RPUBLIQUE FRANAISE

PHOTOGRAPHIE
D'IDENTIT

DEMANDE DE VISA POUR UN LONG SJOUR

Ce formulaire est gratuit

CACHET DU POSTE

EMPLACEMENT DU TALON

1. Nom(s)

Partie rserve l'administration

2. Nom(s) de famille antrieur(s)

Date d'introduction de la demande :

3. Prnom(s)
4. Date de naissance (jour-mois-anne)

Numro de la demande :

5. Lieu de naissance

7. Nationalit actuelle

6. Pays de naissance

Nationalit la naissance si diffrente

Agent(s) traitant la demande :

8. Sexe
Masculin

Fminin

9. Etat civil
Clibataire

Mari(e)

Spar(e)

Divorc(e)

Veuf(ve)

Autre (veuillez prciser)

10. Pour les mineurs : Nom, prnom, adresse (si diffrente de celle du demandeur) et nationalit de l'autorit parentale/du tuteur lgal

Remarques

11. Numro national d'identit, le cas chant :

12. Type du document de voyage

Passeport diplomatique

Passeport de service

Passeport officiel

Passeport spcial

Passeport ordinaire

Autre document de voyage ( prciser) :

.

13. Numro du document de voyage

14. Date de dlivrance (jj/mm/aa)

15. Date d'expiration (jj/mm/aa)

16. Dlivr par

17. Adresse du domicile (n, rue, ville, code postal, pays)

18. Adresse lectronique

19. Numro(s) de tlphone

20. En cas de rsidence dans un pays autre que celui de la nationalit actuelle, veuillez indiquer :
Numro du titre de sjour

Date de dlivrance

Date d'expiration

21. Activit professionnelle actuelle

22. Employeur (Nom, adresse, courriel, n tlphone) - Pour les tudiants, nom et adresse de l'tablissement d'enseignement

DECISION DU POSTE

23. Je sollicite un visa pour le motif suivant :

Date :

Activit professionnelle

Etudes

Stage/formation

Etablissement familial

Etablissement priv/Visiteur

Mariage

Raison mdicale

Visa de retour

Prise de fonctions officielles

Autre ( prciser) :

24. Nom, adresse, courriel et n tlphone en France de l'employeur / de l'tablissement d'accueil / du membre de famille invitant,etc

25. Quelle sera votre adresse en France pendant votre sjour ?

ACCORD
REFUS

26. Date d'entre prvue sur le territoire de la France, ou dans l'espace Schengen en cas de transit (jour-mois-anne)

27. Dure prvue du sjour sur le territoire de la France

Entre 3 et 6 mois

Entre 6 mois et un an

Suprieure un an

28. Si vous comptez effectuer ce sjour avec des membres de votre famille, veuiller indiquer :
Lien de parent

Nom(s), prnom(s)

Date de naissance (jj/mm/aa)

Nationalit

29. Quels seront vos moyens d'existence en France ?

Serez-vous titulaire d'une bourse ?

OUI

NON

OUI

NON

OUI

NON

OUI

NON

Si oui, indiquez le nom, l'adresse, le courriel, le tlphone de l'organisme et le montant de la bourse :

30. Serez-vous pris(e) en charge par une ou plusieurs personne(s) en France ?

Si oui, indiquer leur nom, nationalit, qualit, adresse, courriel et tlphone :

31. Des membres de votre famille rsident-ils en France ?

Si oui, indiquer leur nom, nationalit, lien de parent, adresse, courriel et tlphone :

32. Avez-vous dj rsid plus de trois mois conscutifs en France ?

Si oui, prcisez quelle(s) date(s) et pour quel(s) motif(s)

A quelle(s) adresse(s) ?

En connaissance de cause, j'accepte ce qui suit: aux fins de l'examen de ma demande de visa, il y a lieu de recueillir les donnes requises dans ce formulaire, de me photographier et, le cas chant,
de prendre mes empreintes digitales. Les donnes caractre personnel me concernant qui figurent dans le prsent formulaire de demande de visa, ainsi que mes empreintes digitales et ma photo,
seront communiques aux autorits franaises comptentes et traites par elles, aux fins de la dcision relative ma demande de visa.
Ces donnes ainsi que celles concernant la dcision relative ma demande de visa, ou toute dcision d'annulation ou d'abrogation du visa, seront saisies et conserves dans la base franaise des
donnes biomtriques VISABIO pendant une priode maximale de cinq ans, durant laquelle elles seront accessibles aux autorits charges des visas, aux autorits comptentes charges de contrler
les visas aux frontires, aux autorits nationales comptentes en matire d'immigration et d'asile aux fins de la vrification du respect des conditions d'entre et de sjour rguliers sur le territoire de la
France, aux fins de l'identification des personnes qui ne remplissent pas ou plus ces conditions. Dans certaines conditions, ces donnes seront aussi accessibles aux autorits franaises dsignes et
Europol aux fins de la prvention et de la dtection des infractions terroristes et des autres infractions pnales graves, ainsi que dans la conduite des enqutes s'y rapportant. L'autorit franaise est
comptente pour le traitement des donnes [(...)]
En application de la loi n 78-17 du 6 janvier 1978 relative linformatique et aux liberts je suis inform(e) de mon droit d'obtenir auprs de l'tat franais communication des informations me
concernant qui sont enregistres dans la base VISABIO et de mon droit de demander que ces donnes soient rectifies si elles sont errones, ou ventuellement effaces seulement si elles ont t
traites de faon illicite. Ce droit daccs et de rectification ventuelle sexerce auprs du chef de poste. La Commission nationale de l'Informatique et des Liberts - 8, rue Vivienne - 75083 Paris
Cedex 02 , peut ventuellement tre saisie si j'entends contester les conditions de protection des donnes caractre personnel me concernant.
Je suis inform que tout dossier incomplet accrot le risque de refus de ma demande de visa par l'autorit consulaire et que celle-ci peut tre amene conserver mon passeport pendant le dlai de
traitement de ma demande.
Je dclare qu' ma connaissance, toutes les indications que j'ai fournies sont correctes et compltes. Je suis inform(e) que toute fausse dclaration entranera le rejet de ma demande ou l'annulation
du visa s'il a dj t dlivr, et sera susceptible d'entraner des poursuites pnales mon gard en application du droit franais.
Je m'engage quitter le territoire franais avant l'expiration du visa, si celui-ci m'a t dlivr, et si je n'ai pas obtenu le droit de sjourner en France au del de cette dure.

Lieu et date

Signature
(pour les mineurs, signature de l'autorit parentale/du tuteur lgal)