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    Formato para la elaboración de Análisis de Seguridad en el Trabajo 2015

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    Subdireccion

    Gerencia/Activo/Unidad

    Folio

    Ubicacin

    Instalacion/Equipo

    Fecha

    Trabajo a Realizar?

    Analisis de Seguridad en el Trabajo (AST)


    Actividades

    Responsable
    Iniciales

    Requiere PPTR? (si


    o no)

    Riesgos Potenciales

    Controles de Riesgo

    1
    2
    3
    4
    5
    6
    7
    8
    9
    10

    Equipos y Herramientas Especiales


    Grupo Multidisciplinario de AST
    Firmas
    Autoriza la Ejecucion del Trabajo
    __________________________________

    Valida el AST

    Valida el AST

    __________________________________
    Jefe de quien fungira como Supervisor

    __________________________________
    Supervisor

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