suspeitos de meningite viral de extrema importncia para a vigilncia epidemiolgica, quando se trata de situao de surto.
Os principais exames para o esclarecimento diagnstico de casos suspeitos de meningite viral dependem do agente etiolgico:
sorologia (pesquisa de anticorpos IgG e IgM) soro;
isolamento viral em cultura celular lquor e fezes;
reao em cadeia da polimerase (PCR) LCR, soro e outras amostras;
exame quimiocitolgico do lquor.
O aspecto do lquor normal lmpido e incolor, como gua de rocha. Nos processos infecciosos ocorre o aumento de elementos figurados (clulas), que em geral
nas meningites virais, devido baixa celularidade, pouco alteram macroscopicamente
o aspecto do lquor; porm, existem alteraes bioqumicas e celulares, de acordo com
o Quadro 6.
Nos Anexos A e B esto apresentados os procedimentos tcnicos para coleta de
amostras, fluxos laboratoriais, informaes sobre conservao e transporte de amostras e detalhamento sobre os principais exames realizados para diagnstico das meningites virais.

59

Guia de Vigilncia em Sade

Quadro 6 Alteraes encontradas no lquido cefalorraquidiano (LCR) para


meningites virais
Caractersticas

Meningite viral

Encefalite

Aspecto

Lmpido

Lmpido

Cor

Incolor ou opalescente

Incolor

Normal

Normal

Cloretos
Glicose

Normal
Lmpido
Incolor, cristalino
(gua de rocha)
680 a 750mEq/L
45 a 100mg/dL

Protenas
totais

Levemente
aumentadas

Discretamente aumentadas

15 a 50mg/dL

Globulinas

Negativa ou positiva

Aumento discreto (Gamaglobulina)

Leuccitos

5 a 500 linfcitos

1 a 100 linfcitos

0 a 5mm3

Diagnstico diferencial
Deve ser feito com outras encefalites e meningoenfelalites.

Tratamento
O tratamento antiviral especfico no tem sido amplamente utilizado. Em geral, utiliza-se o tratamento de suporte, com avaliao criteriosa e acompanhamento clnico.
Tratamentos especficos somente esto preconizados para a meningite herptica (HSV
1 e 2 e VZV) com aciclovir endovenoso.
Na caxumba, a gamaglobulina especfica hiperimune pode diminuir a incidncia de
orquite, porm no melhora a sndrome neurolgica.

Caractersticas epidemiolgicas
As meningites virais tm distribuio universal. Podem ocorrer casos isolados e surtos
principalmente relacionados aos enterovrus. A frequncia de casos se eleva nos meses do
outono e da primavera.
O aumento de casos pode estar relacionado a epidemias de varicela, sarampo, caxumba e tambm a eventos adversos ps-vacinais.
A partir de 2004, foi desencadeada a implantao do diagnstico laboratorial das meningites virais, com o objetivo de se conhecer melhor os agentes virais causadores deste
agravo no pas.

60

Outras Meningites

Meningite por outras etiologias


CID 10: G02 Meningite em outras doenas infecciosas e parasitrias
classificadas em outra parte

Caractersticas gerais
Descrio
Processo inflamatrio das meninges, membranas que envolvem o crebro e a medula
espinhal, causado por fungos e parasitas.

Agente etiolgico
Destacam-se os fungos do gnero Cryptococcus, sendo as espcies mais importantes
a C. neoformans e a C. gattii. Entretanto, outros agentes, como protozorios e helmintos,
tambm podem ocasionar meningite (Quadro 7).
Devido importncia da etiologia fngica, em especial da meningite criptoccica, este
captulo ser direcionado especificamente a este tema.
Quadro 7 Outros agentes etiolgicos que podem causar meningite
Fungos

Protozorios

Helmintos

Cryptococcus neoformans
Cryptococcus gattii
Candida albicans

Toxoplasma gondii

Infeco larvria da Taenia solium

Candida tropicalis

Trypanosoma cruzi

Cysticercus cellulosae (Cisticercose)

Histoplasma capsulatum

Plasmodium sp

Angyostrongylus cantonensis

Paracoccidioides brasiliensis
Aspergillus fumigatus

Reservatrio
Microfocos relacionados a habitat de aves, madeira em decomposio em rvores,
poeira domiciliar, outros habitat, como de morcegos e outros animais; onde houver
concentrao estvel de matria orgnica, pode representar fontes ambientais potenciais
para a infeco. Alm de pombos, outras aves tambm so importantes reservatrios,
sobretudo aquelas relacionadas criao em cativeiro no ambiente domstico, como
canrios e periquitos.

Modo de transmisso
Geralmente ocorre devido inalao das formas leveduriformes do ambiente.

Perodo de incubao
Desconhecido. Casusticas brasileiras exibem mdia de surgimento de sinais e sintomas entre 3 semanas e 3 meses antes da admisso, mas individualmente pode variar de 2
dias a 18 meses ou mais.

61

Guia de Vigilncia em Sade

Suscetibilidade e vulnerabilidade
A suscetibilidade geral; o C. neoformans tem carter predominantemente oportunista; o C. gatti atinge prioritariamente crianas e jovens hgidos.

Manifestaes clnicas
Apresenta-se mais frequentemente como meningite ou meningoencefalite aguda ou
subaguda, entretanto aparecem leses focais nicas ou mltiplas no SNC, simulando neoplasias, associadas ou no ao quadro menngeo; isto tem sido associado ao C. gattii.
As manifestaes variam de acordo com o estado imunolgico do paciente.
No indivduo com comprometimento imunolgico (aids ou outras condies de
imunossupresso), a meningoencefalite aguda, com ampla variedade de sinais, podendo inclusive no haver sinais de irritao menngea. Nos pacientes com aids que apresentam cefaleia, febre, demncia progressiva e confuso mental, a meningite criptoccica
deve ser considerada.
No indivduo imunocompetente, o quadro exuberante, e os sintomas comumente
descritos so: cefaleia, febre, vmitos, alteraes visuais, rigidez de nuca. Outros sinais neurolgicos, como ataxia, alterao do sensrio e afasia, so comuns. Pode ocorrer evoluo
para torpor ou coma.

Complicaes
Pode evoluir com significativo nmero de sequelas; as mais frequentes so diminuio
da capacidade mental (30%), reduo da acuidade visual (8%), paralisia permanente de
nervos cranianos (5%) e hidrocefalia.

Diagnstico
Diagnstico laboratorial
Os principais exames a serem realizados no LCR para o esclarecimento diagnstico de
casos suspeitos de meningite criptoccica so:
exame micolgico direto com preparao da tinta da China;
cultura para fungos padro ouro;
aglutinao pelo ltex pesquisa de antgeno (Crag);
exame quimiocitolgico do lquor.
No Anexo A esto apresentados os procedimentos tcnicos para coleta de amostras,
fluxos laboratoriais, informaes sobre conservao e transporte de amostras e detalhamento sobre os principais exames realizados para diagnstico das meningites.
O aspecto do lquor normal lmpido e incolor, como gua de rocha. Nos processos
infecciosos, ocorre o aumento de elementos figurados (clulas) e alteraes bioqumicas,
podendo ou no causar turvao. Nos casos de meningite por fungos, as alteraes mais
frequentes so apresentadas no Quadro 8.

62

Outras Meningites

Quadro 8 Alteraes encontradas no lquido cefalorraquidiano (LCR) para


meningites por fungos
Caracterstica

Meningoencefalite por fungos

Normal

Aspecto

Lmpido

Lmpdo

Cor

Incolor

Incolor, cristalino "gua de rocha"

Cloretos

Normal

680 a 750mEq/L

Glicose

Diminuda

45 a 100mg/dL

Protenas totais

Aumentadas

15 a 50mg/dL

Globulinas

Aumento (gama-globulina)

Leuccitos

Acima de 10cls/mm (linfcitos e moncitos)

0 a 5mm3

Diagnstico diferencial
Deve ser feito com outras afeces neurolgicas, como outras meningites, principalmente as virais, abscessos, meningites bacterianas parcialmente tratadas ou neoplasias, e
com as afeces comuns no paciente com aids, como toxoplasmose, tuberculose, histoplasmose, linfoma e a leucoencefalopatia multifocal progressiva.

Tratamento
O tratamento da meningite criptoccica se baseia na presena ou no de imunossupresso e nas drogas disponveis.
O tratamento dividido em trs fases: induo, consolidao e manuteno. Dependendo do estado imunolgico do paciente e da disponibilidade do medicamento, vrios
esquemas podem ser adotados.
O trmino da fase de induo e incio da fase de consolidao recomendado somente
quando o paciente apresentar cultura para fungos negativa no LCR aps a 2 semana e/ou
melhora dos sinais clnicos.
Cabe ressaltar que os pacientes portadores de condies de imunossupresso devero
ser submetidos fase de manuteno do tratamento por 12 a 24 meses.
Os esquemas teraputicos preconizados para o tratamento da criptococose de SNC
esto apresentados no Quadro 9.

Caractersticas epidemiolgicas
A micose abrange duas entidades distintas do ponto de vista clnico e epidemiolgico:
criptococose oportunista, cosmopolita, associada a condies de imunodepresso celular
causada predominantemente por Cryptococcus neoformans variedade neoformans;
criptococose primria de hospedeiro aparentemente imunocompetente, endmica
em reas tropicais e subtropicais, causada predominantemente por Cryptococcus neoformans variedade gattii. Pode ter carter epidmico.

63

Guia de Vigilncia em Sade

Mundialmente a criptococose por C. neoformans variedade neoformans atinge


indivduos imunocomprometidos acompanhando o sexo e idade dos grupos de risco.
No Brasil, ocorre como primeira manifestao oportunista em cerca de 4,4% dos casos
de aids e estima-se a prevalncia da criptococose associada a aids entre 8 e 12% em
centros de referncia da regio Sudeste. Entretanto, nas regies Norte e Nordeste do Brasil
predominam casos de criptococose em indivduos sem evidncia de imunodepresso, tanto
no sexo masculino quanto no feminino, causados pela variedade gattii, comportando-se
esta micose como endemia regional. A meningoencefalite criptoccica ocorre em pessoas
residentes destas regies, incluindo jovens e crianas, com elevada morbidade e letalidade
(37 a 49%), revelando padres regionais marcadamente distintos da criptococose por
variedade neoformans, amplamente predominante nas regies Sudeste e Sul do pas. A
mortalidade por criptococose estimada em 10% nos pases desenvolvidos, chegando a
43% nos pases em desenvolvimento.

Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
Monitorar a situao epidemiolgica das meningites por H. influenzae e S.
penumoniae.
Orientar a utilizao das medidas de preveno e controle disponveis e avaliar a
efetividade do uso destas.
Detectar precocemente surtos.
Avaliar o desempenho das aes de vigilncia.
Monitorar a prevalncia dos sorotipos e o perfil da resistncia bacteriana das cepas
de H. influenzae e S. pneumoniae circulantes no pas.
Produzir e disseminar informaes epidemiolgicas.

Definio de caso
Suspeito
Crianas acima de 1 ano de idade e adultos com febre, cefaleia, vmitos, rigidez da
nuca, sinais de irritao menngea (Kernig, Brudzinski), convulses e/ou manchas vermelhas no corpo.
Em crianas abaixo de 1 ano de idade os sintomas clssicos acima referidos podem no
ser to evidentes. importante considerar, para a suspeita diagnstica, sinais de irritabilidade, como choro persistente, e verificar a existncia de abaulamento de fontanela.

Confirmado
Meningite por H. influenzae e S. pneumoniae
Todo caso suspeito, confirmado por meio dos seguintes exames laboratoriais especficos: cultura, e/ou PCR, e/ou CIE, e/ou ltex; ou

64

Outras Meningites

todo caso suspeito de meningite com histria de vnculo epidemiolgico com caso
confirmado laboratorialmente para H. influenzae por um dos exames especificados
acima, mas que no tenha realizado nenhum exame laboratorial especfico.

Descartado
Caso suspeito com diagnstico confirmado de outra doena, inclusive de outras meningites por outras etiologias.

Notificao
A meningite por H. influenzae de notificao compulsria imediata. Os surtos e aglomerados de casos ou bitos de meningites por outras etiologias tambm so de notificao
imediata. A meningite por S. pneumoniae monitorada em hospitais sentinelas.
Todos os casos suspeitos ou confirmados devem ser notificados s autoridades competentes, por profissionais da rea de assistncia, vigilncia, e pelos de laboratrios pblicos e privados, atravs de contato telefnico, fax, e-mail ou outras formas de comunicao. A notificao
deve ser registrada no Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan), por meio do
preenchimento da Ficha de Investigao de Meningite ou da Ficha de Investigao de Surtos.
Quadro 9 Esquemas teraputicos para meningite criptoccica
Tratamento da meningite criptoccica e outras formas de criptococose de SNC
Estado imunolgico

Induo

Consolidao

Manuteno

Anfotericina B: 1mg/kg/dia endovenosa +


5-Flucitosina: 100mg/kg/dia via oral, de 6 em
6h por 14 dias

Fluconazol: 400mg/dia via


oral por 6 a10 semanas

Anfotericina B: 1mg/kg/dia endovenosa +


Imunocompetente

5-Flucitosina: 100mg/kg/dia via oral, de 6 em 6h por 6 a 10 semanas

Anfotericina B: 1mg/kg/dia endovenosa por 6 a 10 semanas

Formulaes lipdicas de anfotericina B (lipossomal ou complexo lipdico): 3 a


6mg/kg/dia, endovenosa, por 6 a 10 semanas

Anfotericina B: 1mg/kg/dia endovenosa +


5-Flucitosina: 100mg/kg/dia via oral, de 6 em
6h por 14 dias

Fluconazol: 400mg/dia via


oral por 10 semanas

Anfotericina B: 1mg/kg/dia endovenosa +


5-Flucitosina: 100mg/kg/dia via oral, de 6 em 6h por 6 a 10 semanas

Imunodeprimido (HIV ou
outra imunossupresso)

Formulaes lipdicas de anfotericina B (lipossomal ou complexo lipdico): 3 a 6


mg/kg/dia, endovenosa, por 6 a 10 semanas
Em caso de intolerncia ou impossibilidade do uso de anfotericina B e suas
formulaes lipdicas
Fluconazol: 800 a 1.600mg/dia via oral + 5-flucitozina 100mg/kg/dia 6 em 6h
ou

Fluconazol: 200 a 400mg/


dia via oral por 12 a 24
meses
ou
Itraconazol: 200mg/dia
via oral por 12 a 24 meses

Fluconazol: 1.600mg a 2.000mg/dia via oral por 6 a 10 semanas ou


Fluconazol: 400 a 800mg/dia via oral por 10 a 12 semanas

65

Guia de Vigilncia em Sade

Investigao
Deve ser realizada para obteno de informaes quanto caracterizao clnica do caso
(incluindo a anlise dos exames laboratoriais) e as possveis fontes de transmisso da doena.
A ficha de investigao o instrumento utilizado para a investigao. Todos os seus
campos devem ser criteriosamente preenchidos, mesmo se a informao for negativa. Outras informaes podem ser includas, conforme a necessidade.
Roteiro da investigao
Identificao do paciente
Preencher todos os campos referentes notificao (dados gerais, do caso e de residncia).
Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos
As fontes de coleta de dados so entrevista com o profissional de sade que atendeu o
caso, dados do pronturio, entrevistas com familiares e pacientes, quando possvel, e pessoas identificadas na investigao como contato prximo do caso.
Para confirmar a suspeita diagnstica
- Verificar se as informaes se enquadram na definio de caso.
- Verificar os resultados de exames do espcime clnico encaminhados ao laboratrio.
- Verificar a evoluo clnica do paciente.
Para identificao da rea de transmisso
- Coletar informaes na residncia e nos locais usualmente frequentados pelos
indivduos acometidos (creches, escolas, locais de trabalho, quartis, igrejas e outros pontos de convvio social em que pode haver contato prximo e prolongado
com outras pessoas), considerando o perodo anterior a 15 dias do adoecimento,
para identificar possveis fontes de infeco.
Para determinao da extenso da rea de transmisso
- Em relao identificao do risco de propagao da transmisso:
. identificar todos os contatos prximos do caso;
. investigar a existncia de casos secundrios e coprimrios, ou possveis casos
relacionados;
. verificar histrico vacinal do paciente e contatos;
. avaliar a cobertura vacinal do municpio.
Coleta e remessa de material para exames
- A coleta de espcimes clnicos para o diagnstico laboratorial deve ser realizada
logo aps a suspeita clnica de meningite, preferencialmente antes do incio do
tratamento com antibitico.
- A adoo imediata do tratamento adequado no impede a coleta de material para
o diagnstico etiolgico, mas recomenda-se que a coleta das amostras seja feita o
mais prximo possvel do momento do incio do tratamento.

66

Outras Meningites

- O material coletado em meio estril deve ser processado inicialmente no laboratrio local, para orientao da conduta mdica. Subsequentemente, esse
material e/ou a cepa de bactria j isolada devero ser encaminhados para o
Laboratrio Central de Sade Pblica (Lacen) para realizao de diagnstico
mais especfico.
- O LCR deve ser coletado exclusivamente pelo mdico seguindo as normas tcnicas e fluxos recomendados nos Anexos A e B.
- Nem sempre possvel aguardar os resultados laboratoriais para instituio das
medidas de controle cabveis, embora essas sejam imprescindveis para confirmao do caso, direcionamento das medidas de controle e orientao para o encerramento da investigao.
Encerramento de caso
Deve ser realizado aps a verificao de todas as informaes necessrias para a concluso do caso. O encerramento de um caso de meningite pode ser realizado pelos critrios
diagnsticos a seguir especificados.
Meningite por H. influenzae e S. pneumoniae
- Critrio laboratorial especfico (cultura, PCR, CIE ou ltex) caso com identificao da bactria na cultura, ou com deteco do DNA da bactria por PCR,
ou com presena de antgenos bacterianos na amostra clnica detectados por CIE
(H. influenzae) ou ltex nas amostras clnicas.
- Critrio de vnculo epidemiolgico caso sem exames laboratoriais positivos,
mas que teve contato prximo com caso confirmado de H. influenzae, por critrio
laboratorial especfico, em um perodo anterior (de at 15 dias) ao aparecimento
dos sintomas.

Medidas de preveno e controle


Objetivos
Prevenir a ocorrncia de casos secundrios em contatos prximos de meningite.
Reduzir a morbimortalidade das meningites bacterianas, prevenindo casos em
crianas menores de 1 ano de idade por vacinas contra meningite tuberculosa, por
H. influenzae e por S. pneumoniae.

Quimioprofilaxia
A quimioprofilaxia est indicada somente para os contatos prximos de casos suspeitos de meningite por H. influenzae e doena meningoccica (ver no captulo especfico).
Muito embora no assegure efeito protetor absoluto e prolongado, tem sido adotada como
uma medida eficaz na preveno de casos secundrios.
Os casos secundrios so raros, e geralmente ocorrem nas primeiras 48 horas a partir
do primeiro caso. O risco de doena entre os contatos prximos maior durante os primeiros

67

Guia de Vigilncia em Sade

dias aps o incio da doena, o que requer que a quimioprofilaxia seja administrada o mais
rpido possvel.
Est indicada para os contatos prximos de casos suspeitos de meningite por H. influenzae, nas situaes a seguir elencadas.
Contatos prximos de qualquer idade, e que tenham pelo menos um contato menor
que 4 anos no vacinado ou parcialmente vacinado.
Em creches e escolas maternais, est indicada quando dois ou mais casos de doena
invasiva ocorreram em um intervalo de at 60 dias.
Tambm indicada para o doente em tratamento, caso no esteja recebendo cefalosporina de terceira gerao.
As crianas que no so vacinadas devero receber a quimioprofilaxia e atualizar o
carto vacinal.
Contatos prximos so os moradores do mesmo domiclio, indivduos que compartilham
o mesmo dormitrio (em alojamentos, quartis, entre outros), comunicantes de creches
e escolas, e pessoas diretamente expostas s secrees do paciente.
O antibitico de escolha para a quimioprofilaxia a rifampicina, que deve ser administrada em dose adequada e simultaneamente a todos os contatos prximos, preferencialmente at 48 horas da exposio fonte de infeco (doente), considerando o prazo de
transmissibilidade e o perodo de incubao da doena (Quadro 10).
Em relao s gestantes, esse medicamento tem sido utilizado para quimioprofilaxia,
pois no h evidncias de que a rifampicina possa apresentar efeitos teratognicos. A relao
risco/benefcio do uso de antibiticos pela gestante dever ser avaliada pelo mdico assistente.
Quadro 10 Esquema de quimioprofilaxia por meio de rifampicina indicado para
Haemophilus influenzae
Agente
etiolgico

H. influenzae

Faixa etria

Dose

Intervalo
(horas)

Durao
(dias)

Adultos

600mg/dose

24 em 24

>1 ms at 10 anos

20mg/kg/dose
(dose mxima de 600mg)

24 em 24

<1 ms

10mg/kg/dose
(dose mxima de 600mg)

24 em 24

Imunizao
A vacinao considerada a forma mais eficaz na preveno da meningite bacteriana,
sendo as vacinas especficas para determinados agentes etiolgicos. So utilizadas na rotina
para imunizao de crianas menores de 1 ano. Esto disponveis no Calendrio Nacional
de Vacinao da Criana do Programa Nacional de Imunizaes (PNI/MS) (Quadro 11).
Tambm so ofertadas nos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais
(CRIE) (Quadro 12).

68

Outras Meningites

Quadro 11 Vacinas utilizadas pelo Programa Nacional de Imunizaes para a


preveno das meningites bacterianas na rotina
Vacinas

Vacina adsorvida
difteria, ttano,
pertssis, hepatite
B (recombinante)
e Haemophilus
influenzae b
(conjugada) (Penta)

Preveno/doena

Indicao

Meningite e outras infeces


causadas pelo H. influenzae
tipo b; alm de difteria,
ttano, coqueluche e
hepatite B

Administrar 3 doses (aos 2, 4 e 6 meses de


idade) com intervalo de 60 dias entre as doses,
em no mnimo 30 dias. O primeiro reforo deve
ser administrado aos 15 meses e o segundo aos
4 anos de idade, ambos com a vacina adsorvida
difteria, ttano e pertssis (DTP). Em indivduos
com mais de 4 anos de idade sem nenhum
reforo, administrar apenas 1 reforo. A idade
mxima para administrar as vacinas com o
componente pertssis de clulas inteiras 6
anos, 11 meses e 29 dias

Administrar o mais precocemente possvel. Em


crianas prematuras ou com baixo peso ao
nascer, adiar a vacinao at elas atingirem 2kg.
Na rotina dos servios, administrar at 4 anos,
11 meses e 29 dias
Vacina BCG

Contra as formas graves


de tuberculose (miliar e
menngea)

Crianas vacinadas na faixa etria preconizada


que no apresentam cicatriz vacinal aps 6
meses, revacinar apenas uma vez
Em crianas filhas de me HIV positivas no
vacinadas, a vacina deve ser administrada
naquelas assintomticas e sem sinais de
imunodeficincia, sendo a revacinao
contraindicada. A vacinao contraindicada
para indivduos portadores de HIV

Vacina
pneumoccica
10-valente
(conjugada)
(Pneumo 10)

Doenas invasivas e otite


mdia aguda causadas por
Streptococcus pneumoniae
dos sorotipos 1, 4, 5, 6B, 7F,
9V, 14, 18C, 19F e 23F

Administrar 3 doses (aos 2, 4 e 6 meses de


idade), com intervalo de 60 dias entre as doses,
em no mnimo 30 dias, em crianas menores de
1 ano de idade. O reforo deve ser feito entre
12 e 15 meses, preferencialmente aos 12 meses.
Em crianas entre 12 e 23 meses de idade sem
comprovao vacinal, administrar dose nica

Vacina
polissacardica
contra o S.
pneumoniae 23
valente (Pneumo 23)

Infeces pneumoccicas
dos sorotipos 1, 2, 3, 4, 5,
6B, 7F, 8, 9N,9V, 10A, 11A,
12F,14,15B,17F,18C,19,19F,
20,22F,23F, 33F

Uma dose suficiente para conferir proteo


contra os sorotipos dos pneumococos contidos
na vacina. Esta vacina disponibilizada para
toda a populao indgena acima de 2 anos
de idade. Para a populao a partir de 60 de
idade, a revacinao indicada uma nica vez,
devendo ser realizada 5 anos aps a dose inicial

69

Guia de Vigilncia em Sade

Quadro 12 Situaes em que as vacinas so recomendadas nos Centros de


Referncia para Imunobiolgicos Especiais (CRIE)
Vacinas

Indicaes
indicada nos casos de substituio da pentavalente por DTP acelular + Hib,
transplantados de medula ssea e rgos slidos e nos menores de 19 anos e no
vacinados, nas seguintes situaes:
HIV/aids;
imunodeficincia congnita isolada de tipo humoral ou deficincia de
complemento;
imunodepresso teraputica ou devido a cncer;

Vacina contra
o Haemophilus
influenzae tipo b
(Hib)

asplenia anatmica ou funcional e doenas relacionadas;


diabetes mellitus;
nefropatia crnica/hemodilise/sndrome nefrtica;
trissomias;
cardiopatia crnica;
pneumopatia crnica;
asma persistente moderada ou grave;
fibrose cstica;
fstula liqurica;
doenas de depsito

Vacina pneumoccica
10-valente
(conjugada)
(Pneumo 10)

Esta vacina est disponvel para as crianas de 2 meses a menores de 5 anos de


idade
A partir desta idade indicada a vacina pneumoccica 23 valente, conforme
indicao
HIV/aids;
asplenia anatmica ou funcional e doenas relacionadas;
pneumopatias crnicas, exceto asma;
asma grave em usos de corticoide em dose imunossupressora;
cardiopatias crnicas;
nefropatias crnicas/hemodilise/sndrome nefrtica;
transplantados de rgos slidos ou medula ssea;
imunodeficincia devido a cncer ou imunossupresso teraputica;

Vacina polissacardica
contra o
Streptococcus
pneumoniae 23
valente (Pneumo 23)

diabetes mellitus;
fstula liqurica;
fibrose cstica (mucoviscidose);
doenas neurolgicas crnicas incapacitantes;
implante de cclea;
trissomias;
imunodeficincias congnitas;
hepatopatias crnicas;
doenas de depsito;
crianas menores de 1 ano de idade, nascidas com menos de 35 semanas de
gestao e submetidas a assistncia ventilatria (CPAP ou ventilao mecnica);
a dose a mesma para adultos e crianas acima de 2 anos

Informaes adicionais podem ser encontradas no Manual de Vigilncia Epidemiolgica de


Eventos Adversos Ps-Vacinao (2014), no Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais (2014) e na Portaria do Ministrio da Sade n 1.498, de 19 de julho de 2013.

70

Outras Meningites

Bibliografia
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de
Vigilncia Epidemiolgica. Manual de vigilncia epidemiolgica de eventos adversos
ps-vacinao. Braslia, 2014. 250 p.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de
Vigilncia Epidemiolgica. Manual dos centros de referncia para imunobiolgicos
especiais. Braslia, 2014. 160 p.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de
Vigilncia Epidemiolgica. Portaria n 1.946, de 19 de julho de 2010. Institui, em todo
o territrio nacional, o Calendrio de Vacinao para os Povos Indgenas. Disponvel em:
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2010/prt1946_19_07_2010.html>. Acesso
em: 19 ago. 2014.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de
Vigilncia Epidemiolgica. Portaria n 3.318, de 28 de outubro de 2010. Institui, em
todo o territrio nacional, o Calendrio Bsico de Vacinao da Criana, o Calendrio do
Adolescente e o Calendrio do Adulto e Idoso. Disponvel em: <http://brasilsus.com.br/
legislacoes/gm/106024-3318.html>. Acesso em: 19 ago. 2014.
______ Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de
Vigilncia Epidemiolgica. Coordenao-Geral do Programa Nacional de Imunizaes.
Informe Tcnico da Introduo da Vacina Meningoccica C (conjugada) no
Calendrio de Vacinao da Criana: Incorporao 2 semestre de 2010. Braslia, 2010.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de
Vigilncia Epidemiolgica. Coordenao-Geral do Programa Nacional de Imunizaes.
Proposta para Introduo da Vacina Pneumoccica 10-valente (conjugada) no
Calendrio Bsico de Vacinao da Criana: Incorporao maro 2010. Braslia, 2010.

71

Guia de Vigilncia em Sade

Anexo A
Procedimentos tcnicos para coleta das amostras
O diagnstico etiolgico dos casos suspeitos de meningite de extrema importncia para a
Vigilncia Epidemiolgica, tanto na situao endmica da doena quanto em situaes de surto.
Para todo caso suspeito de meningite bacteriana, utilizar o kit de coleta para o diagnstico laboratorial, distribudo pelos Lacen para todos os laboratrios locais.
Este kit composto de:
1 frasco para hemocultura com caldo TSB ou BHI acrescido do anticoagulante SPS;
1 frasco com o meio de cultura gar chocolate base Mller-Hinton e 5% de sangue
desfibrinado de carneiro ou cavalo;
3 frascos estreis sem anticoagulante, preferencialmente com tampa de borracha,
sendo 1 para coleta de sangue (obteno do soro) e os outros 2 para a coleta de
lquido cfalorraquidiano (LCR) nos quais sero realizados os exames citoqumico,
bacterioscopia e os de aglutinao do ltex, contraimunoeletroforese (CIE) e reao
em cadeia da polimerase em tempo real (qPCR);
2 lminas sem uso prvio, perfeitamente limpas e desengorduradas, para bacterioscopia
(uma corada e processada no laboratrio do hospital e a outra enviada para o Lacen).
Coleta do LCR
A puno do LCR um procedimento invasivo e requer precaues semelhantes aos
de um ato cirrgico. Quando solicitada, deve ser feita exclusivamente por mdico especializado, em um centro com as condies mnimas para este tipo de procedimento.
A puno frequentemente realizada na regio lombar, entre as vrtebras L1 e S1, sendo
mais indicados os espaos L3-L4, L4-L5 ou L5-S1. Uma das contraindicaes para a puno
lombar a existncia de infeco no local da puno (piodermite). No caso de haver hipertenso
endocraniana grave, aconselhvel solicitar um especialista para a retirada mais cuidadosa do
lquor, ou aguardar a melhora do quadro, priorizando-se a anlise de outros espcimes clnicos.
Aps a coleta de 3mL de LCR, o mdico, ainda na sala de coleta, deve proceder do
seguinte modo:
semear 0,5 a 1mL do LCR em meio de cultura gar chocolate;
o restante do LCR deve ser colocado em dois frascos separadamente, um para os
exames de bacterioscopia e citoqumico e o outro para o CIE, ltex e qPCR.
Coleta do sangue
No sangue so realizados os exames de cultura (hemocultura), ltex, CIE e qPCR. Os
procedimentos para a coleta do sangue so:
selecionar uma rea com veia perifrica de fcil acesso e garrotear;
com algodo, aplicar lcool a 70% em forma concntrica, partindo do lugar de onde
a amostra vai ser coletada para a rea perifrica;

72

Outras Meningites

aplicar soluo de polivinilpirrolidona iodo (PVPI) a 10% e esperar que seque para
que exera sua ao oxidante. Caso o paciente seja alrgico ao iodo, efetuar duas
vezes a aplicao do lcool a 70%;
colher aproximadamente 3 a 5mL de sangue venoso quando tratar-se de crianas, e
5mL a 10mL em caso de adultos;
semear o sangue, inoculando-o no frasco de cultura em um volume apropriado para
que sua diluio final no meio seja de 10 a 15% (cultura peditrica) ou 10 a 20% para
adultos. Para meios de cultura industrializados, seguir a recomendao do fabricante;
inclinar lentamente o frasco para evitar a formao de cogulos;
distribuir o volume de sangue restante (3mL) no frasco sem anticoagulante para
obter o soro no qual sero realizados os testes de aglutinao do ltex, CIE e qPCR.
Fluxo interlaboratorial
Laboratrio Local LL
Semeia o LCR.
Realiza os exames quimiocitolgico, bacterioscpico e ltex (no soro e LCR).
Encaminha ao Laboratrio Central de Sade Pblica (Lacen):
- o material semeado (LCR e sangue) para isolamento e identificao bacteriana;
- o soro e o LCR para realizao de CIE e qPCR, quando implantado no Lacen; e
- as duas lminas de bacterioscopia para CQ, sendo uma corada e a outra no.
Informa os resultados Vigilncia Epidemiolgica.
Quando o LL realizar a cultura, deve enviar a cepa isolada para o Lacen.
Laboratrio de Referncia Estadual Lacen
Realiza a CIE no soro e LCR.
Faz o qPCR no soro e LCR, caso a tcnica esteja implantada no Lacen.
Procede semeadura do LCR e/ou aos exames que no tenham sido feitos pelo LL.
Confirma a identificao bioqumica e sorolgica das cepas bacterianas recebidas ou
por ele isoladas.
Faz teste de sensibilidade concentrao inibitria mnima (CIM).
Fecha os casos com a Vigilncia Epidemiolgica.
Envia ao LRR amostras de soro e lquor para o Controle de Qualidade Analtica.
Encaminha ao LRN as cepas de Neisseria meningitidis Men, Haemophilus influenzae
Hi e Streptococcus pneumoniae Spn dos casos fechados ou de resultados,
respectivamente, para Controle da Qualidade (CQ) ou para concluso diagnstica.
Laboratrio de Referncia Nacional
Confirma a CIM das cepas isoladas segundo critrios do Clinical and Laboratory
Standard Institute (CLSI).
Procede ao CQ das cepas identificadas e que lhe foram enviadas pelos Lacen.
Realiza os exames necessrios para os resultados inconclusivos enviados pelos Lacen
e qPCR em casos especiais, como surtos.
73

Guia de Vigilncia em Sade

Observao
Os resultados e laudos laboratoriais sero informados Coordenao Geral de Laboratrios de Sade Pblica (CGLAB) conforme o preconizado.
Todo material dever ser enviado ao Lacen, devidamente identificado e acompanhado de
cpia da Ficha de Investigao do Sinan, que servir de orientao quanto aos exames indicados.
O perfeito acondicionamento, para remessa de amostras, de fundamental importncia para o xito dos procedimentos laboratoriais.
Para cultura, realizar a semeadura do LCR no local de coleta sempre que possvel. Caso
contrrio, envi-lo em temperatura ambiente para ser semeado no laboratrio.
Conservao, transporte e biossegurana
Para cultura, transportar o material clnico em temperatura ambiente o mais imediatamente possvel ao laboratrio. Nunca transport-lo congelado ou sob refrigerao.
As amostras semeadas de LCR e sangue do mesmo modo devem ser encaminhadas ao
laboratrio em temperatura ambiente o mais rapidamente possvel.
Os exames citoqumico e bacterioscpico devem ser feitos em menor tempo possvel
para evitar a deteriorao celular e bacteriana, o que dificulta suas identificaes.
O lquor e sangue/soro para os exames da CIE, aglutinao do ltex e qPCR podem ser conservados em temperatura ambiente por at uma hora. Caso no seja possvel realizar os exames
neste tempo, conserv-los em geladeira a 4C por at 24 horas e, acima deste tempo, congel-los.
O frasco deve estar envolvido em papel alumnio ou papel de embalagem estril.
Para evitar quebra ou perda do espcime durante o transporte, os frascos devem estar
acondicionados em uma caixa devidamente protegida com espuma flon ou papel e com
uma seta sinalizando o sentido em que deve ser carregada.
Devem-se registrar nas caixas os nomes do remetente e do destinatrio, e que se trata
de material biolgico.
Detalhamento sobre os principais exames laboratoriais
realizados para diagnstico das meningites
A seguir, descrevem-se os exames laboratoriais disponveis, sua interpretao e as normas de coleta dos espcimes clnicos. Para isso, necessrio que a coleta seja realizada no
ato da entrada do paciente na unidade de sade, no primeiro atendimento, preferencialmente antes da utilizao da primeira dose do antibitico (Quadro 1).
Cultura
Tanto para o LCR quanto para o sangue, um exame de alto grau de especificidade.
Seu objetivo identificar a espcie da bactria, podendo ser realizado com diversos tipos
de fluidos corporais, sendo o padro ouro para diagnstico das meningites. A identificao do sorogrupo ou sorotipos das cepas bacterianas isoladas de grande relevncia para
acompanhar as tendncias das meningites e para a investigao de surtos e/ou epidemias.
As cepas devem ser encaminhadas ao Lacen e ao Instituto Adolfo Lutz de So Paulo (IAL),
para estudos moleculares complementares.

74

Outras Meningites

Contraimunoeletroforese cruzada (CIE)


Os polissacardeos de Neisseria meningitidis e Haemophilus influenzae tipo b apresentam carga negativa e, quando submetidos a um campo eltrico, sob determinadas condies
de pH e fora inica, migram em sentido contrrio ao do anticorpo. Assim, tanto o antgeno
quanto o anticorpo dirigem-se para um determinado ponto e, ao se encontrarem, formam
uma linha de precipitao que indica a positividade da reao. A contraimunoeletroforese
fornece uma sensibilidade de aproximadamente 70% na identificao de Neisseria meningitidis, e de 90% na identificao de H. influenzae e uma especificidade da reao de 98%. O
material indicado para o ensaio o LCR, soro e outros fluidos.
Aglutinao pelo ltex
Partculas de ltex, sensibilizadas com antissoros especficos, permitem, por tcnica de
aglutinao rpida (em lmina ou placa), detectar o antgeno bacteriano em lquor, soro e
outros fluidos biolgicos. Pode ocorrer resultado falso-positivo, em indivduos portadores
do fator reumtico ou em reaes cruzadas com outros agentes. A sensibilidade do teste
de ltex da ordem de 90% para H. influenzae, 94,4% para S. pneumoniae e 80% para N.
meningitidis. A especificidade da reao de 97%.
Bacterioscopia
A colorao do LCR pela tcnica de Gram permite, ainda que com baixo grau de
especificidade, caracterizar morfolgica e tintorialmente as bactrias presentes. Pode ser
realizada a partir do lquor e outros fluidos corpreos normalmente estreis e raspagem
de petquias.
Quimiocitolgico
Compreende o estudo da celularidade, ou seja, permite a contagem e o diferencial das
clulas e as dosagens de glicose e protenas do LCR. Traduz a intensidade do processo infeccioso e orienta a suspeita clnica, mas no deve ser utilizado para concluso do diagnstico
final, por seu baixo grau de especificidade.
Reao em cadeia da polimerase (PCR)
A deteco do DNA bacteriano pode ser obtida por amplificao da cadeia de DNA
pela enzima polimerase, que permite a identificao do agente utilizando oligonucleotdeos
especficos. A qPCR uma modificao da tcnica tradicional de PCR que identifica o DNA
alvo com maior sensibilidade e especificidade e em menor tempo de reao. A qPCR j est
validada no Brasil, sendo a tcnica utilizada na rotina diagnstica das meningites bacterianas em alguns Lacen e no LRN.
Alm dos mtodos supracitados, h outros inespecficos que so utilizados de forma
complementar. So eles: tomografia computadorizada, raios X, ultrassonografia, angiografia cerebral e ressonncia magntica.
Os exames realizados pelos Lacen so: cultura, antibiograma, CIE, ltex, bacterioscopia e qPCR.

75

Guia de Vigilncia em Sade

Quadro 1
bacteriana
Tipo de
diagnstico

Cultura

Cultura

CIE

Tipo de
material

Quantidade

Sangue

10 a 20% do
volume total do
frasco

Lquor

Lquor ou
soro

5 a 10 gotas

1mL

Coletaa e conservao de material para diagnstico de meningite

N de
amostras

Recipiente

Armazenamento/
conservao

Frasco adequado para


hemocultura (caldo
BHI ou TSB acrescido
de SPS)

Colocar imediatamente em
estufa entre 35 e 37oC, logo
aps a semeadura, at o envio
ao laboratrio
Fazer subculturas em gar
chocolate aps 8 horas

Frasco com meio de


cultura gar chocolate
base Mller-Hinton ou
similar
Semear imediatamente
ou at 3hs aps a
puno

Incubar a 35-37oC em
atmosfera de CO2 (chama de
vela), mido aps a semeadura,
at o envio ao laboratrio

Frasco estril

Em temperatura ambiente, em
at 1 hora
Tempo superior a 1 hora,
conservar a 4oC
Enviar imediatamente
ao laboratrio,
Pode ser congelado, se o
conservado em gelo
exame no for realizado nas
primeiras 24 horas. Estocar o
restante para a necessidade de
realizar outros procedimentos

Frasco estril
Ltex

Soro

Sangue colhido sem


anticoagulante

Nunca refrigerar
Manter o frasco em
temperatura ambiente
e encaminhar o mais
rpido possvel para o
laboratrio
Nunca refrigerar

Em temperatura ambiente, em
at 1 hora
Tempo superior a 1 hora,
conservar a 4oC
Pode ser congelado, se o
exame no for realizado nas
primeiras 24 horas. Estocar o
restante para a necessidade de
realizar outros procedimentos

Manter o frasco em
temperatura ambiente
e encaminhar o mais
rpido possvel para o
laboratrio

Aps separar o soro,


enviar imediatamente
ao laboratrio ou
conservar

Ltex

Lquor

1 a 2mL

Frasco estril

Em temperatura ambiente, em
at 1 hora
Tempo superior a 1 hora,
conservar a 4oC
Enviar imediatamente
ao laboratrio,
Pode ser congelado, se o
conservado em gelo
exame no for realizado nas
primeiras 24 horas. Estocar o
restante para a necessidade de
realizar outros procedimentos

Bacterioscopia

Lquor

1 gota a partir
do sedimento
do material do
quimiocitolgico

2 lminas de
microcospia virgens

Frasco estril

Em temperatura ambiente, em
at 3 horas
Enviar imediatamente
ao laboratrio
Tempo superior a 3 horas,
conservar a 4oC

Frasco estril
As amostras devem ser
aliquotadas em tubos As amostras devem ser
novos, pequenos, com estocadas a -20oC at seu
transporte
tampa de rosca com
anel de vedao (tipo
cryovials)

Quimiocitolgico

Lquor

Reao em cadeia
Lquor e/
da polimerase em
ou soro
tempo real (qPCR)

2mL

Transporte

2mL

500mL

A coleta do material clnico deve ser realizada preferencialmente no ato do primeiro atendimento.

76

Deve ser feito


rapidamente,
preferencialmente
congelada a -20oC ou
em gelo seco, ou no
mnimo a +4oC

Outras Meningites

Nenhum dos exames citados substitui a cultura de lquor e/ou sangue. A recuperao
do agente etiolgico vivel de extrema importncia para a sua caracterizao e para o monitoramento da resistncia bacteriana aos diferentes agentes microbianos.
Na suspeita de meningite por agente bacteriano anaerbico, a eliminao do ar residual deve ser realizada aps a coleta do material. Transportar na prpria seringa da coleta,
com agulha obstruda, em tubo seco e estril ou inoculada direto nos meios de cultura. Em
temperatura ambiente, o tempo timo para transporte de material ao laboratrio de 15
minutos para um volume menor que 1mL e 30 minutos para um volume superior.
O exame de ltex deve ser processado com muito cuidado, para que no ocorram
reaes inespecficas. Observar, portanto, as orientaes do manual do kit, uma vez que a
sensibilidade do teste varia de acordo com o produtor.

77

Guia de Vigilncia em Sade

Anexo B
Fluxo de encaminhamento de amostras (meningites virais)
O diagnstico laboratorial especfico das meningites virais, em situaes de surtos e
em alguns casos isolados, de extrema importncia para a Vigilncia Epidemiolgica.
A seguir, esto descritas as normas de coleta dos espcimes, os exames laboratoriais
disponveis e as suas interpretaes. Para isso, necessrio que a coleta seja realizada no ato
da entrada do caso suspeito na unidade de sade, no primeiro atendimento.
Deve ser utilizado o kit completo de coleta, para casos suspeitos de meningite viral,
distribudo pelos Lacen em todo o territrio nacional, constitudo de:
1 frasco de polipropileno com tampa de rosca para lquor;
2 frascos de polipropileno com tampa de rosca para soro;
1 coletor universal para fezes.
Exames laboratoriais
Isolamento viral em cultura celular
Pode ser realizado com diversos tipos de fluidos corporais, mais comumente lquor
e fezes. So utilizados cultivos celulares sensveis, para o isolamento da maioria dos vrus
associados s meningites asspticas: RD (rabdomiossarcoma embrionrio humano), Hep-2
(carcinoma epidermoide de laringe) e Vero (rim de macaco verde africano).
Reao de soroneutralizao e de imunofluorescncia
Tcnicas imunolgicas para identificao do vrus isolado. Sero utilizados conjuntos
de antissoros especficos para a identificao dos sorotipos.
Reao em cadeia da polimerase (PCR e PCR em tempo real)
Tcnica baseada na amplificao de sequncias nucleotdicas definidas presentes no
DNA ou RNA viral. Possui alto grau de especificidade quanto identificao do agente
etiolgico, sendo utilizada para deteco direta, ou identificao de diferentes grupos de
vrus associados s meningites virais.

Pesquisa de anticorpos no soro do paciente
Sero utilizados testes de soroneutralizao, em amostras pareadas de soro, para a pesquisa de anticorpos para enterovrus; para os demais vrus, sero utilizados ensaios imunoenzimticos com a finalidade de se detectar anticorpos da classe IgG e IgM.

78

Outras Meningites

Quadro 1 Coleta e conservao de material para diagnstico de meningite viral


Tipo de
diagnstico

Isolamento e
identificao

Isolamento e
identificao

Deteco
direta

Pesquisa de
anticorpos da
classe IgG

Pesquisa de
anticorpos da
classe IgM

Tipo de
material

Quantidade

Lquor

1,5 a 2mL

Fezes

4 a 8g
(aproximadamente
1/3 do coletor)

Lquor

Soro

Soro

1,5 a 2mL

5mL de sangue
em frasco sem
anticoagulante
para obter o soro

5mL de sangue
em frasco sem
anticoagulante
para obter o soro

N de
amostras

Perodo da
coleta

No ato do
atendimento
ao paciente
(fase aguda da
doena)

1 frasco de
polipropileno
com tampa
rosqueada

Acondicionar
imediatamente em
banho de gelo e
conservar a -70oC
ou a -20oC at 24
horas

Enviar
imediatamente
ao laboratrio em
banho de gelo ou
em gelo seco em
caixas isotrmicas

No ato do
atendimento
ao paciente
(fase aguda da
doena)

1 coletor
universal

Conservar em
geladeira por at
72 horas

Sob refrigerao,
em caixas
isotrmicas, com
gelo reciclvel

No ato do
atendimento
ao paciente
(fase aguda da
doena)

1 frasco de
polipropileno
com tampa
rosqueada

Enviar
imediatamente
Acondicionar
ao laboratrio em
imediatamente em
banho de gelo ou
banho de gelo
em gelo seco em
caixas isotrmicas

2 (s sero
processadas
as amostras
pareadas)

1a amostra
no ato do
atendimento
ao paciente
(fase aguda da
doena)
2a amostra
15 a 20 dias
aps a 1a (fase
convalescente)
1 amostra
no ato do
atendimento
ao paciente
(fase aguda da
doena)

Recipiente

Armazenamento/
conservao

Aps a retrao
do cogulo,
de polipropileno separar o soro e
com tampa
conservar a
rosqueada
-20oC
2 frascos

1 frasco de
polipropileno
com tampa
rosqueada

Aps a retrao
do cogulo,
separar o soro e
conservar a
-20oC

Transporte

Sob refrigerao,
em caixas
isotrmicas, com
gelo reciclvel

Sob refrigerao,
em caixas
isotrmicas, com
gelo reciclvel

Observaes
Estes exames so realizados a partir de contato com a Secretaria Estadual de Sade
e Lacen.
As amostras devem ser encaminhadas ao laboratrio com as seguintes informaes:
nome do paciente; estado e cidade de notificao; cidade, estado e pas de residncia do
paciente; tipo de amostra (lquor e/ou fezes); data de incio dos sintomas; data de coleta
da amostra; data de envio da amostra para o laboratrio; histria de vacinao recente; e
histria de viagem recente.
As amostras devem ser individualmente acondicionadas em sacos plsticos e enviadas
ao laboratrio, em condies adequadas de transporte (caixas isotrmicas com gelo reciclvel e, preferencialmente, em gelo seco para o transporte de lquor).

79

Guia de Vigilncia em Sade

Todo material dever ser enviado ao laboratrio, devidamente identificado e


acompanhado de cpia da Ficha de Investigao de Meningite, que servir de
orientao quanto aos exames indicados.
O perfeito acondicionamento, para remessa de amostras, de fundamental
importncia para o xito dos procedimentos laboratoriais.
O material deve chegar ao Lacen no prazo de 12 a 24 horas aps a coleta.
O tempo de procedimento tcnico para o isolamento de vrus e sua identificao de
30 dias, contados a partir da entrada da amostra no laboratrio de referncia para o diagnstico de meningite viral.

80

CAPTULO

Coqueluche
Difteria
Poliomielite/Paralisia Flcida Aguda
Sarampo
Rubola
Sndrome da Rubola Congnita
Varicela/Herpes-Zster
Ttano Acidental
Ttano Neonatal

Coqueluche

Coqueluche
CID 10: A37

Caractersticas gerais
Descrio
Doena infecciosa aguda, de alta transmissibilidade, de distribuio universal. Importante causa de morbimortalidade infantil. Compromete especificamente o aparelho respiratrio (traqueia e brnquios) e se caracteriza por paroxismos de tosse seca. Em lactentes,
pode resultar em um nmero elevado de complicaes e at em morte.

Sinonmia
Tosse comprida ou tosse convulsa.

Agente etiolgico
Bordetella pertussis, bacilo gram-negativo, aerbio, no esporulado, imvel e pequeno,
provido de cpsula (formas patognicas) e de fmbrias.

Reservatrio
O homem o nico reservatrio natural. Ainda no foi demonstrada a existncia de
portadores crnicos, embora possam ocorrer casos oligossintomticos, com pouca importncia na disseminao da doena.

Modo de transmisso
Ocorre, principalmente, pelo contato direto entre a pessoa doente e a pessoa suscetvel, por meio de gotculas de secreo da orofaringe eliminadas durante a fala, a tosse e o
espirro. Em alguns casos, pode ocorrer a transmisso por objetos recentemente contaminados com secrees de pessoas doentes, mas isso pouco frequente, pela dificuldade de o
agente sobreviver fora do hospedeiro.

Perodo de incubao
Em mdia, de 5 a 10 dias, podendo variar de 4 a 21 dias, e raramente, at 42 dias.

Perodo de transmissibilidade
Para efeito de controle, considera-se que o perodo de transmisso se estende do 5
dia aps a exposio do doente at a 3 semana do incio das crises paroxsticas (acessos de
tosse tpicos da doena). Em lactentes menores de 6 meses, pode prolongar-se por at 4 ou 6
semanas aps o incio da tosse. A maior transmissibilidade cai de 95% na 1a semana da doena (fase catarral) para 50% na 3a semana, sendo praticamente nula na 3a semana, embora,
ocasionalmente, j tenham sido isoladas bactrias na 10 semana de doena.

82

Guia de Vigilncia em Sade

Suscetibilidade e imunidade
A suscetibilidade geral. O indivduo torna-se imune em duas situaes, descritas a seguir.
Ao adquirir a doena a imunidade duradoura, mas no permanente.
Pela vacina mnimo de 3 doses com a pentavalente (DTP + Hib + Hepatite B), um
reforo aos 15 meses de idade, e um segundo reforo aos 4 anos de idade com a trplice bacteriana (DTP). A imunidade no permanente; aps 5 a 10 anos, em mdia,
da ltima dose da vacina, a proteo pode ser pouca ou inexistente.

Manifestaes clnicas
A coqueluche evolui em trs fases sucessivas:
Fase catarral com durao de uma a duas semanas, inicia-se com manifestaes
respiratrias e sintomas leves (febre pouco intensa, mal-estar geral, coriza e tosse
seca), seguidos pela instalao gradual de surtos de tosse, cada vez mais intensos e
frequentes, evoluindo para crises de tosses paroxsticas.
Fase paroxstica geralmente afebril ou com febre baixa, mas, em alguns casos,
ocorrem vrios picos de febre no decorrer do dia. Apresenta como manifestao
tpica os paroxismos de tosse seca caracterizados por crise sbita, incontrolvel, rpida e curta, com cerca de cinco a dez tossidas em uma nica expirao. Durante os
acessos, o paciente no consegue inspirar, apresenta protruso da lngua, congesto
facial e, eventualmente, cianose, que pode ser seguida de apneia e vmitos. A seguir,
ocorre uma inspirao profunda atravs da glote estreitada, podendo originar o som
denominado de guincho. O nmero de episdios de tosse paroxstica pode chegar
a 30 em 24 horas, manifestando-se mais frequentemente noite. A frequncia e a intensidade dos episdios de tosse paroxstica aumentam nas duas primeiras semanas
e, depois, diminuem paulatinamente. Essa fase dura de duas a 6 semanas.
Fase de convalescena os paroxismos de tosse desaparecem e do lugar a episdios de tosse comum. Essa fase persiste por duas a 6 semanas e, em alguns casos,
pode se prolongar por at 3 meses. Infeces respiratrias de outra natureza, que se
instalam durante a convalescena da coqueluche, podem provocar o reaparecimento
transitrio dos paroxismos.
Em indivduos no adequadamente vacinados ou vacinados h mais de 5 anos, a coqueluche, com frequncia, no se apresenta sob a forma clssica, podendo manifestar-se
sob formas atpicas, com tosse persistente, porm, sem paroxismos, guincho caracterstico
ou vmito ps-tosse.
Os lactentes jovens (principalmente os menores de 6 meses) constituem o grupo de
indivduos particularmente propenso a apresentar formas graves, muitas vezes letais. Nessas crianas, a doena se manifesta com paroxismos clssicos, algumas vezes associados a
cianose, sudorese e vmitos. Tambm podem estar presentes episdios de apneia, parada
respiratria, convulses e desidratao decorrente dos episdios repetidos de vmitos. O
cuidado adequado para esses bebs exige hospitalizao, isolamento, vigilncia permanente
e procedimentos especializados.

83

Coqueluche

Complicaes
Respiratrias pneumonia por B. pertussis, pneumonias por outras etiologias, ativao de tuberculose latente, atelectasia, bronquiectasia, enfisema, pneumotrax,
ruptura de diafragma.
Neurolgicas encefalopatia aguda, convulses, coma, hemorragias intracerebrais,
hemorragia subdural, estrabismo e surdez.
Outras hemorragias subconjuntivais, otite mdia por B. pertussis, epistaxe, edema
de face, lcera do frnulo lingual, hrnias (umbilicais, inguinais e diafragmticas),
conjuntivite, desidratao e/ou desnutrio.

Diagnstico
Diagnstico laboratorial
Diagnstico especfico
realizado mediante o isolamento da B. pertussis pela cultura de material colhido
de nasofaringe (Anexo A), com tcnica adequada ou pela tcnica de reao em cadeia da
polimerase (PCR) em tempo real. A coleta do espcime clnico deve ser realizada antes da
antibioticoterapia ou, no mximo, at 3 dias aps seu incio. Por isso, importante procurar
a unidade de sade ou entrar em contato com a Coordenao da Vigilncia Epidemiolgica
na Secretaria de Sade do municpio ou estado.
Para realizao da cultura e PCR em tempo real, os procedimentos de coleta e transporte
da amostra para o laboratrio so os mesmos do isolamento. A cultura considerada como o
padro ouro no diagnstico da coqueluche. altamente especfica (100%), mas a sensibilidade varia entre 12 e 60%, dependendo de fatores como: antibioticoterapia prvia, durao dos
sintomas, idade e estado vacinal, coleta de espcime, condies de transporte do material, tipo
e qualidade do meio de isolamento e transporte, presena de outras bactrias na nasofaringe,
tipo de swab, tempo decorrido desde a coleta, transporte e processamento da amostra. Como a
B. pertussis apresenta tropismo pelo epitlio respiratrio ciliado, a cultura deve ser feita a partir
da secreo nasofarngea. A coleta do material de pacientes suspeitos de coqueluche dever ser
realizada preferencialmente no incio dos sintomas caractersticos da doena (perodo catarral)
e antes do incio do tratamento ou, no mximo, com at 3 dias de antibioticoterapia.
No se dispe, at o momento, de testes sorolgicos adequados e padronizados. Os
novos mtodos em investigao apresentam limitaes na interpretao.
importante salientar que o isolamento e deteco de antgenos, produtos bacterianos
ou sequncias genmicas de B. pertussis so aplicveis ao diagnstico da fase aguda.
Exames complementares
Para auxiliar na confirmao ou descarte dos casos suspeitos, podem ser realizados os
seguintes exames:
Leucograma auxilia no diagnstico da coqueluche, geralmente, em crianas e
pessoas no vacinadas. No perodo catarral, pode ocorrer uma linfocitose relativa

84

Guia de Vigilncia em Sade

e absoluta, geralmente acima de 10 mil linfcitos/mm3. Os leuccitos totais no final


dessa fase atingem um valor, em geral, superior a 20 mil leuccitos/mm3. No perodo paroxstico, o nmero de leuccitos pode ser elevado para 30 mil ou 40 mil/mm3,
associado a uma linfocitose de 60 a 80%. A presena da leucocitose e linfocitose
confere forte suspeita clnica de coqueluche, mas sua ausncia no exclui o diagnstico da doena, por isso necessrio levar em considerao o quadro clnico e os
antecedentes vacinais. Em lactentes e pacientes vacinados e/ou com quadro clnico
atpico, pode no se observar linfocitose.
Raio X de trax recomendado em menores de 4 anos de idade, para auxiliar no
diagnstico diferencial e/ou na presena de complicaes. caracterstica a imagem
de corao borrado ou franjado, porque as bordas da imagem cardaca no so
ntidas, em decorrncia dos infiltrados pulmonares.

Diagnstico diferencial
Deve ser feito com as infeces respiratrias agudas, como traqueobronquites, bronquiolites, adenoviroses, laringites, entre outras.
Outros agentes tambm podem causar a sndrome coqueluchoide, dificultando o
diagnstico diferencial, entre os quais a Bordetella parapertussis, Mycoplasma pneumoniae,
Chlamydia trachomatis, Chlamydia pneumoniae e Adenovrus (1, 2, 3 e 5). A Bordetella
bronchiseptica e a Bordetella avium so patgenos de animais que raramente acometem o
homem, exceto quando imunodeprimido.

Tratamento
O tratamento e a quimioprofilaxia da coqueluche, at 2005, se apoiavam preferencialmente no uso da eritromicina, macroldeo bastante conhecido. Esse antibitico bastante
eficaz na erradicao, em cerca de 48 horas, da B. pertussis da nasofaringe das pessoas com a
doena (sintomtica ou assintomtica). Administrado precocemente, de preferncia no perodo catarral, o medicamento pode reduzir a intensidade, a durao da doena e o perodo
de transmissibilidade. Apesar disso, h limitaes no seu uso, pois a eritromicina administrada de 6 em 6 horas por 7 a 14 dias, dificultando a adeso ao tratamento. Alm disso,
pode apresentar vrios efeitos colaterais, incluindo sintomas gastrointestinais. Em crianas
menores de 1 ms de idade, o uso da eritromicina est associado ao desenvolvimento da
sndrome de hipertrofia pilrica, doena grave que pode levar morte.
Demonstrou-se que a azitromicina e a claritromicina, macroldeos mais recentes, tm
a mesma eficcia da eritromicina no tratamento e na quimioprofilaxia da coqueluche. A
azitromicina deve ser administrada uma vez ao dia durante 5 dias e a claritromicina, de 12
em 12 horas durante 7 dias. Os novos esquemas teraputicos facilitam a adeso dos pacientes ao tratamento e, especialmente, quimioprofilaxia dos contatos ntimos. A azitromicina
pode ser usada no tratamento das crianas com menos de 1 ms de idade.
Embora no haja confirmao da associao entre o uso de azitromicina e o risco de
desenvolver a sndrome de hipertrofia pilrica, a criana deve ser acompanhada pelos profissionais de sade.

85

Coqueluche

Nos casos de contraindicao ao uso da azitromicina e da claritromicina, recomenda-se o sulfametoxazol + trimetropin. A eritromicina ainda poder ser usada, porm contraindicada para menores de 1 ms de idade e nas situaes em que ocorra intolerncia ou
dificuldade de adeso.
Os antibiticos e suas respectivas posologias indicados para tratamento da coqueluche
so os mesmos usados na sua quimioprofilaxia (Quadro 1).
Mulheres no ltimo ms de gestao ou purperas, que tiveram contato com caso suspeito ou confirmado e apresentarem tosse por 5 dias ou mais, independente da situao epidemiolgica, devem realizar o tratamento para coqueluche. Alm de gestantes e purperas,
recm-nascidos tambm devero ser tratados.
Quadro 1 Esquemas teraputicos e quimioprofilticos da coqueluche
Primeira escolha: Azitromicina
Idade

Posologia
10mg/kg em uma dose ao dia durante 5 dias

<6 meses

o preferido para esta faixa etria

6 meses

10mg/kg (mximo de 500mg) em uma dose no 1 dia e 5mg/kg (mximo de


250mg) em uma dose ao dia do 2 ao 5 dia

Adultos

500mg em uma dose no 1 dia e 250mg em uma dose ao dia do 2 ao 5 dia


Segunda escolha: Claritromicinaa

Idade

Posologia

<1 ms

No recomendado
8kg:
7,5mg/kg de 12 em 12h durante 7 dias

1 a 24 meses

>8 kg:
62,5mg de 12 em 12h durante 7dias

3 a 6 anos

125mg de 12 em 12h durante 7 dias

7 a 9 anos

187,5mg de 12 em 12h durante 7dias

10 anos

250mg de 12 em 12h durante 7 dias

Adultos

500mg de 12 em 12h durante 7 dias


Eritromicina (em caso de indisponibilidade dos medicamentos anteriores)

Idade

Posologia

<1 ms

No recomendado devido associao com a sndrome de hipertrofia pilrica

1 a 24 meses

125mg de 6 em 6h durante 7 a 14 dias

2 a 8 anos

250mg de 6 em 6h durante 7 a 14 dias

>8 anos

250-500mg de 6 em 6h durante 7 a 14 dias

Adultos

500mg de 6 em 6h durante 7 a 14 dias


Sulfametoxazol-Trimetoprin (SMZ-TMP), no caso de intolerncia a macroldeob

Idade

Posologia

<2 meses

Contraindicado

6 semanas 5 meses

SMZ 100mg e TMP 20mg de 12 em 12h durante 7 dias

6 meses 5 anos

SMZ 200mg e TMP 40mg de 12 em 12h durante 7 dias

6 a 12 anos

SMZ 400mg e TMP 80mg de 12 em 12h durante 7dias

Adultos

SMZ800mg e TMP 160mg de 12 em 12h durante 7dias

Apresentao de 125mg/5mL.
b
Droga alternativa se houver contraindicao de azitromicina, claritromicina ou eritromicina.
a

86

Guia de Vigilncia em Sade

Para crianas menores de 1 ano, pode-se tornar necessria a indicao de oxigenoterapia, aspirao de secreo oronasotraqueal, assistncia ventilatria no invasiva ou, em
casos mais graves, ventilao mecnica, assim como drenagem de decbito, hidratao e/
ou nutrio parenteral.

Caractersticas epidemiolgicas
Desde a dcada de 1990, verifica-se significativa reduo na incidncia dos casos de
coqueluche no Brasil, decorrente da ampliao das coberturas vacinais de tetravalente e
trplice bacteriana. No incio daquela dcada, a incidncia era de 10,6/100.000 hab. e a cobertura vacinal de cerca de 70%. Quando as coberturas se elevaram para valores prximos a 95 e 100%, entre 1998 e 2000, a incidncia foi reduzida para 0,9/100.000 hab. Com
a manuteno das altas coberturas vacinais, a incidncia continuou a cair, passando de
0,72/100.000 hab., em 2004, e para 0,32/100.000 hab., em 2010. Em meados de 2011, entretanto, observou-se um aumento sbito do nmero de casos da doena, que ultrapassou
o limite superior esperado do diagrama de controle, construdo com dados referentes ao
perodo de 2006 a 2010. Em 2012, o nmero de casos, registrados por semana epidemiolgica, manteve-se em nveis superiores ao esperado. As hipteses que explicam esse aumento
ainda esto sendo investigadas. Vale ressaltar que, nos ltimos anos, houve melhora do
diagnstico laboratorial com a introduo de tcnicas biomoleculares. Destaca-se que esse
comportamento tambm vem ocorrendo em outros pases.

Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
Acompanhar a tendncia temporal da doena, para deteco precoce de surtos e
epidemias, visando adoo de medidas de controle pertinentes.
Aumentar o percentual de isolamento em cultura, com envio de 100% das cepas
isoladas para o laboratrio de referncia nacional, para estudos moleculares e de
resistncia bacteriana a antimicrobianos.
Reduzir a morbimortalidade por coqueluche no pas.

Vigilncia em situao endmica


Definio de caso em situao endmica e em casos isolados
Caso suspeito
Indivduo com menos de 6 meses de idade
- Todo indivduo, independentemente do estado vacinal, que apresente tosse de
qualquer tipo h 10 dias ou mais associada a um ou mais dos seguintes sintomas:
. tosse paroxstica tosse sbita incontrolvel, com tossidas rpidas e curtas
(cinco a dez), em uma nica expirao;
. guincho inspiratrio;
. vmitos ps-tosse;
87

Coqueluche

. cianose;
. apneia;
. engasgo.
Indivduo com idade igual ou superior a 6 meses
- Todo indivduo que, independentemente do estado vacinal, apresente tosse de
qualquer tipo h 14 dias ou mais associada a um ou mais dos seguintes sintomas:
. tosse paroxstica tosse sbita incontrolvel, com tossidas rpidas e curtas
(cinco a dez), em uma nica expirao;
. guincho inspiratrio;
. vmitos ps-tosse.
Alm disso, acrescenta-se condio de caso suspeito todo indivduo que apresente
tosse, em qualquer perodo, com histria de contato prximo com caso confirmado de coqueluche pelo critrio laboratorial.
Em crianas com menos de 2 meses de idade, a sintomatologia pode ser diferente, pois
nessa condio o uso da vacina pode levar ocorrncia de casos atpicos. Nesse sentido,
o tratamento deve ser estabelecido pelo critrio clnico, at que se obtenha o resultado do
exame laboratorial, se disponvel.
Em situaes excepcionais, em que exista forte suspeita clnica de um caso de coqueluche pelo mdico assistente, deve-se proceder coleta de swab de nasofaringe e ao tratamento adequado, mesmo quando no se atenda a todos os critrios descritos na definio
de caso.
Caso confirmado
Critrio laboratorial todo caso que atenda a definio de caso suspeito de
coqueluche e que tenha isolamento por cultura ou identificao por PCR de B.
pertussis.
Critrio clnico-epidemiolgico todo caso que atenda a definio de caso suspeito e que teve contato com caso confirmado de coqueluche pelo critrio laboratorial,
entre o incio do perodo catarral e at 3 semanas aps o incio do perodo paroxstico da doena.
Critrio clnico
- Para indivduos com idade inferior a 6 meses todo indivduo, independentemente do estado vacinal, que apresente tosse de qualquer tipo h 10 dias ou mais
associada a dois ou mais dos seguintes sintomas:
. tosse paroxstica tosse paroxstica tosse sbita incontrolvel, com tossidas
rpidas e curtas (cinco a dez), em uma nica expirao;
. guincho inspiratrio;
. vmitos ps-tosse;
. cianose;
. apneia;
. engasgo.

88

Guia de Vigilncia em Sade

- Para indivduos com idade igual ou superior a 6 meses todo indivduo,


independentemente do estado vacinal, que apresente tosse de qualquer tipo h 14
dias ou mais associada a dois ou mais dos seguintes sintomas:
. tosse paroxstica tosse sbita incontrolvel, com tossidas rpidas e curtas
(cinco a dez), em uma nica expirao;
. guincho inspiratrio;
. vmitos ps-tosse.
Salienta-se que, ao se confirmar ou descartar o caso de coqueluche pelo critrio clnico, deve-se analisar, concomitantemente sintomatologia, a idade, a situao vacinal, o
perodo da tosse associado ao de transmissibilidade (21 dias), o resultado de hemograma,
e demais informaes porventura disponveis. Essas variveis no so excludentes entre si.
O hemograma um exame complementar indicativo, mas no determinante na confirmao ou descarte dos casos suspeitos de coqueluche, pois a situao vacinal pode influenciar no seu resultado.
Descartado
Caso suspeito que no se enquadre em nenhuma das situaes descritas para
caso confirmado.

Notificao
A coqueluche uma doena de notificao compulsria em todo o territrio nacional. A
investigao laboratorial recomendada em todos os casos atendidos nos servios de sade,
para fins de confirmao e estabelecimento de medidas para o tratamento e reduo de sua
disseminao. A notificao deve ser registrada no Sistema de Informao de Agravos de
Notificao (Sinan), por meio do preenchimento da Ficha de Investigao da Coqueluche.

Investigao
Roteiro da investigao
Durante a investigao, priorizar os casos em que a antibioticoterapia ainda no foi
instituda ou que esto em uso de antimicrobiano h menos de 3 dias.
Identificao do paciente
Preencher todos os campos da ficha de investigao relativos aos dados gerais, notificao individual e dados de residncia.
Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos
Para confirmar a suspeita diagnstica
- Anotar os antecedentes epidemiolgicos e clnicos.
- Observar, com ateno, se o caso notificado se enquadra na definio de caso
suspeito de coqueluche.
- Acompanhar a evoluo do caso e o resultado da cultura ou PCR de B. pertussis.

89

Coqueluche

Para identificao da rea de transmisso


- Verificar se h indcios de outros casos suspeitos no local de residncia, creche
ou na escola. Quando no se identificarem casos nesses locais, interrogar sobre
deslocamentos e permanncia em outras reas. Esses procedimentos devem ser
feitos mediante entrevista com o paciente, familiares ou responsveis, alm de
lideranas da comunidade.
Para determinao da extenso da rea de transmisso
- Busca ativa de casos.
- Aps a identificao do possvel local de transmisso, iniciar imediatamente a
busca ativa de outros casos, casa a casa, em creches, escolas, locais de trabalho e
em unidades de sade.
Investigao de comunicantes
- Utilizar a definio de caso de comunicante com contato ntimo em situao
endmica.
- A investigao de comunicantes com contato ntimo dever ser realizada em residncia, creche, escola e em outros locais que possibilitaram o contato ntimo com
o caso.
- Coletar material de nasofaringe dos comunicantes, a fim de realizar cultura e/
ou PCR de B. pertussis, quando no hover oportunidade de coleta adequada do
caso suspeito.
- Verificar a situao vacinal dos comunicantes, considerando esquema bsico de
3 doses (tetra ou pentavalente) em menores de 1 ano de idade e duas doses de reforo registradas na caderneta de vacinao e, se necessrio, atualizar o esquema
vacinal dos menores de 7 anos com a pentavalente ou a vacina DTP.
- Preencher os campos referentes aos dados dos comunicantes na ficha de investigao da coqueluche.
- Manter a rea sob vigilncia at 42 dias aps a identificao do ltimo caso (perodo mximo de incubao observado).
Coleta e remessa de material para exames
- Rotineiramente, deve-se coletar material de nasofaringe dos casos suspeitos
atendidos nas unidades de sade, a fim de confirmar os casos e identificar a
circulao da B. pertussis.
Anlise de dados
Deve proporcionar conhecimentos atualizados sobre a distribuio dos casos de coqueluche, segundo o lugar e a faixa etria, a letalidade da doena, a efetividade dos programas de vacinao e a deteco de possveis falhas operacionais da atividade de controle
da doena na rea, entre outros. Na ocorrncia de surtos, necessrio sistematizar as informaes em tabelas e grficos, considerando critrios de confirmao do diagnstico,
proporo de casos em vacinados, padres de distribuio da doena e cobertura vacinal.
Tal anlise orientar as medidas de controle adequadas.

90

Guia de Vigilncia em Sade

Encerramento de caso
Os casos notificados devero ser classificados de acordo com os critrios mencionados
na seo "Definio de casos em situao endmica e casos isolados".
Relatrio final
Quando a doena se manifestar apenas sob a forma endmica, a cada final de ano,
deve-se elaborar um relatrio contendo informaes sobre o desempenho operacional da
vigilncia epidemiolgica, tendncia temporal, distribuio espacial da doena, cobertura
vacinal em menores de 1 ano e homogeneidade.

Vigilncia da coqueluche em situao de surto ou epidemia


Em surtos e epidemias, a definio de caso mais sensvel, o que auxilia na identificao
e notificao de um nmero elevado de suspeitos, que necessitam ser acompanhados, com o
propsito de se verificar o desenvolvimento de um ou mais sintomas tpicos da coqueluche.
Nessa situao, a administrao da quimioprofilaxia dever ser realizada de maneira
mais ampla, j que a definio de comunicante com contato ntimo modificada, quando
comparada com a situao endmica.

Definio de surto
Surto domiciliar dois ou mais casos em um domiclio, sendo um deles confirmado
pelo critrio laboratorial e o segundo por um dos trs critrios de caso confirmado (a
definio de caso para surto deve ser usada, especialmente para a deteco rpida da
magnitude do surto). Os casos devem ocorrer dentro de um perodo mximo de 42 dias.
Surtos em instituies dois ou mais casos, sendo um confirmado pelo critrio laboratorial e o outro por um dos trs critrios, que ocorram no mesmo tempo (casos
que ocorrerem dentro de um intervalo mximo de 42 dias entre o incio dos sintomas do caso ndice) e no mesmo espao (no mesmo ambiente de convvio), com a
evidncia de que a transmisso tenha ocorrido em pelo menos um dos casos no ambiente institucional. Esta definio de surto tambm deve ser utilizada em escolas,
creches, ambientes de cuidados de sade, alojamentos e presdios, entre outros, para
levantamento rpido de possveis casos suspeitos.
Surtos em comunidades quando o nmero de casos confirmados, que inclui ao menos
um caso confirmado pelo critrio laboratorial, for maior do que o nmero de casos esperado para local e tempo, com base na anlise de registros anteriores, realizada a partir de
uma srie histrica da incidncia da doena em uma determinada populao circunscrita.

Definio de casos suspeitos em situao de surtos ou epidemias


Indivduos com menos de 6 meses de idade todo indivduo com idade inferior a 6
meses, independentemente da situao vacinal, que apresente tosse h 10 dias ou mais.
Indivduos com 6 meses de idade ou mais todo indivduo, independentemente
da situao vacinal, que apresente tosse h 14 dias ou mais.

91

Coqueluche

Os casos de coqueluche, nessas situaes, sero confirmados, conforme os critrios de confirmao descritos anteriormente (laboratorial ou clnico-epidemiolgico
ou clnico).
Essas definies tm finalidade epidemiolgica e no para o desencadeamento de profilaxia e tratamento.

Definio de comunicantes com contato ntimo e prolongado


em situaes de surtos e epidemias
Pessoas que tiveram exposio face a face, a mais ou menos 1 metro de distncia,
com caso suspeito ou confirmado (amigos prximos, colegas de escola, de esportes,
indivduos que moram no mesmo domiclio, namorados, profissionais de sade, entre outros), dentro do intervalo entre 21 dias antes do incio dos sintomas do caso
at 3 semanas aps o incio da fase paroxstica.

Roteiro da investigao em situaes de surtos e epidemias


Alm dos passos orientados para situao endmica, deve-se:
comunicar comunidade/instituio ou grupo familiar a ocorrncia de surto;
adotar as definies de caso para surto, com a finalidade de rpida avaliao da magnitude da situao;
identificar casos e comunicantes ntimos de acordo com a definio de surto e estabelecer tratamento ou quimioprofilaxia, respectivamente;
coletar secreo nasofarngea de comunicantes;
verificar situao dos comunicantes e vacinar seletivamente os menores de 7 anos. A
vacinao seletiva utilizar pentavalente ou DTP, a depender da idade;
manter a rea sob vigilncia por 42 dias;
realizar busca ativa de outros casos na rea de circulao;
preencher a ficha de investigao epidemiolgica;
notificar e investigar imediatamente;
realizar a distribuio dos casos por pessoa, tempo e espao, com atualizao diria
(se houver nmero grande de casos), identificando casos suspeitos com definio de
surto, caso suspeito que atenda a situao endmica e casos confirmados, bem como
os bitos.
O material para diagnstico laboratorial deve ser coletado da nasofaringe para realizao de cultura e/ou PCR dos pacientes sintomticos. Na impossibilidade de coletar material
de todos os casos, selecionar uma amostra adequada de pacientes, considerando:
tempo da doena coletar espcime clnico de casos em fase aguda da doena,
preferencialmente at 4 semanas de evoluo;
tempo de uso de antibitico priorizar os casos em que a antibioticoterapia ainda
no tenha sido instituda ou que esto em uso de antimicrobiano h menos de 3 dias;
distribuio dos casos coletar casos de pontos distintos, como, por exemplo, diferentes creches, aldeias e salas de aula.

92

Guia de Vigilncia em Sade

de responsabilidade dos profissionais da vigilncia epidemiolgica, laboratrios


centrais ou de referncia viabilizar, orientar ou mesmo proceder coleta de material para
exame, de acordo com a organizao de cada local. fundamental que a coleta seja feita por
pessoal devidamente treinado.
Em investigao de surtos deve-se escrever um relatrio final, abordando:
magnitude do problema e adequao das medidas adotadas para impedir a continuidade de transmisso da doena;
relao entre o surto e possveis falhas vacinais;
as aes de preveno adotadas e as que devem ser mantidas, a curto e mdio prazo,
na rea;
situao do programa de imunizao na rea, principalmente com referncia manuteno de elevadas e homogneas coberturas vacinais, e conservao e aplicao
da vacina utilizada;
avaliao da vigilncia da doena na rea;
medidas adotadas para superar os problemas do programa de imunizao, quando pertinentes;
medidas adotadas em relao vigilncia busca ativa de casos, definio
de fluxo de vigilncia para a rea, definio de conduta para identificao e
investigao de outros surtos e capacitao de pessoal para coleta e transporte
de material.

Diagnstico laboratorial em situao de surtos


Em situao de surto domiciliar, todos os casos sintomticos devem ter amostra de
nasofaringe coletada para a realizao de cultura.
Em situao de surtos institucionais ou comunitrios, deve-se coletar amostra de
nasofaringe de todos os casos que atendam a definio de suspeitos para situao endmica, de preferncia 48 horas antes do incio do tratamento ou quimioprofilaxia, para
a realizao de cultura. Recomenda-se que 10% das amostras sejam enviadas para o
laboratrio de referncia nacional, para realizao de PCR e anlise genotpica dos espcimes isolados.

Tratamento e quimioprofilaxia em surtos e epidemias


Todo comunicante que teve contato ntimo com caso suspeito de coqueluche que
atenderem a definio de caso em surto ou epidemia, considera-se caso suspeito e deve
receber tratamento.
Situaes especiais em surto ou epidemia:
Gestantes mulheres no ltimo ms de gestao que apresentem tosse, com durao de 5 dias ou mais, devem receber tratamento (Quadro 1).
Purpera caso uma purpera apresente tosse por 5 dias ou mais no perodo psparto, ela e a criana devero ser tratadas.

93

Coqueluche

Medidas de preveno e controle em situao endmica


Imunizao
As vacinas pentavalente (DTP + Hib + Hepatite B) e trplice bacteriana (DTP) devem
ser aplicadas em crianas, mesmo quando os responsveis refiram histria da doena. A vacina pentavalente indicada, em 3 doses, para crianas com menos de 1 ano de idade (com
2, 4 e 6 meses) e dois reforos com vacina DTP aos 15 meses e 4 anos de idade, podendo ser
aplicada nas crianas com menos de 7 anos (6 anos, 11 meses e 29 dias) de idade. A vacina
DTPa (acelular) recomendada para crianas com risco aumentado de desenvolver ou que
tenham desenvolvido eventos graves adversos vacina com clulas inteiras, disponibilizada
nos Centros de Referncias para Imunobiolgicos Especiais (CRIE).
Outra estratgia utilizada na preveno da coqueluche vacinar todas as gestantes com a
vacina do tipo adulto dTpa. Essa vacina dever ser administrada a cada gestao, a partir da
27a 36a semanas de gestao, preferencialmente, podendo ser administrada at 20 dias antes
da data provvel do parto, considerando que os anticorpos tm curta durao, portanto, a vacinao na gravidez no levar a alto nvel de anticorpos protetores em gestaes subsequentes.
A depender da situao vacinal da gestante encontrada, administrar uma dose da vacina
dTpa para iniciar esquema vacinal, completar ou administrar como dose de reforo. Este esquema dever ser completado at 20 dias antes da data provvel do parto com a dT (dupla adulto).
de fundamental importncia a vacinao dos profissionais de sade que atuam em
maternidades e em unidades de internao neonatal (UTI/UCI convencional e UCI Canguru), atendendo recm-nascidos e crianas com menos de 1 ano de idade.
Para profissionais de sade, realizar imunizao, segundo critrios discriminados abaixo.
Com esquema de vacinao bsico completo dT administrar dTpa e reforo a
cada 10 anos com dTpa.
Com esquema de vacinao bsico para ttano incompleto menos de trs doses,
administrar uma dose de dTpa e completar o esquema com uma ou duas doses de dT
de forma a totalizar trs doses da vacina contendo o componente tetnico.

Controle dos comunicantes e quimioprofilaxia


Comunicante qualquer pessoa exposta a contato prximo e prolongado no perodo de at 21 dias antes do incio dos sintomas da coqueluche e at 3 semanas aps
o incio da fase paroxstica.
Contatos ntimos so os membros da famlia ou pessoas que vivem na mesma
casa ou que frequentam habitualmente o local de moradia do caso. So tambm
comunicantes aqueles que passam a noite no mesmo quarto, como pessoas
institucionalizadas e trabalhadores que dormem no mesmo espao fsico. Outros
tipos de exposies podem definir novos comunicantes, como no caso de situaes
em que h proximidade entre as pessoas (1 metro) na maior parte do tempo e
rotineiramente (escola, trabalho ou outras circunstncias que atendam a este

94

Guia de Vigilncia em Sade

critrio). Algumas situaes podem requerer julgamento especfico para a indicao


de quimioprofilaxia, especialmente se h grupos vulnerveis envolvidos.
Vacinao seletiva
Para os comunicantes, familiares e escolares, menores de at 6 anos, 11 meses e 29 dias,
no vacinados, com esquema vacinal incompleto ou com situao vacinal desconhecida,
deve-se administrar uma dose da vacina contra a coqueluche (DTP ou pentavalente) e fazer
a orientao de como proceder para completar o esquema de vacinao.
Para os menores de 1 ano, indica-se a vacina pentavalente, e para as crianas com
idade entre 1 e 6 anos completos, a vacina DTP.
Quimioprofilaxia
A quimioprofilaxia indicada para comunicantes:
com idade inferior a 1 ano, independentemente da situao vacinal. Os recm-nascidos devem ser avaliados pelo mdico;
com idade entre 1 e 7 anos no vacinados, com situao vacinal desconhecida ou
que tenham tomado menos de 4 doses da vacina DTP + Hib, DTP + Hib + Hepatite
B ou DTP;
maiores de 7 anos que tiveram contato ntimo e prolongado com um caso suspeito
de coqueluche, se:
- tiveram contato com o caso ndice no perodo de 21 dias que precederam o incio
dos sintomas do caso at 3 semanas aps o incio da fase paroxstica; ou
- tiverem contato com um comunicante vulnervel no mesmo domiclio.
que trabalham em servio de sade ou com crianas.
Consideram-se comunicantes vulnerveis:
recm-nascidos que tenham contato com sintomticos respiratrios;
crianas com menos de 1 ano de idade, com menos de 3 doses de vacina pentavalente ou tetravalente ou DTP;
crianas menores de 10 anos de idade, no imunizadas ou com esquema vacinal
incompleto (menos de 3 doses de vacina pentavalente, tetravalente ou DTP);
mulheres no ltimo trimestre de gestao;
pessoas com comprometimento imunolgico;
pessoas com doena crnica grave.
Tossidores identificados no grupo dos comunicantes vulnerveis devem ser considerados casos suspeitos de coqueluche. Portanto, devem ser notificados e tratados, independentemente do resultado laboratorial. Alm disso, deve-se coletar material de nasofaringe para
cultura ou PCR, preferencialmente, antes do incio da antibioticoterapia.
O tratamento e a quimioprofilaxia tm os mesmos esquemas teraputicos (Quadro 1).
Portador de coqueluche todo indivduo que no apresentou sinais e sintomas sugestivos, mas que obteve isolamento da B. pertussis pela cultura ou identificao pelo PCR

95

Coqueluche

em tempo real. A quimioprofilaxia tambm indicada a esse portador, pois a presena do


agente etiolgico no organismo humano favorece a disseminao da doena a outros indivduos vulnerveis.
Situaes especiais
Neonatos filho de me que no fez ou no completou o tratamento adequado
(Quadro 1) deve receber quimioprofilaxia.
Gestantes em qualquer fase da gestao, a mulher que se enquadrar na definio
de caso suspeito em situao de endemia ou na definio para indicao de quimioprofilaxia deve receber o tratamento ou quimioprofilaxia (Quadro 1).

Bibliografia
CENTERS FOR DISEASES CONTROL AND PREVENTION. Pertussis (Whooping
Cough) Vaccination, 2013. Disponvel em: <www.cdc.gov/vaccines/vpd-vac/pertussis/
default.htm>. Acesso em: 18 fev. 2014.
PUBLIC HEALTH ENGLAND. Pertussis: guidance, data and analysis, 2013. Disponvel
em: <www.hpa.org.uk/Topics/InfectiousDiseases/InfectionsAZ/WhoopingCough/>.
Acesso em: 31 jul. 2014
VERONESI, R; FOCACCIA, R. Tratado de infectologia. 3. ed. So Paulo: Atheneu, 2005.

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Guia de Vigilncia em Sade

Anexo A
Orientaes para cultura de material usado no
diagnstico laboratorial da coqueluche
Coleta de secreo nasofarngea
Para a coleta, devero ser utilizados swabs finos com haste flexvel, estreis e alginatados ou de Dracon.
Retirar os tubos com meio de transporte (Regan-Lowe RL), com antibitico, da
geladeira e deix-los atingir a temperatura ambiente.
A secreo nasofarngea dever ser coletada introduzindo o swab na narina at encontrar resistncia na parede posterior da nasofaringe, realizando movimentos rotatrios. Coletar o material de uma narina (Figura 1).
Figura 1 Coleta de material da nasofaringe

Aps a coleta, estriar o swab na superfcie inclinada do meio de transporte e, a seguir, introduzir na base do meio de transporte (meio semisslido RL).
- Identificar o tubo com o nome e a idade, indicando se caso suspeito ou comunicante, bem como a data e o horrio da coleta.
Entrar em contato com o laboratrio que ir receber o material coletado, para que
as providncias dadas continuidade do exame sejam tomadas (preparo de meio de
cultura e outras).
Ateno
O swab deve permanecer dentro do respectivo tubo.
Transporte do material coletado
O material dever ser encaminhado ao laboratrio imediatamente aps a coleta, em
temperatura ambiente.
Cada espcime clnico dever ser acompanhado da ficha de encaminhamento de
amostra ou de cpia da ficha de investigao epidemiolgica da coqueluche, conforme definio no mbito estadual com a Secretaria de Vigilncia em Sade/MS.
Se a opo for a ficha de investigao epidemiolgica, deve-se anotar se o material
(espcime clnico) do caso ou do comunicante.

97

Coqueluche

Na impossibilidade de um encaminhamento imediato aps a coleta, os materiais


devero ser incubados em estufa a 35-37C por um perodo mximo de 48 horas,
sendo encaminhados em temperatura ambiente.
Se o perodo de transporte do material pr-incubado exceder 4 horas ou se a temperatura ambiente local for elevada, recomenda-se o transporte sob refrigerao.
Ateno
Os tubos com meio de transporte que no forem utilizados no mesmo dia devem ser
mantidos na geladeira at o momento da coleta.
Verificar, sempre, o prazo de validade do meio de transporte (2 meses) antes de utiliz-lo.
Estabelecer com o laboratrio uma rotina referente ao envio de amostras (horrio e
local de entrega de material), fluxo de resultados e avaliao peridica da qualidade das
amostras enviadas, bem como outras questes pertinentes.

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Difteria

Difteria
CID 10: A36

Caractersticas gerais
Descrio
Doena toxi-infecciosa aguda, contagiosa, potencialmente letal, imunoprevenvel,
causada por bacilo toxignico, que frequentemente se aloja nas amgdalas, faringe, laringe,
nariz e, ocasionalmente, em outras mucosas e na pele. caracterizada por apresentar placas
pseudomembranosas tpicas.

Sinonmia
Crupe.

Agente etiolgico
Corynebacterium diphtheriae, bacilo gram-positivo, produtor da toxina diftrica,
quando infectado por um fago especfico.

Reservatrio
O principal o prprio doente ou o portador, sendo esse ltimo mais importante na
disseminao do bacilo, pela maior frequncia na comunidade e por ser assintomtico. A
via respiratria superior e a pele so locais habitualmente colonizados pela bactria.

Modo de transmisso
Ocorre pelo contato direto de pessoa doente ou portadores com pessoa suscetvel,
por meio de gotculas de secreo respiratria, eliminadas por tosse, espirro ou ao falar.
Em casos raros, pode ocorrer a contaminao por fmites. O leite cru pode servir de veculo de transmisso.

Perodo de incubao
Em geral, de 1 a 6 dias, podendo ser mais longo.

Perodo de transmissibilidade
Em mdia, at duas semanas aps o incio dos sintomas. A antibioticoterapia adequada elimina, na maioria dos casos, o bacilo diftrico da orofaringe, 24 a 48 horas aps
sua introduo.
O portador pode eliminar o bacilo por 6 meses ou mais, motivo pelo qual se torna
extremamente importante na disseminao da difteria.

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Guia de Vigilncia em Sade

Suscetibilidade e imunidade
A suscetibilidade geral. A imunidade pode ser naturalmente adquirida pela passagem de anticorpos maternos via transplacentria, que protegem o beb nos primeiros
meses de vida, ou atravs de infeces inaparentes atpicas, que conferem imunidade em
diferentes graus, dependendo da maior ou menor exposio dos indivduos. A imunidade
tambm pode ser adquirida ativamente pela vacinao com toxoide diftrico.
A proteo conferida pelo soro antidiftrico (SAD) temporria e de curta durao (em
mdia, duas semanas). A doena normalmente no confere imunidade permanente,
devendo o doente continuar seu esquema de vacinao aps a alta hospitalar.

Manifestaes clnicas
A presena de placas pseudomembranosas branco-acinzentadas, aderentes, que se instalam nas amgdalas e invadem estruturas vizinhas, a manifestao clnica tpica. Essas
placas podem-se localizar na faringe, laringe e nas fossas nasais, e, com menos frequncia,
tambm so observadas na conjuntiva, pele, conduto auditivo, vulva, pnis (ps-circunciso) e cordo umbilical.
A doena se manifesta clinicamente por comprometimento do estado geral do paciente, que pode se apresentar prostrado e plido. A dor de garganta discreta, independentemente da localizao ou quantidade de placas existentes, e a febre normalmente no
muito elevada, variando de 37,5 a 38,5C, embora temperaturas mais altas no afastem
o diagnstico.
Nos casos mais graves, h intenso edema do pescoo, com grande aumento dos gnglios linfticos dessa rea (pescoo taurino) e edema periganglionar nas cadeias cervicais
e submandibulares. Dependendo do tamanho e localizao da placa pseudomembranosa,
pode ocorrer asfixia mecnica aguda no paciente, o que muitas vezes exige imediata traqueostomia para evitar a morte.
O quadro clnico produzido pelo bacilo no toxignico tambm determina a formao
de placas caractersticas, embora no se observem sinais de toxemia ou a ocorrncia de
complicaes. No entanto, as infeces causadas pelos bacilos no toxignicos tm importncia epidemiolgica por disseminarem o C. diphtheriae.

Formas clnicas
Faringoamigdaliana ou faringotonsilar (angina diftrica) a mais comum.
Nas primeiras horas da doena, observa-se discreto aumento de volume das
amgdalas, alm da hiperemia de toda a faringe. Em seguida, ocorre a formao
das pseudomembranas caractersticas, aderentes e invasivas, constitudas por placas
esbranquiadas ou amarelo-acinzentadas, eventualmente de cor cinzento-escura ou
negra, que se tornam espessas e com bordas bem definidas. Essas placas se estendem
pelas amgdalas, recobrindo-as, e, frequentemente, invadem as estruturas vizinhas,
podendo ser observadas nos pilares anteriores, vula, palato mole e retrofaringe,

100

Difteria

adquirindo aspecto necrtico. O estado geral do paciente agrava-se, com a evoluo


da doena, em virtude da progresso das pseudomembranas e da absoro cada vez
maior de toxina.
Difteria hipertxica (difteria maligna) denominao dada aos casos graves, intensamente txicos, que, desde o incio, apresentam importante comprometimento
do estado geral. Observa-se a presena de placas de aspecto necrtico, que ultrapassam os limites das amgdalas, comprometendo as estruturas vizinhas. H um
aumento importante do volume dos gnglios da cadeia cervical e edema periganglionar, pouco doloroso palpao, caracterizando o pescoo taurino.
Nasal (rinite diftrica) mais frequente em lactentes, sendo, na maioria das vezes, concomitante angina diftrica. Desde o incio observa-se secreo nasal serossanguinolenta, geralmente unilateral, podendo ser bilateral, que provoca leses nas
bordas do nariz e no lbio superior.
Larngea (laringite diftrica) na maioria dos casos, a doena se inicia na regio
da orofaringe, progredindo at a laringe. uma forma bastante comum no Brasil. Os
sintomas iniciais, alm dos que so vistos na faringe diftrica, so: tosse, rouquido,
disfonia e dificuldade respiratria progressiva, podendo evoluir para insuficincia
respiratria aguda. Em casos raros, pode haver comprometimento isolado da laringe, o que dificulta o diagnstico.
Cutnea apresenta-se sob a forma de lcera arredondada, com exsudato fibrinopurulento e bordas bem demarcadas que, embora profunda, no alcana o tecido
celular subcutneo. Devido pouca absoro da toxina pela pele, a leso ulcerada de
difteria pode se tornar subaguda ou crnica e raramente acompanhada de repercusses cutneas. No entanto, seu portador constitui-se em reservatrio e disseminador do bacilo diftrico, da sua importncia na cadeia epidemiolgica da doena.
Outras localizaes apesar de raro, o bacilo diftrico pode acometer a vagina
(ulceraes e corrimento purulento), o ouvido (processo inflamatrio exsudativo do
duto auditivo externo) e conjuntiva ocular (a infeco pode ser inaparente ou manifestarse sob a forma de conjuntivite aguda, com eventual formao da membrana).

Complicaes
Podem ocorrer desde o incio da doena at, na maioria dos casos, a 6a ou 8a semana,
quando os sintomas iniciais j desapareceram. Podem estar relacionadas com a localizao
e a extenso da membrana; a quantidade de toxina absorvida; o estado imunitrio do paciente; a demora no diagnstico e no incio do tratamento.
As principais complicaes da difteria so:
Miocardite responsvel pelo maior nmero de bitos a partir da 2a semana da
doena. Decorre da ao direta da toxina no miocrdio ou, ainda, da intoxicao do
sistema de conduo cardaco. Os sinais e sintomas mais encontrados so alteraes
de frequncia e ritmo, hipofonese de bulhas, hepatomegalia dolorosa, aparecimento

101

Guia de Vigilncia em Sade

de sopro e sinais de insuficincia cardaca congestiva (ICC). As alteraes eletrocardiogrficas mais encontradas so alterao de repolarizao, extrassistolias, taquicardia ou bradicardia, distrbio de conduo atrioventricular e corrente de leso.
Neurite consiste de alteraes transitrias, decorrentes da ao da exotoxina no
sistema nervoso perifrico, ocasionando as neurites perifricas. As manifestaes
geralmente so tardias, ocorrendo entre a 2a e a 6a semana de evoluo, mas
podem aparecer alguns meses depois. A forma de apresentao mais comum e
mais caracterstica a paralisia do vu do palatino, com desvio unilateral da vula,
ocasionando voz anasalada, engasgos e regurgitao de alimentos pelo nariz,
podendo ocorrer broncoaspirao. Em alguns casos, observa-se paresia ou paralisia
bilateral e simtrica das extremidades, com hiporreflexia. Tambm pode ocorrer
paralisia do diafragma, geralmente tardia, causando insuficincia respiratria. A
paralisia dos msculos oculares, determinando diplopia e estrabismo, tambm pode
ser observada.
Renais de acordo com a gravidade do caso, pode-se detectar a presena de albuminria em diferentes propores. Na difteria grave, pode-se instalar uma nefropatia
txica com importantes alteraes metablicas e, mais raramente, insuficincia renal aguda. Geralmente, quando h miocardite, pode ocorrer tambm insuficincia
renal grave.
Em geral, a difteria uma doena grave que necessita de assistncia mdico-hospitalar
imediata e isolamento.

Diagnstico
Diagnstico laboratorial
realizado pelo isolamento e identificao do C. diphtheriae por meio de cultura de
amostras biolgicas, coletadas adequadamente, das leses existentes (ulceraes, criptas
das amgdalas), exsudatos de orofaringe e de nasofaringe, que so as localizaes mais comuns, ou de outras leses cutneas, conjuntivas, genitlia externa, entre outras, mesmo sem
as provas de toxigenicidade (Anexo A). Essa tcnica considerada o padro ouro para o
diagnstico da difteria.

Diagnstico diferencial
O diagnstico diferencial feito entre a:
difteria cutnea e o impetigo, ectima, eczema, lceras;
difteria nasal e a rinite estreptoccica, rinite sifiltica, corpo estranho nasal;
difteria amigdaliana ou farngea e a amigdalite estreptoccica, angina monoctica,
angina de Plaut Vicent, agranulocitose;
difteria larngea e o crupe viral, laringite estridulosa, epiglotite aguda, inalao de
corpo estranho.

102

Difteria

Tratamento
Tratamento especfico
A medida teraputica eficaz na difteria a administrao do SAD, que deve ser feita
em unidade hospitalar, e cuja finalidade inativar a toxina circulante o mais rpido possvel, possibilitando a circulao de excesso de anticorpos em quantidade suficiente para
neutralizar a toxina produzida pelos bacilos.
O SAD no tem ao sobre a toxina j impregnada no tecido, por isso sua administrao deve ser feita o mais precocemente possvel diante de suspeita clnica bem
fundamentada.
O SAD tem origem heterloga (soro heterlogo de cavalo), um produto cada vez
mais purificado, em razo do que se considera rara a possibilidade de este produto causar
complicaes graves, tais como o choque anafiltico e a doena do soro. Mesmo assim, a sua
administrao s deve ser feita em servios de sade preparados para o tratamento de complicaes, o que implica a existncia de equipamentos de emergncia e a presena do mdico. Quando o servio no dispe de condies para atendimento das emergncias, a pessoa
deve ser encaminhada imediatamente a outro servio, capaz de garantir administrao do
soro com segurana. Por isso, antes da indicao do soro deve ser procedida a anamnese,
com interrogatrio rigoroso dos antecedentes da pessoa, em que algumas informaes so
fundamentais para orientar a deciso sobre administrar o soro ou encaminhar para outros
servios, tais como:
se anteriormente apresentou quadros de hipersensibilidade;
se em outra oportunidade j fez uso de soros de origem equina;
se mantm contato frequente com animais, principalmente com equinos, seja por
necessidade profissional ou por lazer.
No caso da confirmao de qualquer uma dessas informaes, o profissional deve adotar o procedimento indicado para a preveno da ocorrncia de reaes anafilticas, conforme orientao do manual de procedimentos para vacinao.
Preveno de reaes anafilticas na administrao de soros heterlogos
Para preveno de reaes anafilticas, alguns cuidados especficos so adotados. Os
procedimentos bsicos para realiz-los so elencados a seguir.
Lavar as mos com gua e sabo.
Organizar todo o material: seringa, agulha e outros materiais necessrios ao tratamento preventivo da anafilaxia adrenalina 1:1.000, anti-histamnico, corticoide,
oxignio, soro glicosado e fisiolgico, equipamento de soro e material para assistncia ventilatria.
Cateterizar uma veia de grosso calibre no antebrao e instalar o soro fisiolgico ou
glicosado a 5% no paciente, garantindo adequado acesso venoso e a manuteno do
gotejamento, mesmo depois da administrao do soro heterlogo.

103

Guia de Vigilncia em Sade

Controlar os sinais vitais, antes de iniciar a administrao do soro.


Abrir todos os frascos do soro heterlogo indicado e, com ajuda de uma seringa,
aspirar e colocar no interior de um frasco de 250 ou 500mL de soro glicosado ou
fisiolgico previamente esvaziado.
Iniciar o gotejamento, de modo lento (15 a 20 gotas por minuto), do soro heterlogo
prescrito em y com o soro fisiolgico ou glicosado a 5% previamente instalado
no antebrao do paciente. Lembrar-se de que, quanto mais rapidamente o paciente
receber o antiveneno, menores as chances de sequelas pelo envenenamento.
A superviso mdica deve ser permanente durante a aplicao do soro.
Observar continuamente o paciente, por mais ou menos duas horas, aps a administrao do soro, mantendo acesso venoso com soro fisiolgico instalado, controlando
o gotejamento, os sinais vitais, e observando colorao e temperatura das extremidades (lbios, dedos), sinais de inquietao, sudorese, dificuldade respiratria, queda
de presso arterial, pulso fraco, entre outros.
Em caso de alguma reao indesejvel, parar imediatamente o gotejamento do soro,
continuar o gotejamento do soro fisiolgico ou glicosado a 5% e iniciar o tratamento
com adrenalina, anti-histamnicos e corticosteroides.
Durante a infuso o paciente pode desenvolver mal-estar, mudana de voz, dificuldade respiratria e at mesmo choque anafiltico. Nessa situao, deve-se parar imediatamente a infuso do soro heterlogo e tomar as providncias clnicas cabveis
para cada situao, de acordo com a faixa etria do indivduo.
Assim que o paciente melhorar, reiniciar o gotejamento do soro heterlogo.
A realizao do teste de sensibilidade cutneo foi excluda da rotina da administrao de soros, pois o valor preditivo deste teste discutvel e imprevisvel para as
manifestaes de hipersensibilidade imediata, precoce ou tardia, razo pela qual no se
indica a sua realizao.
Nos casos de reao aplicao de soros de origem equina, se for necessrio repetir
imunizao passiva, devem ser utilizadas as imunoglobulinas humanas (IgG), quando possvel. Na impossibilidade do uso de IgG, administrar soro heterlogo com pr-medicao e
acompanhar o paciente nos 10 dias seguintes.
Outras informaes podem ser consultadas no Manual de Vigilncia Epidemiolgica
de Eventos Adversos Ps-Vacinao (2014), em Tratamento para Anafilaxia reao de
hipersensibilidade tipo I, e no Manual de Procedimentos para Vacinao (2001), em Procedimentos preliminares administrao dos soros heterlogos.
Administrao do SAD
As doses do SAD no dependem do peso e da idade do paciente, e sim da gravidade e
do tempo da doena (Quadro 1). A administrao do SAD deve ser feita por via intramuscular ou, preferencialmente, por via endovenosa, sendo diluda em 100mL de soro fisiolgico, em dose nica.

104

Difteria

Quadro 1 Esquema de administrao do soro antidiftrico (SAD)


Forma clnica

Dosagem

Leve (nasal, cutnea, amigdaliana)

40.000UI, endovenoso

Laringoamigdaliana ou mista

60.000 a 80.000UI, endovenoso

Graves ou tardias (4 dias de doena)

80.000 a 120.000UI, endovenoso

Antibioticoterapia
O uso de antibitico deve ser considerado como medida auxiliar da terapia especfica,
objetivando interromper a produo de exotoxina, pela destruio dos bacilos diftricos e
sua disseminao.
Pode-se utilizar eritromicina ou penicilina G cristalina ou penicilina G procana, com
a mesma eficcia, durante 14 dias, conforme orientao a seguir:
eritromicina 40 a 50mg/kg/dia (dose mxima de 2g/dia), por via oral.
penicilina G cristalina 100.000 a 150.000UI/kg/dia, em fraes iguais, de 6 em 6
horas, por via endovenosa.
penicilina G procana 50.000UI/kg/dia (dose mxima de 1.200.000UI/dia), em
duas fraes iguais de 12 em 12 horas, por via intramuscular.
Quando houver melhora do quadro, a penicilina G cristalina pode ser substituda pela
penicilina G procana para completar os 14 dias de tempo total de tratamento. A clindamicina constitui boa alternativa eritromicina e s penicilinas, na dose de 20 a 40mg/kg/dia,
em fraes iguais de 8 em 8 horas, por via endovenosa, durante 14 dias.

Tratamento sintomtico
O tratamento geral ou de suporte consiste em repouso no leito, manuteno do equilbrio hidreletroltico (gotejamento endovenoso de soro glicofisiolgico, com acrscimo de
glicose a 25 ou 50% para aumentar a oferta calrica), dieta leve, nebulizao ou vaporizao. Deve-se proceder aspirao das secrees com frequncia.
No havendo aceitao dos alimentos e dos lquidos por via oral, deve-se administrlos por sonda nasogstrica.

Tratamento das complicaes diftricas


A observao do paciente com difteria deve ser contnua, considerando-se a possibilidade da ocorrncias das complicaes citadas a seguir.
Insuficincia respiratria o agravamento precoce da insuficincia respiratria
constitui indicao de traqueostomia. A paralisia da musculatura respiratria (diafragma e msculos intercostais) exige, eventualmente, a instalao de aparelhos de
respirao assistida. Nos casos leves e moderados de laringite, quando houver comprometimento respiratrio alto, pode-se administrar dexametasona em dose inicial
de 0,6mg/kg, seguida por 0,4mg/kg/dia, por via endovenosa, em fraes iguais de
6 em 6 horas, como medida antiedematosa. Porm, caso o paciente continue com
sinais progressivos de obstruo alta ou se j se apresentar ao mdico com quadro

105

Guia de Vigilncia em Sade

de insuficincia respiratria alta estabelecida, a traqueostomia deve ser feita sem


demora, evitando-se que o paciente apresente hipxia severa.
Miocardite a teraputica para esta complicao baseia-se no repouso absoluto no
leito, durante pelo menos 3 semanas, na restrio de sdio e no emprego de cardiotnicos e diurticos. Deve ser realizado eletrocardiograma.
Polineurites a cura costuma ser espontnea, em tempo varivel, mas o paciente
deve ser mantido internado e em observao constante.
Insuficincia renal aguda tratamento conservador, dilise peritoneal.

Prognstico
Depende do estado imunitrio do paciente, da precocidade do diagnstico e da instituio do tratamento. Os fatores associados ao mau prognstico so:
tempo da doena sem instituio de tratamento (pior se acima de 3 dias);
presena de edema periganglionar;
presena de manifestaes hemorrgicas;
presena de placas extensas na orofaringe;
miocardite precoce;
presena de insuficincia renal.

Caractersticas epidemiolgicas
A difteria ocorre durante todos os perodos do ano e pode afetar todas as pessoas no
imunizadas, de qualquer idade, raa ou sexo. Observa-se um aumento de sua incidncia
nos meses frios e secos (outono e inverno), quando mais comum a ocorrncia de infeces respiratrias, principalmente devido aglomerao em ambientes fechados, que
facilitam a transmisso do bacilo. Contudo, no se observa esse padro sazonal nas regies
sem grandes oscilaes de temperatura. A doena ocorre com maior frequncia em reas
com precrias condies socioeconmicas, onde a aglomerao de pessoas maior, e onde
se registram baixas coberturas vacinais. Os casos so raros quando as coberturas vacinais
atingem patamares homogneos de 80%.
Nas ltimas dcadas, o nmero de casos notificados no Brasil vem decrescendo progressivamente. Em 1990, foram confirmados 640 casos da doena, com coeficiente de incidncia de 0,45/100.000 hab. Essa magnitude foi sendo reduzida progressivamente, at
atingir 58 casos em 1999 (0,04/100.000 hab.) e zero caso em 2012. Destaca-se, entretanto, a
ocorrncia de um surto de difteria, em 2010, no estado do Maranho. Desde 2007, ocorreram 4 bitos pela doena, 3 dos quais no ano de 2010. A letalidade esperada varia entre 5 e
10%, atingindo 20% em certas situaes. A cobertura vacinal com a DTP vem-se elevando
neste perodo, passando de 66%, em 1990, para mais de 93,84%, em 2012.

106

Difteria

Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
Investigar todos os casos suspeitos e confirmados com vistas adoo de medidas de
controle pertinentes para evitar a ocorrncia de novos casos.
Aumentar o percentual de isolamento em cultura, com envio de 100% das cepas
isoladas para o laboratrio de referncia nacional, para estudos moleculares e de
resistncia bacteriana a antimicrobianos.
Acompanhar a tendncia da doena, para deteco precoce de surtos e epidemias.

Definio de caso
Suspeito
Toda pessoa que, independentemente da idade e estado vacinal, apresenta quadro
agudo de infeco da orofaringe, com presena de placas aderentes ocupando as amgdalas, com ou sem invaso de outras reas da faringe (palato e vula) ou outras localizaes (ocular, nasal, vaginal, pele, por exemplo), com comprometimento do estado geral
e febre moderada.
Confirmado
Critrio laboratorial
Cultura com prova de toxigenicidade todo caso suspeito com isolamento do C.
diphtheriae e provas de toxigenicidade positiva.
Cultura sem prova de toxigenicidade todo caso suspeito com isolamento do C.
diphtheriae, mesmo sem provas de toxigenicidade positiva.
Critrio clnico-epidemiolgico
Todo caso suspeito de difteria:
com resultado de cultura negativo ou exame no realizado, mas que seja comunicante de um outro caso confirmado laboratorial ou clinicamente; ou
com resultado de cultura negativo ou exame no realizado, mas que seja comunicante ntimo de portador, indivduo no qual se isolou o C. diphtheriae.
Critrio clnico
Quando for observado:
placas comprometendo pilares ou vula, alm das amgdalas;
placas suspeitas na traqueia ou laringe;
simultaneamente, placas em amgdalas, toxemia importante, febre baixa desde o incio do quadro e evoluo, em geral, arrastada;
miocardite ou paralisia de nervos perifricos, que pode aparecer desde o incio dos
sintomas sugestivos de difteria ou at semanas aps.

107

Guia de Vigilncia em Sade

Critrio anatomopatolgico (necropsia)


Quando a necropsia comprovar:
placas comprometendo pilares ou vula, alm das amgdalas;
placas na traqueia e/ou laringe.
Descartado
Caso suspeito no confirmado por nenhum dos critrios descritos anteriormente.

Notificao
A notificao deve ser registrada utilizando-se a Ficha de Investigao da Difteria do
Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan).
Todo caso suspeito deve ser notificado imediatamente, para desencadeamento da investigao e adoo das medidas de controle pertinentes.

Investigao
Deve ser realizada a investigao dos casos e dos comunicantes imediatamente aps
a notificao do caso suspeito, devido ao curto perodo de incubao e alta transmissibilidade da doena. O procedimento visa deteco precoce de outros casos. Nesse sentido,
importante desencadear busca ativa, ou seja, ir comunidade, escola, local de trabalho e
perguntar se h casos de amigdalite. Alm disso, deve-se verificar se, nos servios de emergncia e internao, apareceram casos com clnica compatvel com difteria, pois a instituio da teraputica especfica, o mais precocemente possvel, diminui a letalidade da doena.
Roteiro da investigao
A Ficha de Investigao da Difteria contm os elementos essenciais a serem coletados
em uma investigao de rotina. Todos os seus campos devem ser criteriosamente preenchidos, mesmo quando a informao for negativa. Outras observaes podem ser includas,
conforme as necessidades e peculiaridades de cada situao.
Identificao do paciente
Preencher todos os campos da Ficha de Investigao da Difteria, relativos aos dados
gerais, notificao individual e dados de residncia.
Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos
Confirmao da suspeita diagnstica
- anotar, na ficha de investigao, dados dos antecedentes epidemiolgicos e dados clnicos;
- observar, com ateno, se o caso notificado enquadra-se na definio de caso de
difteria, a fim de evitar a notificao inadequada de casos;
- anotar dados do pronturio do paciente, entrevistar a equipe de assistncia, o
prprio paciente (quando possvel) e familiares;
- acompanhar a evoluo do paciente e o resultado das culturas de C. diphtheriae.

108

Difteria

Identificao da rea de transmisso


- verificar se, no local de residncia, de trabalho, na creche, na escola, entre outros,
h indcios de outros casos suspeitos;
- esses procedimentos devem ser feitos mediante entrevista com o paciente, familiares ou responsveis e lideranas da comunidade.
Determinao da extenso da rea de transmisso
- aps a identificao do possvel local de transmisso, iniciar imediatamente a
busca ativa de outros casos, casa a casa, na creche, na escola, no local de trabalho
e em unidades de sade.
Comunicantes
Comunicantes so indivduos que tiveram contato com o caso suspeito de difteria,
sob o risco de adoecimento, quer sejam moradores do mesmo domiclio ou no. Sua
investigao deve ser feita, tambm, em instituies, em comunidades e em outros locais
que possibilitaram o contato com o caso. Todos os comunicantes de um caso suspeito
de difteria devero ser submetidos a exame clnico e ficar sob vigilncia por um perodo
mnimo de 7 dias.
Para comunicantes que trabalhem em profisses que envolvam manipulao de alimentos, ou contato frequente com grande nmero de crianas, grupo de maior risco, ou
com pessoas com comprometimento imunolgico, recomenda-se o afastamento de seus
locais de trabalho at que se tenha o resultado da cultura. Se positivo, o afastamento dever ocorrer por 48 horas aps a administrao do antibitico (ver item Quimioprofilaxia).
Recomenda-se a quimioprofilaxia aos comunicantes no vacinados, inadequadamente vacinados ou com estado vacinal desconhecido.
Se, por motivos operacionais, no for possvel coletar material de todos os comunicantes, recomenda-se priorizar os que tm contato com crianas (professores, atendentes
de creche, entre outros); pessoas que apresentam diminuio da imunidade; manipuladores
de alimentos; pessoas no vacinadas, inadequadamente vacinadas ou com estado vacinal
desconhecido. Os comunicantes com resultado da cultura positiva devero receber a quimioprofilaxia, conforme o parecer do mdico que os reexaminou.
Na investigao dos comunicantes indispensvel:
preencher os campos da Ficha de Investigao da Difteria referentes aos comunicantes;
coletar material de naso e orofaringe e de leso de pele dos comunicantes, a fim de
se realizar cultura de C. diphtheriae;
verificar a situao vacinal dos comunicantes, considerando as doses registradas na
caderneta de vacinao e, se necessrio, iniciar ou atualizar o esquema vacinal com
a DTP (trplice bacteriana), DTP+Hib+Hepatite B (pentavalente) ou dT (dupla bacteriana), de acordo com as orientaes do Quadro 2.

109

Guia de Vigilncia em Sade

Quadro 2 Conduta para imunizao de comunicantes, de acordo com a situao vacinal


Histria vacinal

Menores de 7 anos
1 ano

<1 ano

7 anos ou mais

No vacinados

Iniciar o esquema
com pentavalente

Iniciar o esquema
com DTP

Iniciar o esquema com dT

Vacinao
incompleta

Completar o esquema
com pentavalente

Completar o esquema com DTP

Completar o esquema com a dT

Vacinao
completa

No se aplica

Aplicar uma dose de dT como reforo, se a


ltima dose foi aplicada h mais de 5 anos

Coleta e remessa de material para exames


- Deve-se retirar material das leses existentes (ulceraes, criptas das amgdalas),
exsudatos de orofaringe e de nasofaringe (localizaes mais comuns), ou de outras leses cutneas, conjuntivas e genitlia externa, entre outras, por meio de
swab estril, antes da administrao de qualquer teraputica antimicrobiana.
- Deve-se realizar cultura separada do material de nasofaringe ou da via oral e de
leso de pele.
- Na coleta do material da orofaringe, no remover a pseudomembrana, pois sua
remoo acelera a absoro da toxina e leva a sangramento.
- A coleta deve ser efetuada antes da administrao de antibiticos, devendo ser
sempre realizada.
- de responsabilidade dos profissionais da vigilncia epidemiolgica e/ou dos
laboratrios centrais ou de referncia viabilizar, orientar ou mesmo proceder a
essas coletas, de acordo com a organizao de cada local.
No devem ser aguardados os resultados dos exames para o desencadeamento das
medidas de controle e outras atividades da investigao, embora sejam imprescindveis
para a confirmao de casos e para nortear o encerramento das investigaes.
Encerramento de caso
O caso de difteria deve ser encerrado oportunamente no Sinan em at 60 dias
da notificao. A classificao final do caso dever seguir os critrios descritos no item
Definio de caso.
Relatrio final
Em situaes de surtos, o relatrio permite analisar a extenso e as medidas de controle adotadas e caracterizar o perfil de ocorrncia e os fatores que contriburam para a
circulao da bactria na populao.
A Figura 1 apresenta o roteiro da investigao epidemiolgica da difteria.

110

Difteria

Figura 1 Roteiro de investigao epidemiolgica da difteria


Caso

Notificao imediata

Coleta de material para


cultura

Preenchimento
da Ficha de
Investigao
Epidemiolgica

Vacinao seletiva
com DTP ou
DTP+HiB, na rea
de residncia,
escola, creche

Investigao imediata

Busca ativa de
outros casos na rea
de residncia,
escola,
creche, trabalho

Investigao
dos comunicantes

Coleta de secreo naso e


orofarngea e de leses de pele

Verificar situao dos


comunicantes e vacinar, se necessrio

Realizar quimioprofilaxia dos


comunicantes

Medidas de preveno e controle


Imunizao
A vacinao com o toxoide diftrico a medida de controle mais importante da difteria. O emprego sistemtico dessa vacina, com altas coberturas vacinais ao longo do tempo,
alm de diminuir a incidncia de casos clnicos, determina importante reduo do nmero
de portadores, induzindo a chamada imunidade coletiva.
Os indivduos adequadamente imunizados neutralizaro a toxina produzida pelo bacilo diftrico, responsvel pelas manifestaes clnicas da doena. A vacinao normalmente feita de forma sistemtica, com aplicao de rotina do imunobiolgico pelos servios
de sade, ou em forma de campanhas de vacinao ou, ainda, de bloqueio, realizada diante
da ocorrncia de um caso suspeito da doena.
Considera-se adequadamente vacinado quem recebeu:
3 doses de vacina DTP (contra difteria, ttano e coqueluche) ou tetravalente (DTP+Hib),
ou pentavalente (DTP+Hib+Hepatite B ) contra difteria, ttano, coqueluche, infeces
graves causadas pelo Haemophilus influenzae e Hepatite B, ou dupla infantil (dT), aos
2, 4 e 6 meses de idade, com intervalo mnimo entre as doses de 30 dias (o ideal o

111

Guia de Vigilncia em Sade

intervalo de 2 meses). O primeiro reforo aplicado aos 15 meses e o segundo reforo


aos 4 anos de idade (podendo ser aplicado entre 4 e 6 anos); reforo com a dT (dupla
adulto) a cada 10 anos.
Caso a criana no comprovar o esquema de vacinao, iniciar esquema de acordo
com a idade.
Para maiores de 7 anos, aplicar 3 doses da vacina dT (dupla adulto), com intervalo
mnimo entre as doses de 30 dias e reforo de 10 em 10 anos.

Proteo individual para evitar disseminao da bactria


Os doentes com difteria devem ser mantidos em isolamento respiratrio durante 14
dias aps a introduo da antibioticoterapia apropriada. Os fmites devem receber cuidados apropriados, segundo as normas de biossegurana. O ideal suspender as medidas
relativas s precaues respiratrias somente quando duas culturas de secrees obtidas de
nasofaringe, em meios especficos, forem negativas para C. diphtheriae.
A realizao de duas culturas de material coletado das leses cutneas, pelo menos 24
horas depois de completada a antibioticoterapia, obrigatria inclusive nos doentes com
difteria cutnea.

Comunicantes
Vacinao
Deve-se verificar a situao vacinal de todos os comunicantes, considerando as doses
registradas na caderneta de vacinao e, se necessrio, iniciar ou atualizar o esquema vacinal com a DTP, pentavalente ou dT, de acordo com as orientaes do Quadro 2.
Todos os comunicantes devero ser mantidos em observao durante 7 dias, contados
a partir do momento da exposio.
O SAD no deve ser administrado com finalidade profiltica.

Portadores
So portadores de difteria aqueles que alojam o C. diphtheriae na nasofaringe ou na
pele (no caso da difteria cutnea), sem apresentarem sintomatologia. Sua identificao resulta com o exame positivo por cultura, que caracteriza como estado de portador, com evoluo ou no para difteria. Essa identificao extremamente importante para o controle
da disseminao da doena, uma vez que portadores so mais frequentes que casos e so
responsveis pela maior parte das transmisses na comunidade.
Quimioprofilaxia
Medicamento de escolha eritromicina, de acordo com a orientao a seguir:
- crianas 40 a 50mg/kg/dia (mxima de 2g/dia), divididas em 4 doses iguais,
durante 7 dias, por via oral;
- adultos 500mg, de 6 em 6 horas, durante 7 dias, por via oral.

112

Difteria

Aps completar duas semanas de uso do antibitico, dever ser coletada uma nova
amostra de secreo da orofaringe e realizar cultura adequada para C. diphtheriae. Se o
resultado for positivo, dever ser feito tratamento adicional com eritromicina, durante 10
dias. Se no houver resposta, outros antimicrobianos ativos contra o bacilo diftrico (clindamicina, rifampicina, quinolona, por exemplo) devero ser utilizados, supondo-se ou
confirmando-se ter havido o que raro resistncia eritromicina.
fundamental o desencadeamento de bloqueio vacinal na rea de residncia, local de
trabalho, escola ou creche de ocorrncia do caso ou de identificao de portadores.

Bibliografia
AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA (Brasil). Banco de leite humano:
funcionamento, preveno e controle de riscos. Braslia, 2008.
BRASIL. Ministrio da Sade. Manual de Procedimentos para Vacinao. Elaborao
de Clelia Maria Sarmento de Souza Aranda et al. 4. ed. Braslia: Ministrio da Sade;
Fundao Nacional de Sade, 2001.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de
Vigilncia das Doenas Transmissveis. Manual de vigilncia epidemiolgica de eventos
adversos ps-vacinao. 4. ed. Braslia, 2014.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de
Vigilncia Epidemiolgica. Manual dos centros de referncia para imunobiolgicos
especiais. Braslia, 2006.
PIMENTEL, A. M. et al. O uso da DL-Carnitina com proteo miocrdica na difteria.
Jornal de Pediatria, Rio de Janeiro, v. 65, n. 6, p. 205-209, 1989.
SISTEMA DE INFORMAO DE AGRAVOS DE NOTIFICAO (SINAN). Ficha de
Notificao. Disponvel em: <http://dtr2004.saude.gov.br/sinanweb/novo/Documentos/
SinanNet/fichas/Difteria.pdf>. Acesso em: 29 set. 2014.
VERONESI, R; FOCACCIA, R. Tratado de infectologia. 3. ed. So Paulo: Atheneu, 2005.

113

Guia de Vigilncia em Sade

Anexo A
Orientaes para diagnstico laboratorial da difteria
Coleta de secreo nasofarngea
Material necessrio
2 swabs descartveis, estreis (um para nariz e outro para garganta);
2 tubos com meio de cultura PAI (um para nariz e outro para garganta);
na impossibilidade de se utilizar o meio de PAI, pode-se utilizar o de Loeffle;
um abaixador de lngua descartvel;
culos;
mscaras descartveis;
luvas descartveis;
sacos plsticos;
fita crepe;
etiquetas para identificao dos tubos.
Condies para a coleta
Observar as condies do meio de transporte, principalmente sua data de validade. O meio deve ser amarelo claro, com consistncia firme e sem reas liquefeitas
ou ressecadas.
Antes de se iniciar a coleta, deve-se observar se o algodo que veda os tubos no est
molhado e se as demais caractersticas dos meios encontram-se adequadas. Em caso
contrrio, os meios devem ser inutilizados.
Os swabs utilizados no devero apresentar sinais de violao da embalagem, umidade do algodo ou qualquer outra anormalidade que possa indicar contaminao.
Deve-se verificar sempre o prazo de validade na embalagem.
Procedimento de coleta
A coleta do material dever ser realizada na suspeita do(s) caso(s) de difteria.
A coleta dever ser realizada preferencialmente antes do incio do tratamento com
antimicrobiano, contudo dever sempre ser feita.
Retirar os meios de transporte da geladeira e deix-los atingir a temperatura ambiente.
Identificar um tubo como nariz e outro como garganta.
Introduzir um swab na narina do paciente at a nasofaringe e gir-lo. Com o mesmo
swab, fazer o mesmo procedimento na outra narina.
O segundo swab ser utilizado para coletar ao redor da superfcie da garganta, passando ao redor da superfcie da garganta, pelas amgdalas e vula. Caso se verifique
a presena de placa pseudomembranosa, o swab deve ser passado cautelosamente ao

114

Difteria

redor da mesma, tomando-se o cuidado de no remov-la. A remoo da pseudomembrana leva ao aumento da absoro de toxina.
A coleta no dever ser realizada em domiclio, mas sim no hospital e sob acompanhamento mdico.
Uma coleta adequada evita um grande nmero de bactrias da microbiota normal
da orofaringe, o que aumenta consideravelmente a positividade do resultado.
O material deve ser semeado imediatamente no meio de transporte.
Recomendaes do cuidado com o meio de transporte do material coletado
Meio de transporte
- O meio de transporte utilizado o PAI.
- O meio de PAI deve ser armazenado em geladeira, evitando-se coloc-lo na porta.
- O prazo de validade do meio de 3 meses a partir da data de fabricao.
- Os tubos com o meio de PAI devem ser acondicionados em sacos plsticos fechados para se evitar a entrada de umidade.
- O swab deve ser armazenado temperatura ambiente, em local seco.
Procedimentos para transporte do espcime coletado
- Passar o swab em toda a extenso (superfcie) do meio, girando-o e fazendo o
movimento de ziguezague, a partir da base at o pice.
- Encaminhar o material coletado ao laboratrio temperatura ambiente, imediatamente aps a coleta. Na impossibilidade do encaminhamento imediato aps
a coleta, incubar temperatura de 37C por um perodo mximo de 24 horas.
Encaminhar em seguida temperatura ambiente.
- Prender os dois tubos com fita crepe e identific-los com nome do doente e/ou
comunicante, idade, data e hora da coleta.
- Encaminhar os tubos com a ficha de encaminhamento de amostra ou com cpia
da ficha de investigao epidemiolgica, conforme definio da coordenao estadual da vigilncia.
Recomendaes adicionais
- Por ser doena de transmisso respiratria, necessrio o uso de mscaras, com
vistas a conferir proteo ao profissional que realiza a coleta. A mscara dever
ser utilizada tanto para coleta de caso(s) suspeito(s) quanto de comunicantes.
- No dever ser feita nenhuma improvisao do material. imprescindvel que o
meio de transporte e o swab estejam obedecendo rigorosamente as condies de
uso no momento da coleta.
- Todo o material descartvel utilizado na coleta dever ser acondicionado em saco
plstico, vedado com fita crepe, identificado como contaminado e recolhido no
lixo hospitalar.

115

Guia de Vigilncia em Sade

Quadro 1 Orientaes quanto conduta para o diagnstico laboratorial de


difteria, segundo o tipo de material coletado
Tipo de
material

poca da coleta

Indicao

Coleta e transporte

Tipo de exame

Na coleta de material
da nasofaringe,
introduzir o swab e
gir-lo, retirando-o
Exsudatos
de oro e
nasofaringe

Exsudatos
de leses de
pele

116

To logo se suspeite
de difteria e,
preferencialmente, antes
da administrao de
antibiticos

To logo se suspeite
de difteria e,
preferencialmente, antes
da administrao de
antibiticos
No momento em que
se estiver pesquisando
portadores

Confirmao
do diagnstico
ou pesquisa de
portadores

Confirmao
do diagnstico
ou pesquisa de
portadores

O material deve ser


semeado em meio
de PAI ou Loeffler de
imediato
O transporte do
material semeado ao
laboratrio deve ser
feito em temperatura
ambiente
O material deve ser
semeado em meio
de PAI ou Loeffler de
imediato
O transporte do
material semeado ao
laboratrio deve ser
feito em temperatura
ambiente

Cultura para
isolamento e
identificao do
Corynebacterium
diphtheriae

Cultura para
isolamento e
identificao do
Corynebacterium
diphtheriae

Poliomielite/Paralisia Flcida Aguda

Poliomielite/Paralisia Flcida Aguda


CID-10: A80

Caractersticas gerais
Descrio
A poliomielite uma doena infectocontagiosa viral aguda, caracterizada por um quadro de paralisia flcida, de incio sbito, que ocorre em cerca de 1% das infeces causadas
pelo poliovrus. O deficit motor instala-se subitamente e sua evoluo, frequentemente, no
ultrapassa 3 dias. Acomete em geral os membros inferiores, de forma assimtrica, tendo
como principais caractersticas a flacidez muscular, com sensibilidade preservada, e a arreflexia no segmento atingido.

Sinonmia
Paralisia infantil.

Agente etiolgico
Poliovrus, sorotipos 1, 2 e 3, pertencentes ao gnero Enterovirus, famlia Picornaviridae. Os poliovrus selvagens dos trs sorotipos podem causar paralisia flcida o sorotipo
1 com maior frequncia e o sorotipo 3 mais raramente. A circulao do sorotipo 2 no tem
sido registrada desde 1999.

Reservatrio
O homem, especialmente crianas.

Modo de transmisso
Ocorre por contato direto pessoa a pessoa, pela via fecal-oral (mais frequentemente),
por objetos, alimentos e gua contaminados com fezes de doentes ou portadores, ou pela
via oral-oral, atravs de gotculas de secrees da orofaringe (ao falar, tossir ou espirrar). A
falta de saneamento, as ms condies habitacionais e a higiene pessoal precria constituem
fatores que favorecem a transmisso do poliovrus.

Perodo de incubao
Geralmente de 7 a 12 dias, podendo variar de 2 a 30 dias.

Perodo de transmissibilidade
No se conhece com preciso, mas pode iniciar-se antes do surgimento das manifestaes clnicas. O vrus encontrado nas secrees da orofaringe aps 36 a 72 horas a partir
da instalao da infeco. Em indivduos infectados, a eliminao do vrus pela orofaringe
persiste por um perodo de aproximadamente uma semana, e nas fezes, por cerca de 3 a 6
semanas, enquanto nos indivduos reinfectados a eliminao do vrus ocorre em menor
quantidade por perodos mais reduzidos.

117

Guia de Vigilncia em Sade

Suscetibilidade e imunidade
Todas as pessoas no imunizadas, seja pela infeco natural, seja pela vacinao, so
suscetveis de contrair a doena.
A infeco natural ou a vacinao conferem imunidade duradoura para o sorotipo
correspondente ao poliovrus responsvel pelo estmulo antignico. Embora no desenvolvendo a doena, as pessoas imunes podem ser reinfectadas e eliminar o poliovrus, ainda
que em menor quantidade e por um perodo menor de tempo. Essa reinfeco mais comum pelos poliovrus tipos 1 e 3.
O recm-nascido apresenta proteo nos primeiros meses de vida extrauterina, pois
provido de anticorpos sricos maternos da classe IgG, transferidos da me sensibilizada
para o feto por via placentria.

Manifestaes clnicas
A infeco pelo poliovrus selvagem apresenta-se sob diferentes formas clnicas:
Forma inaparente ou assintomtica pode ser identificada apenas por exames laboratoriais especficos. Ocorre em 90 a 95% das infeces.
Forma abortiva caracteriza-se por sintomas inespecficos: febre, cefaleia, tosse e
coriza, e manifestaes gastrointestinais, como vmito, dor abdominal e diarreia.
Como na forma inaparente, s possvel estabelecer diagnstico por meio do isolamento do vrus. Ocorre em cerca de 5% dos casos.
Forma meningite assptica no incio, apresenta-se com as mesmas caractersticas
da forma abortiva. Posteriormente, surgem sinais de irritao menngea (Kernig e
Brudzinski positivos) e rigidez de nuca. Ocorre em cerca de 1% das infeces.
Forma paraltica acomete em torno de 1 a 1,6% dos casos, e apenas as formas paralticas possuem caractersticas clnicas tpicas, que permitem sugerir o diagnstico
de poliomielite, entre elas:
- instalao sbita da deficincia motora, acompanhada de febre;
- assimetria, acometendo, sobretudo, a musculatura dos membros, com mais
frequncia os inferiores;
- flacidez muscular, com diminuio ou abolio de reflexos profundos na
rea paralisada;
- sensibilidade preservada;
- persistncia de alguma paralisia residual (sequela), aps 60 dias do incio da doena.
Todas essas formas clnicas podem ser observadas, a depender do local de comprometimento do sistema nervoso central e, em alguns casos, podem apresentar quadro de
paralisia grave e levar morte.

118

Poliomielite/Paralisia Flcida Aguda

Diagnstico
Diagnstico laboratorial
Exames especficos
Isolamento do vrus realizado a partir de amostra de fezes do caso ou de seus
contatos, para confirmao diagnstica. A identificao do agente viral isolado pode
ser realizada por meio de testes de soroneutralizao com o uso de soros imunes
especficos; preconiza-se a tcnica de reao em cadeia da polimerase de transcrio
reversa (RT-PCR). Essa tcnica amplifica sequncias nucleotdicas especficas presentes no RNA que compe o genoma viral, permite reconhecer se o vrus isolado
pertence ao gnero Enterovirus, e identifica o sorotipo do poliovrus isolado e sua
origem, se vacinal ou selvagem.
Sequenciamento nucleotdico identifica o genoma do poliovrus isolado na
regio do gene que codifica a principal protena da superfcie viral (VP1), onde a
maior parte das anlises moleculares realizada. A sequncia nucleotdica obtida
comparada com a sequncia do vrus vacinal Sabin padro do sorotipo correspondente e so avaliadas as mutaes ocorridas nesta regio. Todos os poliovrus circulantes podem acumular mutaes e adquirem diferentes classificaes (Quadro 1).
Caso a sequncia no tenha relao com a cepa vacinal, o vrus classificado como
poliovrus selvagem. Os poliovrus derivados readquirem as caractersticas biolgicas dos poliovrus selvagens, tais como neurovirulncia e capacidade de circulao
por tempo prolongado na comunidade. Realizam-se as mesmas aes de vigilncia
epidemiolgica frente a esses vrus e aos vrus selvagens.
Os poliovrus, selvagem e vacinal, tambm podem ser isolados a partir de amostras de
gua de esgoto. As mesmas tcnicas j descritas podem ser utilizadas para a identificao
do enterovrus detectado.
Quadro 1 Classificao do poliovrus, segundo o percentual de mutaes na
regio do gene que codifica a principal protena da superfcie viral (VP1)
Sorotipo

Classificao

Percentual de mutaes

1e3

Poliovrus relacionado vacina (PVRV)

<1

Poliovrus relacionado vacina (PVRV)

<0,6

1e3

Poliovrus derivado vacinal (PVDV)

Poliovrus derivado vacinal (PVDV)

0,6

119

Guia de Vigilncia em Sade

Coleta de amostras de fezes dos casos


A amostra de fezes constitui o material mais adequado para o isolamento do poliovrus. Embora os pacientes com poliomielite eliminem poliovrus durante semanas, os melhores resultados de isolamento so alcanados com amostras fecais coletadas na fase aguda
da doena, ou seja, at o 14 dia do incio da deficincia motora.
Todo caso conhecido dever ter uma amostra de fezes, coletada no mximo at 60
dias aps o incio da deficincia motora. Em crianas que apresentam obstipao intestinal,
dificultando a coleta de amostras de fezes, pode-se utilizar supositrio de glicerina.
O swab retal somente recomendado em casos de paralisia flcida aguda (PFA) que
foram a bito antes da coleta adequada de fezes.
Coleta de amostras de fezes de contatos
Devero ser coletadas nas seguintes situaes:
contatos de caso com clnica compatvel com poliomielite, quando houver suspeita
de reintroduo da circulao do poliovrus selvagem;
contato de caso em que haja confirmao do vrus derivado vacinal. Contatos, intradomiciliares ou no, so priorizados para coleta de amostras de fezes.
No coletar amostras de contato que recebeu a vacina contra a poliomielite nos
ltimos 30 dias.
Exames inespecficos
Eletromiografia os achados e o padro eletromiogrfico da poliomielite so comuns a um grupo de doenas que afetam o neurnio motor inferior. Esse exame
pode contribuir para descartar a hiptese diagnstica de poliomielite, quando seus
achados so analisados conjuntamente com os resultados do isolamento viral e evoluo clnica.
Lquor permite o diagnstico diferencial com a sndrome de Guillain-Barr e
com as meningites que evoluem com deficincia motora. Na poliomielite, observase um discreto aumento do nmero de clulas, podendo haver um pequeno
aumento de protenas. Na sndrome de Guillain-Barr observa-se uma dissociao
proteinocitolgica, com aumento acentuado de protenas sem elevao da
celularidade, e nas meningites observa-se um aumento do nmero de clulas, com
alteraes bioqumicas.
Anatomopatologia o exame anatomopatolgico do sistema nervoso no permite a confirmao diagnstica, pois no h alteraes patognomnicas. Entretanto,
dada a predileo do parasitismo do poliovrus pelas clulas motoras do corno anterior da medula e de alguns ncleos motores dos nervos cranianos, as alteraes
histolgicas podem ser sugestivas e possibilitam fechar o diagnstico diante de um
quadro clnico suspeito. As alteraes consistem em atividade inflamatria, perivasculite linfocitria, ndulos ou atividade microglial difusa e figuras de neuronofagia

120

Poliomielite/Paralisia Flcida Aguda

(neurnios sendo fagocitados por clulas da microglia). Essas alteraes so comuns


a quaisquer encefalomielites virais, sendo que, em casos da poliomielite, predominam nitidamente no corno anterior da medula e no tronco cerebral.

Diagnstico diferencial
Deve ser feito com polineurite ps-infecciosa e outras infeces que causam PFA.
As principais doenas a serem consideradas no diagnstico diferencial so: sndrome de
Guillain-Barr, mielite transversa (Quadro 2), meningite viral, meningoencefalite e outras
enteroviroses (enterovrus 71 e coxsackievirus, especialmente do grupo A tipo 7). Para o
adequado esclarecimento diagnstico, a investigao epidemiolgica e a anlise dos exames
complementares so essenciais.
Quadro 2 Elementos para o diagnstico diferencial entre poliomielite, sndrome
de Guillain-Barr e mielite transversa
Especificao
Instalao da paralisia

Poliomielite
24 a 28 horas

Sndrome de
Guillain-Barr

Mielite transversa

Desde horas at 10 dias

Desde horas at 4 dias

Sempre presente no incio da


paralisia, desaparece no dia
seguinte

No frequente

Raramente presente

Paralisia

Aguda, assimtrica,
principalmente proximal

Geralmente aguda,
simtrica e distal

Aguda, simtrica em
membros inferiores

Reflexos
osteotendinosos
profundos

Diminudos ou ausentes

Globalmente ausentes

Ausentes em membros
inferiores

Sinal de Babinsky

Ausente

Ausente

Presente

Sensibilidade

Grave mialgia

Parestesia, hipoestesia

Anestesia de MMII com


nvel sensitivo

Sinais de irritao
menngea

Geralmente presentes

Geralmente ausentes

Ausentes

Comprometimento de
nervos cranianos

Somente nas formas bulbares

Pode estar presente

Ausente

Insuficincia respiratria Somente nas formas bulbares

Em casos graves,
exacerbada por
pneumonia bacteriana

Em geral torcica, com


nvel sensorial

Lquido
cefalorraquidiano

Inflamatrio

Dissociao proteinocitolgica

Clulas normais ou
elevadas; aumento
moderado ou acentuado
de protenas

Disfuno vesical

Ausente

s vezes transitria

Presente

Alta
Febre ao incio

Normal, ou pode-se detectar


Reduo da velocidade
Velocidade de conduo
apenas reduo na amplitude do de conduo motora e
nervosa
potencial da unidade motora
sensitiva
Presena ou no de fibrilaes
Eletromiografia (EMG)

Potencial da unidade motora


com longa durao e aumento
da amplitude

Presena ou no de
fibrilaes e pontas
positivas
Potencial da unidade
motora pode ser normal
ou neurognico

Dentro dos limites da


normalidade

Dentro dos limites da


normalidade

121

Guia de Vigilncia em Sade

Tratamento
No h tratamento especfico para a poliomielite.
Todos os casos devem ser hospitalizados, procedendo-se ao tratamento de suporte, de
acordo com o quadro clnico do paciente.

Caractersticas epidemiolgicas
At o incio da dcada de 1980, a poliomielite apresentou alta incidncia no Brasil, em
muitos casos, ocasionando sequelas permanentes. No Brasil, o ltimo caso de poliomielite
causada pelo poliovrus selvagem ocorreu em 1989.
A eliminao da doena no pas foi alcanada por meio da administrao da vacina
oral contra a plio (VOP) em campanhas de vacinao em massa e na vacinao de rotina
das crianas, aliadas vigilncia epidemiolgica da PFA.
Em 1994, aps 3 anos de ausncia da circulao do poliovrus selvagem no Continente
Americano, a Organizao Pan-Americana da Sade/Organizao Mundial da Sade certificou essa regio como livre da transmisso autctone do poliovrus selvagem.
Mesmo nesse cenrio, importante estar atento para o risco de importaes de casos
de pases onde ainda h circulao endmica do poliovrus selvagem (Nigria, Paquisto e
Afeganisto), o que demanda aes permanentes e efetivas de vigilncia da doena e nveis
adequados de proteo imunolgica da populao.
Em pases com baixas coberturas vacinais e/ou heterogneas, tm ocorrido surtos de
poliomielite causados por poliovrus derivado da vacina (PVDV), nos quais a doena j
estava sob controle.

Vigilncia epidemiolgica de PFA


Objetivos
Manter o Brasil livre da circulao de poliovrus selvagem.
Monitorar a ocorrncia de casos de PFA em menores de 15 anos de idade.
Acompanhar e avaliar o desempenho operacional do Sistema de Vigilncia Epidemiolgica das PFA no pas.
Assessorar tecnicamente os demais nveis do Sistema nico de Sade (SUS).
Produzir e disseminar informaes epidemiolgicas.

Definio de caso
Suspeito
Todo caso de deficincia motora flcida, de incio sbito, em indivduos com menos
de 15 anos de idade, independentemente da hiptese diagnstica de poliomielite.
Caso de deficincia motora flcida, de incio sbito, em indivduo de qualquer idade, com histria de viagem a pases com circulao de poliovrus nos ltimos 30 dias
que antecedem o incio do deficit motor, ou contato no mesmo perodo com pessoas

122

Poliomielite/Paralisia Flcida Aguda

que viajaram para pases com circulao de poliovrus selvagem e apresentaram suspeita diagnstica de poliomielite.
Confirmado
Poliovrus selvagem caso de PFA, em que houve isolamento de poliovrus selvagem na amostra de fezes do caso, ou de um de seus contatos, independentemente de
haver ou no sequela aps 60 dias do incio da deficincia motora.
Poliomielite associada vacina (PAV) caso de PFA em que h isolamento de vrus vacinal na amostra de fezes e presena de sequela compatvel com poliomielite,
60 dias aps o incio da deficincia motora. H dois tipos:
- PFA, que se inicia entre 4 e 40 dias aps o recebimento da vacina oral contra a
plio (VOP), e que apresenta sequela neurolgica compatvel com poliomielite 60
dias aps o incio do deficit motor;
- caso de poliomielite associado vacina por contato PFA que surge aps contato
com criana que tenha recebido VOP at 40 dias antes. A paralisia surge de 4 a 85
dias aps a exposio ao contato vacinado e o indivduo apresenta sequela neurolgica compatvel com poliomielite 60 dias aps o deficit motor.
- em qualquer das situaes acima, o isolamento de poliovrus vacinal nas fezes e
sequela neurolgica compatvel com poliomielite so condies imprescindveis
para que o caso seja considerado como associado vacina.
Poliovrus derivado vacinal caso de PFA com sequela 60 dias aps deficit motor
e isolamento de PVDV (Quadro 1) para poliovrus tipo 1 e 3 e igual ou superior a
0,6% para poliovrus tipo 2.
Poliomielite compatvel caso de PFA que no teve coleta adequada na amostra
de fezes e que apresentou sequela aos 60 dias ou evoluiu para bito ou teve evoluo
clnica ignorada.
Descartado (no poliomielite)
Caso de PFA no qual no houve isolamento de poliovrus selvagem na amostra adequada de fezes, ou seja, amostra coletada at 14 dias do incio da deficincia motora em
quantidade e temperatura satisfatrias.

Notificao
Todo caso de PFA deve ser notificado imediatamente pelo nvel local Secretaria Municipal de Sade. A notificao deve ser registrada no Sistema de Informao de Agravos
de Notificao (Sinan), por meio do preenchimento e envio da Ficha de Investigao de
Paralisia Flcida Aguda/Poliomielite.
Alm disso, todo caso suspeito de PAV e/ou PVDV deve ser notificado no Sistema de
Informao de Eventos Adversos Ps-Vacinao (SIEAPV), por intermdio da Ficha de
Investigao/Notificao de Evento Adverso Ps-vacinao.
Os casos de paralisia ocular isolada e paralisia facial perifrica no devem ser notificados e investigados.

123

Guia de Vigilncia em Sade

Investigao
Todo caso de PFA deve ser investigado, nas primeiras 48 horas aps o conhecimento,
com o objetivo de coletar as informaes necessrias para a correta classificao do caso
(Figura 1). Esta medida visa subsidiar o processo de tomada de deciso quanto ao desencadeamento em tempo hbil das medidas de controle indicadas em cada situao.
Roteiro da investigao
Identificao do paciente
Todos os campos devem ser rigorosamente preenchidos.
Figura 1 Fluxograma de investigao epidemiolgica de paralisia flcida aguda:
conduta frente a casos suspeitos

Caso suspeito de PFA

Notificao imediata e
investigao em 48 horas

Coletar uma amostra de


fezes at o 14o dia do
deficit motor (DM)

Investigar ocorrncia de
outros casos na rea

Realizar avaliao aos


60 dias do DM

Completar a investigao
epidemiolgica

Encerrar o caso, atualizar Sinan e retroalimentar fontes


notificadoras

124

Analisar cobertura vacinal


contra plio na rea

Reforar, se necessrio, as
atividades de vacinao
na rea

Poliomielite/Paralisia Flcida Aguda

Dados clnicos e epidemiolgicos


Registrar, na ficha de investigao, dados clnicos, epidemiolgicos e laboratoriais da
doena. Os dados so coletados por meio das informaes obtidas dos familiares, dos profissionais que prestaram assistncia ao paciente, alm das contidas no pronturio de internao e das coletadas por ocasio da visita domiciliar.
Coleta e remessa de material para exames coletar uma amostra de fezes de todos
os casos de PFA at o 14 dia do incio do deficit motor, para pesquisa de poliovrus,
e enviar para o Laboratrio Central de Sade Pblica (Lacen), de acordo com o tpico de diagnstico laboratorial e o Anexo A.
Identificao da rea de transmisso visitar imediatamente o domiclio para
complementar dados da ficha de investigao (histria vacinal, fonte de infeco,
entre outras informaes) e buscar outros casos, quando necessrio.
Anlise de dados epidemiolgicos importante que cada nvel do SUS (municipal, estadual e federal) realize anlises peridicas dos dados epidemiolgicos coletados, de forma a avaliar a sua qualidade e a sensibilidade do sistema
quanto notificao e investigao dos casos de PFA, visando produzir informaes teis ao processo de tomada de deciso sobre as aes de vigilncia e
controle da doena.
Encerramento de caso
O caso de PFA deve ser encerrado oportunamente no Sinan em at 60 dias da notificao, quando se realiza a avaliao neurolgica. necessrio que todos os achados da
investigao epidemiolgica sejam minuciosamente avaliados. A classificao final do caso
dever seguir os critrios descritos no item Definio de caso.

Medidas de preveno e controle


A vacinao a principal medida de preveno da poliomielite.

Proteo individual para evitar circulao viral


Caso haja suspeita de infeco por poliovrus selvagem ou PVDV em pacientes internados, orienta-se a tomada de precaues entricas durante o perodo de transmissibilidade
(6 semanas). Essas precaues bloqueiam a transmisso de doenas infecciosas por meio do
contato direto ou indireto com as fezes contaminadas.

Proteo da populao
A principal proteo ocorre pela manuteno de elevadas coberturas vacinais na
rotina e das campanhas de vacinao em massa, com as vacinas oral e injetvel. Quando
houver casos notificados de PFA com hiptese diagnstica de poliomielite, recomendase a vacinao com VOP indiscriminada para menores de 5 anos na rea de abrangncia
do caso.

125

Guia de Vigilncia em Sade

Orientaes de vacinao para o viajante


De acordo com a Nota Informativa Conjunta n 07/2014 CGDT/CGPNI/DEVIT/SVS/
MS sobre a Declarao de Emergncia de Sade Pblica de Importncia Internacional, relacionada ao aumento dos casos de poliomielite no mundo, do Ministrio da Sade, os
viajantes devem se orientar pelas recomendaes a seguir explicitadas, at a erradicao
mundial da doena.
Indivduos que chegam ao Brasil, provenientes de
pases com circulao do poliovrus selvagem
A depender da situao epidemiolgica encontrada, pessoas de quaisquer idades, independentemente da histria vacinal anterior, podem receber uma dose da vacina oral,
imediatamente aps sua chegada, e, posteriormente, os menores de 15 anos podem completar o esquema bsico, considerando, para isto, os documentos comprobatrios individuais
apresentados, desde que claramente registrados, independentemente do pas que os emitiu.
Indivduos que planejam viagem ao exterior, a pases
com circulao do poliovrus selvagem
Aqueles que tenham esquema de vacinao completo contra a poliomielite devem receber uma dose da vacina poliomielite 1,2,3 (inativada) VIP ou vacina poliomielite 1,2,3
(atenuada) VOP 4 semanas antes da data da viagem. Ressalta-se que indivduos com
viagens de urgncia a estes pases devem ser orientados a receber uma dose de VOP ou VIP
at o momento da partida, conforme situaes e recomendaes a seguir.
Para indivduos que receberam 3 doses ou mais de VOP ou VIP, caso a ltima dose
tenha sido administrada h mais de 12 meses, garantir antes da viagem uma nica
dose de reforo com VOP, com exceo de gestantes e pessoas com comprometimento imunolgico e/ou seus contatos, que devem receber VIP.
Crianas com menos de 5 anos (at 4 anos 11 meses e 29 dias) de idade, que esto
iniciando o esquema vacinal, devem seguir o esquema sequencial VIP/VOP.
Crianas que j iniciaram o esquema sequencial VIP/VOP devero complet-lo, seguindo a sequncia de administrao do esquema VIP/VOP.
Crianas que tenham iniciado o esquema vacinal com VOP devero complet-lo
com VOP.
s crianas menores de 2 meses de idade, garantir pelo menos uma nica dose de
VIP, a saber:
- at a 6 semana de vida, administrar uma dose e no considerar como vlida para
o esquema bsico (sequencial);
- a partir da 6 semana de vida, administrar uma dose e considerar como vlida
para o esquema bsico (sequencial).
Nos primeiros 6 meses de idade, caso a criana esteja com esquema vacinal atrasado,
recomenda-se a administrao da vacina com intervalo mnimo de 30 dias, seguindo a sequncia de aplicao da vacina do esquema VIP/VOP.

126

Poliomielite/Paralisia Flcida Aguda

Se essa criana, ao viajar, no tiver completado o esquema vacinal no Brasil, dever


faz-lo no pas de destino.
Adolescentes e adultos (exceto gestantes e pessoas com comprometimento imunolgico e/ou seus contatos) devem receber pelo menos uma dose de VOP antes da
viagem e aqueles com esquema bsico incompleto ou sem comprovao de histria
vacinal anterior devem receber, logo que possvel, a complementao deste esquema, ainda no Brasil ou no pas de destino da viagem.
As gestantes devem receber pelo menos uma dose de VIP antes da viagem e aquelas
com esquema bsico incompleto ou sem comprovao de histria vacinal anterior
devem receber, logo que possvel, a complementao deste esquema, ainda no Brasil
ou no pas de destino da viagem.
A VIP tambm deve ser administrada nos indivduos suscetveis que se apresentam
em situaes especiais que contraindicam o uso da VOP, a exemplo de pessoas com
comprometimento imunolgico e/ou seus contatos.
importante assegurar que o viajante complete o esquema vacinal apropriado para
a idade, de acordo com o esquema bsico vacinal preconizado.
Os postos de vacinao devero registrar a vacinao na caderneta de vacinao
para a ltima dose da vacina contra a poliomielite, incluindo dados como a data de
vacinao e lote da vacina. Registrar ainda no Sistema de Informao do Programa
Nacional de Imunizaes (SIPNI).
Validar as doses administradas na rotina somente se o intervalo entre elas for maior
ou igual a 30 dias. Se houver necessidade de completar o esquema vacinal, administrar doses posteriores conforme as devidas recomendaes.
Os registros das doses de VOP e VIP administradas em indivduos com idade igual
ou acima de 5 anos devem ser realizados por sala de vacina e por idade: 5 a 6 e 7 ou
mais no SIPNI.

Funes da educao em sade


Identificao e anlise de fatores inerentes equipe de sade e populao que interfiram nos propsitos de manuteno da eliminao da poliomielite.
Articulao com as organizaes existentes na comunidade (governamentais e no
governamentais), tendo em vista o engajamento de seus representantes nos programas de manuteno da eliminao da poliomielite.
Capacitao de pessoas da comunidade, principalmente aquelas ligadas s organizaes comunitrias, para atuarem junto s equipes de sade na notificao, investigao e controle de casos de paralisia flcida aguda, tendo em vista a manuteno da
eliminao da poliomielite.
Capacitao das equipes de sade para atuarem, de forma conjunta, com pessoas,
grupos e organizaes da comunidade.
Divulgao de informaes sobre poliomielite, vacinao, notificao, investigao e
medidas de controle adotadas.

127

Guia de Vigilncia em Sade

O monitoramento da qualidade do sistema de vigilncia epidemiolgica da PFA poliomielite feito a partir da avaliao de indicadores e metas mnimas, conforme listado
a seguir.
Taxa de notificao de paralisia flcida aguda identificar por ano, no mnimo,
um caso de PFA para cada 100 mil hab. menores de 15 anos de idade.
Proporo de casos investigados em 48 horas pelo menos 80% dos casos notificados devem ser investigados dentro das 48 horas aps a notificao.
Proporo de casos com coleta oportuna de fezes pelo menos 80% dos casos devem ter uma amostra de fezes, para cultivo do vrus, coletada at o 14 dia do incio
da deficincia motora, em quantidade e condies de temperatura para anlise.
Proporo de notificao negativa/positiva semanal pelo menos 80% das unidades notificantes devem informar a ocorrncia ou no de casos de paralisia flcida
aguda, semanalmente.

Bibliografia
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epidemiolgica de eventos adversos ps-vacinao. Braslia, 2014. 252 p.
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n 07/2014 CGDT/CGPNI/DEVIT/SVS/MS sobre a Declarao de Emergncia de
Sade Pblica de Importncia Internacional. Braslia, 2014.
______ Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de
Vigilncia das Doenas Transmissveis. Manual de Normas e Procedimentos para
Vacinao. Braslia, 2014. 176 p.
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128

Poliomielite/Paralisia Flcida Aguda

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VERONESI, R; FOCACCIA, Roberto. Tratado de infectologia. 3. ed. So Paulo:
Atheneu, 2005.

129

Guia de Vigilncia em Sade

Anexo A
Conservao e transporte de amostras de fezes
Acondicionar cada amostra em um recipiente limpo e seco (de preferncia nos coletores distribudos para esse fim), e vedar bem. A quantidade de fezes recomendada
deve ser equivalente a 8g ou a dois teros da capacidade de um coletor universal/
padro. O coletor deve estar devidamente identificado com o nome completo do
paciente, data da coleta e local de procedncia da amostra.
Os recipientes contendo amostras fecais devem ser, o mais brevemente possvel, estocados e conservados em freezer a -20C at o momento do envio. Na impossibilidade
da utilizao de freezer, colocar em geladeira comum (4 a 8C) por at no mximo 3
dias, no devendo as amostras jamais serem colocadas em congelador comum.
O transporte deve ser feito em caixa trmica com gelo seco e/ou reciclvel. Os recipientes das amostras devem estar acondicionados em saco plstico individual bem
vedado, para que em caso de descongelamento ou vazamento no haja risco de contaminao de outras amostras.
A caixa trmica deve conter uma quantidade de gelo suficiente para garantir uma
temperatura mnima de no mximo 8C at as amostras chegarem aos Lacen e destes serem enviadas para os laboratrios de referncia, a fim de serem examinadas. A
caixa trmica deve ser fechada por fora com fita adesiva e acondicionada em outra
caixa de papelo de acordo com as especificaes do Departamento de Aviao Civil (DAC), da Empresa Brasileira de Infraestrutura Aeroporturia (Infraero) ou da
Agncia Nacional de Transportes Terrestres (ANTT).
Uma cpia da ficha de envio de amostras devidamente preenchida e acondicionada em saco plstico, para evitar que seja molhada, deve ser enviada ao laboratrio
acompanhando as amostras de fezes.

130

Sarampo

Sarampo
CID 10:B05

Caractersticas gerais
Descrio
Doena viral, infecciosa aguda, potencialmente grave, transmissvel, extremamente
contagiosa e bastante comum na infncia. A viremia provoca uma vasculite generalizada,
responsvel pelo aparecimento das diversas manifestaes clnicas.

Agente etiolgico
RNA vrus pertencente ao gnero Morbillivirus, famlia Paramyxoviridae.

Reservatrio
O homem.

Modo de transmisso
Ocorre de forma direta, por meio de secrees nasofarngeas expelidas ao tossir, espirrar, falar ou respirar. Por isso, a elevada contagiosidade da doena. Tambm tem sido
descrito o contgio por disperso de aerossis com partculas virais no ar, em ambientes
fechados, como escolas, creches e clnicas.

Perodo de incubao
Geralmente de 10 dias, podendo variar entre 7 e 18 dias, desde a data da exposio at
o aparecimento da febre, e cerca de 14 dias at o incio do exantema.

Perodo de transmissibilidade
Inicia-se de 4 a 6 dias antes do exantema e dura at 4 dias aps seu aparecimento. O
perodo de maior transmissibilidade ocorre entre os 2 dias antes e os 2 dias aps o incio do
exantema. O vrus vacinal no transmissvel.

Suscetibilidade e imunidade
De um modo geral, todas as pessoas so suscetveis ao vrus do sarampo.
Lactentes, cujas mes j tiveram sarampo ou foram vacinadas, possuem imunidade
passiva conferida por anticorpos transmitidos pela via transplacentria. Essa imunidade
transitria e pode perdurar at o final do 1o ano de vida, razo pela qual pode haver interferncia na resposta vacinao em menores de 12 meses de vida. No Brasil, cerca de 85%
das crianas perdem esses anticorpos maternos por volta dos 9 meses de idade.

131

Guia de Vigilncia em Sade

Manifestaes clnicas
Caracteriza-se por febre alta, acima de 38,5C, exantema mculo-papular generalizado, tosse, coriza, conjuntivite e manchas de Koplik (pequenos pontos brancos na mucosa
bucal, antecedendo o exantema) (Figura 1). De forma simplificada, as manifestaes clnicas do sarampo so divididas em trs perodos.
Perodo de infeco dura cerca de 7 dias, iniciando-se com perodo prodrmico, quando surge a febre, acompanhada de tosse produtiva, coriza, conjuntivite e
fotofobia. Do 2 ao 4 dia desse perodo, surge o exantema, quando se acentuam os
sintomas iniciais. O paciente apresenta prostrao e leses caractersticas de sarampo (exantema cutneo mculo-papular de colorao vermelha, iniciando na regio
retroauricular).
Perodo toxmico a ocorrncia de superinfeco viral ou bacteriana facilitada
pelo comprometimento da resistncia do hospedeiro doena. So frequentes as
complicaes, principalmente nas crianas at os 2 anos de idade, especialmente as
desnutridas e os adultos jovens.
Remisso caracteriza-se pela diminuio dos sintomas, com declnio da febre. O
exantema torna-se escurecido e, em alguns casos, surge descamao fina, lembrando
farinha, da o nome de furfurcea.
durante o exantema que, geralmente, se instalam as complicaes sistmicas, embora a encefalite possa aparecer aps o 20 dia.
Figura 1 Sinais e sintomas do sarampo

TEMPERATURA

DIAS DE DOENA
2

10

41,5

36,5
ERUPO
MANCHA DE KOPLIK
CONJUNTIVITE
CORIZA
TOSSE
Fonte: Krugman & Ward (1958).

Complicaes
Febre por mais de 3 dias, aps o aparecimento do exantema, um sinal de alerta e
pode indicar o aparecimento de complicaes, como infeces respiratrias, otites, doenas
diarreicas e neurolgicas. Na ocorrncia dessas complicaes, a hospitalizao pode ser
necessria, principalmente em crianas desnutridas e em imunocomprometidos.

132

Sarampo

Diagnstico
Diagnstico laboratorial
Realizado mediante deteco de anticorpos IgM no sangue, na fase aguda da doena,
desde os primeiros dias at 4 semanas aps o aparecimento do exantema. Os anticorpos
especficos da classe IgG podem, eventualmente, aparecer na fase aguda da doena e costumam ser detectados muitos anos aps a infeco.
Para deteco de anticorpos, so utilizadas as seguintes tcnicas:
ensaio imunoenzimtico (ELISA), para dosagem de IgM e IgG utilizado pela rede
laboratorial de sade pblica no Brasil;
inibio de hemoaglutinao (HI), para dosagem de anticorpos totais;
imunofluorescncia, para dosagem de IgM e IgG; e
neutralizao em placas.
Todos os testes tm sensibilidade e especificidade entre 85 e 98%.
imprescindvel assegurar a coleta de amostras de sangue de casos suspeitos, sempre
que possvel no primeiro atendimento ao paciente.
Amostras coletadas entre o 1 e o 28 dia do aparecimento do exantema so consideradas amostras oportunas (S1). As coletadas aps o 28 dia so consideradas tardias, mas,
mesmo assim, devem ser enviadas ao laboratrio.
O teste de IgM com resultado reagente ou inconclusivo, independentemente da suspeita, deve ser notificado imediatamente para a continuidade da investigao e coleta da
segunda amostra de sangue (S2), que obrigatria para a classificao final dos casos. Ela
dever ser realizada entre 20 e 25 dias aps a data da primeira coleta.
Os casos suspeitos esto sujeitos a dvidas diagnsticas, devido a:
dificuldade em reconhecer o sarampo entre outras doenas exantemticas com quadro clnico semelhante, com possibilidade de se apresentarem reaes cruzadas relacionadas ao diagnstico laboratorial;
aparecimento de resultados laboratoriais falso-positivos; e
casos com histria vacinal fora do perodo previsto para evento adverso.
Tambm necessria a coleta de espcimes clnicos para a identificao viral, a fim de
se conhecer o gentipo do vrus, diferenciar um caso autctone de um caso importado e
diferenciar o vrus selvagem do vacinal. O vrus do sarampo pode ser identificado na urina,
nas secrees nasofarngeas, no sangue, no lquor ou em tecidos do corpo pela tcnica de
reao em cadeia da polimerase (PCR).
As amostras dos espcimes clnicos devem ser coletadas at o 5 dia a partir do incio
do exantema preferencialmente, nos 3 primeiros dias (Anexo A). Em casos espordicos,
o perodo de coleta pode se estender, aproveitando a oportunidade de coleta das amostras
para identificao viral.
A conduta para classificar um caso suspeito de sarampo, a partir da interpretao do
resultado dos exames sorolgicos, tem relao direta com o perodo quando a amostra foi
coletada (oportuna ou tardia), conforme apresenta a Figura 2.

133

Guia de Vigilncia em Sade

Figura 2 Roteiro para confirmao ou descarte do caso suspeito de sarampo


Coleta de sangue (S1) no primeiro contato com o paciente
+
investigao epidemiolgica

<
5
do dias
ex do
an in
te ci
m o
a

Avaliar resultado de
sorologia
Perodo de
coleta do soro

a
2
do 8 di
ex as d
an o
te in
m c
a io

Coletar 2 sorologia
(S2) entre 20 e 25
dias aps a S1

IgM -

Reinvestigao epidemiolgica

SIM

Avaliar: histrico de
viagem/contato e
sintomasa

IgM +

Coletar S2 com 20 a 25 dias


aps S1

Caso suspeito sem


2 amostrab

Avaliar resultado: h
aumento de IgG?c

NO

NOa

SIM

Coletar material (urina ou secreo


nasofarngea) para identificao
viral, preferencialmente at o 5o dia
do incio do exantema

Avaliar resultado: vrus


selvagem detectado?

SIM

NOd

CONFIRMAR
DESCARTARd

Em casos suspeitos com histria de viagem e/ou contato com caso confirmado, imprescindvel a coleta de uma segunda amostra
de soro para descartar um falso-negativo.
b
Casos soropositivos para IgM sem segunda amostra de soro devem ser cuidadosamente interpretados avaliados individualmente,
considerando: tempo da coleta da primeira amostra de soro em relao ao incio do exantema; histria vacinal; histria de viagem
a regio endmica e/ou contato com caso confirmado; aspectos clnicos apresentados; e situao epidemiolgica. Mais um fator
importante a ser considerado a presena de outro diagnstico diferencial, tambm merecedor de cuidadosa anlise e interpretao.
c
A avaliao do aumento do ttulo de IgG nas amostras pareadas deve ser igualmente individualizada e cuidadosa, considerando:
histria prvia de doenas imunolgicas; intervalo de tempo da primeira coleta para a segunda; e histria de vacinao.
d
O caso suspeito com PCR negativa no deve ser descartado, visto que pode ocorrer falha durante a coleta, o armazenamento e o
transporte da amostra.
a

134

Sarampo

Diagnstico diferencial
O diagnstico diferencial do sarampo deve ser realizado para as doenas exantemticas febris agudas, entre as quais se destacam rubola, exantema sbito (Rosola Infantum),
dengue, enteroviroses, eritema infeccioso (Parvovrus B19), febre de Chikungunya, Zika
vrus e riquetsiose.

Tratamento
No existe tratamento especfico para a infeco por sarampo. O tratamento profiltico com antibitico contraindicado.
Recomenda-se a administrao da vitamina A em todas as crianas acometidas pela
doena, para reduzir a ocorrncia de casos graves e fatais, no mesmo dia do diagnstico do
sarampo, nas dosagens indicadas a seguir.
Crianas com menos de 6 meses de idade 50.000UI, sendo uma dose em aerossol,
no dia do diagnstico, e outra dose no dia seguinte.
Crianas entre 6 e 12 meses de idade 100.000UI, sendo uma dose em aerossol, no
dia do diagnstico, e outra dose no dia seguinte.
Crianas com mais de 12 meses de idade 200.000UI, sendo uma dose em aerossol
ou cpsula, no dia do diagnstico, e outra dose no dia seguinte.
Para os casos sem complicao, deve-se manter a hidratao e o suporte nutricional,
e diminuir a hipertermia. Muitas crianas necessitam de 4 a 8 semanas para recuperar o
estado nutricional.

Caractersticas epidemiolgicas
O sarampo uma das principais causas de morbimortalidade entre crianas menores
de 5 anos de idade, sobretudo as desnutridas e as que vivem nos pases em desenvolvimento.
uma doena com distribuio universal, com variao sazonal. Nos climas temperados, observa-se aumento da incidncia no perodo compreendido entre o final do inverno
e o incio da primavera. Nos climas tropicais, a transmisso parece aumentar depois da
estao chuvosa.
O comportamento endmico-epidmico do sarampo varia de um local para outro, e
depende basicamente da relao entre o grau de imunidade e a suscetibilidade da populao, bem como da circulao do vrus na rea.
Nos locais onde as coberturas vacinais no so homogneas, e esto abaixo de 95%, a doena tende a se comportar de forma endmica, com a ocorrncia de epidemia a cada 2 a 3 anos,
aproximadamente. Na zona rural, a doena se apresenta com intervalos cclicos mais longos.
O sarampo afeta ambos os sexos, igualmente. A incidncia, a evoluo clnica e a letalidade so influenciadas pelas condies socioeconmicas, nutricionais, imunitrias e aquelas que favorecem a aglomerao em lugares pblicos e em pequenas residncias.
Nos pases que conseguem manter altos nveis de cobertura vacinal, a incidncia da
doena reduzida, ocorrendo em perodos cclicos que variam entre 5 e 7 anos. Quando

135

Guia de Vigilncia em Sade

indivduos suscetveis se acumulam e chegam a um quantitativo suficiente para sustentar uma


transmisso ampla, podem ocorrer surtos explosivos, capazes de afetar todas as faixas etrias.
No Brasil, o sarampo uma doena de notificao compulsria desde 1968. At 1991,
o pas enfrentou nove epidemias, sendo uma a cada 2 anos em mdia. O maior nmero de
casos notificados foi registrado em 1986 (129.942), representando uma taxa de incidncia
de 97,7/100.000 hab. At o incio da dcada de 1990, a faixa etria mais atingida foi a de
menores de 15 anos.
At o final dos anos 70, essa virose era uma das principais causas de bito dentre
as doenas infectocontagiosas, sobretudo em menores de 5 anos, em decorrncia de
complicaes, especialmente a pneumonia. Na dcada de 1980, houve um declnio gradativo
no nmero de bitos, com 15.638 registros. Essa reduo foi atribuda ao aumento da
cobertura vacinal e melhoria da assistncia mdica ofertada s crianas com complicaes
ps-sarampo. Na dcada de 1990, ocorreram 822 bitos, ou seja, cerca de 20 vezes menos
que o valor registrado na dcada anterior.
Em 1992, o Brasil adotou a meta de eliminao do sarampo para o ano 2000, com a implantao do Plano Nacional de Eliminao do Sarampo, cujo marco inicial foi a realizao
da primeira campanha nacional de vacinao contra a doena. Em 1997, aps 4 anos de relativo controle, observou-se o recrudescimento do sarampo no pas, inicialmente com surtos em So Paulo, e logo sua expanso para todas as Unidades Federadas (UF), com 91.810
casos notificados e 53.664 confirmados, taxa de incidncia de 32,6/100.000 hab. e 61 bitos.
O Ministrio da Sade, visando fortalecer a vigilncia epidemiolgica do sarampo,
criou, em 1999, um Grupo Tarefa com a designao de um tcnico de vigilncia do sarampo
para cada uma das 27 UFs, e dois para o nvel nacional em cada estado. Naquele ano, dos
10.007 casos suspeitos de sarampo notificados, 8,9% foram confirmados, e destes, 42% por
laboratrio. Dos 8.199 casos suspeitos de sarampo notificados no ano 2000, 0,4% foram
confirmados, e destes, 83% por laboratrio. Os ltimos casos autctones ocorreram ainda
no ano 2000, no estado do Mato Grosso do Sul.
Entre 2001 e 2005, foram confirmados 10 casos de sarampo no Brasil, 4 deles classificados como casos importados (do Japo, Europa e sia). J em 2006, foram confirmados
57 casos em dois surtos isolados, no estado da Bahia, com gentipo D4, embora no fosse
identificada a fonte primria da infeco. Entre os anos de 2007 e 2009, foram notificados
4.517 casos suspeitos, sem registro de caso confirmado. No perodo de 2010 a 2012, foram
notificados 4.380 casos suspeitos, dos quais 2,6% foram confirmados, todos relacionados a
casos importados ou secundrios a estes, identificando-se os seguintes gentipos: G3; D4;
D8; e B3. Estes gentipos circulavam nos continentes europeu e africano, e os trs ltimos
citados no haviam circulado anteriormente no Brasil. Alm disso, 1096 casos de sarampo
foram confirmados nos anos de 2013 e 2014, com maior registro de confirmados nos estados de Pernambuco e Cear.
Com o aumento da sensibilidade e especificidade da vigilncia do sarampo, importante a manuteno do sistema de vigilncia epidemiolgica da doena, com o objetivo
de detectar oportunamente todo caso de sarampo importado, bem como adotar todas as
medidas de controle do caso.

136

Sarampo

A Figura 3 apresenta o sumrio da evoluo das estratgias de controle do sarampo no


Brasil, no perodo de 1967 a 2014, compreendendo um perodo de mais de 40 anos desde a
introduo da vacina, e de aproximadamente 20 anos de intensificao de aes de vacinao e de vigilncia da doena no pas.
Figura 3 Estratgias de controle do sarampo, incidncia dos casos e cobertura
vacinal. Brasil, 1967 a 2014
Intensificao vacinal
CE, PE e regies
metropolitanas

100
1986

190

Intensificao
vacinal PE
5a Campanha
de Seguimento

70
60

1a Campanha
de Seguimento
es

50

s ci
nde

niz

is
dua

3a Campanha
de Seguimento
PES

Cam

Inte

pan

nsif

has

ica

esta

nas

nal
cio
Na
ma
gra

4 Campanha
de Seguimento
a

gra

imu
de

ia

Pro

rod
No uo
tifi
ca da va
o
c
com ina
pu
ls
r

10

Int

20

Campanha Nacional
de Vacinao contra
a Rubola de 12 a
39 anos

2a Campanha
de Seguimento

dad

o
a

40
30

Campanha
Intensificao
PB

Plano de Eliminao do Sarampo


1a Campanha Nacional

67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14

Incidncia

190
80
70
60
50
40

% Cobertura vacinal

Incidncia por 100.000 hab.

80

100

30
20
10
0

Cobertura vacinal

Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
Manter a eliminao do sarampo mediante uma vigilncia epidemiolgica sensvel,
ativa e oportuna, permitindo a identificao e a notificao imediata de todo e qualquer caso suspeito na populao, com medidas de controle pertinentes.
Monitorar as condies de risco.

Definio de caso
Suspeito
Todo paciente que, independentemente da idade e da situao vacinal, apresentar
febre e exantema maculopapular acompanhados de um ou mais dos seguintes sinais
e sintomas: tosse e/ou coriza e/ou conjuntivite; ou
todo indivduo suspeito com histria de viagem ao exterior nos ltimos 30 dias, ou
de contato, no mesmo perodo, com algum que viajou ao exterior.

137

Guia de Vigilncia em Sade

Confirmado
Todo caso suspeito comprovado como um caso de sarampo a partir de, pelo menos,
um dos critrios a seguir.
Critrio laboratorial
Caso suspeito cujo exame laboratorial teve como resultado reagente ou soropositivo
para IgM e a anlise clnica epidemiolgica indicativa de confirmao de sarampo. Todos
os casos IgM-positivos ou reagentes para o sarampo devem ser analisados pela Secretaria
Municipal de Sade (SMS), Secretaria de Estado de Sade (SES) e Secretaria de Vigilncia
em Sade do Ministrio da Sade (SVS/MS).
Vnculo epidemiolgico
Caso suspeito, contato de um ou mais casos de sarampo confirmados por exame laboratorial, que apresentou os primeiros sintomas da doena entre 7 e 18 dias da exposio
ao contato.
Classificao dos casos confirmados de sarampo, de acordo com a fonte de infeco
Caso importado caso cuja infeco ocorreu fora do pas durante os 14 a 23 dias
prvios ao surgimento do exantema, de acordo com a anlise dos dados epidemiolgicos ou virolgicos. A confirmao deve ser laboratorial, e a coleta de espcimes
clnicos para a identificao viral, realizada no primeiro contato com o paciente.
Caso relacionado com importao infeco contrada localmente, como parte
de uma cadeia de transmisso originada de um caso importado, de acordo com a
anlise dos dados epidemiolgicos e/ou virolgicos.
Caso com origem de infeco desconhecida caso em que no foi possvel estabelecer a origem da fonte de infeco aps investigao epidemiolgica minuciosa.
Caso ndice primeiro caso ocorrido entre vrios casos de natureza similar e epidemiologicamente relacionados, encontrando-se a fonte de infeco no territrio
nacional. A confirmao deve ser laboratorial, e a coleta de espcimes clnicos para
a identificao viral, realizada no primeiro contato com o paciente.
Caso secundrio caso novo, a partir do contato com o caso ndice. A confirmao
deve ser feita por laboratrio ou por vnculo epidemiolgico.
Caso autctone primeiro caso identificado aps a confirmao da cadeia de transmisso sustentada (o vrus deve circular no pas por mais de 12 meses, em uma
mesma cadeia de transmisso).
Descartado
Todo paciente considerado como caso suspeito e no comprovado como um caso de
sarampo, de acordo com os critrios elencados a seguir.
Critrio laboratorial
Seguir os critrios de descarte laboratorial apresentados na Figura 2.

138

Sarampo

Vnculo epidemiolgico
Caso suspeito de sarampo que tem como fonte de infeco um ou mais casos descartados pelo critrio laboratorial; ou
caso suspeito em localidade onde ocorre surto ou epidemia de outras doenas exantemticas febris, comprovadas por diagnstico laboratorial. Nessa situao, os casos
devem ser criteriosamente analisados antes de serem descartados e a provvel fonte
de infeco identificada.
O descarte clnico de um caso de sarampo representa uma falha do sistema de
vigilncia epidemiolgica.
Critrios para descarte de caso suspeito de sarampo associado temporalmente vacina
Descarte por evento adverso vacina versus data da ltima dose da vacina caso
notificado como suspeito de sarampo em que no houve coleta de amostra de sangue ou o resultado do exame laboratorial foi reagente ou soropositivo para IgM,
ou em que a avaliao clnica e epidemiolgica indicou uma associao temporal
entre a data do incio do exantema e a data do recebimento da ltima dose da vacina
com o componente contra o sarampo, que se enquadra nas especificaes:
- febre com temperatura que pode chegar a 39,5C ou mais, com incio entre o 5 e o
12 dia aps a vacinao, e durao mdia de 1 a 2 dias, podendo chegar at 5 dias;
- exantema com durao de 1 a 2 dias, geralmente benigno, que surge entre o 7 e
o 14 dia aps a administrao da vacina; e
- cefaleia ocasional, irritabilidade, conjuntivite ou manifestaes catarrais observadas entre o 5 e o 12 dia aps a vacinao.
O critrio para confirmao ou descarte de um caso suspeito de sarampo pode ser
observado na Figura 2.

Notificao
Considerando-se a alta infectividade e contagiosidade da doena, todo caso suspeito
de sarampo deve ser comunicado por telefone SMS dentro das primeiras 24 horas aps o
atendimento do paciente e tambm SES, por telefone, fax ou e-mail, para acompanhamento junto ao municpio. Alm disso, a notificao deve ser registrada no Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan), utilizando-se a Ficha de Investigao de Doenas
Exantemticas Febris Sarampo/Rubola.

Investigao
A investigao do caso suspeito de sarampo deve ser realizada pela equipe municipal.
As informaes obtidas na investigao epidemiolgica devem responder s demandas bsicas da anlise epidemiolgica, ou seja, quem foi afetado, quando ocorreram os casos e
onde se localizam. A partir dessas informaes, so desencadeadas as condutas adequadas
situao.

139

Guia de Vigilncia em Sade

Roteiro da investigao
O caso suspeito de sarampo deve ser investigado no prazo mximo de 48 horas aps a
notificao conforme apresentado na Figura 4.
Identificao do paciente
Preencher todos os campos dos itens da Ficha de Investigao de Doenas Exantemticas Febris Sarampo/Rubola relativos aos dados gerais, individuais e de residncia.
Figura 4 Roteiro da investigao epidemiolgica
Notificao de caso
suspeito em at 24 horas
Investigao em at
48 horas

Identificar novos casos


suspeitos

Coletar material para


sorologia e identificao
viral

Realizar medidas de
controle

Identificar ocorrncia de
surtos

Enviar ao laboratrio

Bloqueio vacinal aps a


identificao do caso
suspeito (at 72 horas)

Identificar rea de
transmisso

Avaliar a cobertura
vacinal da rea

Laboratrio informa o
resultado SMS/SES/MS

SMS e SES
encerram o caso

Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos


Para confirmar a suspeita diagnstica todas as informaes necessrias verificao do diagnstico do caso devem ser coletadas, especialmente sobre a situao
clnica e epidemiolgica do caso suspeito. A investigao, de forma geral, iniciada
pela visita ao domiclio do caso suspeito de sarampo, especialmente para completar
as informaes do quadro clnico apresentado, quando se deve:
- confirmar a situao vacinal do caso suspeito, mediante verificao do carto de
vacinao; e
- estabelecer um prazo entre 7 e 21 dias para realizar nova visita domiciliar, desta
vez para acompanhar a evoluo do caso detectar a ocorrncia de eventuais
complicaes ou no , verificar o surgimento de novos casos ou descart-los.

140

Sarampo

Para identificar a rea de transmisso a investigao na comunidade tem o objetivo de verificar a ocorrncia de outros casos suspeitos, no notificados. Ela realizada, principalmente, em torno da rea de residncia e convivncia do caso suspeito,
ambiente de trabalho, escola, creche, igreja e outros locais frequentados pelo paciente nos ltimos 7 a 21 dias. Essa investigao deve ser minuciosa, para:
- coletar dados que permitam analisar a situao epidemiolgica, respondendo s
perguntas bsicas: quem foi afetado? Quando e como ocorreram os casos? Onde
se localizam?
- realizar a coleta de uma amostra de sangue para o diagnstico laboratorial, no caso
de a amostra no ter sido colhida no servio de sade responsvel pela notificao;
- identificar a provvel fonte de infeco;
- avaliar a cobertura vacinal da rea;
- verificar possvel ocorrncia de surtos em outras reas;
- tomar decises quanto s medidas de controle da doena, ou seja, definir e orientar a equipe do servio de sade sobre a estratgia de vacinao a ser adotada:
qual a estratgia a ser implementada? Qual sua abrangncia?
- orientar as pessoas da comunidade sobre a necessidade de comunicar ao servio
de sade a presena de pessoas com sinais e sintomas de sarampo.
Para determinao da extenso da rea de transmisso a partir da notificao de
um caso suspeito de sarampo, durante a atividade de investigao do caso, realizar
busca ativa em sua rea geogrfica, a fim de detectar outros possveis casos. As aes
de busca ativa incluem:
- visitas s residncias, creches, colgios, centros de sade, hospitais, farmcias,
quartis, entre outros;
- contatos com mdicos, lderes comunitrios e pessoas que exercem prticas alternativas de sade (curandeiros, benzedeiras);
- visitas peridicas aos servios de sade que atendam doenas exantemticas febris
na rea, particularmente se esses servios no tm notificado casos suspeitos; e
- visitas a laboratrios da rede pblica ou privada, com o objetivo de verificar se
foram realizados exames para a deteco de casos de sarampo, rubola ou outro
quadro semelhante, que no tenham sido notificados.
Para identificar um surto de sarampo necessrio que o profissional de sade
esteja atento e saiba identificar um caso suspeito de sarampo, independentemente da
idade e estado vacinal, e verifique, durante a consulta ou investigao, se o indivduo
viajou ou teve contato com outra pessoa que viajou para o exterior nos ltimos 30
dias ou se teve contato com outra pessoa portadora dos mesmos sintomas.
Definio de surto de sarampo desde a eliminao da circulao do vrus do sarampo no pas, no ano 2000, um nico caso confirmado de sarampo considerado
surto no Brasil, independentemente do local ou perodo de ocorrncia.
Coleta e remessa de material para exames em todo caso suspeito de sarampo,
deve-se coletar espcimes clnicos para sorologia (Anexo A).

141

Guia de Vigilncia em Sade

Encerramento de caso
O caso deve ser encerrado no prazo de at 30 dias a partir do registro tanto no Boletim de
Notificao Semanal (BNS) como no Sinan. Caso o encerramento no acontea em at 60 dias, o
sistema encerrar automaticamente esses registros, significando o fato como falha da vigilncia.

Medidas de preveno e controle


Proteo individual para evitar circulao viral
No plano individual, o isolamento domiciliar ou hospitalar dos casos diminui a intensidade dos contgios. Deve-se evitar, principalmente, a frequncia s escolas ou creches,
agrupamentos e qualquer contato com pessoas suscetveis, at 4 dias aps o incio do perodo exantemtico. O impacto do isolamento dos doentes relativo medida de controle,
porque o perodo prodrmico da doena j apresenta elevada transmissibilidade do vrus e,
geralmente, no possvel isolar os doentes, a no ser no perodo exantemtico. A vigilncia dos contatos deve se realizar pelo perodo de 21 dias.
Como o risco de transmisso intra-hospitalar muito alto, deve-se promover a vacinao seletiva de todos os pacientes e profissionais do setor de internao do caso suspeito de sarampo ou, a depender da situao, de todos os profissionais do hospital. Pacientes internados
devem se submeter a isolamento respiratrio de aerossol, at 4 dias aps o incio do exantema.

Proteo da populao
A vacina a nica forma de prevenir a ocorrncia do sarampo na populao. O risco
da doena para indivduos suscetveis permanece, em funo da circulao do vrus do
sarampo em vrias regies do mundo, e se acentua na medida da facilidade em viajar por
esses lugares.
A principal medida de controle do sarampo a vacinao dos suscetveis: vacinao
de rotina na rede bsica de sade, bloqueio vacinal, intensificao vacinal e campanhas de
vacinao de seguimento.
Vacinao na rotina
Na rotina dos servios de sade, a vacinao contra o sarampo deve ser realizada conforme as indicaes do Calendrio Nacional de Vacinao (Portaria n 1.498 de 19 de julho
de 2013, do Ministrio da Sade). Para indivduos a partir dos 12 meses at 19 anos de
idade, deve ser realizada com duas doses de vacina com componente sarampo (trplice viral
e/ou tetraviral), conforme descrito a seguir.
Aos 12 meses de idade, administrar uma dose da vacina trplice viral.
Aos 15 meses de idade, administrar uma dose da vacina tetraviral. Esta vacina pode
ser administrada at os 23 meses e 29 dias de idade. Aps esta faixa etria, completar
o esquema com a vacina trplice viral.
Indivduos de 20 a 49 anos de idade devem receber uma dose da vacina trplice
viral, conforme situao vacinal encontrada. Considerar vacinado o indivduo que
comprovar uma dose de vacina trplice viral ou dupla viral (sarampo e rubola) ou
sarampo monovalente.

142

Sarampo

Cada servio de sade deve identificar as oportunidades perdidas de vacinao, organizando e realizando estratgias capazes de anular ou minimizar as situaes identificadas,
principalmente por meio:
do treinamento de pessoal de sala de vacinao;
da avaliao do programa de imunizaes;
da reviso do carto de vacinao de toda criana matriculada nas escolas, em parceria com as Secretarias Estaduais e Municipais de Educao;
da busca sistemtica de faltosos sala de vacinao;
da realizao do monitoramento rpido de cobertura vacinal.
Bloqueio vacinal
A vacinao de bloqueio uma atividade prevista pelo sistema de vigilncia epidemiolgica em conjunto com a equipe de imunizaes, sendo executada quando da ocorrncia
de um ou mais casos suspeitos da doena. Deve ser realizada no prazo mximo de at 72
horas aps a notificao do caso, a fim de interromper a cadeia de transmisso e, consequentemente, eliminar os suscetveis no menor tempo possvel.
O bloqueio vacinal seletivo e a vacina trplice viral administrada conforme a situao vacinal dos contatos do caso, como descrito a seguir:
contatos a partir dos 6 meses at 11 meses e 29 dias devem receber uma dose da vacina
trplice viral. Esta dose no ser vlida para a rotina de vacinao, devendo-se agendar a
dose 1 de trplice para os 12 meses de idade e a dose de tetraviral para os 15 meses de idade;
contatos a partir dos 12 meses at 49 anos de idade devem ser vacinados conforme
as indicaes do Calendrio Nacional de Vacinao (Portaria n 1.498 de 19 de julho
de 2013, do Ministrio da Sade), descritas no item Vacinao de Rotina;
contatos acima de 50 anos que no comprovarem o recebimento de nenhuma dose
de vacina com componente rubola devem receber uma dose de vacina trplice viral.
Extensa busca ativa de novos casos suspeitos e suscetveis deve ser realizada para um
controle mais eficiente da doena.
Intensificao vacinal
Caracteriza-se pela adoo de estratgias para incrementar a vacinao de rotina,
como a busca ativa de faltosos, identificao de bolses de no vacinados e vacinao oportuna dos mesmos, especialmente quando h casos confirmados da doena. Para esta ao,
h o desenvolvimento de parcerias com rgos governamentais e no governamentais para
implementao de aes que melhorem o acesso da populao aos imunobiolgicos, e deve
ser executada com a otimizao dos insumos disponveis. Nesta ao tambm devem ser
consideradas as indicaes do Calendrio Nacional de Vacinao.
A intensificao vacinal seletiva para indivduos a partir dos 6 meses de idade e deve
abranger todos os locais frequentados pelo caso confirmado: residncia, escola, creche, cursinho, faculdade, alojamento, local de trabalho e outros estabelecimentos coletivos; ou todo
o municpio, quando indicado.

143

Guia de Vigilncia em Sade

Campanhas de vacinao
A campanha de vacinao uma ao pontual que tem um fim determinado e especfico. uma estratgia que tem abrangncia limitada no tempo e visa, sobretudo, vacinao
em massa de uma determinada populao, com uma ou mais vacinas.
A intensa mobilizao da comunidade, principalmente por meio dos veculos de comunicao e da ampliao do nmero de postos de vacinao, implica maior conhecimento
da importncia da vacinao e facilita o acesso da populao, resultando em maiores coberturas vacinais.
Durante a campanha deve ser aproveitada a oportunidade para administrar o maior
nmero possvel de vacinas nos grupos alvo, iniciando ou completando o esquema de vacinao estabelecido, visto a grande mobilizao de recursos financeiros e de pessoas para
a realizao da mesma.
Campanha de seguimento contra o sarampo
A vacinao em campanhas de seguimento uma atividade que se realiza periodicamente, em nvel nacional, com o objetivo de alcanar crianas no vacinadas ou com
esquema incompleto, principalmente aquelas em idade pr-escolar. Essa estratgia recomendada sempre que h o acmulo de crianas desprotegidas em determinada faixa etria,
seja pela soma dos no vacinados, seja pela falha primria da vacina.
Nas campanhas de seguimento, a vacina administrada de forma indiscriminada.
O intervalo entre uma campanha e outra depende da cobertura vacinal alcanada na
rotina dos servios em um determinado perodo ou conforme a situao epidemiolgica
do sarampo.
Varredura
Tambm denominada de operao limpeza, a varredura uma atividade na qual se
verifica, casa a casa, a situao vacinal de todos os indivduos a partir dos 6 meses de idade
at 49 anos, realizando a vacinao de forma seletiva, de acordo com a situao encontrada.
realizada quando ainda h ocorrncia de casos da doena, mesmo aps a implementao
de outras aes de vacinao.
Monitoramento rpido de coberturas (MRC)
O MRC uma ao de superviso cujo objetivo principal identificar a situao vacinal de determinado grupo alvo, num certo local e perodo de tempo, para subsidiar a programao das atividades de vacinao. Pode ser aplicado para uma ou mais vacinas e utiliza
a estratgia de visita casa a casa em localidades escolhidas aleatoriamente. No momento da
visita feita a verificao do carto de vacinao, ou outro comprovante de vacinao, e,
caso haja indivduos no vacinados, interroga-se o motivo da no vacinao, permitindo
planejar futuras aes com base nos problemas identificados. Aproveita-se esta oportunidade para vacinar os no vacinados.

144

Sarampo

Recomendaes gerais para vacinao


estabelecida a meta de 95% de cobertura vacinal, de forma homognea, em todos os
municpios brasileiros, o que reduz a possibilidade da ocorrncia do sarampo e permite a
eliminao da transmisso do vrus. A eliminao dos suscetveis interrompe a cadeia de
transmisso. Para avaliar e monitorar essa cobertura no nvel local, o monitoramento rpido de cobertura vacinal (MRC) deve ser realizado de forma sistemtica, com articulao
entre as equipes de vigilncia epidemiolgica e imunizaes, Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS) e Estratgia Sade da Famlia (ESF).
Eventos adversos
As vacinas trplice viral e tetraviral so pouco reatognicas. Os eventos adversos mais
observados so febre, dor e rubor no local da administrao e exantema. As reaes de
hipersensibilidade so raras. Para informaes adicionais consultar o Manual de vigilncia
epidemiolgica de eventos adversos ps-vacinao (2014).

Estratgias complementares de preveno


Estratgias de vacinao para a preveno de casos ou surtos
Intensificao da vacinao extramuros
Compreende, de maneira geral, o desenvolvimento de atividades fora dos servios de
sade (extramuros). O principal objetivo dessa estratgia, adotada quando os ndices de
vacinao contra o sarampo/rubola se encontram abaixo de 95%, eliminar bolses de
suscetveis (no vacinados) e assim garantir todos os municpios com cobertura vacinal em
um nvel suficientemente seguro para a manuteno da imunidade de grupo.
A intensificao vacinal consiste, sobretudo, na realizao de vacinao casa a casa
(incluindo residncias, escolas, creches, orfanatos, entre outros) de indivduos com 12 meses
at 49 anos de idade no vacinados na rotina do servio, nas campanhas de multivacinao
e/ou de seguimento, especialmente dos que vivem em reas urbanas e rurais de difcil
acesso. Deve-se avaliar a situao vacinal de cada indivduo nesta faixa etria e vacinar
quando for o caso.
Campanhas de multivacinao
As campanhas de multivacinao so importantes oportunidades para aumentar as
coberturas vacinais.
Por ocasio das campanhas de multivacinao, so vacinadas as crianas de 12 meses
a menores de 5 anos de idade que no foram atendidas pelas atividades de rotina e campanhas de seguimento.
Para prevenir a disseminao do vrus do sarampo aps um caso importado, todo
esforo adicional para vacinar essas pessoas deve ser realizado.

145

Guia de Vigilncia em Sade

Bibliografia
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de
Vigilncia Epidemiolgica. Brasil Livre da Rubola: Campanha Nacional de Vacinao
para Eliminao da Rubola, Brasil, 2008: relatrio final. Braslia, 2009.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de
Vigilncia das Doenas Transmissveis. Manual de vigilncia epidemiolgica de eventos
adversos ps-vacinao. Braslia, 2014. 252 p.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de
Vigilncia Epidemiolgica. Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos
Especiais. 4. ed. Braslia, 2014.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de
Vigilncia Epidemiolgica. Manual tcnico-operacional: campanha nacional de
vacinao para eliminao da rubola no Brasil, 2008. Braslia, 2008.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de
Vigilncia Epidemiolgica. Portaria n 104, de 25 de janeiro de 2011. Define as
terminologias adotadas em legislao nacional, conforme o disposto no Regulamento
Sanitrio Internacional 2005 (RSI 2005), a relao de doenas, agravos e eventos em
sade pblica de notificao compulsria em todo o territrio nacional e estabelece
fluxo, critrios, responsabilidades e atribuies aos profissionais e servios de sade.
Braslia, 2011. Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/
prt0104_25_01_2011.html>. Acesso em: 20 out. 2013.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de
Vigilncia Epidemiolgica. Portaria n 1.498, de 19 de julho de 2013. Redefine o
Calendrio Nacional de Vacinao, o Calendrio Nacional de Vacinao dos Povos
Indgenas e as Campanhas Nacionais de Vacinao, no mbito do Programa Nacional de
Imunizaes (PNI), em todo o territrio nacional. Disponvel em: <http://bvsms.saude.
gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/prt1498_19_07_2013.html>. Acesso em: 20 out. 2013.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de
Vigilncia Epidemiolgica. Relatrio da verificao dos critrios de eliminao da
transmisso dos vrus endmicos do sarampo e rubola e da sndrome da rubola
congnita (SRC) no Brasil. Braslia, 2010.
CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. General Recommendations
on Immunization: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization
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CUNHA, J.; KREBS, L. S.; BARROS, E. Vacinas e imunoglobulinas: consulta rpida.
Porto Alegre: Artimed, 2009.

146

Sarampo

PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION. Mantenimiento de la eliminacin


del sarampin, la rubola y el syndrome de rubola congenital en la Regin de las
Amricas. Washington, May. 2013.
PLOTKIN, A. S.; ORENESTEIN, W. A.; OFFIT, P. A. (Ed.) Vaccines. 5th ed. Philadelphia:
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SANTOS, N. S. O.; ROMANOS, M. T. V.; WIGG, M. D. Introduo Virologia. Rio de
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Centro de Vigilncia Epidemiolgica Prof. Alexandre Vranjac. Vacinao: orientaes
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TONELLI, E.; FREIRE, L. M. S. Doenas Infecciosas na Infncia e Adolescncia. [S.l.]:
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WORLD HEALTH ORGANIZATION. Vaccine Safety Basics: learning manual.
Genebra, 2013.

147

Guia de Vigilncia em Sade

Anexo A
Orientaes para procedimentos laboratoriais
Procedimentos
Isolamento viral urina
Coletar de 15 a 100mL de urina, em frasco estril;
coletar, preferencialmente, a 1 urina da manh, aps higiene ntima, desprezando
o 1 jato e coletando o jato mdio; no sendo possvel obter a 1 urina do dia, colher
em outra hora, quando a urina estiver retida de 2 a 4 horas;
imediatamente aps a coleta, colocar a urina em caixa para transporte de amostra
com gelo reciclvel e enviar ao Laboratrio Central de Sade Pblica Lacen, dentro
de 24 a 48 horas, no mximo, para evitar que o crescimento de bactrias diminua a
possibilidade de isolamento do vrus. A urina no deve ser congelada;
processar a amostra no Lacen ou no laboratrio municipal, se houver, adotando os
seguintes procedimentos:
- centrifugar a amostra de urina a 1.500rpm, a 4C (se possvel);
- ressuspender o sedimento em 2mL de meio de transporte de vrus ou em soluo
salina estril com adio de antibiticos.
congelar (preferencialmente) os espcimes centrifugados a -70C e envi-los ao
Centro de Referncia Nacional para o Sarampo, na Fiocruz/RJ, em gelo seco (o gelo
seco obtido a partir do congelamento de substncia gasosa especial); se no for
possvel, congelar a -70C, estoc-los a 4C e envi-los ao laboratrio de referncia
nacional, em gelo reciclvel, dentro de 3 dias (72 horas), no mximo.
Isolamento viral secreo nasofarngea
Introduzir um swab na cavidade nasal direita, outro na cavidade nasal esquerda e
na nasofaringe;
colocar os swabs no mesmo tubo contendo meio DMEM (fornecido pelo laboratrio). Caso no tenha o meio especfico, colocar o material com a soluo salina e
enviar ao laboratrio de referncia nacional. No congelar;
outra maneira de coletar utilizar uma sonda acoplada a um equipo de soro com a
ajuda de uma bomba a vcuo (presente em ambiente hospitalar).
Sorologia sangue
Coleta oportuna a amostra de sangue do caso suspeito deve ser colhida no primeiro atendimento do paciente at, no mximo, 28 dias aps o incio do aparecimento do exantema.
Material sangue venoso, na quantidade de 5 a 10mL e sem anticoagulante. A separao do soro pode ser feita por centrifugao ou aps a retrao do cogulo em

148

Sarampo

temperatura ambiente ou a 37C. Quando se tratar de criana muito pequena e no


for possvel coletar o volume estabelecido, colher 3mL.
Conservao e envio ao Lacen aps a separao do soro, conservar o tubo com o
soro em refrigerao, na temperatura de 4 a 8C, por, no mximo, 48 horas.
Remessa enviar ao laboratrio no prazo mximo de 2 dias, colocando o tubo em
embalagem trmica ou caixa de transporte para amostra biolgica, com gelo ou gelox.
Caso o soro no possa ser encaminhado ao laboratrio no prazo de 2 dias (48 horas),
conserv-lo no freezer, temperatura de -20C, at o momento do transporte para o
laboratrio de referncia. O prazo mximo para o soro chegar ao Lacen de 4 dias.

149

Rubola

Rubola
CID 10: B06

Caractersticas gerais
Descrio
Doena exantemtica aguda, de etiologia viral, que apresenta alta contagiosidade e
acomete principalmente crianas. Sua importncia epidemiolgica est relacionada ao risco de abortos, natimortos e malformaes congnitas, como cardiopatias, catarata e surdez.
Quando a infeco ocorre durante a gestao, o recm-nascido poder apresentar a sndrome da rubola congnita (SRC).

Agente etiolgico
Vrus RNA, do gnero Rubivrus e da famlia Togaviridae.

Reservatrio
O homem.

Modo de transmisso
Ocorre por meio de contato com secrees nasofarngeas de pessoas infectadas. O
vrus disseminado por gotculas ou pelo contato direto com pessoas infectadas.
A transmisso indireta, que pouco frequente, ocorre mediante contato com objetos
contaminados com secrees nasofarngeas, sangue e urina.

Perodo de incubao
Em geral, varia de 14 a 21 dias, com mdia de 17 dias. A variao mxima observada
de 12 a 23 dias.

Perodo de transmissibilidade
Aproximadamente de 5 a 7 dias antes do incio do exantema e at 7 dias aps o exantema.

Suscetibilidade e imunidade
A suscetibilidade geral.
A imunidade ativa adquirida por meio da infeco natural ou por vacinao. Os filhos de mes imunes podem apresentar imunidade passiva e transitria durante 6 a 9 meses
de idade.

Manifestaes clnicas
O quadro clnico caracterizado por exantema mculo-papular e puntiforme difuso,
com incio na face, couro cabeludo e pescoo, espalhando-se posteriormente para o tronco
e membros.

150

Guia de Vigilncia em Sade

Febre baixa e linfoadenopatia retroauricular, occipital e cervical posterior tambm so


possveis de ocorrer. Geralmente, antecedem o exantema no perodo de 5 a 10 dias e podem
perdurar por algumas semanas.
Formas inaparentes so frequentes, principalmente em crianas. Adolescentes e adultos podem apresentar um perodo prodrmico com febre baixa, cefaleia, dores generalizadas (artralgias e mialgias), conjuntivite, coriza e tosse. A leucopenia comum e raramente
ocorrem manifestaes hemorrgicas.

Complicaes
Apesar de raras, as complicaes podem ocorrer com maior frequncia em adultos,
destacando-se: artrite ou artralgia, encefalites (1 para 5 mil casos) e manifestaes hemorrgicas (1 para 3 mil casos).

Diagnstico
Diagnstico clnico
Vide Manifestaes clnicas.

Diagnstico laboratorial
O diagnstico laboratorial realizado mediante deteco de anticorpos IgM no sangue na
fase aguda da doena, desde os primeiros dias at 4 semanas aps o aparecimento do exantema.
Os anticorpos especficos da classe IgG podem, eventualmente, aparecer na fase aguda
da doena e costumam ser detectados muitos anos aps a infeco (Anexo A).
No existem indicaes para solicitar e realizar o exame de rotina para rubola no pr-natal, em gestantes. O exame s deve ser solicitado e realizado mediante suspeita de rubola na gestante ou quando a mesma for contato com uma pessoa com doena exantemtica.
Caso a gestante no tenha comprovao da vacina contra rubola (rubola monovalente,
dupla viral ou trplice viral) na cardeneta de vacinao, se necessrio, a pesquisa de IgG
para rubola (gestante assintmatica e sem contato prvio com outra doena exantemtica)
dever ser solicitada. Caso o resultado seja negativo ou no reagente, indicar a vacinao
contra rubola imediatamente aps o parto (Figura 3).
Tcnicas de diagnstico laboratorial
Para deteco de anticorpos podem ser utilizadas as seguintes tcnicas:
ensaio imunoenzimtico (ELISA) para dosagem de IgM e IgG utilizado rotineiramente pela rede laboratorial de sade pblica de referncia para rubola;
inibio de hemoaglutinao (HI) para dosagem de anticorpos totais;
imunofluorescncia para dosagem de IgM e IgG;
neutralizao em placas.
Todos os testes tm sensibilidade e especificidade entre 85 e 98%.
As amostras de sangue dos casos suspeitos devem ser colhidas, sempre que possvel,
no primeiro atendimento ao paciente.

151

Rubola

Amostras coletadas entre o 1 e o 28 dias aps o aparecimento do exantema so consideradas amostras oportunas (S1). As coletadas aps o 28 dia so consideradas tardias mas
mesmo assim devem ser enviadas ao laboratrio.
A realizao da segunda coleta (S2) obrigatria e imprescindvel para a classificao
final dos casos, e deve ser realizada de 20 a 25 dias aps a data da primeira coleta.
Os resultados IgM positivo ou indeterminado, independentemente da suspeita, devem
ser comunicados imediatamente vigilncia epidemiolgica estadual, para a realizao da
investigao e da coleta da segunda amostra de sangue. A partir de 2009, devido eliminao da transmisso do vrus autctone da rubola no pas, essa conduta passou a ser obrigatria. Nesses casos, todas as amostras devero ser enviadas ao laboratrio de referncia
nacional para reteste. Em caso de IgM positivo, importante o envio dos soros da 1a e 2a
amostras de sangue e do material clnico para identificao viral.
Identificao viral
O vrus da rubola pode ser identificado na urina, secrees nasofarngeas, sangue,
lquido cefalorraquidiano ou em tecidos do corpo. A identificao viral tem por finalidades:
determinar o padro gentico circulante no pas, diferenciar os casos importados de rubola
e o vrus selvagem do vrus vacinal.
Critrios para a coleta de espcimes clnicos para identificao
Em presena de surto de rubola.
Casos importados, independentemente do pas de origem.
Em todos os casos com resultado laboratorial IgM positivo ou indeterminado para a
rubola, observando o perodo de coleta adequado.

Diagnstico diferencial
Deve ser feito com sarampo, escarlatina, dengue, exantema sbito (herpes vrus
6), eritema infeccioso (parvovrus B19), enteroviroses (coxsackie e echo), febre de
Chikungunya e Zika vrus. Para tanto, considerar a situao epidemiolgica do local: se
houve surtos, casos isolados, reas de baixa cobertura vacinal, resultados sorolgicos IgM+
para rubola e sarampo. Discutir com os tcnicos responsveis das secretarias municipais,
estaduais (vigilncia epidemiolgica e laboratrio) e com a Secretaria de Vigilncia em
Sade do Ministrio da Sade (SVS/MS) (exantematicas@saude.gov.br) a indicao e a
interpretao dos exames laboratoriais para a realizao do diagnstico diferencial das
doenas exantemticas febris. Para a realizao dos exames para o herpes vrus tipo 6 e
parvovrus B19, necessria a avaliao epidemiolgica de cada caso.

Tratamento
No h tratamento especfico para a rubola. Apenas os sinais e sintomas so tratados.

152

Guia de Vigilncia em Sade

Caractersticas epidemiolgicas
A vigilncia e o combate da rubola foram impulsionados pela implementao do Plano
de Erradicao do Sarampo no pas, desde 1999. Em 2002, foram registrados 1.480 casos no
Brasil, o que corresponde a um decrscimo de 95% quando comparado a 1997. Entre 2000
e 2012, foram confirmados 37.663 casos de rubola. Nesse perodo, foram detectadas mudanas significativas no comportamento da doena. Em 2005, houve um surto no estado do
Rio Grande do Sul, com 44 casos confirmados e identificao do gentipo 1D, o mesmo que
circulava na Europa. Em 2006 e 2007, verificaram-se incrementos no nmero de casos confirmados e surtos nos estados do Rio de Janeiro, Minas Gerais, Cear e So Paulo, com gentipo
2B. Em 2008, com a intensificao da vigilncia epidemiolgica e a ampliao da vacinao de
bloqueio, o nmero de casos se reduziu em 273,6%, quando comparado com o ano de 2007.
Tambm em 2008 ocorreu no Brasil a maior Campanha de Vacinao contra Rubola
do mundo, com 65,9 milhes de pessoas na faixa etria de 19 a 39 anos de idade vacinadas,
nos estados do Rio de Janeiro, Minas Gerais, Rio Grande do Norte, Mato Grosso e Maranho. Nos demais estados, a faixa etria foi de 20 a 39 anos de idade. A campanha alcanou
uma cobertura vacinal de 94%.
Diante dos esforos realizados para controlar essa doena, o Brasil cumpriu a meta de
eliminao da rubola e da SRC, at o ano de 2010. Entre 2010 e 2014, no se registraram
casos da doena. A Figura 1 mostra as estratgias de controle e a incidncia anual de rubola no Brasil nos anos de 1992 a 2014.

Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
Detectar a circulao de vrus em determinado tempo e rea geogrfica;
identificar a populao sob risco para SRC nessas reas;
proteger a populao suscetvel.
Figura 1 Estratgias de controle e incidncia anual de rubola. Brasil, 1992 a 2014

Incidncia/100.000 hab.

25

Notificao compulsria

20
15
10
5
0

Implantao
da VTV - 1 a
11 anos

Campanha de
Seguimentob
e
Campanha de
MIF_1UFa
Seguimentob
MIF_1PR
MIF_13UFa

Campanha ltimos casos


Nacional de de Rubola PE
Vacinao
e SP
contra
23 e
Rubola
29/12/2008
2008
ltimos
casos de
SRC

MIF_11UFa

93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14c
Ano

MIF_XXUF - Vacinao em Mulheres em Idade Frtil e nmero de Unidade Federativa Implantada.


b
Vacina dupla viral e Vacina trplice viral.
c
Dados atualizados em 23/05/2014.
a

153

Rubola

Definio de caso
Suspeito
Todo paciente que apresentar febre e exantema mculo-papular, acompanhado de
linfoadenopatia retroauricular, occipital e/ou cervical, independentemente de idade e situao vacinal.
Ou todo indivduo com febre, acompanhada de exantema ou linfoadenopatia com as
caractersticas mencionadas acima e que tenha histria de viagem ao exterior nos ltimos
30 dias ou de contato, no mesmo perodo, com algum que viajou ao exterior.
Confirmado
Critrio laboratorial quando a interpretao dos resultados dos exames sorolgicos for positiva para rubola.
Vnculo epidemiolgico quando o caso suspeito teve contato com um ou mais
casos de rubola, confirmados por laboratrio, e apresentou os primeiros sintomas
da doena entre 12 e 23 dias aps o contato com o(s) caso(s).
Critrio clnico por se tratar de uma doena em eliminao no Brasil, o diagnstico clnico considerado uma falha da vigilncia. Assim, todos os casos suspeitos
de rubola devem ter diagnstico laboratorial.
Descartado
Critrio laboratorial seguir os critrios de descarte laboratorial apresentados na
Figura 2.
Vnculo epidemiolgico quando o caso tiver como fonte de infeco um ou mais
casos descartados pelo critrio laboratorial ou quando, na localidade, estiverem
ocorrendo outros casos, surtos ou epidemia de outra doena exantemtica febril,
confirmada por diagnstico laboratorial.
Com associao temporal vacina avaliao clnica e epidemiolgica indica
associao temporal entre a data do incio dos sintomas e a data do recebimento
da ltima dose da vacina, mesmo que no tenha sido realizada coleta de amostra.
Os critrios para descarte, como associao temporal vacina, so os seguintes:
febre com temperatura que pode chegar a 39,5C ou mais, com incio entre o 5
e o 12 dia aps a vacinao e durao de cerca de 1 a 2 dias, podendo chegar at
5 dias; exantema que dura de 1 a 2 dias, sendo geralmente benigno, e que surge
entre o 7 e o 14 dia aps a administrao da vacina; cefaleia ocasional, irritabilidade, conjuntivite ou manifestaes catarrais observadas entre o 5 e o 12 dia
aps a vacinao; linfadenopatias que se instalam entre o 7 e o 21 dia aps a
data de vacinao.

154

Guia de Vigilncia em Sade

Classificao dos casos confirmados de rubola,


de acordo com a fonte de infeco
Caso importado de rubola
Infeco ocorrida fora do pas durante os 12 a 23 dias prvios ao surgimento do
exantema, de acordo com a anlise dos dados epidemiolgicos ou virolgicos. A coleta de
espcimes clnicos para a identificao viral deve ser realizada no primeiro contato com
o paciente.
Caso relacionado com importao
Infeco contrada localmente, que ocorre como parte de uma cadeia de transmisso
originada por um caso importado, de acordo com a anlise dos dados epidemiolgicos e/
ou virolgicos.
Caso com origem de infeco desconhecida
Caso em que no seja possvel estabelecer a origem da fonte de infeco aps a investigao epidemiolgica minuciosa.
Caso ndice
Primeiro caso ocorrido entre vrios casos de natureza similar e epidemiologicamente
relacionados, sendo a fonte de infeco no territrio nacional. A coleta de espcimes clnicos para a identificao viral deve ser realizada no primeiro contato com o paciente.
Caso secundrio
Caso novo a partir do contato com o caso ndice. A confirmao deve ser feita por
laboratrio ou por vnculo epidemiolgico.
Caso autctone
Primeiro caso identificado aps a confirmao da cadeia de transmisso sustentada (o
vrus deve circular no pas por mais de 12 meses em uma mesma cadeia de transmisso).
A Figura 2 apresenta o roteiro para confirmao ou descarte de caso suspeito de rubola.

Notificao
Todos os casos suspeitos devem ser notificados imediatamente Secretaria Municipal
de Sade, seguindo o fluxo definido pelo nvel estadual.
A notificao e a investigao da rubola devem ser realizadas utilizando a Ficha de Investigao de Doenas Exantemticas Febris Sarampo/Rubola do Sistema de Informao
de Agravos de Notificao (Sinan).

Investigao
Todo caso suspeito de rubola deve ser investigado em at 48 horas. Alm disso, a
possibilidade de deteco de novos casos deve ser considerada (Figura 3).

155

Rubola

Figura 2 Roteiro para confirmao ou descarte de caso suspeito de rubola


Coleta de sangue (S1) no primeiro contato com o paciente
+
investigao epidemiolgica

Coletar nova amostra (5


a 28 dias do exantema) e
retestar

Avaliar resultado de
sorologia

<

5
do dia
ex s d
an o i
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a

do a
as em
di ant
8 x
a2 e
5 o do
ci
in

Perodo da
coleta do soro

IgM

IgM +

SIM

Reinvestigao
epidemiolgica

Avaliar: histrico de
viagem/contato e
sintomasa

Caso suspeito sem


2a amostrab

NOa

Coletar amostra de
sangue para segunda
sorologia (S2) de 20 a 25
dias aps a S1

Coletar material (urina ou


SNF) para identificao viral
preferencialmente at o 5o dia
do incio do exantema

Avaliar resultados:
h aumento de IgG?c

Avaliar resultados: vrus


selvagem detectado?b

NO

SIM

SIM

NOd

Confirmar
Descartar
Para casos suspeitos com histria de viagem e/ou contato com caso confirmado, imprescindvel a coleta de uma segunda amostra de soro, com intuito de descartar
um falso-negativo.
b
Casos com IgM positivo sem segunda amostra de soro devem ser cuidadosamente interpretados; cada caso deve ser avaliado individualmente, considerando: o tempo
da coleta da primeira amostra de soro em relao ao incio do exantema; histria vacinal; histria de viagem a regio endmica e/ou contato com caso confirmado;
aspectos clnicos apresentados e situao epidemiolgica. Outro fator importante que deve ser considerado a presena de outro diagnstico diferencial, interpretando
cuidadosamente conforme descrito acima.
c
A avaliao do aumento do titulo de IgG nas amostras pareadas deve ser individualizada e cuidadosa, considerando: histria prvia de doenas imunolgicas, intervalo
de tempo da primeira coleta para a segunda e histria de vacinao. Esses fatores podem interferir no aumento do IgG.
d
O caso suspeito com PCR negativo no deve ser descartado, visto que pode ocorrer falha durante a coleta, o armazenamento e o transporte da amostra.
a

156

Guia de Vigilncia em Sade

Figura 3 Fluxograma do roteiro de investigao epidemiolgica de caso suspeito


de rubola
Notificar o caso suspeito
em at 24 horas
Investigar em at 48h

Coletar dados clnicos

Identificar novos
casos suspeitos

Identificar
ocorrncia de surtos

Identificar rea
de transmisso

Avaliar a cobertura
vacinal da rea

Coletar material para


sorologia e identificao
viral

Enviar ao laboratrio

Realizar medidas de
controle

Fazer bloqueio vacinal


em at 72h

Laboratrio informa
o resultado
secretaria municipal
de sade/secretaria
estadual de sade/
Ministrio da Sade

Secretarias municipais e
estaduais de sade
encerram o caso

Roteiro da investigao
A Figura 3 apresenta o fluxograma do roteiro de investigao epidemiolgica de caso
suspeito de rubola.
Identificao do paciente
Preencher todos os campos da ficha de investigao.
Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos
Para confirmar a suspeita diagnstica a investigao, de forma geral, iniciada
por meio da visita domiciliar feita para:
- completar as informaes sobre o quadro clnico do caso suspeito;
- confirmar a situao vacinal do caso suspeito, mediante verificao do carto de
vacinao;
- estabelecer um prazo entre 7 e 23 dias para realizar a revisita, a fim de detectar a
ocorrncia de complicaes e/ou o surgimento de novos casos;
- acompanhar a evoluo do caso;
- confirmar ou descartar o caso.

157

Rubola

Para identificar a rea de transmisso


A finalidade verificar a ocorrncia de outros casos suspeitos que no foram notificados na comunidade.
realizada, principalmente, em torno da rea de residncia e convivncia do caso
suspeito (vizinhana, local de trabalho, colgios, creche, igrejas, entre outros) nos ltimos 7
a 23 dias. Investigar minuciosamente:
coletar dados que permitam responder s perguntas: quem foi afetado? Quando e
como ocorreram os casos? Onde se localizam?
coletar uma amostra de sangue para o diagnstico laboratorial, caso a amostra no
tenha sido colhida no servio de sade que fez a notificao;
identificar a provvel fonte de infeco;
avaliar a cobertura vacinal da rea;
verificar se esto ocorrendo surtos em outras reas;
tomar decises quanto s medidas de controle da doena, ou seja, definir e orientar
a equipe do servio de sade sobre a estratgia de vacinao a ser adotada: qual a
estratgia a ser implementada? Qual a sua abrangncia?
orientar as pessoas da comunidade sobre a necessidade de comunicar ao servio de
sade o surgimento de casos de pessoas com sinais e sintomas de rubola;
identificar possveis deslocamentos do caso suspeito de rubola;
identificar possveis contatos com casos suspeitos ou confirmados.
Para determinao da extenso da rea de transmisso
A busca ativa dos casos feita a partir da notificao de um caso suspeito de rubola, mediante:
visitas s residncias, creches, colgios, centros de sade, hospitais, farmcias, quartis, entre outros locais;
contatos com mdicos, lderes comunitrios e pessoas que exercem prticas alternativas de sade (curandeiros, benzedeiras e outros);
visitas peridicas aos servios de sade que atendam doenas exantemticas febris
na rea, particularmente se esses servios no vm notificando casos suspeitos;
visitas a laboratrios da rede pblica ou privada, com o objetivo de verificar se foram
realizados exames para a deteco de sarampo, rubola, ou outro quadro semelhante, e que no tenham sido notificados.
Para identificar um surto de rubola
Devido eliminao da circulao do vrus da rubola no pas a partir de 2009, um
caso confirmado de rubola considerado um surto, independentemente da localidade ou
perodo de sua ocorrncia.
Coleta e envio de material para exames
Em todo caso suspeito de rubola, devero ser coletados espcimes clnicos para sorologia e identificao viral (Anexo A).

158

Guia de Vigilncia em Sade

Anlise de dados
Em cada nvel do SUS (municipal, estadual e federal), devem ser realizadas anlises
peridicas dos dados epidemiolgicos coletados, da forma mais padronizada possvel,
abrangendo, conforme j referido, a distribuio temporal, a localizao espacial e a distribuio segundo os atributos pessoais.
Distribuio temporal (quando?) a anlise temporal considera a distribuio do
nmero de casos notificados e confirmados (segundo critrio laboratorial e vnculo
epidemiolgico), de acordo com o intervalo de tempo, como, por exemplo, semana
epidemiolgica, ms ou ano. Tambm devem ser calculados os coeficientes de incidncia e mortalidade mensais e anuais, conforme a situao epidemiolgica vigente,
para verificao da tendncia da doena na populao. A distribuio no tempo
um dado essencial para o adequado acompanhamento do aumento ou da reduo
da ocorrncia de casos na populao, e para o estabelecimento da variao sazonal
da doena.
Localizao espacial (onde?) a anlise da situao, segundo a localizao dos casos, permite o conhecimento da rea geogrfica de ocorrncia, que pode ser melhor
visualizada, assinalando-se com cores diferentes em um mapa, destacando:
- local de residncia dos casos (rua, bairro, distrito, municpio, estado, pas);
- local onde o caso permaneceu por mais tempo (escola, creche, alojamento, canteiro de obra, quartis, entre outros);
- zona de residncia ou permanncia (urbana e rural);
- as reas que concentram elevado nmero de suscetveis.
Distribuio segundo atributos pessoais (quem?) a anlise da distribuio, segundo atributos pessoais, permite conhecer o perfil da populao que est sendo
acometida, e se o comportamento da doena apresenta fatores distintos que indicam
mudanas em seu perfil, como, por exemplo, o deslocamento da faixa etria. Para
isso, importante considerar:
- a distribuio dos casos confirmados, por faixa etria;
- a histria vacinal dos casos confirmados, segundo nmero de doses recebidas;
- histria de deslocamento;
- outros atributos, tais como ocupao e escolaridade.
Encerramento de caso
O caso deve ser encerrado, adequadamente, no prazo de at 30 dias tanto no Boletim de
Notificao Semanal (BNS) quanto no Sinan. Caso o encerramento no acontea em at 60 dias,
o sistema encerrar automaticamente esses registros, o que significa uma falha da vigilncia.
Relatrio final
Em situaes de surtos, o relatrio permite analisar a extenso e as medidas de controle adotadas e caracterizar o perfil de ocorrncia e os fatores que contriburam para a
circulao do vrus na populao.

159

Rubola

Medidas de preveno e controle


Objetivo
Evitar a reintroduo do vrus no Brasil e a transmisso da doena.

Estratgias
Proteo individual para evitar circulao viral
As crianas e adultos acometidos de rubola devem ser afastados da escola, da creche,
do local de trabalho e tambm de outros locais, durante o perodo de transmissibilidade (5
a 7 dias antes do incio do exantema e pelo menos 7 dias depois).
Proteo da populao
A vacina a nica forma de prevenir a ocorrncia da rubola na populao. O risco da
doena para indivduos suscetveis permanece em funo da circulao do vrus da rubola
em vrias regies do mundo e da facilidade em viajar para esses lugares.
A principal medida de controle feita por meio da vacinao dos suscetveis, que
inclui: vacinao de rotina na rede bsica de sade, bloqueio vacinal, intensificao e/ou
campanhas de vacinao.
Vacinao de rotina
Na rotina dos servios de sade, a vacinao contra a rubola deve ser realizada conforme as indicaes do Calendrio Nacional de Vacinao (Portaria n 1.498, de 19 de julho
de 2013, do Ministrio da Sade). Para indivduos a partir dos 12 meses at 19 anos de idade, deve ser realizada com duas doses de vacina com componente sarampo (trplice viral e
ou tetraviral), conforme descrito a seguir.
Aos 12 meses de idade, administrar uma dose da vacina trplice viral.
Aos 15 meses de idade, administrar uma dose da vacina tetraviral. Esta vacina pode
ser administrada at os 23 meses e 29 dias de idade. Aps esta faixa etria, completar
o esquema com a vacina trplice viral.
Indivduos de 20 a 49 anos de idade devem receber uma dose da vacina trplice viral,
conforme situao vacinal encontrada. Considerar vacinado o indivduo que comprovar uma dose de vacina trplice viral ou dupla viral (sarampo e rubola).
Cada servio de sade deve identificar as oportunidades perdidas de vacinao, organizando e realizando estratgias capazes de anular ou minimizar as situaes identificadas,
principalmente por meio:
do treinamento de pessoal de sala de vacinao;
da avaliao do programa de imunizaes;
da reviso do carto de vacinao de toda criana matriculada nas escolas, em parceria com as Secretarias Estaduais e Municipais de Educao;
da busca sistemtica de faltosos sala de vacinao;
da realizao do monitoramento rpido de cobertura vacinal.

160

Guia de Vigilncia em Sade

Bloqueio vacinal
A vacinao de bloqueio uma atividade prevista pelo sistema de vigilncia epidemiolgica em conjunto com a equipe de imunizaes, sendo executada quando da ocorrncia
de um ou mais casos suspeitos da doena. Deve ser realizada no prazo mximo de at 72
horas aps a notificao do caso, a fim de interromper a cadeia de transmisso e, consequentemente, eliminar os suscetveis no menor tempo possvel.
O bloqueio vacinal seletivo e a vacina trplice viral administrada conforme a situao vacinal dos contatos do caso, como descrito a seguir.
Contatos a partir dos 6 meses at 11 meses e 29 dias de idade devem receber uma
dose da vacina trplice viral. Esta dose no ser vlida para a rotina de vacinao,
devendo-se agendar a dose 1 de trplice para os 12 meses de idade.
Contatos a partir dos 12 meses at 49 anos de idade devem ser vacinados conforme
as indicaes do Calendrio Nacional de Vacinao (Portaria n 1.498, de 19 de julho de 2013, do Ministrio da Sade), descritas no item Vacinao de rotina.
Contatos acima de 50 anos que no comprovarem o recebimento de nenhuma dose
de vacina com componente rubola devem receber uma dose de vacina trplice viral.
Extensa busca ativa de novos casos suspeitos e suscetveis deve ser realizada para um
controle mais eficiente da doena.
As gestantes suscetveis devem ser afastadas do contato com casos e comunicantes,
durante o perodo de transmissibilidade e incubao da doena.
Quando a gestante tem contato com um doente de rubola, deve ser avaliada sorologicamente, o mais precocemente possvel, para posterior acompanhamento e orientao.
Intensificao vacinal
Caracteriza-se pela adoo de estratgias para incrementar a vacinao de rotina,
como a busca ativa de faltosos, identificao de bolses de no vacinados e vacinao oportuna dos mesmos, especialmente quando h casos confirmados da doena. Para esta ao,
h o desenvolvimento de parcerias com rgos governamentais e no governamentais para
implementao de aes que melhorem o acesso da populao aos imunobiolgicos, e deve
ser executada com a otimizao dos insumos disponveis. Nesta ao tambm devem ser
consideradas as indicaes do Calendrio Nacional de Vacinao.
A intensificao vacinal seletiva para indivduos a partir dos 6 meses de idade e deve
abranger todos os locais frequentados pelo caso confirmado: residncia, escola, creche, cursinho, faculdade, alojamento, local de trabalho e outros estabelecimentos coletivos; ou todo
o municpio, quando indicado.
Campanhas de vacinao
A campanha de vacinao uma ao pontual que tem um fim determinado e especfico. uma estratgia que tem abrangncia limitada no tempo e visa, sobretudo, vacinao
em massa de uma determinada populao, com uma ou mais vacinas.
A intensa mobilizao da comunidade, principalmente por meio dos veculos
de comunicao e da ampliao do nmero de postos de vacinao, implica no maior

161

Rubola

conhecimento da importncia da vacinao e facilita o acesso da populao, resultando em


maiores coberturas vacinais.
Durante a campanha, deve ser aproveitada a oportunidade para administrar o maior
nmero possvel de vacinas nos grupos alvo, iniciando ou completando o esquema de vacinao estabelecido, visto a grande mobilizao de recursos financeiros e de pessoas para
a realizao da mesma.
Varredura
Tambm denominada de operao limpeza, a varredura uma atividade na qual se
verifica, casa a casa, a situao vacinal de todos os indivduos a partir dos 6 meses de idade
at 49 anos, realizando a vacinao de forma seletiva, de acordo com a situao encontrada.
realizada quando ainda h ocorrncia de casos da doena, mesmo aps a implementao
de outras aes de vacinao.
Monitoramento rpido de coberturas (MRC)
O MRC uma ao de superviso cujo objetivo principal identificar a situao vacinal de determinado grupo alvo, num certo local e perodo de tempo, para subsidiar a programao das atividades de vacinao. Pode ser aplicado para uma ou mais vacinas e utiliza
a estratgia de visita casa a casa em localidades escolhidas aleatoriamente. No momento da
visita feita a verificao do carto de vacinao, ou outro comprovante de vacinao, e,
caso haja indivduos no vacinados, interroga-se o motivo da no vacinao, permitindo
planejar futuras aes com base nos problemas identificados. Aproveita-se esta oportunidade para vacinar os no vacinados.
Recomendaes gerais para vacinao
estabelecida a meta de 95% de cobertura vacinal, de forma homognea, em todos
os municpios brasileiros, o que reduz a possibilidade da ocorrncia da rubola e permite
a eliminao da transmisso do vrus. A eliminao dos suscetveis interrompe a cadeia de
transmisso. Para avaliar e monitorar essa cobertura no nvel local, o MRC deve ser realizado de forma sistemtica, com articulao entre as equipes de vigilncia epidemiolgica e
imunizaes, Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS) e Estratgia Sade da
Famlia (ESF).
Eventos adversos
As vacinas trplice viral e tetraviral so pouco reatognicas. Os eventos adversos mais
observados so febre, dor e rubor no local da administrao e exantema. As reaes de
hipersensibilidade so raras. Para informaes adicionais consultar o Manual de vigilncia
epidemiolgica de eventos adversos ps-vacinao (2014).

162

Guia de Vigilncia em Sade

Bibliografia
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de
Vigilncia Epidemiolgica. Brasil Livre da Rubola: Campanha Nacional de Vacinao
para Eliminao da Rubola, Brasil, 2008: relatrio final. Braslia, 2009.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de
Vigilncia das Doenas Transmissveis. Manual de vigilncia epidemiolgica de eventos
adversos ps-vacinao. Braslia, 2014. 252 p.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de
Vigilncia Epidemiolgica. Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos
Especiais. 4. ed. Braslia, 2014.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de
Vigilncia Epidemiolgica. Manual tcnico-operacional: campanha nacional de
vacinao para eliminao da rubola no Brasil, 2008. Braslia, 2008.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento
de Vigilncia Epidemiolgica. Portaria n 104, 25 de janeiro de 2011. Define as
terminologias adotadas em legislao nacional, conforme o disposto no Regulamento
Sanitrio Internacional 2005 (RSI 2005), a relao de doenas, agravos e eventos em
sade pblica de notificao compulsria em todo o territrio nacional e estabelece
fluxo, critrios, responsabilidades e atribuies aos profissionais e servios de sade.
Braslia, 2011. Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/
prt0104_25_01_2011.html>. Acesso em: 20 out. 2013.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de
Vigilncia Epidemiolgica. Portaria n 1.498, de 19 de julho de 2013. Redefine o
Calendrio Nacional de Vacinao, o Calendrio Nacional de Vacinao dos Povos
Indgenas e as Campanhas Nacionais de Vacinao, no mbito do Programa Nacional de
Imunizaes (PNI), em todo o territrio nacional. Disponvel em: <http://bvsms.saude.
gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/prt1498_19_07_2013.html>. Acesso em: 20 out. 2013.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de
Vigilncia Epidemiolgica. Relatrio da verificao dos critrios de eliminao da
transmisso dos vrus endmicos do sarampo e rubola e da sndrome da rubola
congnita (SRC) no Brasil. Braslia, 2010.
CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. General Recommendations
on Immunization: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization
Practices (ACIP), Recommendations and Reports. Atlanta, v. 60, n. RR02, p. 1-60, 2011.
CUNHA, J.; KREBS, L. S.; BARROS, E. Vacinas e imunoglobulinas: consulta rpida.
Porto Alegre: Artimed, 2009.

163

Rubola

PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION. Mantenimiento de la eliminacin


del sarampin, la rubola y el syndrome de rubola congenital en la Regin de las
Amricas. Washington, May. 2013.
PLOTKIN, A. S.; ORENESTEIN, W. A.; OFFIT, P. A. (Ed.) Vaccines. 5th ed. Philadelphia:
Saunders, 2008.
SANTOS, N. S. O.; ROMANOS, M. T. V.; WIGG, M. D. Introduo Virologia. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 2002.
SO PAULO. Secretaria de Estado da Sade. Coordenadoria de Controle de Doenas.
Centro de Vigilncia Epidemiolgica Prof. Alexandre Vranjac. Vacinao: orientaes
tcnicas. So Paulo, 2008.
TONELLI, E.; FREIRE, L. M. S. Doenas Infecciosas na Infncia e Adolescncia. [S.l.]:
MEDSI, 2000. v. 1.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Vaccine Safety Basics: learning manual.
Genebra, 2013.

164

Guia de Vigilncia em Sade

Anexo A
Orientaes para procedimentos laboratoriais
Procedimentos
Isolamento viral urina
Coletar de 15 a 100mL de urina, em frasco coletor estril.
Coletar, preferencialmente, a 1 urina da manh, aps higiene ntima, desprezando
o 1 jato e coletando o jato mdio; no sendo possvel obter a 1 urina do dia, colher
em outra hora, quando a urina estiver retida de 2 a 4 horas.
Imediatamente aps a coleta, colocar a urina em caixa para transporte de amostra
com gelo reciclvel e enviar ao Laboratrio Central de Sade Pblica (Lacen), dentro
de 24 a 48 horas, no mximo, para evitar que o crescimento de bactrias diminua a
possibilidade de isolamento do vrus. A urina no deve ser congelada.
Processar a amostra no Lacen ou no laboratrio municipal, se houver, adotando os
seguintes procedimentos:
- centrifugar a amostra de urina a 1.500 rpm, a 4C (se possvel);
- ressuspender o sedimento em 2 mL de meio de transporte de vrus ou em soluo
salina estril com adio de antibiticos.
Congelar (preferencialmente) os espcimes centrifugados a -70C e envi-los ao
laboratrio de referncia nacional, em gelo seco (o gelo seco obtido a partir do
congelamento de substncia gasosa especial); se no for possvel, congelar a -70C,
estoc-los a 4C e envi-los ao laboratrio de referncia nacional, em gelo reciclvel,
dentro de 3 dias (72 horas), no mximo.
Isolamento viral secreo nasofarngea
Introduzir um swab na cavidade nasal direita, outro na cavidade nasal esquerda e na
nasofaringe.
Colocar os swabs no mesmo tubo contendo meio DMEM (fornecido pelo laboratrio). Caso no tenha o meio especfico, colocar o material com a soluo salina e
enviar ao laboratrio de referncia nacional. No congelar.
Outra maneira de coletar utilizar uma sonda acoplada a um equipo de soro com a
ajuda de uma bomba a vcuo (presente em ambiente hospitalar).
Sorologia sangue
Coleta oportuna a amostra de sangue do caso suspeito deve ser colhida no 1
atendimento do paciente at, no mximo, 28 dias aps o incio do aparecimento do
exantema.
Material sangue venoso, na quantidade de 5 a 10mL e sem anticoagulante. A separao do soro pode ser feita por centrifugao ou aps a retrao do cogulo em

165

Rubola

temperatura ambiente ou a 37C. Quando se tratar de criana muito pequena e no


for possvel coletar o volume estabelecido, colher 3mL.
Conservao e envio ao Lacen aps a separao do soro, conservar o tubo com o
soro em refrigerao, na temperatura de 4 a 8C, por, no mximo, 48 horas.
Remessa enviar ao laboratrio no prazo mximo de 2 dias, colocando o tubo em
embalagem trmica ou caixa de transporte para amostra biolgica, com gelo ou gelox. Caso o soro no possa ser encaminhado ao laboratrio no prazo de 2 dias (48
horas), conserv-lo no freezer, temperatura de -20C, at o momento do transporte
para o laboratrio de referncia. O prazo mximo para o soro chegar ao Lacen de
quatro dias.

166

Sndrome da Rubola Congnita

Sndrome da Rubola Congnita


CID 10: P35.0

Caractersticas gerais
Descrio
Complicao da infeco pelo vrus da rubola durante a gestao, principalmente
no 1o trimestre, podendo comprometer o desenvolvimento do feto e causar abortamento,
morte fetal ou anomalias congnitas.

Agente etiolgico
Vrus RNA, pertencente ao gnero Rubivirus e famlia Togaviridae.

Reservatrio
O homem.

Modo de transmisso
Transmisso pela via transplacentria, aps a viremia materna.

Perodo de transmissibilidade
Recm-nascidos com sndrome da rubola congnita (SRC) podem excretar o vrus
da rubola nas secrees nasofarngeas, sangue, urina e fezes por longos perodos. O vrus
pode ser encontrado em 80% das crianas no 1 ms de vida, 62% do 1 ao 4 ms, 33% do
5 ao 8 ms, 11% entre 9 e 12 meses, e 3% no 2 ano de vida.

Suscetibilidade e imunidade
suscetvel a pessoa que no tenha tido contato com o vrus.
A infeco natural pelo vrus da rubola ou pela imunizao confere, em geral, imunidade permanente.

Manifestaes clnicas
As principais manifestaes clnicas no recm-nascido so: catarata, glaucoma, microftalmia, retinopatia, cardiopatia congnita (persistncia do canal arterial, estenose artica, estenose pulmonar), surdez, microcefalia e retardo mental.
Outras manifestaes clnicas podem ocorrer, mas so transitrias, como: hepatoesplenomegalia, hepatite, ictercia, anemia hemoltica, prpura trombocitopnica, adenopatia, meningoencefalite, miocardite, osteopatia de ossos longos (rarefaes lineares nas
metfises) e exantema crnico.
A prematuridade e o baixo peso ao nascer esto, tambm, associados rubola congnita.
As crianas com SRC frequentemente apresentam mais de um sinal ou sintoma, mas
podem ter apenas uma malformao, sendo a deficincia auditiva a mais comum.

167

Guia de Vigilncia em Sade

Diagnstico
Diagnstico laboratorial
O feto infectado produz anticorpos especficos IgM e IgG para rubola, antes mesmo
do nascimento.
A presena de anticorpos IgM especficos para rubola, no sangue do recm-nascido,
evidncia de infeco congnita, uma vez que os anticorpos IgM maternos no ultrapassam
a barreira placentria. Os anticorpos IgM podem ser detectados em 100% das crianas com
SRC at o 5 ms de vida, em 60% de 6 a 12 meses, e em 40% de 12 a 18 meses. Raramente
so detectados aps o 18 ms. Se a sorologia for IgM+, recomenda-se a coleta imediata de
espcime clnico (swab nasofarngeo), para identificao do gentipo do vrus.
Os anticorpos maternos, da classe IgG, podem ser transferidos passivamente ao feto
atravs da placenta, sendo encontrados tambm nos recm-natos normais, nascidos de
mes imunes rubola. No possvel diferenciar os anticorpos IgG maternos daqueles
produzidos pelo prprio feto, quando infectados na vida intrauterina. Como a quantidade
de anticorpos IgG maternos diminui com o tempo, desaparecendo por volta do 6 ms, a
persistncia dos nveis de anticorpos IgG no sangue do recm-nascido altamente sugestiva de infeco intrauterina.
Os exames laboratoriais so imprescindveis para o estabelecimento do diagnstico
definitivo (Anexo A).

Diagnstico diferencial
O diagnstico diferencial da SRC inclui infeces congnitas por citomegalovrus, varicela zster, Coxsackievirus, Echovirus, vrus herpes simples, HIV, vrus da hepatite B, parvovrus B19, Toxoplasma gondii, Treponema pallidum, Plasmodium sp. e Tripanosoma cruzi.

Tratamento
No existe tratamento antiviral efetivo. Os cuidados devem ser direcionados s
malformaes congnitas e deficincias observadas. Quanto mais precoces forem a deteco e a interveno, seja clnica, cirrgica ou reabilitadora, melhor ser o prognstico da criana.

Caractersticas epidemiolgicas
Com a vigilncia epidemiolgica ativa, a adoo de medidas de controle frente a surtos
(vacinao de bloqueio) e a implantao da estratgia de controle acelerado da SRC, bem
como a realizao de campanhas de vacinao de Mulher em Idade Frtil (MIF) em todos
os estados brasileiros em 2001 e 2002, houve reduo substancial do nmero de casos de
rubola e de SRC no pas a partir de 2002.
Ressalta-se que a SRC era considerada um evento raro, mas, ainda assim, de grande
transcendncia, devido ao elevado custo associado ao tratamento, intervenes clnicas e
epidemiolgicas e educao, alm das sequelas que essa doena pode causar no indivduo,

168

Sndrome da Rubola Congnita

ao longo da vida. Acredita-se que muitos casos no tenham sido diagnosticados ou notificados, resultando em vieses nas anlises.
Em 2003, foi estabelecida a meta de eliminao da rubola e da SRC nas Amricas at
2010. No ano de 2008, o Brasil realizou a Campanha Nacional de Vacinao para a Eliminao da Rubola. Esta campanha teve como pblico-alvo a populao de 12 a 39 anos de
idade de ambos os sexos, na qual foram adotadas estratgias diferenciadas, por faixas etrias e estado, e teve como meta vacinar 70.234.908 pessoas. Foram registradas 67.953.226 de
doses aplicadas, alcanando uma cobertura nacional de 97% e uma homogeneidade entre
os municpios de 47,8%. Com essa ao, o pas cumpriu o compromisso assumido em 2003
junto aos demais pases das Amricas para a eliminao da rubola e SRC at o ano de 2010.
Em 2011, o Brasil realizou a quinta campanha nacional de seguimento com a vacina
trplice viral para a populao de 1 a 6 anos de idade, com a meta de vacinar 17.094.519
crianas; alcanou cobertura vacinal de 98%, sendo que 86% dos municpios alcanaram
cobertura igual ou maior que 95%.
Ressalta-se que, no perodo de 2010 a 2014, no houve casos confirmados de SRC
no Brasil.

Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
Notificar e investigar todos os casos suspeitos de SRC.
Orientar sobre as medidas de controle adequadas.
Realizar monitoramento da situao da doena e suas caractersticas.

Definio de caso
Suspeito
Todo recm-nascido cuja me foi caso suspeito ou confirmado de rubola.
Todo recm-nascido cuja me foi contato de caso confirmado de rubola, durante
a gestao.
Toda criana, at 12 meses de idade, que apresente sinais clnicos compatveis com
infeco congnita pelo vrus da rubola, independentemente da histria materna.
Confirmado
Critrio laboratorial
Caso suspeito que apresente malformaes congnitas compatveis com SRC e evidncia laboratorial da infeco congnita pelo vrus da rubola: presena de anticorpos
IgM especficos ou elevao persistente dos ttulos de anticorpos da classe IgG, detectados
atravs de ensaio imunoenzimtico ELISA em amostras pareadas, com intervalo de 6 meses (Figura 1).

169

Guia de Vigilncia em Sade

Critrio clnico
Na ausncia de resultados laboratoriais para a confirmao do diagnstico e se o recm-nascido ou criana de at 12 meses apresentar prematuridade e/ou baixo peso mais os
seguintes sinais clnicos ou complicaes, de forma isolada ou associada: catarata/glaucoma
congnito ou cardiopatia congnita ou surdez. Por se tratar de uma doena em eliminao
no Brasil, o diagnstico clnico considerado uma falha da vigilncia. Assim, todos os casos
suspeitos de SRC devem ter diagnstico laboratorial.
Figura 1 Confirmao e descarte de casos suspeitos de sndrome da rubola
congnita (SRC) pelo critrio laboratorial
Recm-nascido cuja me foi caso suspeito ou confirmado
de rubola durante a gestao, ou criana de at 12
meses que apresente sinais clinicos compativeis a com
infeco congnita pelo virus da rubola, independente
da histria materna

Notificar

Colher amostra de sangue


para sorologia, logo aps o
nascimento ou suspeita de SRC

IgM+
Coletar espcimes
clnicos (swab)

Confirmar o caso

Vacinao de bloqueio

IgM
IgG +

IgM
IgG

Descartar o caso

Coletar 2a amostra aos 6


mesesb de idade

Se o IgG mantiver o
ttulo anterior ou for
maior

Se houver queda
acentuada do ttulo
de IgG, comparado ao
anterior

Confirmar o caso
Descartar o caso
a

Sinais clnicos compatveis com SRC: catarata/glaucoma, cardiopatia congnita, surdez, retinopatia pigmentar, prpura, hepatoesplenomegalia, ictercia, microcefalia, retardo mental, meningoencefalite, radioluscncia ssea.
b
Coletar uma segunda amostra de espcimes clnicos para identificao viral aos 6 meses de vida e aos 9 meses de vida, com o objetivo
de avaliar a excreo viral dessas crianas e de casos de rubola ou de SRC associadas s mesmas.

170

Sndrome da Rubola Congnita

Aborto ou perda fetal devido infeco pelo vrus da rubola


Caso de abortamento ou de natimorto resultante de gestao durante a qual se comprovou a ocorrncia de rubola materna, independentemente de confirmao de afeco
no feto.
Infeco congnita
Caso suspeito que apresentar evidncia laboratorial de infeco congnita pelo vrus
da rubola, sem nenhuma manifestao clnica compatvel com SRC.
Descartado
O caso ser classificado como descartado quando cumprir uma das seguintes condies:
ttulos de IgM e IgG ausentes em crianas menores de 12 meses de vida;
ttulos de IgG diminuindo, em velocidade compatvel com a transferncia de anticorpos maternos detectados por ensaio imunoenzimtico, a partir do nascimento;
quando, por qualquer motivo, os resultados do exame sorolgico do recm-nascido
no estiverem disponveis e os dados clnicos forem insuficientes para confirmar o
caso pela clnica;
ttulos de IgG ausentes na me.

Notificao
A notificao de todos os casos suspeitos deve ser feita, de imediato, para a Comisso
de Infeco Hospitalar e Servio de Vigilncia Epidemiolgica da Unidade de Sade.
Dever ser notificado todo recm-nascido cuja me foi caso suspeito ou confirmado
de rubola durante a gestao, ou toda criana at 12 meses de vida que apresente sinais
clnicos compatveis com infeco congnita pelo vrus da rubola, independentemente da
histria materna. A notificao deve ser registrada no Sistema de Informao de Agravos
de Notificao (Sinan), por meio do preenchimento da Ficha de Investigao de Doenas
Exantemticas Febris Sarampo/Rubola. Em situaes de abortamento ou perda fetal devido infeco pelo vrus da rubola, informar, na referida ficha, a ocorrncia do aborto ou
natimortalidade, no campo das Observaes Adicionais.

Investigao
Todo caso suspeito da SRC deve ser investigado, em at 48 horas aps a notificao,
com o objetivo de:
confirmar ou descartar o caso, conforme os critrios estabelecidos;
desencadear as medidas de controle pertinentes;
obter informaes detalhadas e uniformes, para todos os casos, possibilitando a
comparao dos dados e a anlise adequada da situao epidemiolgica da doena.
Todos os campos da ficha de investigao devem ser criteriosamente preenchidos,
mesmo quando a informao for negativa.

171

Guia de Vigilncia em Sade

Toda gestante, com resultado sorolgico de IgM+ para rubola, ou que teve contato
com casos confirmados de rubola, deve ser acompanhada pelo servio de vigilncia epidemiolgica, com o objetivo de verificar a ocorrncia de abortos, natimortos, ou o nascimento
de crianas com malformaes congnitas ou sem qualquer anomalia.
Durante a investigao epidemiolgica dos casos de SRC, deve-se avaliar os locais por
onde a me esteve no perodo de 30 dias prvios gravidez at o final do 1o trimestre (dentro ou fora do pas) e eventuais contatos com pessoas que estiveram no exterior.
Roteiro da investigao (Figura 2)
Identificao do paciente
Preencher todos os campos da ficha de investigao, relativos aos dados gerais, notificao individual e dados de residncia.
Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos
Para confirmar a suspeita diagnstica
- Preencher dados da histria e manifestaes clnicas.
- Consultar o pronturio e entrevistar o mdico assistente para completar as informaes clnicas sobre o paciente.
- Sugere-se que se faa uma cpia da anamnese, se realize exame fsico e se observe
a evoluo do doente, para enriquecer as anlises e tambm para que possam
servir como instrumento de aprendizagem dos profissionais do nvel local.
Para identificao de novos casos de SRC
- Realizar busca ativa nos livros de registros de internao e alta de pacientes e no
Sistema de Informao Hospitalar (SIH-SUS) em maternidades, unidades neonatais, e tambm nos livros de registros de servios peditricos especializados,
como cardiologia, oftalmologia, neurologia, otorrinolaringologia e fonoaudiologia. A busca ativa como instrumento da vigilncia ativa deve ser realizada semanalmente, para que todos os casos identificados sejam investigados imediatamente, e assim no se perder a oportunidade da investigao.
- Definir uma unidade sentinela por estado, priorizando as capitais e os municpios
de referncia regional ou hospitais ou unidades que j atendem e/ou acompanham malformaes congnitas. Algumas unidades devem ser includas como
unidades sentinelas: hospitais de doenas transmissveis, clnicas peditricas, oftalmolgicas, hospitais de cirurgias cardacas, que atendam crianas menores de
1 ano de idade.
- Os hospitais e clnicas da rede privada devem ser includos entre as unidades
sentinelas do estado.
- Em locais de ocorrncia de surto, alm do acompanhamento das gestantes que
tiveram diagnstico de rubola confirmado, deve-se realizar vigilncia ativa prospectiva nas maternidades, unidades neonatais e peditricas, por um perodo de
pelo menos 9 meses aps o trmino do surto.

172

Sndrome da Rubola Congnita

Figura 2 Roteiro de investigao e medidas de preveno e controle da sndrome


da rubola congnita
Notificar caso suspeito em at 24h

Investigar em at 48h

Ateno mdica/
dados clnicos

Identificar
ocorrncia de surtos

Coleta de material
para sorologia

SIM

Identificar rea
de transmisso

Enviar ao laboratrio

Resultado do exame

Negativo

Positivo

Determinar a extenso da
rea de transmisso

Adotar medidas de
preveno e controle

Monitoramento da
rea
de transmisso

Encerrar o caso

Bloqueio
vacinal

Acompanhamento de
mulheres grvidas expostas
e recm-nascidos

Educao em
sade

Todo material coletado dever ser enviado, devidamente identificado e acompanhado


de cpia da ficha de investigao, que servir para orientar os tcnicos do laboratrio
quanto aos exames indicados, de acordo com o perodo que antecedeu a suspeita
da infeco.
A informao sobre histria vacinal da me muito importante para subsidiar a
anlise adequada dos resultados de testes sorolgicos.
No se deve aguardar os resultados dos exames para o desencadeamento das medidas
de controle e atividades da investigao, embora eles sejam imprescindveis para a confirmao de casos e norteiem o encerramento das investigaes. Se o teste de IgM for negativo,
a criana pode ser retirada do isolamento.

173

Guia de Vigilncia em Sade

Anlise de dados
A anlise dos dados da investigao deve permitir a avaliao da magnitude do problema, a caracterizao clnica da coorte, a identificao de oportunidades perdidas de vacinao, a adequao das medidas de controle adotadas e, finalmente, a avaliao do impacto
das estratgias de vacinao atuais na preveno da SRC.
Encerramento de caso
Os casos devem ser encerrados, adequadamente, no prazo de at 30 dias tanto no Boletim de Notificao Semanal (BNS) quanto no Sinan. Caso o encerramento no acontea
em at 60 dias, o sistema encerrar automaticamente esses registros, o que significa uma
falha da vigilncia.
Relatrio final
Os dados da ficha de investigao devero estar adequadamente preenchidos e digitados no Sinan, no perodo de at 60 dias aps a notificao do caso, para as anlises epidemiolgicas necessrias.

Medidas de preveno e controle


Imunizao
Proteo da populao
Aps o conhecimento de um surto de rubola, importante avaliar a distribuio etria
dos casos confirmados e a situao vacinal, alm da cobertura vacinal na rea. Se o surto estiver ocorrendo em um grupo no vacinado, realizar vacinao, visando, principalmente, interromper a circulao viral, reduzindo o risco de exposio de gestantes suscetveis ao vrus.
Devem ser organizadas divulgao nos meios de comunicao de massa, visitas domiciliares e palestras nas comunidades para esclarecer a populao sobre a doena, a gravidade da infeco intrauterina e a importncia da vacinao.
Recomendaes para vacinao
A medida de controle, quando da deteco de um caso de SRC, a vacinao de bloqueio, que deve ocorrer no hospital de atendimento do caso, no domiclio e na creche,
caso a criana venha a frequentar este tipo de estabelecimento. Esta recomendao se faz
pertinente em virtude de o vrus ser excretado pelas secrees nasofarngeas e urina at 1
ano de idade.
Deve-se administrar a vacina trplice viral (sarampo, caxumba e rubola), no grupo etrio de 12 meses a 49 anos de idade, na rotina, e, nos bloqueios, de 6 meses de vida a 49 anos
de idade. A dose da vacina trplice viral administrada nas crianas menores de 1 ano de idade
no ser considerada como dose vlida na rotina de vacinao. Aos 12 meses, a criana dever
ser vacinada com a 1 dose da trplice viral (dose vlida), devendo receber uma dose da vacina
tetraviral aos 15 meses de idade, em complementao ao esquema contra rubola.

174

Sndrome da Rubola Congnita

Proteo individual para evitar circulao viral


necessrio isolamento de contatos do recm-nascido, uma vez que o vrus pode estar
presente em fluidos corporais. A infeco pode ser transmitida aos suscetveis, sendo importante a vacinao dos profissionais de sade e dos contactantes. importante evitar o
contato de gestantes com a criana.

Bibliografia
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de
Vigilncia Epidemiolgica. Brasil Livre da Rubola: Campanha Nacional de Vacinao
para Eliminao da Rubola, Brasil, 2008: relatrio final. Braslia, 2009.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de
Vigilncia das Doenas Transmissveis. Manual de vigilncia epidemiolgica de eventos
adversos ps-vacinao. Braslia, 2014. 252 p.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de
Vigilncia Epidemiolgica. Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos
Especiais. 4. ed. Braslia, 2014.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de
Vigilncia Epidemiolgica. Manual tcnico-operacional: Campanha Nacional de
Vacinao para Eliminao da Rubola no Brasil, 2008. Braslia, 2008.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento
de Vigilncia Epidemiolgica. Portaria n 104, 25 de janeiro de 2011. Define as
terminologias adotadas em legislao nacional, conforme o disposto no Regulamento
Sanitrio Internacional 2005 (RSI 2005), a relao de doenas, agravos e eventos em
sade pblica de notificao compulsria em todo o territrio nacional e estabelece
fluxo, critrios, responsabilidades e atribuies aos profissionais e servios de sade.
Braslia, 2011. Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/
prt0104_25_01_2011.html>. Acesso em: 20 out. 2013.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de
Vigilncia Epidemiolgica. Portaria n 1.498, de 19 de julho de 2013. Redefine o
Calendrio Nacional de Vacinao, o Calendrio Nacional de Vacinao dos Povos
Indgenas e as Campanhas Nacionais de Vacinao, no mbito do Programa Nacional de
Imunizaes (PNI), em todo o territrio nacional. Disponvel em: <http://bvsms.saude.
gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/prt1498_19_07_2013.html>. Acesso em: 20 out. 2013.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de
Vigilncia Epidemiolgica. Relatrio da verificao dos critrios de eliminao da
transmisso dos vrus endmicos do sarampo e rubola e da sndrome da rubola
congnita (SRC) no Brasil. Braslia, 2010.

175

Guia de Vigilncia em Sade

CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. General Recommendations


on Immunization: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization
Practices (ACIP), Recommendations and Reports. Atlanta, v. 60, n. RR02, p. 1-60, 2011.
CUNHA, J.; KREBS, L. S.; BARROS, E. Vacinas e imunoglobulinas: consulta rpida.
Porto Alegre: Artimed, 2009.
PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION. Mantenimiento de la eliminacin
del sarampin, la rubola y el syndrome de rubola congenital en la Regin de las
Amricas. Washington, May. 2013.
PLOTKIN, A. S.; ORENESTEIN, W. A.; OFFIT, P. A. (Ed.) Vaccines. 5th ed. Philadelphia:
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SANTOS, N. S. O.; ROMANOS, M. T. V.; WIGG, M. D. Introduo Virologia. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 2002.
SO PAULO. Secretaria de Estado da Sade. Coordenadoria de Controle de Doenas.
Centro de Vigilncia Epidemiolgica Prof. Alexandre Vranjac. Vacinao: orientaes
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TONELLI, E.; FREIRE, L. M. S.. Doenas Infecciosas na Infncia e Adolescncia. [S.l.]:
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Genebra, 2013.

176

Sndrome da Rubola Congnita

Anexo A
Orientaes para procedimentos laboratoriais
O Quadro 1 apresenta procedimentos para coleta e conservao de material para diagnstico da sndrome da rubola congnita.
Quadro 1 Orientaes para procedimentos laboratoriais
Tipo de
diagnstico

Tipo de
material

Quantidade

No de
amostras

Recipiente

Armazenamento/
conservao

Tubo plstico
ou vidro,
com tampa
de rosca ou
frasco com
vcuo

Geladeira local: 4o
a 8oC at 48 horas
Lacena: 20oC

No 9o ms de vida

Frasco estril
de plstico
com meio
especifco

Em geladeira at
48 horas (sem
congelar)

Perodo da coleta

Sangue
Sorolgico

Obteno da
amostra
Puno
venosa

Crianas:
2-5mL

1a ao nascer;
At 2

Atravs de swab.
Secrees
Isolamento

nasofaringeas

viral

Uma amostra
de cada narina
e uma da
nasofaringe

Urina
a

2a no 6o ms de
vida
Aps o resultado
de IgM positivo
No 6o ms de vida

Transporte

Gelo reciclvel
em at 48
horas aps a
coleta

Lacena: freezer a
-70oC

Lacen: Laboratrio Central de Sade Pblica.

177

Varicela/Herpes-Zster

Varicela/Herpes-Zster
CID: B01 a B02

Caractersticas gerais
Descrio
Varicela
Infeco viral primria, aguda, altamente contagiosa, caracterizada por surgimento de
exantema de aspecto mculo-papular e distribuio centrpeta, que, aps algumas horas,
torna-se vesicular, evolui rapidamente para pstulas e, posteriormente, forma crostas, em
trs a quatro dias. Podem ocorrer febre moderada e sintomas sistmicos.
A principal caracterstica clnica o polimorfismo das leses cutneas, que se apresentam nas diversas formas evolutivas, acompanhadas de prurido.
Em crianas, geralmente benigna e autolimitada. Em adolescentes e adultos, em geral, o quadro clnico mais exuberante.
Herpes-zster
Decorre da reativao do vrus da varicela, que permanece em latncia. A reativao
ocorre na idade adulta ou em pessoas com comprometimento imunolgico, portadores de
doenas crnicas, neoplasias, aids e outras.
O quadro clnico pleomrfico, manifestando-se desde doena benigna at outras
formas graves, com xito letal.
Aps a fase de disseminao hematognica, em que o vrus atinge a pele, ele progride
centripetamente pelos nervos perifricos at os gnglios nervosos, onde poder permanecer, em latncia, por toda a vida.
Causas diversas podem levar reativao do vrus que, progredindo centrifugamente
pelo nervo perifrico, atinge a pele e causa a caracterstica erupo do herpes-zster.
Excepcionalmente, h pacientes que desenvolvem herpes-zster aps contato com doentes de varicela e, at mesmo, com outro doente de zster, o que indica a possibilidade de
uma reinfeco em paciente j previamente imunizado. tambm possvel uma criana
adquirir varicela por contato com doente de zster.

Sinonmia
Varicela: catapora.

Agente etiolgico
Vrus RNA. Vrus Varicella-zoster (VVZ), famlia Herpetoviridae.

Reservatrio
O homem.

178

Guia de Vigilncia em Sade

Modo de transmisso
Pessoa a pessoa, por meio de contato direto ou de secrees respiratrias (disseminao area de partculas virais/aerossis) e, raramente, atravs de contato com leses de pele.
Indiretamente, transmitida por meio de objetos contaminados com secrees de vesculas e membranas mucosas de pacientes infectados.

Perodo de incubao
Entre 14 e 16 dias, podendo variar de 10 a 21 dias aps o contato. Pode ser mais curto
em pacientes imunodeprimidos e mais longo aps imunizao passiva.

Perodo de transmissibilidade
Varia de 1 a 2 dias antes do aparecimento do exantema e estende-se at que todas as
leses estejam em fase de crosta.

Suscetibilidade e imunidade
A suscetibilidade universal.
A infeco confere imunidade permanente, embora, raramente, possa ocorrer um segundo episdio de varicela. Infeces subclnicas so raras.
A imunidade passiva transferida para o feto pela me que j teve varicela assegura, na
maioria das vezes, proteo at quatro a seis meses de vida extrauterina.

Manifestaes clnicas
Varicela
Perodo prodrmico inicia-se com febre baixa, cefaleia, anorexia e vmito,
podendo durar de horas at 3 dias. Na infncia, esses prdromos no costumam
ocorrer, sendo o exantema o primeiro sinal da doena. Em crianas imunocompetentes, a varicela geralmente benigna, com incio repentino, apresentando
febre moderada durante 2 a 3 dias, sintomas generalizados inespecficos e erupo cutnea ppulo-vesicular que se inicia na face, couro cabeludo ou tronco
(distribuio centrpeta).
Perodo exantemtico as leses comumente aparecem em surtos sucessivos de
mculas que evoluem para ppulas, vesculas, pstulas e crostas. Tendem a surgir
mais nas partes cobertas do corpo, podendo aparecer no couro cabeludo, na parte
superior das axilas e nas membranas mucosas da boca e das vias areas superiores.
O aparecimento das leses em surtos e a rpida evoluo conferem ao exantema o polimorfismo regional caracterstico da varicela: leses em diversos estgios (mculas, ppulas, vesculas, pstulas e crostas), em uma mesma regio do corpo.
Nos adultos imunocompetentes, a doena cursa de modo mais grave do que nas crianas, apesar de ser bem menos frequente (cerca de 3% dos casos). A febre mais elevada e
prolongada, o estado geral mais comprometido, o exantema mais pronunciado e as complicaes mais comuns podem levar a bito, principalmente devido pneumonia primria.

179

Varicela/Herpes-Zster

A varicela est associada sndrome de Reye, que ocorre especialmente em crianas e


adolescentes que fazem uso do cido acetilsalislico (AAS) durante a fase aguda. Essa sndrome se caracteriza por um quadro de vmitos aps o prdromo viral, seguido de irritabilidade, inquietude e diminuio progressiva do nvel da conscincia, com edema cerebral
progressivo. A sndrome de Reye resultado do comprometimento heptico agudo, seguido
de comprometimento cerebral. Portanto, est contraindicado o uso de AAS por pacientes
com varicela.

Varicela e gravidez
A infeco materna no 1o ou no 2o trimestre da gestao pode resultar em embriopatia.
Nas primeiras 16 semanas de gestao, h risco maior de leses graves ao feto, que podem resultar em baixo peso ao nascer, malformaes das extremidades, cicatrizes cutneas,
microftalmia, catarata e retardo mental.
Gestantes no imunes, que tiverem contato com casos de varicela e herpes-zster, devem receber a imunoglobulina humana contra esse vrus, disponvel nos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais (CRIE).
A taxa de ataque para sndrome de varicela congnita, em recm-nascidos de mes
com varicela no 1o semestre de gravidez, de 1,2%; quando a infeco ocorreu entre a 13
e a 20 semana de gestao, de 2%. Recm-nascidos que adquirem varicela entre 5 e 10
dias de vida, cujas mes se infectaram entre 5 dias antes do parto e 2 dias aps, esto mais
expostos varicela grave, com a letalidade podendo atingir 30%. A infeco intrauterina e
a ocorrncia de varicela antes dos 2 anos de idade esto relacionadas ocorrncia de zster
em idades mais jovens.

Herpes-zster
O quadro clnico do herpes-zster , quase sempre, tpico. A maioria dos doentes refere, antecedendo s leses cutneas, dores nevrlgicas, alm de parestesias, ardor e prurido
locais, acompanhados de febre, cefaleia e mal-estar. A leso elementar uma vescula sobre
base eritematosa.
A erupo unilateral, raramente ultrapassa a linha mediana e segue o trajeto de um
nervo. Surge de modo gradual e leva de 2 a 4 dias para se estabelecer. Quando no ocorre
infeco secundria, as vesculas se dissecam, formam-se crostas e o quadro evolui para a
cura em duas a 4 semanas. As regies mais comprometidas so a torcica (53% dos casos),
cervical (20%), correspondente ao trajeto do nervo trigmeo (15%) e lombossacra (11%).
Em pacientes imunossuprimidos, as leses surgem em localizaes atpicas e, geralmente,
disseminadas. O envolvimento do VII par craniano leva combinao de paralisia facial
perifrica e rash no pavilho auditivo, denominada sndrome de Hawsay-Hurt, com prognstico de recuperao pouco provvel. O acometimento do nervo facial (paralisia de Bell)
apresenta a caracterstica de distoro da face. Leses na ponta e asa do nariz sugerem
envolvimento do ramo oftlmico do trigmeo, com possvel comprometimento ocular. Nos
pacientes com herpes-zster disseminado e/ou recidivante, aconselhvel fazer sorologia
para HIV, alm de pesquisar neoplasias malignas.

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Guia de Vigilncia em Sade

Complicaes
Ataxia cerebelar aguda.
Trombocitopenia.
Infeco bacteriana secundria de pele impetigo, abscesso, celulite, erisipela, causadas por Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes ou outras que podem levar
a quadros sistmicos de sepse, com artrite, pneumonia, endocardite, encefalite ou
meningite e glomerulonefrite.
Sndrome de Reye associada ao uso de cido acetilsaliclico, principalmente em
crianas.
Infeco fetal, durante a gestao, pode levar embriopatia, com sndrome da varicela congnita (expressa-se com um ou mais dos seguintes sintomas: malformao
das extremidades dos membros, microoftalmia, catarata, atrofia ptica e do sistema
nervoso central).
Varicela disseminada ou varicela hemorrgica em pessoas com comprometimento
imunolgico.
Nevralgia ps-herptica (NPH) dor persistente por 4 a 6 semanas aps a erupo
cutnea que se caracteriza pela refratariedade ao tratamento. mais frequente em
mulheres e aps comprometimento do trigmeo.

Diagnstico
Diagnstico clnico
Vide manifestaes clnicas.

Diagnstico laboratorial
Os exames laboratoriais no so utilizados para confirmao ou descarte dos casos de
varicela, exceto quando necessrio fazer o diagnstico diferencial em casos graves.
Os testes sorolgicos mais utilizados so ensaio imunoenzimtico (EIE), aglutinao
pelo ltex (AL) e imunofluorescncia indireta (IFI), embora a reao em cadeia da polimerase (PCR) seja considerada o padro ouro para o diagnstico de infeco pelo VVZ
(principalmente em caso de varicela grave).
O vrus pode ser isolado das leses vesiculares durante os primeiros 3 a 4 dias de erupo ou identificado pelas clulas gigantes multinucleadas, em lminas preparadas, a partir
de material obtido de raspado da leso, ou pela inoculao do lquido vesicular em culturas
de tecido, porm a identificao das clulas gigantes multinucleadas no especfica para o
VVZ. A identificao do VVZ pode ser feita pelo teste direto de anticorpo fluorescente ou
por cultura em tecido, por meio de efeito citoptico especfico, porm esse mtodo de alto
custo e sua disponibilidade limitada.

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Varicela/Herpes-Zster

Diagnstico diferencial
Varola (erradicada); coxsackioses; infeces cutneas; dermatite herpetiforme; impetigo; erupo variceliforme de Kaposi; riquetsioses, entre outras.

Tratamento
Para pessoas sem risco de agravamento da varicela, o tratamento deve ser sintomtico. Pode-se administrar antitrmico, analgsico no salicilato e, para atenuar o prurido,
anti-histamnico sistmico. Alm disso, deve-se fazer a recomendao da higiene da pele
com gua e sabonete, com o adequado corte das unhas. Havendo infeco secundria,
recomenda-se o uso de antibiticos, em especial para combater estreptococos do grupo
A e estafilococos.
O tratamento especfico da varicela realizado por meio da administrao do antiviral
aciclovir, que indicado para pessoas com risco de agravamento. Quando administrado
por via endovenosa, nas primeiras 24 horas aps o incio dos sintomas, tem demonstrado
reduo de morbimortalidade em pacientes com comprometimento imunolgico.
O uso de aciclovir oral para o tratamento de pessoas sem condies de risco de
agravamento no est indicado at o momento, exceto para aquelas com idade inferior
a 12 anos, portadoras de doena dermatolgica crnica, pessoas com pneumopatias
crnicas ou aquelas que estejam recebendo tratamento com cido acetilsaliclico por
longo tempo, pessoas que recebem medicamentos base de corticoides por aerossol ou
via oral ou via endovenosa.
As indicaes para o uso do aciclovir so:
Crianas sem comprometimento imunolgico 20mg/kg/dose, via oral, 5 vezes
ao dia, dose mxima de 800mg/dia, durante 5 dias.
Crianas com comprometimento imunolgico ou casos graves deve-se fazer
uso de aciclovir endovenoso na dosagem de 10mg/kg, a cada 8 horas, infundido
durante uma hora, durante 7 a 14 dias.
Adultos sem comprometimento imunolgico 800mg, via oral, 5 vezes ao dia,
durante 7 dias. A maior efetividade ocorre quando iniciado nas primeiras 24 horas
da doena, ficando a indicao a critrio mdico.
Adultos com comprometimento imunolgico 10 a 15mg de aciclovir endovenoso, 3 vezes ao dia por no mnimo 7 dias.
Embora no haja evidncia de teratogenicidade, no se recomenda o uso deste medicamento em gestantes. Entretanto, em casos em que a gestante desenvolve complicaes
como pneumonite, deve-se considerar o uso endovenoso.
Com relao profilaxia, no h indicao do uso do aciclovir em pessoas sem risco
de complicao por varicela e vacinadas.
A terapia antiviral especfica, iniciada em at 72 horas aps o surgimento do rash, reduz a ocorrncia da NPH, que a complicao mais frequente do herpes-zster. O uso de

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Guia de Vigilncia em Sade

corticosteroides, na fase aguda da doena, no altera a incidncia e a gravidade do NPH,


porm reduz a neurite aguda, devendo ser adotado em pacientes sem imunocomprometimento. Uma vez instalada a NPH, o arsenal teraputico muito grande, porm no h uma
droga eficaz para seu controle. So utilizados: creme de capsaicina, de 0,025% a 0,075%;
lidocana gel, a 5%; amitriptilina, em doses de 25 a 75mg, via oral; carbamazepina, em doses
de 100 a 400mg, via oral; benzodiazepnicos, rizotomia, termocoagulao e simpatectomia.
O tratamento sintomtico pode ser feito em regime ambulatorial, enquanto que pessoas acometidas por varicela grave ou herpes-zster disseminado devem ser hospitalizadas
imediatamente, em regime de isolamento de contato e respiratrio.

Caractersticas epidemiolgicas
Varicela
No h dados consistentes sobre a incidncia de varicela no Brasil. Entretanto, a estimativa de cerca de 3.000.000 de casos ao ano. No perodo de 2008 a 2012, a taxa de
internao variou de 2,3 a 5,2/100.000 hab., o que representa uma variao de 2.300 a 5.200
internaes por ano no SUS. As regies com maiores incidncias no perodo foram a Centro-Oeste e a Norte.
A anlise das internaes por faixa etria demonstra que estas se concentram em
crianas de 1 a 4 anos de idade, seguindo-se as crianas com menos de 1 ano e de 5 a
9anos de idade, respectivamente. Embora o maior nmero absoluto de hospitalizaes seja
observado entre crianas, grupo em que se espera o maior nmero de casos da doena,
proporcionalmente, os adultos apresentam maior risco de evoluir com complicaes, hospitalizao e bito.
O coeficiente de mortalidade variou de 0,4 a 0,7 entre os anos de 2007 e 2012.
A taxa de letalidade entre os casos hospitalizados aumentou com a idade, chegando a
4,6% na faixa etria de 50 anos ou mais e 2,6% na faixa etria de 15 a 49 anos, no perodo
de 1998 a 2007.

Herpes-zster
A partir de 1981, o herpes-zster passou a ser reconhecido como uma infeco frequente em pacientes portadores de HIV. Posteriormente, observaes epidemiolgicas demonstraram ser uma manifestao inicial de infeco pelo HIV, cuja ocorrncia preditiva
de soropositividade para HIV, em populaes de risco. A incidncia de herpes-zster
significativamente maior entre indivduos HIV positivos do que entre os soronegativos (15
vezes mais frequente nos primeiros). A incidncia cumulativa de zster por 12 anos aps a
infeco pelo HIV foi de 30%, taxa relativamente constante, podendo caracterizar manifestao precoce ou tardia da infeco pelo HIV. Complicaes, como retinite, necrose aguda
de retina e encefalite progressiva fatal, tm sido relatadas com mais frequncia em pacientes
HIV positivos.

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Varicela/Herpes-Zster

Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
Avaliar o impacto da vacinao antivaricela-zster no pas sobre a morbimortalidade por varicela.
Conhecer a incidncia de casos graves de varicela no pas.
Conhecer a mortalidade por varicela no pas.
Conhecer os padres de ocorrncia da doena (sazonalidade e distribuio por
faixa etria).
Estabelecer medidas de controle frente a situaes de surtos e grupos populacionais
de alto risco para complicaes e morte.

Definio de caso de varicela


Suspeito
Varicela
Paciente com quadro discreto de febre moderada, de incio sbito, que dura de 2 a 3
dias, e sintomas generalizados inespecficos (mal-estar, adinamia, anorexia, cefaleia e outros) e erupo cutnea ppulo-vesicular, que se inicia na face, couro cabeludo ou tronco
(distribuio centrpeta cabea e tronco).
Varicela grave
Caso que atenda a definio de caso suspeito de varicela e que necessite ser hospitalizado, ou tenha evoludo para bito.
Confirmado
Varicela
Paciente com quadro infeccioso agudo, de incio sbito, que apresenta exantema maculopapulovesicular difuso, cujas vesculas evoluem para crostas, em 2 a 3 dias, sem outra
causa aparente, com ou sem confirmao laboratorial.
Varicela grave
Caso que atenda a definio de caso suspeito de varicela grave e que necessite ser hospitalizado ou tenha evoludo para bito.
Descartado
Caso suspeito de varicela no grave, cuja avaliao clnico-epidemiolgica conclua
como sendo outra doena.
Caso suspeito de varicela grave, com diagnstico laboratorial negativo para varicela
ou confirmado como outra doena.

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Guia de Vigilncia em Sade

Definio de surto
Surto de varicela
Considerar como surtos de varicela a ocorrncia de nmero de casos acima do limite
esperado, com base nos anos anteriores, ou casos agregados em instituies, como creches,
escolas e hospitais peditricos.
Surto de varicela em ambiente hospitalar
Define-se surto em ambiente hospitalar a ocorrncia de um nico caso confirmado de
varicela. E o contato para varicela em ambiente hospitalar caracterizado pela associao
do indivduo com uma pessoa infectada de forma ntima e prolongada, por perodo igual
ou superior a uma hora, e/ou dividindo o mesmo quarto hospitalar, tendo criado assim a
possibilidade de contrair a infeco. Nesses casos a vacina monovalente est indicada nos
comunicantes suscetveis imunocompetentes maiores de 9 meses de idade, at 120 horas (5
dias) aps o contato.
Surto de varicela em ambiente de creche
Define-se surto em creche a ocorrncia de um nico caso confirmado de varicela em
crianas ou profissional que mantm contato direto com a comunidade escolar.

Notificao
Somente os casos graves, surto ou bito devem ser notificados e registrados no Sistema
de Informao de Agravos de Notificao (Sinan), por meio da Ficha de Notificao Individual ou da Ficha de Investigao de Surto.

Investigao
Preconiza-se investigar os casos graves.
Roteiro da investigao
Identificao do paciente
Preencher todos os campos dos itens da ficha especfica.
Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos
necessrio consultar o pronturio e entrevistar o mdico assistente para completar
as informaes clnicas sobre o paciente. Essas informaes serviro para definir se
o quadro apresentado compatvel com a varicela grave. Sugere-se que se faa uma
cpia da anamnese, exame fsico e da evoluo do doente, com vistas ao enriquecimento da anlise.
Verificar se o paciente foi vacinado previamente contra varicela, se entrou em contato com casos de varicela ou herpes-zster ou se j teve a doena em algum momento
de sua vida.

185

Varicela/Herpes-Zster

Registrar a data da vacinao.


Acompanhar a evoluo dos pacientes e os resultados dos exames laboratoriais.
Verificar se, na residncia, outros casos esto ocorrendo. Investigar minuciosamente: deslocamentos do caso, de seus familiares e/ou de amigos (considerar todos os
deslocamentos que antecederam 10 dias do incio do exantema, inclusive os de curta
durao), para identificar a ocorrncia de outros casos.
Encerramento de caso
O caso ser encerrado de acordo com as classificaes descritas no item Definio
de caso.

Medidas de preveno e controle


Objetivos
Restringir a disseminao do VVZ.
Reduzir os nmeros de internaes, complicaes e bitos pela varicela.

Vacinao
A vacina varicela est licenciada no Brasil na apresentao monovalente ou tetraviral
(sarampo, caxumba, rubola e varicela).
A vacina varicela de vrus vivos atenuados, provenientes da cepa Oka. Cada dose
da vacina deve conter, no mnimo, 1.350 unidades formadoras de placas (UFP) de VVZ
atenuado. A vacina varicela pode conter gelatina e traos de antibiticos, como neomicina,
kanamicina e eritromicina. O componente varicela da vacina tetraviral apresenta as mesmas especificaes da vacina monovalente.
Cada dose de ambas as vacinas de 0,5mL, devendo ser aplicada por via subcutnea.
Indicaes
Rotina
A vacina tetraviral oferecida na rotina aos 15 meses de idade para as crianas que receberam a vacina trplice viral (sarampo, caxumba e rubola) entre 12 e 14 meses de idade.
Caso a criana no tenha recebido a trplice antes dos 15 meses, esta dever ser administrada, devendo ser agendada a tetraviral pelo menos 30 dias aps a trplice.
Situaes especiais
Povos indgenas, independentemente da idade.
Pessoas imunocompetentes de grupos especiais de risco (profissionais de sade, cuidadores e familiares) suscetveis doena que estejam em convvio familiar domiciliar ou hospitalar com pacientes com comprometimento imunolgico.
Crianas acima de 1 ano de idade imunocompetentes e suscetveis doena, no
momento da internao, onde haja caso de varicela.

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Guia de Vigilncia em Sade

Candidatos a transplante de rgos, suscetveis doena, at pelo menos 3 semanas


antes do procedimento, desde que no estejam com comprometimento imunolgico.
Pessoas com nefropatias crnicas.
Pessoas com sndrome nefrtica.
Doadores de rgos slidos e de clulas-tronco hematopoiticas (medula ssea).
Receptores de transplante e de clulas-tronco hematopoiticas para pacientes
transplantados h 24 meses ou mais, sendo contraindicadas quando houver doena,
enxerto versus hospedeiro.
Crianas e adolescentes infectados pelo HIV suscetveis varicela nas categorias clnicas (CDC) N, A e B com CD4> 200 clulas/mm3 (15%). Recomenda-se a vacinao de
crianas expostas, mesmo j excluda a infeco pelo HIV, para prevenir a transmisso
da varicela em contato domiciliar com pessoas com comprometimento imunolgico.
Pacientes com deficincia isolada de imunidade humoral (com imunidade celular preservada).
Doenas dermatolgicas graves, tais como: ictiose, epidermlise bolhosa, psorase,
dermatite atpica graves e outras assemelhadas.
Uso crnico de cido acetilsaliclico (suspender uso por 6 semanas aps a vacinao).
Asplenia anatmica e funcional e doenas relacionadas.
Trissomias.
Pessoas em uso de corticoides:
- que estiverem recebendo baixas doses (menor que 2mg/kg de peso/dia at um mximo de 20mg/dia de prednisona ou equivalente). O uso de corticosteroides por via
inalatria, tpica ou intra-articular no contraindica a administrao da vacina;
- se o corticoide tiver sido suspenso h pelo menos um ms, quando usado em
doses superiores s referidas acima.
Situaes de surto
Hospitalar
- Em situao de surtos hospitalares, nos comunicantes suscetveis imunocompetentes acima de 9 meses de idade, at 120 horas (cinco dias) aps o contato.
- Administrar IGHAVZ, s crianas menores de 9 meses de idade, gestantes
suscetveis e imunocomprometidos, at 96 horas aps o contato com o caso ndice.
- Nas situaes de controle de surto em hospitais, mesmo utilizando a vacina,
importante lembrar que existe a possibilidade de que um pequeno percentual de
pessoas desenvolva a doena.
Creche
- A vacina monovalente no indicada para bloqueio de surto de varicela em creche.
- Identificar o nmero de crianas entre 15 meses e 2 anos de idade incompletos (1
ano, 11 meses e 29 dias), que no tiveram varicela e que frequentaram a instituio nas ltimas 4 semanas, para atualizao do esquema vacinal.

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Varicela/Herpes-Zster

- Identificar o nmero de pessoas com comprometimento imunolgico e as gestantes suscetveis que tiveram contato com os casos para administrao da IGHAVZ
no perodo de 96 horas.
- Monitorar o aparecimento de casos novos.
- Na admisso de novas crianas, verificar se o carto de vacinao est atualizado
com a administrao de tetraviral. Caso no esteja e se a criana tiver mais que 2
anos de idade, aguardar 21 dias para iniciar a frequncia.
- Aps 21 dias sem novos casos, considera-se o surto controlado.
- Os surtos de varicela devem ser registrados no boletim de notificao de surtos,
do Sinan.
- As crianas com varicela devero ficar no seu domiclio at que todas as leses
tenham evoludo para crosta.
- As doses aplicadas devem ser anotadas na carteira de vacinao e constar no sistema de Informao do Programa Nacional de Imunizaes (SIPNI).
Contraindicaes da vacina
Nos casos em que a vacina contraindicada, deve-se fazer o uso da imunoglobulina
humana antivaricela-zster (IGHAVZ).
Pacientes com comprometimento imunolgico, exceto nos casos previstos nas indicaes.
Durante o perodo de 3 meses aps a suspenso de terapia imunodepressora ou um
em caso de corticoterapia.
Gestao (mulheres em idade frtil vacinadas devem evitar a gravidez durante um
ms aps a vacinao).
Reao de anafilaxia dose anterior da vacina ou a algum de seus componentes.
Administrao recente de sangue, plasma ou imunoglobulina (recomenda-se intervalo mnimo de 3 meses entre a administrao destes produtos e a vacina).
Eventos adversos da vacina
Locais sintomas locais como dor, hiperestesia ou rubor podem ocorrer em cerca
de 20% dos vacinados nas primeiras horas aps a aplicao. Erupo leve semelhante varicela pode surgir no local da aplicao de 8 a 19 dias aps a vacinao em
aproximadamente 3,5% dos vacinados.
Sistmicos febre pode ocorrer em cerca de 15% dos vacinados, at 40 dias depois
da vacinao. Erupo variceliforme, com cinco leses, em mdia, pode ocorrer 5
a 26 dias aps a vacinao. Encefalite, ataxia, eritema polimorfo e anafilaxia foram
relatados raramente, assim como plaquetopenia.
Alrgicos anafilaxia rara.
Outros problemas associados vacinao
Ver Manual de Vigilncia Epidemiolgica de Eventos Adversos Ps-Vacinao (2014).

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Guia de Vigilncia em Sade

Imunoglobulina humana antivaricela-zster (IGHAV)


A IGHAV obtida de plasma humano contendo ttulos altos de IgG contra o vrus da
varicela. Contm de 10 a 18% de globulina e timerosol como conservante. Geralmente as
apresentaes contm 125UI por frasco, com o volume variando de 1,25 a 2,5mL; observar
as orientaes do fabricante a cada nova partida do produto.

Indicaes
A utilizao de IGHAVZ depende do atendimento de trs condies: suscetibilidade,
contato significativo e condio especial de risco, como definidas abaixo.
Que o suscetvel seja pessoa com risco especial de varicela grave, isto :
- crianas ou adultos imunodeprimidos;
- crianas com menos de 1 ano de idade em contato hospitalar com VVZ;
- gestantes;
- recm-nascidos de mes nas quais o incio da varicela ocorreu nos 5 ltimos dias
de gestao ou at 48 horas depois do parto;
- recm-nascidos prematuros, com 28 ou mais semanas de gestao, cuja me
nunca teve varicela;
- recm-nascidos prematuros, com menos de 28 semanas de gestao (ou com menos de 1.000g ao nascer), independentemente de histria materna de varicela.
Que o comunicante seja suscetvel, isto :
- pessoas imunocompetentes e com comprometimento imunolgico sem histria
bem definida da doena e/ou de vacinao anterior;
- pessoas com imunodepresso celular grave, independentemente de histria anterior de varicela.
Que tenha havido contato significativo com o VVZ, isto :
- contato domiciliar contnuo permanncia junto com o doente durante pelo menos uma hora em ambiente fechado;
- contato hospitalar pessoas internadas no mesmo quarto do doente ou que tenham mantido com ele contato direto prolongado, de pelo menos uma hora.
A IGHVZA no tem qualquer indicao teraputica. Seu uso tem finalidade exclusivamente profiltica.
Esquema
125UI/10kg de peso, dose mxima de 625UI, at 96 horas aps a exposio.
Contraindicao
Anafilaxia dose anterior.
Eventos adversos
Locais eritema, endurao e dor de intensidade leve so comuns.
Sistmicos febre, sintomas gastrointestinais, mal-estar, cefaleia, exantema, ocasionalmente.
Alrgicos anafilaxia rara.

189

Varicela/Herpes-Zster

Outras medidas
Lavar as mos aps tocar nas leses.
Isolamento crianas com varicela no complicada s devem retornar escola aps
todas as leses terem evoludo para crostas. Crianas imunodeprimidas ou que apresentam curso clnico prolongado s devero retornar s atividades aps o trmino
da erupo vesicular.
Pacientes internados isolamento de contato e respiratrio at a fase de crosta.
Desinfeco concorrente dos objetos contaminados com secrees nasofarngeas.
Imunoprofilaxia em surtos de ambiente hospitalar.

Bibliografia
CAMERON, J. C. et al. Severe complications of chickenpox in hospitalised children in the
U.K. and Ireland. Archives of Disease in Childhood, London, v. 92, p. 1062-1066, 2007.
GUESS, H. A. et al. Population-Based Studies of Varicella Complications. Pediatrics,
Springfield, v. 78, n. 4, p. 723-727, Oct. 1986.
RIVEST, P. et al. Severe complications associated with varicela: Province of Quebec: April
1994 to March 1996. Canadian Journal of Infectious Diseases, [S.l.], v. 12, n. 1, p. 21-26,
jan./fev. 2001.

190

Ttano Acidental

Ttano Acidental
CID 10: A35

Caractersticas gerais
Descrio
Doena infecciosa aguda no contagiosa, prevenvel por vacina, causada pela
ao de exotoxinas produzidas pelo Clostridium tetani, que provocam um estado de
hiperexcitabilidade do sistema nervoso central.

Agente etiolgico
C. tetani um bacilo gram-positivo esporulado, anaerbico, semelhante cabea de
um alfinete, com 4 a 10m de comprimento. Produz esporos que lhe permitem sobreviver
no meio ambiente por vrios anos.

Reservatrio
O C. tetani normalmente encontrado na natureza, sob a forma de esporo, podendo
ser identificado em pele, fezes, terra, galhos, arbustos, guas putrefatas, poeira das ruas,
trato intestinal dos animais (especialmente do cavalo e do homem, sem causar doena).

Modo de transmisso
A infeco ocorre pela introduo de esporos em soluo de continuidade da pele e
mucosas (ferimentos superficiais ou profundos de qualquer natureza). Em condies favorveis de anaerobiose, os esporos se transformam em formas vegetativas, que so responsveis pela produo de toxinas tetanolisina e tetanopasmina. A presena de tecidos desvitalizados, corpos estranhos, isquemia e infeco contribuem para diminuir o potencial
de oxirreduo e, assim, estabelecer as condies favorveis ao desenvolvimento do bacilo.

Perodo de incubao
Perodo compreendido entre o ferimento (provvel porta de entrada do bacilo) e o
primeiro sinal ou sintoma. curto: varia de 5 a 15 dias. Quanto menor for o tempo de incubao (menor que 7 dias), maior a gravidade e pior o prognstico.

Perodo de progresso
Compreendido entre o aparecimento do primeiro sinal ou sintoma at o primeiro espasmo muscular espontneo. varivel, porm quanto menor o perodo de progresso,
pior o prognstico.

Perodo de transmissibilidade
No h transmisso direta de um indivduo para outro.

191

Guia de Vigilncia em Sade

Suscetibilidade e imunidade
A suscetibilidade universal e independe de sexo ou idade.
A imunidade permanente conferida pela vacina (observar as condies ideais inerentes ao imunobiolgico e ao indivduo). Recomenda-se 3 doses e 1 reforo a cada 10 anos,
ou a cada 5 anos, se gestante.
A doena no confere imunidade. Os filhos de mes imunes apresentam imunidade
passiva e transitria at 4 meses de vida. A imunidade conferida pelo soro antitetnico
(SAT) dura cerca de duas semanas, enquanto que aquela conferida pela imunoglobulina
humana antitetnica (IGHAT) dura cerca de 3 semanas.

Manifestaes clnicas
Hipertonias musculares mantidas, localizadas ou generalizadas, ausncia de febre ou
febre baixa, hiperreflexia profunda e contraturas paroxsticas que se manifestam estimulao do paciente (estmulos tteis, sonoros, luminosos ou alta temperatura ambiente). Em
geral, o paciente se mantm consciente e lcido.
Os sintomas iniciais costumam ser relacionados com a dificuldade de abrir a boca
(trismo e riso sardnico) e de deambular, devido hipertonia muscular correspondente.
Com a progresso da doena, outros grupos musculares so acometidos. Pode haver dificuldade de deglutio (disfagia), rigidez de nuca, rigidez paravertebral (pode causar opisttono), hipertonia da musculatura torcica, msculos abdominais e de membros inferiores.
As contraturas paroxsticas ou espasmos acontecem sob a forma de abalos tonicoclnicos,
que variam em intensidade e intervalos, de acordo com a gravidade do quadro. A hipertonia torcica, a contrao da glote e as crises espsticas podem determinar insuficincia
respiratria, causa frequente de morte nos doentes de ttano.
Nas formas mais graves ocorre hiperatividade do sistema autnomo simptico (disautonomia), com taquicardia, sudorese profusa, hipertenso arterial, bexiga neurognica e
febre. Tais manifestaes agravam o prognstico da doena.

Complicaes
No curso da doena podem ocorrer diversas complicaes, destacando-se pneumonia,
infeco urinria, sepse, asfixia por obstruo alta ou insuficincia respiratria baixa, fratura de vrtebras e de costelas.

Diagnstico
essencialmente clnico e no depende de confirmao laboratorial (vide Manifestaes clnicas).
Os exames laboratoriais auxiliam no tratamento do paciente e no controle das
complicaes. O hemograma habitualmente normal, exceto quando h infeco
secundria associada. As transaminases e a ureia podem se elevar nas formas graves. Nos
casos de insuficincia respiratria, importante realizar gasometria e dosagem de eletrlitos.

192

Ttano Acidental

As radiografias de trax e da coluna vertebral devem ser realizadas para o diagnstico de


infeces pulmonares e fraturas de vrtebras. As culturas de sangue, secrees e de urina
so indicadas apenas nos casos de infeco secundria.

Diagnstico diferencial
Em relao s formas generalizadas do ttano, incluem-se os seguintes diagnsticos diferenciais:
Intoxicao pela estricnina h ausncia de trismos e de hipertonia generalizada,
durante os intervalos dos espasmos.
Meningites h febre alta desde o incio, ausncia de trismos, presena dos sinais de
Kerning e Brudzinsky, cefaleia e vmito.
Tetania os espasmos so, principalmente, nas extremidades, sinais de Trousseau e
Chvostek presentes, hipocalcemia e relaxamento muscular entre os paroxismos.
Raiva histria de mordedura, arranhadura ou lambedura por animais, convulso,
ausncia de trismos, hipersensibilidade cutnea e alteraes de comportamento.
Histeria ausncia de ferimentos e de espasmos intensos. Quando o paciente se
distrai, desaparecem os sintomas.
Intoxicao pela metoclopramida e intoxicao por neurolpticos podem levar ao
trismo e hipertonia muscular.
Processos inflamatrios da boca e da faringe, acompanhados de trismo o trismo
pode ser causado por: abscesso dentrio, periostite alvolo-dentria, erupo viciosa do dente siso, fratura e/ou osteomielite de mandbula, abscesso amigdalino
e/ou retrofarngeo.
Doena do soro pode cursar com trismo, que decorrente da artrite tmporomandibular, que se instala aps uso de soro heterlogo. Ficam evidenciadas leses
maculopapulares cutneas, hipertrofia ganglionar, comprometimento renal e
outras artrites.
As condies seguintes, mesmo excepcionalmente, podem figurar no diagnstico diferencial do ttano:
osteoartrite cervical aguda com rigidez de nuca;
espondilite septicmica;
hemorragia retroperitoneal;
lcera pptica perfurada;
outras causas de abdome agudo;
epilepsia e outras causas de convulses.

Tratamento
A hospitalizao dever ser imediata em unidade assistencial apropriada, com mnimo
de rudo, de luminosidade, e temperatura estvel e agradvel. Casos graves tm indicao
de terapia intensiva, onde existe suporte tcnico necessrio ao seu manejo e suas complicaes, com consequente reduo das sequelas e da letalidade. No h necessidade de uso de
proteo individual, pois a doena no contagiosa.

193

Guia de Vigilncia em Sade

Os princpios bsicos do tratamento do ttano so:


sedao do paciente;
neutralizao da toxina tetnica;
eliminao do C. tetani encontrado no foco da infeco;
debridamento do foco infeccioso;
medidas gerais de suporte.

Sedao/relaxamento do paciente
O relaxamento muscular o principal objetivo do tratamento do ttano e visa: permitir a ventilao, reduzir o estmulo doloroso e evitar hipertonia e espasmos.
Nos pacientes com ttano grave, sugere-se o uso de bloqueadores neuromusculares
nos pacientes refratrios ao uso de outros relaxantes musculares. Os opioides tm sido
utilizados em associao com outras drogas para analgossedao no ttano. As recomendaes para administrao de benzodiazepnicos e miorrelaxantes so apresentadas no
Quadro 1.
Quadro 1 Recomendao para uso de sedativos/miorrelaxantes
Doses

Sedativos/
miorrelaxantes

Adultos

Crianas

Via de administrao

Diazepam

1 a 10mg/kg/dia

0,1 a 2mg/kg/dose

Endovenosa

Midazolan (em substituio


ao Diazepam)

0,07 a 0,1mg/kg/dia

0,15 a 0,2mg/kg/dia

Intramuscular

Clorpromazina (indicada
quando no houver resposta
satisfatria com o Diazepan)

25mg a 50mg/kg/dia
(at 1g/dia)

Crianas acima de 6
meses 0,55mg/kg/dia

Endovenosa

Neutralizao da toxina tetnica


Soro antitetnico
O soro antitetnico (SAT) preconizado para a preveno e o tratamento do ttano. A
sua indicao depende do tipo e das condies do ferimento, bem como das informaes
relativas ao uso anterior do prprio SAT e do nmero de doses da vacina contra o ttano
recebido anteriormente. apresentado na forma lquida, em ampolas de 2mL (5.000UI),
5mL (5.000UI) ou 10mL (10.000 ou 20.000UI).
O SAT tem origem heterloga (soro heterlogo de cavalo), com meia-vida menor que
14 dias em indivduos, sendo um produto cada vez mais purificado, em razo do que se
considera rara a possibilidade de causar complicaes graves, tais como o choque anafiltico e a doena do soro. Mesmo assim, a sua administrao s deve ser feita em servios de
sade preparados para o tratamento de complicaes, o que implica a existncia de equipamentos de emergncia e a presena do mdico. Quando o servio no dispe das condies
mnimas para atendimentos de emergncia, a pessoa deve ser encaminhada imediatamente
a outro servio capaz de garantir administrao do soro com segurana. Por isso, antes da
indicao de qualquer soro heterlogo, deve-se proceder anamnese, com interrogatrio

194

Ttano Acidental

rigoroso dos antecedentes da pessoa, em que algumas informaes so fundamentais para


orientar a deciso sobre administrar o soro ou encaminhar para outros servios, tais como:
se a pessoa, anteriormente, apresentou quadros de hipersensibilidade;
se a pessoa, em outra oportunidade, j fez uso de soros de origem equina;
se a pessoa mantm contato frequente com animais, principalmente com equinos,
seja por necessidade profissional (veterinrio, por exemplo) ou por lazer.
No caso da confirmao de qualquer uma dessas informaes, o profissional deve adotar o procedimento indicado para a preveno da ocorrncia de reaes anafilticas, conforme orientao do manual de procedimento para vacinao.
Preveno de reaes anafilticas na administrao de soros heterlogos
Para preveno de reaes anafilticas, alguns cuidados especficos so adotados. Os
procedimentos bsicos para realizar estas atividades so os descritos a seguir.
Lavar as mos com gua e sabo.
Organizar todo o material seringa, agulha e outros materiais necessrios ao tratamento
preventivo da anafilaxia: adrenalina 1:1.000, anti-histamnico, corticoide, oxignio, soro
glicosado e fisiolgico, equipo de soro e material para assistncia ventilatria.
Cateterizar uma veia de grosso calibre no antebrao e instalar o soro fisiolgico ou
glicosado a 5% no paciente, garantindo adequado acesso venoso e a manuteno do
gotejamento, mesmo depois da administrao do soro heterlogo.
Controlar os sinais vitais, antes de iniciar a administrao do soro.
Abrir todos os frascos do soro heterlogo indicado e, com ajuda de uma seringa,
aspirar e colocar no interior de um frasco de 250 ou 500mL de soro glicosado ou
fisiolgico previamente esvaziado.
Iniciar o gotejamento lentamente (15 a 20 gotas por minuto) do soro heterlogo
prescrito, em y com o soro fisiolgico ou glicosado a 5% previamente instalado
no antebrao do paciente. importante salientar que, quanto mais rapidamente o
paciente receber o antiveneno, menores as chances de sequelas pelo envenenamento.
A superviso mdica deve ser permanente durante a aplicao do soro heterlogo.
Observar continuamente o paciente, por mais ou menos 2 horas, aps a administrao do soro, mantendo acesso venoso com soro fisiolgico instalado, controlando
o gotejamento, controlando sinais vitais e observando colorao e temperatura das
extremidades (lbios, dedos), sinais de inquietao, sudorese, dificuldade respiratria, queda de presso arterial, pulso fraco, entre outros.
Em caso de alguma reao indesejvel, parar imediatamente o gotejamento do soro
heterlogo, continuar o gotejamento do soro fisiolgico ou glicosado a 5% e iniciar o
tratamento com as drogas indicadas (adrenalina, anti-histamnicos e corticosteroides).
Durante a infuso, o paciente pode desenvolver mal-estar, mudana de voz,
dificuldade respiratria e at mesmo choque anafiltico. Nessa situao, deve-se
parar imediatamente a infuso do soro heterlogo e tomar as providncias clnicas
cabveis para cada situao, de acordo com a faixa etria do indivduo.

195

Guia de Vigilncia em Sade

Assim que o paciente melhorar, reiniciar o gotejamento do soro heterlogo.


Recomenda-se manter o paciente sob observao hospitalar aps a aplicao dos
soros heterlogos, por pelo menos 24 horas.
A realizao do teste de sensibilidade cutneo foi excluda da rotina da administrao
de soros, pois o valor preditivo deste teste discutvel e imprevisvel para as manifestaes
de hipersensibilidade imediata, precoce ou tardia.
A administrao de doses subsequentes de soros contraindicada.
Nos casos de reao aplicao de soros de origem equina, se for necessrio repetir imunizao passiva, devem ser utilizadas as imunoglobulinas humanas (IgG), quando possvel.
Na impossibilidade do uso de IgG, administrar soro heterlogo com pr-medicao
e acompanhar o paciente nos 10 dias seguintes.

Imunoglobulina humana antitetnica


apresentada sob a forma lquida ou liofilizada, em frasco-ampola de 1mL ou 2mL,
contendo 250UI. A imunoglobulina humana antitetnica (IGHAT) tem meia-vida de 21 a
28 dias, em indivduos sem imunizao prvia, enquanto a meia-vida de soro equino purificado menor que 14 dias em indivduos normais, sem comprometimento imunobiolgico.
A IGHAT est indicada para:
Indivduos que apresentaram algum tipo de hipersensibilidade quando da utilizao de
qualquer soro heterlogo (antitetnico, antirrbico, antidiftrico, antiofdico, entre outros).
Indivduos imunodeprimidos, nas indicaes de imunoprofilaxia contra o ttano,
mesmo que vacinados. Os imunodeprimidos devero receber sempre a IGHAT no
lugar do SAT, devido meia-vida maior dos anticorpos.
Recm-nascidos em situaes de risco para ttano cujas mes sejam desconhecidas
ou no tenham sido adequadamente vacinadas.
Recm-nascidos prematuros com leses potencialmente tetanognicas, independentemente da histria vacinal da me.
As recomendaes dos imunobiolgicos (SAT e IGHAT) para a neutralizao da toxina tetnica, bem como para o seu uso profiltico, so apresentadas no Quadro 2.
Quadro 2 Recomendao para neutralizao da toxina tetnica e uso profiltico
Imunobiolgico

Imunoglobulina humana
antitetnica (IGHAT)

Soro antitetnico (SAT)a

196

Dosagem
Dose profiltica
(250UI)

Via de
administrao

Observaes

(500UI)

Aplicar em grupo muscular


diferente daquele no qual
for aplicada a vacina que
contenha o toxoide tetnico

Dose profiltica
(5.000UI)

Se intramuscular,
administrar em duas massas
musculares diferentes

Dose teraputica

Dose teraputica
(20.000UI)

A posologia deve ser individualizada e a critrio mdico.

Intramuscular

Intramuscular ou
endovenosa

Se endovenosa, diluir em
soro glicosado a 5%, com
gotejamento lento

Ttano Acidental

Eliminao do C. tetani
A penicilina G cristalina ou o metronidazol so antibiticos de escolha na eliminao
do C. tetani (Quadro 3). No h evidncias suficientes que sustentem a superioridade de
uma droga em relao outra, embora alguns dados mostrem maior benefcio com o uso
de metronidazol.
Quadro 3 Recomendao para uso do antibitico para eliminao do C. tetani
Antibitico

Dosagem
Adultos

Crianas

Via de
administrao

Esquema

Durao

Penicilina G
Cristalinaa

2.000.000UI/
dose

50.000 a
100.000UI/
kg/dia

Endovenosa

4 em 4 horas

7 a 10 dias

Metronidazola

500mg

7,5mg

Endovenosa

8 em 8 horas

7 a 10 dias

A posologia deve ser individualizada e a critrio mdico.

Debridamento do foco
Limpar o ferimento suspeito com soro fisiolgico ou gua e sabo. Realizar o debridamento, retirando todo o tecido desvitalizado e corpos estranhos. Aps a remoo das
condies suspeitas, fazer limpeza com gua oxigenada ou soluo antissptica (lcool a
70%, clorexidina, permanganato de potssio a 1:5.000). Ferimentos puntiformes e profundos devem ser abertos em cruz e lavados generosamente com solues oxidantes.
No h comprovao de eficcia do uso de penicilina benzatina nas infeces cutneas
para profilaxia do ttano acidental.

Medidas gerais
Internar o paciente, preferencialmente, em quarto individual com reduo acstica,
de luminosidade e temperatura adequada (semelhante temperatura corporal). De
acordo com a gravidade, intern-lo em Unidade de Terapia Intensiva (UTI).
Instalar oxignio, aparelhos de aspirao e de suporte ventilatrio.
Manipular o paciente somente o necessrio.
Garantir a assistncia por equipe multiprofissional e especializada.
Realizar puno venosa (profunda ou disseco de veia).
Sedar o paciente antes de qualquer procedimento.
Manter as vias areas permeveis (se necessrio, intubar, para facilitar a aspirao
de secrees).
Realizar a hidratao adequada.
Utilizar analgsico para aliviar a dor ocasionada pela contratura muscular.
Administrar anti-histamnico antes do SAT (caso haja opo por esse procedimento).
Utilizar heparina de baixo peso molecular (5.000UI, 12 em 12 horas, subcutnea),
em pacientes com risco de trombose venosa profunda e em idosos.
Em paciente sob sedao profunda, mudar decbito para preveno de escaras.

197

Guia de Vigilncia em Sade

Caractersticas epidemiolgicas
No Brasil, observa-se um declnio do nmero de casos de ttano acidental. Na dcada
de 1990, foram registrados em mdia mais de 1.000 casos por ano, caindo em mdia para
460 casos por ano na dcada de 2000. A maior proporo ocorre na regio Nordeste e atinge
com maior frequncia a faixa etria entre 40 e 59 anos, seguida pela faixa acima de 60 anos.
Na dcada de 2000, foram registrados em mdia 141 bitos por ano, com uma letalidade
mdia anual de 31%, considerada elevada, quando comparada com a verificada nos pases
desenvolvidos (entre 10 e 17%). A maioria dos casos de ttano acidental ocorre nas categorias dos aposentados-pensionistas, trabalhador agropecurio, seguida pelos grupos de
trabalhador da construo civil (pedreiro) e dona de casa.

Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
Reduzir a incidncia dos casos de ttano acidental.
Implementar aes de vigilncia epidemiolgica.
Conhecer todos os casos suspeitos e investigar, oportunamente, 100% deles, com o
objetivo de assegurar diagnstico e tratamento precoce.
Adotar medidas de controle, oportunamente.
Conhecer o perfil e o comportamento epidemiolgico.
Identificar e caracterizar a populao sob risco.
Recomendar a vacinao da populao sob risco.
Avaliar o impacto das medidas de controle.
Promover educao continuada em sade, incentivando o uso de equipamentos e
objetos de proteo, a fim de evitar ocorrncia de ferimentos ou leses.

Definio de caso
Suspeito
Todo paciente acima de 28 dias de vida que apresenta um ou mais dos seguintes sinais
e sintomas: disfagia, trismo, riso sardnico, opisttono, contraturas musculares localizadas
ou generalizadas, com ou sem espasmos, independentemente da situao vacinal, da histria de ttano e de deteco ou no de soluo de continuidade de pele ou mucosas.
Confirmado
Todo caso suspeito, descartado para outras etiologias e que apresenta um ou mais dos
seguintes sinais e sintomas: hipertonia dos masseteres (trismo), disfagia, contratura dos
msculos da mmica facial (riso sardnico, acentuao dos sulcos naturais da face, pregueamento frontal, diminuio da fenda palpebral), rigidez abdominal (abdome em tbua),
contratura da musculatura paravertebral (opisttono), da cervical (rigidez de nuca), de
membros (dificuldade para deambular), independentemente da situao vacinal, da histria prvia de ttano e de deteco de soluo de continuidade da pele ou mucosas. A lucidez
do paciente refora o diagnstico.

198

Ttano Acidental

Descartado
Todo caso suspeito que, aps investigao epidemiolgica, no preencher os critrios
de confirmao.

Notificao
A notificao de casos suspeitos de ttano acidental dever ser feita por profissionais
da sade ou por qualquer pessoa da comunidade equipe de vigilncia epidemiolgica do
municpio, que a encaminhar s equipes de vigilncia epidemiolgica regional ou estadual
que, por sua vez, enviar ao Ministrio da Sade. Aps a notificao, dever proceder-se
investigao imediatamente.
A notificao deve ser registrada no Sistema de Informao de Agravos de Notificao
(Sinan), atravs do preenchimento da Ficha de Investigao do Ttano Acidental.
Investigao
Iniciar a investigao imediatamente aps a notificao de um caso suspeito para permitir a adoo de medidas de controle em tempo oportuno. O instrumento de coleta de
dados a Ficha de Investigao do Ttano Acidental, do Sinan, na qual todos os campos
devem ser criteriosamente preenchidos, mesmo quando a informao for negativa. Outros itens e observaes podem ser includos, conforme as necessidades e peculiaridades
de cada situao.
Roteiro da investigao
Identificao do paciente
Preencher todos os campos dos itens relativos aos dados gerais, notificao individual
e dados de residncia.
Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos
Anotar os dados da histria clnica (consultar a ficha de atendimento e/ou pronturio, entrevistar o mdico assistente ou algum da famlia ou acompanhante e realizar
visita domiciliar e/ou no local de trabalho, para completar as informaes sobre a
manifestao da doena e possveis fatores de risco no meio ambiente).
Acompanhar a evoluo do caso e as medidas implementadas no curso da doena e
encerrar a investigao epidemiolgica no Sinan.
Para identificao da rea de risco
- Verificar a ocorrncia de outros casos no municpio, levantar os fatores determinantes, identificar a populao de risco e traar estratgias de implementao das
aes de preveno do ttano.
- Casos de ttano em consequncia de aborto, s vezes, podem ser mascarados
quanto ao diagnstico final.
Encerramento de caso
O caso de ttano acidental deve ser encerrado oportunamente em at 60 dias da notificao. A classificao final do caso deve seguir os critrios descritos no item Definio de

199

Guia de Vigilncia em Sade

caso. Atualizar, se necessrio, o Sinan, o Sistema de Informao sobre Mortalidade (SIM) e


o Sistema de Informao Hospitalar do SUS (SIH-SUS).

Medidas de preveno e controle


Objetivo
Reduzir a ocorrncia de casos de ttano acidental no pas.

Estratgias
Vacinao
A principal forma de preveno do ttano vacinar a populao desde a infncia com
a vacina antitetnica, composta por toxoide tetnico, associado a outros antgenos (DTP,
dTpa, Penta, DT ou dT). O esquema completo recomendado de 3 doses administradas
no 1 ano de vida, com reforos aos 15 meses e 4 anos de idade. A partir dessa idade, um
reforo a cada 10 anos aps a ltima dose administrada.
Conduta frente a ferimentos suspeitos
O esquema de condutas profilticas se encontra no Quadro 4.
Quadro 4 Esquema de condutas profilticas de acordo com o tipo de ferimento e
situao vacinal
Histria de vacinao prvia
contra ttano

Ferimentos com risco mnimo de ttanoa


Vacina

SAT/IGHAT

Incerta ou menos de 3 doses

Simc

No

3 doses ou mais, sendo a


ltima dose h menos de 5
anos

No

No

3 ou mais doses, sendo a


ltima dose h mais de 5 anos
e menos de 10 anos

No

No

3 ou mais doses, sendo a


ltima dose h 10 ou mais anos

Sim

No

3 ou mais doses, sendo a


ltima dose h 10 ou mais anos
em situaes especiais

Sim

No

Outras condutas

Limpeza e
desinfeco,
lavar com soro
fisiolgico e
substncias
oxidantes ou
antisspticas e
desbridar o foco de
infeco

Ferimentos com alto risco de ttanob


Vacina

SAT/IGHAT

Simc

Sim

No

No

Sim
(1 reforo)
Sim
(1 reforo)
Sim
(1 reforo)

Nod
Nod
Sime

Outras condutas
Desinfeco,
lavar com soro
fisiolgico e
substncias
oxidantes ou
antisspticas e
remover corpos
estranhos e tecidos
desvitalizados
Desbridamento
do ferimento e
lavagem com gua
oxigenada

Ferimentos superficiais, limpos, sem corpos estranhos ou tecidos desvitalizados.

Ferimentos profundos ou superficiais sujos; com corpos estranhos ou tecidos desvitalizados; queimaduras; feridas puntiformes ou por armas brancas e de fogo;
mordeduras; politraumatismos e fraturas expostas.
b

Vacinar e aprazar as prximas doses, para complementar o esquema bsico. Essa vacinao visa proteger contra o risco de ttano por outros ferimentos futuros.
Se o profissional que presta o atendimento suspeita que os cuidados posteriores com o ferimento no sero adequados, deve considerar a indicao de imunizao
passiva com SAT (soro antitetnico) ou IGHAT (imunoglobulina humana antitetnica). Quando indicado o uso de vacina e SAT ou IGHAT, concomitantemente, devem
ser aplicados em locais diferentes.
c

Para paciente imunodeprimido, desnutrido grave ou idoso, alm do reforo com a vacina, est tambm indicada IGHAT ou SAT.

Se o profissional que presta o atendimento suspeita que os cuidados posteriores com o ferimento no sero adequados, deve considerar a indicao de imunizao
passiva com SAT ou IGHAT. Quando indicado o uso de vacina e SAT ou IGHAT, concomitantemente, devem ser aplicados em locais diferentes.
e

200

Ttano Acidental

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201

Ttano Neonatal

Ttano Neonatal
CID 10: A33

Caractersticas gerais
Descrio
Doena infecciosa aguda, grave, no contagiosa, que acomete o recm-nascido nos
primeiros 28 dias de vida, tendo como manifestao clnica inicial a dificuldade de suco,
irritabilidade e choro constante.

Sinonmia
Ttano umbilical e mal de sete dias.

Agente etiolgico
Clostridium tetani, bacilo gram-positivo, anaerbico e esporulado, produtor de vrias
toxinas, sendo a tetanospasmina responsvel pelo quadro de contratura muscular.

Reservatrio
O bacilo encontrado no trato intestinal dos animais, especialmente do homem e do
cavalo. Os esporos so encontrados no solo contaminado por fezes, na pele, na poeira, em
espinhos de arbustos e pequenos galhos de rvores, em pregos enferrujados e em instrumentos de trabalho no esterilizados.

Modo de transmisso
Por contaminao, durante a manipulao do cordo umbilical ou por meio de procedimentos inadequados realizados no coto umbilical, quando se utilizam substncias, artefatos ou instrumentos contaminados com esporos.

Perodo de incubao
Aproximadamente 7 dias, podendo variar de 2 a 28 dias.

Perodo de transmissibilidade
No doena contagiosa, portanto, no existe transmisso de pessoa a pessoa.

Suscetibilidade e imunidade
A suscetibilidade universal, afetando recm-nascidos de ambos os sexos. A doena
no confere imunidade. A imunidade do recm-nascido conferida pela vacinao adequada da me que recebeu 3 doses de vacina antitetnica. Se a gestante tomou a ltima dose h
mais de 5 anos, dever receber 1 dose de reforo. Os filhos de mes vacinadas nos ltimos
5 anos com 3 doses apresentam imunidade passiva e transitria at 2 meses de vida. A
imunidade passiva, atravs do soro antitetnico (SAT), dura em mdia duas semanas, e pela
Imunoglobulina Humana Antitetnica (IGHAT), cerca de 3 semanas.

202

Guia de Vigilncia em Sade

A partir do ltimo trimestre de 2014, todas as gestantes com esquemas incompletos


de 3 doses de dT adulto devero receber uma dose de vacina antitetnica acelular (dTpa), e
uma dose a cada gestao. Devendo ter o esquema completo com duas doses de dT e uma
dose de dTpa at 20 dias antes da data provvel do parto, a dTpa poder ser aplicada desde
a 27a semana de gestao.

Manifestaes clnicas
O recm-nascido apresenta choro constante, irritabilidade, dificuldade para mamar
e abrir a boca, decorrente da contratura dolorosa dos msculos da mandbula (trismo),
seguida de rigidez de nuca, tronco e abdome. Evolui com hipertonia generalizada, hiperextenso dos membros inferiores e hiperflexo dos membros superiores, com as mos fechadas, flexo dos punhos (atitude de boxeador), paroxismos de contraturas, rigidez da musculatura dorsal (opisttono) e intercostal, causando dificuldade respiratria. A contrao da
musculatura da mmica facial leva ao cerramento dos olhos, fronte pregueada e contratura
da musculatura dos lbios, como se o recm-nascido fosse pronunciar a letra U. As contraturas de musculatura abdominal podem ser confundidas com clica intestinal. Quando h
presena de febre, ela baixa, exceto se houver infeco secundria.
Os espasmos so desencadeados ao menor estmulo (ttil, luminoso, sonoro, por temperaturas elevadas) ou surgem espontaneamente. Com a piora do quadro clnico, o recm-nascido deixa de chorar, respira com dificuldade e as crises de apneia passam a ser constantes, podendo levar ao bito.
O coto umbilical pode-se apresentar normal ou com caractersticas de infeco, que
dura cerca de 2 a 5 dias.

Complicaes
Disfuno respiratria, infeces secundrias, disautonomia, taquicardia, crise de
hipertenso arterial, parada cardaca, miocardite txica, embolia pulmonar, hemorragias,
fraturas de vrtebras, entre outras.

Diagnstico
O diagnstico essencialmente clnico e no existe exame laboratorial especfico para
diagnstico do ttano.
Os exames laboratoriais so realizados apenas para controle das complicaes e respectivas orientaes do tratamento. O hemograma normal, mas pode apresentar discreta
leucocitose ou linfopenia. As transaminases e a ureia sanguneas podem elevar-se nas formas graves. A gasometria e a dosagem de eletrlitos so importantes quando h insuficincia respiratria. A radiografia do trax e da coluna vertebral torcica deve ser realizada para
diagnosticar infeces pulmonares e possveis fraturas de vrtebras. Culturas de secrees,
urina e sangue so indicadas nos casos de infeco secundria.

203

Ttano Neonatal

Diagnstico diferencial
Septicemia na sepse do recm-nascido pode haver hipertonia muscular, o estado
geral grave e cursa com hipertermia ou hipotermia, alteraes do sensrio e evidncias do foco sptico (diarreia e onfalite, por exemplo). O trismo no frequente,
nem ocorrem os paroxismos espsticos.
Encefalopatias podem cursar com hipertonia e o quadro clnico geralmente evidente logo aps o nascimento, havendo alteraes do sensrio e crises convulsivas.
O trismo no uma manifestao frequente.
Distrbios metablicos hipoglicemia, hipocalcemia e alcalose.
Outros diagnsticos diferenciais epilepsia, leso intracraniana por traumatismo
do parto, peritonites, onfalites e meningites.

Tratamento
O recm-nascido deve ser internado em unidade de terapia intensiva (UTI) ou em
enfermaria apropriada, acompanhado por uma equipe mdica e de enfermagem experiente
e treinada na assistncia dessa enfermidade, o que pode reduzir as complicaes e a letalidade. A unidade ou enfermaria deve dispor de isolamento acstico, reduo da luminosidade, de rudos e da temperatura ambiente. A ateno da enfermagem deve ser contnua,
vigilante quanto s emergncias respiratrias decorrentes dos espasmos, realizando pronto
atendimento com assistncia ventilatria nos casos de dispneia ou apneia.
Os princpios bsicos do tratamento do ttano neonatal visam curar o paciente, diminuindo a morbidade e a letalidade causada pela doena. A adoo das medidas teraputicas
de responsabilidade mdica e o tratamento consiste em:
sedao do paciente antes de qualquer procedimento (sedativos e miorrelaxantes de
ao central ou perifrica Quadro 1);
adoo de medidas gerais que incluem manuteno de vias areas permeveis (intubar para facilitar a aspirao de secrees), hidratao, reduo de qualquer tipo de
estmulo externo, alimentao por sonda e analgsicos;
utilizao de IGHAT ou, em caso de indisponibilidade, administrao de SAT
(Quadro 2);
antibioticoterapia os frmacos de escolha so a penicilina G cristalina ou o metronidazol (Quadro 3). No h evidncias suficientes que sustentem a superioridade de
uma droga em relao outra, embora alguns dados mostrem maior benefcio com
o uso de metronidazol.
Quadro 1 Recomendao para uso de sedativos/miorrelaxantes
Sedativos/miorrelaxantesa

Doses

Via de administrao

Diazepam

0,3 a 2mg/kg/dose

Endovenosa

Midazolan (alternativa para o Diazepam)

0,15 a 0,20mg/kg/dia

Endovenosa

A posologia deve ser individualizada e a critrio mdico.

204

Guia de Vigilncia em Sade

Outros sedativos e anticonvulsivantes (curare, hidrato de cloral a 10%, fenobarbital)


podero ser utilizados a critrio mdico.
Quadro 2 Recomendao para neutralizao da toxina tetnica e uso profiltico
Imunobiolgico
Imunoglobulina
humana
antitetnica
(IGHAT)
Soro antitetnico
(SAT)a

Dosagem
250UI

Via de administrao

Observaes

Somente intramuscular

Dose profiltica
(5.000UI)
Dose teraputica
(20.000UI)

Intramuscular ou
endovenosa

Solicitar indicaes dos Centros de


Referncia para Imunobiologicos
Especias da regio ou do estado
Se intramuscular, administrar em
duas massas musculares diferentes
Se endovenoso, diluir em soro
glicosado a 5%, com gotejamento
lento

Administrar anti-histamnico antes do SAT (caso haja opo por esse procedimento). Ainda no h consenso quanto indicao ou
no da dessensibilizao.
a

Quadro 3 Recomendao para uso de antibiticos (erradicao do C. tetani)


Antibiticoa

Dosagem

Via de administrao

Frequncia

Durao

Penicilina G
Cristalina

200.000UI/
kg/dia

Endovenosa

4 em 4 horas

7 a 10 dias

Metronidazol
(alternativa
Penicilina G
Cristalina)

7,5mg

Endovenosa

8 em 8 horas

7 a 10 dias

A posologia deve ser individualizada e a critrio mdico. Outros antimicrobianos podero ser necessrios em casos de infeco
secundria (onfalites, pneumonia, infeco urinria e sepse).
a

Erradicao do C. tetani (cuidados com o coto umbilical)


Alm da antibioticoterapia, o debridamento do foco infeccioso importante. O
tratamento cirrgico do foco deve ser precedido do uso da antitoxina tetnica e de grande
relevncia a retirada de corpos estranhos e tecidos desvitalizados. A ferida deve ser limpa
com substncias oxidantes (gua oxigenada) ou antisspticas (lcool a 70%, clorexidina),
permanganato de potssio a 1/5.000 (1 comprimido diludo em meio litro de gua) e
mantida aberta. A indicao de debridamento no coto umbilical deve ser cuidadosamente
avaliada pela equipe mdica. No necessrio proteo individual especial, uma vez que
no se trata de doena contagiosa.

Caractersticas epidemiolgicas
Com a implementao de uma poltica de eliminao do ttano neonatal como problema
de sade pblica no mundo, sua incidncia tem sido reduzida sensivelmente, principalmente
nas Amricas. A meta estabelecida pela Organizao Mundial da Sade (OMS) de menos
de um caso novo por 1.000 nascidos vivos por distrito ou municpio, em cada pas. A doena
continua existindo como problema de sade pblica apenas em pases de menor desenvolvimento econmico e social, principalmente no Continente Africano e no Sudeste Asitico.
No Brasil, entre 2003 e 2012, ocorreram 85 casos de ttano neonatal, com maior registro nas regies Norte e Nordeste. Nesse perodo, verificou-se uma tendncia decrescente no

205

Ttano Neonatal

comportamento da doena, com reduo de 88% no nmero de casos. A taxa de incidncia


no pas est abaixo do preconizado pela OMS, porm, em alguns municpios, a meta da
OMS ainda no foi alcanada.

Fatores de risco para o ttano neonatal


Baixas coberturas da vacina antitetnica em mulheres em idade frtil (MIF).
Partos domiciliares assistidos por parteiras tradicionais ou outros indivduos sem
capacitao e sem instrumentos de trabalho adequados.
Oferta inadequada de pr-natal em reas de difcil acesso.
Baixa qualificao do pr-natal.
Alta hospitalar precoce e acompanhamento deficiente do recm-nascido e da purpera.
Deficiente cuidado de higiene com o coto umbilical e higiene com o recm-nascido.
Baixo nvel de escolaridade das mes.
Baixo nvel socioeconmico.
Baixa qualidade da educao em sade.

Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
Conhecer todos os casos suspeitos de ttano neonatal.
Investigar os casos suspeitos.
Mapear as reas de risco.
Produzir e disseminar informaes epidemiolgicas.
Analisar dados e adotar medidas de controle pertinentes.
Fortalecer aes preventivas.
Avaliar a efetividade das medidas de preveno e controle.

Definio de caso
Suspeito
Todo recm-nascido que nasceu bem, sugou normalmente nas primeiras horas e, entre o 2 e o 28 dias de vida, apresentou dificuldade em mamar, choro constante, independentemente do estado vacinal da me, do local e das condies do parto. So tambm considerados suspeitos todos os bitos, nessa mesma faixa etria, de crianas que apresentem
essas mesmas caractersticas, com diagnstico indefinido ou ignorado.
Confirmado
Todo recm-nascido que nasceu bem, sugou normalmente nas primeiras horas e, entre o 2 e o 28 dias de vida, apresentou dificuldade respiratria, recusou amamentao e
apresentou dois ou mais dos seguintes sinais e sintomas: trismo, contratura dos msculos
da mmica facial, olhos cerrados, pele da fronte pregueada, lbios contrados, hiperflexo
dos membros superiores junto ao trax, hiperextenso dos membros inferiores e crises de
contraturas musculares, com inflamao ou no do coto umbilical.

206

Guia de Vigilncia em Sade

Descartado
Todo caso suspeito que, aps a investigao epidemiolgica, no preencha os critrios
de confirmao de caso.

Notificao
A notificao dos casos suspeitos ou confirmados de ttano neonatal dever ser feita
por profissionais de sade ou por qualquer pessoa da comunidade Vigilncia Epidemiolgica Municipal, que repassar a informao aos rgos regionais, estaduais e federal responsveis pela vigilncia epidemiolgica nessas esferas.
A notificao deve ser registrada no Sistema de Informao de Agravos de Notificao
(Sinan), por meio do preenchimento da Ficha de Investigao do Ttano Neonatal.

Investigao
A investigao deve ser feita imediatamente (nas primeiras 72 horas) aps a notificao de um caso suspeito ou confirmado. No se deve restringir ao mbito hospitalar: convm buscar informaes complementares no domiclio, com familiares, preferencialmente
com a me do recm-nascido.
Roteiro da investigao
Identificao do paciente
Preencher todos os campos dos itens da Ficha de Investigao do Ttano Neonatal,
referentes aos dados gerais, notificao individual e dados de residncia, lembrando que
todos os campos so necessrios e importantes para caracterizao e anlise do caso.
Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos
Coletar e anotar na Ficha de Investigao do Ttano Neonatal os dados da histria e as manifestaes clnicas do caso. Em geral, deve-se consultar o pronturio e entrevistar o mdico assistente para completar as informaes clnicas
sobre o paciente.
Verificar a histria vacinal da me e registrar a data da vacinao, caso haja comprovante. No h necessidade de iniciar o esquema vacinal, e sim dar continuidade ao
iniciado, desde que haja comprovao das doses anteriores.
Acompanhar a evoluo dos casos e as medidas implementadas para a resoluo dos
problemas identificados durante a investigao epidemiolgica.
Identificar os fatores ou situaes de risco que esto associados ocorrncia de
casos, tais como: baixas coberturas vacinais em MIF; ocorrncia de partos domiciliares; parteiras tradicionais atuantes sem capacitao; baixas coberturas e a
qualidade do pr-natal; dificuldades de acesso aos servios de sade; qualidade do
servio prestado populao; desconhecimento das formas de prevenir a doena,
por parte da populao; buscar informao sobre a resistncia da populao alvo
s medidas preventivas.

207

Ttano Neonatal

Identificar o local onde ocorreu a contaminao do parto ou o tratamento inadequado do coto umbilical. Avaliar de modo geral o servio prestado comunidade.
Frente identificao de casos de ttano neonatal, importante reforar a investigao dos bitos neonatais da localidade.
Avaliar situao da organizao dos servios e do processo de trabalho
infraestrutura mnima para a ateno materno-infantil; capacitao dos recursos
humanos existentes; funcionamento das salas de vacina e da rede de frio;
oportunidades perdidas de vacinao; atividades extramuros; nvel de integrao de
trabalho intrassetorial.
Determinao da extenso de reas de risco
- Busca ativa deve ser realizada sistematicamente, principalmente nas reas consideradas de risco, silenciosas, onde h rumores, onde a notificao inconsistente e irregular ou as que no tenham notificado casos. Atividades de busca ativa
devem incluir reviso de pronturios de hospitais e clnicas, registros de igrejas,
cemitrios e cartrios, conversas com pediatras, ginecologistas, obstetras, enfermeiros, parteiras e lderes comunitrios.
Encerramento de caso
Aps a coleta e anlise de todas as informaes necessrias ao esclarecimento do caso,
definir o diagnstico final e atualizar, se necessrio, os sistemas de informao (Sinan, Sistema de Informao sobre Mortalidade SIM e o Sistema de Informao Hospitalar do
SUS SIH-SUS). O caso dever ser encerrado em at 60 dias.
Relatrio final
Enviar relatrio detalhado do caso, informando dados clnicos e epidemiolgicos da
criana e situao vacinal da me, bem como informaes sobre o pr-natal.

Medidas de preveno e controle


Objetivos
Reduzir a ocorrncia de casos de ttano neonatal no pas.

Pr-natal
A realizao do pr-natal extremamente importante para prevenir o ttano neonatal.
quando se inicia o estabelecimento de um vnculo entre a usuria e a unidade de sade,
onde sero realizadas as aes de vacinao (atualizao ou incio do esquema vacinal),
promoo do parto assptico, da amamentao, do planejamento familiar e dos cuidados
de higiene com o recm-nascido, em especial do coto umbilical. Nesse sentido, necessrio
melhorar a cobertura e a qualidade do pr-natal e da ateno ao parto e puerprio.

Vacinao
A principal forma de prevenir o ttano neonatal a vacinao de todas as MIF
(Quadro 4).

208

Guia de Vigilncia em Sade

Quadro 4 Protocolo de imunizao de mulheres em idade frtil (MIF)


Histria de vacinao prvia
contra ttano

MIF
Gestantes

No gestantes

Sem nenhuma dose


registrada

Iniciar o esquema vacinal com dT o mais


Esquema vacinal com 3 doses,
precocemente possvel com 2 doses,
intervalo de 60 dias e, no mnimo,
intervalo de 60 dias e, no mnimo, 30 dias
30 dias
e 1 dose de dTpa

Esquema vacinal incompleto


(registrado)

Se 1 dose, completar com 1 dose de dT e


1 dose de dTpa. Se 2 doses dT, completar
o esquema com dTpa, intervalo de 60
dias e, no mnimo, 30 dias

Completar o esquema vacinal


com dT, intervalo de 60 dias e, no
mnimo, 30 dias

3 doses ou mais registradas

Aplicar 1 dose de dTpa a cada gestao

No necessrio vacinar

Recomenda-se que todas as gestantes tenham 3 doses de dT ou dT mais dTpa at 20 dias antes da data provvel de parto. Mas, se a
gestante chegar tardiamente ao servio de sade e no tiver o esquema completo de vacinao para os componentes difteria, ttano
e pertssis acelular, devero ser asseguradas no mnimo 2 doses, sendo, preferencialmente, a primeira dose com dTpa e, a segunda,
com dT, devendo a 2 dose ser administrada at 20 dias antes da data provvel do parto. O esquema vacinal dever ser completado
no puerprio ou em qualquer outra oportunidade.
a

Atendimento durante o parto e puerprio


O atendimento higinico ao parto medida fundamental na profilaxia do ttano neonatal. O material utilizado, incluindo instrumentos cortantes, fios e outros, deve ser estril
para o cuidado do cordo umbilical e do coto. Tal medida ser alcanada com atendimento
mdico-hospitalar adequado, ensino de boas prticas de higiene s parteiras e educao em
sade continuada.
Tambm para o sucesso das medidas, as mes e os responsveis devem ser orientados
em todas as oportunidades sobre os cuidados com os recm-nascidos e o tratamento higinico do coto umbilical com lcool a 70%.
importante enfatizar que a consulta do puerprio de extrema importncia para
orientaes e deteco de prticas que predispem doena, bem como para a atualizao
do calendrio vacinal, tanto da me quanto da criana.

Bibliografia
AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS. Red book: report of the Committee on
Infectious Diseases. 29th ed. Washington, 2012.
BAZIN, A. R. Estudo clnico e anatomopatolgico do ttano neonatal no estado do
Rio de Janeiro. 1976. Tese (Mestrado) Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de
Janeiro, 1976.
GOMES, A. P. et al. Infeco por Clostridium tetani no recm-nascido: reviso sobre o ttano
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SCHRAMM, J. M. A.; SANCHES, O.; SZWARCWALD, C. L. Anlise da mortalidade por
ttano neonatal no Brasil (1979-1987). Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 12,
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209

Ttano Neonatal

SCHRAMM, J. M. A.; SZWARCWALD, C. L. Um modelo estatstico para definio de


reas geogrficas prioritrias para o controle do ttano neonatal. Cadernos de Sade
Pblica, Rio de Janeiro, v. 14, n. 2, abr. 1998.
SHEUFLER, M. W.; PINTO, A. M. M. Ttano neonatal: aspectos sobre a epidemiologia
no estado do Rio de Janeiro. Arquivo Brasileiro de Medicina (Supl ABP), Rio de
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VIEIRA, L. J. O ttano neonatal no estado de Minas Gerais: contribuio para a
compreenso do problema. Revista Latino-Americana de Enfermagem, Ribeiro
Preto, v. 11, n. 5, out. 2003.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. The global elimination of neonatal tetanus:
progress to date. Bulletin of the World Health Organization, New York, v. 72, p. 155157, 1994.

210

CAPTULO

Botulismo
Clera
Doenas Diarreicas Agudas
Febre Tifoide

Botulismo

Botulismo
CID 10: A05.1

Caractersticas gerais
Descrio
Doena neuroparaltica grave, no contagiosa, resultante da ao de toxinas produzidas pela bactria Clostridium botulinum. Apresenta-se nas formas de botulismo alimentar,
botulismo por ferimentos e botulismo intestinal e caracteriza-se por manifestaes neurolgicas e/ou gastrointestinais.

Agente etiolgico
O C. botulinum um bacilo gram-positivo, anaerbio e esporulado. Em sua forma
vegetativa, pode produzir pr-toxina botulnica.
So conhecidas 8 tipos de toxinas botulnicas: A, B, C1, C2, D, E, F e G. Os que causam
doena no homem so: A, B, E e F, sendo os mais frequentes o A e o B.
As condies ideais para que a bactria assuma a forma vegetativa, produtora de toxina, so: anaerobiose, pH alcalino ou prximo do neutro (4,8 a 8,5), atividade de gua de
0,95 a 0,97 e temperatura tima de 37C. Os tipos A e B se desenvolvem em temperaturas
prximas das encontradas no solo (acima de 25 at 40C), enquanto o tipo E capaz de
proliferao a partir de 3C (considerada psicrfila moderada).

Reservatrio
Os esporos do C. botulinum so amplamente distribudos na natureza, em solos e sedimentos de lagos e mares. So identificados em produtos agrcolas, como legumes, vegetais
e mel, e em intestinos de mamferos, peixes e vsceras de crustceos.

Modo de transmisso
Botulismo alimentar
Ocorre por ingesto de toxinas presentes em alimentos previamente contaminados,
que foram produzidos ou conservados de maneira inadequada.
Os alimentos mais comumente envolvidos so:
conservas vegetais, principalmente as artesanais (palmito, picles, pequi);
produtos crneos cozidos, curados e defumados de forma artesanal (salsicha, presunto, carne frita conservada em gordura carne de lata);
pescados defumados, salgados e fermentados;
queijos e pasta de queijos;
raramente, alimentos enlatados industrializados.

212

Guia de Vigilncia em Sade

Botulismo por ferimentos


uma das formas mais raras de botulismo. Ocasionado pela contaminao de ferimentos com C. botulinum, que, em condies de anaerobiose, assume a forma vegetativa e
produz toxina in vivo.
As principais portas de entrada para os esporos so lceras crnicas com tecido necrtico, fissuras, esmagamento de membros, ferimentos em reas profundas mal vascularizadas, infeces dentrias ou, ainda, aqueles produzidos por agulhas em usurios de drogas
injetveis e leses nasais ou sinusais em usurios de drogas inalatrias. Embora raros, so
descritos casos de botulismo acidental associado ao uso teraputico ou esttico da toxina
botulnica e manipulao de material contaminado em laboratrio (transmisso pela via
inalatria ou contato com a conjuntiva).
Botulismo intestinal
Resulta da ingesto de esporos presentes no alimento, seguida da fixao e multiplicao
do agente no ambiente intestinal, onde ocorre a produo e absoro de toxina. A ausncia da
microbiota de proteo permite a germinao de esporos e a produo de toxina na luz intestinal.

Perodo de incubao
Botulismo alimentar
Pode variar de duas horas a 10 dias, com mdia de 12 a 36 horas. Quanto maior a concentrao de toxina no alimento ingerido, menor o perodo de incubao.
Botulismo por ferimento
Pode variar de 4 a 21 dias, com mdia de 7 dias.
Botulismo intestinal
O perodo no conhecido devido impossibilidade de determinar o momento da
ingesto de esporos.
Perodos de incubao curtos sugerem maior gravidade e maior risco de ocorrncia
do bito.

Perodo de transmissibilidade
No h transmisso interpessoal.

Suscetibilidade e vulnerabilidade
A suscetibilidade geral.
Botulismo alimentar
Toda pessoa est vulnervel, devido ampla distribuio do agente etiolgico na natureza.
Botulismo por ferimentos
Pessoas que, por algum motivo, apresentam fissuras, esmagamento de membros, ferimentos em reas profundas mal vascularizadas, ou, ainda, ferimentos produzidos por

213

Botulismo

agulhas em usurios de drogas injetveis e leses nasais ou sinusais em usurios de drogas


inalatrias so mais vulnerveis.
Botulismo intestinal
Em decorrncia da ausncia de microbiota de proteo intestinal, as crianas com idade entre 3 e 26 semanas so mais vulnerveis, bem como adultos que passaram por cirurgias
intestinais, que apresentam acloridria gstrica, doena de Crohn e/ou uso de antibiticos
por tempo prolongado, que tambm levam alterao da microbiota intestinal.

Manifestaes clnicas
Botulismo alimentar
A doena se caracteriza por instalao sbita e progressiva.
Os sinais e sintomas iniciais podem ser gastrointestinais e/ou neurolgicos.
As manifestaes gastrointestinais mais comuns so nuseas, vmitos, diarreia e dor
abdominal, e podem anteceder ou coincidir com os sinais e sintomas neurolgicos.
Os primeiros sinais e sintomas neurolgicos podem ser inespecficos, tais como cefaleia, vertigem e tontura. Os principais sinais e sintomas neurolgicos so: viso turva, ptose
palpebral, diplopia, disfagia, disartria e boca seca, leo paraltico, hipotenso sem taquicardia e reteno urinria, evoluindo para paralisia flcida motora descendente, associada
a comprometimento autonmico disseminado. As manifestaes comeam no territrio
dos nervos cranianos e evoluem no sentido descendente. Essa particularidade distingue o
botulismo da sndrome de Guillain-Barr, que uma paralisia flcida aguda ascendente.
Com a evoluo da doena, a fraqueza muscular pode se propagar de forma descendente para os msculos do tronco e membros, o que pode ocasionar dispneia, insuficincia respiratria e tetraplegia flcida. A fraqueza muscular nos membros tipicamente
simtrica, acometendo com maior intensidade os membros superiores. Uma caracterstica
importante no quadro clnico do botulismo a preservao da conscincia. Na maioria dos
casos, tambm no h comprometimento da sensibilidade, o que auxilia no diagnstico
diferencial com outras doenas neurolgicas.
O botulismo pode apresentar progresso por uma a duas semanas e estabilizar-se por
mais duas a 3 semanas, antes de iniciar a fase de recuperao, com durao varivel, que
depende da formao de novas sinapses e restaurao da funo. Nas formas mais graves,
o perodo de recuperao pode durar de 6 meses a 1 ano, embora os maiores progressos
ocorram nos primeiros 3 meses aps o incio dos sintomas.

Botulismo por ferimentos


O quadro clnico semelhante ao do botulismo alimentar; entretanto, os sinais e sintomas
gastrointestinais no so esperados. Pode ocorrer febre decorrente de contaminao secundria
do ferimento. O botulismo por ferimento deve ser lembrado nas situaes em que no se identifica uma fonte alimentar, especialmente em casos isolados da doena. Ferimentos ou cicatrizes
nem sempre so encontrados em focos ocultos, como em mucosa nasal, seios da face e pequenos
abscessos em locais de injeo, devem ser investigados, especialmente em usurios de drogas.

214

Guia de Vigilncia em Sade

Botulismo intestinal
Nas crianas, o aspecto clnico do botulismo intestinal varia de quadros com constipao leve sndrome de morte sbita. A doena manifesta-se, inicialmente, por constipao e irritabilidade, seguidas de sinais e sintomas neurolgicos caracterizados por
dificuldade de controle dos movimentos da cabea, suco fraca, disfagia, choro fraco,
hipoatividade e paralisias bilaterais descendentes, que podem progredir para comprometimento respiratrio. Casos leves, caracterizados apenas por dificuldade em deglutir
e fraqueza muscular discreta tm sido descritos. Em adultos, suspeita-se de botulismo
intestinal na ausncia de fontes provveis de toxina botulnica, como alimentos contaminados, ferimentos ou uso de drogas.
Tem durao de duas a 6 semanas, com instalao progressiva dos sinais e sintomas
por uma a duas semanas, seguida de recuperao em 3 a 4 semanas.

Complicaes
Desidratao e pneumonia por aspirao podem ocorrer precocemente, antes mesmo
da suspeita de botulismo ou do primeiro atendimento no servio de sade. A longa permanncia sob assistncia ventilatria e os procedimentos invasivos so considerados importantes fatores de risco para as infeces respiratrias, que podem ocorrer em qualquer
momento da hospitalizao.

Diagnstico
Diagnstico clnico
Anamnese
Para a investigao das doenas neurolgicas que se manifestam por fraqueza muscular descendente, faz-se necessrio realizar anamnese cuidadosa, buscando identificar fatores de risco especficos para botulismo. Deve-se avaliar o incio e a progresso dos principais sinais e sintomas neurolgicos apresentados.
Na suspeita de botulismo alimentar, tambm devem ser investigados:
alimentos ingeridos nos ltimos 3 dias e, quando possvel, at 10 dias;
tempo decorrido entre a ingesto e o aparecimento da doena;
existncia de outros casos e fonte comum de ingesto de alimentos;
outros fatores de risco como ferimentos, imunizao e infeces virais recentes,
picada de insetos, viagens, exposio a agentes txicos, medicamentos e uso de
drogas endovenosas;
outras pessoas com sinais e sintomas semelhantes.
Exame fsico geral
De forma geral, prevalecem os sinais e sintomas neurolgicos, sendo estes os primeiros e mais importantes achados ao se examinar o paciente.

215

Botulismo

Sinais de desidratao, distenso abdominal e dispneia podem estar presentes.


No h febre, a menos que haja uma complicao infecciosa. No botulismo por ferimento, pode ocorrer febre secundria infeco da ferida por outras bactrias.
A frequncia cardaca normal ou baixa, se no houver hipotenso (presente nas formas graves, com disfuno autonmica).
Exame neurolgico
Avaliar nvel de conscincia; deficit de fora muscular nos membros e comprometimento da musculatura ocular, facial e bulbar.
Verificar movimentos da lngua e do palato; movimentos da face; reflexos profundos (aquileu, patelar, bicipital, tricipital, estilo-radial); sensibilidade; comprometimento do sistema nervoso autnomo; acuidade visual e preservao da audio.

Diagnstico laboratorial
O diagnstico laboratorial baseado na anlise de amostras clnicas e bromatolgicas
(casos de botulismo alimentar) para identificao da toxina ou isolamento da bactria.
Mais informaes podem ser encontradas no Manual Integrado de Vigilncia Epidemiolgica do Botulismo (2006).

Diagnstico eletrofisiolgico
A eletroneuromiografia permite identificar se a leso no sistema nervoso perifrico
localiza-se na raiz, nos plexos, no nervo, no msculo ou na juno neuromuscular. Dessa
forma, esse exame de grande valor no diagnstico de botulismo ao demonstrar o comprometimento da juno neuromuscular, mais especificamente da membrana pr-sinptica,
causada pela toxina botulnica. Alm disso, o exame auxilia no diagnstico diferencial com
outras doenas com quadros clnicos semelhantes.

Diagnstico diferencial
Existem muitas doenas neurolgicas que podem se manifestar com fraqueza muscular sbita e paralisia flcida aguda. O Quadro 1 mostra os principais critrios utilizados para
diferenci-las do botulismo.
Alm dessas, existem outras doenas menos comuns que tambm devem ser consideradas no diagnstico diferencial: doena de Lyme, neuropatia diftrica, neuropatias txicas
alimentares, neuropatia por metais pesados e agentes industriais e outros quadros neurolgicos e/ou psiquitricos meningoencefalites, acidente vascular cerebral, traumatismo cranioenceflico, transtornos conversivos (histeria), hipopotassemia, intoxicao por atropina, beladona, metanol, monxido de carbono, fenotiaznicos e envenenamento por curare.
Por ser uma doena do sistema nervoso perifrico, o botulismo no est associado a sinais
de envolvimento do sistema nervoso central. A presena das manifestaes abaixo relacionadas,
em indivduo previamente normal, argumento contra a possibilidade dessa doena:
movimentos involuntrios;
diminuio do nvel de conscincia;

216

Guia de Vigilncia em Sade

ataxia;
crises epilpticas (convulses);
espasticidade, hiperreflexia profunda, presena de clnus ou sinal de Babinski e sinais de liberao piramidal nos membros acometidos por fraqueza;
assimetria significativa da fora muscular;
deficit sensitivo.
Quadro 1 Diagnstico diferencial de botulismo
Condio

Botulismo

Fraqueza muscular
Presente, simtrica e
descendente
Envolve a face

Sndrome de
Guillain-Barr

Sndrome de
Muller-Fisher
(variante da
Sndrome de
Guillain-Barr)
Miastenia
gravis

Sensibilidade
Alteraes discretas
(parestesias)
No h deficit

Caractersticas do lquor
Normal ou com leve
hiperproteinorraquia

sensitivo

Ascendente e simtrica

Hipoestesia em bota
e luva

O envolvimento da face
menos comum que no
botulismo

Deficit de
sensibilidade
profunda

Dissociao proteno-citolgica
Hiperproteinorraquia
Celularidade normal ou
discretamente elevada (50
cels/mm3)

Parestesias

Na 1a semana, pode ser normal

Parestesias ou
diminuio da
sensibilidade da face
e da lngua

Dissociao proteno-citolgica
Hiperproteinorraquia
Celularidade normal ou
discretamente elevada (50
cels/mm3)

Normal

Normal

Fraqueza simtrica da face


Diplegia facial, ptose
palpebral, dificuldade de
mastigao e de deglutio
No h comprometimento de
membros
Flutuante envolvimento
ocular (ptose palpebral e
diplopia) frequente

Tratamento
O xito da teraputica do botulismo est diretamente relacionado precocidade com
que iniciada e s condies do local onde ser realizada.
O tratamento deve ser realizado em unidade hospitalar que disponha de unidade de
terapia intensiva (UTI). Observa-se significativa reduo da letalidade quando o paciente
tratado nessas unidades.
Basicamente, o tratamento da doena se apoia em dois conjuntos de aes: tratamento
de suporte e tratamento especfico.

Tratamento de suporte
As medidas gerais de suporte e monitorizao cardiorrespiratria so as condutas mais
importantes no tratamento do botulismo. A disfagia, regurgitao nasal, comprometimento
dos movimentos da lngua, palato e, principalmente, da musculatura respiratria so
sinais indicativos de gravidade e exigem ateno redobrada e ao imediata para evitar
broncoaspirao e insuficincia respiratria. Nesses casos, a assistncia ventilatria
essencial para evitar o bito, podendo ser necessria por 4 (toxina tipo B) a 8 semanas

217

Botulismo

(toxina tipo A) ou mais, se houver complicaes. O tratamento de suporte baseia-se


fundamentalmente nos seguintes procedimentos:
assistncia ventilatria pode ser necessria para cerca de 30 a 50% dos casos. Para se
indicar a intubao traqueal num paciente com botulismo, no necessrio esperar
que a PCO2 esteja elevada ou que a saturao de O2 diminua, pois a espera de tais
sinais pode representar maior risco de instalao da insuficincia respiratria. Os
critrios para indicao de intubao so essencialmente clnicos. Para indic-la,
pode-se basear em cuidadosa avaliao da capacidade do paciente em garantir a
permeabilidade das vias areas superiores. As paralisias podem causar asfixia e
obstrues respiratrias altas (observar a mobilidade da lngua e do palato, disfonia
e disfagia); capacidade vital (aferida por espirmetro): em geral, a intubao
indicada quando a capacidade vital menor que 12mL/kg;
traqueostomia: nem sempre necessria, devendo ter sua indicao avaliada caso a caso;
lavagens gstricas, enemas e laxantes podem ser teis nos casos de botulismo alimentar, com o objetivo de eliminar a toxina do aparelho digestivo, exceto naqueles
em que houver leo paraltico;
hidratao parenteral e reposio de eletrlitos, alm de alimentao, por meio de
sondas, devem ser mantidas at que a capacidade de deglutio seja recuperada.
Os antimicrobianos aminoglicosdeos e tetraciclinas podem piorar a evoluo do
botulismo, especialmente em crianas, devido reduo da entrada de clcio no
neurnio, potencializando o bloqueio neuromuscular.

Tratamento especfico
Visa eliminar a toxina circulante e sua fonte de produo, pelo uso do soro antibotulnico (SAB) e de antibiticos. Antes de iniciar o tratamento especfico, todas as amostras
clnicas para exames diagnsticos devem ser coletadas.
O SAB atua contra a toxina circulante, que ainda no se fixou no sistema nervoso. Por
isso, recomenda-se que o tratamento com SAB seja realizado o mais precocemente possvel
(at 7 dias); caso contrrio, poder no mais ser eficaz. Apresenta-se em forma de soro heterlogo, equino, geralmente em apresentao bivalente (contra os tipos A e B) ou trivalente
(tipos A, B e E).
A dose uma ampola de antitoxina botulnica bi ou trivalente por via intravenosa,
diluda em soluo fisiolgica a 0,9%, na proporo de 1:10, para infundir em aproximadamente 1 hora.
A solicitao do SAB para as unidades de tratamento deve ser feita pelo mdico que
diagnosticou o caso ou pela equipe de vigilncia epidemiolgica, sempre que for acionada
inicialmente. A liberao do soro estar condicionada ao preenchimento da Ficha de Investigao do Botulismo do caso suspeito, prescrio mdica e relatrio sucinto do quadro clnico.
A indicao da antitoxina deve ser criteriosa, pois no isenta de riscos, uma vez que
de 9 a 20% das pessoas tratadas podem apresentar reaes de hipersensibilidade. Nos casos

218

Guia de Vigilncia em Sade

de botulismo por ferimento, recomenda-se o uso de penicilina cristalina na dose de 10 a 20


milhes UI/dia, para adultos, e 300.000UI/kg/dia, para crianas, em doses fracionadas de 4
em 4 horas, via intravenosa, por 7 a 10 dias. O metronidazol tambm pode ser utilizado na
dose de 2g/dia, para adultos, e 15mg/kg/dia, para crianas, via intravenosa, de 6 em 6 horas.
O debridamento cirrgico deve ser realizado nos casos de botulismo por ferimento,
preferencialmente aps o uso do SAB, mesmo quando a ferida tem bom aspecto.
No botulismo intestinal, em menores de 1 ano de idade, acredita-se que a lise de bactrias
na luz intestinal, provocada pelo antibitico, pode piorar a evoluo da doena por aumento
dos nveis de toxina circulante. Em adultos, esse efeito no tem sido descrito, mas deve ser considerado quando a porta de entrada para a doena for o trato digestivo. O SAB e a antibioticoterapia no esto indicados para crianas menores de 1 ano de idade com botulismo intestinal.
No botulismo alimentar, a indicao de antibiticos ainda no est bem estabelecida.

Prognstico
O tratamento de suporte adequado pode resultar em completa recuperao. A letalidade do botulismo diminui de forma considervel quando a assistncia mdica aos pacientes prestada em unidades de terapia intensiva (UTI). Mortes precoces geralmente
resultam de falha em reconhecer a gravidade da doena e retardo em iniciar o tratamento.
Quando ocorrem aps a segunda semana, resultam em complicaes, geralmente associadas ventilao prolongada.

Caractersticas epidemiolgicas
A distribuio do botulismo mundial, com casos espordicos ou surtos familiares,
em geral relacionados produo e conservao de alimentos de maneira inadequada.
No Brasil, a notificao de surtos e casos isolados passou a ser feita de forma sistemtica a
partir de 1999 e at hoje, na maioria dos casos investigados, a toxina identificada foi a do tipo A
e os alimentos mais envolvidos foram conservas caseiras de carne suna (carne de lata), palmito
(caseiro ou industrializado), pat (caseiro ou industrializado), tortas salgadas e tofu caseiro.

Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
Detectar precocemente os casos, visando promover a assistncia adequada e reduzir
a morbidade e letalidade da doena.
Caracterizar o surto segundo distribuio de pessoa, tempo e lugar.
Identificar a fonte de contaminao e o modo de transmisso.
Propor medidas de preveno e controle, em tempo oportuno, para impedir a ocorrncia de novos casos.
Avaliar as medidas de controle implantadas.

219

Botulismo

Definio de caso
Suspeito
Caso suspeito de botulismo alimentar e botulismo por ferimentos
Indivduo que apresente paralisia flcida aguda, simtrica e descendente, com preservao do nvel de conscincia, caracterizada por um ou mais dos seguintes sinais e sintomas: viso turva, diplopia, ptose palpebral, boca seca, disartria, disfagia ou dispneia.
A exposio a alimentos potencialmente suspeitos da presena da toxina botulnica
nos ltimos 10 dias ou histria de ferimentos nos ltimos 21 dias refora a suspeita.
Caso suspeito de botulismo intestinal
Criana menor de 1 ano com paralisia flcida aguda de evoluo insidiosa e progressiva, que apresente um ou mais dos seguintes sinais e sintomas: constipao, suco
fraca, disfagia, choro fraco, dificuldade de controle dos movimentos da cabea.
Adulto que apresente paralisia flcida aguda, simtrica e descendente, com preservao do nvel de conscincia, caracterizada por um ou mais dos seguintes sinais
e sintomas: viso turva, diplopia, ptose palpebral, boca seca, disartria, disfagia ou
dispneia, na ausncia de fontes provveis de toxina botulnica, como: alimentos contaminados, ferimentos ou uso de drogas.
A exposio a alimentos com risco para presena de esporo de C. botulinum (por
exemplo, mel, xaropes de milho) refora a suspeita em menores de 1 ano.
Confirmado
Critrio laboratorial
Caso suspeito no qual foi detectada toxina botulnica em amostra clnica e/ou no
alimento efetivamente consumido.
Caso suspeito de botulismo intestinal ou por ferimento no qual foi isolado o C. botulinum, produtor de toxinas, em amostras de fezes ou material obtido do ferimento.
Critrio clnico-epidemiolgico
Caso suspeito com vnculo epidemiolgico com o caso confirmado e/ou histria de
consumo de alimento com risco para a presena da toxina botulnica, 10 dias antes dos
sinais e sintomas, e/ou eletroneuromiografia compatvel com botulismo e/ou ferimento em
condies de anaerobiose, nos ltimos 21 dias.
bito
Indivduo que foi a bito com quadro clnico compatvel com botulismo, com confirmao clnico-epidemiolgica e/ou clnico-laboratorial.

220

Guia de Vigilncia em Sade

Notificao
Devido gravidade da doena e possibilidade de ocorrncia de outros casos resultantes da ingesto da mesma fonte de alimentos contaminados, um caso considerado surto
e emergncia de sade pblica. Todo caso suspeito de botulismo exige notificao vigilncia epidemiolgica local e, posteriormente, a notificao deve ser registrada no Sistema
de Informao de Agravos de Notificao (Sinan) por meio do preenchimento da Ficha de
Investigao do Botulismo.

Investigao
Todo caso suspeito de botulismo deve ser investigado imediatamente, visando impedir
a ocorrncia de novos casos.
Roteiro da investigao
Identificao do paciente
Preencher todos os campos da Ficha de Investigao do Botulismo relativos a dados
gerais, notificao individual e residncia.
Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos
Para confirmar a suspeita diagnstica
- Anotar os dados da histria e manifestaes clnicas.
- Caracterizar clinicamente o caso.
- Verificar se j foi coletado e encaminhado material para exame diagnstico
(amostras clnicas e bromatolgicas).
- Determinar as provveis fontes de infeco.
- Acompanhar a evoluo clnica dos pacientes e os resultados dos exames laboratoriais especficos.
Para identificao e determinao da extenso da rea de ocorrncia de casos
- Realizar busca ativa de casos, sobretudo de sintomatologia leve, entre aqueles que
consumiram os mesmos alimentos que os casos suspeitos, nas unidades de sade
que atendem populao circunvizinha residncia dos casos e nos hospitais
com UTI.
- Quando a fonte da contaminao for um alimento de larga distribuio, seja de
origem industrial ou artesanal, toda a rea de distribuio do alimento suspeito
dever ser rastreada no intuito de se buscar novos casos suspeitos e interromper
o consumo do alimento envolvido.
Encerramento de caso
O caso de botulismo deve ser encerrado oportunamente em at 60 dias, de acordo com
os critrios de definio de caso.

221

Botulismo

Medidas de preveno e controle


Orientar as medidas de preveno e controle, de acordo com o modo de transmisso
e resultados da investigao do caso. Nos casos de transmisso alimentar, deve-se eliminar
a permanncia da fonte atravs da interrupo do consumo, distribuio e comercializao
dos alimentos suspeitos.
Apesar de a toxina botulnica ser letal e apenas uma pequena quantidade causar doena, as toxinas so termolbeis e podem ser destrudas se aquecidas a 80C por, no mnimo,
10 minutos.
Para a preveno da produo de toxina botulnica pelo C. botulinum, importante
que haja:
preveno de germinao de esporos;
processamento trmico adequado de alimentos enlatados e outros processos, como
salga e secagem, fermentao ou acidificao;
boas prticas de higiene.

Imunizao
A administrao do toxoide botulnico polivalente recomendada apenas a pessoas
com atividade associada manipulao do microrganismo.

Aes de educao em sade


Orientar a populao sobre o preparo, conservao e consumo adequado dos alimentos associados a risco de adoecimento.

Bibliografia
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de
Vigilncia Epidemiolgica. Manual integrado de vigilncia epidemiolgica do
botulismo. Braslia, 2006.

222

Clera

Clera
CID 10: A00

Caractersticas gerais
Descrio
Doena infecciosa intestinal aguda, causada pela enterotoxina do Vibrio cholerae O1
ou O139, com manifestaes clnicas variadas. Frequentemente, a infeco assintomtica
ou oligossintomtica, com diarreia leve. Pode tambm se apresentar de forma grave, com
diarreia aquosa e profusa, com ou sem vmitos, dor abdominal e cibras. Esse quadro,
quando no tratado prontamente, pode evoluir para desidratao, acidose, colapso circulatrio com choque hipovolmico e insuficincia renal.

Sinonmia
Clera morbo, clera asitica.

Agente etiolgico
O V. cholerae (sorogrupo O1 ou O139) um bacilo gram-negativo, com flagelo polar,
aerbio ou anaerbio facultativo. O V. cholerae patognico do sorogrupo O1 pode ainda
ser classificado nos biotipos clssico ou El Tor (sorotipos Inaba, Ogawa ou Hikogima), mas
ambos os biotipos so indistinguveis bioqumica e antigenicamente.
O biotipo El Tor menos patognico que o biotipo clssico e causa, com mais
frequncia, infeces assintomticas e leves. A relao entre o nmero de doentes e o
de portadores com o biotipo clssico de 1:2 a 1:4; com o biotipo El Tor, a relao de
1:20 a 1:100.

Reservatrio
O homem um dos reservatrios naturais. No entanto, o V. cholerae O1 tambm
pode ser isolado de ambientes aquticos, principalmente associados a esturios, indicando que animais marinhos, como moluscos e crustceos, podem ser reservatrios
naturais. Em pases como os Estados Unidos, Itlia e Austrlia, alguns surtos foram
relacionados ao consumo de frutos do mar crus ou mal cozidos. O biotipo El Tor persiste na gua do mar por cerca de 60 dias, o que aumenta sua probabilidade de manter a
transmisso e circulao.

223

Guia de Vigilncia em Sade

Modo de transmisso
O V. cholerae eliminado pelas fezes ou vmitos de pessoas infectadas, sintomticas ou
no e pode ser transmitido das maneiras a seguir.
Transmisso direta ocorre pela contaminao pessoa a pessoa, devido, principalmente, elevada existncia de assintomticos (portadores sadios).
Transmisso indireta ocorre, principalmente, pela ingesto de gua ou alimentos
contaminados.

Perodo de incubao
Varia de algumas horas a 5 dias. Na maioria dos casos, esse perodo de 2 a 3 dias.

Perodo de transmissibilidade
Perdura enquanto houver eliminao do vbrio nas fezes, o que ocorre, na maioria dos
casos, at poucos dias aps a cura. Para fins de vigilncia, o perodo aceito como padro
de 20 dias.
Algumas pessoas tornam-se portadores crnicos, eliminando o V. cholerae de forma
intermitente por meses e at anos.

Suscetibilidade e imunidade
A suscetibilidade varivel e aumenta na presena de fatores que diminuem a acidez
gstrica (acloridria, gastrectomia, alcalinizantes e outros).
A infeco produz elevao de anticorpos e confere imunidade por tempo limitado,
em torno de 6 meses. Repetidas infeces tendem a incrementar a produo de IgA secretora nos indivduos, gerando constantes estmulos resposta imunolgica, o que leva
imunidade de longa durao. Esse mecanismo pode explicar a resistncia demonstrada
pelos adultos em reas endmicas.

Manifestaes clnicas
Pode haver desde infeces inaparentes at diarreia profusa e grave. Alm da diarreia,
podem surgir vmitos, dor abdominal e, nas formas severas, cibras, desidratao e choque.
Febre no uma manifestao comum. Nos casos graves mais tpicos (menos de 10% do
total), o incio sbito, com diarreia aquosa, abundante e incoercvel, com inmeras dejees dirias. A diarreia e os vmitos, nesses casos, determinam uma extraordinria perda
de lquidos, que pode ser da ordem de 1 a 2 litros por hora.

224

Clera

Complicaes
So decorrentes da depleo hidrossalina imposta pela diarreia e pelos vmitos e mais
frequentes em idosos, diabticos ou pessoas com doena cardaca prvia.
A desidratao no corrigida levar deteriorao progressiva da circulao, da funo renal e do balano hidroeletroltico, produzindo dano a todos os sistemas do organismo. Em consequncia, pode ocorrer choque hipovolmico, necrose tubular renal, leo
paraltico, hipocalemia (levando a arritmias) e hipoglicemia (com convulso e coma em
crianas). A acloridria gstrica se agrava no quadro clnico da doena.
O aborto comum no 3 trimestre de gestao, em casos de choque hipovolmico. As
complicaes podem ser evitadas, com adequada hidratao precoce.

Diagnstico
Diagnstico laboratorial
O V. cholerae pode ser isolado a partir da cultura de fezes ou vmito de doentes ou
portadores assintomticos. O diagnstico laboratorial da clera deve ser utilizado para
investigao de todos os casos suspeitos quando a rea for considerada livre de circulao do agente. Em outra situao, dever ser utilizado em conjunto com o critrio
clnico-epidemiolgico.

Diagnstico diferencial
O diagnstico diferencial deve ser feito com as diarreias agudas de outras etiologias,
como as seguintes.
Sndromes disenteriformes causadas por amebas e bactrias, enterite por vbrios no
aglutinveis, febre tifoide e forma lgica da malria maligna ou tropical.
Diarreia por bactrias E. coli, Shigella, Salmonella no Typhi, Campylobacter, Yersinia e outras.
Diarreia por vrus rotavrus, adenovrus entricos.
Diarreia por protozorios Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, Criptosporidium.
Diarreia por helmintos Strongyloides stercoralis e Schistossoma mansoni, na
forma toxmica.
Diarreia em pacientes com aids.
Outras doenas de transmisso hdrica-alimentar principalmente por S. aureus, C.
botulinum e B. cereus.

225

Guia de Vigilncia em Sade

Tratamento
O tratamento fundamenta-se na reposio rpida e completa da gua e dos sais perdidos pela diarreia e vmitos. Os lquidos devero ser administrados por via oral ou parenteral, conforme o estado do paciente. A observao dos sinais e sintomas fundamental,
no decorrer da diarreia de qualquer etiologia, para identificar o grau de desidratao do
paciente e decidir o plano de reposio adequado (Quadro 1).
Formas leves e moderadas hidratao oral, com soluo de reidratao oral
(SRO).
Formas graves hidratao endovenosa + antibioticoterapia (Quadro 2), cujo objetivo reduzir a perda de lquidos e a durao da diarreia.
Quadro 1 Avaliao do estado de hidratao do paciente
Observe
Estado geral

Bem alerta

Irritado, intranquilo

Comatoso, hipotnico

Olhos

Normais

Fundos

Muito fundos

Lgrimas

Presentes

Ausentes

Ausentes

Bebe normalmente

Sedento, bebe rpido e


avidamente

Bebe com dificuldade ou


incapaz de beber*

Sede

Explore
Sinal de prega

Desaparece rapidamente

Desaparece lentamente

Desaparece muito lentamente


(mais de 2 segundos)

Pulso

Cheio

Rpido, fraco

Muito fraco ou ausente*

Normal (at 3 segundos)

Prejudicado (de 3 a 5
segundos)

Muito prejudicado (mais de 5


segundos)*

Enchimento capilar

Decida
SEM SINAIS DE
DESIDRATAO

Se apresentar dois ou mais


sinais: DESIDRATAO

Se apresentar dois ou mais


sinais, incluindo pelo menos
um dos destacados com
astersco (*): DESIDRATAO
GRAVE

Trate
-

Use Plano A

Use Plano B

Use Plano C

Quadro 2 Recomendaes para antibioticoterapia e posologia


Antibitico
Eritromicina
(6 em 6 horas por 3 dias)
Azitromicina
(dose nica)

Criana

Adulto

Gestante

12,5mg/kga

500mga

20mg/kga

1,0g

1,0ga

20mg/kg

1,0g

2 a 4mg/kg

300mga

Ciprofloxacino
(dose nica)
Doxiciclina
(dose nica)
a

226

Primeira opo de tratamento para cada grupo.

Clera

Plano A (para prevenir a desidratao no domiclio)


Destina-se a pacientes com diarreia SEM sinais de desidratao.
O tratamento domiciliar. Explica ao paciente ou acompanhante o que fazer no domiclio.
Oferecer ou ingerir mais lquidos que o habitual para prevenir a desidratao.
- O paciente deve tomar lquidos caseiros (gua de arroz, soro caseiro, ch, suco e
sopas) ou SRO aps cada evacuao diarreica (Quadro 3).
- No se deve utilizar refrigerantes nem adoar o ch ou suco.
Manter a alimentao habitual para prevenir a desnutrio:
- continuar o aleitamento materno;
- manter a alimentao habitual para as crianas e adultos.
Se o paciente no melhorar em 2 dias ou se apresentar qualquer um dos sinais e
sintomas abaixo, lev-lo imediatamente ao servio de sade:
- piora da diarreia;
- vmitos repetidos;
- muita sede;
- recusa de alimentos;
- sangue nas fezes;
- diminuio da diurese.
Administrar zinco uma vez ao dia, durante 10 a 14 dias.
- At 6 meses de vida 10mg/dia.
- Acima de 6 meses de vida 20mg/dia.

Plano B (para tratar a desidratao por via oral


na unidade de sade)
Destina-se a pacientes COM sinais de desidratao, mas com capacidade de ingerir
lquidos, que devem ser tratados com SRO na unidade de sade, onde devero permanecer
at a reidrataco completa.
Administrar SRO:
- a quantidade de soluo ingerida depende da sede do paciente;
- a SRO deve ser administrada continuamente, at que desapaream os sinais e
sintomas de desidratao;
- apenas como orientao inicial, o paciente deve receber de 50 a 100mL/kg de
SRO para serem administrados no perodo de 4 a 6 horas.
Durante a reidratao, reavaliar o paciente seguindo as etapas do Quadro 1.
- Se desaparecerem os sinais de desidratao, utilizar o Plano A.
- Se continuar desidratado aps o perodo de 4 horas, repetir o Plano B por mais 2
horas e reavaliar, ou indicar a sonda nasogstrica (gastrclise).
- Se o paciente evoluir para desidratao grave, seguir o Plano C.

227

Guia de Vigilncia em Sade

Durante a permanncia do paciente ou acompanhante no servio de sade, eles devem ser orientados a:
- reconhecer os sinais de desidratao;
- preparar e administrar a SRO;
- manter a alimentao habitual; e
- praticar medidas de higiene pessoal e domiciliar (lavagem adequada das mos,
tratamento da gua, higienizao dos alimentos).
Quadro 3 Quantidade de lquidos que deve ser administrada/ingerida aps cada
evacuao diarreica, de acordo com a faixa etria
Idade

Volume

Menor de 1 ano

50-100mL

De 1 a 10 anos

100-200mL

Maior de 10 anos

Quantidade que o paciente aceitar

Plano C (tratar a desidratao grave na unidade hospitalar)


Destina-se a pacientes com diarreia e desidratao grave.
Se o paciente apresentar sinais e sintomas de desidratao grave, com ou sem choque (palidez acentuada, pulso radial filiforme ou ausente, hipotenso arterial, depresso do sensrio), a sua reidratao deve ser iniciada imediatamente por via endovenosa, em duas fases para todas as faixas etrias: fase rpida e fase de manuteno e
reposio (Quadro 4).
Avaliar o paciente continuamente. Se no houver melhora da desidratao, deve-se
aumentar a velocidade de infuso.
Quando o paciente conseguir ingerir lquidos, geralmente duas a 3 horas aps o
incio da reidratao venosa, iniciar a reidratao por via oral com SRO, mantendo
a reidratao endovenosa.
Interromper a reidratao por via endovenosa somente quando o paciente puder ingerir SRO em quantidade suficiente para se manter hidratado. A quantidade de SRO
necessria varia de um paciente para outro, dependendo do volume das evacuaes.
Lembrar que a quantidade de SRO a ser ingerida deve ser maior nas primeiras 24
horas de tratamento.
Observar o paciente por pelo menos 6 horas.
Os pacientes que estiverem sendo reidratados por via endovenosa devem permanecer na unidade de sade at que estejam hidratados e conseguindo manter a hidratao por via oral.

228

Clera

Quadro 4 Esquemas de reidratao para pacientes com desidratao grave, de acordo


com a faixa etria
Fase rpida menor de 5 anos (fase de expanso)
Soluo

Volume

Tempo de administrao

Iniciar com 20mL/kg


Soro fisiolgico 0,9%

Repetir essa quantidade at que a criana esteja


hidratada, reavaliando os sinais clnicos aps cada fase
de expanso administrada

30 minutos

Para recm-nascidos e cardiopatas graves, comear


com 10mL/kg
Fase rpida maior de 5 anos (fase de expanso)
Soluo

Volume total

Tempo de administrao

1 Soro fisiolgico 0,9%

30mL/kg

30 minutos

70mL/kg

2 horas e 30 minutos

2 Ringer-lactato
ou
soluo polieletroltica
Fase de manuteno e reposio para todas as faixas etrias
Soluo

Volume em 24 horas
Peso at 10kg

100mL/kg

Peso de 10 a 20kg

1.000mL + 50mL/kg de peso que exceder


10kg

Peso acima de 20kg

1.500mL + 20mL/kg de peso que exceder


20kg

Soro glicosado 5% + soro fisiolgico


0,9% na proporo de 1:1 (reposio)

Iniciar com 50mL/kg/dia. Reavaliar esta quantidade de acordo com as perdas do paciente

Soro glicosado 5% + soro fisiolgico


0,9% na proporo de 4:1 (manuteno)

+
KCl 10%

2mL para cada 100mL de soluo da fase de manuteno

Caractersticas epidemiolgicas
A deficincia do sistema de abastecimento de gua tratada, a falta de saneamento bsico, o destino inadequado dos dejetos, a alta densidade populacional, as carncias habitacionais e a higiene inadequada favorecem a instalao e rpida disseminao do V. cholerae.
A incidncia maior nos perodos mais secos do ano, quando h diminuio do volume de
gua nos reservatrios e mananciais.
Dependendo das condies demogrficas e qualidade de vida, o surgimento da doena
em reas indenes pode ter caractersticas explosivas. No mundo, nas reas epidmicas, o
grupo etrio mais atingido o de pessoas com mais de 15 anos de idade. Ao passo que, nas
reas endmicas, pessoas com menos de 15 anos de idade so as mais atingidas. A incidncia maior no sexo masculino.

229

Guia de Vigilncia em Sade

A 7a pandemia de clera, iniciada em 1961 nas Ilhas Clebes e causada pelo Vibrio
cholerae El Tor, chegou ao Brasil em 1991 pela fronteira do Amazonas com o Peru, expandindo-se de forma epidmica para as regies Norte e Nordeste e fazendo incurses
ocasionais nas demais regies. A partir de 1995, a doena tornou-se endmica, com 95%
dos casos concentrados na regio Nordeste. Aps o incio da epidemia no pas, o ano de
1993 registrou o maior nmero de casos (mais de 60.000) e de bitos (670). A partir da,
o nmero de casos oscilou, com declnio gradativo at 2001, quando foram registrados 7
casos, procedentes dos estados do Cear, Alagoas, Sergipe e Pernambuco. Os ltimos casos
autctones foram registrados em 2004 (21 casos em Pernambuco) e em 2005 (5 casos em
Pernambuco). Posteriormente, 2 casos importados foram identificados, sendo 1 caso procedente da Angola.
frica, em 2006 (Distrito Federal), e 1 caso procedente da Repblica Dominicana, em
2011 (So Paulo). Os ltimos bitos pela doena ocorreram no ano 2000, quando foram
registrados 20 bitos.

Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
Reduzir a incidncia e a letalidade.
Prevenir a morbimortalidade por clera.
Impedir ou dificultar a propagao da doena.
Controlar surtos.

Definio de caso
Suspeito
Em reas sem evidncia de circulao do V. cholerae patognico (sorogrupos O1 e
O139), so considerados casos suspeitos:
qualquer indivduo, independentemente de faixa etria, proveniente de reas com
ocorrncia de casos de clera, que apresente diarreia aquosa aguda at o 10 dia de
sua chegada (tempo correspondente a duas vezes o perodo mximo de incubao
da doena);
pessoas residentes no mesmo domiclio do caso suspeito que apresentem diarreia;
qualquer indivduo com diarreia, independentemente de faixa etria, que more com
pessoas que retornaram de reas endmicas ou epidmicas, h menos de 30 dias
(tempo correspondente ao perodo de transmissibilidade do portador somado ao
dobro do perodo de incubao da doena); e

230

Clera

todo indivduo com mais de 10 anos de idade que apresente diarreia sbita,
lquida e abundante. A presena de desidratao rpida, acidose e colapso
circulatrio refora a suspeita. Em locais onde a sensibilidade e a capacidade
operacional do Sistema de Vigilncia Epidemiolgica permitam, esse limite
dever ser modificado para maiores de 5 anos (especificamente reas de risco
ainda sem casos).
Em reas com evidncia de circulao do V. cholerae patognico (V. cholerae O1 patognico j isolado em pelo menos 5 amostras de casos autctones ou ambientais):
qualquer indivduo que apresente diarreia aguda, independentemente de faixa etria.
Confirmado
Critrio laboratorial
Indivduo com diarreia, que apresente isolamento de V. cholerae patognico (sorogrupos O1 e O139) nas fezes ou vmitos.
Em reas onde h evidncia de circulao do V. cholerae, no se coleta material
para exame de laboratrio de todos os casos suspeitos. Esses exames so feitos por
amostragem (de acordo com a situao epidemiolgica local e a capacidade de
suporte laboratorial). Nessa situao, a funo do laboratrio monitorar a circulao
do Vibrio, avaliar a resistncia aos antibiticos e detectar a introduo de novos
sorotipos, em casos autctones ou importados.
Critrio clnico-epidemiolgico
Em reas sem evidncia de circulao do V. cholerae
- Qualquer indivduo, com 5 ou mais anos de idade, proveniente de rea com circulao de V. cholerae, que apresente diarreia aquosa aguda at o 10 dia de sua
chegada. Esse caso ser considerado caso importado para a regio onde foi atendido, desde que outra etiologia tenha sido afastada laboratorialmente, e ser considerado autctone para a regio da qual procedeu.
Em reas com circulao do V. cholerae
- Qualquer indivduo, com 5 ou mais anos de idade, que apresente diarreia aguda,
desde que no haja diagnstico clnico e/ou laboratorial de outra etiologia.
- Menores de 5 anos de idade que apresentem diarreia aguda e histria de contato
com caso de clera, num prazo de 10 dias, desde que no haja diagnstico clnico
e/ou laboratorial de outra doena.

231

Guia de Vigilncia em Sade

Quanto a paciente adulto procedente de rea de circulao do V. cholerae, com


apenas um exame laboratorial negativo para essa bactria e sem isolamento de outro
agente etiolgico, o caso no pode ser descartado. Deve-se considerar a intermitncia
na eliminao do Vibrio e a possibilidade de ter ocorrido coleta e/ou transporte
inadequado da amostra, devendo o paciente ficar sob observao.
Portador
Indivduo que, sem apresentar os sinais e sintomas da doena ou apresent-los de forma subclnica, elimina o V. cholerae por determinado perodo. Esse tipo de caso pode ser
responsvel pela introduo de epidemia em rea indene ou pela manuteno da circulao
do V. cholerae.
Descartado
Todos os casos que no se enquadrem nas definies de confirmados.
Caso importado
o caso em que a infeco ocorreu em rea diferente daquela onde foi diagnosticado,
tratado ou teve sua evoluo. Nessa situao particular, muda o fluxo da notificao, que
deve ser feita para o local de procedncia, acompanhada de Ficha de Investigao da Clera
j iniciada, para ser completada no que se refere fonte de infeco e outras informaes
epidemiolgicas relevantes.
Do ponto de vista da vigilncia epidemiolgica, o caso importado somente merece ser
especificado como tal em reas de risco silenciosas ou de baixa incidncia, pela pouca probabilidade de se contrair a doena nesses locais, ou por se tratar de caso ndice, que exige
uma investigao para a implantao das medidas de controle.

Notificao
Todo caso suspeito dever ser comunicado de imediato por telefone, fax ou e-mail s
autoridades, por se tratar de uma doena com risco de disseminao para outras reas do
territrio nacional ou mesmo internacional.
A notificao de caso suspeito s autoridades internacionais ocorre a partir de uma
avaliao de risco realizada pelo Ministrio da Sade, utilizando um algoritmo de deciso.
Esta avaliao pode classificar o evento em emergncia de sade pblica de importncia
nacional ou internacional.
A notificao deve ser registrada no Sistema de Informao de Agravos de Notificao
(Sinan), por meio do preenchimento da Ficha de Investigao da Clera.

232

Clera

Investigao
A investigao deve ser iniciada imediatamente aps a notificao de caso suspeito
ou confirmado, utilizando a Ficha de Investigao da Clera. Tal investigao tem como
objetivo orientar as medidas de preveno e controle em tempo oportuno.
A investigao de todos os casos suspeitos e confirmados est recomendada para todas
as reas silenciosas. Nas outras reas, em situaes de surto, recomenda-se a investigao
de todos os casos por ocasio do incio deste evento. A partir da progresso do processo
epidmico e do aumento do nmero de casos, a investigao completa deve ser realizada
medida que os limites operacionais o permitam (Figura 1).
Roteiro da investigao
Identificao do paciente
Preencher todos os campos dos itens relativos aos dados gerais, notificao individual
e residncia.
Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos
Para confirmar a suspeita diagnstica
- Caracterizao clnica do caso: evoluo dos sinais e sintomas; caractersticas da
diarreia e do vmito; grau de desidratao. Dever ser observado se j foi iniciada
a reidratao oral.
- Se indicada a investigao laboratorial, coletar e encaminhar ao laboratrio amostra de fezes ou vmito, caso esse procedimento no tenha sido ainda efetuado por
profissionais da unidade de sade (verificar qualidade da amostra coletada).
- Acompanhar a evoluo do(s) caso(s) e os resultados dos exames laboratoriais especficos.
Para identificao da rea de transmisso
- Reconstituir as atividades realizadas pelo caso, nos 10 dias que precederam ao
incio dos sinais e sintomas, tais como:
. investigar a histria de deslocamentos no municpio (urbano/rural), estado e
pas, bem como o tempo de permanncia;
. verificar se a rea de procedncia do caso tem ocorrncia de clera;
. examinar histrias de contato com caso compatvel com clera;
. buscar informaes sobre a gua para consumo humano (fontes de abastecimento, qualidade e tratamento) e sobre a situao da disposio dos dejetos e
resduos slidos.

233

Guia de Vigilncia em Sade

Figura 1 Fluxograma de investigao de casos suspeitos de clera


Caso suspeito

Caracterizao clnica do caso


Hidratao
Coleta de material para exame e envio ao
laboratrio
Notificao imediata vigilncia epidemiolgica
Verificar se j rea com circulao do Vibrio
cholerae

Verificar se da
mesma rea de
procedncia de
casos anteriores

Com casos
registrados

Discutir informaes
com equipe tcnica
(saneamento,
vigilncia ambiental,
educao em sade,
laboratrio)

Urbana ou rural

Para identificao
da rea de
transmisso
(visita domiciliar
e comunidade)

Histria de
contato com
caso confirmado
Em trnsito

Histria do
deslocamento

Dentro da prpria
rea de ocorrncia
rural ou urbana

Condies de
saneamento
no domiclio

Desencadeia
investigao

Verificar o
trajeto durante
os ltimos
10 dias que
antecederam
os sintomas

Investigar a fonte
provvel de
infeco caso ainda
no seja conhecida

De rea urbana
do mesmo
municpio
para rea rural
e vice-versa

De um
municpio/estado

Adoo e/ou
fortalecimento
de medidas de
preveno e controle

Em trnsito vide
origem do caso

Condies de
saneamento
no trabalho

Para determinao
da extenso da
transmisso

Sintomtico

Proceder como
novo caso suspeito

Assintomtico

Educao
em sade

Investigao
de contatos

Vigilncia de novos casos de


diarreia nos prximos 30 dias,
por meio da monitorizao
das doenas diarreicas (MDDA)

Identificao da fonte de contaminao


Vigilncia
ambiental

gua
Coleta de gua para exame bacteriolgico
Para determinao
da provvel fonte
de infeco

Identificao da fonte de contaminao


Efluentes
Coleta de material para exame bacteriolgico

Adoo de
medidas
pertinentes

Saneamento
Educao
em sade

Identificao da fonte de contaminao


Alimentos
Coleta de gua para exame bacteriolgico

234

Vigilncia
sanitria

Clera

Para determinao da extenso da rea de transmisso


- Realizar levantamento dos casos de doena diarreica aguda, no local de ocorrncia de casos suspeitos de clera, visando verificar o aumento de incidncia,
principalmente em maiores de 5 anos.
- Realizar busca ativa nas reas de provvel procedncia:
. em reas com casos confirmados no domiclio (contatos), na comunidade
(quarteiro, bairro, rua, ou toda a comunidade, dependendo do tamanho da
rea de ocorrncia, da distribuio dos casos e da capacidade operacional),
nos servios de sade, farmcias, curandeiras, por meio de entrevistas com
lideranas comunitrias;
. em reas silenciosas a inexistncia de casos, em uma determinada rea, nem
sempre significa que a doena no esteja ocorrendo. A falta de conhecimento
sobre a doena, a ocorrncia de oligossintomticos e o difcil acesso da populao aos servios de sade contribuem para a existncia de reas silenciosas;
. em reas de risco deve ser feita a busca ativa de casos, com a finalidade de
detectar precocemente a ocorrncia de surtos e desencadear as medidas de preveno e controle adequadas.
- Coleta de amostras ambientais colocar mechas (swab de Moore) para coleta de
amostras ambientais, principalmente nas colees de gua onde desguam esgotos (ver procedimento no Anexo A).
. Em algumas reas, o conjunto de condies socioeconmicas e culturais pode
favorecer a instalao e rpida disseminao do V. cholerae. A anlise da distribuio dos casos, de acordo com as reas de ocorrncia, proporcionar o
conhecimento do comportamento da clera, em todos os nveis, e subsidiar
o planejamento, contribuindo para o direcionamento espacial das medidas de
preveno e controle.
Determinao da fonte de infeco
- Procedncia da gua de consumo humano e cuidados com o tratamento.
- Procedncia de alimentos que so ingeridos crus (frutas, legumes e verduras).
- Procedncia e situao de higiene do acondicionamento e distribuio de
pescados.
- Investigao de indivduos que manipulam alimentos, principalmente quando
houver surto com provvel fonte alimentar comum (restaurantes ou refeitrios).
- Investigao de provveis portadores sadios.
Coleta e remessa de material para exames
- Coletar amostras dos alimentos, o mais precocemente possvel, considerando os
resultados das investigaes realizadas e as orientaes tcnicas do laboratrio.

235

Guia de Vigilncia em Sade

No aguardar os resultados das anlises laboratoriais de alimentos e meio ambiente


para desencadear as medidas de controle e outras atividades de investigao, embora
eles sejam imprescindveis para confirmao de casos.
Encerramento de caso
O caso de clera deve ser encerrado oportunamente em at 60 dias da notificao.
A classificao final do caso deve seguir os critrios descritos no item Definio de caso,
ou ento definio de bito, que todo bito por consequncia direta da doena e de suas
complicaes, desde que afastadas outras causas.

Informaes complementares
Monitorizao das doenas diarreicas agudas
de fundamental importncia que as equipes de vigilncia epidemiolgica locais implantem ou implementem a Monitorizao das Doenas Diarreicas Agudas (MDDA) em
sua rea de abrangncia, acompanhando seu comportamento no tempo e sua distribuio
por faixa etria.
Uma elevao do nmero de casos de diarreia, em determinado local e perodo e na
faixa etria de maiores de 15 anos, sugestiva de surto de clera. A participao do laboratrio necessria para a confirmao dos primeiros casos.
rea de circulao do V. cholerae
Aquela onde j foi isolado o V. cholerae O1 em, pelo menos, 5 amostras (clnicas autctones e/ou ambientais).
Algumas reas tm um risco potencial, que deve ser considerado com especial ateno.
Entre elas, encontram-se localidades situadas ao longo de eixos rodovirios ou ferrovirios,
reas periporturias, locais com populaes assentadas abaixo do ponto de despejos de esgotamentos sanitrios ou s margens de colees hdricas que recebam esgotos.

rea de risco para clera


Local ou regio onde o conjunto de condies socioeconmicas e ambientais favorece
a instalao e rpida disseminao do V. cholerae.
necessrio delimitar o micro ou o macroambiente e os locais de suposta circulao
de V. cholerae, para se definir o carter e a abrangncia das aes preventivas e assistenciais
de sade pblica. A delimitao dessas reas deve ser definida pelo nvel local, no precisando, necessariamente, obedecer aos limites impostos por fronteiras poltico-administrativas. A rea de risco pode ser uma nica residncia, uma rua, um bairro etc.

236

Clera

Fatores ambientais, populacionais e de servios, que devem ser considerados para definio e delimitao de reas de risco, so:
falhas na operacionalizao e distribuio de gua para consumo humano;
destino e tratamento inadequado dos dejetos;
ausncia ou deficincia de coleta, transporte, destino ou tratamento do lixo;
solos baixos e alagadios que permitem a contaminao da gua por materiais fecais
(principalmente em reas sujeitas a ciclos de cheias e secas);
densidade populacional elevada;
baixa renda per capita;
populaes confinadas (em presdios, asilos, orfanatos, hospitais psiquitricos,
quartis, entre outros locais);
hbitos higinicos pessoais inadequados, que propiciam a contaminao fecal/oral;
polos receptores de movimentos migratrios;
eventos com grandes aglomeraes populacionais (festas populares, feiras, romarias);
deficit na oferta de servios de ateno sade;
difcil acesso informao;
reas periporturias, ribeirinhas e ao longo de eixos rodovirios e ferrovirios.
A delimitao da rea de risco feita associando-se dados referentes ao isolamento do
agente etiolgico aos fatores mencionados. A identificao e a delimitao dessas reas so
importantes para priorizar o desenvolvimento das aes de controle e devem ser redefinidas medida que novos fatores e novas reas de circulao sejam identificados.

Proteo individual
Seguir as normas de precaues padres para casos hospitalizados ou ambulatoriais,
com desinfeco concorrente de fezes, vmitos, vesturio, roupa de cama e desinfeco terminal. Orientar os pacientes quanto aos cuidados com fezes e vmitos no domiclio.

Medidas de preveno e controle


Uma das aes prioritrias o investimento pblico para melhoria da infraestrutura dos servios de abastecimento de gua para consumo humano, coleta e tratamento de
esgotos e resduos slidos, no sentido de prover a populao de condies adequadas de
saneamento bsico, contribuindo para a preveno, controle e reduo dos riscos e casos
da doena. Estas medidas devero ser realizadas pela vigilncia epidemiolgica, sanitria e
ambiental, assistncia sade, saneamento, educao em sade, rgos de meio ambiente
e de recursos hdricos, para implementao de atividades de controle da doena. Assim,
necessrio seguir as orientaes expostas abaixo.
Realizar adequada coleta, acondicionamento, transporte e disposio final dos resduos slidos, tanto domsticos quanto das unidades de sade.

237

Guia de Vigilncia em Sade

Garantir o destino e o tratamento adequado dos dejetos, tanto domsticos quanto


das unidades de sade.
Exercer de forma sistemtica a vigilncia do V. cholerae nos meios de transporte e
terminais porturios, aeroporturios, rodovirios e ferrovirios, e nas fronteiras de
maior risco entrada do agente etiolgico.
Promover medidas que visem reduo do risco de contaminao de alimentos, em
especial no comrcio ambulante.
Estabelecer processos de trabalho para garantir a qualidade dos processos de limpeza, desinfeco e sanitizao, especialmente para servios de sade e para a rea de
preparo de alimentos.
Promover as atividades de educao em sade.
Garantir o acesso da populao aos servios de diagnstico e tratamento.
Na inexistncia de acesso gua potvel, realizar o tratamento da gua no domiclio
utilizando-se a soluo de hipoclorito de sdio 2,5%. Na falta da soluo de hipoclorito
de sdio 2,5%, ferver a gua durante 5 minutos. Marcar os 5 minutos aps o incio da fervura/ebulio. Acondicionar a gua em recipientes limpos e hermeticamente fechados.
Orientar o isolamento entrico de casos sintomticos em domiclio.
So medidas no recomendadas e totalmente incuas as tentativas de preveno e
controle da clera por meio da quimioprofilaxia de massa, da vacinao e da restrio
circulao de pessoas e mercadorias. Diante da ameaa da clera, as presses para que se
adotem tais tipos de medidas so geradas pelo pnico entre a populao ou pela desinformao dos profissionais.

Tratamento da gua no domiclio


O tratamento da gua em domiclios deve obedecer aos seguintes passos.
Filtrar a gua utilizando filtro domstico ou coar em coador de papel ou pano limpo.
Na impossibilidade de filtrar ou coar, colocar a gua em um vasilhame limpo e
deixar decantar (descer o material em suspenso) at que fique limpa.
Aps a decantao, coletar a gua da parte de cima do vasilhame e colocar em uma
vasilha limpa.
Colocar 2 gotas de soluo de hipoclorito de sdio a 2,5% para cada litro de gua,
para inativao/eliminao de microrganismos que causam a doena.
Aguardar 30 minutos para beber a gua.
O acondicionamento da gua j tratada deve ser feito em recipientes higienizados,
preferencialmente de boca estreita, para evitar a contaminao posterior pela
introduo de utenslios (canecos, conchas e outros) para retirada da gua.
Mais informaes podem ser obtidas no Manual Integrado de Vigilncia Epidemiolgica
da Clera (2010).

238

Clera

Bibliografia
ANDRADE, A. P. M. Gastroenterite aguda. In: SCHVARTSMAN, C. R.; GORETE, A.:
FARHAT, S. C. L. Pediatria Pronto Socorro. Barueri, SP: Manole, 2009.
BRASIL. Ministrio da Sade. Assistncia e controle das doenas diarreicas. Braslia,
1993.
______. Ministrio da Sade. Comisso Nacional de Preveno da Clera. Clera: manual
de diagnstico laboratorial. Braslia, 1992. 32 p.
______. Ministrio da Sade. Coordenao de Infeco Hospitalar. Processamento de
artigos e superfcies em estabelecimento de sade. Braslia, 1993.
______. Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade. Clera, transmisso e
preveno em alimentos e ambiente. Braslia, 1993. 43 p.
______. Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade. Centro Nacional de
Epidemiologia. Coordenao de Doenas Entricas. Manual de clera: subsdios para a
vigilncia epidemiolgica. 2. ed. Braslia, 1993. 35 p.
______. Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade. Coordenao de Saneamento.
Clera, aes de saneamento para preveno e controle. Braslia, 1994. 51 p.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de
Vigilncia Epidemiolgica. Capacitao em monitorizao das doenas diarreicas
agudas MDDA: manual do monitor. Braslia, 2009.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de
Vigilncia Epidemiolgica. Doenas infecciosas e parasitrias: guia de bolso. 8. ed., rev.
Braslia, 2010.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de
Vigilncia Epidemiolgica. Manual Integrado de Vigilncia Epidemiolgica da Clera.
Braslia, 2010.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de
Vigilncia Epidemiolgica. Manual integrado de vigilncia, preveno e controle de
doenas transmitidas por alimentos. Braslia, 2010.158 p.
RIBEIRO JNIOR, H. C; MATTOS, A. P.; ALMEIDA, I. R. Diarreia aguda e desidratao.
In: CARVALHO, E.; SILVA, L. R.; FERREIRA, C. T. Gastroenterologia e Nutrio.
Barueri, SP: Manole, 2012. p. 220-227.

239

Guia de Vigilncia em Sade

WORLD HEALTH ORGANIZATION. Diarrhoea: why children are still dying and what
can be done. Geneva, 2009.
______. The treatment of diarrhoea: a manual for physicians and other senior health
workers. 4th ed. Geneva, 2005.

240

Clera

ANEXO A
Coleta de amostras de material clnico
Instrumento

Swab retal

Mtodo

Transporte e viabilidade da amostra

Introduzir o swab na ampola retal,


comprimindo-o, em movimentos
rotatrios suaves, em toda a extenso
da ampola

Processar as amostras acondicionadas em meio


de Cary-Blair, de 24 a 72 horas aps a coleta, se
mantidas em temperatura ambiente (no caso de
temperatura ambiente acima de 30C, colocar o
meio de Cary-Blair em recipiente com gua em
Inocular no meio de transporte
temperatura natural) ou em at 7 dias, se mantidas
Cary-Blair ou em 10-20mL de gua
peptonada alcalina (pH entre 8,4 8,6) sob refrigerao (entre 4 e 8C)
Processar as amostras acondicionadas em tubos de
gua peptonada alcalina at 12 horas aps a coleta
Recolher parte das fezes com o auxlio
de um swab

Swab fecal

Introduzir o swab no meio de


transporte Cary-Blair ou gua
peptonada alcalina

O meio de transporte Cary-Blair conserva, por at


4 semanas, numerosos tipos de bactrias, inclusive
vibries. No entanto, como o swab, retal ou fecal,
contm outros microrganismos da flora normal,
recomenda-se process-lo de 24 a 72 horas aps
a coleta (a 30C) ou em at 7 dias, se mantido sob
refrigerao (4 a 8C)
As amostras coletadas por swab devem ser
semeadas de imediato se no forem acondicionadas
no meio de transporte apropriado

Fezes
in natura

Recolher entre 3 e 5g de fezes,


diarreicas ou no, em recipiente de
boca larga, limpo e/ou esterilizado
(no utilizar substncias qumicas)
Evitar recolher amostras fecais
contidas nas roupas, superfcie de
cama ou cho

A semeadura deve ser realizada imediatamente aps


a coleta

Utilizar tiras de papel de filtro, tipo


xarope ou mata-borro (2,5cm de
largura por 6,5cm de comprimento)

Papel de filtro

Espalhar as fezes diarreicas ou


emulsionadas em gua em 2/3 de uma Colher a amostra, tampar e observar a umidade (a
das superfcies do papel, com o auxlio amostra s vlida enquanto o papel de filtro se
de um fragmento de madeira ou outro mantiver mido)
material disponvel
Acondicionar as tiras de papel de filtro
em invlucros plsticos, perfeitamente
vedados

241

Doenas Diarreicas Agudas

Doenas Diarreicas Agudas


CID 10: A00 a A09

Caractersticas gerais
Descrio
Caracterizam-se pela diminuio da consistncia das fezes, aumento do nmero de
evacuaes, com fezes aquosas; em alguns casos, h presena de muco e sangue (disenteria). So autolimitadas, com durao de at 14 dias. Podem ser classificadas em trs tipos:
diarreia sem desidratao; diarreia com desidratao; e diarreia com desidratao grave.
Quando tratadas incorretamente ou no tratadas, levam desidratao grave e ao distrbio
hidroeletroltico, podendo ocorrer bito, principalmente quando associadas desnutrio.

Sinonmia
Gastroenterite aguda, dor de barriga, disenteria, desarranjo, destempero, entre outras.

Agente etiolgico
Os agentes etiolgicos de origem infecciosa so as bactrias e suas toxinas, vrus, parasitos e toxinas naturais (Quadros 1, 2 e 3).

Reservatrio
O reservatrio especfico para cada agente etiolgico, sendo os principais: humanos,
primatas, animais domsticos, aves, bovinos, sunos, roedores e outros (Quadros 1, 2 e 3).
Quadro 1 Principais bactrias envolvidas nas doenas diarreicas agudas, modos
de transmisso, reservatrios e grupos etrios dos casos
Agente etiolgico

Grupo etrio dos casos

Modo de transmisso e principais fontes

Reservatrio

Bacillus cereus

Todos

Alimentos

Ambiente e alimentos

Staphylococcus aureus

Todos

Alimentos

Humanos e animais

Campylobacter spp.

Todos

Fecal-oral, alimento, gua, animais


domsticos

Aves, bovinos e ambiente

Escherichia coli
enterotoxignica (ETEC)

Todos

Fecal-oral, alimento, gua, pessoa a pessoa

Humanos

E. coli enteropatognica

Crianas

Fecal-oral, alimento, gua, pessoa a pessoa

Humanos

E. coli enteroinvasiva

Adultos

Fecal-oral, alimento, gua, pessoa a pessoa

Humanos

E. coli ntero-hemorrgica

Todos

Fecal-oral, alimento, pessoa a pessoa

Humanos

Salmonella no tifoide

Todos, principalmente crianas

Fecal-oral, alimento, gua

Aves, mamferos domsticos e


silvestres, bem como rpteis

Shigella spp

Todos, principalmente crianas

Fecal-oral, alimento, gua, pessoa a pessoa

Primatas

Yersinia enterocolitica

Todos

Fecal-oral, alimento, gua, pessoa a pessoa,


animal domstico

Sunos

Vibrio cholerae

Todos, principalmente adultos

Fecal-oral, alimento, gua

Ambiente

Fonte: CDC (1990), com adaptaes.

242

Guia de Vigilncia em Sade

Quadro 2 Principais fontes vrus envolvidos nas doenas diarreicas agudas, modos
de trasmisso, reservatrios e grupos etrios dos casos
Agente etiolgico
Astrovrus

Grupo etrio dos casos


Crianas e idosos

Calicivrus

Todos

Adenovrus
entrico

Crianas

Modo de transmisso e
principais fontes
Fecal-oral, alimento, gua
Fecal-oral, alimento, gua,
nosocomial
Fecal-oral, nosocomial
Fecal-oral, alimento, gua,

Reservatrio
Provavelmente humanos
Provavelmente humanos
Provavelmente humanos

Norwalk

Todos

Rotavrus grupo A

Crianas

Fecal-oral, nosocomial,
alimento, gua, pessoa a
pessoa

Humanos

Rotavrus grupo B

Todos

Fecal-oral, gua, pessoa a


pessoa

Humanos

Rotavrus grupo C

Todos

Fecal-oral

Humanos

pessoa a pessoa

Humanos

Fonte: CDC (1990), com adaptaes.

Quadro 3 Principais parasitas envolvidos nas doenas diarreicas agudas, modos


de transmisso, reservatrios e grupos etrios dos casos
Agente etiolgico

Grupo etrio dos casos

Modo de transmisso e
principais fontes

Reservatrio

Balantidium coli

Indefinido

Fecal-oral, alimentos, gua

Primatas, roedores e
sunos

Cryptosporidium

Crianas e adultos com aids

Fecal-oral, alimentos,
gua, pessoa a pessoa,
animais domsticos

Humanos, bovinos, outros


animais domsticos

Entamoeba
histolytica

Todos, principalmente
adultos

Fecal-oral, alimentos, gua

Humanos

Giardia lamblia

Todos, principalmente
crianas

Fecal-oral, alimentos, gua

Humanos, animais
selvagens e domsticos

Cystoisospora belli

Adultos com aids

Fecal-oral

Humanos

Fonte: CDC (1990), com adaptaes.

Modo de transmisso
O modo de transmisso especfico para cada agente etiolgico (Quadros 1, 2 e 3), e
pode acontecer transmisso direta ou indireta:
Transmisso direta pessoa a pessoa (por exemplo, mos contaminadas) e de animais para pessoas.
Transmisso indireta ingesto de gua e alimentos contaminados e contato com
objetos contaminados (por exemplo, utenslios de cozinha, acessrios de banheiros,
equipamentos hospitalares).
A contaminao pode ocorrer em toda a cadeia de produo alimentar, desde
as atividades primrias at o consumo (plantio, transporte, manuseio, cozimento,
acondicionamento). Os manipuladores de alimentos e locais de uso coletivo tais como
escolas, creches, hospitais, hotis, restaurantes e penitencirias apresentam maior risco de
transmisso. Ratos, baratas, formigas e moscas tambm contaminam alimentos e utenslios.

243

Doenas Diarreicas Agudas

Perodo de incubao
especfico para cada agente etiolgico (Quadros 4, 5 e 6).
Quadro 4 Manifestaes clnicas, perodo de incubao e durao da doena das
principais bactrias envolvidas nas doenas diarreicas agudas
Manifestaes clnicas

Agente etiolgico

Diarreia

Febre

Vmito

Perodo de
incubao

Durao da
doena

Bacillus cereus

Geralmente pouco importante

Rara

Comum

1 a 6 horas

24 horas

Staphylococcus aureus

Geralmente pouco importante

Rara

Comum

1 a 6 horas

24 horas

Campylobacter

Pode ser disentrica

Varivel

Varivel

1 a 7 dias

1 a 4 dias

Escherichia coli
enterotoxignica (ETEC)

Aquosa, pode ser profusa

Varivel

Eventual

12 horas a 3 dias

3 a 5 dias

E. coli enteropatognica

Aquosa, pode ser profusa

Varivel

Varivel

2 a 7 dias

1 a 3 semanas

E. coli enteroinvasiva

Pode ser disentrica

Comum

Eventual

2 a 3 dias

1 a 2 semanas

E. coli ntero-hemorrgica

Inicia aquosa, com sangue a seguir

Rara

Comum

3 a 5 dias

1 a 12 dias

Salmonella no tifoide

Pastosa, aquosa, s vezes, com sangue

Comum

Eventual

8 horas a 2 dias

5 a 7 dias

Shigella

Pode ser disentrica

Comum

Eventual

1 a 7 dias

4 a 7 dias

Yersinia enterocolitica

Mucosa, s vezes, com presena de


sangue

Comum

Eventual

2 a 7 dias

1 dia a 3 semanas

Vibrio cholerae

Pode ser profusa e aquosa

Geralmente
afebril

Comum

5 a 7 dias

3 a 5 dias

Fonte: CDC (1990), com adaptaes.

Quadro 5 Manifestaes clnicas, perodo de incubao e durao da doena dos


principais vrus envolvidos nas doenas diarreicas agudas
Agente etiolgico

Manifestaes clnicas
Diarreia

Febre

Vmito

Perodo de incubao

Durao da doena

Astrovrus

Aquosa

Eventual

Eventual

1 a 14 dias

1 a 14 dias

Calicivrus

Aquosa

Eventual

Comum em crianas

1 a 3 dias

1 a 3 dias

Adenovrus entrico

Aquosa

Comum

Comum

7 a 8 dias

8 a 12 dias

Norwalk

Aquosa

Rara

Comum

18 horas a 2 dias

12 horas a 2 dias

Rotavrus grupo A

Aquosa

Comum

Comum

1 a 3 dias

5 a 7 dias

Rotavrus grupo B

Aquosa

Rara

Varivel

2 a 3 dias

3 a 7 dias

Rotavrus grupo C

Aquosa

Ignorado

Ignorado

1 a 2 dias

3 a 7 dias

Fonte: CDC (1990), com adaptaes.

244

Guia de Vigilncia em Sade

Quadro 6 Manifestaes clnicas, perodo de incubao e durao da doena dos


principais parasitas envolvidos nas doenas diarreicas agudas
Agente etiolgico

Manifestaes clnicas
Diarreia

Febre

Abdmen

Perodo de
incubao

Durao da
doena

Balantidium coli

Eventual com muco


ou sangue

Rara

Dor

Ignorado

Ignorado

Cryptosporidium

Abundante e aquosa

Eventual

Cibra eventual

1 a 2 semanas

4 dias a 3 semanas

Entamoeba
histolytica

Eventual com muco


ou sangue

Varivel

Clica

2 a 4 semanas

Semanas a meses

Giardia lamblia

Incoercveis fezes
claras e gordurosas

Rara

Cibra/
Distenso

5 a 25 dias

Semanas a anos

Cystoisospora belli

Incoercvel

Ignorado

Ignorado

2 a 15 dias

2 a 3 semanas

Fonte: CDC (1990), com adaptaes.

Perodo de transmissibilidade
especfico para cada agente etiolgico.

Suscetibilidade e imunidade
A suscetibilidade geral. Certos grupos, como crianas (principalmente as menores
de 1 ano que sofreram desmame precoce e que so desnutridas), idosos, imunodeprimidos
(portadores de HIV/aids, de neoplasias ou indivduos que receberam transplantes de rgos), pessoas com acloridria gstrica tm suscetibilidade aumentada.
As DDA no conferem imunidade duradoura.

Manifestaes clnicas
O quadro clnico caracterizado pelo aumento do nmero de evacuaes (3 episdios
no perodo de 24 horas), com alterao da consistncia das fezes, geralmente amolecidas
ou aquosas. Pode haver presena de sangue ou muco e ser acompanhada de dor abdominal,
febre, nusea e vmito. Em geral o quadro clnico autolimitado, com durao de 2 a 14
dias, que pode variar desde manifestaes leves at graves, com desidratao e disturbios
hidroeletrolticos, principalmente quando associadas desnutrio.
As manifestaes clnicas mais frequentes esto descritas nos Quadros 4, 5 e 6, de
acordo com o agente etiolgico.

Complicaes
Em geral, so decorrentes da desidratao e do desequilbrio hidroeletroltico. Quando no so tratadas adequada e precocemente, pode ocorrer bito por choque hipovolmico e/ou hipopotassemia. Nos casos crnicos ou com episdios repetidos, podem acarretar
desnutrio crnica, com retardo do desenvolvimento ponderoestatural em crianas.

245

Doenas Diarreicas Agudas

Diagnstico
Diagnstico clnico
O primeiro passo para o diagnstico a realizao da anamnese. Para isso, algumas
informaes so fundamentais: idade do paciente, durao da doena diarreica atual, caractersticas das fezes (consistncia e presena de sangue ou muco), frequncia e volume
das evacuaes, associao da diarreia a vmitos, dor abdominal, febre (durao), tenesmo
(tentativa dolorosa de evacuar), cibras.
importante tambm excluir as causas no infecciosas de diarreia aguda: uso recente
de medicaes (laxativos, anticidos, antibiticos), ingesto de bebidas alcolicas, excesso
de bebidas lcteas.
A histria epidemiolgica e social, nesses casos, tambm ajuda na conduo do
diagnstico: local onde o paciente reside e suas condies sanitrias, histria de viagem
recente a lugares endmicos ou no endmicos. Alm disso, importante saber se o paciente
portador de doena que possa estar relacionada com o quadro ou interferir no manejo
da diarreia (hipertenso arterial sistmica, diabetes, doenas cardacas, doenas hepticas,
doenas pulmonares crnicas, insucincia renal, alergia ou intolerncia alimentar, ser
portador de HIV/aids, ser intolerante a algum alimento). O passo seguinte a realizao de
exame fsico cuidadoso, identificando-se os sinais e sintomas da desidratao (avaliao do
estado de hidratao do paciente, conforme Quadro 7).

Diagnstico laboratorial
O diagnstico das causas etiolgicas da DDA laboratorial, por meio de exames parasitolgicos, cultura de bactrias e pesquisa de vrus, em amostras de fezes. O diagnstico
laboratorial importante para que seja conhecido o padro dos agentes etiolgicos circulantes
sendo imprescindvel, na vigncia de surtos para orientar as medidas de preveno e controle.
As fezes devem ser coletadas antes da administrao de antibiticos. Deve-se evitar coletar
amostras fecais contidas nas roupas dos pacientes, na superfcie de camas ou no cho.
As orientaes para coleta, transporte e conservao de amostras de fezes esto apresentadas no Anexo A.

Tratamento
A avaliao do estado de hidratao do paciente deve orientar a escolha entre os trs
planos de tratamento a seguir preconizados (Quadro 7).

Plano A (para prevenir a desidratao no domiclio)


Destina-se a pacientes com diarreia SEM sinais de desidratao. O tratamento domiciliar. Explicar ao paciente ou acompanhante o que fazer no domiclio.

246

Guia de Vigilncia em Sade

Oferecer ou ingerir mais lquidos que o habitual para prevenir a desidratao.


- O paciente deve tomar lquidos caseiros (gua de arroz, soro caseiro, ch, suco e sopas) ou soluo de reidratao oral (SRO) aps cada evacuao diarreica (Quadro 8).
- No utilizar refrigerantes nem adoar o ch ou suco.
Manter a alimentao habitual para prevenir a desnutrio:
- continuar o aleitamento materno;
- manter a alimentao habitual para as crianas e adultos.
Se o paciente no melhorar em 2 dias ou se apresentar qualquer um dos sinais e
sintomas abaixo, lev-lo imediatamente ao servio de sade:
- piora da diarreia;
- vmitos repetidos;
- muita sede;
- recusa de alimentos;
- sangue nas fezes;
- diminuio da diurese.
Orientar o paciente ou acompanhante para:
- reconhecer os sinais de desidratao;
- preparar e administrar a SRO;
- praticar medidas de higiene pessoal e domiciliar (lavagem adequada das mos,
tratamento da gua, higienizao dos alimentos).
Administrar zinco uma vez ao dia, durante 10 a 14 dias:
- at 6 meses de idade 10mg/dia;
- maiores de 6 meses de idade 20mg/dia.
Quadro 7 Avaliao do estado de hidratao do paciente
OBSERVE
Estado geral

Bem alerta

Irritado,Intranquilo

Comatoso, hipotnico*

Olhos

Normais

Fundos

Muito fundos

Lgrimas

Presentes

Ausentes

Ausentes

Sede

Bebe normalmente

Sedento, bebe rpido e


avidamente

Bebe com dificuldade ou incapaz de


beber*

Sinal da prega

Desaparece
rapidamente

Desaparece lentamente

Desaparece muito lentamente (mais


de 2 segundos)

Pulso

Cheio

Rpido, fraco

Muito fraco ou ausente*

Normal

Prejudicado

(at 3 segundos)

(de 3 a 5 segundos)

Muito prejudicado* (mais de 5


segundos)

EXPLORE

Enchimento capilar1

DECIDA
-

SEM SINAIS DE
DESIDRATAO

Se apresentar dois
ou mais sinais: COM
DESIDRATAO

Se apresentar dois ou mais sinais


incluindo pelo menos um dos
destacados com asterisco (*): COM
DESIDRATAO GRAVE

TRATE
-

247

USE PLANO A

USE PLANO B

USE PLANO C

Doenas Diarreicas Agudas

Quadro 8 Quantidade de lquidos que deve ser administrada/ingerida aps cada


evacuao diarreica, de acordo com a faixa etria
Idade

Volume

Menores de 1 ano

50-100mL

De 1 a 10 anos

100-200mL

Maiores de 10 anos

Quantidade que o paciente aceitar

Plano B (para tratar a desidratao por via oral


na unidade de sade)
Destina-se a pacientes com diarreia e COM sinais de desidratao, mas com capacidade de ingerir lquidos, que devem ser tratados com SRO na unidade de sade, onde devero
permanecer at a reidratao completa.
Administrar SRO:
- a quantidade de soluo ingerida depender da sede do paciente;
- a SRO dever ser administrada continuamente, at que desapaream os sinais e
sintomas de desidratao;
- apenas como orientao inicial, o paciente dever receber de 50 a 100mL/kg para
serem administrados no perodo de 4 a 6 horas.
Durante a reidratao, reavaliar o paciente seguindo as etapas do Quadro 7.
- Se desaparecerem os sinais de desidratao, utilizar o Plano A.
- Se continuar desidratado aps o perodo de 4 horas, repetir o Plano B por mais 2
horas e reavaliar, ou indicar a sonda nasogstrica (gastrclise).
- Se o paciente evoluir para desidratao grave, seguir o Plano C.
Durante a permanncia do paciente ou acompanhante no servio de sade, eles devem ser orientados a:
- reconhecer os sinais de desidratao;
- preparar e administrar a SRO;
- manter a alimentao habitual; e
- praticar medidas de higiene pessoal e domiciliar (lavagem adequada das mos,
tratamento da gua, higienizao dos alimentos).

Plano C (para tratar a desidratao grave na unidade hospitalar)


Destina-se a pacientes com diarreia e desidratao grave.
Se o paciente apresentar sinais e sintomas de desidratao grave, com ou sem choque (palidez acentuada, pulso radial filiforme ou ausente, hipotenso arterial, depresso do
sensrio), a sua reidratao deve ser iniciada imediatamente por via endovenosa, em duas
fases para todas as faixas etrias: fase rpida e fase de manuteno e reposio (Quadro 9).

248

Guia de Vigilncia em Sade

Quadro 9 Esquemas de reidratao para pacientes com desidratao grave, de


acordo com a faixa etria
Fase rpida menores de 5 anos (fase de expanso)
Soluo

Volume

Tempo de administrao

Iniciar com 20mL/kg


Repetir essa quantidade at que a criana esteja
hidratada, reavaliando os sinais clnicos aps
cada fase de expanso administrada

Soro fisiolgico 0,9%

30 minutos

Para recm-nascidos e cardiopatas graves,


comear com 10mL/kg
Fase rpida maiores de 5 anos (fase de expanso)
Soluo

Volume total

1 Soro fisiolgico 0,9%

Tempo de administrao

30mL/kg

30 minutos

70mL/kg

2 horas e 30 minutos

2 Ringer-lactato
ou
soluo polieletroltica
Fase de manuteno e reposio para todas as faixas etrias
Soluo

Volume em 24 horas
Peso at 10kg

100mL/kg

Peso de 10 a 20kg

1.000mL + 50mL/kg de peso


que exceder 10kg

Peso acima de 20kg

1.500mL + 20mL/kg de peso


que exceder 20kg

Soro glicosado 5% +
soro fisiolgico 0,9%
na proporo de 1:1
(reposio)

Iniciar com 50mL/kg/dia. Reavaliar esta quantidade de acordo com as perdas do


paciente

Soro glicosado 5% +
soro fisiolgico 0,9%
na proporo de 4:1
(manuteno)

+
KCl 10%

2mL para cada 100mL de soluo da fase de manuteno

Avaliar o paciente continuamente. Se no houver melhora da desidratao, deve-se


aumentar a velocidade de infuso.
Quando o paciente conseguir ingerir lquidos, geralmente duas a 3 horas aps o
incio da reidratao endovenosa, iniciar a reidratao por via oral com SRO, mantendo a reidratao endovenosa.
Interromper a reidratao por via endovenosa somente quando o paciente puder ingerir SRO em quantidade suficiente para se manter hidratado. A quantidade de SRO
necessria varia de um paciente para outro, dependendo do volume das evacuaes.
Lembrar que a quantidade de SRO a ser ingerida deve ser maior nas primeiras 24
horas de tratamento.
Observar o paciente por pelo menos 6 horas.
Os pacientes que estiverem sendo reidratados por via endovenosa devem permanecer na unidade de sade at que estejam hidratados e conseguindo manter a hidratao por via oral.

249

Doenas Diarreicas Agudas

Procedimentos a serem adotados em caso de disenteria e/ou


outras patologias associadas diarreia
Paciente com sangue nas fezes
Em caso positivo e com comprometimento do estado geral, deve-se avaliar o estado de
hidratao do paciente, utilizando-se o Quadro 7, e reidrat-lo de acordo com os planos A,
B ou C. Aps a reidratao, iniciar a antibioticoterapia.
Tratamento em crianas
O tratamento em crianas deve ser feito com ciprofloxacino, em doses de 15mg/kg a cada
12 horas, com durao de 3 dias. Como tratamento alternativo, pode-se usar a ceftriaxona, em
doses de 50 a 100mg/kg, por via intramuscular, uma vez ao dia, por 2 a 5 dias.
Orientar o acompanhante para administrar lquidos e manter a alimentao habitual
da criana caso o tratamento seja realizado no domiclio. O paciente dever ser reavaliado
aps 2 dias. Caso seja mantida a presena de sangue nas fezes aps 48 horas do incio do
tratamento, encaminhar para internao hospitalar.
Crianas com quadro de desnutrio devem ter o primeiro atendimento em qualquer
unidade de sade, devendo-se iniciar hidratao e antibioticoterapia de forma
imediata, at a chegada ao hospital.
Tratamento em adultos
O tratamento em adultos deve ser feito com 500mg de ciprofloxacino a cada 12 horas,
por 3 dias.
Orientar o paciente ou acompanhante para administrar lquidos e manter a alimentao habitual caso o tratamento seja realizado no domiclio. Aps 2 dias o paciente deve ser
reavaliado por um profissional de sade.
Se mantiver presena de sangue nas fezes aps 48 horas do incio do tratamento:
se o paciente estiver com condies gerais boas, deve-se iniciar o tratamento com 2g
de ceftriaxona, via intramuscular, uma vez ao dia, por 2 a 5 dias;
se o paciente estiver com condies gerais comprometidas, dever ser encaminhado
para internao hospitalar.
Incio da diarreia
Paciente com diarreia h mais de 14 dias de evoluo deve ser encaminhado para a
unidade hospitalar.
Se for criana menor que 6 meses e apresentar sintomas de desidratao, reidrat-la
e em seguida encaminh-la unidade hospitalar.
Quando no houver condies de encaminhar para a unidade hospitalar, orientar o
responsvel e/ou acompanhante para administrar lquidos e manter a alimentao
habitual no domiclio.
Se o paciente no estiver com sinais de desidratao e nem for menor de 6 meses,
encaminhar para consulta mdica para investigao e tratamento.

250

Guia de Vigilncia em Sade

Desnutrio grave
Em caso de desidratao, iniciar a reidratao e encaminhar o paciente para a unidade hospitalar.
Entregar ao paciente ou responsvel envelopes de SRO em quantidade suficiente e
recomendar que continue a hidratao at a chegada unidade hospitalar.
Para o diagnstico de desnutrio grave em criana, utilizar a Caderneta de Sade
da Criana do Ministrio da Sade.
Temperatura do paciente
Se o paciente estiver com a temperatura de 390C ou mais, investigar e tratar outras
possveis causas, como pneumonia, otite, amigdalite, faringite, infeco urinria.

Observaes quanto ao uso de medicamentos


em pacientes com diarreia
Antibiticos devem ser usados somente para casos de diarreia com sangue (disenteria) e comprometimento do estado geral ou em casos de clera grave. Em outras
condies os antibiticos so ineficazes e no devem ser prescritos.
Antiparasitrios devem ser usados somente para:
- amebase, quando o tratamento de disenteria por Shigella sp fracassar, ou em casos nos quais se identifiquem nas fezes trofozotos de Entamoeba histolytica englobando hemcias;
- giardase, quando a diarreia durar 14 dias ou mais, se forem identificados cistos
ou trofozotos nas fezes ou no aspirado intestinal.
Os antidiarreicos e antiemticos no devem ser usados.

Caractersticas epidemiolgicas
A diarreia a segunda causa de mortes em crianas menores de 5 anos em todo o
mundo. Quase 1 em cada 5 mortes de crianas cerca de 1,5 milho por ano se deve
diarreia. Ela mata mais crianas do que a aids, a malria e o sarampo juntos.
No Brasil, a doena diarreica aguda reconhecida como importante causa de morbimortalidade, mantendo relao direta com as precrias condies de vida e sade dos indivduos, em consequncia da falta de saneamento bsico, de desastres naturais (estiagem,
seca e inundao) e da desnutrio crnica, entre outros fatores.

Vigilncia epidemiolgica
A Vigilncia Epidemiolgica das DDA (MDDA), de acordo com a Portaria 1.984 de
2014, do tipo sentinela, a qual permite monitorar somente a ocorrncia dos casos notificados em unidades de sade eleitas sentinelas pela vigilncia epidemiolgica das Secretarias
Municipais de Sade, com o intuito principal de acompanhar a tendncia e a deteco de
alteraes no padro local das doenas diarreicas agudas de forma a identificar, em tempo
oportuno, surtos e epidemias.

251

Doenas Diarreicas Agudas

A MDDA deve ser entendida como um processo de elaborao e anlise de mensuraes rotineiras capazes de detectar alteraes no ambiente ou na sade da populao e que
se expressem por mudanas na tendncia das diarreias. Consiste na coleta, consolidao e
anlise de dados mnimos idade, procedncia, data do incio dos sintomas e do atendimento e plano de tratamento dos casos que buscam atendimento na unidade de sade.

Objetivos
Monitorar os casos de doenas diarreicas agudas, visando detectar precocemente
surtos da doena.
Investigar suas causas.
Conhecer os agentes etiolgicos circulantes.
Manter atividades contnuas de educao em sade.
Aprimorar as medidas de preveno e controle.
Reduzir a morbimortalidade.

Definio de caso
Caso
Pessoa que apresente aumento do nmero de evacuaes (trs ou mais episdios no
perodo de 24 horas) com alterao da consistncia das fezes, geralmente aquosas ou amolecidas, com durao de at 14 dias.
Caso novo
Quando, aps a normalizao da funo intestinal por um perodo de 48 horas, o paciente apresentar novo quadro de DDA.
Surto
A ocorrncia de dois casos ou mais de diarreia, relacionados entre si, aps a ingesto
de alimento ou gua da mesma origem.
Para as doenas de transmisso hdrica e alimentar consideradas raras, como botulismo e clera, a ocorrncia de apenas um caso considerada surto.

Notificao
A DDA no doena de notificao compulsria nacional em se tratando de casos
isolados. A notificao desses casos deve ser feita somente pelas unidades sentinela com
a MDDA implantada. A notificao deve ser feita por meio de formulrios e a secretaria
municipal de sade ou estadual deve registrar o caso diretamente no Sistema Informatizado
de Vigilncia Epidemiolgica das DDA (Sivep-DDA).

Surto de DDA
A notificao de surto de DDA compulsria e imediata. Deve ser feita no Sistema
de Informao de Agravos de Notificao (Sinan) com indicao de sndrome diarreica.
Os dados decorrentes da investigao do surto tambm devem ser inseridos neste sistema.

252

Guia de Vigilncia em Sade

Quando a causa suspeita da diarreia for gua e/ou alimentos contaminados, utilizar a
Ficha de Investigao de Surto-DTA (doenas transmitidas por alimentos) do Sinan.

Investigao

importante que a investigao seja realizada em conjunto com a vigilncia sanitria, vigilncia ambiental, laboratrio de sade pblica e outras reas conforme necessrio,
como, por exemplo, ateno sade, saneamento, secretaria de agricultura e outros.
Nos surtos causados por gua e alimentos, a investigao deve ser realizada conforme
especificaes contidas no Manual Integrado Vigilncia, Preveno e Controle de Doenas Transmitidas por Alimentos (2010), realizando-se inqurito entre os participantes da
refeio para definir o alimento de risco e inspeo sanitria para identificar os fatores que
contriburam para a contaminao do alimento.
Roteiro da investigao
Identificao do paciente
Preencher todos os campos da Ficha de Investigao de Surto-DTA do Sinan, referentes identificao da ocorrncia.
Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos
Caracterizar clinicamente o caso: evoluo dos sinais e sintomas; caractersticas
da diarreia e do vmito; estado de hidratao. Dever ser observado se j foi iniciada a
reidratao oral, com lquidos habitualmente disponveis no domiclio do paciente ou
utilizao do SRO.
Caracterizar os atributos relativos aos grupos etrios e sexo mais atingidos; grupos,
segundo sexo e idade, expostos a maior risco de adoecer; e outras caractersticas especficas
dos indivduos afetados da populao em geral. A descrio dos casos deve ser feita considerando as caractersticas individuais (sexo, idade, etnia, estado imunitrio, estado civil),
atividades (trabalho, esporte, prticas religiosas, costumes etc.), condies de vida (estrato
social, condies ambientais e sanitrias, situao econmica), entre outras.
Para confirmar a suspeita diagnstica em geral, no incio da investigao, emprega-se uma definio de caso mais sensvel, a fim de facilitar a identificao, a
extenso do problema e os grupos populacionais mais atingidos, processo que pode
levar a hipteses importantes. Somente quando as hipteses ficarem mais claras, o
investigador passar a utilizar uma definio mais especfica e restrita.
Para identificao da rea de transmisso realizar levantamento sobre a histria
do paciente, locais de alimentao, participao em eventos.
- Reconstituir as atividades do paciente, nos 10 dias que precederam o incio dos
sintomas: histria de deslocamentos no municpio (urbano/rural), estado e pas;
e tempo de permanncia.
- Realizar levantamento sobre condies de saneamento, como fontes de abastecimento
de gua e o tratamento dispensado, situao do manuseio, acondicionamento e

253

Doenas Diarreicas Agudas

dispensao de resduos slidos/lixo nos ambientes domiciliar, de trabalho, escolar e


em qualquer outro em que haja a suspeita da transmisso.
Para determinao da extenso da rea de transmisso
- Identificar a distribuio geogrfica predominante bairro de residncia, escola,
local de trabalho, ou outra localidade.
- A anlise espacial, da extenso da rea de transmisso, permite identificar se o
surto afeta uniformemente toda a rea, ou se h locais que concentram maior
nmero de casos e de maior risco. Por exemplo, quando a distribuio apresenta
uma concentrao num determinado ponto, sugestivo serem a gua, alimento
ou outras fontes comuns os possveis causadores da transmisso.
Coleta e remessa de material para exames
- indicado que sejam coletadas amostras clnicas de pacientes, dos alimentos e da
gua, o mais precocemente possvel, considerando-se os resultados das investigaes realizadas e as orientaes tcnicas do laboratrio.
- Quando houver coleta de amostras de gua em surtos de DDA, deve-se solicitar
que o laboratrio faa o exame microbiolgico (para identificar o agente
etiolgico) e no somente a anlise da potabilidade da gua.
Encerramento de surto
Aps a coleta e anlise de todas as informaes necessrias investigao, o surto deve
ser encerrado nos sistemas de informao.

Vigilncia sobre fatores ambientais


Fatores ambientais, populacionais e de servios, que devem ser considerados para definio e delimitao de reas de risco, so:
ausncia, deficincia ou intermitncia do abastecimento de gua;
destino e tratamento inadequado dos dejetos;
ausncia ou deficincia de coleta, transporte, destino ou tratamento do lixo;
solos baixos e alagadios que permitam a contaminao da gua por materiais fecais
(principalmente em reas sujeitas a ciclos de cheias e secas);
densidade populacional elevada;
baixa renda per capita;
populaes confinadas (presdios, asilos, orfanatos, hospitais psiquitricos,
quartis etc.);
hbitos higinicos pessoais inadequados, que propiciem a contaminao fecal/oral;
polos receptores de movimentos migratrios;
eventos com grandes aglomeraes populacionais (festas populares, feiras,
romarias etc.);
oferta precria de servios de ateno sade;
difcil acesso informao;
reas periporturias, ribeirinhas e ao longo de eixos rodovirios e ferrovirios.

254

Guia de Vigilncia em Sade

A delimitao da rea de risco feita associando-se dados referentes ao isolamento do


agente etiolgico aos fatores mencionados.
A identificao e a delimitao dessas reas so importantes para priorizar o desenvolvimento das aes de controle e devem ser redefinidas medida que novos fatores e novas
reas de circulao sejam identificados.

Medidas de preveno e controle


A educao em sade, particularmente em reas de elevada incidncia de diarreia,
fundamental.
Devem-se orientar as medidas de higiene e de manipulao de gua e alimentos.
Os locais de uso coletivo, tais como escolas, creches, hospitais, penitencirias, que podem apresentar riscos maximizados quando as condies sanitrias no so adequadas,
devem ser alvo de orientaes e campanhas especficas.
Considerando a importncia das causas alimentares nas diarreias das crianas, fundamental o incentivo prorrogao do tempo de aleitamento materno, por ser, comprovadamente, uma prtica que confere elevada proteo a esse grupo populacional.

Bibliografia
BRASIL. Ministrio da Sade. Capacitao em Monitorizao das Doenas Diarreicas
Agudas: manual do monitor. Braslia, 2010.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de
Vigilncia Epidemiolgica. Manual integrado de vigilncia, preveno e controle de
doenas transmitidas por alimentos. Braslia, 2010.158 p.
CENTERS OF DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Viral agents of gastroenteritis
public health importance and outbreak management. Morbidity and Mortality Weekly
Report Recommendations and Reports MMWR, Atlanta, GA, v. 39, n. RR-05, 27 Apr.
1990.
UNICEF. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Diarrhoea: why children are still dying
and what can be done, 2009. Disponvel em: <http://www.unicef.org/media/files/Final_
Diarrhoea_Report_October_2009_final.pdf>. Acesso em: 23 dez. 2013.

255

Doenas Diarreicas Agudas

Anexo A
Orientaes para coleta, transporte
e conservao de amostras de fezes
Pesquisa de bactrias
O exame a ser realizado a cultura de fezes (coprocultura). Para isso utiliza-se, principalmente, a tcnica de swab retal ou fecal em meio de transporte Cary-Blair. Na coleta de
amostras de fezes por swab retal, seguir o roteiro abaixo:
umedecer o swab em soluo siolgica ou gua destilada esterilizadas;
introduzir a extremidade umedecida do swab (2cm) no esfncter retal do paciente,
comprimindo-o, em movimentos rotatrios suaves, por toda a extenso do esfncter;
colocar em meio Cary-Blair ou em gua peptonada alcalina.
Quando a amostra for colocada em meio de transporte Cary-Blair, encaminh-la, se
possvel, em at 48 horas. Acima desse tempo, manter sob refrigerao, por at 7 dias. No
caso de amostras refrigeradas, respeitar as especicidades de cada agente.
Na coleta de amostras de fezes por swab fecal, seguir o roteiro:
o swab fecal se diferencia do swab retal porque a ponta do swab introduzida diretamente no frasco coletor (sem formol) com fezes do paciente;
esse procedimento deve ser feito at 2 horas aps a coleta no frasco, pois, passado
esse perodo, as bactrias da ora intestinal podem destruir as bactrias patognicas
causadoras da diarreia;
esse swab deve ser acondicionado em meio Cary-Blair ou em gua peptonada alcalina.
Quando colocado em meio de transporte Cary-Blair, encaminh-lo, se possvel, em at
48 horas. Acima deste tempo, manter sob refrigerao, por at 7 dias. No caso de amostras
refrigeradas, respeitar as especicidades de cada agente.
Recomenda-se a coleta de duas a trs amostras por paciente, desde que haja disponibilidade de material para coleta e capacidade de processamento laboratorial de todas as
amostras encaminhadas.
Pesquisa de vrus
Indicar que o paciente colete em torno de 5 gramas de fezes in natura e coloque a
amostra em um frasco coletor de fezes sem formol, com tampa rosqueada. importante que o frasco seja identificado com nome completo do paciente e seja acondicionado em saco plstico.
Conservar em geladeira por at 5 dias; aps esse tempo, conservar em freezer.
Quando o paciente criana, coleta-se material da fralda:
- material slido, coletar com esptula e colocar no frasco coletor;
- material lquido, acondicionar a fralda em saco plstico e encaminhar ao laboratrio.
O swab retal s indicado em caso de bitos.

256

Guia de Vigilncia em Sade

Pesquisa de parasitos
Deve ser coletada uma quantidade mnima de 20 a 30g de fezes (aproximadamente
a metade de um coletor de 50mL) em frasco coletor de fezes, com tampa rosqueada.
Em neonatos, colher na prpria fralda, evitando o contato das fezes com a urina.
De preferncia, colher as fezes antes da administrao de qualquer medicamento,
uma vez que alguns prejudicam a pesquisa dos parasitos em geral. Esses medicamentos so: antidiarreicos, antibiticos, anticidos, derivados de bismuto e de brio,
vaselina e leos minerais.
Antibiticos, como a tetraciclina, afetam a flora intestinal normal, causando diminuio ou ausncia temporria dos organismos nas fezes, pois esses parasitos se alimentam de bactrias intestinais. Portanto, o diagnstico s ser seguro de 2 a 3
semanas aps a suspenso do antibitico.
Recomenda-se a coleta em conservante de, no mnimo, 3 amostras em dias alternados ou 5 amostras em dias consecutivos. Para pesquisa de larvas de Strongyloides
stercoralis, trofozotos de protozorios e Blastocystis hominis, h necessidade de obteno de uma ou mais amostras frescas que devem ser encaminhadas imediatamente ao laboratrio clnico.
Para verificar a eficcia da teraputica, um novo exame dever ser realizado 3 a 5
semanas aps o tratamento.
O uso de laxantes s indicado quando h necessidade de confirmar o diagnstico
de amebase, giardase e estrongiloidase, por meio de fezes liquefeitas. Nesse caso, o mdico deve prescrever o uso de laxantes e os mais recomendados so os salinos, tais como o
fosfato de sdio e o sulfato de sdio tamponado, pois causam menos danos na morfologia
dos parasitos. Essa prtica indicada para clnicas e hospitais, onde os espcimes fecais so
enviados ao laboratrio imediatamente aps a coleta. Caso a coleta seja feita em casa, enviar
imediatamente todo o contedo de uma evacuao induzida ao laboratrio, ou preservar
uma frao do material com o conservante. Nesse material so pesquisados ovos, larvas,
cistos e trofozotos.

257

Febre Tifoide

Febre Tifoide
CID 10: A01.0

Caractersticas gerais
Descrio
Doena bacteriana aguda, de distribuio mundial, associada a baixos nveis socioeconmicos, principalmente em reas com precrias condies de saneamento, higiene pessoal
e ambiental.

Sinonmia
Doena das mos sujas.

Agente etiolgico
Salmonella enterica, sorotipo Typhi (S. Typhi), bacilo gram-negativo da famlia Enterobacteriaceae.

Reservatrio
O homem.

Modo de transmisso
Duas formas de transmisso so possveis:
Direta pelo contato direto com as mos do doente ou portador.
Indireta relacionada gua e aos alimentos, que podem ser contaminados pelas fezes ou urina do doente ou portador. A contaminao dos alimentos ocorre,
geralmente, pela manipulao de portadores ou pacientes oligossintomticos (com
manifestaes clnicas discretas).
Os legumes irrigados com gua contaminada, produtos do mar mal cozidos ou crus
(moluscos e crustceos), leite e derivados no pasteurizados, produtos congelados e enlatados podem veicular S. Typhi.
O congelamento no destri a bactria, de modo que sorvetes, por exemplo, podem
ser veculos de transmisso.
A carga bacteriana infectante, experimentalmente estimada, de 106 a 109 bactrias.
Infeces subclnicas podem ocorrer com a ingesto de um nmero bem menor de bactrias.
Fatores extrnsecos aos alimentos, com destaque para aqueles relacionados com o
meio ambiente, tais como temperatura e umidade existentes nos stios de conservao, armazenamento, produo, comercializao e seu consumo tambm interferem, de modo
significativo, no crescimento e viabilidade de S. Typhi.
Classificao de alguns alimentos segundo risco de contaminao por S. Typhi:
Alto risco leite cru, moluscos, mexilhes, ostras, pescados crus, hortalias, legumes e frutas no lavadas e gua no potvel.

258

Guia de Vigilncia em Sade

Mdio risco alimentos intensamente manipulados logo aps o cozimento ou requentados e massas.
Baixo risco alimentos cozidos que so consumidos imediatamente, verduras fervidas, alimentos secos e carnes cozidas ou assadas.

Perodo de incubao
Normalmente, de uma a 3 semanas (em mdia, duas semanas), a depender da dose
infectante.

Perodo de transmissibilidade
A transmissibilidade ocorre enquanto os bacilos estiverem sendo eliminados nas fezes ou na
urina, o que, geralmente, acontece desde a 1a semana da doena at o fim da convalescena. Cerca
de 10% dos pacientes continuam eliminando bacilos at 3 meses aps o incio da doena. Alm
disso, de 2 a 5% dos pacientes transformam-se em portadores crnicos, aps a cura. Estes so de
extrema importncia por constiturem o nico elo da cadeia de transmisso da doena. Tanto
entre os doentes, quanto entre os portadores, a eliminao da S. Typhi costuma ser intermitente.

Suscetibilidade, vulnerabilidade e imunidade


A suscetibilidade geral.
Indivduos com acloridria gstrica, idosos e imunodeprimidos so mais vulnerveis.
A imunidade adquirida aps a infeco ou a vacinao no definitiva.

Manifestaes clnicas
Os sinais e sintomas clssicos so febre alta, cefaleia, mal-estar geral, dor abdominal,
anorexia, dissociao pulso/temperatura, constipao ou diarreia, tosse seca, rosolas tficas (manchas rosadas no tronco achado raro) e hepatoesplenomegalia.

Complicaes
Enterorragia
Complicao da 3a semana de doena que ocorre em cerca de 3 a 10% dos casos. A
quantidade de perda sangunea varivel e pode ser volumosa.
Quando macia, observa-se queda sbita da temperatura, palidez, colapso circulatrio, agitao, sensao de sede intensa (sinais de choque hipovolmico). Detectar
os sinais de choque hipovolmico precocemente essencial para o manuseio clnico
desta complicao.
A colorao do sangue pode variar, dependendo do intervalo de tempo decorrido
entre o sangramento e a sua eliminao.

Perfurao intestinal
a complicao mais temida, em virtude da gravidade.
Ocorre em 3% dos casos, surgindo por volta do 20o dia da doena, particularmente,
nas formas graves e tardiamente diagnosticadas.

259

Febre Tifoide

Caracteriza-se por dor sbita na fossa ilaca direita, seguida por distenso e hiperestesia abdominal.
Os rudos peristlticos diminuem ou desaparecem, a temperatura decresce rapidamente, o pulso acelera, podendo surgir vmitos.
O doente apresenta-se ansioso e plido.
Em poucas horas, surgem sinais e sintomas de peritonite.
As dores ento atingem todo o abdome, surgem vmitos biliosos ou em borra de
caf, sudorese fria e respirao curta.
Desaparece a macicez heptica.
A imagem radiolgica de pneumoperitnio indicativa de perfurao de vscera
oca; no entanto, sua ausncia no afasta o diagnstico.

Outras complicaes digestivas


Colecistite, ulcerao de clon, estomatites, parotidites, pancreatite e abscessos esplnicos ou hepticos.

Demais complicaes
Outros rgos tambm podem manifestar complicaes das mais variadas:
Corao miocardite tfica decorrente da toxemia, constituindo causa de bito em
virtude da insuficincia cardaca, inicialmente direita e, posteriormente, global.
Complicaes vasculares flebites que surgem nos casos de evoluo mais prolongada.
Sistema nervoso encefalites (formas bulbares, cerebelares e corticais), podendo
ocorrer alteraes psquicas, como meningite purulenta e neurite perifrica.
Rins leses glomerulares. Raramente observa-se proteinria e hematria transitria.
Ossos e articulaes processos de periostites, ostetes, osteomielites, monoartrites
e poliartrites.
Outras complicaes menos frequentes miosite, iridociclite e coriorretinite.

Diagnstico
Diagnstico clnico-epidemiolgico
Caso clinicamente compatvel, com associao epidemiolgica a um caso confirmado
por critrio laboratorial e/ou a uma regio endmica.

Diagnstico laboratorial
realizado atravs de: isolamento e identificao do agente etiolgico, nas diferentes
fases clnicas, a partir do sangue (hemocultura), fezes (coprocultura), e em menor escala
aspirado medular (mielocultura) e urina (urocultura). O diagnstico tambm pode ser realizado pela tcnica da reao em cadeia da polimerase (PCR).
Hemocultura apresenta maior positividade nas duas semanas iniciais da doena
(75%, aproximadamente), devendo o sangue ser colhido, de preferncia, antes que o
paciente tenha tomado antibitico. Recomenda-se a coleta de duas a 3 amostras, no
havendo necessidade de intervalos maiores que 30 minutos entre elas.

260

Guia de Vigilncia em Sade

Coprocultura a pesquisa da S. Typhi nas fezes indicada a partir da 2a at a 5


semana da doena, assim como no estgio de convalescena e na pesquisa de portadores. No estado de convalescena, indicada a coleta de amostras do material com
intervalos de 24 horas. No caso da suspeita de portadores assintomticos, particularmente aqueles envolvidos na manipulao de alimentos, recomenda-se a coleta de 7
amostras sequenciadas.
Mielocultura trata-se do exame mais sensvel (90% de sensibilidade). Alm disso,
apresenta a vantagem de se mostrar positivo mesmo na vigncia de antibioticoterapia prvia. As desvantagens so o desconforto para o doente, por ser um procedimento invasivo, e a necessidade de pessoal mdico com treinamento especfico para
o procedimento de puno medular, por se tratar de processo de alta complexidade.
Urocultura tem valor diagnstico limitado; a positividade mxima ocorre na 3
semana de doena.

Diagnstico diferencial
Deve ser feito com todas as doenas entricas de diversas etiologias, como, por exemplo, Salmonella entrica sorotipo Paratyphi A, B, C, Yersinia enterocoltica, entre outras.
Devido ao quadro clnico inespecfico, doenas como pneumonias; tuberculose (pulmonar, miliar, intestinal, meningoencefalite e peritonite); meningoencefalites; septicemia
por agentes piognicos; colecistite aguda; peritonite bacteriana; forma toxmica de esquistossomose mansnica; mononucleose infecciosa; febre reumtica; doena de Hodgkin; abscesso heptico; abscesso subfrnico; apendicite aguda; infeco do trato urinrio; leptospirose; malria; toxoplasmose; tripanossomase e endocardite bacteriana devem fazer parte
do diagnstico diferencial.

Tratamento
O tratamento , geralmente, ambulatorial, reservando-se a hospitalizao para os casos mais graves.

Especfico
Cloranfenicol
Adultos 50mg/kg/dia, de 6 em 6 horas, at a dose mxima de 4g/dia.
Crianas 50mg/kg/dia, de 6 em 6 horas, at a dose mxima de 3g/dia.
A via de administrao preferencial a oral.
Quando os doentes tornam-se afebris, o que em geral ocorre a partir do 5 dia de tratamento, as doses do cloranfenicol devem ser reduzidas para 2g/dia (adultos) e 30mg/kg/dia (crianas).
O tratamento mantido por 15 dias aps o ltimo dia de febre, perfazendo um mximo de 21 dias.
Nos doentes com impossibilidade de administrao por via oral deve ser utilizada a
via parenteral.

261

Febre Tifoide

Eventos adversos h possibilidade de toxicidade medular, que pode se manifestar sob a forma de anemia (dose dependente) ou, raramente, de anemia aplstica
(reao idiossincrsica).
No h evidncias de que exista resistncia da S. Typhi ao cloranfenicol no Brasil. Os
insucessos teraputicos no devem ser atribudos resistncia bacteriana, sem comprovao laboratorial e sem antes se afastar outras causas.
Ampicilina
Adultos 1.000 a 1.500mg/dose, via oral, de 6 em 6 horas, at dose mxima de
6g/dia.
Crianas 100mg/kg/dia, via oral, de 6 em 6 horas.
A administrao oral prefervel parenteral. A durao do tratamento de 14 dias.
Amoxicilina
Adultos 3g/dia, via oral, de 8 em 8 horas.
Crianas 100mg/kg/dia at a dose mxima de 4g, via oral, de 8 em 8 horas.
A durao do tratamento de 14 dias. Com o uso deste antimicrobiano, poder haver
maior frequncia de intolerncia gastrointestinal.
Quinolonas
H, pelo menos, duas quinolonas com eficcia comprovada contra a S. Typhi: o ciprofloxacino e a ofloxacina.
So contraindicadas para crianas e gestantes.
No Brasil, estas drogas esto particularmente indicadas para casos comprovados de
resistncia bacteriana aos antimicrobianos tradicionalmente utilizados.
Provavelmente, so as melhores opes para os portadores de HIV ou aids.
Ciprofloxacino
Adultos 500mg/dose, via oral, de 12 em 12 horas, durante 10 dias. Caso no seja
possvel a via oral, utilizar a via endovenosa, na dose de 200mg, de 12 em 12 horas.
Ofloxacina
Adultos 400mg/dose, via oral, de 12 em 12 horas ou 200 a 400mg/dose, via oral,
de 8 em 8 horas. A durao do tratamento de 10 a 14 dias.
Ceftriaxona
1 a 2g via intramuscular ou endovenosa em dose nica.
Os pacientes devem receber adequado tratamento de suporte. Convm atentar para o
aparecimento de complicaes graves, como hemorragia e perfurao intestinal, pois,
para a ltima, a indicao cirrgica imediata.

262

Guia de Vigilncia em Sade

Tratamento especfico para o estado de portador


Preconiza-se a utilizao de ampicilina ou amoxicilina, nas mesmas doses e frequncia
para tratamento do paciente.
Aps 7 dias do trmino do tratamento, iniciar a coleta de 3 coproculturas, com intervalos de 30 dias entre elas. Se o portador for manipulador de alimentos, realizar coprocultura uma vez por semana, durante 3 semanas. Caso uma delas seja positiva, essa srie pode
ser suspensa e o indivduo deve ser novamente tratado, de preferncia, com uma quinolona
(ciprofloxacino 500mg), via oral, de 12 em 12 horas, durante 4 semanas, e orientado quanto
ao risco que ele representa para os seus comunicantes e para a comunidade. O tempo ideal
de tratamento para portadores crnicos ainda no est bem definido. Pacientes com litase
biliar ou anomalias biliares, que no respondem ao tratamento com antimicrobianos, devem ser colecistectomizados.
Na salmonelose septicmica prolongada, as salmonelas tm nos helmintos um local
favorvel para sua proliferao. De modo geral, o tratamento antiesquistossomtico, ao erradicar a helmintase, faz cessar a septicemia e promove a cura da salmonelose.

Caractersticas epidemiolgicas
No Brasil, a febre tifoide ocorre sob a forma endmica, com superposio de epidemias,
especialmente nas regies Norte e Nordeste, refletindo as condies de vida de suas populaes.
Tem-se verificado uma tendncia de declnio nos coeficientes de incidncia e letalidade da doena.
A doena acomete com maior frequncia a faixa etria entre 15 e 45 anos de idade em
reas endmicas. A taxa de ataque diminui com a idade.

Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
Reduzir a incidncia e a letalidade.
Impedir ou dificultar a propagao da doena.
Controlar surtos.

Definio de caso
Suspeito
Critrio clnico
Indivduo com febre persistente, acompanhada ou no de um ou mais dos seguintes
sinais e sintomas:
cefaleia, mal-estar geral, dor abdominal, anorexia, dissociao pulso/temperatura,
constipao ou diarreia, tosse seca, rosolas tficas (manchas rosadas no tronco
achado raro) e hepatoesplenomegalia.

263

Febre Tifoide

Confirmado
Critrio clnico-laboratorial
Indivduo que apresente achados clnicos compatveis com a doena, alm de isolamento de S. Typhi ou deteco pela tcnica de PCR.
Critrio clnico-epidemiolgico
Indivduo com quadro clinicamente compatvel e com vnculo epidemiolgico ao caso
confirmado por critrio laboratorial.
Portador
Indivduo que, aps enfermidade clnica ou subclnica, continua eliminando bacilos.
bito
Ser considerado bito por febre tifoide aquele em que:
os achados clnicos forem compatveis com a doena e houver isolamento da S.
Typhi (incluindo cultura da bile e da medula ssea, obtidas durante autpsia) ou
deteco pela tcnica de PCR;
os achados clnicos forem compatveis e houver vnculo epidemiolgico com um
caso confirmado por critrio laboratorial.
Descartado
Caso que no se enquadra nas definies de caso confirmado.

Notificao
A febre tifoide uma doena de notificao compulsria. Todo caso suspeito deve ser
notificado em at 7 dias e registrado no Sistema de Informao de Agravos de Notificao
(Sinan), utilizando-se a Ficha de Investigao da Febre Tifoide.

Investigao
Consiste em um estudo de campo, realizado a partir de casos (comprovados ou suspeitos) e de portadores. Tem como objetivo avaliar a sua ocorrncia do ponto de vista de
suas implicaes para a sade coletiva e deve conduzir sempre que possvel confirmao
diagnstica; determinao das caractersticas epidemiolgicas da doena; identificao das
causas do fenmeno e orientao sobre as medidas de controle adequadas.
Roteiro da investigao
Identificao do paciente
Preencher todos os campos relativos a dados gerais, notificao individual e residncia, que constam na Ficha de Investigao da Febre Tifoide do Sinan.

264

Guia de Vigilncia em Sade

Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos


Para confirmar a suspeita diagnstica
- Registrar os dados da histria clnica, sinais e sintomas.
- Verificar se j foi coletado e encaminhado material para exame diagnstico (fezes,
sangue, urina) e se houve uso prvio de antibitico.
- Determinar as provveis fontes de infeco.
- Acompanhar a evoluo dos pacientes e os resultados dos exames laboratoriais especficos.
Para identificao da rea de transmisso
- Pesquisar a existncia de casos semelhantes, na residncia, no local de trabalho e
de estudo ou outros estabelecimentos e instituies coletivas, dentre outros.
- Proceder busca ativa de casos na rea.
- Identificar os comunicantes e, entre estes, pesquisar portadores mediante realizao de coprocultura.
Coleta e remessa de material para exames
- Deve ser providenciada a coleta de amostras clnicas, de gua e alimentos suspeitos, o mais precocemente possvel. da responsabilidade dos profissionais da vigilncia epidemiolgica e/ou dos laboratrios centrais ou de referncia viabilizar,
orientar ou mesmo proceder a essas coletas.
- As medidas de controle e outras atividades da investigao devem ser desencadeadas imediatamente suspeio de casos de febre tifoide, mesmo antes dos
resultados dos exames, muito embora sejam imprescindveis para confirmao
de casos e para nortear o encerramento das investigaes.
Encerramento de caso
O caso de febre tifoide deve ser encerrado oportunamente em at 60 dias da notificao.
A classificao final do caso deve seguir os critrios descritos no item Definio de caso.

Medidas de preveno e controle


Medidas de saneamento
Por ser uma doena de veiculao hdrica, o controle da febre tifoide est intimamente relacionado ao desenvolvimento adequado do sistema de saneamento bsico, principalmente em relao ao fornecimento de gua potvel, em quantidade suficiente, e
adequada manipulao dos alimentos. Na ausncia de rede pblica de gua e esgoto, a
populao deve ser orientada sobre como proceder em relao ao abastecimento de gua
e ao destino de dejetos.
Sistema pblico de abastecimento de gua
Realizar a limpeza e desinfeco dos reservatrios de distribuio, sempre que
necessrio.
Manter presso positiva na rede de distribuio de gua.

265

Febre Tifoide

Reparar possveis pontos de contaminao (rachaduras, canalizaes abertas, entre outros).


Realizar periodicamente anlise bacteriolgica da gua.
Sistema individual de abastecimento de gua (poos, cisternas, minas)
Proceder limpeza e desinfeco do sistema, fazendo a desinfeco da gua.

Imunizao
Utilizam-se 2 tipos de vacina contra a febre tifoide (Quadro 1), mas esta no a
principal forma para o controle. Portanto, no recomendada em situaes de surto e
de calamidade.
As vacinas disponveis no possuem alto poder imunognico e a imunidade conferida
de curta durao. So indicadas apenas para trabalhadores que entram em contato com
esgoto ou em outras situaes especficas de exposio a condies de risco elevado.
Quadro 1 Tipos de vacina, esquemas bsicos de vacinao contra febre tifoide e
eventos adversos ps-vacinais mais comuns
Tipo de vacina

Apresentao

Esquema bsico
de vacinao

Vacina
composta de
bactria viva
atenuada

Frascos unidos,
contendo 3
cpsulas

Uma dose (3
cpsulas), via
oral, a partir dos
5 anos de idade.
Administrar, sob
superviso, em
dias alternados:
1, 3 e 5 dias

Vacina
polissacardica

Frascos de uma,
20 ou 50 doses,
a depender
do laboratrio
produtor

Uma dose
(0,5mL),
subcutnea, a
partir dos 2 anos
de idade

Reforo

Eventos
adversosa

Uma dose a
cada 5 anos

Desconforto
abdominal,
nuseas, vmitos,
febre, dor de
cabea e erupes
cutneas

Nas situaes
de exposio
contnua,
revacinar a
cada 2 anos

Febre, dor de
cabea e eritema
no local da
aplicao

Conservao

Entre 2 e 8C
O
congelamento
provoca a
perda de
potncia

Reaes locais e sistmicas so relativamente comuns, manifestando-se nas primeiras 24 horas e regredindo, geralmente, nas
primeiras 48 horas depois da aplicao da vacina.
a

Aes de educao em sade


Destacar os hbitos de higiene pessoal, principalmente a lavagem correta das mos.
Esse aspecto fundamental entre pessoas que manipulam alimentos e trabalham na ateno a pacientes e crianas.
Observar cuidados na preparao, manipulao, armazenamento e distribuio de alimentos, bem como na pasteurizao ou ebulio do leite e produtos lcteos.

Medidas referentes aos dejetos


Orientar a populao quanto:
importncia da limpeza e reparo de fossas.
ao uso correto de fossas spticas e poos absorventes, em locais providos de rede de gua.

266

Guia de Vigilncia em Sade

Medidas referentes aos alimentos


Alguns procedimentos devem ser adotados, de modo a evitar a transmisso da febre
tifoide a partir da ingesto de alimentos contaminados. Entre eles, destacam-se:
a origem da matria-prima ou do produto alimentcio e datas de produo devem
ser conhecidas, e estas devem estar dentro do prazo de validade;
o armazenamento do alimento deve ocorrer em condies que confiram proteo
contra a contaminao e reduzam, ao mximo, a incidncia de danos e deteriorao;
a manipulao do alimento deve ocorrer em locais que tenham implantado as boas
prticas de fabricao (RDC n 216, de 15 de setembro de 2004, da Agncia Nacional
de Vigilncia Sanitria Anvisa), e ser feita por indivduos com bons hbitos de
higiene, que no sejam portadores de S. Typhi e nem apresentem doena diarreica;
realizar coprocultura como exame admissional para indivduos que manipulam alimentos e que apresentarem doena diarreica aguda;
o preparo dever envolver processos e condies que evitem a presena de S. Typhi
no alimento pronto para consumo;
os utenslios e equipamentos utilizados na produo de alimentos devem estar cuidadosamente higienizados, para evitar a contaminao do produto;
a conservao do produto alimentcio acabado e pronto para consumo deve ocorrer
em ambientes especiais (com refrigerao), para que sejam mantidas as suas caractersticas e seja evitada a proliferao de microrganismos;
o alimento pronto para consumo dever ser armazenado e transportado em condies tais que evitem a possibilidade de sua contaminao.

Medidas gerais
Orientar sobre a importncia da:
limpeza e desinfeco das caixas dgua de instituies pblicas (escolas, creches,
hospitais, centros de sade, asilos, presdios ), a cada 6 meses, ou com intervalo menor, se necessrio;
limpeza e desinfeco das caixas dgua domiciliares, a cada 6 meses, ou com intervalo menor, se necessrio;
fervura e clorao da gua, pela populao.

Bibliografia
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Manual integrado de
Febre Tifoide. Braslia, 2008. 92 p.

267

Infeco pelo HIV e Aids

CAPTULO

Infeco pelo HIV e Aids


Hepatites Virais
Sfilis Adquirida e em Gestantes
Sfilis Congnita
268

Infeco pelo HIV e Aids

Infeco pelo HIV e Aids


CID 10: Infeco pelo HIV Z21; B20-B24, Aids B20; B21; B22; B24,
Gestante HIV Z21 e Criana exposta ao HIV Z20.6

Caractersticas gerais
Descrio
A infeco pelo vrus da imunodeficincia humana (HIV) e sua manifestao clnica
em fase avanada, ou sndrome da imunodeficincia adquirida (aids), ainda representam
um problema de sade pblica de grande relevncia na atualidade, em funo do seu carter pandmico e de sua transcendncia.
Os indivduos infectados pelo HIV, sem tratamento, evoluem para uma grave disfuno do sistema imunolgico, medida que vo sendo destrudos os linfcitos T CD4+, uma
das principais clulas alvo do vrus.
A histria natural dessa infeco vem sendo alterada, consideravelmente, pela terapia
antirretroviral (TARV), iniciada no Brasil em 1996, resultando em aumento da sobrevida
dos pacientes, mediante reconstituio das funes do sistema imunolgico e reduo de
doenas secundrias.

Sinonmia
HIV: vrus da aids, vrus da imunodeficincia humana.
Aids: Sida, doena causada pelo HIV, sndrome da imunodeficincia adquirida.

Agentes etiolgicos
HIV-1 e HIV-2 so retrovrus da famlia Lentiviridae. Pertencem ao grupo dos
retrovrus citopticos e no oncognicos, necessitando, para se multiplicar, de uma enzima
denominada transcriptase reversa, responsvel pela transcrio do cido ribonucleico
(RNA) viral para uma cpia do cido desoxirribonucleico (DNA), que pode ento se
integrar ao genoma do hospedeiro.

Reservatrio
O homem.

Modo de transmisso
O HIV pode ser transmitido por via sexual (esperma e secreo vaginal), pelo sangue
(via parenteral e de me para filho) e pelo leite materno.
Desde o momento de aquisio da infeco, o portador do HIV transmissor.
A transmisso pode ocorrer mediante: relaes sexuais desprotegidas; utilizao de
sangue ou seus derivados no testados ou no tratados adequadamente; recepo de rgos
ou smen de doadores no testados; reutilizao e compartilhamento de seringas e agulhas;
acidente ocupacional durante a manipulao de instrumentos perfurocortantes contaminados com sangue e secrees de pacientes.

269

Guia de Vigilncia em Sade

A transmisso vertical (de me para filho) pode ocorrer durante a gestao, o parto e
a amamentao.
Os indivduos com infeco muito recente (infeco aguda) ou imunossupresso
avanada tm maior concentrao do HIV no sangue (carga viral alta) e nas secrees
sexuais, aumentando a transmissibilidade do vrus.
Outros processos infecciosos e inflamatrios favorecem a transmisso do HIV,
especialmente a presena das infeces sexualmente transmissveis (IST).

Perodo de incubao
O tempo entre a infeco pelo HIV e o aparecimento de sinais e sintomas da fase aguda, denominada sndrome retroviral aguda (SRA), de 1 a 3 semanas.

Perodo de latncia
Aps a infeco aguda, o tempo de desenvolvimento de sinais e sintomas da aids
em mdia de 10 anos. Entretanto, sinais e sintomas de imunodeficincia associada
infeco pelo HIV, no aids, podem aparecer com tempo de latncia varivel aps a infeco aguda.

Suscetibilidade, vulnerabilidade e imunidade


No Brasil, os gays e outros homens que fazem sexo com homens (HSH), as mulheres
profissionais do sexo, travestis, transexuais e pessoas que usam drogas podem ser considerados populaes-chave.

Manifestaes clnicas
Infeco aguda
Esta fase da doena tambm chamada de sndrome retroviral aguda ou infeco primria, e se manifesta clinicamente em pelo menos 50% dos pacientes. O diagnstico desta
fase pouco realizado, devido ao baixo ndice de suspeio, sendo, em sua maioria, retrospectivo. A infeco aguda caracteriza-se tanto por viremia elevada, quanto por resposta
imune intensa e rpida queda na contagem de linfcitos T CD4+ de carter transitrio.
Existem evidncias de que a imunidade celular desempenha papel fundamental no controle
da viremia nesta fase da infeco.
Os sintomas aparecem durante o pico da viremia e da atividade imunolgica. As manifestaes
clnicas podem variar, desde quadro gripal at uma sndrome que se assemelha mononucleose.
Os pacientes podem apresentar sintomas de infeco viral, como febre, adenopatia, faringite,
mialgia, artralgia, exantema maculopapular eritematoso; ulceraes mucocutneas, envolvendo
mucosa oral, esfago e genitlia; hiporexia, adinamia, cefaleia, fotofobia, hepatoesplenomegalia,
perda de peso, nuseas e vmitos. Alguns pacientes, ainda, podem apresentar candidase oral,
neuropatia perifrica, meningoencefalite assptica e sndrome de Guillain-Barr. A sndrome

270

Infeco pelo HIV e Aids

retroviral aguda autolimitada e a maior parte dos sinais e sintomas desaparece em 3 a 4 semanas.
Linfadenopatia, letargia e astenia podem persistir por vrios meses.

Fase assintomtica
A infeco precoce pelo HIV, tambm conhecida como fase assintomtica, pode durar de alguns meses a alguns anos, e os sintomas clnicos so mnimos ou inexistentes. Os
exames sorolgicos para o HIV so reagentes e a contagem de linfcitos T CD4+ pode estar
estvel ou em declnio. Alguns pacientes podem apresentar uma linfoadenopatia generalizada persistente, flutuante e indolor.

Fase sintomtica inicial


O portador da infeco pelo HIV pode apresentar sinais e sintomas inespecficos de
intensidade varivel, alm de processos oportunistas de menor gravidade, conhecidos como
complexo relacionado aids (ARC). So indicativos de ARC a candidase oral e a presena
de mais de um dos seguintes sinais e sintomas, com durao superior a 1 ms, sem causa
identificada: linfadenopatia generalizada, diarreia, febre, astenia, sudorese noturna e perda
de peso superior a 10%.

HIV/nefropatia associada
Alteraes da funo renal relacionadas imunodeficincia incluem distrbios hidroeletrolticos, glomerulopatias, e at a doena renal crnica (DRC).

Aids/doenas oportunistas
Uma vez agravada a imunodepresso, o portador da infeco pelo HIV apresenta infeces oportunistas (IO), causadas por microrganismos no considerados usualmente patognicos, ou seja, no capazes de desencadear doena em pessoas com sistema imune normal. No
entanto, microrganismos normalmente patognicos tambm podem, eventualmente, causar
IO. Porm, nessa situao, as infeces necessariamente assumem um carter de maior gravidade ou agressividade, para serem consideradas oportunistas (ver seo Definio de casos).

Aids/tumores associados
Sarcoma de Kaposi, linfomas no Hodgkin, neoplasias intraepiteliais anal e cervical.

Alteraes neurolgicas induzidas pelo HIV


O HIV apresenta um neurotropismo bastante acentuado, levando, frequentemente, ao
aparecimento de manifestaes neurolgicas, tais como encefalopatia e neuropatia perifrica, particularmente nas fases mais avanadas da infeco.

Complicaes
Alm das IO, tumores, nefropatia e alteraes neurolgicas descritas acima, a infeco
pelo HIV pode agravar o prognstico e a progresso de outras doenas transmissveis em
caso de coinfeco (tuberculose, hepatites virais, sfilis, entre outras).

271

Guia de Vigilncia em Sade

Diagnstico
Diagnstico laboratorial
A doena pode ou no ter expresso clnica logo aps a infeco, sendo importante que o
profissional saiba conduzir a investigao laboratorial aps a suspeita de risco de infeco pelo
HIV. Alm disso, imprescindvel conhecer os conceitos de janela diagnstica e soroconverso.
Janela diagnstica o tempo decorrido entre a infeco e o aparecimento ou deteco
de um marcador da infeco, seja ele RNA viral, DNA proviral, antgeno p24 ou anticorpo.
A durao desse perodo depende do tipo do teste, da sensibilidade do teste e do mtodo
utilizado para detectar o marcador. A soroconverso o perodo que denota o processo de
desenvolvimento de anticorpos contra um patgeno especfico.
Considera-se adequado trabalhar com o perodo mdio de janela imunolgica de 30
dias, pois nele a maioria dos indivduos apresentar resultados positivos nos conjuntos de
testes diagnsticos para a deteco da infeco pelo HIV. Deve-se considerar, entretanto,
que muitos fatores podem contribuir para que esse tempo no seja estabelecido para todos
os indivduos, pois a soroconverso individualizada, existindo, ainda, os soroconversores
lentos. Em caso de suspeita de infeco pelo HIV, uma nova amostra dever ser coletada 30
dias aps a data da coleta desta amostra.
Diagnstico da infeco pelo HIV em crianas
com idade menor ou igual a 18 meses
A identificao precoce da criana infectada verticalmente essencial para o incio da terapia antirretroviral, para a profilaxia das infeces oportunistas e o manejo
das intercorrncias infecciosas e dos distrbios nutricionais.
Ser considerada infectada a criana com 18 meses ou menos quando se obtiver
resultado detectvel em duas amostras obtidas em momentos diferentes, testadas pelos
seguintes mtodos:
quantificao do RNA viral plasmtico carga viral;
deteco do DNA pr-viral e carga viral.
A carga viral, para fins diagnsticos em crianas com idade inferior a 18 meses, deve
ser feita considerando as indicaes a seguir.
A primeira carga viral deve ser colhida com 4 semanas de vida ou preferencialmente 6 semanas, se a criana tiver recebido profilaxia antirretroviral.
Em recm-nascidos sintomticos, a carga viral pode ser colhida em qualquer momento.
Em crianas que foram amamentadas deve-se realizar, imediatamente, a primeira
carga viral.
Em crianas cuja primeira amostra tenha sido colhida em idade superior a 4 meses,
a segunda coleta pode ser realizada com intervalo mnimo de 1 ms.
Caso a criana apresente carga viral detectvel no primeiro teste, deve-se seguir o algoritmo apresentado na Figura 1.
importante que nas consultas o pediatra confirme que a criana no foi amamentada. Para as crianas amamentadas, deve-se realizar a primeira carga viral imediatamente.

272

Infeco pelo HIV e Aids

Em crianas cuja primeira amostra tenha sido colhida em idade superior a 4 meses, a
segunda coleta pode ser realizada com intervalo mnimo de 1 ms.
Caso a carga viral tenha um resultado detectvel, o exame deve ser repetido assim
que possvel.
Se a segunda carga viral tambm for detectvel, considera-se a criana como infectada
pelo HIV.
Caso a criana apresente carga viral abaixo do limite de deteco no primeiro teste,
deve-se seguir o algoritmo apresentado na Figura 2.
Resultados positivos com carga viral abaixo de 5.000 cpias/mL devem ser
cuidadosamente analisados devido possibilidade de um resultado falso-positivo
(Figura 2).
Figura 1 Algoritmo para utilizao de testes para quantificao de RNA viral
carga viral em crianas entre 1 e 18 meses: carga viral detectvel no 1 teste
Criana que chega ao atendimento com idade de
1 a 18 meses (1o teste)

Detectvela

Repetir com nova amostrab


(2o teste)

Detectvela

Abaixo do limite de detecoc

Criana infectada

Repetir aps 2 meses (3o teste)

Detectvela

Abaixo do limite de detecoc

Criana infectada

Criana provavelmente no infectada

Este algoritmo foi elaborado para o uso de testes de quantificao do RNA viral plasmtico carga viral. Valores at 5.000 cpias/mL
sugerem resultados falso-positivos e devem ser cuidadosamente analisados dentro do contexto clnico, demandando nova determinao em um intervalo de quatro semanas.
b
Para garantir a qualidade dos procedimentos e considerando-se a possibilidade de contaminao e/ou troca de amostra, bem como
a necessidade de confirmao do resultado obtido, recomenda-se a coleta de nova amostra e a priorizao da repetio do teste no
menor espao de tempo possvel.
c
Manter o acompanhamento clnico nas crianas consideradas como provavelmente no infectadas, de acordo com as recomendaes
estabelecidas, e fazer sorologia anti-HIV naquelas com mais de 12 meses. Caso a criana tenha sido amamentada, essa recomendao
deve ser seguida pelo menos 30 dias aps a suspenso do aleitamento materno, visando minimizar a ocorrncia de resultados falsonegativos.
a

273

Guia de Vigilncia em Sade

Figura 2 Algoritmo para utilizao de testes para quantificao de RNA viral


carga viral em crianas entre 1 e 18 meses: carga viral abaixo do limite de deteco
no primeiro teste
Criana que chega ao
atendimento com idade de 1 a
18 meses (1o teste)

Abaixo do limite
de deteco (1o teste)a

Repetir o teste aps 2


meses (2o teste)

Detectvelb

Abaixo do limite
de detecoa

Repetir o teste com nova


amostra (3o teste)c

Criana provavelmente
no infectada

Detectvelb

Abaixo do limite
de detecoa

Criana infectada

Criana provavelmente
no infectada

Manter o acompanhamento clnico nas crianas consideradas como provavelmente no infectadas, de acordo com as recomendaes
estabelecidas, e fazer sorologia anti-HIV naquelas com mais de 12 meses. Caso a criana tenha sido amamentada, essa recomendao
deve ser seguida pelo menos 30 dias aps a suspenso do aleitamento materno, visando minimizar a ocorrncia de resultados falsonegativos.
b
Este algoritmo foi elaborado para o uso de testes de quantificao do RNA viral plasmtico carga viral. Valores at 5.000 cpias/
mL sugerem resultados falso-positivos e devem ser cuidadosamente analisados dentro do contexto clnico, demandando nova determinao em um intervalo de quatro semanas.
c
Para garantir a qualidade dos procedimentos e considerando-se a possibilidade de contaminao e/ou troca de amostra, bem como
a necessidade de confirmao do resultado obtido, recomenda-se a coleta de nova amostra e a priorizao da repetio do teste no
menor espao de tempo possvel.
a

Caso a primeira carga viral tenha um resultado indetectvel, o exame deve ser repetido
aps o 4 ms de vida. Se a segunda carga viral tambm for indetectvel, considera-se
a criana provavelmente no infectada.
A documentao da sororeverso da criana no infectada pelo HIV deve ser feita
com uma sorologia para HIV no reagente aps 18 meses.
Para mais detalhes, consultar os documentos Manual Tcnico para o Diagnstico da
Infeco pelo HIV e Protocolo clnico e diretrizes teraputicas para manejo da infeco
pelo HIV em crianas e adolescentes (2014).

274

Infeco pelo HIV e Aids

Diagnstico da infeco pelo HIV em crianas com idade


superior a 18 meses, adolescentes e adultos
Para a realizao do diagnstico da infeco pelo HIV, os laboratrios pblicos, privados e conveniados ao Sistema nico de Sade (SUS) devem adotar obrigatoriamente os
procedimentos sequenciados dos fluxogramas, que so constantemente atualizados, de
acordo com a Portaria SVS/MS n 29, de 17 de dezembro de 2013 , apresentados no Manual
Tcnico para o Diagnstico da Infeco pelo HIV.
O resultado no reagente liberado com base em um nico teste; entretanto, caso persista a suspeita de infeco pelo HIV, uma nova amostra dever ser coletada 30 dias aps a
data da coleta da primeira amostra.
O resultado reagente sempre confirmado com um segundo teste diferente. Com
base na especificidade dos testes de triagem, dois resultados reagentes so utilizados para o
diagnstico da infeco. importante ressaltar que todos os indivduos recm-diagnosticados
devem realizar o exame de quantificao da carga viral (CV) que, em realidade, compe um
terceiro teste e cujo resultado ratifica a presena da infeco no indivduo.
Os fluxogramas de nmeros 1, 2 e 3 (Figuras 3, 4 e 5) so os preferenciais, por combinarem os testes mais modernos, os quais permitem agilizar o diagnstico da infeco, e
tambm so os que apresentam o melhor custo-efetividade. Por esses motivos, so indicados como sendo os de primeira escolha para aplicao nas situaes para as quais est
recomendada sua aplicao.

Estratgias para testagem empregando testes rpidos de HIV


Em termos gerais, o teste rpido (TR) refere-se ao teste de HIV realizado em local que
permite fornecer o resultado durante o perodo da visita do indivduo (consulta mdica,
atendimento em Centro de Testagem e Aconselhamento CTA, atendimento em domiclio,
atendimento em unidade de testagem mvel, em organizao no governamental, entre
outros). Uma vez diagnosticado como portador da infeco pelo HIV, o indivduo deve ser
encaminhado prontamente para atendimento em uma Unidade Bsica de Sade (UBS) do
SUS ou para um Servio de Assistncia Especializada (SAE).

Fluxograma 1 Dois testes rpidos (TR1 e TR2) realizados


em sequncia com amostras de sangue total
Dois testes rpidos (TR1 e TR2) diferentes so usados sequencialmente, com amostras de sangue, com o objetivo de melhorar o valor preditivo positivo do fluxograma de
testagem. A amostra de sangue pode ser obtida por puno da polpa digital ou por puno
venosa em tubo contendo anticoagulante. O sangue total obtido por puno digital deve
ser preferencialmente utilizado, porque permite a testagem na presena do indivduo. O
Fluxograma 1 (Figura 3) indicado para ser aplicado nas situaes definidas a seguir.
rede de servios de sade sem infraestrutura laboratorial ou localizada em regies
de difcil acesso;
programas do Ministrio da Sade, tais como Rede Cegonha, Estratgia Sade da
Famlia, Consultrio na Rua, Quero Fazer, entre outros programas;

275

Guia de Vigilncia em Sade

Centro de Testagem e Aconselhamento (CTA) e Unidade de Testagem Mvel;


segmentos populacionais flutuantes;
segmentos populacionais mais vulnerveis;
parceiros de pessoas vivendo com HIV/aids;
acidentes biolgicos ocupacionais;
gestantes no pr-natal e que no tenham sido testadas durante o pr-natal ou cuja
idade gestacional no assegure o recebimento do resultado do teste antes do parto;
parturientes e purperas que no tenham sido testadas no pr-natal ou quando o
resultado do teste no momento do parto no conhecido;
abortamento espontneo, independentemente da idade gestacional;
laboratrios que realizam pequenas rotinas (rotinas com at cinco amostras dirias
para diagnstico da infeco pelo HIV);
pessoas em situao de violncia sexual;
pacientes atendidos em pronto-socorros;
pacientes com diagnstico de tuberculose;
pacientes com diagnstico de hepatites virais;
outras situaes especiais definidas pela Secretaria de Vigilncia em Sade do
Ministrio da Sade (SVS/MS) para aes de vigilncia, preveno e controle das
doenas sexualmente transmissveis e aids.
Figura 3 Fluxograma 1: dois testes rpidos de fabricantes diferentes (TR1 e TR2)
so usados sequencialmente
Amostra
(sangue)
Realizar teste
rpido 1 (TR1)
Vlido?

Sim

No
Repetir teste
rpido 1
(TR1)a

Resultado
reagente?
Sim

Vlido?
No

Sim

Realizar teste
rpido 2
(TR2)

Vlido?

Sim

Resultado
reagente?

No

No

No

Amostra no
reagente para HIVc

Repetir teste
rpido 2 (TR2)a

Primeira
discordncia?

Coletar uma amostra por puno venosa e


encaminh-la para ser testada com um dos
fluxogramas definidos para laboratrio

a
b
c

Amostra
reagente
para HIVb

Sim

Sim

Sim
No

Vlido?

No

Utilizar um conjunto diagnstico do mesmo fabricante, preferencialmente de lote de fabricao diferente.


Encaminhar o paciente para realizar o teste de Quantificao de Carga Viral (RNA HIV-1).
Em caso de suspeita de infeco pelo HIV, uma nova amostra dever ser coletada 30 dias aps a data da coleta desta amostra.

Fonte: Manual Tcnico para o Diagnstico da Infeco pelo HIV (2014).


Legenda:

276

Processo predefinido

Processo

Exige uma tomada de deciso

Finalizador

Infeco pelo HIV e Aids

Fluxograma 2 Um teste rpido utilizando fluido oral (TR1-FO)


seguido por um teste rpido utilizando sangue (TR2)
No Fluxograma 2 (Figura 4), dois testes rpidos (TR1-FO e TR2) so usados sequencialmente, o primeiro com amostra de fluido oral e o segundo com amostra de sangue, que
pode ser obtida por puno da polpa digital ou por puno venosa, em tubo contendo anticoagulante. Este fluxograma permite a testagem na presena do indivduo e indicado para
ser utilizado fora de unidades de sade, em campanhas de testagem e em populaes de alta
vulnerabilidade, pois as amostras de fluido oral oferecem baixo risco biolgico.

Fluxograma 3 Triagem com imunoensaio de 4 gerao e


teste molecular como teste complementar/confirmatrio
O Fluxograma 3 (Figura 5) utiliza um imunoensaio de 4 gerao (IE4G) como teste
de triagem, e um teste molecular como teste complementar para amostras reagentes na
triagem. O imunoensaio de triagem apesar de ser de 4a gerao, menos sensvel que o teste
molecular. Portanto, amostras reagentes no teste de triagem e com nmero de cpias maior
ou igual a 5.000 cpias/mL no teste molecular representam infeco pelo HIV. No entanto,
uma amostra reagente no imunoensaio de triagem, mas negativa no teste molecular, pode
Figura 4 Fluxograma 2: dois testes rpidos (TR1-FO e TR2) de fabricantes diferentes
Amostra
(fludo oral - FO)
Realizar teste
rpido 1 (TR1-FO)

Vlido?

Sim

No
Repetir teste
rpido 1 (TR1-FO)a

Resultado
reagente?
Sim

Vlido?
No

Sim

Realizar teste
rpido 2 (TR2)

Amostra
(sangue)

No

No

Amostra no reagente
para HIVc

Repetir teste
rpido 2 (TR2)a

Coletar uma amostra por puno venosa e


encaminh-la para ser testada com um dos
fluxogramas definidos para laboratrio

a
b
c

Vlido?

No

Sim

Sim

Vlido?

Resultado
reagente?

Sim

Amostra
reagente
para HIVb

No
No
Primeira
discordncia?

Sim

No

Utilizar um conjunto diagnstico do mesmo fabricante, preferencialmente de lote de fabricao diferente.


Encaminhar o paciente para realizar o teste de Quantificao de Carga Viral (RNA HIV-1).
Em caso de suspeita de infeco pelo HIV, uma nova amostra dever ser coletada 30 dias aps a data da coleta desta amostra.

Fonte: Manual Tcnico para o Diagnstico da Infeco pelo HIV (2014).


Legenda:

Processo predefinido

Processo

Exige uma tomada de deciso

Finalizador

277

Guia de Vigilncia em Sade

Figura 5 Fluxograma 3: Imunoensaio de 4a gerao (IE4aG) seguido de teste molecular


Realizar IE4aG
(T1)

Amostra
(soro ou plasma)

Resultado
reagente?

No

Amostra no
reagente para HIVa

Sim
Realizar teste
molecular (T2)
Resultado
5.000
cpias/mL?

No

Realizar teste WB, IB


ou IBR (T3)

Resultado no
reagente?
No

Sim
Amostra reagente
para HIVb

Resultado
reagente?

No

Resultado
indeterminadoa

Sim
Amostra no
reagente para HIVa

Sim
a
b

Em caso de suspeita de infeco pelo HIV, uma nova amostra dever ser coletada 30 dias aps a data da coleta desta amostra.
Coletar segunda amostra para repetir para repetir IE4aG para concluir o resultado.

Fonte: Manual Tcnico para o Diagnstico da Infeco pelo HIV (2014).


Legenda:

Processo predefinido

Processo

Exige uma tomada de deciso

Finalizador

representar infeco pelo HIV-2, reao falso positivo do teste de triagem ou indicar infeco em um indivduo com carga viral abaixo do limite de deteco. A confirmao do
diagnstico desses indivduos deve ser realizada com um teste sorolgico complementar do
tipo western blot (WB), imunoblot (IB) ou imunoblot rpido (IBR). Este fluxograma permite
o diagnstico mais precoce da infeco pelo HIV.

Fluxograma 4 Triagem com imunoensaio de 3 gerao e


teste molecular como teste complementar/confirmatrio
O Fluxograma 4 (Figura 6) utiliza um imunoensaio de 3 gerao (IE3G) como teste
de triagem e oferece a opo de utilizar um teste molecular como teste complementar/confirmatrio para amostras reagentes na triagem. Os fluxogramas 3 e 4 diferem na gerao do
imunoensaio utilizado na etapa inicial. A confirmao do diagnstico do indivduo deve ser
realizada com um teste sorolgico complementar do tipo WB, IB ou IBR.

Fluxograma 5 Triagem com imunoensaio de 3 gerao e western blot


(WB), imunoblot (IB) ou imunoblot rpido (IBR) como teste complementar
O Fluxograma 5 (Figura 7) oferece a opo de utilizar um imunoensaio de 3 gerao
como teste de triagem e um teste sorolgico complementar do tipo WB, IB ou IBR para
amostras reagentes na triagem.

278

Infeco pelo HIV e Aids

Figura 6 Fluxograma 4: Imunoensaio de 3a gerao (IE3aG) seguido de teste molecular


Amostra
(soro ou plasma)

Realizar IE3aG
(T1)

Resultado
reagente?

Sim

Amostra no
reagente para HIVa

No

Realizar teste WB,


IB ou IBR (T3)

Sim
Realizar teste
molecular (T2)

Resultado
5.000
cpias/ml?

Resultado no
reagente?
No

Sim
Amostra reagente
para HIVb

Resultado
reagente?

No

Resultado
indeterminadoa

Sim
Amostra no
reagente para HIVa

Sim
Em caso de suspeita de infeco pelo HIV, uma nova amostra dever ser coletada 30 dias aps a data da coleta desta amostra.
b
Coletar segunda amostra para repetir para repetir IE3aG para concluir o resultado.
Fonte: Manual Tcnico para o Diagnstico da Infeco pelo HIV (2014).
a

Processo predefinido

Legenda:

Processo

Exige uma tomada de deciso

Finalizador

Figura 7 Fluxograma 5: Imunoensaio de 3a gerao (IE3aG) e western blot (WB),


imunoblot (IB) ou imonublot rpido (IBR) como teste complementar
Amostra
(soro ou plasma)
Realizar IE3aG
(T1)
Resultado
reagente?

No

Amostra no
reagente para HIVa

No

Realizar teste
molecular

Sim
Realizar teste WB, IB
ou IBR (T3)

Resultado
reagente?

No

Amostra indeterminada
para HIVb

No

Amostra indeterminada
para HIVb

Sim

Sim

Resultado
5.000
cpias/mL?

Amostra reagente para HIVc


Sim

Em caso de suspeita de infeco pelo HIV, uma nova amostra dever ser coletada 30 dias aps a data da coleta desta amostra.
b
Emitir resultado indeterminado e coletar nova amostra aps 30 dias da data da coleta.
c
Coletar uma segunda amostra para repetir para repetir IE de 3aG para concluir o resultado.
a

Fonte: Manual Tcnico para o Diagnstico da Infeco pelo HIV (2014).


Legenda:

Processo predefinido

Processo

Exige uma tomada de deciso

Finalizador

279

Guia de Vigilncia em Sade

Fluxograma 6 Triagem com imunoensaio de 4 gerao e western blot


(WB), imunoblot (IB) ou imunoblot rpido (IBR) como teste complementar
O Fluxograma 6 (Figura 8) indica um imunoensaio de 4 gerao (IE4aG) como teste
de triagem e um WB. IB ou IBR como teste complementar, para amostras reagentes na
triagem. Esta combinao de testes a que mais possibilita a ocorrncia de resultados discrepantes quando a amostra for proveniente de indivduo com infeco recente. Para minimizar este problema, quando possvel, recomenda-se que seja realizado um teste molecular
nas amostras que apresentarem resultado indeterminado entre IE4aG e WB, IB ou IBR.

Diagnstico diferencial
Fase aguda a sorologia para a infeco pelo HIV geralmente negativa. O diagnstico diferencial realizado com doenas virais ou no virais exantemticas agudas, a exemplo de mononucleose.
Fase sintomtica o diagnstico diferencial realizado com meningites bacterianas, afeces do sistema nervoso central e pneumonias, entre outras doenas.
Figura 8 Fluxograma 6: Imunoensaio de 4a gerao (IE4aG) e western blot (WB),
imunoblot (IB) ou imonublot rpido (IBR) como teste complementar
Amostra
(soro ou plasma)
Realizar IE4aG
(T1)

Resultado
reagente?

No

Amostra no reagente para HIVa

Sim
Realizar teste WB,
IB ou IBR (T2)

Resultado
reagente?

No

Realizar teste molecular


(T3)

Sim
Resultado
5.000
cpias/mL?

Resultado reagente para HIVb

No

Amostra indeterminada
para HIVc

Sim
a
b
c

Em caso de suspeita de infeco pelo HIV, uma nova amostra dever ser coletada 30 dias aps a data da coleta desta amostra.
Coletar uma segunda amostra para repetir para repetir IE de 4aG para concluir o resultado.
Emitir resultado indeterminado e coletar nova amostra aps 30 dias da data da coleta.

Fonte: Manual Tcnico para o Diagnstico da Infeco pelo HIV (2014).


Legenda:

280

Processo predefinido

Processo

Exige uma tomada de deciso

Finalizador

Infeco pelo HIV e Aids

Tratamento
Os objetivos do tratamento so melhorar a qualidade de vida e prolongar a sobrevida,
pela reduo da carga viral e reconstituio do sistema imunolgico. O documento Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Manejo da Infeco pelo HIV em Adultos
(2013) introduz uma nova poltica de Tratamento como Preveno (TasP, da sigla em ingls
Treatment as Prevention), que oferece a todos os pacientes a possibilidade de iniciar o tratamento logo aps a confirmao do diagnstico. Essa medida, alm de melhorar a qualidade
de vida das pessoas diagnosticadas, reduz a probabilidade de transmisso do vrus.
Outras informaes tambm podem ser encontradas no documento Protocolo clnico e
diretrizes teraputicas para manejo da infeco pelo HIV em crianas e adolescentes (2014).

Caractersticas epidemiolgicas
Na primeira metade da dcada de 1980, a epidemia de HIV/aids manteve-se basicamente restrita s regies metropolitanas do Sudeste e Sul do pas. As principais vias de
transmisso eram: sexual, entre gays e outros HSH; sangunea, por transfuso de sangue e
hemoderivados; e pelo uso de drogas injetveis mediante o compartilhamento de seringas.
Nesse perodo, a velocidade de crescimento da incidncia e as taxas de mortalidade eram
elevadas, e a estrutura assistencial para a aids encontrava-se em fase de implantao e implementao, tendo sido priorizadas medidas dirigidas melhoria da qualidade e controle do sangue e seus derivados. Como consequncia imediata dessas medidas, observou-se
uma diminuio drstica de casos de aids entre hemoflicos e transfundidos.
Nos ltimos anos da dcada de 1980 e incio dos anos 1990, a epidemia assumiu outro
perfil. A transmisso heterossexual passou a ser a principal via de transmisso do HIV
e apresenta tendncia de crescimento em anos recentes, acompanhada de uma expressiva participao das mulheres na dinmica da epidemia. Observou-se ainda, na dcada de
1990, um processo de interiorizao e pauperizao da epidemia, que, tendo se iniciado nos
estratos sociais de maior escolaridade, avanou nos de menor escolaridade.
De acordo com parmetros estabelecidos pela Organizao Mundial da Sade (OMS), a epidemia de HIV/aids no pas concentrada, ou seja, apresenta taxa de prevalncia da infeco pelo
HIV menor que 1% entre parturientes residentes em reas urbanas e maior que 5% em subgrupos
populacionais sob maior risco para infeco pelo HIV, sendo de 5,9% entre usurios de drogas
ilcitas, de 10,5% entre gays e outros HSH e de 4,9% entre mulheres profissionais do sexo. A taxa
de prevalncia da infeco pelo HIV, no pas, na populao de 15 a 49 anos, mantm-se estvel em
aproximadamente 0,6% desde 2004, sendo 0,4% entre as mulheres e 0,8% entre os homens.
Dados mostram que gays e outros HSH, diagnosticados com aids e que fazem parte da
subcategoria de exposio bissexual, podem servir de ponte da infeco para mulheres.
Outra populao que deve ser mencionada, por tambm desempenhar um papel de ponte
de disseminao do HIV na populao geral, so as pessoas que usam drogas.
Os dados epidemiolgicos referentes ao HIV e aids no Brasil podem ser encontrados
na pgina <www.aids.gov.br>.

281

Guia de Vigilncia em Sade

Vigilncia epidemiolgica
No Brasil, desde os anos de 1980, a vigilncia epidemiolgica da aids baseada na
notificao compulsria de casos.
A notificao compulsria da infeco pelo HIV permite caracterizar e monitorar tendncias, perfil epidemiolgico, riscos e vulnerabilidades na populao infectada, com vistas
a aprimorar a poltica pblica de enfrentamento da epidemia.
A vigilncia da infeco pelo HIV e da aids est baseada num modelo de vigilncia dos
eventos: infeco pelo HIV, adoecimento (aids), e bito, por meio de sistemas de informao de rotina e de estudos seccionais e longitudinais.
A vigilncia epidemiolgica do HIV e da aids baseia-se em dados fornecidos pelo Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan), e em registros de bitos, do Sistema
de Informaes sobre Mortalidade (SIM), Sistema de Controle de Exames Laboratoriais
(Siscel) e Sistema de Controle Logstico de Medicamentos (Siclom).

Objetivo
Monitorar o comportamento do HIV/aids e seus fatores condicionantes e determinantes,
com a finalidade de recomendar, adotar medidas de preveno e controle e avaliar o seu impacto.

Definio de caso
Definio de caso de infeco pelo HIV em indivduos com menos de 13 anos de idade
todo indivduo diagnosticado com infeco pelo HIV, seguindo os fluxogramas vigentes.
- Para indivduos com idade igual ou inferior a 18 meses checar a publicao
Protocolo clnico e diretrizes teraputicas para manejo da infeco pelo HIV em
crianas e adolescentes (2014).
- Para indivduos com idade superior a 18 meses e inferior a 13 anos checar
Portaria SVS/MS n 29, de 17 de dezembro de 2013 e Manual Tcnico para o
Diagnstico da Infeco pelo HIV.
Definio de caso de infeco pelo HIV em indivduos com 13 anos ou mais de
idade todo indivduo com 13 anos ou mais de idade diagnosticado com infeco
pelo HIV, seguindo os fluxogramas vigentes no Manual Tcnico para o Diagnstico
da Infeco pelo HIV, de acordo com a Portaria SVS/MS n 29, de 17 de dezembro
de 2013 (Figuras 3, 4, 5, 6 e 7 deste texto).
Critrio excepcional bito todo bito com meno de infeco pelo HIV (ou termos equivalentes) em algum campo da Declarao de bito e investigao epidemiolgica inconclusiva.
Nos quadros 1, 2, 3, 4, 5 e 6 so apresentados critrios e informaes que auxiliam na
definio de casos de aids para fins de vigilncia epdemiolgica.

282

Infeco pelo HIV e Aids

Quadro 1 Critrios de definio de casos de aids em indivduos com 13 anos de


idade ou mais
1. Critrio CDC adaptado Reviso 2013
Evidncia de diagnstico de infeco pelo HIV por teste sorolgico (de triagem, confirmatrio e teste rpido) ou virolgico, normatizados
pelo Ministrio da Sade
+
Evidncia de imunodeficincia: diagnstico de pelo menos uma doena indicativa de aids
(Quadro 2)
e/ou
Contagem de linfcitos T CD4+<350clulas/mm3
2. Critrio Rio de Janeiro/Caracas
Evidncia de diagnstico de infeco pelo HIV por teste sorolgico (de triagem, confirmatrio, e teste rpido) ou virolgico, normatizados
pelo Ministrio da Sadea
+
Somatrio de, pelo menos, 10 pontos, de acordo com a escala de sinais, sintomas ou doenas (Quadro 3)
3. Critrio excepcional bitob
Meno de aids/Sida (ou termos equivalentes) em algum campo da Declarao de bito
ou
Meno de infeco pelo HIV (ou termos equivalentes) e de doena indicativa/presuntiva de aids em algum campo da Declarao de bito
+
Investigao epidemiolgica inconclusiva
Para a lista completa de testes sorolgicos (de triagem, confirmatrio, e teste rpido) e virolgicos normatizados pelo Ministrio da
Sade, ver o item Diagnstico da infeco pelo HIV na Portaria SVS/MS n 29, de 17 de dezembro de 2013.
a

Investigao epidemiolgica inconclusiva aquela em que, aps a busca em pronturios, o caso no puder ser descartado ou
enquadrado em um dos critrios principais, pela falta de registro de dados clnicos/laboratoriais. A data do diagnstico na ficha de
notificao e de investigao aquela em que o indivduo se enquadra em um dos critrios de definio de caso de aids, ou seja, tenha
evidncia clnica e laboratorial, exceto no critrio bito. Nesse caso, a data do diagnstico igual do bito.
b

Quadro 2 Doenas indicativas de aids: diagnsticos definitivo e/ou presuntivo


Diagnstico definitivo

Diagnstico presuntivo

Candidose de traqueia, brnquios ou pulmes

Candidose do esfago

Cncer cervical invasivo

Citomegalovirose sistmica (em qualquer outro


local, exceto fgado, bao e linfonodos)

Criptococose extrapulmonar
Criptosporidiose intestinal crnica (perodo superior a 1 ms)
Coccidioidomicose, disseminada ou extrapulmonar
Histoplasmose disseminada (localizada em quaisquer rgos e no exclusivamente
nos pulmes ou linfonodos cervicais ou hilares; ou em um desses rgos associado a
qualquer outra localizao)

Retinite por citomegalovrus


Herpes simples mucocutneo (perodo superior
a 1 ms)
Leucoencefalopatia multifocal progressiva
Pneumonia por Pneumocystis jirovecii

Isosporidiose intestinal crnica (perodo superior a 1 ms)

Toxoplasmose cerebral

Linfoma primrio do crebro (em qualquer idade)

Micobacteriose disseminada (exceto tuberculose


ou hansenase em rgos outros que no os
pulmes, pele ou linfonodos cervicais ou hilares;
ou em um desses rgos associado a qualquer
outra localizao).

Linfoma no-Hodgkin de clulas B (fentipo imunolgico desconhecido) e outros


linfomas dos seguintes tipos histolgicos: linfoma maligno de clulas grandes ou
pequenas no clivadas (tipo Burkitt ou no-Burkitt) e linfoma maligno imunoblstico
sem outra especificao (termos anlogos: sarcoma imunoblstico, linfoma maligno de
clulas grandes ou linfoma imunoblstico)
Sepse recorrente por Salmonella (no tifoide)
Reativao de doena de Chagas (meningoencefalite e/ou miocardite)

283

Guia de Vigilncia em Sade

Quadro 3 Escala com a pontuao para cada sinal, sintoma ou doena do Critrio
Rio de Janeiro/Caracas
Escala de sinais, sintomas ou doenas
Sinais/sintomas/
doenas

Anemia e/ou
linfopenia e/ou
trombocitopenia

Descrio

Pontos

Anemia: hematcrito inferior a 30% em homens e 25% em mulheres; ou hemoglobina


inferior a 6,8mmol/L (menos de 11,0g/dL) em homens e inferior a 6,2mmol/L (menos de 10g/
dL) em mulheres

Linfopenia: contagem absoluta de linfcitos inferior a 1 x 109/L (menos de 1.000 clulas/mm3)


Trombocitopenia: contagem de plaquetas inferior a 100 x 109/L (menos de 100.000 clulas/mm3)

Astenia

Por um perodo igual ou superior a 1 ms, excluda a tuberculose como causa bsica

Caquexia

Perda de peso involuntria superior a 10% do peso habitual do paciente com ou sem
emaciao, excluda a tuberculose como causa bsica

Dermatite
persistente

Leses eczematosas localizadas ou generalizadas de evoluo crnica, leses


papulovesiculosas disseminadas sem etiologia definida ou micoses superficiais de evoluo
crnica resistentes ao tratamento habitual

Diarreia

Constante ou intermitente, por um perodo igual ou superior a 1 ms

Febre

Igual ou superior a 38C, de forma constante ou intermitente, por um perodo igual ou


superior a 1 ms, excluda a tuberculose como causa bsica

Linfadenopatia

Maior ou igual a 1cm, acometendo dois ou mais stios extrainguinais, por um perodo igual
ou superior a 1 ms

Tosse

Tosse persistente associada ou no a qualquer pneumonia (exceto tuberculose) ou


pneumonite, determinadas radiologicamente ou por qualquer outro mtodo diagnstico

Candidose oral ou
leucoplasia pilosa

Candidose oral: inspeo macroscpica de placas brancas removveis em base eritematosa


ou pela inspeo microscpica de material obtido da mucosa oral com achados
caractersticos

Leucoplasia pilosa: placas brancas no removveis na lngua

284

Disfuno do
sistema nervoso
central

Confuso mental, demncia, diminuio do nvel de conscincia, convulses, encefalite,


meningites de qualquer etiologia conhecida (exceto a por Cryptococcus neoformans) ou
desconhecida, mielites e/ou testes cerebelares anormais, excludas as disfunes originadas
por causas externas

Herpes-zster em
indivduo com at
60 anos de idade

Leses dermatolgicas em diferentes fases de evoluo, precedidas e/ou acompanhadas por


dor, acometendo um ou mais dermtomos

Tuberculose
pulmonar, pleural
ou de linfonodos
localizados numa
nica regio

Tuberculose de linfonodos com localizao nica, pleural, pulmonar no especificada ou


cavitria diagnosticada por padro radiolgico especfico, inspeo microscpica (histologia
ou citologia), cultura ou deteco de antgeno em material obtido diretamente do tecido
afetado ou de fluidos desse tecido

Outras formas de
tuberculose

Tuberculose de linfonodos localizados em mais de uma cadeia, disseminada, atpica ou


extrapulmonar diagnosticada por padro radiolgico especfico (miliar, infiltrado intersticial,
no cavitrio) e/ou inspeo microscpica (histologia ou citologia), pesquisa direta, cultura
ou deteco de antgeno em material obtido diretamente do tecido afetado ou de fluidos
desse tecido

10

Sarcoma de
Kaposi

Diagnstico definitivo (inspeo microscpica: histologia ou citologia) ou presuntivo


(reconhecimento macroscpico de ndulos, tumoraes e/ou placas eritematosas/violceas
caractersticas na pele e/ou mucosas)

10

Infeco pelo HIV e Aids

Quadro 4 Critrios de definio de casos de aids em crianas menores de 13 anos


de idade
1. Critrio CDC adaptado Reviso 2013
Evidncia de diagnstico de infeco pelo HIV por teste sorolgico (de triagem, confirmatrio e teste rpido) ou virolgico, normatizados
pelo Ministrio da Sadea de acordo com idade atual da crianab
+
Diagnstico de pelo menos uma doena indicativa de imunodeficincia de carter moderado ou grave (Quadro 5)
e/ou
Contagem de linfcitos T CD4+ menor do que o esperado para a idade atual da criana (Quadro 6)
Critrio excepcional bitoc
Meno de aids/Sida (ou termos equivalentes) em algum campo da Declarao de bito
ou
Meno de infeco pelo HIV (ou termos equivalentes) e de doena indicativa/presuntiva de aids em algum campo da Declarao de bito
+
Investigao epidemiolgica inconclusiva
Para a lista completa de testes sorolgicos (de triagem, confirmatrio e teste rpido) e virolgicos normatizados pelo Ministrio da
Sade, ver o documento Manual Tcnico para o Diagnstico da Infeco pelo HIV.
a

Suplemento I da publicao Recomendaes para terapia antirretroviral em crianas e adolescentes infectados pelo HIV (2010).

Investigao epidemiolgica inconclusiva aquela em que, aps a busca em pronturios, o caso no puder ser descartado ou
enquadrado em um dos critrios principais, pela falta de registro de dados clnicos/laboratoriais. A data do diagnstico na ficha de
notificao e de investigao aquela em que o indivduo se enquadra em um dos critrios de definio de caso de aids, ou seja, tenha
evidncia clnica e laboratorial, exceto no critrio bito. Nesse caso, a data do diagnstico igual do bito.
c

Quadro 5 Doenas, sinais ou sintomas indicativos de imunodeficincia em crianas


menores de 13 anos de idade, diagnosticadas por mtodo definitivo (d) e presuntivoa
Carter leve
Aumento crnico
da partida
Dermatite
persistente
Esplenomegalia
Hepatomegalia
Linfadenopatia
(0,5cm em mais
de dois stios)
Infeces
persistentes
ou recorrentes
de vias areas
superiores (otite
mdia e sinusite)

Carter moderado

Carter grave

Anemia por mais de 30 dias (d)


Candidose oral (d)
Diarreia recorrente ou crnica (d)
Febre persistente (superior a 1 ms) (d)
Gengivo-estomatite herptica recorrente
Hepatite (d)
Herpes simples em brnquios, pulmes ou
trato gastrointestinal (antes de 1 ms de
idade) (d)
Herpes-zster (d)
Infeco por citomegalovrus (antes de 1
ms de idade) (d)
Leiomiossarcoma (d)
Linfopenia (por mais de 30 dias) (d)
Meningite bacteriana, pneumonia ou sepse
Miorcardiopatia (d)
Nefropatia
Nocardiose (d)
Pneumonia linfoide intersticial
Toxoplamose (antes de 1 ms de idade)
Trombocitopenia
Tuberculose pulmonar
Varicela disseminada

Candidose do esfago, traqueia (d), brnquios (d) ou pulmo (d)


Citomegalovirose, exceto fgado, bao ou linfonodos (maiores que 1 ms
de idade) (d)
Coccidioidomicose, disseminada ou extrapulmonar
Criptococose extrapulmonar (d)
Criptosporidiose (com diarreia por um perodo superior a 1ms) (d)
Encefalopatia (determinada pelo HIV)
Herpes simples em brnquios, pulmes ou trato gastrointestinal (d)
Herpes simples mucocutneo (perodo superior a 1 ms, em crianas
com mais de 1 ms de idade)
Histoplasmose disseminada (d)
Infeces bacterianas graves, mltiplas ou recorrentes (d)
Isosporidiose intestinal crnica (d)
Leucoencefalopatia multifocal progressiva
Linfoma de no-Hodgkin de clulas B e outros linfomas dos tipos
histolgicos, linfoma maligno de clulas grandes ou clivadas (Burkitt ou
no-Burkitt), ou linfoma malignoimunoblstico sem outra especificao (d)
Linfoma primrio do crebro (d)
Pneumonia por Pneumocystis jirovecii
Micobacteriose disseminada (exceto tuberculose e hansenase e no em
pulmes, pele, linfonodos cervicais/hilares)
Sarcoma de Kaposi
Sepse recorrente por Salmonella (no tifoide) (d)
Sndrome de emaciao
Toxoplasmose cerebral (em crianas com mais de 1 ms de idade)
Tuberculose disseminada ou extrapulmonar

A definio da gravidade das doenas, sinais e/ou sintomas corresponde s categorias da classificao clnica do Centers for Disease
Control and Prevention (CDC, 1994).
a

285

Guia de Vigilncia em Sade

Quadro 6 Contagem de linfcitos T CD4+ de acordo com a idade da criana


Faixa etria

Contagem de linfcitos T CD4+ (% do total de linfcitos)

<12 meses

<1.500 clulas por mm3 (<25%)

De 1 a 5 anos

<1.000 clulas por mm3 (<25%)

De 6 a 12 anos

<500 clulas por mm3 (<25%)

Definio de casos de gestante/parturiente/purpera com HIV


Toda mulher em que for detectada a infeco por HIV, ou aquela que j tenha o diagnstico confirmado de HIV ou aids, no momento da gestao, parto, ou puerprio.
Definio de casos de criana exposta ao HIV
Toda criana nascida de me infectada, ou que tenha sido amamentada por mulher
infectada pelo HIV.

Notificao
A notificao de doenas constantes da Lista Nacional de Notificao Compulsria de
doenas, agravos e eventos de sade pblica obrigatria aos mdicos e outros profissionais
de sade que atuam na assistncia ao paciente, em conformidade com os Arts. 7 e 8 da Lei
n 6.259, de 30 de outubro de 1975.
A infeco pelo HIV est includa na Lista Nacional de Doenas de Notificao Compulsria, alm dos casos de aids, gestantes/parturientes/purperas com HIV e de crianas expostas.
A notificao registrada no Sinan mediante o preenchimento das seguintes fichas:
Ficha de Notificao/Investigao de Aids em Pacientes com 13 anos ou mais;
Ficha de Notificao/Investigao de Aids em Pacientes Menores de 13 anos;
Ficha de Notificao/Investigao de Criana Exposta ao HIV; e
Ficha de Investigao de Gestante HIV+, utilizada para notificar casos de gestante,
parturiente e purpera.

Investigao
Roteiro da investigao
Para a investigao de casos de infeco pelo HIV/aids indispensvel o preenchimento de todos os campos das fichas do Sinan.
As informaes a serem coletadas durante a investigao incluem dados gerais do indivduo e do local de notificao do caso, antecedentes epidemiolgicos com nfase nos
comportamentos e vulnerabilidades, dados de laboratrio, e outros dados relacionados ao
critrio de definio de caso, ao tratamento e evoluo do caso. Para a investigao de
casos em crianas menores de 13 anos de idade, coletar os antecedentes epidemiolgicos da
me do indivduo.
Para a investigao de casos de HIV em gestante/parturiente/purpera com HIV e
criana exposta ao HIV, alm dos dados gerais da gestante/parturiente/purpera e do local

286

Infeco pelo HIV e Aids

de notificao do caso, coletar os antecedentes epidemiolgicos da me da criana exposta


relacionados ao pr-natal e ao parto. Da criana exposta ao HIV devem ser coletados dados
gerais e outras informaes relacionadas profilaxia com antirretrovirais, diagnstico da
infeco e sua evoluo.
Para a coleta de dados clnicos e epidemiolgicos, cuja investigao demanda o levantamento de dados comportamentais, da maior importncia a garantia do sigilo das informaes.
Quando houver suspeita de transmisso por transfuso de sangue e hemoderivados,
necessria uma investigao conjunta com a Vigilncia Sanitria, que inclui o rastreamento
da bolsa de sangue e hemoderivados e a identificao de doadores e outros receptores, para
a confirmao ou no dessa via de transmisso, impedindo a ocorrncia de novos casos.

Medidas de preveno e controle


Objetivos
Desencadear a investigao das fontes de infeco e transmisso comuns.
Definir e indicar as medidas de controle da transmisso por meio das aes de
preveno.
Evitar a disseminao da doena.
Prevenir a evoluo para formas mais graves da doena.

Estratgias
Medidas a serem adotadas para preveno da transmisso sexual
Tendo em vista que o maior nmero de indivduos com HIV/aids no pas apresenta,
como principal via de transmisso, a sexual, priorizam-se aes que enfatizem estratgia da
preveno combinada, que entendida como o uso simultneo de diferentes abordagens de
preveno (biomdica, comportamental e socioestrutural), que operam em mltiplos nveis
(individual, parcerias/relacionamentos, comunitrio e social) para responder a necessidades especficas de determinados pblicos e de determinadas formas de transmisso do HIV.
Embora a preveno combinada se caracterize pelo conjunto das trs categorias de interveno, consideradas numa lgica complementar, importante conceituar cada uma delas.
Intervenes profilticas voltadas reduo do risco de exposio, de transmisso ou
de infeco pelo HIV podem ser classificadas como intervenes clssicas, ou seja, que
possuem evidncia cientfica e so essencialmente relacionadas a mtodos de barreira fsica
ao vrus (preservativos masculino e feminino), consideradas e adotadas desde o incio do
combate epidemia. Podem tambm ser classificadas como novas tecnologias de preveno, isto , intervenes inovadoras no campo cientfico (profilaxia ps-exposio PeP ,
profilaxia pr-exposio PreP e tratamento para todos).
As estratgias de interveno comportamental buscam incentivar mudanas de comportamento que contribuam para a reduo do risco e da vulnerabilidade do HIV, em nvel
individual, relacional, comunitrio e social. Envolvem, fundamentalmente, instrumentos e
abordagens de informao, educao e comunicao.

287

Guia de Vigilncia em Sade

As intervenes estruturais integram um conjunto de fatores e condies ambientais que influenciam diretamente as percepes, comportamentos e, consequentemente, a prpria sade dos indivduos. Essa abordagem ampliada do que so fatores e condies estruturais inclui caractersticas do ambiente fsico, social, cultural, econmico
e poltico. No contexto de HIV/aids so atividades destinadas a alterar caractersticas
estruturais especficas, como legislaes e normativas, relacionadas diretamente s pessoas que vivem com HIV/aids ou populaes-chave, alm das questes que envolvem
estigma e discriminao. O principal objetivo das intervenes estruturais criar um
ambiente favorvel para que intervenes biomdicas e comportamentais se consolidem como prtica de sade.
Entre as intervenes biomdicas disponibilizadas no Brasil, destacam-se:
distribuio de preservativos masculinos e femininos;
distribuio de gel lubrificante;
oferta de testagem voluntria;
preveno e manejo das IST;
preveno e manejo de coinfeces e comorbidades;
preveno da transmisso vertical do HIV;
tratamento para todos;
PeP;
PreP.
Medidas a serem adotadas para preveno
da transmisso ps-exposio ao HIV
A quimioprofilaxia antirretroviral est recomendada em todos os casos de exposio
de risco infeco pelo HIV. Todas as informaes a respeito podem ser obtidas no Protocolo clnico e diretrizes teraputicas para profilaxia antirretroviral ps-exposio de risco
infeco pelo HIV (2015).
Para situaes especficas de violncia sexual, as informaes constam da norma tcnica:
Preveno e tratamento dos agravos resultantes da violncia sexual contra mulheres e adolescentes.
Para situaes especficas relacionadas exposio ocupacional, as informaes esto
disponveis no documento Recomendaes para atendimento e acompanhamento de
exposio ocupacional material biolgico: HIV e hepatites B e C (2009).
Medidas a serem adotadas em gestante/parturiente/purpera
com HIV e criana exposta

Aes de educao em sade


Devem ter incio no pr-natal, quando se esclarece gestante sobre os benefcios do
diagnstico precoce do HIV. Nesse sentido, os servios de pr-natal e de sade da mulher
devem disponibilizar o acesso ao teste anti-HIV e promover aes de aconselhamento.

288

Infeco pelo HIV e Aids

Preveno da transmisso materno-infantil do HIV


Vrios so os fatores associados ao aumento do risco de transmisso do HIV, de me para filho:
virais (carga viral, gentipo e fentipo viral e resistncia viral);
maternos (estado clnico e imunolgico, presena de IST e outras coinfeces, estado nutricional);
obsttricos (durao de ruptura das membranas amniticas, via do parto, presena
de hemorragia intraparto);
inerentes ao recm-nascido (prematuridade, baixo peso ao nascer);
aleitamento materno as mulheres portadoras do HIV devem ser aconselhadas a
no amamentar e a lactao dever ser inibida; o aleitamento cruzado (amamentao por outra mulher) contraindicado.
As normas preconizadas para assistncia ao pr-natal e ao parto encontram-se disponveis no Protocolo clnico e diretrizes teraputicas para preveno da transmisso
vertical de HIV, sfilis e hepatites virais (2015).
Investigao em criana exposta
Para a investigao da criana exposta, deve-se estar atento para os aspectos a seguir.
Dados de identificao e residncia da gestante/parturiente/purpera/nutriz da
criana exposta.
Identificao da evidncia laboratorial e informao sobre o momento em que
foi realizada a coleta do material, no qual se evidenciou a infeco pelo HIV, na
gestante/parturiente/purpera/nutriz da criana exposta (considerar o primeiro
resultado reagente).
Avaliao do protocolo da profilaxia no pr-natal registrar o momento em que foi
iniciado o pr-natal, se a gestante anteriormente gravidez j atendia ao critrio de
definio de caso de aids, se foi indicada profilaxia e se no foi feita.
Avaliao do protocolo da profilaxia no parto informar sobre o uso da profilaxia
no pr-natal, verificar as condies clnicas da gestante no momento do parto, fazer
uso da profilaxia no parto e iniciar a profilaxia na criana.
Avaliao do protocolo da profilaxia na criana e acompanhamento anotar os
dados de identificao da criana (nome, data de nascimento e sexo), a exposio
ao aleitamento materno ou cruzado, a concluso ou no da profilaxia e diagnstico
laboratorial (carga viral e sorologia).
Dever ser registrada a ocorrncia de bito relacionado aids.
Encerramento de caso o caso encerrado com a confirmao do status sorolgico
da criana em at 18 meses:
- infectado quando existirem dois resultados de cargas virais detectveis ou sorologia reagente aps os 18 meses de vida;
- no infectado quando existirem dois resultados de cargas virais indetectveis
ou sorologia no reagente aos 18 meses de vida;
- indeterminado quando os resultados laboratoriais forem inconclusivos;

289

Guia de Vigilncia em Sade

- perda de seguimento quando o servio perde contato com a criana, antes da


concluso do diagnstico laboratorial;
- bito quando ocorrido durante o perodo de acompanhamento, antes da definio do status viral ou sorolgico da criana, independentemente de se esse
bito estava relacionado aids ou no.
Profilaxia da transmisso vertical
As gestantes portadoras do HIV devero iniciar a profilaxia da transmisso vertical a
partir da 14 semana, com terapia antirretroviral tripla. Para consultar as normas tcnicas
de profilaxia, ver a publicao Protocolo clnico e diretrizes teraputicas para preveno da
transmisso vertical de HIV, sfilis e hepatites virais (2015).
Medidas a serem adotadas para preveno da transmisso
em pessoas que usam lcool e outras drogas
Todas as intervenes dirigidas s pessoas que usam lcool e outras drogas seguem os princpios da reduo de danos. Recomenda-se desenvolver aes e estratgias de promoo da sade, cidadania, protagonismo e cuidado integral, no sentido de construir estratgias de cuidado
individualizadas e que considerem o grau de risco de transmisso e de adoecimento. Alm disso,
deve-se promover a vinculao das pessoas aos servios de sade, conforme cada necessidade.
Medidas a serem adotadas para preveno da transmisso sangunea
Injees e instrumentos perfurocortantes recomendaes especficas devem ser
seguidas, durante a realizao de procedimentos que envolvam a manipulao de
material perfurocortante:
- mxima ateno durante a realizao dos procedimentos;
- jamais utilizar os dedos como anteparo, durante a realizao de procedimentos
que envolvam materiais perfurocortantes;
- as agulhas no devem ser reencapadas, entortadas, quebradas ou retiradas da
seringa com as mos;
- no utilizar agulhas para fixar papis;
- todo material perfurocortante (agulhas, scalp, lminas de bisturi, vidrarias, entre
outros), mesmo que estril, deve ser desprezado em recipientes com tampa e resistentes perfurao;
- os recipientes especficos para descarte de material no devem ser preenchidos
acima do limite de dois teros de sua capacidade total e devem ser colocados
sempre prximos do local onde realizado o procedimento.
Transfuso de sangue e hemoderivados todo doador de sangue dever ser
cuidadosamente triado, afastando aqueles em risco de infeco pelo HIV. Todo
sangue aceito para ser transfundido dever ser, obrigatoriamente, testado para
deteco de anticorpos anti-HIV. Essas medidas aumentam a segurana da transfuso
de sangue, mas no eliminam totalmente o risco, em virtude do perodo de janela

290

Infeco pelo HIV e Aids

imunolgica. A conscientizao dos doadores, no sentido de autoavaliarem os


riscos de infeco pelo HIV a que porventura tenham sido expostos, constitui-se na
melhor medida de preveno da transmisso do HIV por essa via.
Doao de smen e rgos a transmisso do HIV pela doao de rgos ou smen deve ser prevenida pela triagem cuidadosa e testagem dos doadores.
Oferta da vacina papilomavrus humano 6, 11, 16 e 18
(recombinante) - vacina HPV quadrivalente
Considerando que as neoplasias anogenitais e as leses intraepiteliais decorrentes do
HPV ocorrem com mais frequncia em pacientes portadores de HIV e de aids, a vacina
HPV foi incorporada para o pblico alvo mulheres de 9 a 26 anos, 11 meses e 29 dias de
idade vivendo com HIV, uma vez que estudos apontam que o cncer cervical tem cinco vezes mais probabilidade de se desenvolver em mulheres HIV positivas do que na populao
geral. Portanto, esse grupo dever ser vacinado de maneira diferenciada: meninas, adolescentes e mulheres de 9 a 26 anos de idade vivendo com HIV devero receber a vacina com
intervalo de doses de 0, 2 e 6 meses, independentemente de CD4+ e preferencialmente em
terapia antirretroviral.
A vacinao deste grupo passa a ser realizada em todos os postos de vacinao, nos
Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais (CRIE) e nos Centros de Ateno
Especializado (SAE) que possuem sala de vacina. Para isto, necesrio apresentar prescrio mdica para mulheres vivendo com HIV no ato da vacinao. muito importante
que as meninas entre 11 e 13 anos j contempladas na rotina de vacinao tambm recebam
as trs doses neste esquema vacinal indicado. Caso elas j tenham recebido as duas doses no
esquema estendido (zero e seis meses), ser indicada a terceira dose no intervalo mnimo de
quatro meses aps segunda dose.
Aes de educao em sade
As aes de educao em sade para preveno do HIV/aids so orientadas a partir de
avaliao das tendncias e caractersticas da epidemia, em cada local, e das condies econmicas, sociais e culturais dos grupos mais afetados. Pautam-se pelas intervenes voltadas, prioritria, mas no exclusivamente, para populaes-chave, tais como profissionais do
sexo, pessoas que usam drogas, gays e outros HSH, travestis, transexuais, jovens e pessoas
que vivem e convivem com o HIV/aids.

Bibliografia
BASTOS, F. I. Taxas de infeco de HIV e sfilis e inventrio de conhecimento, atitudes
e prticas de risco relacionadas s infeces sexualmente transmissveis entre usurios
de drogas em 10 municpios brasileiros. Braslia: Ministrio da Sade, 2009. Relatrio
tcnico entregue ao Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais.

291

Guia de Vigilncia em Sade

BRASIL. Ministrio da Sade. Recomendaes para terapia antirretroviral em


adultos infectados pelo HIV 2008. Braslia, 2010. 207 p. Suplemento III
Tratamento e preveno.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Protocolo clnico e diretrizes
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______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Protocolo clnico e
diretrizes teraputicas para profilaxia antiretroviral ps-exposio de risco infeco
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vacina papilomavrus humano 6, 11, 16 e 18 (recombinante). Braslia, 2015.
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diagnostico da infeco pelo HIV. Braslia, 2014. 73 p.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Protocolo clnico e diretrizes
teraputicas para manejo da infeco pelo HIV em adultos. Braslia, 2013. 216 p.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Recomendaes para
atendimento e acompanhamento de exposio ocupacional a material biolgico: HIV e
hepatites B e C. Braslia, 2004. 56 p.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Recomendaes para
Terapia Antirretroviral em Crianas e Adolescentes Infectados pelo HIV. Braslia,
2009. 200 p. (Srie Manuais, n 85).
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Recomendaes para
terapia antirretroviral em crianas e adolescentes infectados pelo HIV 2009. Braslia,
2011. 36 p. Suplemento II. Objetivos da terapia antirretroviral, recomendaes de manejo
da falha teraputica, critrios de indicao de inibidores da protease para crianas e
adolescentes. (Srie Manuais, n 85).
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Recomendaes para
Profilaxia da Transmisso Materno-Infantil do HIV e Terapia Antirretroviral em
Gestantes. Braslia, 2010.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Recomendaes para
terapia antirretroviral em crianas e adolescentes infectados pelo HIV 2009. Braslia,
2010. 72 p. Suplemento I.
KERR, L. Comportamento, atitudes, prticas e prevalncia de HIV e sfilis entre
homens que fazem sexo com homens (HSH) em 10 cidades brasileiras. Braslia:
Ministrio da Sade, 2009. Relatrio tcnico entregue ao Departamento de DST, AIDS e
Hepatites Virais.

292

Infeco pelo HIV e Aids

SZWARCWALD, C. L. et al. HIV testing during pregnancy: use of secondary data to


estimate 2006 test coverage and prevalence in Brazil. The Brazilian Journal of Infectious
Diseases, Salvador, v. 12, n. 3, p. 167-172, 2008.
UNAIDS. Combination HIV prevention: tailoring and coordinating biomedical,
behavioural and strutuctural strategies to reduce new HIV infections. Geneva, 2010.

293

Hepatites Virais

Hepatites Virais
CID 10: B15 B19.9

Caractersticas gerais
Descrio
As hepatites virais so doenas causadas por diferentes vrus hepatotrpicos que
apresentam caractersticas epidemiolgicas, clnicas e laboratoriais distintas. Possuem
distribuio universal e so observadas diferenas regionais de acordo com o agente etiolgico.

Sinonmia
Tiria; amarelo.

Agentes etiolgicos
Os mais relevantes so os vrus A (HAV), B (HBV), C (HCV), D (HDV) e E (HEV).
Esses vrus pertencem, respectivamente, s seguintes famlias: Picornaviridae, Hepadnaviridae, Flaviviridae, Deltaviridae e Hepeviridae.

Reservatrio
O homem o reservatrio de maior importncia epidemiolgica. Na hepatite E, estudos mostram que sunos, roedores e aves tambm podem ser reservatrios.

Modo de transmisso
As hepatites virais A e E so transmitidas pela via fecal-oral e esto relacionadas s
condies de saneamento bsico, higiene pessoal, qualidade da gua e dos alimentos.
As hepatites virais B, C e D so transmitidas pelo sangue (via parenteral, percutnea
e vertical), esperma e secreo vaginal (via sexual). A transmisso pode ocorrer pelo compartilhamento de objetos contaminados, como lminas de barbear e de depilar, escovas de
dente, alicates e acessrios de manicure e pedicure, materiais para colocao de piercing e
para confeco de tatuagens, materiais para escarificao da pele para rituais, instrumentos para uso de substncias injetveis, inalveis (cocana) e pipadas (crack). Pode ocorrer
a transmisso tambm em acidentes com exposio a material biolgico, procedimentos
cirrgicos, odontolgicos, hemodilise, transfuso, endoscopia, entre outros, quando as
normas de biossegurana no so aplicadas.
A transmisso vertical pode ocorrer no momento do parto. O risco maior para hepatite B, ocorrendo em 70 a 90% dos casos cujas gestantes apresentam replicao viral. Na hepatite C, a transmisso vertical menis frequente. Para mais informaes sobre transmisso
vertical, consultar Protocolo clnico e diretrizes teraputicas para preveno da transmisso
vertical de HIV, sfilis e hepatites virais (2015).

Perodo de incubao
Varia de acordo com o agente etiolgico (Quadro 1).

294

Guia de Vigilncia em Sade

Perodo de transmissibilidade
Varia de acordo com o agente etiolgico (Quadro 1).
Quadro 1 Principais caractersticas dos vrus que causam a hepatite
Agentes
etiolgicos
Vrus da
hepatite A
(HAV)

Vrus da
hepatite B
(HBV)

Genomas

RNA

Modos de
transmisso
Fecal-oral

Sexual
DNA

Parenteral
Percutnea
Vertical

Vrus da
hepatite C
(HCV)

Perodo de
incubao
15-45 dias
(mdia de 30 dias)

30-180 dias
(mdia de 60 a 90
dias)

Sexual
RNA

Parenteral

15-150 dias

Percutnea

(mdia de 50 dias)

Vertical

Vrus da
hepatite D
(HDV)

Sexual
RNA

Parenteral
Percutnea
Vertical

Vrus da
hepatite E
(HEV)

RNA

Fecal-oral

30-180 dias
Esse perodo
menor na
superinfeco

14-60 dias
(mdia de 42 dias)

Perodo de
transmissibilidade
Duas semanas antes do incio
dos sintomas at o final da 2
semana da doena
De duas a 3 semanas antes
dos primeiros sintomas, se
mantendo enquanto o HBsAg
estiver detectvel. O portador
crnico pode transmitir o HBV
durante vrios anos
Uma semana antes do
incio dos sintomas, se
mantendo enquanto o
paciente apresentar HCV-RNA
detectvel
Na superinfeco, de duas a 3
semanas antes dos primeiros
sintomas, se mantendo
enquanto o HBsAg estiver
detectvel. Na coinfeco,
uma semana antes do incio
dos sintomas, e se mantendo
enquanto o HBsAg estiver
detectvel
Duas semanas antes do incio
dos sintomas at o final da 2
semana da doena

No caso da hepatite B, os pacientes com HBeAg (marcador de replicao viral)


reagente tm maior risco de transmisso do HBV do que pacientes HBeAg no
reagentes.
Na hepatite C, a presena do HCV-RNA, que determina a condio de viremia do
HCV, indica o risco de transmisso da hepatite C. Alguns estudos indicam que a
carga viral do HCV diretamente proporcional ao risco de transmisso do vrus. Em
gestantes coinfectadas pelo HCV e HIV, a chance de transmisso vertical maior do
que em gestantes infectadas apenas pelo HCV.

Suscetibilidade, vulnerabilidade e imunidade


A suscetibilidade varia de acordo com o agente etiolgico.
Hepatite A so suscetveis os indivduos sorologicamente negativos para o anti-HAV IgG. A imunidade duradoura e especfica e pode ser adquirida pela infeco
com o vrus ou pela vacina, sendo essas formas indistinguveis ao perfil sorolgico.

295

Hepatites Virais

Hepatite B so suscetveis os indivduos com perfil sorolgico HBsAg, anti-HBc


e anti-HBs negativos, concomitantemente. A imunidade adquirida naturalmente
estabelecida pela presena do anti-HBc e anti-HBs reagentes. Eventualmente, o anti-HBc pode ser o nico indicador da imunidade natural detectvel, pois, com o tempo, os nveis de anti-HBs podem tornar-se indetectveis. A vacina contra a hepatite
B induz formao do anti-HBs isoladamente.
Hepatite C so suscetveis os indivduos com perfil sorolgico anti-HCV negativo.
O indivduo infectado pelo vrus C apresenta sorologia anti-HCV reagente por um
perodo indefinido, porm esse padro no distingue se houve resoluo da infeco
ou se o indivduo tornou-se portador crnico. No existe vacina para a hepatite C.
Hepatite D (Delta) como o HDV defectivo e necessita do antgeno de superfcie
do HBV para causar infeco e se replicar, os indivduos suscetveis hepatite B
tambm o so para a hepatite D. Assim, h situaes em que os suscetveis infeco
pelo HBV com perfil sorolgico HBsAg, anti-HBc e anti-HBs negativos, concomitantemente, possuem o risco de sofrerem a infeco simultnea por ambos os vrus.
Aqueles indivduos que se encontram infectados cronicamente pelo HBV so suscetveis ao HDV. A imunidade para a hepatite D pode ser conferida indiretamente pela
vacina contra a hepatite B.
Hepatite E so suscetveis os indivduos sorologicamente negativos para o anti-HEV IgG. A infeco no confere imunidade duradoura. No existe vacina para a
hepatite E.

Manifestaes clnicas
Aps entrar em contato com o vrus, o individuo pode desenvolver hepatite aguda oligo/assintomtica ou sintomtica. Esse quadro agudo pode ocorrer na infeco por
qualquer um dos vrus e possui seus aspectos clnicos e virolgicos limitados aos primeiros 6 meses.

Hepatite aguda
Perodo prodrmico ou pr-ictrico ocorre aps o perodo de incubao do
agente etiolgico e anteriormente ao aparecimento da ictercia. Os sintomas so
inespecficos: anorexia, nuseas, vmitos, diarreia ou, raramente, constipao, febre
baixa, cefaleia, mal-estar, astenia e fadiga, averso ao paladar e/ou olfato, mialgia,
fotofobia, desconforto no hipocndrio direito, urticria, artralgia ou artrite e exantema papular ou maculopapular.
Fase ictrica com o aparecimento da ictercia, em geral, h diminuio dos sintomas
prodrmicos. Observa-se hepatomegalia dolorosa, com ocasional esplenomegalia.
Fase de convalescena segue-se ao desaparecimento da ictercia. A recuperao
completa ocorre aps algumas semanas, mas a fraqueza e o cansao podem persistir
por vrios meses.

296

Guia de Vigilncia em Sade

Hepatite crnica
Os vrus B, C e D so os que costumam causar doena crnica (persistncia do vrus
aps 6 meses), e esta pode cursar de forma oligo/assintomtica ou sintomtica. Nesses casos, os indivduos apresentam sinais histolgicos de leso heptica (inflamao, com ou
sem fibrose) e marcadores sorolgicos ou virolgicos de replicao viral.
Indivduos com infeco crnica, que no apresentam manifestaes clnicas, com replicao viral baixa ou ausente e que no apresentam evidncias de alteraes graves histologia heptica, so considerados portadores assintomticos. Nessas situaes, a evoluo
tende a ser benigna. Contudo, eles so capazes de transmitir hepatite e tm importncia
epidemiolgica na propagao da endemia.

Hepatite fulminante
Termo utilizado para designar a insuficincia heptica aguda, caracterizada pelo surgimento de ictercia, coagulopatia e encefalopatia heptica em um intervalo de at 8 semanas.
Trata-se de uma condio rara e potencialmente fatal, cuja letalidade elevada (40 a 80%
dos casos).
Basicamente, a fisiopatologia est relacionada degenerao e necrose macia dos hepatcitos. O quadro neurolgico progride para o coma ao longo de poucos dias aps a
apresentao inicial.

Complicaes
Nos casos crnicos das hepatites B, C e D pode ocorrer cirrose heptica e suas complicaes, alm de carcinoma hepatocelular.
O risco de cronificao pelo vrus B depende da idade na qual ocorre a infeco. Em
menores de 1 ano chega a 90%, entre 1 e 5 anos o risco varia entre 20 e 50%, e em adultos
de cerca de 10%. Para o vrus C, a taxa de cronificao varia entre 60 e 90%, sendo maior em
funo de alguns fatores do hospedeiro (sexo masculino, imunodeficincias, idade maior
que 40 anos). Na hepatite D, a cronicidade elevada na superinfeco, chegando a mais de
70% dos casos e menor na coinfeco, por volta de 5%.

Diagnstico
Diagnstico clnico
A anamnese do paciente fundamental para estabelecer as hipteses diagnsticas e
direcionar a pesquisa laboratorial na suspeita de hepatites virais. Deve ser realizada avaliando-se a faixa etria, a histria pregressa e a presena de fatores de risco, como o compartilhamento de acessrios no uso de drogas injetveis, inaladas ou pipadas, prtica sexual no
segura, convivncia intradomiciliar e intrainstitucional com pacientes portadores de hepatite, condies sanitrias, ambientais e de higiene, entre outros. Contudo, convm lembrar
que no possvel determinar a etiologia de uma hepatite aguda apenas com base em dados
clnicos e epidemiolgicos, exceto em casos e surtos de hepatite A.

297

Hepatites Virais

Diagnstico laboratorial
Exames inespecficos
Aminotransferases (transaminases) a aspartato aminotransferase (AST/TGO) e a alanino aminotransferase (ALT/TGP) so marcadores de agresso hepatocelular. Nas formas agudas, chegam a atingir, habitualmente, valores at 25 a 100 vezes acima do normal,
embora alguns pacientes apresentem nveis bem mais baixos, principalmente na hepatite
C. Em geral, essas enzimas comeam a elevar-se uma semana antes do incio da ictercia
e se normalizam em cerca de 3 a 6 semanas de curso clnico da doena. Nas formas crnicas, na maioria das vezes, elas no ultrapassam 15 vezes o valor normal e, por vezes, em
indivduos assintomticos, o nico exame laboratorial sugestivo de doena heptica.
Bilirrubinas elevam-se aps o aumento das aminotransferases e, nas formas agudas, podem alcanar valores 20 a 25 vezes acima do normal. Apesar de haver aumento tanto da frao no conjugada (indireta), quanto da conjugada (direta), essa ltima apresenta-se predominante. Na urina, pode ser detectada precocemente, antes
mesmo do surgimento da ictercia.
Outros exames auxiliam na avaliao da funo heptica, como: dosagem de protenas
sricas, fosfatase alcalina, gama-glutamiltransferase (GGT), atividade de protrombina, alfafetoprotena e contagem de leuccitos e plaquetas.
Provas especficas
Com base na histria clnica e epidemiolgica, recomenda-se a pesquisa inicial dos
marcadores sorolgicos e virolgicos.
Hepatite A (Quadro 2)
- Anti-HAV IgM a presena deste marcador define o diagnstico de hepatite
aguda A. detectado a partir do 2o dia do incio dos sintomas da doena e comea a declinar aps a 2a semana, desaparecendo aps 3 meses.
- Anti-HAV IgG este marcador est presente na fase de convalescena e persiste
indefinidamente, proporcionando imunidade especfica. um importante marcador epidemiolgico por demonstrar a prevalncia de contato com o HAV em
determinada populao.
- Anti-HAV Total a expresso se refere a um teste capaz de detectar anticorpos
anti-HAV das classes IgG e IgM.
Quadro 2 Interpretao dos marcadores sorolgicos da hepatite A
Interpretao

Anti-HAV total

Anti-HAV IgM

(+)

(+)

Infeco passada/imunidade (por contato


prvio com o HAV ou por vacina)

(+)

()

Suscetvel

()

()

Hepatite aguda pelo HAV


Infeco recente

298

Guia de Vigilncia em Sade

Hepatite B (Quadros 3 e 4)
- HBsAg (antgeno de superfcie do HBV) pode ser detectado por meio de testes rpidos ou laboratoriais. o primeiro marcador da infeco, detectvel em
torno de 30 a 45 dias aps a infeco, e pode permanecer detectvel por at 120
dias nos casos de hepatite aguda. Ao persistir alm de 6 meses, caracteriza a infeco crnica.
- Anti-HBc IgM (anticorpos da classe IgM contra o antgeno do capsdeo do
HBV) um marcador de infeco recente, geralmente surge 30 dias aps o
aparecimento do HBsAg e encontrado no soro at 32 semanas aps a infeco.
- Anti-HBc Total a expresso se refere a um teste capaz de detectar anticorpos
anti-HBc das classes IgG e IgM.
- Anti-HBs (anticorpos contra o antgeno de superfcie do HBV) quando presente nos ttulos adequados (pelo menos 10UI/mL), este marcador
confere imunidade ao HBV. O seu surgimento, normalmente, est associado
ao desaparecimento do HBsAg, funcionando como um indicador de cura e
imunidade. Est presente isoladamente em pessoas que tomaram a vacina
contra o HBV.
- HBV-DNA (DNA do HBV) o material gentico do vrus. Sua quantificao corresponde carga viral circulante no indivduo. Por ser um indicador direto da presena do vrus, pode ser usado como teste confirmatrio no
diagnstico da infeco pelo HBV. Tambm usado no acompanhamento do
tratamento da infeco.
- HBeAg antgeno da partcula e do vrus da hepatite B.
- Anti-HBe anticorpo especfico contra o antgeno e do vrus da hepatite B.
Quadro 3 Interpretao e conduta frente aos marcadores sorolgicos para
triagem de hepatite B
Interpretao/conduta
Incio de fase aguda
Necessrio repetir sorologia aps 30 dias
Hepatite aguda ou crnica
Solicitar anti-HBc IgM
Cura (desaparecimento do HBsAg)
Solicitar Anti-HBs

HBsAg

Anti-HBc total

(+)

()

(+)

(+)

()

(+)

()

()

Suscetvel
Indicar vacina ou pedir anti-HBs para confirmar soroconverso,
caso a pessoa informe que j foi vacinada

299

Hepatites Virais

Quadro 4 Interpretao dos resultados sorolgicos para hepatite B


Condio de
caso

HBsAg

Anti-HBc
total

Anti-HBc
IgM

HBeAg

Anti-HBe

Anti-HBs

Suscetvel

()

()

()

()

()

()

Perodo de
incubao

(+/)

()

()

()

()

()

Hepatite B aguda

(+)

(+)

(+)

(+/)

(+/)

()

Final da fase
aguda

()

(+)

()

()

(+)

()

Hepatite B
crnica

(+)

(+)

()

(+/)

(+/)

()

Hepatite B
curada

()

(+)

()

()

(+/)

(+)a

Imunizado por
vacinao

()

()

()

()

()

(+)

Em alguns casos de hepatite B curada, o anti-HBs no detectado por estar em baixos ttulos.

Hepatite C
- Anti-HCV (anticorpo contra o HCV) pode ser detectado por meio do teste rpido ou teste sorolgico laboratorial. o marcador que indica contato
prvio com o vrus. detectado na infeco aguda ou crnica e no paciente
curado, no diferenciando, portanto, a fase da doena. Aps a infeco, esse
marcador demora de 8 a 12 semanas para ser detectado, mantendo-se reagente indefinidamente.
- HCV-RNA (RNA do HCV) utilizado para comprovar a presena do vrus.
Pode ser detectado entre uma a duas semanas aps a infeco. Quando no detectado, pode indicar a cura ou resposta sustentada ao tratamento.
Hepatite D (Quadro 5)
- Anti-HDV total determina a presena de anticorpos tanto da classe IgM quanto da classe IgG contra o HDV.
- HDV-RNA utilizado como marcador de replicao viral tanto na fase aguda
como na fase crnica da doena e como controle de tratamento. Pode ser detectado 14 dias aps a infeco.
Na infeco pelo vrus da hepatite D, observam-se as formas de ocorrncia a seguir:
Superinfeco portador crnico do HBV infectado pelo vrus delta.
Coinfeco infeco simultnea pelo HBV e delta em indivduo suscetvel.

300

Guia de Vigilncia em Sade

Quadro 5 Interpretao dos resultados sorolgicos para hepatite D


Formas

HBsAg

Anti-HBc total

Anti-HBc IgM

Anti-HDV total

Anti-HBs

Coinfeco

(+)

(+)

(+)

(+)

()

Superinfeco

(+)

(+)

()

(+)

()

Cura

()

(+)

()

(+)

(+)

Hepatite E (Quadro 6)
- Anti-HEV IgM anticorpo especfico para hepatite E em todos os indivduos
infectados recentemente. Torna-se positivo de 4 a 5 dias aps incio dos sintomas,
desaparecendo de 4 a 5 meses depois.
- Anti-HEV IgG anticorpo indicativo de infeco pelo vrus da hepatite E no
passado. Est presente na fase de convalescena e persiste indefinidamente.
- Anti-HEV Total um anticorpo contra o vrus da hepatite E das classes IgM e IgG.
Quadro 6 Interpretao dos resultados sorolgicos para hepatite E
Interpretao

Anti-HEV total

Anti-HEV IgM

(+)

(+)

Infeco passada/imunidade

(+)

()

Suscetvel

()

()

Hepatite E aguda
Infeco recente

Diagnstico diferencial
O perfil epidemiolgico da regio e a sazonalidade orientam sobre as doenas que devem ser consideradas no diagnstico diferencial. No perodo prodrmico, as principais so:
mononucleose infecciosa (causada pelo vrus Epstein Barr), toxoplasmose, citomegalovirose e outras viroses, nas quais, geralmente, o aumento das aminotransferases no ultrapassa
500UI/L. No perodo ictrico, devem-se considerar: leptospirose, febre amarela, malria e
dengue hemorrgica. H, tambm, outros tipos de hepatite, como: hepatite alcolica, medicamentosa, autoimune ou transinfecciosa (acompanha infeces generalizadas, como
sepse). As ictercias hemolticas (como anemia falciforme) e a colestase extra-heptica por
obstruo mecnica das vias biliares (ocasionada por tumores, clculo de vias biliares, adenomegalias abdominais) tambm devem ser consideradas na definio diagnstica.

Tratamento
Hepatite aguda
No existe tratamento especfico para as formas agudas, exceto para hepatite C. Para
as demais hepatites, se necessrio, apenas tratamento sintomtico para nuseas, vmitos e
prurido. Como norma geral, recomenda-se repouso relativo at a normalizao das aminotransferases. A nica restrio est relacionada ingesto de lcool.

301

Hepatites Virais

Hepatite crnica
A deciso de iniciar o tratamento deve considerar o risco de progresso da doena,
a probabilidade de resposta teraputica, os eventos adversos do tratamento e a presena
de comorbidades.
A forma aguda da hepatite C e as formas crnicas das hepatites B, C e D tm diretrizes
clnico-teraputicas definidas e atualizadas, e podem ser encontradas nos seguintes documentos: Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Hepatite C e Coinfeces (2011);
e Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para o Tratamento da Hepatite Crnica B e
Coinfeces (2010).

Prognstico
Hepatite A
Geralmente, aps 3 meses o paciente est recuperado. Apesar de no haver forma crnica da doena, h a possibilidade de formas prolongadas e recorrentes, com manuteno
das aminotransferases em nveis elevados, por vrios meses. A forma fulminante, apesar de
rara (menos que 0,1 a 0,4% dos casos), apresenta prognstico ruim. O quadro clnico mais
intenso medida que aumenta a idade do paciente.

Hepatite B
A hepatite B aguda normalmente tem um bom prognstico, com resoluo da infeco em
cerca de 90 a 95% dos casos. Menos de 1% poder evoluir para hepatite fulminante. Cerca de 10%
persistiro HBsAg reagentes por mais de 6 meses, caracterizando a hepatite crnica. Parte dos pacientes com hepatite crnica evoluiro para cirrose e outros podero desenvolver carcinoma hepatocelular sem, necessariamente, terem apresentado cirrose heptica caso a transmisso do HBsAg
tenha sido vertical ou a infeco tenha ocorrido durante a infncia a cronificao mais comum.

Hepatite C
No curso da infeco, a cura espntanea aps a infeco aguda pelo HCV pode ocorrer em
25 a 50% dos casos. Habitualmente, a hepatite C diagnosticada em sua fase crnica. Como os sintomas so, muitas vezes, escassos e inespecficos, a doena evolui durante dcadas sem diagnstico.

Hepatite D
Na superinfeco, o ndice de cronicidade significativamente maior (70%), se comparado ao que ocorre na coinfeco (5%). Na coinfeco, pode haver uma taxa maior de
casos de hepatite fulminante. J a superinfeco determina, muitas vezes, uma evoluo
mais rpida para cirrose.

Hepatite E
No h relato de evoluo para a cronicidade ou viremia persistente. Em gestantes,
porm, a hepatite mais grave e pode apresentar formas fulminantes. A taxa de mortalidade
em gestantes pode chegar a 25%, especialmente no 3 trimestre, podendo ocorrer, em
qualquer perodo da gestao, abortos e mortes intrauterinas.

302

Guia de Vigilncia em Sade

Caractersticas epidemiolgicas
Por representarem um problema de sade pblica no Brasil, as hepatites virais so de
notificao compulsria desde o ano de 1996. No Brasil e no mundo, o comportamento
das hepatites virais tem apresentado grandes mudanas nos ltimos anos. A melhoria das
condies de higiene e de saneamento bsico das populaes, a vacinao contra a hepatite
B e as novas tcnicas moleculares de diagnstico do vrus da hepatite C constituem fatores
importantes que se vinculam s transformaes no perfil dessas doenas.
A heterogeneidade socioeconmica, a distribuio irregular dos servios de sade, a
incorporao desigual de tecnologia avanada para diagnstico e tratamento de enfermidades so elementos importantes que devem ser considerados na avaliao do processo
endemo-epidmico das hepatites virais no Brasil.

Vigilncia epidemiolgica
Objetivo geral
Monitorar o comportamento das hepatites virais e seus fatores condicionantes e determinantes, com a finalidade de recomendar, adotar medidas de preveno e controle e
avaliar o seu impacto.

Definio de caso
Caso confirmado de hepatite A
Indivduo que apresente anti-HAV IgM reagente.
Indivduo com suspeita clnica que apresente vnculo epidemiolgico com caso confirmado laboratorialmente (anti-HAV IgM reagente) de hepatite A.
Indivduo que evoluiu ao bito com meno de hepatite A na declarao de bito.
Indivduo que evoluiu ao bito com meno de hepatite sem etiologia especificada
na declarao de bito, mas que tem confirmao para hepatite A aps investigao.
Caso confirmado de hepatite B
Indivduo que apresente um ou mais dos marcadores reagentes ou exame de biologia
molecular para hepatite B, conforme listado abaixo:
- HBsAg reagente;
- anti-HBc IgM reagente;
- HBV-DNA detectvel.
Indivduo que evoluiu ao bito com meno de hepatite B na declarao de bito.
Indivduo que evoluiu ao bito com meno de hepatite sem etiologia especificada
na declarao de bito, mas que tem confirmao para hepatite B aps investigao.
Caso confirmado de hepatite C
Indivduo que apresente um ou mais dos marcadores reagentes ou exame de biologia
molecular para hepatite C, conforme listado abaixo:

303

Hepatites Virais

- anti-HCV reagente;
- HCV-RNA detectvel.
Indivduo que evoluiu ao bito com meno de hepatite C na declarao de bito.
Indivduo que evoluiu ao bito com meno de hepatite sem etiologia especificada
na declarao de bito, mas que tem confirmao para hepatite C aps investigao.
Caso confirmado de hepatite D
Caso confirmado de hepatite B, com pelo menos um dos marcadores abaixo:
- anti-HDV total reagente;
- HDV-RNA detectvel.
Indivduo que evoluiu ao bito com meno de hepatite D na declarao de bito.
Indivduo que evoluiu ao bito com meno de hepatite sem etiologia especificada
na declarao de bito, mas que tem confirmao para hepatite D aps investigao.
Caso confirmado de hepatite E
Indivduo que apresente um ou mais dos marcadores reagentes ou exame de biologia
molecular para hepatite E, conforme listado abaixo:
- anti-HEV IgM e anti-HEV IgG reagentes;
- HEV-RNA detectvel.
Indivduo que evoluiu ao bito com meno de hepatite E na declarao de bito.
Indivduo que evoluiu ao bito com meno de hepatite sem etiologia especificada
na declarao de bito, mas que tem confirmao para hepatite E aps investigao.

Notificao
As hepatites virais so doenas de notificao compulsria regular (em at 7 dias).
Portanto, todos os casos confirmados e surtos devem ser notificados e registrados no Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan), utilizando-se a Ficha de Investigao das Hepatites Virais. As fichas devem ser encaminhadas ao nvel hierarquicamente
superior ou ao rgo responsvel pela vigilncia epidemiolgica municipal, regional,
estadual ou federal.
As principais fontes notificadoras so: unidades de sade, hemocentros e bancos de
sangue, clnicas de hemodilise, laboratrios, comunidade, escolas, creches, entre outras.
Alm disso, casos podem ser captados no Sistema de Informao sobre Mortalidade (SIM),
Sistema de Informaes Ambulatoriais do SUS (SIA/SUS), Sistemas de Informaes Hospitalares (SIH) e nos sistemas de informao das Vigilncias Sanitria e Ambiental.

Investigao
Objetivos
Desencadear a investigao das fontes de infeco e transmisso comuns.
Definir e indicar as medidas de controle da transmisso por meio das aes de preveno.
Prevenir a evoluo para a cronicidade da doena.

304

Guia de Vigilncia em Sade

Estratgias
Aps a notificao de casos de hepatites virais, deve-se iniciar a investigao epidemiolgica com o preenchimento da Ficha de Investigao das Hepatites Virais do
Sinan. Todos os campos devem ser preenchidos, mesmo quando a informao for
negativa. Outros itens podem ser includos no campo observaes, conforme as
necessidades e peculiaridades de cada situao.
Na investigao de casos de transmisso pessoa a pessoa ou fecal-oral, deve-se investigar se os pacientes se expuseram a possveis fontes de contaminao, particularmente de gua de uso comum e refeies coletivas.
Na investigao de casos de hepatites virais de transmisso sangunea/sexual, deve-se investigar histria de compartilhamento de objetos contaminados, como lminas de barbear
e de depilar, escovas de dente, alicates e acessrios de manicure e pedicure, materiais para
colocao de piercing e para confeco de tatuagens, materiais para escarificao da pele
para rituais, instrumentos para uso de substncias injetveis, inalveis (cocana) e pipadas (crack) e de acidentes com exposio a material biolgico, procedimentos cirrgicos,
odontolgicos, hemodilise, transfuso (principalmente se ocorridas antes de 1993), endoscopia, entre outros, em que no se aplicaram as normas adequadas de biossegurana.
Identificar a ocorrncia da prtica de relaes sexuais desprotegidas ou abuso sexual.
importante buscar histria de comunicantes e outros casos suspeitos e/ou confirmados
de hepatite, levantando hipteses sobre como ocorreu a transmisso, para identificao
de indivduos assintomticos, preveno da disseminao da doena e possveis surtos.

Medidas de preveno e controle


Objetivo
Evitar a disseminao dos vrus das hepatites.

Estratgias
Para hepatite A ou E, aps a identificao dos primeiros casos, estabelecer medidas junto
comunidade e familiares, visando cuidados com a gua de consumo, manipulao de
alimentos e com as condies de higiene e saneamento bsico. Para casos de hepatites B,
C e D, nas situaes em que se suspeite de infeco coletiva, em servios de sade, fornecedores de sangue ou hemoderivados que no esto adotando medidas de biossegurana, investigar caso a caso, buscando a fonte da infeco. Quando observada situao de
surto, comunicar a vigilncia sanitria para a adoo de medidas cabveis.
Orientao de instituies como creches, pr-escolas e outras, para adoo de medidas rigorosas de higiene, desinfeco de objetos, bancadas e cho, utilizando-se
hipoclorito de sdio 2,5% ou gua sanitria.
Realizao de lavagem e desinfeco com hipoclorito de sdio daqueles alimentos
que so consumidos crus.
Afastamento do paciente, se necessrio, de suas atividades normais. Para casos
de hepatite A e E, essa situao deve ser reavaliada e prolongada em surtos em
instituies que abriguem crianas sem o controle esfincteriano (uso de fraldas),
onde a exposio entrica maior.
305

Hepatites Virais

Solicitao de exames no pr-natal (hepatite B).


Solicitao de sorologia para hepatites de doadores e receptores de rgos.
Para preveno de hepatites B, C e D, de transmisso sangunea e sexual, os indivduos
devem ser orientados quanto aos mecanismos de transmisso dessas doenas e ao no
compartilhamento de objetos de uso pessoal, como lminas de barbear e de depilar,
escovas de dente, materiais de manicure e pedicure. Quanto aos usurios de drogas
injetveis e inalveis, orientar o no compartilhamento de agulhas, seringas, canudos
e cachimbos. O uso de preservativos recomendado em todas as prticas sexuais.
Monitoramento de pacientes hemoflicos e usurios crnicos de hemoderivados.
Imunizao O Ministrio da Sade disponibiliza vacinas contra as hepatites A e B.
- A vacina adsorvida hepatite A (inativada) purificada indicada para vacinao
contra a infeco causada pelo HAV. Em crianas, ela tem demonstrado elevada
proteo aps uma dose. Observa-se soroconverso em 4 semanas aps a vacinao
em mais de 99% de indivduos inicialmente soronegativos, com incio aps uma
dose, paralelamente ao incio da proteo contra a doena clnica. Essa vacina est
disponvel na rede pblica para as crianas com 12 meses de idade em esquema de
dose nica. A idade mxima para sua administrao de 1 ano, 11 meses, 29 dias.
Nos CRIE, a vacina indicada em esquema diferenciado para pacientes suscetveis
hepatite A, a partir de 12 meses de idade, com hepatopatias crnicas de qualquer etiologia, inclusive portadores do HCV, portadores crnicos do HBV, de coagulopatias, pacientes com HIV/aids, imunodepresso teraputica ou por doena
imunodepressora, doenas de depsito, fibrose cstica (mucoviscidose), trissomias,
candidatos a transplante de rgo slido (cadastrados em programas de transplantes), transplantados de rgo slido ou de clulas-tronco hematopoiticas (medula
ssea), doadores de rgo slido ou de clulas-tronco hematopoiticas (medula ssea) cadastrados em programas de transplantes e hemoglobinopatias.
- A vacina Hepatite B (recombinante) recomendada, de forma universal, a partir do
nascimento. A aplicao da primeira dose nas primeiras 12-24 horas de vida resulta
em alta eficcia na preveno da infeco transmitida verticalmente. A vacinao de
crianas confere imunidade prolongada, persistindo mesmo com a queda de ttulo de
anticorpos que ocorre com o passar dos anos. Usualmente, no so recomendadas
doses de reforo da vacina, que por sua vez protege tambm contra infeco pelo
HDV, j que este vrus s existe em pessoas infectadas pelo HBV. A vacina administrada em esquema de trs doses. Para os recm-nascidos deve-se administrar 1 dose
ao nascer, o mais precocemente possvel, nas primeiras 24 horas, preferencialmente
nas primeiras 12 horas aps o nascimento, ainda na maternidade. Esta dose pode ser
administrada at 30 dias aps o nascimento. O de vacinao contra hepatite B deve
ser completado com a vacina penta (vacina adsorvida difteria, ttano, pertussis, hepatite B [recombinante] e Haemophilus influenzae B [conjugada]), aos 2, 4 e 6 meses de
vida. As crianas que iniciam esquema vacinal a partir de 1 ms de idade at 4 anos,
11 meses e 29 dias devem receber trs doses da vacina penta, com intervalo de 60
dias entre as doses, mnimo de 30 dias. Os indivduos a partir de 5 anos de idade sem
comprovao vacinal, devem receber trs doses da vacina hepatite B com intervalo de

306

Guia de Vigilncia em Sade

30 dias entre a primeira e a segunda dose e de seis meses entre a primeira e a terceira
dose (0, 1 e 6 meses). Para aqueles com esquema vacinal incompleto, no reiniciar o
esquema, apenas complet-lo conforme situao encontrada. Para gestantes em qualquer faixa etria e idade gestacional recomenda-se administrar trs doses da vacina
hepatite B, considerando o histrico de vacinao anterior. Em recm-nascidos de
mes portadoras da hepatite B, administrar a vacina e a imunoglobulina humana anti-hepatite B, preferencialmente nas primeiras 12 horas, podendo a imunoglobulina
ser administrada no mximo at 7 dias de vida.
Imunoglobulina a imunoglobulina humana anti-hepatite tipo B (IGHAB) indicada para pessoas no vacinadas, ou com esquema incompleto, aps exposio
ao vrus da hepatite B.
Os trabalhadores da sade devem obedecer s normas universais de biossegurana e imunizao contra a hepatite B.
Recm-nascidos de mes portadoras do vrus da hepatite B devem receber a 1a
dose da vacina contra hepatite B e imunoglobulina preferencialmente nas primeiras 12 horas de vida. Se estas normas forem devidamente obedecidas, a amamentao no contraindicada.
Realizao de aes de educao: alm das medidas de controle especficas para
as hepatites virais, aes de educao em sade devem ser desenvolvidas para os
profissionais de sade e para a comunidade em geral.

Bibliografia
BRASIL. Ministrio da Sade. Doenas infecciosas e parasitrias: guia de bolso. 7. ed.
Braslia, 2008. 372 p.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de
Vigilncia das Doenas Transmissveis. Manual dos Centros de Referncia para
Imunobiolgicos Especiais. 4. ed. Braslia, 2014. 160 p.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Instruo Normativa do
Calendrio Nacional de Vacinao. Braslia, 2014.
______. Ministrio da Sade. Protocolo clnico e diretrizes teraputicas para hepatite
viral C e coinfeces. Braslia, 2011. 103 p.
______. Ministrio da Sade. Protocolo clnico e ciretrizes teraputicas para o
tratamento da hepatite viral crnica B e coinfeces. Braslia, 2010. 132 p.
FOCACCIA, R. Hepatites Virais. In: VERONESI, R.; FOCACCIA, R. Tratado de
Infectologia. So Paulo: Atheneu, p. 286-350, 1996.
FONSECA, J. C. F. Histria natural da hepatite crnica B. Revista da Sociedade Brasileira
de Medicina Tropical, [S.l.], v. 40, n. 6, p. 672-677, 2007.
HALBUR, P. G. et al. Comparative pathogenesis of infection of pigs with hepatitis
E viruses recovered from a pig and a human. Journal of Clinical Microbiology,
Washington, v. 39, n. 3, p. 918-923, 2001.
307

Sfilis Adquirida e em Gestante

Sfilis Adquirida e em Gestante


CID 10 Sfilis adquirida: A53.9, CID 10 Sfilis em gestante: 098.1

Caractersticas gerais
Descrio
A sfilis uma infeco bacteriana sistmica, de evoluo crnica, causada pelo Treponema pallidum. Quando no tratada progride ao longo de muitos anos, sendo classificada
em sfilis primria, secundria, latente recente, latente tardia e terciria.

Sinonmia
Lues, cancro duro, lues venrea, sifilose, mal venreo.

Agente etiolgico
O T. pallidum uma bactria gram-negativa, do grupo das espiroquetas, de alta
patogenicidade.

Reservatrio
O homem o nico reservatrio.

Modo de transmisso
Pode ser sexual, vertical ou sanguneo. A transmisso sexual a predominante. Os
stios de inoculao do T. pallidum so, em geral, os rgos genitais, podendo ocorrer
tambm manifestaes extragenitais (lbios, lngua e reas da pele com soluo de continuidade). A transmisso vertical pode ocorrer durante toda a gestao, resultando, muitas vezes, em graves danos para o feto ou para a criana.

Perodo de incubao
De 10 a 90 dias mdia de 21 dias a partir do contato sexual infectante.

Perodo de transmissibilidade
A transmissibilidade da sfilis adquirida requer a presena de leses (cancro duro, condiloma plano, placas mucosas, leses midas), sendo em torno de 100%. Em gestantes, a
sfilis pode ser transmitida para o concepto (transmisso vertical) por via transplacentria,
em qualquer fase da gestao: mdia de 100% na fase primria, 90% na fase secundria e
30% na fase latente.

Suscetibilidade, vulnerabilidade e imunidade


A suscetibilidade infeco universal e os anticorpos produzidos em infeces
anteriores no so protetores. O indivduo pode adquirir sfilis sempre que se expuser
ao T. pallidum.

308

Guia de Vigilncia em Sade

Manifestaes clnicas
Sfilis primria caracteriza-se por apresentar no local de inoculao uma mcula
ou ppula vermelha escura que progride rapidamente para uma ulcerao denominada cancro duro. Este aumenta em tamanho (0,5 a 2,0cm) em uma a duas semanas
at a tpica leso ulcerada, indolor, com bordos endurecidos, bem delimitados, e
fundo liso e brilhante. O cancro duro geralmente nico, podendo ocorrer leses
mltiplas que diferem na aparncia clnica. Ele permanece de 2 a 6 semanas e desaparece com ou sem tratamento. Nas mulheres, a fase primria de difcil diagnstico clnico, devido ao cancro duro no causar sintomas e sua localizao ser
geralmente em parede vaginal, crvix ou perneo.
Sfilis secundria marcada pela disseminao dos treponemas pelo organismo.
Suas manifestaes duram, em mdia, entre 4 e 12 semanas. As leses so constitudas por ppulas palmo-plantares, placas mucosas, poliadenopatia generalizada, alopecia em clareira, madarose e condilomas planos. As leses dessa fase desaparecem
independentemente de tratamento, e aproximadamente 25% dos pacientes podem
apresentar recrudescimento.
Sfilis latente tem fase de durao varivel em que no se observam sinais e sintomas clnicos, sendo o diagnstico realizado exclusivamente por meio de testes imunolgicos. dividida em latente recente (at 1 ano de infeco) e latente tardia (mais
de 1 ano de infeco).
Sfilis terciria os sinais e sintomas surgem em um perodo varivel aps 3 a 12 anos,
ou mais, do contgio. As leses so pobres em treponemas e podem surgir em diversos
rgos e tecidos. Entre as manifestaes mais comuns esto leses cutneo-mucosas,
que se apresentam como tubrculos ou gomas; apresentaes neurolgicas, tais como
o tabes dorsalis e demncia; doena cardiovascular sob a forma de aneurisma artico;
manifestaes sseas e articulares, como periostite, ostete gomosa ou esclerosante,
artrites, sinovites, ndulos justa-articulares, artropatia de Charcot.

Perodo de infeco
O tempo de evoluo extremamente varivel, geralmente interrompido com o tratamento.

Perodo toxmico
O quadro clnico varivel. Manifestaes gerais e sinais de comprometimento simultneo de mltiplos rgos, como febre, ictercia, hepatoesplenomegalia, linfadenopatia generalizada, anemia, entre outros sinais, podem ser observados isolados ou simultaneamente.

Remisso
A remisso espontnea da infeco improvvel. O tratamento adequado dos casos
diagnosticados promove a remisso dos sintomas em poucos dias. As leses tardias j
instaladas, a despeito da interrupo da evoluo da infeco, no sero revertidas com
a antibioticoterapia.

309

Sfilis Adquirida e em Gestante

Diagnstico
Diagnstico laboratorial
Para o diagnstico laboratorial da sfilis deve ser considerada a fase evolutiva da infeco. Podem ser utilizados os seguintes exames:
Microscopia direta pesquisa do T. pallidum em material coletado por esfregao de
leso cutneo-mucosa. Os fatores que diminuem a sensibilidade do teste so: coleta
inadequada dos espcimes, tratamento prvio e coleta nas fases finais da evoluo
das leses, quando a quantidade de T. pallidum est muito reduzida.
Reao em Cadeia da Polimerase (PCR) amplificao e deteco de DNA do T.
pallidum no sangue, lquor ou em tecidos. Ainda no est disponvel comercialmente para o diagnstico de sfilis, estando limitado a centros de pesquisa.
Teste no treponmico (VDRL Veneral Disease Research Laboratory, RPR
Rapid Plasma Reagin e TRUST Toluidine Red Unheated Serum Test) indicada
para o diagnstico e seguimento teraputico, devido propriedade de ser passvel
de titulao. Suas principais desvantagens referem-se aos resultados falso-positivos
e falso-negativos. Os resultados falso-positivos podem decorrer de reaes cruzadas
com outras infeces treponmicas ou outras doenas (lpus, artrite reumatoide,
hansenase, entre outras). Os resultados falso-negativos podem ocorrer devido a
baixa sensibilidade do kit utilizado ou pelo excesso de anticorpos, fenmeno conhecido como efeito prozona. Por esta razo, os laboratrios fazem a triagem das
amostras utilizando o soro puro e tambm o soro diludo. O ttulo indica a ltima
diluio que apresentou reatividade.
Teste treponmico (FTA-abs Fluorescent Treponemal Antibody - Absorption,
TPHA Treponema pallidum Hemaglutination, ELISA Enzyme-Linked Immunosorbent Assay e suas variaes, MHTP Micro-hemoaglutinao indireta,
Teste Rpido teste imunocromatogrfico ou de dupla migrao e EQL Eletroquimioluminescente) so testes qualitativos para deteco de anticorpos antitreponmicos especficos, teis para confirmao do diagnstico.
Os fluxogramas laboratoriais para diagnstico e acompanhamento da sfilis podem
ser consultados no Protocolo clnico de diretrizes teraputicas para a ateno integral s
pessoas com infeces sexualmente transmissveis (2015) e na Portaria no 3.242/DDAHV/
MS, de dezembro de 2011, ou outro documento que venha a substitu-la.
No indivduo infectado pelo T. pallidum, os testes treponmicos permanecem reagentes
indefinidamente, mesmo nos indivduos tratados. Os no treponmicos tendem negativao
aps o tratamento e por isso so utilizados no seguimento. No entanto, alguns indivduos podem
apresentar testes no treponmicos persistentemente reagentes, em baixas titulaes, aps o tratamento (cicatriz sorolgica). Essa baixa titulao tambm se verifica nos indivduos com sfilis
latente, por isso, na ausncia de registro de tratamento, indivduos com ttulos baixos em testes no
treponmicos devem ser tratados. O Quadro 1 resume as informaes dos testes treponmincos e
no treponmicos e as devidas condutas. Outras informaes podem ser consultadas no curso Sfilis Diagnstico laboratorial no Brasil, disponvel no Programa de Educao Distncia Telelab.

310

Guia de Vigilncia em Sade

Quadro 1 Resultado de testes treponmicos e no treponmicos, interpretao


e conduta
Teste no
treponmico
(VDRL ou RPR)

Teste treponmico
(FTA-Abs, Elisa,
TPHA, teste rpido)

Sfilis recente ou prvia

Tratar

Provvel falso-positivo

Realizar teste treponmico


convencional

Interpretao

Conduta

Se no reagente, no tratar

Sfilis primria ou latente


previamente tratada ou
no tratada

Tratar se no tiver informao de


tratamento prvio

Ausncia de infeco ou
perodo de incubao

Em caso de suspeita clnica e/


ou epidemiolgica, solicitar nova
coleta de amostra em 30 dias

Diagnstico diferencial
Sfilis primria cancro mole, herpes genital, linfogranuloma venreo, donovanose, cncer, leishmaniose tegumentar, trauma.
Sfilis secundria farmacodermias, doenas exantemticas no vesiculosas, hansenase, colagenoses.
Sfilis terciria tuberculose, leishmaniose tegumentar, esporotricose, aneurismas
congnitos, tumor intracraniano, distrbios psiquitricos.

Tratamento
A penicilina o medicamento de escolha para todas as apresentaes da sfilis e a
avaliao clnica do caso indicar o melhor esquema teraputico. Os esquemas teraputicos
podem ser consultados na publicao Protocolo clnico de diretrizes teraputicas para a
ateno integral s pessoas com infeces sexualmente transmissveis (2015). No Quadro 2
pode ser visto o resumo dos esquemas teraputicos para sfilis.
Quadro 2 Resumo de esquemas teraputicos para a sfilis
Estadiamento

Esquema teraputico

Alternativa

Sfilis primria, secundria e


latente recente (com menos de 1
ano de evoluo

Penincilina G Benzatina, 2,4 milhes UI,


intramuscular, dose nica (1,2 milho UI em
cada glteo)

Doxiciciclina, 100mg, via oral, 2 vezes/dia, por 15


dias (exceto em gestantes)
ou
ceftriaxona, 1g, intravenoso ou intramuscular, 1 vez/
dia, por 8 a 10 dias para gestantes e no gestantes

Sfilis latente tardia (com mais


de 1 ano de evoluo) ou latente
com durao ignorada, e sfilis
terciria

Penincilina G Benzatina, 2,4 milhes UI,


intramuscular, semanal por trs semanas. Dose
total 7,2 milhes UI

Doxiciciclina, 100mg, via oral, 2 vezes/dia, por 30


dias (exceto em gestantes)
ou
ceftriaxona, 1g, intravenoso ou intramuscular, 1 vez/
dia, por 8 a 10 dias para gestantes e no gestantes

Neurossfilis

Penincilina cristalina, 18 a 24 milhes UI/dia,


intravenoso, doses de 3 a 4 milhes UI a cada 4
horas ou por infuso contnua por 14 dias

Ceftriaxona, 2g, intravenoso ou intramuscular, 1


vez/dia, por 10 a 14 dias

311

Sfilis Adquirida e em Gestante

Caractersticas epidemiolgicas
No Brasil, estudos em conscritos das foras armadas mostram uma reduo de prevalncia
de sfilis de 0,85% em 2002 para 0,53% em 2007. Em relao sfilis em gestantes, os dados obtidos por meio de pesquisas em parturientes mostram uma reduo da prevalncia de sfilis ao
longo dos ltimos anos no pas, passando de 1,6% em 2004 para 0,85% em 2010/2011. Entretanto, novos estudos de monitoramento esto sendo realizados considerando o aumento do nmero de casos de sfilis em gestantes e sfilis congnita observados no pas nos anos de 2013 e 2014.

Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
Identificar os casos de sfilis adquirida e em gestantes para subsidiar as aes de
preveno e controle da sfilis e da sfilis congnita.
Monitorar o perfil epidemiolgico da sfilis adquirida e em gestante e suas tendncias.
Monitorar a sfilis adquirida de acordo com seu estadiamento.
Desencadear a investigao das fontes de infeco e transmisso comuns.

Definio de caso
Sfilis adquirida
Todo indivduo assintomtico ou com evidncia clnica de sfilis primria ou secundria (presena de cancro duro ou leses compatveis com sfilis secundria), com teste no
treponmico reagente com qualquer titulao e teste treponmico reagente.
Sfilis em gestante
Caso suspeito gestante que durante o pr-natal apresente evidncia clnica de sfilis, ou teste no treponmico reagente com qualquer titulao.
Caso confirmado gestante que apresente teste no treponmico reagente com qualquer titulao e teste treponmico reagente, independente de qualquer evidncia clnica
de sfilis, realizados durante o pr-natal; e gestante com teste treponmico reagente e
teste no treponmico no reagente ou no realizado, sem registro de tratamento prvio.

Notificao
de notificao compulsria regular (em at 7 dias) todo caso confirmado como sfilis
adquirida ou em gestante, segundo os critrios de definio de caso descritos acima, devendo
ser notificado vigilncia epidemiolgica. A notificao registrada no Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan) mediante o preenchimento e envio da Ficha de
Notificao/Investigao de Sfilis Adquirida e da Ficha de Investigao de Sfilis em Gestante.
A notificao e vigilncia desses agravos so imprescindveis para o monitoramento e
eliminao da transmisso vertical. O Brasil, junto Organizao Pan-Americana da Sade
(OPAS)/Organizao Mundial da Sade (OMS), trabalha para a eliminao da sfilis congnita nas Amricas, cuja meta atingir 0,5 caso/1.000 nascidos vivos.

312

Guia de Vigilncia em Sade

Medidas de preveno e controle


Objetivos
Desenvolver aes para reduzir a morbimortalidade.
Definir e indicar as medidas de controle da transmisso.
Interromper a cadeia de transmisso.

Estratgias
Sfilis adquirida
Realizar testagem para HIV, sfilis e hepatites virais B e C.
Vacinar contra hepatite B: ver calendrio de vacinao do Programa Nacional de
Imunizao (PNI) do Ministrio da Sade.
Enfatizar a adeso ao tratamento.
Orientar para que a pessoa conclua o tratamento, mesmo se os sintomas ou sinais
tiverem desaparecido.
Oferecer preservativos, orientando o uso em todas as relaes sexuais e informando
sobre as tcnicas de uso.
Notificar e investigar o caso.
Marcar os retornos para conhecimento dos resultados dos exames solicitados e para
o controle de cura.
Solicitar o comparecimento das parcerias sexuais para serem atendidas e tratadas.
Sfilis em gestante
A gestante infectada deve ser diagnosticada e prontamente tratada, assim como suas
parcerias sexuais. Portanto, a medida mais efetiva de controle da infeco consiste no cumprimento das recomendaes presentes no Caderno de Ateno Bsica: Ateno ao Pr-Natal de Baixo Risco e Protocolo clnico de diretrizes teraputicas para a ateno integral
s pessoas com infeces sexualmente transmissveis (2015). As medidas de controle devem
abranger os momentos antes da gravidez, durante a gravidez e no momento da internao
para o parto ou curetagem por abortamento.
Antes da gravidez
Realizar testagem para sfilis em mulheres que manifestem a inteno de engravidar.
Realizar diagnstico em parcerias sexuais.
Iniciar imediatamente tratamento das mulheres e suas parcerias sexuais aps diagnstico.
Durante a gravidez
Realizar uma testagem para sfilis no 1 trimestre da gravidez ou na 1 consulta, e
outra, no incio do 3 trimestre.
Na ausncia de teste treponmico, considerar para o tratamento da gestante o teste
no treponmico reagente, com qualquer titulao, desde que no tenha sido tratada
anteriormente de forma adequada ou o registro do tratamento no esteja disponvel.

313

Sfilis Adquirida e em Gestante

Tratamento adequado para sfilis materna: tratamento realizado somente com


penicilina; tratamento completo, adequado na dose e no tempo, de acordo com a
fase clnica da doena; finalizao do tratamento em at 30 dias antes do parto.
Vacinar contra hepatite B, de acordo com o calendrio de vacinao do PNI do
Ministrio da Sade.
Oferecer preservativos, orientando o uso em todas as relaes sexuais e informando
sobre as tcnicas de uso.
Solicitar o comparecimento da(s) parceria(s) sexual(is), para atendimento e tratamento:
- as parcerias sexuais de casos de sfilis primria, secundria ou latente precoce
podem estar infectadas, mesmo apresentando testes imunolgicos no reagentes
e, portanto, devem ser tratadas presumivelmente com apenas uma dose de penicilina intramuscular (2.400.000 UI).
- as parcerias sexuais expostas h mais de 1 ano a paciente com sfilis latente devem
ser avaliadas clnica e sorologicamente e tratadas de acordo com o diagnstico.
Notificar e investigar o caso.
No momento da internao para o parto ou curetagem por abortamento
Realizar a testagem para a sfilis, independentemente de ter sido testada no pr-natal.
Tratar a me, parceria(s) sexual(is) e recm-nascido(s), no caso de diagnstico positivo, de acordo com o Protocolo clnico de diretrizes teraputicas para a ateno
integral s pessoas com infeces sexualmente transmissveis (2015).
Encaminhar para seguimento ambulatorial a me, parceria(s) sexual(is) e recmnascido(s).
Notificar e investigar o caso.
Realizar investigao dos casos utilizando o Protocolo de investigao de casos de
transmisso vertical do HIV e sfilis (2014).

Bibliografia
BRASIL. Ministrio da Sade. Relatrio tcnico preliminar do estudo SentinelaParturiente. Braslia, 2012.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno
Bsica. Ateno ao pr-natal de baixo risco. Braslia, 2012.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia
Epidemiolgica. Doenas infecciosas e parasitrias: guia de bolso. 8. ed. Braslia, 2010.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional
de DST e Aids. Capacitao para o manejo das doenas sexualmente transmissveis.
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Aids. Curso bsico de Vigilncia Epidemiolgica: sfilis congnita, sfilis em gestantes,
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______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de


DST e Aids. Diretrizes para o controle da sfilis congnita. Braslia, 2005.
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DST/AIDS. Diretrizes para controle da sfilis congnita: manual de bolso. 2. ed. Braslia,
2006.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de
DST e Aids. Manual de controle das doenas sexualmente transmissveis. Braslia, 2006.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional
de DST e Aids. Protocolo para a preveno de transmisso vertical de HIV e sfilis:
manual de bolso. Braslia, 2007.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de
DST e Aids. Protocolo clnico de diretrizes teraputicas para a ateno integral s pessoas com infeces sexualmente transmissveis. Braslia, 2015.
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Acesso em: 12 jun. 2013.

315

Sfilis Congnita

Sfilis Congnita
CID 10 Sfilis congnita: A50

Caractersticas gerais
Descrio
A sfilis congnita resulta da disseminao hematognica do Treponema pallidum da
gestante infectada no tratada ou inadequadamente tratada para o seu concepto, por via
transplacentria ou no momento do parto.

Sinonmia
Lues.

Agente etiolgico
O T. pallidum uma bactria gram-negativa, do grupo das espiroquetas, de alta
patogenicidade.

Reservatrio
O homem o nico reservatrio.

Modo de transmisso
O T. pallidum, quando presente na corrente sangunea da gestante, atravessa a barreira
placentria e penetra na corrente sangunea do feto. A transmisso vertical pode ocorrer
em qualquer fase da gestao ou estgio clnico da infeco materna e durante o parto, se
houver leses genitais maternas. No entanto, existe uma dependncia do estado da infeco
na gestante, ou seja, quanto mais recente a infeco, mais treponemas estaro circulantes e,
portanto, mais gravemente o feto ser afetado. Inversamente, infeco antiga leva formao progressiva de anticorpos pela me, o que atenuar a infeco do concepto, produzindo
leses mais tardias na criana. Ocasionalmente, h possibilidade de transmisso direta do
T. pallidum por meio do contato da criana com o canal de parto ou perneo (transmisso
perinatal), se houver leses genitais maternas (cancro duro, condiloma plano). Nenhum
dado indica associao do leite materno com a transmisso me-criana.

Perodo de incubao
No h um perodo de incubao estabelecido para a criana desenvolver a doena.
Ao nascer, a criana com sfilis congnita pode apresentar-se aparentemente saudvel ou
com manifestaes clnicas menos intensas, vindo a manifestar a doena mais tardiamente
(meses ou anos depois), quando sequelas graves e irreversveis podem se instalar.

Perodo de transmissibilidade
A transmisso vertical pode ocorrer por todo o perodo gestacional e parto.

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Guia de Vigilncia em Sade

Manifestaes clnicas
Quadro clnico varivel, a depender: do tempo de exposio fetal ao treponema
(durao da sfilis na gestao sem tratamento); da carga treponmica materna; da virulncia
do treponema; do tratamento da infeco materna; da coinfeco materna pelo HIV ou
outra causa de imunodeficincia. Esses fatores podero acarretar aborto, natimorto ou bito
neonatal, bem como sfilis congnita sintomtica ou assintomtica ao nascimento. Hoje,
predominam as formas oligo ou assintomticas. Didaticamente, divide-se a sfilis congnita
em precoce ou tardia, conforme a manifestao clnica tenha aparecido antes ou depois dos
dois primeiros anos de vida.
Outras informaes sobre a sfilis congnita podem ser consultadas na publicao Protocolo clnico de diretrizes teraputicas para a ateno integral s pessoas com infeces
sexualmente transmissveis (2015).

Sfilis congnita precoce


Mais da metade das crianas podem ser assintomticas ao nascer ou ter sinais muito discretos ou pouco especficos. Quando a criana apresenta sinais e sintomas, estes surgem logo
aps o nascimento ou nos primeiros 2 anos de vida, comumente nas 5 primeiras semanas.
Alm da prematuridade e do baixo peso ao nascer, os principais sintomas so: hepatomegalia com ou sem esplenomegalia, leses cutneas (como por exemplo, pnfigo palmo-plantar,
condiloma plano), periostite ou ostete ou osteocondrite (com alteraes caractersticas ao
estudo radiolgico), pseudoparalisia dos membros, sofrimento respiratrio com ou sem
pneumonia, rinite sero-sanguinolenta, ictercia, anemia e linfadenopatia generalizada (principalmente epitroclear). Outras caractersticas clnicas incluem: petquias, prpura, fissura
peribucal (rgades periorais), sndrome nefrtica, hidropsia, edema, convulso e meningite.

Sfilis congnita tardia


Os sinais e sintomas so observados a partir do 2 ano de vida, geralmente devido infeco
por treponemas menos virulentos ou infeco materna de longa durao. Essa fase da doena
caracteriza-se pelo aparecimento de estigmas que, em geral, resultam da cicatrizao das leses
iniciais produzidas pelo treponema. As principais caractersticas da sfilis congnita tardia so: tbia
em lmina de sabre, articulaes de Clutton, fronte olmpica, nariz em sela, dentes incisivos
medianos superiores deformados (dentes de Hutchinson), molares em amora, mandbula curta,
arco palatino elevado, ceratite intersticial, surdez neurolgica e dificuldade no aprendizado.

Perodo de infeco
O tempo de evoluo extremamente varivel, geralmente interrompido com o tratamento.

Remisso
A remisso espontnea da doena improvvel. O tratamento adequado dos casos
diagnosticados promove a remisso dos sintomas em poucos dias. No entanto, as leses
tardias j instaladas, a despeito da interrupo da evoluo da infeco, no sero revertidas
com a antibioticoterapia.

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Sfilis Congnita

Complicaes
A evoluo da infeco treponmica determinar leses deformantes, com destruio
de tecido cutneo-mucoso e sseo, alm das graves sequelas neurolgicas.

Diagnstico
A sfilis congnita precoce diagnosticada at o 2 ano de vida, por meio de avaliao
epidemiolgica da situao materna e avaliaes clnica, laboratorial e de estudos de imagem na criana.

Diagnstico laboratorial
De uma forma geral, a utilizao de testes imunolgicos permanece sendo a principal
forma de se estabelecer o diagnstico da sfilis. So divididos em testes no-treponmicos e
treponmicos. O significado de testes positivos, treponmicos ou no, no soro dos recmnascidos, limitado em razo da transferncia passiva de anticorpos IgG maternos que,
no entanto, tendem progressivamente a declinar at a sua negativao, ao fim de alguns
meses. Na ocorrncia de sfilis congnita, ao contrrio, os ttulos se mantm ou ascendem,
caracterizando uma infeco ativa. Tambm considerada infeco ativa lactentes com
teste no treponmico com ttulos maiores do que os da me. Outras informaes sobre a
sfilis congnita esto disponveis na publicao Protocolo clnico de diretrizes teraputicas
para a ateno integral s pessoas com infeces sexualmente transmissveis (2015).
Pesquisa direta a pesquisa do T. pallidum em material coletado de leso cutneomucosa, secreo nasal, assim como de placenta e de cordo umbilical, um
procedimento que apresenta sensibilidade de 70 a 80% e especificidade que pode
alcanar 97%, dependendo da experincia do avaliador. Os fatores que diminuem
a sensibilidade do teste so: coleta inadequada, tratamento prvio e coleta nas fases
finais da evoluo das leses, quando a quantidade de T. pallidum estar muito
reduzida. Alm das tcnicas descritas, podem ser realizados estudos histopatolgicos
para a identificao do agente em material de bipsia ou necrpsia.
Reao em cadeia da polimerase (PCR) amplificao e deteco de DNA do T.
pallidum no sangue, lquor ou em tecidos. Ainda no est disponvel comercialmente para o diagnstico de sfilis, estando limitado a centros de pesquisa.
Teste no treponmico (VDRL Veneral Disease Research Laboratory, TRUST
Toluidine Red Unheated Serum Test e RPR Rapid Plasma Reagin) indicada
para o diagnstico e seguimento teraputico, devido propriedade de ser passvel de
titulao. A sensibilidade do teste na fase primria de 78%, elevando-se nas fases
secundria (100%) e latente (cerca de 96%). Recm-nascidos de mes com sfilis,
mesmo os no infectados, podem apresentar anticorpos maternos transferidos passivamente pela placenta. Recm-nascidos com ttulos superiores ao da me (mais de
duas diluies) tm suspeita de sfilis congnita. Recm-nascidos com testes no reagentes, mas com suspeita epidemiolgica, devem repetir estes testes aps o terceiro
ms, devido possibilidade de positivao tardia.

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Guia de Vigilncia em Sade

Teste treponmico (FTA-abs Fluorescent Treponemal Antibody - Absorption,


TPHA Treponema pallidum Hemaglutination, ELISA Enzyme-Linked Immunosorbent Assay, EQL Eletroquimioluminescente e Testes Rpidos) trata-se
de testes qualitativos para deteco de anticorpos antitreponmicos especficos,
teis para confirmao do diagnstico, mas de uso limitado em recm-nascidos,
pois os anticorpos IgG maternos ultrapassam a barreira placentria. Recomenda-se
a anlise clnico-epidemiolgica de cada caso, especialmente o histrico da doena
materna, para aplicao das condutas clnicas. Em crianas maiores de 18 meses,
um resultado reagente de teste treponmico confirma a infeco, pois os anticorpos
maternos transferidos passivamente j tero desaparecido da circulao sangunea
da criana. Geralmente, os anticorpos detectados por estes testes permanecem positivos para o resto da vida do indivduo, mesmo aps tratamento adequado.
Hemograma completo alteraes hematolgicas como anemia, leucocitose (em
geral com linfocitose ou monocitose) e plaquetopenia so os achados mais frequentes na sfilis congnita.
Exame do lquido cefalorraquidiano (LCR) a ocorrncia de alteraes no LCR
muito mais frequente nas crianas sintomticas com outras evidncias de sfilis
congnita, do que nas crianas assintomticas, apesar de infectadas. Nesse sentido, a
sensibilidade da avaliao do LCR menor em crianas assintomticas. Deve-se ressaltar a necessidade de uma avaliao cuidadosa dos parmetros de referncia para
anlise dos resultados, considerando-se a dificuldade de interpretao por fatores
como idade gestacional, prematuridade e outras causas para as alteraes encontradas. Os resultados da avaliao liqurica so menores em crianas que tm uma
avaliao clnica normal em associao a um teste no treponmico igual ou menor
do que quatro vezes o da me que foi adequadamente tratada durante a gravidez e
que apresenta avaliao imunolgica posterior ao tratamento mostrando ttulos de
anticorpos no treponmicos que permaneceram baixos ou estveis (VDRL 1:2;
RPR 1:4), ou que tenham reduzido em quatro vezes o ttulo imediatamente anterior. Independentemente dos achados no LCR, recomenda-se que toda criana
com o diagnstico/suspeita de sfilis congnita receba tratamento especfico que seja
adequado para o tratamento da neurossfilis.
Outros exames laboratoriais na avaliao bioqumica na dosagem de bilirrubinas, pode-se observar elevao tanto da bilirrubina indireta (por hemlise), como
da direta (por hepatite neonatal). Neste ltimo caso, observa-se tambm elevao
moderada das transaminases.

Diagnstico radiolgico
Raio-X de ossos longos tendo em vista a frequncia e o aparecimento precoce
das alteraes sseas, a avaliao radiolgica de ossos longos apresenta grande
importncia diagnstica. As alteraes radiolgicas indicativas de envolvimento
de metfise e difise de ossos longos (tbia, fmur e mero) so encontradas em
75% a 100% das crianas que se apresentam com evidncias clnicas (incluindo
osteocondrite, ostete e periostite) de sfilis congnita recente. Entretanto, a utilizao

319

Sfilis Congnita

das alteraes radiolgicas como critrio diagnstico da sfilis congnita em crianas


assintomticas apresenta uma sensibilidade ainda desconhecida. Mesmo assim,
justifica-se a realizao desta avaliao por imagem nos casos suspeitos de sfilis
congnita, tendo em vista que entre 4 a 20% dos recm-nascidos assintomticos
infectados as imagens radiolgicas representam a nica alterao.

Diagnstico diferencial
O mltiplo comprometimento de rgos e sistemas impe o diagnstico diferencial
com septicemia e outras infeces congnitas (rubola, toxoplasmose, citomegalovirose, infeco congnita por vrus herpes simples, malria e doena de Chagas). Leses mais tardias
podero ser confundidas com sarampo, catapora, escarlatina e at escabiose. Na sfilis congnita tardia, a presena das manifestaes clnicas bastante caracterstica e dificilmente
confundida com outras patologias.

Tratamento
As penicilinas cristalina e procana tm sido as drogas de escolha para o tratamento
da sfilis congnita, embora alguns estudos mostrem que a penicilina cristalina determina
nveis liquricos mais altos e constantes quando comparada com a procana. A penicilina
benzatina tem pouca penetrao liqurica, podendo no atingir ou manter nveis treponemicidas no sistema nervoso central. So relativamente frequentes relatos de falha teraputica com o uso de penicilina benzatina na sfilis congnita, por isso no se recomenda seu uso
para tratar o caso suspeito ou confirmado de sfilis congnita. No h tambm indicao de
uso de outros antibiticos no tratamento da sfilis congnita.
O esquema de tratamento recomendado para sfilis congnita pode ser consultado nas
Protocolo clnico de diretrizes teraputicas para a ateno integral s pessoas com infeces
sexualmente transmissveis (2015).

Seguimento
Todo recm-nascido cuja me soropositiva para sfilis deve ser acompanhado por 18
meses, de acordo com os seguintes parmetros:
consultas ambulatoriais mensais at o 6 ms de idade, bimestrais do 6 ao 12 ms;
realizar teste no treponmico com 1 ms, 3, 6, 12, 18 meses de idade, interrompendo
o seguimento com dois exames consecutivos de exames no treponmicos negativos;
realizar teste treponmico para sfilis com 18 meses de idade para a confirmao do caso;
caso sejam observados sinais clnicos compatveis com a infeco treponmica congnita, deve-se proceder repetio dos exames imunolgicos, ainda que no esteja
no momento previsto acima;
diante de elevao do ttulo imunolgico ou da sua no negativao at os 18 meses
de idade, reinvestigar o paciente e proceder ao tratamento;
recomenda-se o acompanhamento oftalmolgico, neurolgico e audiolgico semestral por 2 anos;

320

Guia de Vigilncia em Sade

nos casos em que o LCR mostrar-se alterado, deve ser realizada uma reavaliao
liqurica a cada 6 meses at sua normalizao; alteraes persistentes indicam avaliao clnico-laboratorial completa e retratamento;
nos casos de crianas tratadas de forma inadequada, na dose e/ou tempo do tratamento preconizado, deve-se convocar a criana para reavaliao clnico-laboratorial, e reiniciar o tratamento, obedecendo aos esquemas anteriormente descritos.

Caractersticas epidemiolgicas
Considerando estimativa da Organizao Mundial da Sade (OMS), aproximadamente 25% das gestantes infectadas apresentam como desfecho morte fetal ou aborto espontneo e 25%, recm-nascido com baixo peso ao nascer ou infeco grave. No Brasil, estudos
de soroprevalncia de HIV e sfilis realizados em parturientes nos anos de 2004 e 2010 apresentaram uma taxa de prevalncia de sfilis em gestantes de 1,6% e 0,85%, respectivamente.
Considerando o ltimo estudo, so estimadas aproximadamente 25 mil gestantes infectadas
com sfilis por ano no Brasil.
A sfilis congnita um agravo 100% evitvel, desde que a gestante seja identificada
e as medidas recomendadas sejam tomadas. Entretanto, novos estudos de monitoramento
esto sendo realizados no pas dado o aumento do nmero de casos de sfilis em gestantes e sfilis congnita. O Brasil signatrio junto Organizao Pan-Americana da Sade
(OPAS)/Organizao Mundial da Sade (OMS) da Iniciativa Regional para a Eliminao
da Transmisso Materno-Infantil do HIV e Sfilis na Amrica Latina e Caribe, assumindo
o compromisso para a eliminao da sfilis congnita, com meta de reduo da incidncia
para 0,5 caso por 1.000 nascidos vivos.

Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
Monitorar o perfil epidemiolgico da sfilis congnita e suas tendncias.
Identificar os casos de sfilis congnita para subsidiar as aes de preveno e controle, intensificando-as no pr-natal.
Acompanhar e avaliar as aes para a eliminao da sfilis congnita.

Definio de caso
Primeiro critrio
Criana cuja me apresente, durante o pr-natal ou no momento do parto, testes
para sfilis no treponmico reagente com qualquer titulao e treponmico reagente, e que no tenha sido tratada ou tenha recebido tratamento inadequado.
Criana cuja me no foi diagnosticada com sfilis durante a gestao e, na impossibilidade de a maternidade realizar o teste treponmico, apresente teste no treponmico reagente com qualquer titulao no momento do parto.

321

Sfilis Congnita

Criana cuja me no foi diagnosticada com sfilis durante a gestao e, na impossibilidade de a maternidade realizar o teste no treponmico, apresente teste treponmico reagente no momento do parto.
Criana cuja me apresente teste treponmico reagente e teste no treponmico no
reagente no momento do parto, sem registro de tratamento prvio.
Segundo critrio
Todo indivduo com menos de 13 anos de idade com pelo menos uma das seguintes
evidncias sorolgicas:
titulaes ascendentes (testes no treponmicos);
testes no treponmicos reagentes aps 6 meses de idade (exceto em situao de
seguimento teraputico);
testes treponmicos reagentes aps 18 meses de idade;
ttulos em teste no treponmico maiores do que os da me, em lactentes;
teste no treponmico reagente com pelo menos uma das alteraes: clnica, liqurica ou radiolgica de sfilis congnita.
Terceiro critrio
Aborto ou natimorto cuja me apresente testes para sfilis no treponmico reagente
com qualquer titulao ou teste treponmico reagente, realizados durante o pr-natal, no
momento do parto ou curetagem, que no tenha sido tratada ou tenha recebido tratamento inadequado.
Quarto critrio
Toda situao de evidncia de infeco pelo T. pallidum em placenta ou cordo umbilical e/ou amostra da leso, bipsia ou necrpsia de criana, aborto ou natimorto. Em caso
de evidncia sorolgica apenas, deve ser afastada a possibilidade de sfilis adquirida.

Tratamento inadequado
Entende-se por tratamento inadequado:
tratamento realizado com qualquer medicamento que no seja a penicilina; ou
tratamento incompleto, mesmo tendo sido feito com penicilina; ou
tratamento inadequado para a fase clnica da doena; ou
instituio de tratamento dentro do prazo em at 30 dias antes do parto; ou
parceiro(s) sexual(is) com sfilis no tratado ou tratado inadequadamente.

322

Guia de Vigilncia em Sade

Notificao
A sfilis congnita doena de notificao compulsria regular (em at 7 dias). A notificao registrada no Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan) mediante
o preenchimento e envio da Ficha de Notificao/Investigao de Sfilis Congnita, que deve
ser preenchida pelo mdico ou outro profissional de sade no exerccio de sua funo. As
principais fontes de notificao da sfilis congnita so as maternidades (onde se realiza a
triagem para sfilis na admisso para o parto ou curetagem) e ambulatrios peditricos (onde
se realiza a puericultura), principalmente para crianas que nasceram de parto domiciliar ou
no foram diagnosticadas na maternidade.

Medidas de preveno e controle


Objetivos
Desenvolver aes para reduzir a morbimortalidade.
Definir e indicar as medidas de controle da transmisso vertical da sfilis.
Interromper a cadeia de transmisso para eliminar a sfilis congnita.

Estratgias
Realizar testagem para sfilis em mulheres em idade frtil e sua(s) parceria(s)
sexual(is).
Realizar teste no treponmico no 1 trimestre de gestao ou na primeira consulta
do pr-natal, no incio do 3 trimestre e no momento do parto.
Tratar e acompanhar adequadamente todas as gestantes diagnosticadas com sfilis e
sua(s) parceria(s) sexual(is).
Investigar o(s) recm-nascido(s) de parturiente com testes no treponmicos reagentes.
Tratar adequadamente todos os casos de sfilis congnita.
Notificar vigilncia epidemiolgica todos os casos de sfilis em gestante e de
sfilis congnita.
Estabelecer comits/grupos de trabalho estaduais e municipais de investigao de
casos de sfilis congnita.

Bibliografia
BRASIL. Ministrio da Sade. Relatrio tcnico preliminar do estudo SentinelaParturiente. Braslia, 2012.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno
Bsica. Ateno ao pr-natal de baixo risco. Braslia, 2012.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de
Vigilncia Epidemiolgica. Doenas infecciosas e parasitrias: guia de bolso. 8. ed.
Braslia, 2010.

323

Sfilis Congnita

______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de DST e


Aids. Curso bsico de Vigilncia Epidemiolgica: sfilis congnita, sfilis em gestantes,
infeco pelo HIV em gestantes e crianas expostas. 2. ed. Braslia, 2009.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional
de DST e Aids. Capacitao para o manejo das doenas sexualmente transmissveis.
Braslia, 2005.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de
DST e Aids. Diretrizes para o controle da sfilis congnita. Braslia, 2005.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de DST
e Aids. Diretrizes para o controle da sfilis congnita: manual de bolso. Braslia, 2006.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional
de DST/AIDS. Diretrizes para controle da sfilis congnita: manual de bolso. 2. ed.
Braslia, 2006.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de
DST e Aids. Manual de controle das doenas sexualmente transmissveis. Braslia, 2006.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de
DST e Aids. Protocolo clnico de diretrizes teraputicas para a ateno integral s pessoas com infeces sexualmente transmissveis. Braslia, 2015.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional
de DST e Aids. Protocolo para a preveno de transmisso vertical de HIV e sfilis:
manual de bolso. Braslia, 2007.
LYNN, W. A.; LIGHTMAN, S. Syphilis and HIV: a dangerous combination. Lancet
Infectious Diseases, [S.l.], v. 4, n. 7, p. 456-466, July 2004. doi: 10.1016/S14733099(04)01061-8.
ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD. Eliminacin mundial de la sfilis
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SOUZA-JNIOR, P. R. B. Deteco da infeco pelo HIV durante a gestao: resultados
do Estudo-Sentinela Parturiente, Brasil, 2002. Revista de Sade Pblica, So Paulo, v. 38,
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WORLD HEALTH ORGANIZATION. Global prevalence and incidence of selected
curable sexually transmitted infections: overviews and estimates. WHO/HIV_aids.
Geneva, 2001.
ZWARCWALD, C. L. et al. HIV-related risky practices among Brazilian young men,
2007. Cadernos Sade Pblica, Rio de Janeiro, 2013. Disponvel em: <http://www.scielo.
br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X2011001300003&lng=en&nrm=iso>.
Acesso em: 12 jun. 2013.

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CAPTULO

Hansenase
Tuberculose

Hansenase

Hansenase
CID 10: A30

Caractersticas gerais
Descrio
Doena crnica, infectocontagiosa, causada por um bacilo capaz de infectar grande
nmero de indivduos (alta infectividade), embora poucos adoeam (baixa patogenicidade). Essas propriedades no ocorrem em funo apenas das caractersticas intrnsecas do
agente etiolgico, mas dependem, sobretudo, da relao com o hospedeiro e o grau de endemicidade do meio, entre outros aspectos.
A hansenase parece ser uma das mais antigas doenas que acomete o homem. Outrora
motivo de estigma e excluso, h mais de 20 anos, a doena tem tratamento capaz de curar
a totalidade dos casos.

Agente etiolgico
O Mycobacterium leprae um parasita intracelular bacilo lcool-cido resistente. a nica
espcie de micobactria que infecta nervos perifricos, especificamente as clulas de Schwann.
Este bacilo no cresce em meios de cultura artificiais, ou seja, no cultivvel in vitro.
O alto potencial incapacitante da hansenase est diretamente relacionado ao poder
imunognico do M. leprae.

Reservatrio
O homem reconhecido como a nica fonte de infeco, embora tenham sido identificados animais naturalmente infectados tatu, macaco mangabei e chimpanz. Os doentes com muitos bacilos (multibacilares MB) sem tratamento hansenase virchowiana
e hansenase dimorfa so capazes de eliminar grande quantidade de bacilos para o meio
exterior (carga bacilar de cerca de 10 milhes de bacilos presentes na mucosa nasal).

Modo de transmisso
A transmisso se d por meio de uma pessoa com hansenase, forma infectante da
doena MB, sem tratamento, que elimina o bacilo para o meio exterior, infectando outras
pessoas suscetveis. Estima-se que 90% da populao tenha defesa natural que confere imunidade contra o M. leprae, e sabe-se que a suscetibilidade ao bacilo tem influncia gentica.
Assim, familiares de pessoas com hansenase possuem chances maiores de adoecer.
A principal via de eliminao do bacilo pelo doente e a mais provvel via de entrada
deste no organismo so as vias areas superiores (mucosa nasal e orofaringe), por meio de
contato prximo e prolongado, muito frequente na convivncia domiciliar. Por isso, o domiclio apontado como importante espao de transmisso da doena.

Perodo de incubao
Dura em mdia de 2 a 7 anos, no obstante haja referncias a perodos mais curtos, de
7 meses, como tambm mais longos, de 10 anos.
326

Guia de Vigilncia em Sade

Perodo de transmissibilidade
Os doentes com poucos bacilos paucibacilares (PB) no so considerados importantes como fonte de transmisso da doena devido baixa carga bacilar. As pessoas com a
forma MB, no entanto, constituem o grupo contagiante, mantendo-se como fonte de infeco enquanto o tratamento especfico no for iniciado.

Suscetibilidade e imunidade
H uma forma de alta resistncia infeco pelo bacilo a hansenase tuberculoide
, na qual h manifestaes em relao exacerbao da resposta imunocelular, com limitao de leses, formao de granuloma bem definido e destruio completa dos bacilos.
Tambm pode ocorrer a forma de alta suscetibilidade hansenase virchowiana , na qual
h uma deficincia da resposta imunocelular, com excessiva multiplicao de bacilos e disseminao da doena para o tecido nervoso e vsceras. Entre essas duas formas polares, est
a forma instvel da doena hansenase dimorfa , a qual pode permanecer como dimorfa
ou apresentar caractersticas das formas clnicas tuberculoide ou virchowiana.
Na hansenase virchowiana, alm da deficincia imunolgica celular, observa-se a exacerbao e especificidade da resposta humoral. Pacientes com a forma virchowiana e dimorfa
apresentam, no curso da evoluo da doena, altas concentraes de anticorpos especficos ao
M. leprae no soro, como o anti PGL-1, associados depresso da imunidade celular.
A eficcia da resposta imune feita por clulas capazes de fagocitar a bactria e destru-la, representada apenas por sua frao antignica macrfagos, por meio do complexo
principal de histocompatibilidade (MHC).
Devido ao longo perodo de incubao, a hansenase menos frequente em menores
de 15 anos de idade; contudo, em reas de maior prevalncia ou deteco da doena em
focos domiciliares, aumenta a incidncia de casos nessa faixa etria.

Manifestaes clnicas
Caractersticas clnicas
As manifestaes clnicas da doena esto diretamente relacionadas ao tipo de resposta ao M. leprae:
Hansenase indeterminada forma inicial, evolui espontaneamente para a cura na
maioria dos casos ou evolui para as formas polarizadas em cerca de 25% dos casos,
o que pode ocorrer no prazo de 3 a 5 anos. Geralmente, encontra-se apenas uma
leso, de cor mais clara que a pele normal, com distrbio da sensibilidade, ou reas
circunscritas de pele com aspecto normal e com distrbio de sensibilidade, podendo
ser acompanhadas de alopecia e/ou anidrose.
Hansenase tuberculoide forma mais benigna e localizada que aparece em pessoas
com alta resistncia ao bacilo. As leses so poucas (ou nica), de limites bem definidos e
pouco elevados, e com ausncia de sensibilidade (dormncia). Ocorre comprometimento
simtrico de troncos nervosos, podendo causar dor, fraqueza e atrofia muscular. Prximos
s leses em placa, podem ser encontrados filetes nervosos espessados. Nas leses e/ou
trajetos de nervos, pode haver perda total da sensibilidade trmica, ttil e dolorosa, ausncia
de sudorese e/ou alopecia. Pode ocorrer a forma nodular infantil, que acomete crianas de
327

Hansenase

1 a 4 anos, quando h um foco multibacilar no domiclio. A clnica caracterizada por


leses papulosas ou nodulares, nicas ou em pequeno nmero, principalmente na face.
Hansenase dimorfa (ou borderline) forma intermediria, resultante de uma imunidade
tambm intermediria, com caractersticas clnicas e laboratoriais que podem se aproximar do polo tuberculoide ou virchowiano. A variedade de leses cutneas maior e estas
apresentam-se como placas, ndulos eritemato-acastanhados, em grande nmero, com
tendncia simetria. As leses mais caractersticas dessa forma clnica so denominadas
leses pr-foveolares ou foveolares, sobre-elevadas ou no, com reas centrais deprimidas
e aspecto de pele normal, com limites internos ntidos e externos difusos. O acometimento
dos nervos mais extenso, podendo ocorrer neurites agudas de grave prognstico.
Hansenase virchowiana (ou lepromatosa) nesse caso, a imunidade celular nula
e o bacilo se multiplica com mais facilidade, levando a uma maior gravidade, com
anestesia dos ps e mos. Esse quadro favorece os traumatismos e feridas, que por
sua vez podem causar deformidades, atrofia muscular, inchao das pernas e surgimento de leses elevadas na pele (ndulos). As leses cutneas caracterizam-se por
placas infiltradas e ndulos (hansenomas), de colorao eritemato-acastanhada ou
ferruginosa, que podem se instalar tambm na mucosa oral. Podem ocorrer infiltrao facial com madarose superciliar e ciliar, hansenomas nos pavilhes auriculares,
espessamento e acentuao dos sulcos cutneos. Pode, ainda, ocorrer acometimento
da laringe, com quadro de rouquido, e de rgos internos (fgado, bao, suprarrenais e testculos), bem como a hansenase histoide, com predominncia de hansenomas com aspecto de queloides ou fibromas, com grande nmero de bacilos. Ocorre
comprometimento de maior nmero de troncos nervosos de forma simtrica.
A hansenase pode apresentar perodos de alteraes imunes, os estados reacionais. Na
hansenase dimorfa, as leses tornam-se avermelhadas e os nervos, inflamados e doloridos.
Na forma virchowiana, surge o eritema nodoso hansnico: leses nodulares, endurecidas
e dolorosas nas pernas, braos e face, acompanhadas de febre, mal-estar, queda do estado
geral e inflamao de rgos internos. Essas reaes podem ocorrer mesmo em pessoas que
j concluram o tratamento, ou seja, mesmo naquelas que j foram curadas da infeco.

Reaes hansnicas
Os estados reacionais ou reaes hansnicas so alteraes do sistema imunolgico que se exteriorizam como manifestaes inflamatrias agudas e subagudas, mais frequentes nos casos MB.
Essas reaes podem ocorrer antes do diagnstico da doena (s vezes, levando suspeita diagnstica de hansenase), durante ou depois do tratamento com poliquimioterapia
(PQT), e caracterizam-se por:
Reao Tipo 1 ou reao reversa aparecimento de novas leses dermatolgicas
(manchas ou placas), infiltrao, alteraes de cor e edema nas leses antigas, com
ou sem espessamento e neurite;
Reao Tipo 2 ou reao de eritema nodoso hansnico a expresso clnica mais
frequente, cujo quadro inclui ndulos subcutneos dolorosos, acompanhados ou no de
febre, dores articulares e mal-estar generalizado, com ou sem espessamento e neurite.
Os estados reacionais so a principal causa de leses dos nervos e de incapacidades
provocadas pela hansenase. Portanto, importante que o diagnstico das reaes seja feito
328

Guia de Vigilncia em Sade

precocemente, para incio imediato do tratamento das reaes, visando prevenir essas incapacidades. Frente suspeita de reao hansnica, recomenda-se:
confirmar o diagnstico de hansenase e fazer a classificao operacional;
diferenciar o tipo de reao hansnica; e
investigar fatores predisponentes (infeces, infestaes, distrbios hormonais, fatores emocionais e outros).

Complicaes
As complicaes da hansenase, muitas vezes, confundem-se com a evoluo do prprio quadro clnico da doena. Muitas delas dependem da resposta imune dos indivduos
acometidos, outras esto relacionadas presena do M. leprae nos tecidos e, por fim, algumas das complicaes decorrem das leses neurais caractersticas da hansenase.

Complicaes diretas
Decorrentes da presena do bacilo na pele e outros tecidos, principalmente em quantidades macias, como o caso dos pacientes MB.
Rinite hansnica decorre da massiva infiltrao da mucosa do trato respiratrio superior. A ulcerao da mucosa septal leva exposio da cartilagem com necrose e sua
perfurao ou mesmo perda completa desse suporte da pirmide nasal. Se houver comprometimento dos ossos prprios nasais, o colapso nasal completo, com o surgimento
do caracterstico nariz desabado ou em sela. Na arcada dental superior, a invaso ssea
permite o afrouxamento dos incisivos superiores com sua perda. A destruio da espinha
ssea nasal anterior elimina o ngulo obtuso nasolabial, deixando-o em ngulo agudo, o
que leva a um aspecto simiesco se j houver o colapso nasal antes referido.
Na mucosa oral, os principais sinais podem ser observados na gengiva na poro anterior
da maxila, palato duro e mole, vula e lngua. Clinicamente, as leses se apresentam, geralmente
assintomticas, como ndulos que necrosam e ulceram. Contudo, o comprometimento lingual
pode ser sintomtico. O grau de envolvimento do palato est relacionado durao da doena,
que, dependendo da evoluo do processo infiltrativo, pode levar perfurao.
Na rea ocular, a triquase decorre de processo inflamatrio do prprio bulbo piloso ou
por atrofia dos tecidos que apoiam os folculos, com posicionamento anmalo do clio podendo atingir crnea e conjuntiva. O comprometimento massivo dos bulbos, com perdas tanto
ciliares como supraciliares, pode levar madarose ciliar e supraciliar. As alteraes da ris podem ser descritas como atrofias irianas do estroma, do epitlio pigmentrio ou totais, ndulos
inespecficos e ndulos especficos (prolas irianas), irites agudas, irites crnicas, sinquias
anteriores e sinquias posteriores. Esses comprometimentos oculares so importantes e necessitam de acompanhamento constante de ateno oftalmolgica ou preveno ocular. Por
fim, os frequentes infiltrados inflamatrios de plpebras e pele da regio frontal permitem o
surgimento de rugas precoces e pele redundante palpebral, resultando em blefarocalase.

Complicaes devido leso neural


Podem ser divididas em primrias e secundrias, sendo as primeiras decorrentes do
comprometimento sensitivo e motor e as outras, resultantes dessas.
329

Hansenase

Os troncos nervosos mais acometidos, no membro superior, so o nervo ulnar, nervo


mediano e nervo radial. A leso do nervo ulnar acarreta a paralisia dos msculos intersseos e lumbricais do quarto e quinto dedos da mo. Estabelece-se assim um desequilbrio de
foras no delicado aparelho flexo-extensor dos dedos. A falange proximal hiperextendida
e os flexores profundos flexionam exageradamente as falanges distais o resultado a mo
em garra. O nervo mediano, acometido na regio do punho, leva paralisia dos msculos
tnares, com perda da oposio do polegar. A leso do nervo radial, menos acometido entre
eles, conduz perda da extenso de dedos e punho, causando deformidade em mo cada.
No membro inferior, a leso do tronco tibial posterior leva garra dos artelhos e importante perda de sensibilidade da regio plantar, com graves consequncias secundrias
(lceras plantares). A leso do nervo fibular comum pode provocar a paralisia da musculatura dorsiflexora e eversora do p. O resultado a impossibilidade de elevar o p, com
marcada alterao da dinmica normal da marcha (p cado).
Na face, a leso do ramo zigomtico do nervo facial causa paralisia da musculatura orbicular, com consequente impossibilidade de ocluso das plpebras, levando ao lagoftalmo.
As complicaes secundrias so devidas, em geral, ao comprometimento neural, embora requeiram um segundo componente causador. Este o caso da lcera plantar que,
decorrente basicamente da alterao de sensibilidade da regio plantar, necessita de uma
fora de frico e trauma continuado nessa regio para que a lcera surja. Da mesma forma,
a perda da sensibilidade autonmica, que inerva as glndulas sebceas sudorparas, leva
perda da pliabilidade da pele, deixando-a seca e frgil ao trauma.

Complicaes devido s reaes


A hansenase doena de evoluo crnica, mas durante seu curso podem ocorrer de
forma abrupta complicaes das reaes como: febre alta, dor no trajeto dos nervos, surgimento de leses da pele (placas ou ndulos) e piora do aspecto de leses preexistentes. Esses
quadros so denominados reaes hansnicas ou estados reacionais. Trata-se de alteraes do
sistema imunolgico que se expressam por manifestaes inflamatrias agudas e subagudas e
ocorrem com maior frequncia nas formas MB, durante ou depois do tratamento com PQT.
As reaes tambm levam a algumas complicaes especficas, como o caso da orquite
aguda dolorosa, podendo ocasionar atrofia testicular e o surgimento posterior de ginecomastia.
Da mesma forma, amiloidose pode ser uma complicao em casos virchowianos, com
frequentes reaes do tipo 2.
No aparelho ocular, os estados reacionais podem levar a complicaes especficas
como as esclerites, uvetes, irites e iridocilites. As medidas de preveno ocular so fundamentais para evitar leses irreversveis no globo ocular, inclusive a cegueira.

Diagnstico
Diagnstico clnico
O diagnstico essencialmente clnico e epidemiolgico, realizado por meio da anlise da histria e condies de vida do paciente, alm do exame dermatoneurolgico para
identificar leses ou reas de pele com alterao de sensibilidade e/ou comprometimento de
nervos perifricos (sensitivo, motor e/ou autonmico).
330

Guia de Vigilncia em Sade

Os casos com suspeita de comprometimento neural, sem leso cutnea (suspeita de


hansenase neural pura), e aqueles que apresentam rea com alterao sensitiva e/ou autonmica duvidosa e sem leso cutnea evidente devero ser encaminhados para unidades
de sade de maior complexidade, para confirmao diagnstica. Recomenda-se que, nessas
unidades, os casos sejam submetidos novamente ao exame dermatoneurolgico criterioso,
coleta de material para exames laboratoriais (baciloscopia ou histopatologia cutnea ou
de nervo perifrico sensitivo), aos exames eletrofisiolgicos e/ou a outros mais complexos,
para identificar comprometimento cutneo ou neural discreto e para diagnstico diferencial com outras neuropatias perifricas.
Em crianas, o diagnstico da hansenase exige exame ainda mais criterioso, diante da
dificuldade de aplicao e interpretao dos testes de sensibilidade. Recomenda-se utilizar
o Protocolo Complementar de Investigao Diagnstica de Casos de Hansenase em Menores de 15 anos.
O diagnstico de hansenase deve ser recebido de modo semelhante ao de outras
doenas curveis. Se vier a causar impacto psicolgico, tanto em quem adoeceu quanto
nos familiares ou em pessoas de sua rede social, essa situao requerer uma abordagem apropriada pela equipe de sade, que favorea a aceitao do problema, superao
das dificuldades e maior adeso ao tratamento. Essa ateno deve ser oferecida no momento do diagnstico, bem como no decorrer do tratamento da doena e, se necessrio,
aps a alta.
A classificao operacional (Quadro 1) do caso de hansenase, visando ao tratamento
com PQT, baseada no nmero de leses cutneas, de acordo com os seguintes critrios:
PB casos com at 5 leses de pele;
MB casos com mais de 5 leses de pele.
Quadro 1 Classificao operacional da hansenase
Caractersticas

331

Clnicas

Baciloscpicas

reas de hipo ou anestesia, parestesias,


manchas hipocrmicas e/ou eritemohipocrmicas, com ou sem diminuio da
sudorese e rarefao de pelos

Negativa

Placas eritematosas, eritematohipocrmicas, at 5 leses de pele bem


delimitadas, hipo ou anestsicas, podendo
ocorrer comprometimento de nervos

Negativa

Leses pr-foveolares (eritematosas planas


com o centro claro). Leses foveolares
(eritematopigmentares de tonalidade
ferruginosa ou pardacenta), apresentando
alteraes de sensibilidade

Positiva
(bacilos e
globias ou com
raros bacilos)
ou negativa

Eritema e infiltrao difusos, placas


eritematosas de pele infiltradas e de bordas
mal definidas, tubrculos e ndulos,
madarose, leses das mucosas, com
alterao de sensibilidade

Positiva
(bacilos
abundantes e
globias)

Formas clnicas

Classificao
operacional

Indeterminada
(HI)

Tuberculoide

Paucibacilar
(PB)

(HT)

Dimorfa
(HD)
Multibacilar
(MB)
Virchowiana
(HV)

Hansenase

Na hansenase virchowiana, afora as leses dermatolgicas e das mucosas, ocorrem


tambm leses viscerais.
Incapacidade e funo neural: avaliao da incapacidade fsica
imprescindvel avaliar a integridade da funo neural e o grau de incapacidade fsica no
momento do diagnstico, na ocorrncia de estados reacionais e na alta por cura (trmino da PQT).
A avaliao neurolgica deve ser realizada:
no incio do tratamento;
a cada trs meses durante o tratamento se no houver queixas;
sempre que houver queixas, tais como: dor em trajeto de nervos, fraqueza muscular,
incio ou piora de queixas parestsicas;
no controle peridico de doentes em uso de corticoides por estados reacionais e neurites;
na alta do tratamento;
no acompanhamento ps-operatrio de descompresso neural com 15, 45, 90 e 180 dias.
Recomenda-se utilizar o formulrio de avaliao neurolgica simplificada para verificar a integridade da funo neural.
Todos os doentes devem ter o grau de incapacidade fsica avaliado, no mnimo, no
diagnstico e no momento da alta por cura. A determinao do grau de incapacidade fsica
realizada pelo teste de fora muscular e de sensibilidade dos olhos, mos e ps.
Recomenda-se a utilizao do conjunto de monofilamentos de Semmes-Weinstein (6
monofilamentos: 0,05g, 0,2g, 2g, 4g, 10g e 300g) nos pontos de avaliao de sensibilidade
em mos e ps e do fio dental (sem sabor) para os olhos, ao realizar o teste de sensibilidade.
Nas situaes em que no estiver disponvel o estesimetro, deve-se fazer o teste de sensibilidade de mos e ps ao leve toque da ponta da caneta esferogrfica.
Para avaliar a fora motora, preconiza-se o teste manual da explorao da fora muscular, a partir da unidade msculo-tendinosa durante o movimento e da capacidade de
oposio fora da gravidade e resistncia manual, em cada grupo muscular referente
a um nervo especfico. Os critrios de graduao da fora muscular podem ser expressos
como forte, diminuda e paralisada, ou de 0 a 5 (Quadro 2).
Quadro 2 Critrios de graduao da fora muscular
Fora
Forte

Diminuda

Paralisada

Descrio
5

Realiza o movimento completo contra a gravidade com resistncia

Realiza o movimento completo contra a gravidade com resistncia parcial

Realiza o movimento completo contra a gravidade sem resistncia

Realiza o movimento parcial

Contrao muscular sem movimento

Paralisia (nenhum movimento)

O formulrio para avaliao do grau de incapacidade fsica deve ser preenchido e obedecer s caractersticas expressas no Quadro 3.

332

Guia de Vigilncia em Sade

Quadro 3 Critrios de avaliao do grau de incapacidade fsica


Grau

Caractersticas
Olhos fora muscular das plpebras e sensibilidade da crnea preservadas e conta dedos
a 6 metros ou acuidade visual 0,1 ou 6:60
0

Mos fora muscular das mos preservada e sensibilidade palmar: sente o monofilamento 2g (lils) ou o toque da ponta de caneta esferogrfica
Ps fora muscular dos ps preservada e sensibilidade plantar: sente o monofilamento
2g (lils) ou o toque da ponta de caneta esferogrfica
Olhos diminuio da fora muscular das plpebras sem deficincias visveis e/ou diminuio ou perda da sensibilidade da crnea: resposta demorada ou ausente ao toque do fio
dental ou diminuio/ausncia do piscar

Mos diminuio da fora muscular das mos sem deficincias visveis e/ou alterao da
sensibilidade palmar: no sente o monofilamento 2g (lils) ou o toque da ponta de caneta
esferogrfica
Ps diminuio da fora muscular dos ps sem deficincias visveis e/ou alterao da
sensibilidade plantar: no sente o monofilamento 2g (lils) ou o toque da ponta de caneta esferogrfica
Olhos deficincia(s) visvel(eis) causadas pela hansenase, como: lagoftalmo; ectrpio.
entrpio; triquase; opacidade corneana central, iridociclite e/ou no conta dedos a 6
metros ou acuidade visual <0,1 ou 6:60, excludas outras causas

Mos deficincia(s) visvel(eis) causadas pela hansenase, como: garras, reabsoro


ssea, atrofia muscular, mo cada, contratura, feridas
Ps deficincia(s) visvel(eis) causadas pela hansenase, como: garras, reabsoro ssea,
atrofia muscular, p cado, contratura, feridas

Diagnstico laboratorial
Exame baciloscpico a baciloscopia de pele (esfregao intradrmico), quando
disponvel, deve ser utilizada como exame complementar para a classificao dos
casos em PB ou MB. A baciloscopia positiva classifica o caso como MB, independentemente do nmero de leses. O resultado negativo da baciloscopia no exclui o
diagnstico da hansenase.
Exame histopatolgico indicado como apoio na elucidao diagnstica e em pesquisas.
Diagnstico das reaes
O diagnstico dos estados reacionais realizado pelo exame fsico geral e dermatoneurolgico do doente (Quadro 4). Tais procedimentos so igualmente fundamentais para
o monitoramento do comprometimento de nervos perifricos e avaliao da teraputica
antirreacional, cuja identificao no contraindica o incio do tratamento (PQT).
As reaes com ou sem neurites devem ser diagnosticadas mediante a investigao
cuidadosa dos sinais e sintomas especficos, valorizao das queixas e exame fsico geral,
com nfase na avaliao dermatolgica e neurolgica simplificada. Essas ocorrncias devero ser consideradas como situaes de urgncia e encaminhadas s unidades de maior
complexidade, para tratamento nas primeiras 24 horas.
O tratamento no deve ser interrompido se os estados reacionais aparecerem durante
esse perodo, inclusive porque ele reduz a frequncia e a gravidade das reaes. Se os estados reacionais forem observados aps o tratamento especfico para a hansenase, no
necessrio reiniciar o tratamento, e sim iniciar a teraputica antirreacional.

333

Hansenase

Quadro 4 Sntese das reaes hansnicas (tipos 1 e 2) em relao classificao


operacional da hansenase: casos paucibacilares e multibacilares
Episdios reacionais

Reao reversa (reao tipo 1)

Eritema nodoso hansnico (reao tipo 2)

Formas clnicas

Paucibacilar

Multibacilar

Incio

Antes do tratamento com


poliquimioterapia (PQT) ou nos
primeiros 6 meses do tratamento; pode
ser a primeira manifestao da doena

Pode ser a primeira manifestao da


doena; pode ocorrer durante ou aps o
tratamento com PQT

Causa

Processo de hiper-reatividade
imunolgica, em resposta ao antgeno
(bacilo ou fragmento bacilar)

Processo de hiper-reatividade imunolgica,


em resposta ao antgeno (bacilo ou
fragmento bacilar)

Manifestaes
clnicas

Aparecimento de novas leses que


podem ser eritemato-infiltradas
(aspecto erisipeloide)
Reagudizao de leses antigas
Dor espontnea nos nervos perifricos
Aumento ou aparecimento de reas
hipo ou anestsicas

As leses preexistentes permanecem


inalteradas; h aparecimento
brusco de ndulos eritematosos,
dolorosos palpao ou at mesmo
espontaneamente, que podem evoluir
para vesculas, pstulas, bolhas ou lceras

Comprometimento
sistmico

No frequente

frequente; apresenta febre, astenia,


mialgias, nuseas (estado toxmico) e dor
articular

Fatores associados

Edema de mos e ps; aparecimento


brusco de mo em garra e p cado

Edema de extremidades irite,


epistaxes, orquite, linfadenite, neurite ;
comprometimento gradual dos troncos
nervosos

Hematologia

Pode haver leucocitose

Leucocitose, com desvio esquerda, e


aumento de imunoglobulinas; anemia

Evoluo

Lenta; podem ocorrer sequelas


neurolgicas e complicaes, como
abcesso de nervo

Rpida; o aspecto necrtico pode ser


contnuo, durar meses e apresentar
complicaes graves

Diagnstico diferencial
As seguintes dermatoses podem se assemelhar a algumas formas e reaes de hansenase
e exigem segura diferenciao: eczemtides; nervo acrmico; pitirase versicolor; vitiligo; pitirase rsea de Gilbert; eritema solar; eritrodermias e eritemas difusos vrios; psorase; eritema
polimorfo; eritema nodoso; eritemas anulares; granuloma anular; lpus eritematoso; farmacodermias; fotodermatites polimorfas; pelagra; sfilis; alopcia areata (pelada); sarcoidose; tuberculose; xantomas; hemoblastoses; esclerodermias; e neurofibromatose de Von Recklinghausen.

Tratamento
Tratamento poliquimioterpico (PQT)
O tratamento da hansenase eminentemente ambulatorial, utiliza os esquemas teraputicos padronizados (PQT) e est disponvel nas unidades pblicas de sade definidas pelos
municpios para o tratamento do doente com hansenase. A PQT uma associao de rifampcina, dapsona e clofazimina, na apresentao de blster que mata o bacilo e evita a evoluo
da doena, levando cura. O bacilo morto incapaz de infectar outras pessoas, rompendo a
cadeia epidemiolgica da doena. Logo no incio do tratamento, a transmisso da doena
interrompida e, se o tratamento realizado de forma completa e correta, a cura garantida.

334

Guia de Vigilncia em Sade

A informao sobre a classificao operacional fundamental para selecionar o esquema de tratamento adequado. Para crianas com hansenase, a dose dos medicamentos do
esquema padro (PQT) ajustada de acordo com a idade e o peso. J no caso de pessoas
com intolerncia a um dos medicamentos do esquema padro, so indicados esquemas
substitutivos. A alta por cura dada aps a administrao do nmero de doses preconizado
pelo esquema teraputico, dentro do prazo recomendado.
Esquemas teraputicos
Os esquemas teraputicos devero ser utilizados de acordo com a classificao operacional (Quadros 5 e 6).
Quadro 5 Esquemas teraputicos utilizados para paucibacilar (PB): 6 cartelas
Rifampicina (RFM): dose mensal de 600mg (2 cpsulas de 300mg) com administrao supervisionada
Adulto
Dapsona (DDS): dose mensal de 100mg supervisionada e dose diria de 100mg autoadministrada

Criana

Rifampicina (RFM): dose mensal de 450mg (1 cpsula de 150mg e 1 cpsula de 300mg) com
administrao supervisionada
Dapsona (DDS): dose mensal de 50mg supervisionada e dose diria de 50mg autoadministrada

Durao: 6 doses
Seguimento dos casos: comparecimento mensal para dose supervisionada
Critrio de alta: o tratamento estar concludo com 6 doses supervisionadas em at 9 meses; na 6 dose, os
pacientes devero ser submetidos ao exame dermatolgico, avaliao neurolgica simplificada e do grau de
incapacidade fsica, antes de receber alta por cura

A gravidez e o aleitamento no contraindicam o tratamento PQT padro.


Em mulheres na idade reprodutiva, deve-se atentar ao fato de que a rifampicina
pode interagir com anticoncepcionais orais, diminuindo sua ao.
Quadro 6 Esquemas teraputicos utilizados para multibacilar (MB): 12 cartelas
Rifampicina (RFM): dose mensal de 600mg (2 cpsulas de 300mg) com administrao supervisionada
Adulto

Dapsona (DDS): dose mensal de 100mg supervisionada e uma dose diria de 100mg autoadministrada
Clofazimina (CFZ): dose mensal de 300mg (3 cpsulas de 100mg) com administrao
supervisionada e uma dose diria de 50mg autoadministrada
Rifampicina (RFM): dose mensal de 450mg (1 cpsula de 150mg e 1 cpsula de 300mg) com
administrao supervisionada

Criana

Dapsona (DDS): dose mensal de 50mg supervisionada e uma dose diria de 50mg
autoadministrada
Clofazimina (CFZ): dose mensal de 150mg (3 cpsulas de 50mg) com administrao
supervisionada e uma dose de 50mg autoadministrada em dias alternados

Durao: 12 doses
Seguimento dos casos: comparecimento mensal para dose supervisionada
Critrio de alta: o tratamento estar concludo com 12 doses supervisionadas em at 18 meses. Na 12 dose,
os pacientes devero ser submetidos ao exame dermatolgico, avaliao neurolgica simplificada e do
grau de incapacidade fsica, antes de receberem alta por cura
Os pacientes MB que, excepcionalmente, no mostrarem melhora clnica, apresentando leses ativas da
doena ao final do tratamento preconizado de 12 doses (cartelas), devero ser encaminhados para avaliao
em servio de referncia (municipal, regional, estadual ou nacional), para se verificar a conduta mais adequada para o caso

335

Hansenase

No tratamento de crianas com hansenase, deve-se considerar o peso corporal como


fator mais importante do que a idade, seguindo as orientaes a seguir.
Crianas com peso superior a 50kg deve-se utilizar o mesmo tratamento prescrito
para adultos.
Crianas com peso entre 30 e 50kg deve-se utilizar as cartelas infantis (marrom/azul).
Crianas com menos de 30kg deve-se fazer os ajustes de dose conforme Quadro 7.
Quadro 7 Esquemas teraputicos utilizados para crianas ou adultos com peso
inferior a 30kg
Droga
Rifampicina (RFM) em suspenso
Dapsona (DDS)

Clofazimina (CFZ)

Dose poliquimioterapia (PQT)


Mensal

Dose (mg/kg)
10 a 20

Diria

1a2

Mensal

1a2

Diria

Mensal

Nos casos de hansenase neural pura, o tratamento com PQT depender da classificao (PB ou MB), conforme avaliao do centro de referncia; alm disso, faz-se o tratamento adequado do dano neural.
Os pacientes devero ser orientados para retorno imediato unidade de sade, em
caso de aparecimento de leses de pele e/ou de dores nos trajetos dos nervos perifricos e/
ou piora da funo sensitiva e/ou motora, mesmo aps a alta por cura.
Quando disponveis, os exames laboratoriais complementares, como hemograma, TGO,
TGP e creatinina, podero ser solicitados no incio do tratamento, para acompanhamento dos
pacientes. A anlise dos resultados desses exames no dever retardar o incio da PQT, exceto
nos casos em que a avaliao clnica sugerir doenas que contraindiquem o incio do tratamento.
Efeitos adversos dos medicamentos e condutas
Os efeitos adversos aos medicamentos que compem a PQT no so frequentes e, em
geral, so bem tolerados. Entretanto, a equipe da unidade de sade deve estar sempre atenta
para identificao de possveis intercorrncias, devendo, quando necessrio, encaminhar o
paciente unidade de referncia para que receba o tratamento adequado.
A seguir, so apresentados os possveis efeitos colaterais dos medicamentos utilizados
na PQT e no tratamento dos estados reacionais, bem como as principais condutas a serem
adotadas para combat-los. O diagnstico desses efeitos colaterais fundamentalmente baseado nos sinais e sintomas por eles provocados.
Rifampicina
Cutneos rubor de face e pescoo, prurido e rash cutneo generalizado.
Gastrointestinais diminuio do apetite e nuseas. Eventualmente, podem ocorrer vmitos, diarreias e dor abdominal leve.
Hepticos mal-estar, perda do apetite, nuseas e ictercia. So descritos dois tipos
de ictercias: a leve ou transitria e a grave, com danos hepticos importantes. A
336

Guia de Vigilncia em Sade

medicao deve ser suspensa e o doente, encaminhado unidade de referncia, se as


transaminases e/ou bilirrubinas aumentarem mais de duas vezes o valor normal.
Hematopoticos trombocitopenia, prpuras ou sangramentos anormais, como
epistaxes. Podem tambm ocorrer hemorragias gengivais e uterinas. Nesses casos, o
doente deve ser encaminhado ao hospital.
Anemia hemoltica tremores, febre, nuseas, cefaleia e, s vezes, choque, podendo tambm ocorrer ictercia leve. Raramente ocorre uma sndrome pseudogripal,
quando o doente apresenta febre, calafrios, astenia, mialgias, cefaleia, dores sseas.
Esse quadro pode evoluir com eosinofilia, nefrite intersticial, necrose tubular aguda,
trombocitopenia, anemia hemoltica e choque.
- Essa sndrome pseudogripal, muito rara, se manifesta a partir da 2 ou 4 dose
supervisionada, devido hipersensibilidade por formao de anticorpos antirrifampicina, quando o medicamento utilizado em dose intermitente.
- A colorao avermelhada da urina no deve ser confundida com hematria.
- A secreo pulmonar avermelhada no deve ser confundida com escarros hemoptoicos.
- A pigmentao da conjuntiva no deve ser confundida com ictercia.
Clofazimina
Cutneos ressecamento da pele, que pode evoluir para ictiose, alterao na colorao
da pele e suor. Nas pessoas de pele escura, a cor pode se acentuar; nas pessoas claras, a
pele pode ficar com uma colorao avermelhada ou adquirir um tom acinzentado, devido impregnao e ao ressecamento. Esses efeitos ocorrem mais acentuadamente nas
leses hansnicas e regridem, muito lentamente, aps a suspenso do medicamento.
Gastrointestinais diminuio da peristalse e dor abdominal, devido ao depsito
de cristais de clofazimina nas submucosas e linfonodos intestinais, resultando na
inflamao da poro terminal do intestino delgado. Esses efeitos podero ser encontrados, com maior frequncia, na utilizao de doses de 300mg/dia por perodos
prolongados, superiores a 90 dias.
Dapsona
Cutneos sndrome de Stevens-Johnson, dermatite esfoliativa ou eritrodermia.
Hepticos ictercias, nuseas e vmitos.
Hemolticos tremores, febre, nuseas, cefaleia, s vezes choque, podendo tambm
ocorrer ictercia leve, meta-hemoglobinemia, cianose, dispneia, taquicardia, fadiga,
desmaios, anorexia e vmitos.
Outros efeitos colaterais raros podem ocorrer insnia e neuropatia motora perifrica.
Efeitos colaterais dos medicamentos utilizados nos episdios reacionais
Talidomida
Teratogenicidade;
sonolncia, edema unilateral de membros inferiores, constipao intestinal, secura
de mucosas e, mais raramente, linfopenia;

337

Hansenase

neuropatia perifrica, no comum no Brasil, pode ocorrer em doses acumuladas


acima de 40g, sendo mais frequente em pacientes acima de 65 anos de idade.
Efeitos colaterais dos corticosteroides
Hipertenso arterial;
disseminao de infestao por Strongyloides stercoralis;
disseminao de tuberculose pulmonar;
distrbios metablicos:
- reduo de sdio e potssio;
- aumento das taxas de glicose no sangue;
- alterao no metabolismo do clcio, levando osteoporose;
- elevao do colesterol e triglicerdios;
- sndrome de Cushing;
- sndrome plurimetablica;
gastrointestinais gastrite e lcera pptica;
urolitase;
catarata e glaucoma;
agravamento de infeces latentes, acne cortisnica e psicoses.
Condutas gerais em relao aos efeitos colaterais dos medicamentos
A equipe de sade deve estar sempre atenta para a possibilidade de ocorrncia de efeitos colaterais dos medicamentos utilizados na PQT e no tratamento dos estados reacionais
e, imediatamente, realizar a conduta adequada.
No caso de nuseas e vmitos incontrolveis
Suspender o tratamento;
encaminhar o paciente para a unidade de referncia;
solicitar exames complementares, para realizar diagnstico diferencial com
outras causas;
investigar e informar unidade de referncia se os efeitos ocorrem aps a ingesto da
dose supervisionada de rifampicina, ou aps as doses autoadministradas de dapsona.
No caso de ictercia
Suspender o tratamento se houver alterao das provas de funo heptica, com
valores superiores a duas vezes os normais;
encaminhar o paciente unidade de referncia;
fazer a avaliao da histria pregressa alcoolismo, hepatite e outras doenas
hepticas;
solicitar os exames complementares necessrios para realizar diagnstico diferencial;
investigar se a ocorrncia desse efeito est relacionada com a dose supervisionada de
rifampicina ou com as doses autoadministradas de dapsona.

338

Guia de Vigilncia em Sade

No caso de anemia hemoltica


Suspender o tratamento;
encaminhar o paciente unidade de referncia ou ao hematologista, para avaliao
e conduta;
investigar se a ocorrncia desse efeito est relacionada com a dose supervisionada de
rifampicina ou com as doses autoadministradas de dapsona.
No caso de metaemoglobinemia
Leve suspender o medicamento e encaminhar o doente unidade de referncia;
observar, pois geralmente ela desaparece, gradualmente, com a suspenso do
medicamento;
Grave encaminhar para internao hospitalar.
No caso de sndrome pseudogripal
Suspender a rifampicina imediatamente, encaminhar o doente unidade de referncia e avaliar a gravidade do quadro;
nos quadros leves, administrar anti-histamnico, antitrmico, e deixar o doente sob
observao por pelo menos 6 horas;
nos casos moderados e graves, encaminhar o doente unidade de referncia para
administrar corticosteroides (hidrocortisona, 500mg/250mL de soro fisiolgico
30 gotas/minuto, via intravenosa e, em seguida, prednisona via oral, com reduo
progressiva da dose at a retirada completa).
No caso de efeitos cutneos provocados pela clofazimina
Prescrever a aplicao diria de leo mineral ou creme de ureia, aps o banho, e
orientar para evitar a exposio solar, com o objetivo de minimizar esses efeitos.
No caso de farmacodermia leve at sndrome de Stevens-Johnson,
dermatite esfoliativa ou eritrodermia provocadas pela dapsona
Interromper definitivamente o tratamento com a dapsona e encaminhar o paciente
unidade de referncia.
No caso de efeitos colaterais provocados pelos corticosteroides
Observar as precaues ao uso de corticosteroides;
encaminhar imediatamente unidade de referncia.
Ao referenciar a pessoa em tratamento para outro servio, enviar, por escrito, todas as informaes disponveis: quadro clnico, tratamento PQT, resultados de exames laboratoriais (baciloscopia e outros), nmero de doses tomadas, se apresentou episdios reacionais, qual o tipo, se apresentou ou apresenta efeito colateral a alguma medicao, causa provvel do quadro, entre outras.

Esquemas teraputicos substitutivos


A substituio do esquema padro por esquemas substitutivos dever acontecer, quando necessria, sob orientao de servios de sade de maior complexidade.
339

Hansenase

Tratamento de reaes hansnicas


imprescindvel:
diferenciar o tipo de reao hansnica;
avaliar a extenso do comprometimento de nervos perifricos, rgos e outros sistemas;
investigar e controlar fatores potencialmente capazes de desencadear os estados reacionais;
conhecer as contraindicaes e os efeitos adversos dos medicamentos utilizados no
tratamento da hansenase e em seus estados reacionais;
instituir, precocemente, a teraputica medicamentosa e medidas coadjuvantes adequadas visando preveno de incapacidades;
encaminhar os casos graves para internao hospitalar.
A ocorrncia de reaes hansnicas no contraindica o incio da PQT, no implica sua
interrupo e no indicao de reincio de PQT se o paciente j houver concludo
seu tratamento.
Nas situaes em que h dificuldade de encaminhamento imediato, aplicar os seguintes procedimentos at a avaliao:
Orientar repouso do membro afetado em caso de suspeita de neurite;
iniciar prednisona na dose de 1mg/kg/dia ou dexametasona na dose de 0,15mg/kg/dia
em casos de pacientes hipertensos ou cardiopatas, conforme avaliao clnica. Devem ser
tomadas precaues quanto sua utilizao:
- registro do peso, da presso arterial e da taxa de glicose no sangue, para controle;
- fazer o tratamento antiparasitrio com medicamento especfico para Strongyloides stercoralis, prevenindo a disseminao sistmica desse parasita (tiabendazol
50mg/kg/dia, em 3 tomadas, por 2 dias, ou 1,5g/dose nica; ou albendazol, na
dose de 400mg/dia, durante 3 dias consecutivos);
- a profilaxia da osteoporose deve ser feita com clcio 1.000mg/dia, vitamina D 400800UI/dia ou bifosfonatos (por exemplo, alendronato 10mg/dia, administrado com
gua, pela manh, em jejum). Recomenda-se que o desjejum ou outra alimentao matinal ocorra, no mnimo, 30 minutos aps a ingesto do comprimido de alendronato.
O acompanhamento dos casos com reao dever ser realizado por profissionais com maior
experincia ou por unidades de maior complexidade. Ao se encaminhar a pessoa com hansenase
para esse acompanhamento, dever ser utilizada a ficha de referncia/contrarreferncia padronizada pelo municpio, contendo todas as informaes necessrias, incluindo a data do incio do
tratamento, esquema teraputico, nmero de doses administradas e tempo de tratamento.
Geralmente, o tratamento dos estados reacionais ambulatorial e deve ser prescrito e
supervisionado por um mdico.
A Figura 1 apresenta o fluxo do tratamento das reaes hansnicas.
Reao tipo 1
Iniciar prednisona na dose de 1mg/kg/dia ou dexametasona na dose de 0,15mg/kg/
dia em casos de pacientes hipertensos ou cardiopatas, conforme avaliao clnica;

340

Guia de Vigilncia em Sade

manter a PQT, se o doente ainda estiver em tratamento especfico;


imobilizar o membro afetado com tala gessada, em caso de neurite associada;
monitorar a funo neural sensitiva e motora;
reduzir a dose de corticoide, conforme resposta teraputica;
programar e realizar aes de preveno de incapacidades.
Figura 1 Tratamento das reaes hansnicas
Reaes hansnicas
Reao tipo 1 ou reversa
Leses antigas mais eritematosas, edematosas
e doloridas; leses novas; sintomas sistmicos
pouco frequentes; neurite

Tratamento
Corticosteroides prednisona 1,0mg/kg/dia
Uso prolongado de corticoides exige: controle
de presso arterial, glicemia, presso intraocular,
parasitoses intestinais, infeces intercorrentes e
reposio de clcio

Reao tipo 2 ou eritema nodoso


Eritema nodoso, eritema polimorfo; mo e p reacionais;
sintomas sistmicos como febre, mal-estar e anorexia
so frequentes; neurite; irite, iridociclite, artralgias e
glomerulonefrite (proteinria)
Tratamento
Talidomida: 100 a 400mg/dia
Na imposibilidade de uso de talidomida, corticosteroides
1,0mg/kg/dia
Uso prolongado de corticoides exige: controle de
presso arterial, glicemia, presso intraocular, parasitoses
intestinais, infeces intercorrentes e reposio de clcio
A talidomida proibida para mulheres grvidas ou em risco
de engravidar

Acompanhamento: exame dermatoneurolgico, avaliao neurolgica simplificada a cada 30 dias, orientao para autocuidado

Melhora

Evoluo da
reao

Avaliar a diminuio da dose do


corticoide e/ou talidomida: orientao
Encaminhar para unidade de
referncia, para avaliar necessidade de
descompresso neural

Piora

Estados reacionais
graves: internao
hospitalar

NEURITE
Uso de corticosteroide

Reao tipo 2
A talidomida a droga de escolha na dose de 100 a 400mg/dia, conforme a intensidade
do quadro (para mulheres em idade frtil, observar a Lei n 10.651, de 16 de abril de 2003, que
dispe sobre o uso da talidomida, e a Resoluo Anvisa RDC n 11, de 22 de maro de 2011,
que dispe sobre o controle da substncia talidomida e do medicamento que a contenha). Na
impossibilidade do seu uso, prescrever prednisona, na dose de 1mg/kg/dia ou 0,15mg/kg/dia
de dexametasona em casos de pacientes hipertensos ou cardiopatas, conforme avaliao clnica.
Manter a PQT, se o doente ainda estiver em tratamento especfico;
introduzir corticosteroide em caso de comprometimento neural, segundo o esquema j referido;
imobilizar o membro afetado em caso de neurite associada;
341

Hansenase

monitorar a funo neural sensitiva e motora;


reduzir a dose da talidomida e/ou do corticoide, conforme resposta teraputica;
programar e realizar aes de preveno de incapacidades.
Indicaes da corticoterapia para reao tipo 2
Contraindicaes talidomida;
mulheres grvidas ou sob risco de engravidar;
presena de leses oculares reacionais, com manifestaes de hiperemia conjuntival com
ou sem dor, embaamento visual, acompanhadas ou no de manifestaes cutneas;
edema inflamatrio de mos e ps (mos e ps reacionais);
glomerulonefrite; orquiepididimite; artrite; vasculites; eritema nodoso necrotizante;
reaes de tipo eritema polimorfo-smile e sndrome de Sweet-smile.
Os casos de reao crnica ou subintrante reao intermitente, cujos surtos so to
frequentes que, antes de terminado um, surge o outro, respondem ao tratamento com corticosteroides e/ou talidomida; porm, to logo a dose seja reduzida ou retirada, a fase aguda
recrudesce. Isto pode acontecer mesmo na ausncia da doena ativa, e perdurar por muitos
anos aps o tratamento da doena. Nesses casos recomenda-se:
observar a coexistncia de fatores desencadeantes, como parasitose intestinal, infeces concomitantes, crie dentria, estresse emocional;
aps excluir atividade de doena (recidiva), utilizar a clofazimina, associada ao corticosteroide ou talidomida, no seguinte esquema: clofazimina em dose inicial de
300mg/dia por 30 dias, 200mg/dia por mais 30 dias e 100mg/dia por mais 30 dias.
Esquema teraputico substitutivo para reao tipo 2
Utilizar a pentoxifilina, aps alimentao, na dose de 1.200mg/dia, dividida em doses de 400mg de 8 em 8 horas, associada ou no ao corticoide.
- Pode ser uma opo para os casos onde a talidomida for contraindicada, como
mulheres grvidas e sob risco de engravidar.
- A pentoxifilina pode beneficiar os quadros com predomnio de vasculites.
- Reduzir a dose conforme resposta teraputica, aps pelo menos 30 dias, observando a regresso dos sinais e sintomas gerais e dermatoneurolgicos.
Tratamento cirrgico das neurites
Indicado depois de esgotados todos os recursos clnicos para reduzir a compresso
do nervo perifrico por estruturas anatmicas constritivas prximas. O doente dever ser
encaminhado para avaliao em unidade de referncia de maior complexidade, para descompresso neural cirrgica, de acordo com as seguintes indicaes:
neurite que no responde ao tratamento clnico padronizado, por 4 semanas;
neurites subintrantes ou reentrantes;
neurite do nervo tibial aps avaliao, por ser geralmente silenciosa e nem sempre responder bem ao corticoide. A cirurgia pode auxiliar na preveno da ocorrncia de lceras plantares.

342

Guia de Vigilncia em Sade

Dor neural no controlada e/ou crnica


A dor neuroptica (neuralgia) pode ocorrer durante o processo inflamatrio, associado ou no compresso neural, ou por sequela da neurite, devendo ser contemplada no
tratamento da neuropatia.
Doentes com dores persistentes, com quadro sensitivo e motor normal ou sem piora,
devem ser encaminhados aos centros de referncia para o tratamento adequado.
Para doentes com quadro neurolgico de difcil controle, as unidades de referncia tambm podero adotar protocolo clnico de pulsoterapia com metilprednisolona endovenosa
(em ambiente hospitalar), na dose de 1g por dia, at melhora acentuada dos sinais e sintomas,
at o mximo de trs pulsos seguidos, quando ser substituda por prednisona via oral.
Para doentes com dor persistente e quadro sensitivo e motor normal ou sem piora,
podero ser utilizados antidepressivos tricclicos (amitriptilina, nortriptilina, imipramina,
clo-mipramina) ou fenotiaznicos (clorpromazina, levomepromazina) ou anticonvulsivantes (carbamazepina, oxicarbamazepina, gabapentina, topiramato), observando-se as interaes medicamentosas correspondentes.

Seguimento de casos
Os pacientes devem ser agendados para retorno a cada 28 dias. Nessas consultas, eles
tomam a dose supervisionada no servio de sade e recebem a cartela com os medicamentos nas doses a serem autoadministradas em domiclio. Essa oportunidade deve ser aproveitada para avaliao do doente, esclarecimento de dvidas e orientaes. Alm disso, deve-se
reforar a importncia do exame dos contatos e agendar o exame clnico e a vacinao dos
contatos. O carto de agendamento deve ser usado para registro da data de retorno unidade de sade e para o controle da adeso ao tratamento.
Os doentes que no comparecerem dose supervisionada devero ser visitados em
seus domiclios, no mximo em 30 dias, com o objetivo de manter o tratamento e evitar
o abandono.
No retorno para tomar a dose supervisionada, o doente deve se submeter reviso
sistemtica por mdico e/ou enfermeiro responsvel pelo monitoramento clnico e teraputico. Essa medida visa identificao de reaes hansnicas, efeitos adversos aos medicamentos e dano neural. Em caso de reaes ou outras intercorrncias, os pacientes devem
ser examinados em intervalos menores.
Tcnicas de autocuidados devem fazer parte das orientaes de rotina do atendimento
mensal, sendo recomendada a organizao de grupos de pacientes e familiares ou outras
pessoas de sua convivncia, que possam apoi-los na execuo dos procedimentos recomendados. A prtica das tcnicas de autocuidado deve ser avaliada sistematicamente, para
evitar piora do dano neural por execuo inadequada. Em todas as situaes, o esforo
realizado pelos doentes deve ser valorizado, para estimular a continuidade das prticas de
autocuidado apoiado.
Casos de hansenase que apresentem outras doenas associadas (aids, tuberculose, nefropatias, hepatopatias, endocrinopatias), se necessrio, devem ser encaminhados s unidades de sade de maior complexidade para avaliao.

343

Hansenase

Critrios de alta por cura


O encerramento da PQT deve acontecer segundo os critrios de regularidade no
tratamento: nmero de doses e tempo de tratamento, de acordo com cada esquema
mencionado anteriormente, sempre com avaliao neurolgica simplificada, avaliao
do grau de incapacidade fsica e orientao para os cuidados aps a alta. Situaes a
serem observadas:
Condutas para pacientes irregulares os que no completaram o tratamento
preconizado PB (6 doses, em at 9 meses) e MB (12 doses, em at 18 meses)
devero ser avaliados quanto necessidade de reincio ou possibilidade de
aproveitamento de doses anteriores, visando finalizao do tratamento dentro
do prazo preconizado.
Condutas para indicao de outro ciclo de tratamento em pacientes MB para
o doente MB sem melhora clnica ao final das 12 doses de PQT, a indicao de um
segundo ciclo de 12 doses de tratamento dever se basear na associao de sinais de
atividade da doena, mediante exame clnico e correlao laboratorial (baciloscopia
e, se indicada, histopatologia) em unidades de referncia.
Casos MB que iniciam o tratamento com numerosas leses ou extensas reas de infiltrao cutnea podem ter um risco maior de desenvolver reaes e dano neural aps completar as 12 doses. Esses casos podero apresentar uma regresso mais lenta das leses de
pele. A maioria desses doentes continuar a melhorar aps a concluso do tratamento com
12 doses; possvel, no entanto, que alguns deles no demonstrem qualquer melhora e, se
isso acontecer, devero ser avaliados em servio de referncia (municipal, regional, estadual
ou nacional) quanto necessidade de 12 doses adicionais de PQT/MB.

Situaes ps-alta por cura


Reaes ps-alta por cura
Pacientes na situao de ps-alta por cura podem apresentar reaes hansnicas. Neste
caso, preciso fazer o diagnstico diferencial com recidivas e seguir os esquemas de tratamento j apresentados.
Recidiva
Definem-se como recidivas todos os casos de hansenase, tratados regularmente com
esquemas oficiais padronizados e corretamente indicados, que receberam alta por cura, isto
, saram do registro ativo da doena no Sistema de Informao de Agravos de Notificao
(Sinan), e que voltaram a apresentar novos sinais e sintomas clnicos de doena infecciosa
ativa. Os casos de recidiva em hansenase geralmente ocorrem em perodo superior a cinco
anos aps a cura. Aps a confirmao da recidiva, esses casos devem ser notificados no modo
de entrada recidiva.
Considerando-se que a hansenase apresenta critrios clnicos distintos para a sua classificao operacional (PB e MB) e, consequentemente, esquemas teraputicos diferentes, estabelece-se o diagnstico de recidiva, segundo a classificao operacional, a seguir apresentada.

344

Guia de Vigilncia em Sade

Diagnstico de recidiva segundo classificao operacional paucibacilar (PB)


Paciente que, aps alta por cura e tratamento com 6 doses de PQT/PB ou com outros
esquemas substitutivos protocolados em portaria, apresentar novos nervos afetados, novas
reas com alteraes de sensibilidade, novas leses e/ou exacerbao de leses anteriores
e que no respondam ao tratamento com corticosteroide nas doses recomendadas
por pelo menos 30 dias para leses cutneas de RR (reao tipo 1) e por 90 dias para
comprometimento neurolgico (neurite) , alm de pacientes com surtos reacionais
tardios, que em geral ocorrem cinco anos aps a alta.
Diagnstico de recidiva segundo classificao operacional multibacilar (MB)
Paciente que, aps alta por cura e tratamento com 12 ou 24 doses de PQT/MB ou com
outros esquemas substitutivos preconizados em portaria, apresentar novas leses cutneas
e/ou evoluo de leses antigas, novas alteraes neurolgicas que no respondam ao
tratamento com talidomida e/ou corticosteroide nas doses e nos prazos recomendados;
baciloscopia positiva (ndice baciloscpico) igual ou maior que a do momento da cura,
coletado nos mesmos stios (se disponvel, considerar a baciloscopia existente); pacientes
com surtos reacionais tardios, geralmente aps cinco anos da alta, que podem ocorrer em
perodo menor, alm de, quando disponvel, manuteno de altos nveis de ELISA antiPGL1 e/ou com bacilos ntegros bem definidos no raspado drmico e/ou bipsia de pele.
Para a investigao dos casos de recidiva, deve ser preenchida a Ficha de Investigao
de Suspeita de Recidiva, a ser encaminhada com a Ficha de Notificao/Investigao
da Hansenase do Sinan para a Vigilncia Epidemiolgica do municpio. importante
investigar e diferenciar recidiva das situaes de reao reversa, insuficincia teraputica e
falncia teraputica, definidas a seguir.
Reao reversa (reao tipo 1) considerando-se que os quadros de reao reversa
se caracterizam por reagudizao das leses antigas e surgimento de novas leses eritematoplacares inflamatrias e agudas, importante avaliar sua distino dos quadros
de recidivas, geralmente insidiosos e pouco inflamatrios. O diagnstico diferencial
entre reao e recidiva dever ser baseado na associao de exames clnicos e laboratoriais, especialmente a baciloscopia de raspado intradrmico nos casos MB. Os casos
que no respondam ao tratamento proposto para os estados reacionais devero ser
encaminhados s unidades de referncia para confirmao de recidiva. No Quadro 8,
encontram-se descritas as diferenas clnicas que se aplicam maioria dos casos.
Insuficincia teraputica situao especial em que o paciente no recebeu tratamento adequado e suficiente, por diferentes motivos, tais como:
- casos com irregularidade ao tratamento padro PQT;
- casos que foram erroneamente classificados como PB, quando deveriam ter sido
classificados como MB;
- casos MB tratados com esquemas nos quais os pacientes receberam apenas clofazimina diria e rifampicina mensal, por inviabilidade de utilizao da dapsona do
esquema padro;
- casos geralmente muito avanados e anrgicos, com muitos hansenomas e infiltraes, com ndice baciloscpico maior que 3+ e/ou ELISA anti-PGLI elevados

345

Hansenase

que receberam 12 doses PQT/MB e, aps avaliao clnica e/ou baciloscpica na


referncia, tero necessidade de 12 doses adicionais. A insuficincia teraputica
com o esquema padro se trata de caso especial por problemas de biodisponibilidade, interaes medicamentosas e/ou falhas de absoro.
Casos de insuficincia teraputica no devem ser notificados como recidiva, e sim
como outros reingressos, explicando-se o motivo insuficincia teraputica no
campo observao, se j estiverem em alta do tratamento. Pacientes que ainda no
receberam alta por cura do tratamento, como no caso das 12 doses, continuaro no
registro ativo, sem necessidade de nova notificao, devendo ser informada apenas no
Boletim de Acompanhamento Mensal a necessidade de 12 doses adicionais.
Falncia teraputica situao rara que deve ser motivo de suspeita, quando:
- o paciente diagnosticado com hansenase no apresentar sinais de melhora clnica durante o tratamento regular e adequadamente indicado de 6 ou 12 doses PQT.
- situao em que o paciente MB recebeu at 24 doses de PQT/MB, portanto j
ultrapassou o critrio de insuficincia teraputica, e que, na alta por cura, apresentar sinais de atividade clnica e/ou presena de bacilos ntegros bem definidos
no raspado drmico e/ou exame histopatolgico de pele e, quando disponvel,
manuteno de altos nveis de ELISA anti-PGL1 (IgM). Esse tipo de caso pode
ocorrer por:
. resistncia bacteriana aos medicamentos preconizados, que dever ser investigada clnica e laboratorialmente na referncia;
. alteraes enzimtico-metablicas dos pacientes que implicam a diminuio da eficcia dos medicamentos, que ser aventada quando, na investigao molecular de resistncia medicamentosa, o bacilo no apresentar a
mutao de resistncia a algum dos principais medicamentos da PQT.
Os casos de falncia teraputica no devem ser notificados como recidiva, e sim
como outros reingressos, explicando-se o motivo falncia teraputica no campo
observao, se j estiverem em alta do tratamento. Pacientes que ainda no receberam
alta por cura do tratamento, como no caso das 24 doses, continuaro no registro ativo
sem necessidade de nova notificao, devendo ser informada apenas no Boletim de
Acompanhamento Mensal a mudana de esquema teraputico.

Resistncia medicamentosa
Casos de hansenase com suspeita de falncia do tratamento com PQT so os que
tm maior probabilidade de apresentar bacilo com resistncia medicamentosa e, por isso,
devem ser encaminhados s unidades de referncia capacitadas para o acompanhamento
desse tipo de paciente, seguindo-se estratgias padronizadas em mbito nacional.

346

Guia de Vigilncia em Sade

Quadro 8 Diferenas clnicas entre reao e recidiva na hansenase


Caractersticas

Reao

Recidiva

Perodo de ocorrncia

Frequente durante a poliquimioterapia


(PQT) e/ou menos frequente no perodo
de dois a trs anos aps trmino do
tratamento

Em geral, perodo
superior a cinco
anos aps trmino
da PQT

Surgimento

Sbito e inesperado

Lento e insidioso

Leses antigas

Algumas ou todas podem se tornar


eritematosas, brilhantes, intumescidas
e infiltradas

Geralmente
imperceptveis

Leses recentes

Em geral mltiplas

Poucas

Ulcerao

Pode ocorrer

Raramente ocorre

Regresso

Presena de descamao

Ausncia de
descamao

Comprometimento neural

Muitos nervos podem ser rapidamente


envolvidos, ocorrendo dor e alteraes
sensitivo-motoras

Poucos nervos
podem ser
envolvidos, com
alteraes sensitivomotoras de evoluo
mais lenta

Resposta a medicamentos antirreacionais

Excelente

No pronunciada

Situaes especiais
Hansenase e gestao
Em que pese a recomendao de se restringir a ingesto de drogas no primeiro trimestre da gravidez, os esquemas padro de PQT para tratamento da hansenase tm sua
utilizao recomendada. Contudo, mulheres com diagnstico de hansenase e no grvidas
devem receber aconselhamento para planejar a gestao aps a finalizao do tratamento
de hansenase.
As alteraes hormonais da gravidez causam diminuio da imunidade celular, fundamental na defesa contra o M. leprae. Portanto, comum que os primeiros sinais de hansenase, em
uma pessoa j infectada, apaream durante a gravidez e no puerprio, quando tambm podem
ocorrer os estados reacionais e os episdios de recidivas. Nas mulheres portadoras de hansenase, a gestao tende a apresentar poucas complicaes, exceto pela anemia, comum em doenas
crnicas. Os recm-nascidos, porm, podem apresentar a pele hiperpigmentada pela clofazimina, ocorrendo a regresso gradual da pigmentao aps o trmino da exposio PQT.
Hansenase e tuberculose
Deve ser mantido o esquema teraputico apropriado para a tuberculose (lembrando que,
nesse caso, a dose de rifampicina, de 600mg, ser administrada diariamente), acrescido dos medicamentos especficos para a hansenase, nas doses e tempos previstos no esquema padro de PQT:
para os casos PB, acrescenta-se a dapsona;
para os casos MB, acrescenta-se a dapsona e a clofazimina at o trmino do tratamento da tuberculose, quando dever ser acrescida a rifampicina do esquema
padro da hansenase;

347

Hansenase

para os casos que no utilizam a rifampicina no tratamento da tuberculose, por


contraindicao dessa droga, utiliza-se o esquema substitutivo prprio para esses
casos, no tratamento da hansenase;
para os casos que no utilizam a rifampicina no tratamento da tuberculose por
resistncia do Mycobacterium tuberculosis a essa droga, utiliza-se o esquema padro de PQT da hansenase.
Hansenase e infeco pelo HIV e/ou aids
Deve ser mantido o esquema de PQT, de acordo com a classificao operacional. Especial
ateno deve ser dada s reaes hansnicas que podem ocorrer com maior gravidade.
Hansenase e outras doenas
Em casos de associao da hansenase com doenas hepticas, renais ou hematolgicas, a escolha do melhor esquema teraputico para tratar a hansenase dever ser discutida
com especialistas das referidas reas.

Preveno e tratamento de incapacidades fsicas


A principal forma de prevenir a instalao de deficincias e incapacidades fsicas o
diagnstico precoce. A preveno de deficincias (temporrias) e incapacidades (permanentes) no deve ser dissociada do tratamento de PQT. As aes de preveno de incapacidades e deficincias fazem parte da rotina dos servios de sade e so recomendadas para
todos os pacientes (Figura 2).
Figura 2 Avaliao de incapacidades na hansenase
Paciente faz avaliao neurolgica
simplificada e/ou avaliao do grau de
incapacidade

AUTOCUIDADO

Presena de
incapacidades (olhos,
mos ou ps)?

SIM

NO

GRAU 0
GRAU 1

GRAU 2

Orientaes
Avaliaes peridicas:
orientaes e
autocuidado

Avaliaes peridicas: orientaes;


autocuidado curativo; exerccios;
medicamentos; e cirurgias reparadoras

348

Guia de Vigilncia em Sade

Autocuidados
A preveno das incapacidades fsicas realizada por meio de tcnicas simples e orientao ao doente para a prtica regular de autocuidado apoiado. So procedimentos, tcnicas
e exerccios que o prprio indivduo, devidamente apoiado, incentivado e capacitado, dever realizar regularmente no prprio domiclio e em outros ambientes, durante o tratamento
e aps a alta, para prevenir incapacidades e deformidades fsicas decorrentes da hansenase.
Os pacientes devem ser orientados a fazer a autoinspeo diria e, se necessrio, estimulados a usar proteo, especialmente para os olhos, nariz, mos e ps.

Indicao de cirurgia de reabilitao


Pacientes com incapacidade instalada, apresentando mo em garra, p cado e lagoftalmo, bem como outras incapacidades, tais como madarose superciliar, desabamento
da pirmide nasal, queda do lbulo da orelha e atrofia cutnea da face, devero ser encaminhados para avaliao e indicao de cirurgia de reabilitao em centros de referncia
especializados, de acordo com os seguintes critrios: ter completado o tratamento de PQT;
e estar sem apresentar estados inflamatrios reacionais e/ou uso de medicamentos antirreacionais h pelo menos 1 ano.

Caractersticas epidemiolgicas
A Organizao Mundial da Sade informa que 102 pases e territrios reportaram
casos de hansenase em 2014, mostrando uma prevalncia mundial da doena de 175.554
casos em tratamento. O nmero de casos novos detectados em todo o mundo em 2014 foi
de 213.899. Neste ano, o Brasil ocupou a segunda posio em nmero de casos novos de
hansenase, com 31.064, correspondendo a 14,5%. A primeira posio est com a ndia,
com 125.785 casos novos, o que corresponde a 58,8% do total.
No Brasil, no perodo de 2005 a 2014, houve reduo de 16% do coeficiente de prevalncia
de hansenase. Em 2014 esse indicador foi de 1,27 casos/10.000 hab., correspondendo a 25.738 casos em tratamento. Entretanto, a prevalncia de hansenase ainda apresenta importantes variaes
regionais e estaduais. As regies e estados do Sul e Sudeste (exceto Esprito Santo) apresentaram
nveis de eliminao da doena como problema de sade pblica. Nas regies Norte, Nordeste e
Centro-Oeste, (exceto Rio Grande do Norte e Alagoas) ainda h coeficientes elevados, sobretudo
nos estados do Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, Tocantins, Maranho, Rondnia e Par.
Em 2014, o coeficiente de deteco geral de casos novos foi de 15,3/100.000 hab., o que
corresponde a um padro de alta endemicidade. A reduo desse coeficiente de 2005 a 2014
foi de 43%. Os coeficientes de deteco da hansenase apresentam tendncia de reduo no
Brasil, mas ainda com patamares muito altos nas regies Norte, Nordeste e Centro-Oeste,
com coeficientes mdios de 35,4/100.000 hab., 24,7/100.000 hab. e 38,6/100.000 hab., respectivamente. As regies Sudeste e Sul apresentam parmetros mdios de endemicidade,
com coeficientes de, respectivamente, 5,3/100.000 hab. e 3,6/100.000 hab.
O coeficiente de deteco em menores de 15 anos prioridade da poltica atual da
hansenase no pas, por indicar focos de infeco ativos e transmisso recente. Por isso,

349

Hansenase

estratgia como a Campanha Nacional de Hansenase e Geo-helmintases realizada em


2013, 2014 e 2015 teve como um dos objetivos identificar casos suspeitos de hansenase
em escolares do ensino pblico fundamental, de 5 a 14 anos de idade. Em 2014, esse
coeficiente foi de 4,88/100.000 hab., o que corresponde a 2.341 casos novos nessa faixa
etria e um parmetro de endemicidade alto. No pas, a reduo desse coeficiente de 2005
a 2014 foi de 33,5%.
O coeficiente de grau 2 de incapacidade fsica estima a transcendncia da doena e sinaliza a condio de acesso e de diagnstico precoce da doena. Em 2014 essa incapacidade
ocorreu em 2.039 casos novos, o que corresponde a 1,01/100.000 hab.
Em 2014, o percentual de examinados dentre os contatos domiciliares de casos novos
de hansenase registrados, nos anos das coortes, foi de 76,6%. No mesmo ano, o percentual
de cura dos casos novos nos anos da coorte na populao geral foi de 82,7%.
Quanto ao recorte raa/cor em 2014, o coeficiente de deteco de casos novos de hansenase por raa na populao de cor preta e parda foi de 23,6/100.000 hab. e 19,3/100.000
hab., respectivamente, correspondendo a 21.554 casos novos, enquanto que para a populao geral do pas foi de 15,3/100.000 hab. (31.064 casos novos). Esses coeficientes correspondem a parmetros de endemicidade muito alto na populao de cor preta e alto na
populao de cor parda e na populao geral. A proporo de casos na populao negra
(pretos e pardos) entre os casos novos diagnosticados foi de 69,4%.

Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
Detectar e tratar precocemente os casos novos, para interromper a cadeia de transmisso e prevenir as incapacidades fsicas.
Examinar e orientar contatos domiciliares de casos novos de hansenase, com enfoque na deteco em fase inicial da doena e reduo das fontes de transmisso.
Examinar e orientar os indivduos que residem em reas de elevada endemicidade
(reas territoriais de maior risco), com enfoque na deteco precoce e reduo das
fontes de transmisso.

Definio de caso
Considera-se um caso de hansenase a pessoa que apresenta um ou mais dos seguintes
sinais cardinais:
leso(es) e/ou rea(s) da pele com alterao da sensibilidade trmica e/ou dolorosa
e/ou ttil; ou
espessamento de nervo perifrico, associado a alteraes sensitivas e/ou motoras e/
ou autonmicas; ou
presena de bacilos M. leprae, confirmada na baciloscopia de esfregao intradrmico ou na biopsia de pele.
Caso novo de hansenase refere-se pessoa que nunca recebeu qualquer tratamento especfico.

350

Guia de Vigilncia em Sade

Notificao
A hansenase uma doena de notificao compulsria em todo o territrio nacional e investigao obrigatria. Cada caso diagnosticado deve ser notificado na semana epidemiolgica
de ocorrncia do diagnstico, utilizando-se a Ficha de Notificao/Investigao da Hansenase
do Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan), que deve ser preenchida por profissional de sade, no local em que o paciente foi diagnosticado. A notificao deve seguir o fluxo do Sinan estabelecido para cada unidade de sade, permanecendo uma cpia no pronturio.

Investigao
Roteiro da investigao
A investigao epidemiolgica tem por finalidade a descoberta de casos entre aqueles
que convivem ou conviveram com o doente e suas possveis fontes de infeco. A partir do
diagnstico de um caso de hansenase, deve ser feita, de imediato, a investigao epidemiolgica. As pessoas que vivem com o doente correm maior risco de ser infectadas e de adoecer do que a populao geral. A entrada do caso suspeito de hansenase deve se dar pela
unidade bsica de sade, porta de entrada ao Sistema nico de Sade (SUS).
Identificao do paciente
O modo de entrada caso novo corresponde ao caso de hansenase que nunca recebeu
qualquer tratamento especfico.
O modo de entrada outros reingressos representa situaes em que o paciente recebeu algum tipo de sada, a exemplo de abandono, e retorna requerendo tratamento especfico para hansenase exceo dos casos de recidiva. Outras entradas possveis so transferncia do mesmo municpio (outra unidade), transferncia de outro municpio (mesma
Unidade da Federao UF), transferncia de outro estado, transferncia de outro pas e
recidiva. Para recidiva, ver item sobre investigao de recidivas.
Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos
Os dados devero ser registrados, consolidados e analisados pela unidade de sade e
pelas esferas municipal, estadual e federal do sistema de sade. A anlise dos dados permitir conhecer a distribuio espacial dos casos, por sexo, faixa etria, classificao operacional, e avaliar a tendncia da endemia.
Acompanhamento de caso
Informaes relativas ao acompanhamento do caso so teis para a avaliao da efetividade do tratamento e da qualidade da ateno.
Os doentes que no comparecerem dose supervisionada devero ser visitados nos
domiclios em no mximo 30 dias, buscando-se a continuidade do tratamento at a cura.
No ato do comparecimento unidade de sade, para receber a medicao especfica preconizada de modo supervisionado, o paciente deve ser avaliado por um mdico e/ou enfermeiro responsvel pelo monitoramento clnico e teraputico, objetivando avaliar a evoluo

351

Hansenase

clnica da doena, identificar reaes hansnicas, efeitos adversos aos medicamentos em


uso, e surgimento de dano neural.
Recomenda-se aproveitar a presena do doente na unidade de sade para agendar
os contatos domiciliares para exame clnico, orientao e administrao da vacina BCG,
conforme preconizado.
O arquivamento dos pronturios dos casos de hansenase, em registro nas unidades,
deve obedecer aos processos administrativos internos da organizao institucional. importante reiterar que constem do pronturio os seguintes formulrios:
cpia da ficha de notificao/investigao;
protocolo complementar de diagnstico de hansenase em menores de 15 anos de idade;
formulrio para avaliao do grau de incapacidade;
formulrio para avaliao neurolgica simplificada;
formulrio de vigilncia de contatos domiciliares de hansenase;
outros formulrios que se fizerem necessrios para o acompanhamento eficiente
dos doentes.
Informaes sobre a evoluo clnica e psicossocial, administrao das doses supervisionadas e vigilncia de contatos devero constar do registro regular, no pronturio de todos os doentes.
Por ser a hansenase uma doena infecciosa crnica, os casos notificados demandam
atualizao das informaes do acompanhamento pela unidade de sade, mediante o preenchimento do Boletim de Acompanhamento de casos do Sinan.
O municpio responsvel por imprimir e enviar mensalmente, s unidades de sade,
o Boletim de Acompanhamento com o nome dos pacientes notificados, para atualizao
das informaes. Aps atualizao, as unidades de sade devero devolv-lo vigilncia
epidemiolgica para a digitao no Sinan. As alteraes dos casos no Sinan s podero ser
feitas no primeiro nvel informatizado.
O Boletim de Acompanhamento de casos deve ser encaminhado pela unidade de sade ao
final de cada ms, ao nvel hierrquico superior, preenchido com as seguintes informaes: data
do ltimo comparecimento; classificao operacional atual; esquema teraputico atual; nmero de
doses de PQT/OMS administradas; nmero de contatos examinados; e, em caso de encerramento
do caso, tipo de encerramento, data do encerramento e o grau de incapacidade na alta por cura.
Recomenda-se avaliar anualmente, durante 5 anos, todos os contatos no doentes. Contudo,
para fins de registro no Boletim de Acompanhamento, o nmero de contatos domiciliares registrados e examinados deve ser informado apenas uma vez.
As informaes relativas ao seguimento dos contatos domiciliares devero constar somente
no pronturio do paciente.
Encerramento de caso
O encerramento da PQT (alta por cura) deve ser estabelecido segundo os critrios de
regularidade ao tratamento: nmero de doses e tempo de tratamento, de acordo com cada
esquema mencionado anteriormente, sempre com avaliao neurolgica simplificada, avaliao do grau de incapacidade fsica e orientao para os cuidados ps-alta. Para pacientes
PB, o tratamento estar concludo com 6 doses supervisionadas em at 9 meses. Na 6 dose,

352

Guia de Vigilncia em Sade

os pacientes devero ser submetidos ao exame dermatolgico, avaliao neurolgica simplificada e avaliao do grau de incapacidade fsica e receber alta por cura. Para MB, o
tratamento estar concludo com 12 doses supervisionadas em at 18 meses. Na 12 dose,
os pacientes devero ser submetidos ao exame dermatolgico, avaliao neurolgica simplificada e do grau de incapacidade fsica e receber alta por cura.
A sada por abandono deve ser informada quando os pacientes com classificao operacional
PB no comparecerem ao servio de sade para tratamento por mais de 3 meses, a contar da data
do ltimo comparecimento, e os pacientes com classificao operacional MB no comparecerem
por mais de 6 meses. Esses pacientes devem ser localizados, para que se reinicie um novo ciclo de
tratamento, e informados no campo modo de entrada como outros reingressos. Outros encerramentos possveis so transferncia para o mesmo municpio, para outro municpio, para outro
estado, para outro pas, bito por hansenase ou por outra causa, como erro diagnstico.
A Figura 3 apresenta o acompanhamento de caso confirmado da hansenase.
Figura 3 Acompanhamento de caso confirmado
Caso confirmado de hansenase

5 leses
Baciloscopia negativa

Classificar
paucibacilar (PB)

Iniciar tratamento:
Poliquimioterapia (PQT)/PB/6
doses

>5 leses
Baciloscopia
negativa ou positiva

Classificar
multicibacilar (MB)

A baciloscopia, sempre que


disponvel, deve ser realizada
Observe-se que o resultado
negativo da baciloscopia no
exclui o diagnstico

Iniciar tratamento:
PQT/MB/12 doses

Fornecer orientaes ao paciente, preencher Ficha de Investigao/Notificao da Hansenase


e notificar o caso; examinar contatos domiciliares; realizar avaliao neurolgica simplificada
e avaliar o grau de incapacidade fsica; solicitar exames complementares; fornecer 1 dose
supervisionada e agendar 2 dose supervisionada
Acompanhamento: orientar sistematicamente o paciente; fornecer dose supervisionada
mensal; realizar visita domiciliar em caso de irregularidade no tratamento e, se necessrio,
fornecer PQT no domiclio; manter sistema de aprazamento e controle das doses
supervisionadas; realizar educao em sade para os familiares e atualizar, mensalmente,
Boletim de Acompanhamento de casos
CRITRIO DE ALTA POR CURA
Paciente PB: 6 doses supervisionadas em at 9 meses
Paciente MB: 12 doses supervisionadas em at 18 meses

Orientar quanto alta do paciente, avaliar o grau de incapacidade fsica e informar a alta no
Boletim de Acompanhamento mensal do caso

353

Hansenase

Vigilncia de casos em menores de 15 anos de idade


As unidades de sade dos municpios, diante de um caso suspeito de hansenase em menores de 15 anos de idade, devem preencher o Protocolo Complementar de Investigao Diagnstica de Casos de Hansenase em Menores de 15 Anos (PCID<15). Se confirmado o caso, a unidade de sade deve remeter esse protocolo Secretaria Municipal da Sade (SMS), juntamente
com a Ficha de Notificao/Investigao da Hansenase, anexando cpia no pronturio. A SMS,
mediante a anlise do PCID<15 encaminhada pela unidade de sade, deve avaliar a necessidade
de promover a investigao/validao do caso ou de referenci-lo para servios com profissionais mais experientes ou referncia regional/estadual, para confirmao do diagnstico.
O Programa Estadual de Hansenase ao identificar o caso no sistema de informao, deve
confirmar o preenchimento do PCID<15 pela SMS ou Regional de Sade responsvel; ou solicitar cpia do PCID<15, quando necessrio, para avaliar a necessidade de confirmao diagnstica.
Vigilncia de recidivas
Diante de um caso suspeito de recidiva, a unidade de sade do municpio responsvel
deve preencher a Ficha de Investigao de Suspeita de Recidiva e encaminhar o caso para
a unidade de referncia mais prxima. Uma vez confirmado o diagnstico, a unidade de
sade deve remeter a ficha para a SMS, juntamente com a Ficha de Notificao/Investigao
da Hansenase, anexando cpia no pronturio do paciente.
A Secretaria Estadual de Sade (SES), por meio do Programa Estadual de Hansenase, ao
identificar um caso de recidiva no sistema de informao, deve confirmar o preenchimento
da ficha ou solicitar sua cpia Secretaria Municipal de Sade (SMS) ou Regional de Sade
responsvel, quando necessrio, para avaliar a necessidade de confirmao diagnstica.
A SMS e a SES, mediante a anlise dessa ficha, devem avaliar a necessidade de promover a validao do caso ou de referenci-lo para servios com profissionais mais experientes, referncias regionais/estaduais, para confirmao do diagnstico.
Para monitorar a ocorrncia de recidiva, recomenda-se que as gerncias estaduais e
municipais investiguem mensalmente as entradas por recidiva no Sinan e a utilizao do
formulrio de intercorrncias aps a alta.
As unidades de referncia devem avaliar a possibilidade de resistncia medicamentosa nesses casos, e encaminhar material para exames laboratoriais nos centros nacionais de referncia.
A notificao de casos de recidiva dever ser realizada pelo servio de referncia
que procedeu confirmao diagnstica. Aps avaliao, os casos confirmados e sem
complicao devero ser contrarreferenciados, para tratamento e acompanhamento na
unidade bsica de sade.
Classificao dos indicadores de monitoramento do programa
Indicadores so aproximaes quantificadoras de um determinado fenmeno. Podem
ser usados para ajudar a descrever determinada situao e para acompanhar mudanas ou
tendncias em um perodo de tempo.
Os indicadores de sade permitem a comparabilidade entre diferentes reas ou diferentes momentos, e fornecem subsdios ao planejamento das aes de sade. Os indicadores para o monitoramento da hansenase constam dos Quadros 9a e 9b.

354

Guia de Vigilncia em Sade

Quadro 9a Indicadores de monitoramento do progresso da eliminao da


hansenase como problema de sade pblica
Indicador

Construo

Utilidade

Parmetros

Medir a magnitude da
endemia

Hiperendmico: 20,00/10.000
hab.
Muito alto: 10,0 a 19,90/10.000 hab.
Alto: 5,00 a 9,90/10.000 hab.
Mdio: 1,00 a 4,90/10.000 hab.
Baixo: <1,00/10 mil hab.

Medir fora de morbidade,


magnitude e tendncia da
endemia

Hiperendmico: >40,00/100.000
hab.
Muito alto: 20,00 a
39,99/100.000hab.
Alto: 10,00 a 19,99/100.000 hab.
Mdio: 2,00 a 9,99/100.000 hab.
Baixo: <2,00/100.000 hab.

Numerador: casos novos em menores de 15


anos de idade residentes em determinado local
e diagnosticados no ano da avaliao
Denominador: populao de 0 a 14 anos de
idade, no mesmo local e perodo
Fator de multiplicao: 100.000

Medir fora da transmisso


recente da endemia e sua
tendncia

Hiperendmico: 10,00/100.000
hab.
Muito alto: 5,00 a
9,99/100.000hab.
Alto: 2,50 a 4,99/100.000 hab.
Mdio: 0,50 a 2,49/100.000 hab.
Baixo: <0,50/100.000 hab.

Taxa de casos novos


de hansenase
com grau 2 de
incapacidade fsica
no momento do
diagnstico por
100.000 hab.a

Numerador: casos novos com grau 2 de


incapacidade fsica no diagnstico, residentes
em determinado local e detectados no ano da
avaliao
Denominador: populao residente no mesmo
local e perodo
Fator de multiplicao: 100.000

Avaliar as deformidades
causadas pela hansenase na
populao geral e comparlas com outras doenas
incapacitantes. Utilizado
em conjunto com a taxa de
deteco para monitoramento
da tendncia de deteco
oportuna dos casos novos de
hansenase

A tendncia de reduo da taxa


de deteco, acompanhada da
queda deste indicador caracteriza
reduo da magnitude da
endemia

Proporo de casos
de hansenase
com grau 2 de
incapacidade fsica
no momento do
diagnstico, entre
os casos novos
detectados e
avaliados no anoa

Numerador: casos novos com grau 2 de


incapacidade fsica no diagnstico, residentes
em determinado local e detectados no ano da
avaliao
Denominador: casos novos com grau de
incapacidade fsica avaliado, residentes no
mesmo local e perodo
Fator de multiplicao: 100

Avaliar a efetividade das


atividades da deteco
oportuna e/ou precoce de
casos

Alto: 10,00%
Mdio: 5,00 a 9,90%
Baixo: <5,00%

Proporo de casos
de hansenase
curados com grau
2 de incapacidade
fsica dentre os
casos avaliados no
momento da alta
por cura no anoa

Numerador: nmero de casos de hansenase


residentes e curados com incapacidade fsica
grau 2 no ano da avaliao
Denominador: total de casos de hansenase
residentes e que foram encerrados por cura com
grau de incapacidade fsica avaliados no ano da
avaliao
Fator de multiplicao: 100

Avaliar a transcendncia
da doena e subsidiar a
programao de aes de
preveno e tratamento de
incapacidades ps-alta

Alto: 10,00%
Mdio: 5,00 a 9,90%
Baixo: <5,00%

Proporo de casos
de hansenase
segundo gnero
entre o total de
casos novos

Numerador: casos de hansenase do sexo


feminino
Denominador: total de casos novos
Fator de multiplicao: 100

Avaliar a capacidade dos


servios em assistir os casos de
hansenase

No especifica parmetro

Proporo de
casos segundo
classificao
operacional entre
o total de casos
novos

Numerador: casos de hansenase multibacilar


Denominador: total de casos novos
Fator de multiplicao: 100

Avaliar os casos em risco de


desenvolver complicaes
para realizar o correto
reabastecimento de
poliquimioterpico (PQT)

No especifica parmetro

Taxa de deteco
de casos novos
segundo raa/cor
entre populao das
respectivas raas/cor

Numerador: casos de hansenase segundo raa/


cor.
Denominador: populao da respectiva raa/cor
Fator de multiplicao: 100.000

Medir a magnitude da
endemia segundo raa/cor

No especifica parmetro

Taxa de prevalncia
anual de hansenase
por 10.000 hab.

Numerador: casos em curso de tratamento em


determinado local em 31/12 do ano de avaliao
Denominador: populao total no mesmo local
de tratamento e ano de avaliao
Fator de multiplicao: 10.000

Taxa de deteco
anual de casos
novos de hansenase
por 100.000 hab.

Numerador: casos novos residentes em


determinado local e diagnosticados no ano da
avaliao
Denominador: populao total residente, no
mesmo local e perodo
Fator de multiplicao: 100.000

Taxa de deteco
anual de casos
novos de
hansenase, na
populao de 0 a 14
anos, por 100.000
hab.

Indicador calculado somente quando o percentual de casos com grau de incapacidade fsica avaliado for maior ou igual a 75%.

355

Hansenase

Quadro 9b Indicadores para avaliar a qualidade dos servios de hansenase


Indicador

Construo

Utilidade

Parmetros

Proporo de cura de
hansenase entre os casos
novos diagnosticados nos
anos das coortesa,b

Numerador: casos novos de hansenase


residentes em determinado local,
diagnosticados nos anos das coortes e
curados at 31/12 do ano da avaliao
Denominador: total de casos novos de
hansenase residentes no mesmo local e
diagnosticados nos anos das coortes
Fator de multiplicao: 100

Avaliar a qualidade da ateno e do


acompanhamento dos casos novos
diagnosticados at a completitude
do tratamento

Bom: 90,0%
Regular: 75,0-89,9%
Precrio: <75,0%

Proporo de casos de
hansenase em abandono de
tratamento entre os casos
novos diagnosticados nos
anos das coortesa,b,c

Numerador: casos novos de hansenase


diagnosticados nos anos das coortes que
abandonaram o tratamento at 31/12 do
ano de avaliao
Denominador: total de casos novos
diagnosticados nos anos das coortes
Fator de multiplicao: 100

Avaliar a qualidade da ateno e do


acompanhamento dos casos novos
diagnosticados at a completitude
do tratamento

Bom: <10%
Regular: 10 a 24,9%
Precrio: 25%

Proporo de contatos
examinados de casos
novos de hansenase
diagnosticados nos anos das
coortesa,b

Numerador: contatos dos casos novos


de hanseniase examinados por local de
residncia atual e diagnosticados nos anos
das coortes (Paucibacilares diagnosticados
no ano anterior ao ano da avaliao e
multibacilares diagnosticados dois anos
antes do ano da avaliao).
Denominador: total de contatos dos
casos novos de hansenase registrados por
local de residncia atual e diagnosticados
nos anos das coortes (Paucibacilares
diagnosticados no ano anterior ao ano da
avaliao e multibacilares diagnosticados
dois anos antes do ano da avaliao)
Fator de multiplicao: 100

Mede a capacidade dos servios


em realizar a vigilncia de contatos
de casos novos de hansenase,
aumentando a deteco oportuna
de casos novos

Bom: 90,0%
Regular: 75,0-89,9%
Precrio: <75,0%

Proporo de casos de
recidiva entre os casos
notificados no ano

Numerador: casos de recidiva de


hansenase notificados
Denominador: total de casos notificados
no ano
Fator de multiplicao: 100

Identificar municpios notificantes


de casos de recidiva para
monitoramento de falncia
teraputica

No especifica
parmetro

Proporo de casos novos


de hansenase com grau de
incapacidade fsica avaliado
no diagnstico

Numerador: casos novos de hansenase


com o grau de incapacidade fsica avaliado
no diagnstico, residentes em determinado
local e detectados no ano da avaliao
Denominador: casos novos de hansenase,
residentes no mesmo local e diagnosticados
no ano da avaliao
Fator de multiplicao: 100

Medir a qualidade do atendimento


nos servios de sade

Bom: 90,00%
Regular: 75,00 a
89,90%
Precrio: <75,00%

Proporo de casos curados


no ano com grau de
incapacidade fsica avaliado
entre os casos novos de
hansenase no perodo das
coortesa,b

Numerador: casos curados no ano com o


grau de incapacidade fsica avaliado por
ocasio da cura residentes em determinado
local, no perodo das coortes.
Denominador: total de casos curados no
ano residentes no mesmo local, no perodo
das coortes.
Fator de multiplicao: 100

Medir a qualidade do atendimento


nos servios de sade

Bom: 90,00%
Regular: 75,00 a
89,90%
Precrio: <75,00%

Indicador a ser calculado por local de residncia atual do paciente. Devem ser retirados do denominador os casos considerados
como erro diagnstico e nas seguintes situaes:
para avaliao municipal, desmarcar transferncias para outros municpios, outros estados e outros pases;
para avaliao regional, desmarcar transferncias para outros municpios fora de sua regional, outros estados e outros pases;
para avaliao estadual, excluir transferncia para outros estados e outros pases.
b
Os anos das coortes so diferenciados conforme a classificao operacional atual e data de diagnstico de hansenase:
Paucibacilar (PB) todos os casos novos PB que foram diagnosticados 1 ano antes do ano da avaliao.
Multibacilar (MB) todos os casos novos MB que foram diagnosticados 2 anos antes do ano da avaliao.
c
A sada por abandono deve ser informada quando os pacientes com classificao operacional PB no comparecerem ao servio
de sade por mais de 3 meses, a contar da data do ltimo comparecimento, e os pacientes com classificao operacional MB no
comparecerem ao servio de sade por mais de 6 meses.
a

356

Guia de Vigilncia em Sade

Os indicadores apresentados nos quadros acima podem ser classificados em dois grupos, de acordo com o tipo de avaliao a que se destinam.
Indicadores de monitoramento do progresso da eliminao da hansenase enquanto problema de sade pblica medem a magnitude ou transcendncia do problema
de sade pblica. Referem-se, portanto, situao verificada na populao ou no meio
ambiente, em um dado momento ou determinado perodo. Exemplo: coeficiente de
deteco de casos e proporo de casos com deformidades detectados no ano.
Indicadores para avaliao da qualidade dos servios de hansenase medem o
trabalho realizado, seja em funo da qualidade ou da quantidade. Exemplo: proporo de contatos examinados de casos novos de hansenase diagnosticados nos
anos das coortes.
Todos os indicadores listados devem ser calculados utilizando-se dados de casos residentes na UF, independentemente do local de deteco e/ou tratamento. O planejamento
das atividades de hansenase um instrumento de sistematizao de nvel operativo que
perpassa todas as aes, desde o diagnstico situacional, passando pela estratgia de interveno e monitorizao, at a avaliao dos resultados alcanados.

Medidas de preveno e controle


Detectar precocemente casos
A procura dos casos de hansenase deve se dar na assistncia prestada populao
nas unidades de sade dos municpios brasileiros. Na consulta clnica para qualquer outra
doena, deve-se observar a presena de leses dermatolgicas e relatos feitos pelo usurio
sobre a presena de reas com alterao de sensibilidade. A descoberta de caso de hansenase feita por deteco ativa e passiva, mediante as seguintes aes:
busca sistemtica de doentes;
investigao epidemiolgica de contatos;
exame de coletividade, com inquritos e campanhas;
exame das pessoas que demandam espontaneamente os servios gerais de unidade de
sade, por outros motivos que no sinais e sintomas dermatolgicos ou neurolgicos;
exame de grupos especficos, em prises, quartis, escolas, e de pessoas que se submetem a exames peridicos, entre outros;
mobilizao da comunidade adstrita unidade, principalmente em reas de alta
magnitude da doena, para que as pessoas demandem os servios de sade sempre
que apresentarem sinais e sintomas suspeitos.
Em todas essas situaes, deve-se realizar o exame dermatoneurolgico para o diagnstico de hansenase.
Para que o diagnstico da hansenase seja feito oportunamente, existem condies
importantes, referentes populao, s unidades de sade e aos profissionais de sade,
conforme a seguir.
A populao deve conhecer os sinais e sintomas da doena e estar informada de que
a hansenase tem cura mediante tratamento, e estar motivada a busc-lo nas unidades de sade de seu municpio.
357

Hansenase

As unidades de sade devem ter seus servios organizados para desenvolver as atividades da hansenase, garantindo o acesso da populao a eles.
Os profissionais de sade devem estar capacitados para reconhecer os sinais e sintomas da doena, ou seja, treinados para diagnosticar e tratar os casos de hansenase,
como tambm para realizar aes de promoo da sade.

Garantir tratamento especfico


Os medicamentos devem estar disponveis em todas as unidades bsicas de sade de
municpios endmicos. A alta por cura dada aps a administrao do nmero de doses
preconizado, segundo o esquema teraputico administrado.

Realizar a investigao epidemiolgica de contatos


O domiclio apontado como importante ambiente de transmisso da doena. A investigao epidemiolgica nesse espao fundamental para a descoberta de casos entre
aqueles que convivem ou conviveram com o doente, como estratgia para a reduo da
carga da doena. Para fins operacionais, considera-se contato domiciliar toda e qualquer
pessoa que resida ou tenha residido com a pessoa com hansenase.
Considera-se contato social toda e qualquer pessoa que conviva ou tenha convivido
em relaes familiares ou no, de forma prxima e prolongada. Os contatos sociais incluem
vizinhos, colegas de trabalho, de escola, entre outros, que passam mais de 20 horas por semana com o caso ndice. Para contatos de vizinhana, sero consideradas todas as pessoas
que vivem na residncia ao lado, na frente ou nos fundos da residncia do caso ndice.
A vigilncia de contatos consiste na investigao de todos os contatos domiciliares
registrados dos casos novos detectados, devendo ser realizada:
anamnese dirigida a sinais e sintomas da hansenase;
exame dermatoneurolgico (exame da superfcie corporal e palpao de nervos);
checagem da presena de cicatriz de BCG;
repasse de orientaes ao contato registrado sobre perodo de incubao, transmisso, e sinais e sintomas precoces da hansenase; e sobre seu eventual aparecimento,
indicando, nesses casos, a procura da unidade de sade.
Vacinaao BCG (bacilo de Calmette-Gurin)
A administrao da vacina BCG dever ser aplicada nos contatos familiares sem presena de
sinais e sintomas de hansenase no momento da avaliao, independentemente de serem contatos de
casos PB ou MB. Se o contato apresentar leses suspeitas de hansenase, deve-se encaminh-lo para
consulta mdica; e se for indene, orientar sobre a doena e encaminh-lo para aplicao intradrmica de BCG. A aplicao da vacina BGC depende da histria vacinal e segue os seguintes critrios:
na ausncia de cicatriz, deve-se administrar uma dose da vacina BCG;
na presena de uma cicatriz, faz-se uma dose de BCG, mantendo o intervalo mnimo de 6 meses entre as doses;
na existncia de duas cicatrizes, no aplicar BCG.
Todo contato de hansenase deve receber a orientao de que a BCG no uma vacina
especfica para essa doena, sendo destinada, prioritariamente, aos contatos domiciliares.
358

Guia de Vigilncia em Sade

Contatos domiciliares de hansenase com menos de 1 ano de idade, j vacinados, no


necessitam da aplicao de outra dose de BCG.
Contatos domiciliares de hansenase com mais de 1 ano de idade, j vacinados com a 1a
dose, devem seguir as seguintes instrues: sem cicatriz, prescrever uma dose; com uma cicatriz
de BCG, prescrever uma dose; com duas cicatrizes de BCG, no prescrever nenhuma dose.
Na incerteza de cicatriz vacinal ao exame dos contatos domiciliares, recomenda-se
aplicar uma dose, independentemente da idade.
Contatos de hansenase que esto em tratamento para tuberculose e/ou j tratados
para esta doena no necessitam de imunoprofilaxia com a vacina BCG.
importante considerar a situao de risco dos contatos possivelmente expostos ao
HIV e outras situaes de imunodepresso, incluindo corticoterapia. Para pessoas vivendo
com HIV/aids, devem-se seguir as recomendaes especficas para imunizao com agentes biolgicos vivos ou atenuados. Para mais informaes, consultar o Manual de Normas e
Procedimentos para Vacinao (2014).

Bibliografia
AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA (Brasil). Resoluo - RDC n
11, de 22 de maro de 2011. Dispe sobre o controle da substncia Talidomida e do
medicamento que a contenha. Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, n.
57, 24 mar. 2011. Seo 1, p. 79.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Diretrizes para
vigilncia, ateno e eliminao da hansenase como problema de sade pblica.
Manual tcnico-operacional. Braslia, 2016. 58 p.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Manual de Normas e
Procedimentos para Vacinao. Braslia, 2014.
ESPRITO SANTO. Secretaria de Estado da Sade. Diretrizes de hansenase. Vitria,
2008. 112 p.
MINAS GERAIS. Secretaria de Estado de Sade. Ateno sade do adulto: hansenase.
Belo Horizonte, 2006. 62 p.
RIO DE JANEIRO (Cidade). Secretaria Municipal de Sade. Linha de cuidado da
hansenase. Rio de Janeiro, 2010. 51 p.

359

Tuberculose

Tuberculose
CID 10: A15 a A19

Caractersticas gerais
Descrio
Doena infecciosa e transmissvel, causada pelo Mycobacterium tuberculosis, que afeta
prioritariamente os pulmes, embora possa acometer outros rgos e sistemas.

Sinonmia
Peste cinzenta; tsica pulmonar; doena do peito.

Agente etiolgico
A tuberculose pode ser causada por qualquer uma das sete espcies que integram o
complexo Mycobacterium tuberculosis: M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum, M. canetti,
M. microti, M. pinnipedi e M. caprae. Entretanto, do ponto de vista sanitrio, a espcie mais
importante a M. tuberculosis.
O M. tuberculosis (tambm conhecido como bacilo de Koch) um bacilo lcool-cido
resistente (BAAR), fino, ligeiramente encurvado, que possui de 1 a 4 micra de comprimento. parasita intracelular aerbio. No produz toxinas conhecidas. Sua multiplicao lenta
e apresenta inmeros antgenos em sua superfcie.

Reservatrio
O principal reservatrio o homem. Outros possveis reservatrios so gado bovino,
primatas, aves e outros mamferos.
Em alguns locais, o M. bovis assume o papel de principal agente etiolgico causador da
tuberculose e apresenta-se de forma idntica ao M. tuberculosis, com maior frequncia
na forma ganglionar e outras extrapulmonares. A ocorrncia mais frequente em
comunidades que consomem leite e derivados no pasteurizados ou fervidos de
rebanho bovino infectado, em pacientes que residem em reas rurais e profissionais do
campo (veterinrios, ordenhadores, funcionrios de matadouros, entre outros). Uma
vez confirmada a contaminao humana, os servios de vigilncia sanitria devem ser
informados imediatamente, para atuar na identificao precoce das fontes de infeco e
no controle de infeco, prevenindo assim a ocorrncia de novos casos.

Modo de transmisso
A tuberculose uma doena de transmisso area: ocorre a partir da inalao de aerossis, produzidos pela tosse, espirro ou fala de doentes com tuberculose de vias areas
(tuberculose pulmonar ou larngea). Somente pessoas com tuberculose ativa transmitem
a doena.

360

Guia de Vigilncia em Sade

Os casos bacilferos, ou seja, que tm baciloscopia de escarro (exame de microscopia


que permite a visualizao de bacilos diretamente no escarro) positivo so os principais
responsveis pela manuteno da cadeia de transmisso. Durante um ano, numa comunidade, uma pessoa com baciloscopia de escarro positiva infecta, em geral, de 10 a 15 pessoas.
Bacilos que se depositam em roupas, lenis, copos e outros objetos dificilmente se dispersam em aerossis e, por isso, no desempenham papel importante na transmisso da doena.
possvel que o contgio ocorra a partir de outros modos de transmisso como, por exemplo, pela ingesto de leite no pasteurizado contaminado, pela inoculao direta e pela via transplacentria. No entanto, estes eventos so raros.

Perodo de latncia
Em situaes metabolicamente desfavorveis para o bacilo diminuio da pO2 ou pH
baixo no rgo em que est alojado e durante a ao de medicamentos para o tratamento da
tuberculose , o M. tuberculosis pode entrar em estado de latncia, multiplicando-se muito
lentamente durante dias ou at mesmo anos.
Embora o risco de adoecimento seja maior nos primeiros 2 anos aps a primoinfeco,
uma vez infectada, a pessoa pode adoecer em qualquer momento da sua vida.

Perodo de transmissibilidade
A transmisso plena enquanto o indivduo estiver eliminando bacilos no escarro,
principalmente quando tem baciloscopia de escarro positiva.
Com o incio do esquema teraputico adequado, a transmisso tende a diminuir gradativamente e, em geral, aps 15 dias de tratamento chega a nveis insignificantes.
Crianas com tuberculose pulmonar geralmente so negativas baciloscopia e, por
isso, costumam ter pouca participao na transmisso da doena.

Suscetibilidade, imunidade e vulnerabilidade


A suscetibilidade infeco praticamente universal. Contudo, nem todos os expostos
se infectam. Se a quantidade de bacilos inalados for pequena, eles podem ser destrudos
antes de produzirem qualquer leso ou de induzirem resposta imune.
A maioria dos infectados resiste ao adoecimento aps a infeco e desenvolve imunidade parcial doena. Os bacilos ficam encapsulados, em estado latente, em pequenos focos
quiescentes, que no progridem, nem provocam o adoecimento. Esta a infeco latente da
tuberculose (ILTB), que se expressa, na maioria das vezes, pela prova tuberculnica positiva.
Cerca de 5% dos infectados no conseguem impedir a multiplicao inicial do bacilo
e adoecem na sequncia da primoinfeco. Outros 5%, apesar de bloquearem a infeco
nesta fase, adoecem posteriormente (tuberculose ps-primria ou secundria) por reativao dos bacilos (reativao endgena) ou por exposio a nova fonte de infeco
(reinfeco exgena).
A probabilidade de o portador da ILTB desenvolver a tuberculose ativa depende de
mltiplos fatores, relacionados ao bacilo (virulncia e patogenia) e ao ambiente (proximidade e tempo de permanncia no mesmo ambiente com a fonte infectante).

361

Tuberculose

A competncia imunolgica do prprio hospedeiro tambm tem sua importncia


(maior risco de adoecimento em infectados pelo vrus da imunodeficincia adquirida
HIV, portadores de outras doenas ou pessoas recebendo tratamentos imunodepressores ou
imunossupressores, menores de 2 anos de idade ou maiores de 60 anos e/ou desnutridos).
O adoecimento e o tratamento da ILTB previamente no conferem imunidade contra
novas infeces nem recidivas. A vacina disponvel, a BCG (bacilo de Calmette-Gurin),
tambm no previne o adoecimento, mas evita o desenvolvimento das formas mais graves
da doena (tuberculose miliar e menngea) em menores de 5 anos de idade.
Alguns grupos populacionais, devido s suas condies de sade e de vida, possuem
maior vulnerabilidade para adoecer por tuberculose (Quadro 1).
Quadro 1 Risco de adoecimento por tuberculose nas populaes vulnerveis em
comparao ao risco da populao geral
Populaes vulnerveis

Risco de adoecimento por tuberculose

Indgenas

3 vezes maior

Privados de liberdadea

28 vezes maior

Pessoas que vivem com o HIV/aids (PVHA)a

35 vezes maior

Pessoas em situao de rua

44 vezes maior

Fonte: Sinan (2013); TB-WEB (2013).


a

Imunizao com BCG


A vacina BCG utilizada no Brasil preparada com bacilos vivos atenuados, a partir de
cepas do M. bovis, e apresenta eficcia em torno de 75% contra as formas miliar e menngea
da TB, em indivduos no infectados pelo M. tuberculosis. No entanto, esta proteo pode
variar conforme a prevalncia dos agravos e a resposta de cada indivduo. A vacina est
disponvel gratuitamente, nas salas de vacinao da rede de servios do Sistema nico de
Sade (SUS), incluindo maternidades.
A vacina BCG prioritariamente indicada para crianas de 0 a 4 anos de idade, conforme as recomendaes a seguir.
Recm-nascidos com peso maior ou igual a 2kg devem ser vacinados ao nascer, o mais
precocemente possvel, ainda na maternidade ou na primeira visita ao servio de sade.
Crianas vacinadas na faixa etria preconizada que no apresentam cicatriz vacinal
aps 6 meses da administrao da vacina devem ser revacinadas apenas uma vez.
Para indivduos expostos ao HIV, a vacinao deve ser feita das seguintes maneiras:
crianas filhas de me HIV positiva podem receber a vacina o mais precocemente
possvel at os 18 meses de idade, se assintomticas e sem sinais de imunodeficincia;
crianas com idade entre 18 meses e 4 anos, 11 meses e 29 dias, no vacinadas, somente podem receber a vacina BCG aps sorologia negativa para HIV; para estes
indivduos, a revacinao contraindicada;
a partir dos 5 anos de idade, indivduos portadores de HIV no devem ser vacinados, mesmo que assintomticos e sem sinais de imunodeficincia.

362

Guia de Vigilncia em Sade

Esquema de vacinao e via de administrao


Dose nica de 0,1mL, o mais precocemente possvel, preferencialmente nas primeiras 12
horas aps o nascimento.
A vacina administrada por via intradrmica, na insero do msculo deltoide direito.
Essa localizao permite a fcil verificao da existncia da cicatriz vacinal e limita as reaes
ganglionares regio axilar. Pode ser administrada simultaneamente com as demais vacinas
do Calendrio Nacional de Vacinao.
Precaues gerais
Recomenda-se o adiamento da vacinao nas situaes listadas a seguir.
Recm-nascidos contatos de indivduos bacilferos devero ser vacinados somente
aps o tratamento da tuberculose ou quimioprofilaxia.
A vacina dever ser adiada at 3 meses aps o tratamento com imunodepressores ou
com corticosteroides em dose elevada.
A vacinao tambm deve ser adiada em recm-nascidos com menos de 2kg at que
atinjam este peso.
Contraindicaes
Indivduos a partir dos 5 anos de idade, portadores de imunodeficincia congnita
ou adquirida, mesmo que assintomticos e sem sinais de imunodeficincia.
Indivduos acometidos de neoplasias malignas.
Pacientes em tratamento com corticosteroides em dose elevada (equivalente dose
de prednisona de 2mg/kg/dia, para crianas at 10 kg ou de 20mg/dia ou mais, para
indivduos acima de 10kg) por perodo superior a duas semanas.
Pacientes em uso de outras terapias imunodepressoras (quimioterapia antineoplsica, radioterapia, dentre outros).
Grvidas.

Manifestaes clnicas
A forma pulmonar, alm de ser mais frequente (85,5% dos casos novos de tuberculose
em 2012), tambm a mais relevante para a sade pblica, especialmente a positiva
baciloscopia, pois a principal responsvel pela manuteno da cadeia de transmisso
da doena.
Entretanto, no raramente (em 14,5% dos casos em 2012), a tuberculose manifestase sob diferentes apresentaes clnicas, que podem estar relacionadas com idade,
imunodepresso e rgo acometido. Desta forma, outros sinais e sintomas, alm da tosse,
podem ocorrer e devem ser valorizados na investigao diagnstica individualizada.

Tuberculose pulmonar
Em adolescentes e adultos jovens, o principal sintoma a tosse (seca ou produtiva, com
expectorao purulenta ou mucoide, com ou sem sangue). Recomenda-se que todo sintomtico
respiratrio pessoa com tosse por 3 semanas ou mais seja investigado para a tuberculose.

363

Tuberculose

Outros sinais e sintomas comuns da tuberculose pulmonar so febre vespertina (em geral,
at 38,5C), sudorese noturna, anorexia e emagrecimento. A ausculta pulmonar pode apresentar
diminuio do murmrio vesicular, sopro anfrico ou mesmo ser normal. Indivduos em bom
estado geral e sem perda do apetite tambm podem ter tuberculose pulmonar.
Em crianas menores de 10 anos, as manifestaes clnicas podem variar. A forma pulmonar costuma ser negativa ao exame bacteriolgico, pelo reduzido nmero de bacilos nas leses.
Alm disso, crianas, em geral, no so capazes de expectorar. O achado clnico que se destaca
na maioria dos casos a febre, habitualmente moderada, por 15 dias ou mais e frequentemente
vespertina. So comuns irritabilidade, tosse, inapetncia, perda de peso e sudorese noturna, s
vezes profusa. A hemoptise rara. O exame fsico pode ser inexpressivo. H predomnio da
localizao pulmonar sobre as extrapulmonares.
Pela variedade de suas manifestaes clnicas, recomenda-se que o diagnstico de tuberculose pulmonar em crianas e em adolescentes negativos baciloscopia seja realizado com
base em um sistema de escores, conforme apresentado no Quadro 2.
Quadro 2 Diagnstico da tuberculose pulmonar em crianas e adolescentes com
baciloscopia e teste rpido molecular negativos, baseado em sistema de escores
Quadro clnico-radiolgico

Contato de
adulto com
tuberculose

Prova
tuberculnicaa

Estado
nutricional

Adenomegalia hilar ou
padro miliar e/ou
Febre ou sintomas
como tosse, adinamia,
expectorao,
emagrecimento,
sudorese por duas
semanas ou mais
15 pontos

Condensao ou infiltrado
(com ou sem escavao)
inalterado por duas
semanas ou mais e/ou
Condensao ou infiltrado
(com ou sem escavao)
por duas semanas ou mais,
evoluindo com piora ou sem
melhora com antibiticos
para germes comuns

Prximo, nos
ltimos 2 anos
10 pontos

5mm em no
vacinados com
BCG; vacinados
2 anos; e
imunossuprimidos
ou
10mm em
vacinados <2 anos
15 pontos

15 pontos
Assintomtico ou com
sintomas h menos de
duas semanas

Condensao ou infiltrado
de qualquer tipo por
menos de duas semanas

0 ponto

5 pontos

Infeco respiratria
com melhora aps uso
de antibiticos para
germes comuns ou sem
antibiticos

Radiografia normal

Desnutrio
grave
5 pontos

Ocasional ou
negativo
0 ponto

0 a 4mm
0 ponto

-5 pontos

-10 pontos
Interpretao:
40 pontos (diagnstico muito provvel): recomenda-se iniciar o tratamento da tuberculose.
30 a 35 pontos (diagnstico possvel): indicativo de tuberculose; orienta-se iniciar o tratamento, a critrio mdico.
<30 pontos (diagnstico pouco provvel): deve-se prosseguir com a investigao na criana. Dever ser feito
diagnstico diferencial com outras doenas pulmonares e podem ser empregados mtodos complementares
de diagnstico, como baciloscopias e cultura de escarro induzido ou de lavado gstrico, broncoscopia, bipsia
e histopatolgico de leses suspeitas e outros exames de mtodos rpidos.
Fonte: SANTANNA et al. (2006).
a
Esta interpretao no se aplica a revacinados com BCG.

364

Guia de Vigilncia em Sade

Muitas vezes, a suspeita de tuberculose em crianas surge com diagnstico de


pneumonia sem melhora com o uso de antimicrobianos para microrganismos comuns.
Em pessoas que vivem com HIV/aids (PVHA), a apresentao clnica da tuberculose
influenciada pelo grau de imunossupresso e, de maneira geral, a investigao diagnstica
da tuberculose nesses casos semelhante investigao na populao geral. A tuberculose
deve ser pesquisada em todas as consultas mediante o questionamento sobre a presena de
qualquer um dos seguintes sintomas: febre, tosse, sudorese noturna e emagrecimento. Eles
indicam a possibilidade de tuberculose ativa.
Recomenda-se que toda PVHA com tosse, independente do tempo, realize baciloscopias
de escarro, cultura com identificao de espcie e teste de sensibilidade antimicrobiano (TS). Nos
assintomticos, recomenda-se investigar a ILTB anualmente por meio da prova tuberculnica.

Tuberculose extrapulmonar
A tuberculose extrapulmonar tem sinais e sintomas dependentes dos rgos e/ou sistemas acometidos. As principais formas diagnosticadas de tuberculose extrapulmonar no
Brasil so pleural e/ou empiema pleural tuberculoso, ganglionar perifrica, meningoenceflica, miliar, larngea, pericrdica, ssea, renal, ocular e peritoneal. Sua ocorrncia aumenta em PVHA, especialmente entre aqueles com imunocomprometimento grave.
frequente a associao da tuberculose extrapulmonar pulmonar (tuberculose
mista). Por isso, todo caso extrapulmonar tambm deve ser investigado para
tuberculose pulmonar.

Diagnstico
Diagnstico clnico-epidemiolgico
O diagnstico clnico-epidemiolgico pode ser considerado na impossibilidade de se
comprovar a suspeita por meio de exames laboratoriais (bacteriolgicos e/ou biomoleculares). Nesses casos, deve ser associado ao resultado de outros exames complementares (imagem, histolgicos, entre outros).

Diagnstico laboratorial
Diagnstico bacteriolgico
Exame microscpico direto baciloscopia direta
A pesquisa do bacilo lcool-cido resistente (BAAR), pelo mtodo de Ziehl-Nielsen,
a tcnica mais utilizada. A baciloscopia do escarro, quando executada corretamente, permite detectar a maioria dos casos pulmonares.

365

Tuberculose

A baciloscopia direta de escarro est indicada na investigao da tuberculose em:


paciente sintomtico respiratrio (SR);
paciente com suspeita clnica ou radiolgica de tuberculose pulmonar, independentemente do tempo de tosse;
paciente com suspeita clnica de tuberculose extrapulmonar (neste caso tambm
deve ser feita a baciloscopia de materiais biolgicos especficos).
A baciloscopia de escarro diagnstica deve ser realizada em duas amostras:
uma coletada na primeira consulta ou visita domiciliar (na identificao do sintomtico respiratrio);
e outra coletada na manh do dia seguinte, de preferncia, ao despertar (independentemente do resultado da primeira amostra).
Uma boa amostra de escarro a que provm da rvore brnquica, obtida aps
esforo de tosse, e no a que se obtm da faringe ou por aspirao de secrees
nasais, ou a que contm somente saliva. O volume ideal de 5 a 10mL. Nenhuma
amostra de escarro deve ser desprezada sem prvia anlise laboratorial.
Nos casos em que houver indcios clnicos e radiolgicos de tuberculose e as duas amostras de diagnstico apresentarem resultado negativo, podem ser solicitadas amostras adicionais,
conforme avaliao individual.
A baciloscopia de escarro deve ser realizada mensalmente no acompanhamento da evoluo bacteriolgica do paciente pulmonar bacilfero, para se verificar a eficcia do tratamento por
meio da negativao do escarro. O resultado da baciloscopia dever ser registrado no laboratrio conforme apresentado no Quadro 3.
Quadro 3 Registro do resultado da baciloscopia para pesquisa de bacilos lcoolcido resistentes (BAAR)
BAAR por campo microscpico

Resultado

Nenhum BAAR em 100 campos examinados

Negativo

De 1 a 9 BAAR por campo, em 100 campos observados

Quantidade de bacilos visualizados

De 10 a 99 BAAR por campo, em 100 campos observados

De 1 a 10 BAAR por campo, em 50 campos observados

++

Mais de 10 BAAR por campo, nos primeiros 20 campos observados

+++

O resultado positivo da baciloscopia, em qualquer amostra, indica tuberculose.


Quando houver de 1 a 9 BAAR por campo, em 100 campos observados (amostra
paucibacilar) (Quadro 3), ser necessrio realizar cultura com identificao de espcie.

366

Guia de Vigilncia em Sade

O incio do tratamento nestes casos, enquanto se aguarda o resultado da cultura, fica a


critrio mdico.
Outros espcimes clnicos podem ser utilizados para a investigao do M. tuberculosis,
como urina, secreo purulenta de leses sugestivas, fluidos orgnicos oriundos de lavado
gstrico e brnquico, escarro induzido, material de bipsia e de resseco. Nesses materiais
a sensibilidade da baciloscopia bem menor do que no escarro e, por isso, a cultura nessas
amostras obrigatria.
Cultura para micobactria com identificao de espcie
um mtodo de elevada especificidade e sensibilidade no diagnstico da tuberculose.
Nos casos pulmonares com baciloscopia negativa, a cultura de escarro pode aumentar em
at 30% o diagnstico bacteriolgico da doena.
Os meios mais comumente utilizados so os slidos a base de ovo, Lwenstein-Jensen
e Ogawa-Kudoh (menor custo, menor contaminao e maior tempo para o crescimento
bacteriano 14 a 30 dias, podendo se estender por at 60 dias) ou meios lquidos (com sistemas automatizados, menor tempo para o crescimento bacteriano 5 a 12 dias, podendo
se estender por at 42 dias).
A identificao da espcie feita por mtodos bioqumicos e fenotpicos ou pode ser
analisada por meio de tcnicas moleculares.
Teste de sensibilidade antimicrobiano (TS)
o exame laboratorial realizado para detectar a resistncia dos isolados de M. tuberculosis aos frmacos utilizados no tratamento da tuberculose. Os frmacos testados so, em
geral, rifampicina, isoniazida, etambutol e estreptomicina.
Quando alguma resistncia for detectada, a amostra dever ser encaminhada ao Laboratrio de Referncia Nacional pelo Laboratrio Central de Sade Pblica (Lacen) para
a realizao do teste de sensibilidade s drogas de segunda linha, no qual sero testadas a
canamicina, a amicacina, a capreomicina e a ofloxacina.
Os mtodos disponveis para a realizao do teste de sensibilidade nos laboratrios nacionais so o mtodo das propores, que utiliza meio slido, com resultado em at 42 dias de
incubao, e os mtodos que utilizam meio lquido, com resultado disponvel entre 5 e 13 dias.
Diagnstico biomolecular
Teste rpido molecular para tuberculose
O teste rpido molecular para tuberculose (TRM-TB) um teste de amplificao de cidos nucleicos utilizado para deteco de DNA do M. tuberculosis e triagem de cepas resistentes rifampicina pela tcnica de reao em cadeia da polimerase (PCR) em tempo real.
O tempo de execuo do teste no laboratrio de duas horas, e o resultado detecta presena
ou ausncia do complexo M. tuberculosis e indica sensibilidade ou resistncia rifampicina.
O PCR identifica material gentico de microrganismos vivos ou mortos e no est indicado
para o acompanhamento do tratamento. Para esse fim, devem ser realizadas baciloscopias

367

Tuberculose

mensais de controle e, nos casos de retratamento, indica-se a realizao de TRM-TB, baciloscopia


de escarro, cultura para micobactrias e teste de sensibilidade antimicrobiano.
No Brasil, o TRM-TB est indicado, prioritariamente, para o diagnstico de tuberculose pulmonar em adultos e crianas. Vale salientar que a sensibilidade do TRM-TB para
o diagnstico em crianas <10 anos mais baixa, sendo necessrio utilizar o escore clnico
contemplado no Quadro 2 para o diagnstico da tuberculose nessa populao, ou seja, nessa populao o resultado negativo no exclui tuberculose.
O TRM-TB poder ser utilizado para amostras extrapulmonares de lquor, gnglios linfticos e outros tecidos e deve ser realizado em condies adequadas de biossegurana. Nessas amostras, o resultado negativo no exclui tuberculose, sendo necessrio manter a investigao.
O resultado de cada teste gerado automaticamente e relatado como positivo ou negativo para M. tuberculosis, e, nos casos positivos, como sensvel ou resistente rifampicina.
Outros exames laboratoriais podem ser utilizados como auxiliares no diagnstico
da tuberculose, mas somente a baciloscopia direta, a cultura e o TRM-TB so
considerados confirmatrios de tuberculose ativa.
Recomenda-se que todo caso de tuberculose realize cultura com TS, levando em considerao as situaes a seguir apresentadas.
Locais com acesso ao TRM-TB
Todo caso suspeito de tuberculose deve ter uma amostra de escarro coletada para realizao do TRM-TB. Quando se tratar de populaes vulnerveis (populao em situao
de rua, populao privada de liberdade, povos indgenas, profissionais de sade, PVHA e
contatos de tuberculose drogarresistente - TBDR), coletar nesse mesmo momento amostra
de escarro para realizao de cultura e teste de sensibilidade antimicrobiana.
No Quadro 4, so encontrados os resultados do TRM-TB e os encaminhamentos para
realizao de cultura e TS para os casos novos de tuberculose.
Nos casos de retratamento, o TRM-TB poder ser realizado para identificao da resistncia
rifampicina, mas o diagnstico da tuberculose dever ser realizado pela baciloscopia e/ou cultura.
Nos retratamentos, de suma importncia que, j no primeiro contato, o paciente
colete amostras de escarro para cultura e TS, alm da baciloscopia e do TRM-TB.
No Quadro 5, encontram-se os resultados da baciloscopia, do TRM-TB e os encaminhamentos para realizao de cultura com TS para os casos de retratamento da tuberculose.
O TRM-TB no identifica micobactrias no tuberculosas (MNT). Em caso de
suspeita de MNT, solicitar cultura com identificao de espcie no processo de investigao diagnstica.
Solicitar TRM-TB, cultura e TS para a populao vulnervel no momento da primeira consulta (Quadro 4).
Solicitar baciloscopia, TRM-TB, cultura e TS para todos os casos de retratamento no
momento da primeira consulta (Quadro 5).

368

Guia de Vigilncia em Sade

Quadro 4 Resultados do teste rpido molecular para tuberculose (TRM-TB) e seus


respectivos encaminhamentos
Resultado do TRM-TB
Populao

Mycobacterium tuberculosis
Negativo

Encaminhamentos para realizao de cultura e teste de


sensibilidade antimicrobiano (TS)

Resistncia rifampicina

Positivo

Negativo

Positivo

Pacientes sem sintomas: excluir tuberculose


Caso novo
(nunca antes
tratado para
tuberculose)

Pacientes com sintomas: continuar a investigao coletar


amostra de escarro para realizao de cultura e TS
X

Paciente com tuberculose: iniciar esquema bsico Solicitar


cultura e TS

Caso novo
(nunca antes
tratado para
tuberculose) em
populaes mais
vulnerveisb

Pacientes sem sintomas: aguardar resultados de cultura e TS


j solicitados

Pacientes com sintomas: continuar a investigao e


aguardar os resultados da cultura e TS j solicitados
X

Paciente com tuberculose: iniciar esquema bsico e


aguardar os resultados da cultura e TS j solicitados

X
a
b

Paciente com tuberculose: encaminhar referncia terciria,


realizar cultura e TSa, repetir o TRM-TB

Paciente com tuberculose: encaminhar referncia terciriaa


e aguardar os resultados da cultura e TS, repetir o TRM-TB

O encaminhamento para a referncia terciria deve ser imediato. Nesse servio a avaliao mdica e a conduta adequada devero ser tomadas em at 7 dias.
Populao em situao de rua, populao privada de liberdade, povos indgenas, profissionais de sade, pessoas vivendo com HIV/aids e contatos de tuberculose drogarresistente.

Quadro 5 Resultados do teste rpido molecular para tuberculose (TRM-TB) e seus


respectivos encaminhamentos nos casos de retratamento

Populao

Baciloscopia
Negativo

Positivo

Resultado do TRM-TB
Mycobacterium tuberculosis
Negativo

Positivo

Resistncia rifampicina
Negativo

Positivo

Pacientes sem sintomas:


aguardar resultados de cultura e TS
j solicitados
Pacientes com sintomas:
continuar a investigao aguardar os
resultados da cultura e TS j solicitados

Tuberculose provvel:
iniciar esquema bsico e aguardar os
resultados da cultura e TS j solicitados

Retratamentos

Encaminhamentos para realizao


de cultura e teste de sensibilidade
antimicrobiano (TS)

Paciente com tuberculose:


iniciar esquema bsico e aguardar os
resultados da cultura e TS j solicitados.
Rever tratamento aps os resultados
Paciente com tuberculose:
encaminhar referncia terciriaa e
aguardar os resultados da cultura e
TS j solicitados, repetir TRM-TB
Continuar a investigao:
encaminhar referncia secundria
para elucidao diagnstica e
aguardar os resultados da cultura e
TS j solicitados
Continuar a investigao:
encaminhar referncia secundria
para elucidao diagnstica e
aguardar os resultados da cultura e
TS j solicitados, repetir TRM-TB

O encaminhamento para a referncia terciria deve ser imediato. Nesse servio, a avaliao mdica e a conduta adequada devero ser realizadas em at 7 dias.

369

Tuberculose

Locais sem acesso ao TRM-TB


Nos locais onde no houver a disponibilidade do TRM-TB, o diagnstico da doena ser
realizado por meio da baciloscopia, ou seja, ser necessria a coleta de duas amostras de escarro.
Alm disso, a cultura dever ser realizada independentemente do resultado da baciloscopia. Para isso, deve ser utilizada uma das amostras coletadas. Para todas as culturas
positivas, o TS dever ser realizado em meio slido ou automatizado.
Outros exames laboratoriais
Histopatologia
um mtodo empregado na investigao, na suspeita de tuberculose ativa nas formas
extrapulmonares ou nas pulmonares que se apresentam radiologicamente como doena
difusa (como na tuberculose miliar), ou em indivduos imunossuprimidos. No material
colhido, alm de baciloscopia e cultura, ser feito o exame histopatolgico para verificar
se h processo inflamatrio granulomatoso (granuloma com necrose de caseificao) que,
embora no confirmatrio, compatvel com tuberculose.
Adenosina deaminase
Altos nveis de adenosina deaminase (ADA) nos lquidos pleural, pericrdico, sinovial,
asctico e no lquor, associados a outras evidncias, tm sido aceitos como critrio diagnstico para tuberculose, principalmente de tuberculose pleural. Quando encontrada em
nveis normais, o diagnstico da tuberculose nesses stios fica praticamente afastado.
A dosagem de ADA pode ser realizada em laboratrios de mdio porte, pois uma
tcnica simples e de baixo custo e possui alta acurcia.

Diagnstico por imagem


Radiografia de trax
Representa mtodo diagnstico de grande importncia na investigao da tuberculose
e deve ser solicitada para todo paciente com suspeita clnica de tuberculose pulmonar.
Diferentes achados radiolgicos apontam para a suspeita de doena em atividade ou
no passado. No entanto, no existe nenhuma imagem radiolgica patognomnica de tuberculose. Desta forma, sempre devem ser realizados exames laboratoriais comprobatrios.
As principais funes do exame radiolgico em pacientes com baciloscopia positiva so
excluir outra doena pulmonar associada e avaliar a extenso do acometimento e sua evoluo
radiolgica, sobretudo nos pacientes que no respondem ao tratamento antituberculose.
As leses sugestivas de tuberculose em radiografias de trax localizam-se, em geral,
nas partes altas e dorsais dos pulmes, particularmente no pulmo direito ou em ambos, e
podem apresentar-se como opacidades, infiltrados, ndulos, cavidades, fibroses, retraes,
calcificaes, linfadenomegalia, aspecto miliar e mesmo sem alterao alguma. Esta ltima
possibilidade mais frequente em PVHA com contagem de linfcitos CD4+ abaixo de 200
clulas/mm3.

370

Guia de Vigilncia em Sade

Para notificao de casos de tuberculose, os resultados das radiografias de trax devem


ser registrados como:
normal sem imagens patolgicas nos campos pleuro-pulmonares;
suspeito com imagens sugestivas de processo tuberculoso ativo (opacidades ou
infiltrados radiolgicos, ndulos, cavidades, fibroses, retraes, linfonodomegalia,
calcificaes ou aspecto miliar);
sequela com imagens sugestivas de leses cicatriciais (fibroses, retraes ou
calcificaes);
outras doenas com imagens sugestivas de pneumopatias no tuberculosas (infeces bacterianas, micoses, abscessos ou neoplasias).
Outros exames
Broncoscopia, ultrassonografia, tomografia, ressonncia nuclear magntica podem ser
solicitados, como auxiliares diagnsticos, a critrio mdico, nos casos em que h suspeita
de tuberculose (pulmonar sem confirmao laboratorial ou extrapulmonar) e tambm para
excluir outras doenas, especialmente na PVHA e em outras situaes de imunodepresso.

Teste para o diagnstico de HIV


A associao de tuberculose e infeco pelo HIV tem repercusses negativas na evoluo das duas doenas. O diagnstico precoce de infeco pelo HIV em portadores de
tuberculose ativa e o incio oportuno da terapia antirretroviral reduzem a mortalidade na
coinfeco TB-HIV.
De acordo com a Portaria n 29, de 17 de dezembro de 2013, do Ministrio da Sade,
e pela oportunidade do resultado, o teste rpido dever ser priorizado para populaes
vulnerveis, incluindo os casos de tuberculose. Se o resultado para HIV for positivo, o paciente deve ser encaminhado para o Servio de Ateno Especializada (SAE) a PVHA mais
prximo de sua residncia, a fim de dar continuidade ao tratamento da tuberculose e iniciar
tratamento da infeco pelo HIV.
O teste para diagnstico do HIV (rpido ou sorolgico, mas preferencialmente o
rpido) deve ser oferecido o mais cedo possvel a todo indivduo com diagnstico
estabelecido de tuberculose, independentemente da confirmao bacteriolgica.

Prova tuberculnica
A realizao da prova tuberculnica consiste na inoculao intradrmica de um derivado proteico purificado do M. tuberculosis (purified protein derivative PPD) para medir
a resposta imune celular a estes antgenos.
particularmente importante na avaliao de contatos assintomticos de pessoas com tuberculose, uma vez que utilizada, em adultos e crianas, no diagnstico de ILTB. Na criana,
tambm muito importante como coadjuvante no diagnstico da tuberculose ativa (Quadro 2).
No Brasil, a tuberculina usada o PPD RT-23 (PPD purified protein derivative, RT
reset tuberculin 23), aplicada por via intradrmica no tero mdio da face anterior do

371

Tuberculose

antebrao esquerdo, na dose de 0,1mL, que contm 2UT (unidades de tuberculina). A soluo
da tuberculina deve ser conservada em temperatura entre 2 e 8C e ao abrigo da luz solar.
Profissionais capacitados so responsveis pela aplicao e leitura da prova tuberculnica.
A leitura deve ser realizada 48 a 72 horas aps a aplicao, podendo ser estendida para 96 horas.
Na leitura, deve-se medir o maior dimetro transverso da endurao palpvel com
rgua milimetrada transparente e registrar o resultado em milmetros. A interpretao do
resultado e a indicao do tratamento da ILTB dependem da probabilidade de infeco
latente, do risco de adoecimento por tuberculose, do tamanho da endurao e da idade.

Diagnstico diferencial
Pneumonias, micoses pulmonares (paracoccidioidomicose, histoplasmose), sarcoidose e carcinoma brnquico, entre outras enfermidades, so doenas importantes a serem
consideradas no diagnstico diferencial da tuberculose.
Alm dessas doenas, sabe-se que MNT podem produzir quadros clnicos semelhantes ao da tuberculose, sendo necessrio, para o diagnstico diferencial, realizar cultura com
identificao de espcie, em laboratrios de referncia. At o momento foram identificadas
mais de 150 espcies de MNT. Dentre as consideradas patognicas, so frequentes o Mycobacterium avium, o Mycobacterium kansasii e o Mycobacterium abscessus.
importante considerar a possibilidade de MNT sempre que houver imagem radiolgica pulmonar de cavidade(s) com paredes finas, nos casos sem melhora clnica com o uso
adequado do esquema bsico para tratamento da tuberculose e quando a baciloscopia de
escarro continuar positiva aps o 2 ms de tratamento. Casos de MNT devem ser acompanhados por servios de referncia.
Informaes adicionais sobre o diagnstico de tuberculose podem ser encontradas no
Manual de Recomendaes para o Controle da Tuberculose no Brasil (2011).

Tratamento
Trata-se de uma doena curvel em praticamente todos os casos novos, sensveis aos
medicamentos antituberculose, desde que obedecidos os princpios bsicos da terapia medicamentosa (associao medicamentosa adequada, doses corretas e uso por tempo suficiente) e a correta operacionalizao do tratamento.

Acolhimento
O tratamento da tuberculose sensvel aos medicamentos de primeira linha tem durao mnima de 6 meses e por isso fundamental que o profissional de sade acolha o
usurio no servio de sade, desde o diagnstico at sua alta. A abordagem humanizada e
o estabelecimento de um forte vnculo entre profissional de sade e usurio auxiliam tanto
no diagnstico como na adeso ao tratamento.
O paciente deve ser orientado, de forma clara, quanto s caractersticas clnicas da
tuberculose e do tratamento a que ser submetido e para as possveis consequncias do uso
irregular dos medicamentos e eventos adversos.

372

Guia de Vigilncia em Sade

Ateno especial deve ser dada aos pacientes que se encontram nas seguintes situaes:
populao em situao de rua;
privados de liberdade;
indgenas;
PVHA;
institucionalizados em asilos, albergues, instituies psiquitricas;
usurios de lcool e outras drogas; e
casos de retratamento.
Compete aos servios de sade prover os meios necessrios para garantir que toda
pessoa com diagnstico de tuberculose possa, sem atraso e com qualidade, receber o tratamento adequado.

Tratamento diretamente observado (TDO)


O TDO consiste na observao diria da ingesto dos medicamentos antituberculose
por um profissional capacitado da equipe de sade, por, no mnimo, 3 observaes semanais do incio ao fim (24 ingestes observadas na fase intensiva e 48 na fase de manuteno).
Recomenda-se, como estratgia principal para adeso ao tratamento, que todos os
casos de tuberculose recebam o TDO.
Excepcionalmente, a unidade de sade poder propor ao doente que a observao seja
realizada por uma pessoa da famlia, de equipamentos da assistncia social ou da comunidade, capacitados por profissional da equipe de sade. Um profissional de sade dever
visitar o paciente e o seu responsvel semanalmente para monitorar o tratamento, com
ateno reforada, uma vez que so menores as taxas de cura e maior o abandono quando
um familiar faz a observao.
O local e o horrio da administrao do medicamento devem estar de acordo com as
necessidades do usurio, e nunca do servio.
Os medicamentos devero ser administrados uma nica vez ao dia e, apesar da melhor
absoro ser obtida com ingesto em jejum, podem ser administrados em qualquer horrio,
mesmo durante refeies.

Regimes de tratamento
O tratamento da tuberculose sensvel deve ser desenvolvido sob regime ambulatorial e
realizado preferencialmente na ateno bsica. A hospitalizao somente est recomendada
em casos especiais:
meningoencefalite tuberculosa;
intolerncia medicamentosa incontrolvel em ambulatrio;
estado geral que no permita tratamento em ambulatrio;
intercorrncias clnicas e/ou cirrgicas relacionadas ou no tuberculose, que necessitem de tratamento e/ou procedimento em unidade hospitalar; e

373

Tuberculose

casos em situao de vulnerabilidade social, como ausncia de residncia fixa ou


grupos com maior possibilidade de abandono, especialmente retratamentos, falncias ou casos de multirresistncia.

Esquemas de tratamento
Os frmacos usados nos esquemas padronizados para a tuberculose sensvel so a isoniazida (H), a rifampicina (R), a pirazinamida (Z) e o etambutol (E). Para pacientes com 10
anos de idade ou mais, estes frmacos apresentam-se em comprimidos de doses fixas combinadas (RHZE e RH). Para crianas menores de 10 anos de idade, o etambutol no est
indicado e a apresentao dos frmacos varia de acordo com as diferentes faixas de peso.
Para indicar os esquemas padronizados, considera-se:
caso novo caso de tuberculose ativa nunca submetido medicao para tratamento da tuberculose, ou submetido por menos de 30 dias;
retratamento caso de recidiva (caso de tuberculose ativa, tratado anteriormente,
que recebeu alta por cura comprovada ou por completar o tratamento) ou de reingresso aps abandono (caso de tuberculose ativa, tratado anteriormente, mas que
deixou de tomar a medicao por mais de 30 dias consecutivos).
Esquema bsico
Para pacientes com 10 anos de idade ou mais (2RHZE/4RH)
Indicaes e esquema de tratamento (Quadro 6):
casos novos de tuberculose pulmonar e/ou extrapulmonar (exceto a forma meningoenceflica), infectados ou no pelo HIV;
retratamentos, exceto se a forma for meningoenceflica.
Quadro 6 Esquema bsico para tratamento da tuberculose em pacientes com 10
anos de idade ou mais
Fases do
tratamento

a
b

Frmacos

Faixa de peso

Unidade/dose

RHZEa

20 a 35kg

2 comprimidos

Intensiva

150/75/400/275mg

(2RHZEa)

36 a 50kg

3 comprimidos

comprimido em dose fixa


combinada

>50kg

4 comprimidos

RHb

20 a 35kg

2 comprimidos

36 a 50kg

3 comprimidos

>50kg

4 comprimidos

Manuteno

150/75mg

(4RHb)

comprimido em dose fixa


combinada

Meses

RHZE: combinao de rifampicina (R), isoniazida (H), pirazinamida (Z) e etambutol (E).
RH: combinao de rifampicina (R) e isoniazida (H).

O esquema bsico pode ser administrado em gestantes nas doses habituais, mas, nestes
casos, est recomendado o uso concomitante de piridoxina 50mg/dia pelo risco de toxicidade neurolgica no recm-nascido (pela isoniazida).

374

Guia de Vigilncia em Sade

Para crianas com menos de 10 anos de idade (2RHZ/4RH)


Indicaes e esquema de tratamento (Quadro 7):
casos novos de tuberculose pulmonar e extrapulmonar (exceto a forma meningoenceflica), infectados ou no pelo HIV;
retratamentos, exceto a forma meningoenceflica.
Quadro 7 Esquema bsico para tratamento da tuberculose em crianas com menos
de 10 anos de idade
Peso do paciente e dose
Fases do
tratamento

Frmacos

At 20kg

21 a 25kg

26 a 30 kg

31 a 35 kg

36 a 40 kg

41 a 45 kg

45 kg

mg/kg/dia

mg/dia

mg/dia

mg/dia

mg/dia

mg/dia

mg/dia

15 (10-20)

300

450

500

600

600

600

Isoniazida

10 (7-15)

200

300

300

300

300

300

Pirazinamida

35 (30-40)

750

1000

1000

1500

1500

2000

Rifampicina

15 (10-20)

300

450

500

600

600

600

Isoniazida

10 (7-15)

200

300

300

300

300

300

Rifampicina
2RHZ

4RHb

a
b

Meses

RHZ: combinao de rifampicina (R), isoniazida (H) e pirazinamida (Z).


RH: combinao de rifampicina (R) e isoniazida (H).

Esquema para tratamento da tuberculose meningoenceflica


Para pacientes com 10 anos de idade ou mais
Indicaes e esquema de tratamento (Quadro 8):
casos novos de tuberculose meningoenceflica;
retratamentos de tuberculose meningoenceflica.
Quadro 8 Esquema para tratamento da tuberculose meningoenceflica em
pacientes com 10 anos de idade ou mais
Fases do
tratamento

Frmacos

Unidade/dose

RHZEa

20 a 35kg

2 comprimidos

Intensiva

150/75/400/275mg

(2RHZEa)

comprimido em dose
fixa combinada

36 a 50kg

3 comprimidos

>50kg

4 comprimidos

RH

20 a 35kg

2 comprimidos

Manuteno

150/75mg

36 a 50kg

3 comprimidos

(7 RHb)

comprimido em dose
fixa combinada

>50kg

4 comprimidos

Faixa de peso

Meses

10

RHZE: combinao de rifampicina (R), isoniazida (H), pirazinamida (Z) e etambutol (E).
RH: combinao de rifampicina (R) e isoniazida (H).

Nos casos de concomitncia entre tuberculose meningoenceflica e qualquer outra


localizao, usar o esquema para tuberculose meningoenceflica.
Na meningoencefalite tuberculosa deve ser associado corticosteroide ao esquema
antiTB: prednisona oral (1 a 2mg/kg/dia) por 4 semanas ou dexametasona intravenoso nos

375

Tuberculose

casos graves (0,3 a 0,4mg/kg/dia), por 4 a 8 semanas, com reduo gradual da dose nas 4
semanas subsequentes.
A fisioterapia na tuberculose meningoenceflica dever ser iniciada o mais cedo possvel.
Para criana com menos de 10 anos de idade
Utiliza-se o esquema bsico para crianas, prolongando-se a fase de manuteno por
mais 6 meses, totalizando 12 meses de tratamento. Na meningoencefalite tuberculosa, deve
ser associado corticosteroide ao esquema antituberculose: prednisona (1-2mg/kg/dia, dose
mxima de 30mg/dia) oral por 4 semanas, com reduo gradual da dose nas 4 semanas
subsequentes. Caso se utilize outro corticosteroide, usar a tabela de equivalncia entre eles.

Efeitos adversos
Os efeitos adversos dos medicamentos antituberculose podem ser classificados em:
menores, que podem ser manejados na Ateno Bsica e normalmente no determinam a suspenso do medicamento antituberculose (Quadro 9); e
maiores, que normalmente causam a suspenso do tratamento. Nesses casos, os pacientes precisam ser avaliados em unidades de referncia secundria (Quadro 10).
A maioria dos pacientes completa o tratamento sem qualquer reao adversa relevante.
Quando o evento adverso corresponde a uma reao de hipersensibilidade
grave, como plaquetopenia, anemia hemoltica, insuficincia renal, entre outras,
o medicamento suspeito no pode ser reiniciado aps a suspenso, pois, na
reintroduo, a reao adversa ainda mais grave.
Quadro 9 Efeitos adversos menores associados ao tratamento antituberculose
Efeito adverso

Provveis frmacos responsveis

Conduta

Nusea, vmito, dor abdominal

Rifampicina
Isoniazida
Pirazinamida
Etambutol

Reformular o horrio da administrao da


medicao (2 horas aps o caf da manh ou com
o caf da manh); considerar o uso de medicao
sintomtica; e avaliar a funo heptica

Suor/urina de cor avermelhada

Rifampicina

Orientar

Prurido ou exantema leve

Isoniazida
Rifampicina

Medicar com anti-histamnico

Dor articular

Pirazinamida
Isoniazida

Medicar com analgsicos ou anti-inflamatrios no


hormonais

Neuropatia perifrica

Isoniazida (comum)
Etambutol (incomum)

Medicar com piridoxina (vitamina B6), na dosagem


de 50mg/dia

Hiperuricemia sem sintomas

Pirazinamida

Orientar dieta hipopurnica

Hiperuricemia com artralgia

Pirazinamida
Etambutol

Orientar dieta hipopurnica e medicar com


alopurinol e colchicina, se necessrio

Cefaleia, ansiedade, euforia, insnia

Isoniazida

Orientar

376

Guia de Vigilncia em Sade

Quadro 10 Efeitos adversos maiores associados ao tratamento antituberculose


Efeito adverso

Provveis frmacos
responsveis

Conduta

Exantema ou
hipersensibilidade de
moderada a grave

Rifampicina
Isoniazida
Pirazinamida
Etambutol
Estreptomicina

Suspender o tratamento; reintroduzir os


medicamentos um a um aps a resoluo
do quadro; substituir o esquema nos casos
reincidentes ou graves por esquemas especiais sem
a medicao causadora do efeito

Psicose, crise convulsiva,


encefalopatia txica ou coma

Isoniazida

Suspender a isoniazida e reiniciar esquema especial


sem a referida medicao
Suspender o etambutol e reiniciar esquema
especial sem a referida medicao
dose-dependente, e quando detectada
precocemente, reversvel. Raramente se desenvolve
toxicidade ocular durante os 2 primeiros meses
com as doses recomendadas

Neurite ptica

Etambutol

Hepatotoxicidade

Pirazinamida
Isoniazida
Rifampicina

Suspender o tratamento; aguardar a melhora dos


sintomas e a reduo dos valores das enzimas
hepticas; reintroduzir um a um aps avaliao
da funo heptica; considerar a continuidade do
esquema bsico ou esquema especial substituto,
conforme o caso

Estreptomicina

Suspender a estreptomicina e reiniciar esquema


especial sem a referida medicao

Hipoacusia
Vertigem, nistagmo

Trombocitopenia, leucopenia,
eosinofilia, anemia
Rifampicina
hemoltica, agranulocitose,
vasculite

Suspender a rifampicina e reiniciar esquema


especial sem a referida medicao

Nefrite intersticial

Rifampicina

Suspender a rifampicina e reiniciar esquema


especial sem a referida medicao

Rabdomilise com
mioglobinria e
insuficincia renal

Pirazinamida

Suspender a pirazinamid