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Introduccin

La locomocin bpeda, o marcha, es una tarea funcional que requiere


interacciones complejas y coordinacin entre la mayora de las grandes
articulaciones del cuerpo, particularmente de las extremidades inferiores, Esta
tarea fundamental ha sido objeto de estudio por cientficos durante varios
siglos, tanto respecto a la descripcin de los movimientos tpicos del cuerpo
como respecto a las condiciones patolgicas e intervenciones teraputicas. El
anlisis v entrenamiento de la marcha en una forma u otra es un tema principal
de la prctica de fisioterapia y de medicina en la rehabilitacin. A medida que
los avances tecnolgicos se hacen ms sofisticados y asequibles, los anlisis
biomecnicos detallados de la marcha pueden desarrollarse cada vez ms en
una clnica. Esto significa que la biomecnica de la marcha necesita ser ms
ampliamente comprendida tanto por clnicos como por investigadores. En el
siguiente prrafo, se resumirn las caractersticas anatmicas de las grandes
articulaciones de los miembros inferiores y del tronco y se describir su
comportamiento durante las fases de la marcha en adultos sanos. Se puede
encontrar la anatoma ms detallada de las articulaciones relevantes y de los
tejidos en otros captulos de este libro.
Consideraciones anatmicas
CADERA
Durante la marcha, el movimiento de la articulacin coxofemoral, o cadera, es
triaxial: la flexin-extensin tiene lugar alrededor de un eje medial lateral; la
aduccin-abduccin tiene lugar sobre un eje anteroposterior; y las rotaciones
interna y externa sobre un eje longitudinal, Aunque los movimientos de flexinextensin son los de mayor amplitud, los movimientos en los oros dos planos
son notables y consistentes dentro de.. y entre diferentes individuos,
Adems, las alteraciones en cualquiera de los tres planos de movimiento
pueden causar desviaciones problemticas del tpico patrn de marcha en la
cadera y en otras articulaciones.
RODILLA
En el caso de la rodilla, son tambin posibles tres grados de libertad de
rotacin angular durante la marcha El movimiento principal es la flexinextensin de la rodilla sobre un eje medial-lateral. Tambin pueden realizarse la
rotacin externa e interna de la rodilla y la aduccin-abduccin (varo-valgo),
pero con menos consistencia y amplitud entre individuos sanos debido a
restricciones del tejido blando y del hueso a estos movimientos.

TOBILLO Y PIE
El movimiento del tobillo est limitado por la morfologa de la articulacin
tibioperonea-astragalina, que permite slo la flexin plantar (extensin) y la
dorsi-flexin (flexin). Aunque frecuentemente se modela en el anlisis de la
marcha como un segmento rgido, se necesita el pie para actuar tanto como
una estructura semirrgida (como un resorte durante la transferencia de peso y
como un brazo de palanca durante el despegue) o como una estructura rgida
que permite una estabilidad adecuada para mantener el peso del cuerpo.
Los movimientos de las articulaciones del tobillo, subastragalina, tarsiana,
metatarsiana y falngicas contribuyen a una progresin uniforme del centro de
gravedad del cuerpo a lo largo del espacio. Se producen constantes ajustes en
estas articulaciones en respuesta a las caractersticas del terreno y a la accin
de los msculos que las cruzan, lo cual proporciona una interaccin uniforme
entre el cuerpo y la gran variedad de superficies que encontramos cuando
caminamos. La prdida de movimiento o funcin muscular normal en estas
articulaciones tiene un efecto directo no slo en el pie o en el tobillo sino
tambin en las restantes articulaciones de la extremidad inferior.
TRONCO
La pelvis y el trax pueden ser considerados por separado o, al igual que en
muchos estudios de la bibliografa, como una unidad rgida que comprende la
cabeza, las extremidades superiores y el tronco (pelvis y trax), o segmento
CBT. Las extremidades superiores y la cabeza no han recibido tanta atencin
como el tronco y las extremidades inferiores en la bibliografa. Los estudios
existentes indican que los movimientos del hombro son principalmente los de
flexin extensin y de rotacin interna y externa en las articulaciones
glenohumerales. Se producen as mismo la flexin-extensin del codo y la
pronacin-supinacin del antebrazo. El movimiento de la columna cervical es
principalmente la flexin-extensin y la rotacin para estabilizar la fijacin de la
mirada o para facilitar el reflejo vestbulo-ocular a medida que el cuerpo se
mueve por el entorno.
Mtodos de anlisis de la marcha
La informacin presentada en este captulo es una sntesis realizada a partir de
bibliografa cientfica y clnica en la cual se han usado varios mtodos de
laboratorio para medir las caractersticas de la marcha, incluyendo el anlisis
de la zancada, el anlisis tic la cinemtica angular, las plataformas de fuerza y
los anlisis de presin del pie y electrorniogrficos (EMG). En el anlisis de la

zancada, la secuencia temporal de la fase portante y la fase oscilante se


cuantifica usando herramientas simples, tales como un cronmetro, papel y
tinta, o instrumentos electromecnicos, como pueden ser los receptores
sensibles a la presin insertados en los zapatos o colocados bajo el pie. Los
datos de los anlisis de la zancada se usan para calcular las variables bsicas
de tiempo y distancia, que sern descritas en detalle.
Los anlisis de cinemtica angular utilizan la electrogoniometra, la
acelermetra y las tcnicas optoelectrnicas. Los electrogonimetros estn
disponibles en configuraciones uniaxiales o multiaxiales y se unen directamente
a los segmentos corporales a cada lado de la articulacin o articulaciones de
inters para la medicin directa del desplazamiento angular. Los
acelecrmetros estn unidos a los segmentos corporales de inters para la
medicin directa de la aceleracin segmentaria de la cual se deducen las
velocidades y desplazamientos segmentarlos. Las tcnicas optoelectrnicas
incluyen el uso * de videocmaras para capturar imgenes de una marcha
individual. Tales sistemas normalmente inclinen el uso de marcadores de
referencia, que estn unidos al sujeto, para estimar la Idealizacin de los ejes
articulares y ayudar a la digitalizacin. Tal sistema de cmaras requiere una
calibracin cuidadosa para localizar los marcadores anatmicos y a menudo
estn permanentemente instalados en un laboratorio de marcha .Las
tcnicas de anlisis con plataformas de fuerza y de la presin del pie implican
la grabacin de informacin de la interfase pie-suelo durante la fase portante de
la marcha. Las plataformas de fuerza miden la resultante de la fuerza de
reaccin del suelo bajo el pie y la Idealizacin de su punto de aplicacin en el
plano de la superficie de soporte. Las plataformas de presin o plantillas miden
la distribucin de cargas bajo el pie durante la fase portante. Las plataformas
de fuerza y presin se combinan a menudo con los mtodos de cinemtica
angular para el clculo de las variables cinticas, tales como los momentos
articulares.
La EMG se usa para registrar la activacin muscular durante la marcha. Tanto
las tcnicas con sensores superficiales como intramusculares se usan en el
anlisis de la marcha. La EMG se combina tpicamente con el anlisis de la
zancada o de la cinemtica angular para proporcionar informacin sobre los
patrones de activacin muscular fsica. La EMG ayuda a explicar el
rendimiento subrayando las caractersticas cinemticas y cinticas de la
marcha.

CICLO MARCHA
La locomocin bpeda es una actividad cclica consistente en dos fases para
cada miembro, la fase portante y la fase oscilante. La marcha es ms o menos
simtrica con respeto movimiento angular de las principales articulaciones, a
los patrones de activacin muscular, al comportamiento en carga de las
extremidades inferiores y como resultado, es eficiente trasladando el centro de
gravedad del cuerpo en todas las direcciones de locomocin. Un ciclo de
marcha completo se define por la realizacin secuencial de una fase portante y
oscilante de una extremidad o como un paso (Figs.18-1)
FUGIRA 18-1
Diagrama esquemtico de la secuencia temporal del ciclo de marcha o raneada
mostrando completamente las zancadas derecha (barras sombreadas) e
izquierda, CT, contacto inicial del taln; DD, despegue de los dedos, D,
derecha; Izquierda. Las reas de solapamiento entre CT y DD representan los
periodos de apoyo bipodal, que coinciden con la aparicin de la pre-oscilacln
en el miembro atrasado y la respuesta a la carga en el miembro adelantado. En
el caso de la zancada derecha, el inicio del apoyo bipodal (que dura ~ 10% del
paso) tiene lugar desde el DTC al IDD, y el final del apoyo bipodal (permanente
-10 % de la zancada) tiene lugar desde el CTI hasta DDD. Reproducido con
autorizacin de Barr, AI. (1998). Cait analysn. En j. Spivok y j. Zuckerman
(Bds.), Orthopaedics- A Comprehensive Study Cuide. New York: McGraw-Hill.
FIGURA 18-2
Diagrama esquemtico de la secuencia espacial de marcha o de la zancada
mostrando la fase portante en la derecha y la fase oscilante en la izquierda. TC,
taln/contacto inicial; DD, despegue de los dedos D, derecha, I, izquierda. La
fase portante se define por dos hitos CT y DD, y se descompone en cuatro
periodos, respuesta a la carga (pie plano) (del 0 al 10% de la zancada), parte
media de la fase portante (del 10 al 30% de la zancada), fase portante final
(desde 30 al 50% de la zancada), La fase oscilante se define por dos hitos ,
DD y CT, y se descompone en tres periodos, la oscilacin inicial (desde el 60
al 70% de la zancada), al parte media de la fase de oscilacin (desde 70 al
85% del paso) y la fase oscilante final (desde 85 al 100% del paso).
Reproducido por autorizacin de Barr, A.E. (1998) Gait analysis. En J. Spivack
y J. Zuckerman (Eds.), Orthopaedics A Comprehensive Study Guide. New York:
Mc Graw-Hill.

y 18-2). Los lmites de un paso pueden ser delimitados por un hito especfico
de la marcha (p, ej., contado inicial) en un miembro hasta la siguiente
realizacin del mismo hito en el miembro homolateral.
La fase portante abarca el 60% de la zancada y constata de dos periodos de
doble apoyo del miembro (inicial y final), cuando el pie contralateral est
encontacto con el suelo, y de un periodo intermedio de apoyo unipodal, cuando
el miembro contralateral est inmerso en la fase oscilante. La fase portante se
puede descomponer en seis hitos o periodos. El contacto inicial o contacto del
taln se define como el instante en el que el pie contacta con el suelo. La
respuesta a la carga es un intervalo durante el cual la planta del pie toma
contacto con el suelo. La respuesta a la carga es un intervalo durante el cual la
planta del pie toma contacto con el suelo y el peso del cuerpo recae sobre el
miembro en carga. El periodo de respuesta a la carga coincide con el fin del
doble apoyo inicial de los dos miembros aproximadamente en eI 10 12% del
paso. La parte media de la fase portante es el periodo
Durante el cual la tibia rola sobr e! pie fijo en la direccin de locomocin. El
comienzo de esta parte media de la tase portante coincide con el apoyo
unipodal y dura aproximadamente el 10 30'. del paso. La fase portante final
es el periodo durante el cual el peso del cuerpo es transferido desde las
regiones del retropi y mediopi hacia el antepi. Tiene lugar desde el 30%
hasta el 50 % del paso y coincide con el inicio del apoyo bipodal final. La parte
previa a la fase oscilante tiene lugar simultneamente con el final del doble
apoyo v dura desde aproximadamente el 50 hasta el 60% del paso. Durante
esta fase previa, el peso es transferido al miembro contralateral como
preparacin a la fase oscilante. El final de esta parte previa a la fase oscilante
corresponde al despegue del suelo de los dedos en el momento en que el pie
pierde contacto con el suelo, por lo tanto delimita el comienzo de la fase
oscilante.
La fase oscilante comprende el 40% del ciclo de marcha y se descompone en
tres periodos. El inicio de la fase oscilante dura aproximadamente desde el 60
hasta el 73% del paso (aproximadamente un tercio de la fase oscilante), desde
el despegue de los dedos hasta que el pie oscilante est a la misma altura que
el pie portante. La mitad de la fase oscilante termina cuando la tibia del
miembro oscilante se orienta verticalmente y dura desde el 73 al 87% del paso.
La fase oscilante final dura desde el 87 al 100% del paso y termina en el
momento del contacto inicial.
Variables tiempo-distancia
Las variables tiempo-distancia se deducen a partir de los hitos temporales y
espaciales de la fase portante y oscilante. Los valores normales de estas
cantidades estn en la Tabla 18-1.

El tiempo de la zancada hace referencia al tiempo que se larda en llevar a cabo


una sola zancada. La longitud de la zancada hace referencia a la distancia
cubierta por un paso en la direccin del movimiento. El paso se define
cmoda aparicin de un hito en un p-hasta la siguiente realizacin de ese
mismo hito en el pie contrario. Se describe ms comnmente como un contacto
secuencial inicial contralater.il. La lateralidad es determinada por el miembro
oscilante: por ejemplo, el paso derecho se describe desde el contacto inicial
izquierdo al subsiguiente contacto inicial derecho. La longitud del paso hace
referencia a la distancia cubierta por un paso en la direccin de la locomocin.
La anchura del paso tiene que ver con la distancia cubierta por un paso
perpendicular a la direccin de marcha midiendo los puntos de contacto sobre
los talones. Dos pasos secuenciales comprenden una zancada. Aunque las
variables del paso pueden diferir de la derecha a la izquierda en un individuo,
las variables de la zancada permanecern constantes independientemente de
si la zancada se describe con los contactos iniciales izquierdo o derecho,
porque la zancada es la suma del paso derecho y el izquierdo.
La cadencia es una medida de la frecuencia del paso que se define como el
nmero de pasos dados por unidad de tiempo y normalmente se expresa en
pasos por minuto. La velocidad se define como a distancia cubierta en la
direccin de la locomocin por unidad de tiempo y se expresa normalmente en
metros por segundo.
TABLA 18 1
Rango de valores normales para los parmetros de tiempo-distancia de la
marcha de los adultos a una velocidad de marcha libre
Zancada o ciclo de tiempo
Zancada o ciclo de longitud
Longitud del paso
Anchura del paso
Cadencia
Velocidad

1,0 a 1.2 m/sa


1.2 a 1.9 mb
0.56 a 1.1 ma
7.7 a 9.6 cma
90 a 140 pasos/minutob
0.9 a 1.8 m/sb

Reproducido con autorizacin de San, A.E. (1998). Gait analysis. En /. *pivak y


I- Zuckerman. (eds.), Orthopedics: A Ccmprehensive Study Cuide. New York:
McCraw-HIH. J Valores adaptados a partir de mltiples fuentes como se
resume en Craik, H.L y Oatis, C.A. (199$), Gail analysis; Theory and
Application. St. Louis: Mosby. b Valores adaptados de Whittle, M.W. (1991).
Gait analysis: Afl atroduction. Oxford; Butterwcrth- Heinemann.

Cinemtica angular
Esta discusin se centra en los desplazamientos articulares angulares
alrededor de los ejes de movimiento del miembro inferior principal y de los
segmentos axiales durante La marcha en terreno llano. Las Figuras 18-3 hasta
la 18-7 muestran ejemplos de desplazamientos angulares en estos segmentos
de movimiento durante el transcurso de una zancada en una poblacin adulta
sana (Recuadro de clculo 18-1).
CADERA
En el contacto inicial, la cadera est flexionada aproximadamente 30' {Fig. 183, arriba). A lo largo de la fase portante final, la cadera se extiende hasta que
alcanza aproximadamente 10 de extensin. Durante la
Fase pre-oscilante y a lo largo de la mayora de la fase oscilante, la cadera se
Flexiona hasta aproximadamente 35 entonces comienza a extender justo
antes del siguiente contacto inicial mientras el miembro inferior se extiende
para situar el pie en el suelo.
La cadera se sita en posicin neutra con respecto a la aduccin-abduccion en
el contacto inicial (Fig. 18-3B, arriba) del apoyo bipodal inicial o al inicio de la
parle inedia de la fase podante, lascadura alcanza su maxima posicin de
aduccin, aproximadamente A lo largo del resto de la fase portante, la cadera
se abduce hasta aproximadamente 10 en el despegue de los dedos, entonces
repentinamente aduce a lo largo de la fase oscilante preparando el siguiente
contacto inicial.
FIGURA 18-3
Desplazamientos y momentos angulares de la cadera durante la marcha sobre
terreno llano a una velocidad elegida libremente entre sujetos normales (25
hombres, 4 mujeres; 15 a 35 aos de edad). Las lneas continuas indican los
valores medios (ordenadas) sobre el curso de una sola la (abscisas). Las lneas
discontinuas indican el 90%del intervalo calculado con el mtodo de la auto
mejora de confianza a A (arriba), posicin de flexion (<0) y extensin (>0) de
cadera. A (abajo), momento exterior (<0) y flexor (>0) de cadera; B (arriba),
posicin de abduccin (<0) y aduccion (>0) de cadera;B (abajo) momento
aductor (<0) y abductor (>0) de cadera; C (arriba), posicin de rotacin externa
(<0) y rotacin interna (>0) de cadera; C (abajo), momento de rotacin interna
(<0) y de rotacin externa (>0) de la cadera.

Los movimientos rotacionales de la cadera son ms variables entre individuos


durante la marcha (Fig.18-3C, arriba). En el contacto inicial, la cadera est
rotada externamente aproximadamente 5 y permanece as a lo largo de la
respuesta a la carga y en el inicio de la parte media de la fase oscilante.
Comienza a rotar internamente hasta situarse a 2 de la rotacin neutra en la
mitad de la fase portante terminal, entonces invierte su direccin y rota
externamente, a medida que el taln comienza a elevarse hasta su pico de 15
de rotacin externa durante la fase oscilante inicial. Cuando el miembro
oscilante pasa la extremidad inferior contraria portante, durante la mitad de la
fase oscilante, su cadera rota internamente hasta tres grados respecto la
posicin neutra, luego oscila entre 3 y 5de rotacin externa durante la fase
terminal oscilante. Excepto quizs en un pequeo periodo durante la mitad de
la fase oscilante terminal, la cadera nunca llega a una posicin ele rotacin
interna durante la marcha.
RODILLA
En el contacto inicial, la rodilla est casi totalmente extendida, entonces
gradualmente se flexiona hacia su pico de flexin de aproximadamente 20 en
la fase de apoyo, durante el inicio de la parte media de la fase portante (Fig.
18-4,4, arriba). Durante La ltima porcin de La parte media de la fase
portante, se extiende otra vez casi completamente, y entonces se flexiona
hasta aproximadamente 40" durante La fase pre oscilante. Inmediatamente tras
el despegue de los dedos, La rodilla contina flexionndose hasta su pico de
flexin de 60 a 70c en la mitad de la fase oscilante., entonces se extiende otra
vez para prepararse para el siguiente contacto inicial.

En el plano de movimiento de la aduedn-abducin, la rodilla es bastante


estable durante la fase portante debido a la presencia de restricciones seas "
ligamentosas en la posicin relativamente extendida de la rodilla. El
alineamiento esqueltico individual desempea un papel principal en los
movimientos de aduccin-abduccin de la rodilla. En la nuestra normal
presentada en la Figura 18-4B (arriba), en la que predominan los hombres (25
homares/29 sujetos), la rodilla permanece en una leve posicin de aduccin
(varo) a lo largo de la fase portante pero flucta slo con un margen de 2 3';
respecto a la posicin neutra. Durante la Fase pre-oscilante y en el inicio de la
misma, mientras el peso es trasladado hacia el miembro contrario, la rodilla
puede abducirse (se mueve hacia el valgo) hasta 10", pero luego recupera su
posicin de aduccin en la fase oscilante terminal.
La rotacin interna v externa alrededor de la rodilla durante la marcha, como en
el caso de la aduccin-abduccin, est determinada principalmente por

mecanismos seos y ligamentosos y es variable entre individuos. Adems, el


lugar de los marcado-I res de "referencia durante el anlisis optomtrico de la
marcha puede introducir compensaciones especficas en los clculos
angulares. Por ejemplo, en los / datos presentados en la Figura 18-4, haba
una pensador en rotacin externa romo resultado de la I posicin de los
marcadores del tobillo en los malelos externo e interno. Tales diferencias
tcnicas pueden provocar leves discrepancias entre el valor absoluto de la
posicin articular angular en la rodilla como han publicado diferentes
laboratorios, aunque el rango de desplazamiento relativo y los patrones
globales de movimiento deberan ser similares.
En la muestra normal de predominancia masculina (25 hombres/29 sujetos)
representada en la Figura 18- 1C (arriba), la rodilla se mantiene en una
posicin de rotacin externa a lo largo do la fase portante y flucta entre 10 y
20, Los movimientos rotacionales sobre la rodilla estn fuertemente acoplados
con los movimientos de flexin y extensin. Una comparacin de la Figura 184, A-C (arriba) ilustra que durante los periodos en que la rodilla est
flexionando, tambin rota internamente; mientras que en los periodos en que la
rodilla est extendida, tambin hace rotacin externa. Este acoplamiento se
relaciona con la morfologa sea de los cndilos femorales y del platillo tibial,
as como con los desplazamientos inducidos en esta articulacin,
especialmente, por los ligamentos cruzados anterior y posterior.
TOBILLO Y PIE
Articulacin tibioperonea-astragalina
En el contacto inicial, la articulacin del tobillo est en posicin neutra o
ligeramente en flexin plantar de 3 a 5o (Fig. 18-5, arriba). Desde el contacto
inicial hasta la respuesta a la carga, el tobillo realiza flexin plantar (es decir,
extiende) hasta un mximo de 7o mientras el pie desciende hacia la superficie
de apoyo. A lo largo de la parte media de la fase portante, el tobillo hace flexin
dorsal (es decir, se flexiona) hasta un mximo de 15" mientras la extremidad
inferior rota anterior y medial-mente sobre la extremidad inferior de apoyo.
Durante la fase portante terminal y la pre-oscilante, el tobillo hace flexin
plantar hasta aproximadamente 15 mientras que el peso del cuerpo se
transfiere hacia el miembro contra-lateral. Inmediatamente tras el despegue de
los dedos, el tobillo hace una rpida dorsiflexin hacia la posicin neutra para
lograr la elevacin de los dedos y luego puede flexional plantarmonte durante la
fase oscilante terminal como preparacin para el contacto inicial.
Articulacin subastragalina

La articulacin subastragalina rota en ambas fases portante y oscilante (Fig.


18-6, abajo), pero es el movimiento durante la fase portante el que influye en el
alineamiento en carga de toda la extremidad inferior. Como en la articulacin
del tobillo, el arco de movimiento en la articulacin subastragalina es pequeo
comparado con la rodilla y la cadera, pero es el movimiento presente en esta
articulacin el que permite la adaptacin del pie a una gran variedad de
superficies. La articulacin subastragalina funciona como una bisagra de
segmentos durante la marcha para transmitir la rotacin interna y externa
desde la tibia hacia las rotaciones (inversin y eversin) sobre el pie. La
articulacin subastragalina tambin transmite la inversin y eversin desde el
pie hacia la rotacin externa e interna de la tibia.
Durante la respuesta a la carga, la articulacin subastragalina comienza a
evertir hasta que se alcanza el pico de eversin en el inicio de la parte media
de la fase portante (Figura 18-6, abajo). Los promedios del pico de eversin
eran de 4o a 6o. Esta rpida eversin se contina con una inversin gradual,
con un pico de inversin que se consigue en la fase previa a la oscilante. El
pie cambia su movimiento hacia la posicin neutra durante la fase oscilante
seguida por una mnima inversin durante el 20% final de la zancada.
La eversin subastragalina es Lino de los mecanismos de absorcin de
impactos mientras el peso del cuerpo se transfiere hacia el pie de apoyo
durante la respuesta a la carga y el inicio de la parte media de la fase portante.
La eversin subastragalina es una respuesta normal pasiva a un contacto
inicial con el taln. Debido a que el cuerpo del calcneo es lateral al eje
longitudinal de la tibia en el contacto inicial, y la carga se aplica al astrgalo, .se
produce la eversin en la articulacin subastragalina. La eversin de la
articulacin subastragalina desbloquea la articulacin mediotarsiana para
producir un antepi relativamente flexible.
Cuando el centro de masas del cuerpo se traslada ms lateralmente a medida
que la fase portante progresa, el soporte calcneo del astrgalo disminuye y el
calcneo se invierte. Este acoplamiento con la rotacin interna de la tibia se
produce por la forma de la articulacin del tobillo. La inversin subastragalina
ayuda a dar ms estabilidad al pie en la fase portante en el apoyo unipodal
(Recuadro 18-1).
Articulacin mediotarsiana
El movimiento sobre el eje transverso de la articulacin mediotarsiana afecta al
arco longitudinal del pie. Siguiendo al contacto del antepi, durante la
respuesta a la carga, al arco longitudinal se aplana durante el apoyo unipodal.
La restauracin del arco tiene lugar cuando se eleva el taln.
La extensin mediotarsiana es otro de los mecanismos de absorcin de
impactos mientras el peso del cuerpo se carga sobre el miembro portante

durante la respuesta a la carga y la primera mitad de la fase portante. Este


movimiento que acompaa el contacto del antepi en el inicio de la mitad de la
fase portante, tiene lugar despus de la eversin subastragalina
Finalmente, la interaccin entre la articulacin subas-ragalina v la articulacin
mediotarsiana es tal que si el movimiento de la articulacin subastragalina est
limitado, entonces la movilidad en la articulacin mediotarsiana estar limitada.
De igual manera, cuando el movimiento en la articulacin astragaloescafoidea
est limitado, el movimiento apenas es posible en la articulacin
estragaloescafoidea est limitado, el movimiento apenas es posible en la
articulacin subastragalina.
Articulaciones interfalngicas y del antepie
En el contacto inicial, los dedos no tienen contacto con el suelo v las
articulaciones metatarsofalngcas estn en 25" de extensin. Los dedos
entonces se flexionan hacia la posicin neutra despus del contacto del antepi en el final de la respuesta a la carga. En la mitad de la fase portante se
mantiene una posicin neutra. Durante la fase portante final, mientras el taln
se eleva, las articulaciones metatarsofalngcas (conocidas global mente como
el corte metatarsiano) se extienden hasta aproximadamente los 21 mientras
los dedos permanecen en contacto con el suelo y el pie atrasado se eleva en el
aire. Esta extensin metatarsofalngica pone en tensin la aponen rosis
plantar, lo que en cambio ejerce una fuerza de inversin pasiva del retropi
(calcneo). Tensando la aponeurosis plantar tambin se produce una
supinacin del pie y una acentuacin, o elevacin, de) arco longitudinal del pie.
La subsecuente rigidez de las articulaciones intertarsianas desde el calcneo
hasta el corte metatarsiano produce una rigidez en todo el pie que facilita el
empuje.
Se alcanza un mximo de 58 de extensin de los dedos durante la fase previa
a la oscilacin. Durante la fase oscilante, los dedos se flexionan levemente
pero permanecen en extensin. Finalmente, hay un mnimo incremento en la
extensin de los dedos como preparacin para el contacto inicial. En la
articulacin metatarsofalngica no existe o hay poca flexin durante la marcha,
aunque algunos pueden presentarla durante actividades deportivas.
En las articulaciones interfalngicas existe poco o ningn movimiento durante
la marcha con la excepcin de la fase previa a la oscilacin, en la que
ocasionalmente puede notarse una leve flexin.
TRONCO Y PELVIS

En el contacto inicial la pelvis bascula anteriormente aproximadamente 7 (Fig.


18-7C, abajo), y no hay asimetras de derecha a izquierda. Durante la
respuesta a la carga, la pelvis respuesta a la carga, la pelvis bascula hacia
arriba en el lado del miembro portante hasta un mximo de 5, entonces
recupera la basculacin neutra en el siguiente contacto inicial del miembro
oscialnte (Fig.18-7B, abajo). Durante la fase portante, la pelvis rota hacia atrs
en el lado del miembro portante, la pelvis rota hacia atrs en el lado del
miembro portante y bscula anteriormente (parte inferior de Fig. 18-7 C y B,
respectivamente).
La excursin total de la inclinacin anteroposterior es aproximadamente 5C;
para la inclinacin lateral aproximadamente 10; y para la rotacin anterior y
posterior, aproximadamente 10.
El movimiento del tronco durante la marcha es contrario en direccin, o fuera
de fase, respecto al movimiento de la pelvis (Fig. 18-7, A-C, arriba). Por
ejemplo, en el contacto inicial, el tronco rota hacia atrs aproximadamente 3n
mientras la pelvis rota hacia delante aproximadamente 5o. Las amplitudes de
los desplazamientos angulares del segmento del tronco, como se refleja en el
movimiento de la cintura escapular, son levemente atenuados en comparacin
con los movimientos de la pelvis, como puede ser fcilmente apreciado
comparando las representaciones de arriba (tronco) y abajo (pelvis) en la
Figura 18-7.
CENTRO DE MASA
El centro de masas del cuerpo permanece situado dentro de la pelvis, anterior
al sacro, a lo largo del ciclo de marcha. Sufre desplazamientos sinusoidales en
los tres planos con excursiones de nivel pico a nivel pico de
aproximadamente 3 cm en direccin vertical, 4 cm en I
direccin lateral v 2
cm en direccin anteroposterior.
Cinemtica segmentara
En el anlisis de marcha, el cuerpo humano est modelado como un sistema
mecnico de segmentos anatmicos unidos entre s por las articulaciones. Los
cmputos cinticos en el anlisis de marcha hacen uso de la cinemtica
angular y de los datos de fuerza.
MOMENTOS ARTICULARES
Un momento se define como el producto vectorial de un vector de fuerza y la
distancia perpendicular al centro articular desde la lnea de accin de ese
vector de tuerza. Los momentos se expresan frecuentemente en Nm por kg de
peso corporal en el anlisis de marcha (es decir, normalizado respecto al peso

corporal). El efecto de los momentos es causar una tendencia para la rotacin


articular. En esta discusin, el trmino momento se referir al momento interno
generado sobre [a articulacin en cuestin. Un momento extensor en la rodilla,
por ejemplo, se refiere al momento de fuerza interno que tiende a rolar la
articulacin de la rodilla en la direccin de la extensin y tiene lugar cuando la
lnea de accin del vector de fuerza de reaccin tibiofemoral pasa
posteriormente al eje de flexin-extensin de la rodilla (es decir, cuando el
momento externo tiende a causar la flexin de rodilla). La activacin de los
extensores de rodilla se requiere para compensar la tendencia a la flexin de la
rodilla causada por el momento externo de flexin. Se asume que los
momentos internos son generados por los msculos, los tejidos blandos y las
fuerzas de contacto articular que actan sobre la articulacin v se deducen a
partir de los clculos dinmicos inversos de momentos externos. De esta
forma, el momento interno es una expresin del efecto resultante de las
estructuras internas activas v pasivas, y es estrictamente preciso en el caso en
el que un grupo muscular se contrae sin la oposicin de la activacin
antagonista. En ciertos periodos durante la marcha normal y durante periodos
ms prolongados durante la marcha en muchas condiciones patolgicas, se
puede presentar la coactivacin agonista-antagonista. En tales casos, los
valore- encontrados para los momentos internos desestimarn las fuerzas
musculares reales. Sin embargo, esta terminologa es prevalente en la
bibliografa y es til para el clculo de otras variables cinticas. Las
representaciones de los momentos internos que tienen lugar sobre las
articulaciones de la cadera, de la rodilla y del tobillo durante la marcha en
terreno llano en adultos sanos se describen en las Figuras 18-3 hasta la 18-5 y
18-8.
Cadera
En el contacto inicial, existe un momento extensor sobre la cadera que flucta
al principio, se estabiliza aproximadamente a 5 Nm/kg (Fig. 18-3A abajo). Este
momento extensor persiste a lo largo del inicio de la parte media de la fase
portante y entonces se invierte a un momento flexor en el ltimo tercio de la
parte media de la fase portante. Para el resto de la fase portante, hay un
momento flexor en la cadera que tiene su pico a aproximadamente 1 Nm/kg
cerca del final de la fase portante final.
Aunque el momento de la cadera sobre el eje anteroposterior es aductor en el
contacto inicial (Fig. 18-3B, abajo) rpidamente se invierte a un momento
abductor de aproximadamente 0.7 Nm/kg durante la respuesta a la carga.
Mientras el miembro contrario oscila cerca de la lnea media del cuerpo durante
la parte media de la fase portante, el momento abductor de la cadera portante

decrece hasta aproximadamente 0.4 Nm/kg, pero una vez ms se incrementa


hasta 0.7 Nm/kg durante la fase portante final (Recuadro 18-2).
Al final de la respuesta a la carga se consigue el pico del momento rotador
externo de la cadera de aproximadamente 0.18 Nm/kg (Fig. 18-3C, abajo). FJ
momento rotador externo decrece gradualmente hasta la parte media de la fase
portante final. A lo largo del resto de la fase portante final y la pre-oscilacin,
tiene lugar un ligero momento rotador interno.

Rodilla
En el contacto inicial hay un pequeo momento flexor (Fig. 18-4,4, abajo).
Durante la primera parte de la fase portante tiene lugar el pico del momento
extensor de aproximadamente 0.6 Nm/kg. Durante la fase portante terminal,
tiene lugar un segundo momento extensor de baja amplitud de 0.2 Nm/kg
(Estudio de un caso 18-1).
Como en el caso de la abduccin-aducin sobre la rodilla, los momentos de
abduccin-aduccin en la rodilla se controlan principalmente por las
restricciones del tejido blando y del hueso. Por lo tanto, la terminologa para
estos momentos en la rodilla se refiere a las restricciones pasivas, no al control
muscular.
Persiste un momento abductor en la rodilla a lo largo de la fase portante con
dos picos de aproximadamente 0.4 Nm/kg durante la respuesta a la carga v la
fase portante terminal (Fie,. 18-423, abajo). Durante la parte media de la fase
portante, el momento abductor de la rodilla decrece hasta aproximadamente
0.2 Nm/kg. En los individuos que consiguen posiciones de abduccin (valgo) de
la rodilla, los datos ele los momentos pueden ser trasladados hacia los
momentos aductores, v pueden ocurrir momentos aductores en la parte media
de la fase portante.
El pico del momento de rotacin interna en la rodilla de 0.18Nm/kg tiene lugar
en la transicin entre la respuesta a la carga y la parte media de la tase
portante. El momento de rotacin de la rodilla invierte entonces su direccin
durante la ltima porcin de la parte media de la fase portante, alcanzando el
pico del momento rotador externo a aproximadamente 0.15 Nm/kg durante la
fase portante final.
Tobillo
Inmediatamente despus del contacto inicial hay un ligero momento ci flexin
dorsal (flexor) de aproximadamente 0.2 Nm/kg sobre el tobillo, que rpidamente
se invierte hacia un momento de flexin plantar (extensor) para el resto de la

fase portante (Fig, 18-5, abajo). El pico del momento de flexin plantar es
aproximadamente 1.6 Nm/kg en el 45% de la zancada o la ltima porcin de la
fase portante
Control muscular
Los patrones de activacin muscular son tambin cclicos durante la marcha
(Figs. 18-9 hasta 18-11). Los tipos de contraccin muscular varan entre el
control ex- cntrico de las aceleraciones angulares de la articulacin, como en
la activacin de los isquiotibiales durante la oscilacin final, y el inicio
concntrico del movimiento, como la activacin del msculo tibial anterior en la
pre-oscilacin. En individuos normales, la coactivacin agonista-antagonista es
de relativamente corta duracin y tiene lugar durante los periodos de transicin
cinemtica (p. ej., oscilacin final hasta el contacto inicial). La presencia de una
coactivacin agonista-antagonista prolongada o fuera de fase durante la
marcha en individuos con patologa puede indicar una inestabilidad esqueltica
adems de deficiencias en el control motor.
CADERA
Durante el rucio de la fase portante, los msculos extensores de cadera
actan concntricamente mientras los msculos abductores de cadera
establezcan la cara lateral de la articulacin coxofermoral (Fig. 18-9).Las fibras
inferiores del musculo glteo mayor muestran un incremento de la intensidad
de activacin desde el contacto inicial hasta la mitad de la respuesta a la carga
que cesa al final de la respuesta a la carga. Las fibras superiores del msculo
glteo mayor y del msculo glteo incrementan la intensidad de su activacin a
lo largo de la respuesta a la carga y cesan al final de la parte media de la fase
portante. Las fibras posteriores del tensor de la fascia lata se activan de forma
moderada al inicio de la respuesta a la carga mientras que las fibras anteriores
se activan ms tarde y persisten en la fase portante final.
Durante la pre-oscilacion y previo a la parte media de la oscilacin, los
msculos flexores de la cadera actan para avanzar el miembro,
particularmente cuando cambia la velocidad de la marcha.
El msculo aductor mediano se activa el primero en la fase portante final y se
sigue activando hasta el inicio de la parte me da de la tase oscilante. El
msculo recto anterior es el segundo flexor de cadera en activarse durante la
pre-oscil.-K ion v permanece activado poco tiempo en el inicio de la fase
oscilante. Los msculos iliaco, sartorio recto interno tienen pequeos periodos
de activacin predominantemente en el inicio de la oscilacin.

Los msculos aductores de cadera se activan durante las transiciones entre la


fase portante v la oscilante, como el grupo muscular isquiotibial. Este modelo
de activacin puede ser interpretado como un control dinmico del miembro
oscilante que tiende a flexionar y abducir la cadera. La funcin de los msculos
durante estos periodos es controlar la aceleracin de las articulaciones que
rotan para asegurar el posicionamiento preciso del pie en su apoyo
anticipndose a la prxima fase portante. Esto explica la actividad de los
msculos isquiotibiales y del msculo aductor mayor durante la fase oscilante
final.

RODILLA
Durante la fase portante, el grupo muscular del msculo cuadrceps (vastos) es
el encargado de controlar la tendencia al colapso durante la flexin do la rodilla
debida a la carga de peso v al apoyo unipodal (Fig, 18-10). Este grupo
muscular se activa durante el final de la oscilacin y entonces acta
excntricamente durante la puesta en carga mientras la rodilla rota desde una
posicin de extensin completa en el contacto inicial hasta su fase de apoyo
mximo en flexin de aproximadamente 20 durante la respuesta a la carga.
Tras esto, el cuadrceps acta concntricamente para extender la rodilla a lo
largo del inicio de la parle media de la fase portante a medida que el centro de
masas del cuerpo se eleva verticalmente sobre el miembro de apoyo y la
orientacin anterior del vector de fuerza de reaccin del suelo hace imposible la
necesidad de un mayor control muscular de la flexin de rodilla.
La mayora de los msculos isquiobiales se activan al final de la parle media
de la oscilacin o la oscilacin terminal. Su funcin en la rodilla es
probablemente controlar la aceleracin angular en la extensin de rodilla. Esto
es consistente con su presunta accin en la cadera, o con el control de la
flexin de la cadera para la preparacin de la prxima fase portante. La cabeza
corta del bceps femoral se activa antes que los otros msculos squiotibiales
en el inicio de la parte media de la oscilacin v probablemente ayuda con la
flexin de la rodilla a elevar el pie.
Los msculos recto interno v sartorio tambin pueden contribuir a la flexin de
la rodilla de la fase oscilante cuando se activan durante el final de la preoscilacin, durante la oscilacin inicial y durante el inicio de la parte media de la
oscilacin. Sin embargo, estos msculos pueden muy bien actuar como
flexores primarios de cadera durante este periodo.
TOBILLO Y PIE

Articulacin tibioperoneo-astragalina
Los estudios electromiogrficos de los msculos que cruzan la articulacin del
tobillo, muestran que los msculos dorsiflexores se activan concntricamente
durante la oscilacin para permitir la elevacin del pie y excntricamente
durante la respuesta a la caiga para controlar el posicionamiento del pie debido
flexin plantar del tobillo (Fig. 18-11). los flexores plan tares se activan
consistentemente de forma excntrica durante la fase portante para controlar el
avance de la tibia sobre el pie, para estabilizar la rodilla, y concntricamente
para ayudar en el despegue.
El establecimiento de la actividad muscular en los flexores dorsales comienza
justo antes del despegue del pie durante la pre-oscilacin. Winter y Jak (1987)
informaron que estos msculos permanecen activos a lo largo de la oscilacin y
la respuesta a la carga con el pico de actividad elctrica observado en el primer
13 % del ciclo de la marcha durante la puesta en carga, cuando deben asistir
en el control de la cada del centro de gravedad (Fig. 1.8-11). Estn
virtualmente inactivos durante la fase portante media y final.
Los msculos soleo y gemelo interno comienzan a activarse aproximadamente
en el 10' o del ciclo de marcha, cuando comienza el apoyo unipodal (Fig. 1811). Continan activndose a lo largo de la fase portante hasta la preoscilacin, cuando termina el apoyo unipodal y el pie contrario contacta con el
sucio.
El msculo gemelo externo puede no activarse hasta la parte media de la tase
portante. Durante la parte media de la fase portante, los flexores plantares se
contraen excntricamente para limitar el movimiento anterior de la tibia.
Durante la fase portante final, mientras el taln comienza a elevarse, el gemelo
contina su contraccin para empezar a activar la flexin plantar del tobillo.
Durante esta fase, proporcionan una tibia estable sobre la cual el fmur puede
avanzar. El pico de actividad elctrica se observa en el 50'i del ciclo de marcha.
Aunque los msculos soleo v gastroenemio comparten una insercin comn, el
papel del msculo soleo es de alguna forma diferente al del msculo
gastroenemio porque el origen del msculo soleo se encuentra en la tibia. El
msculo soleo, como msculo uniarricular, proporciona una unin directa entre
la tibia y el calcneo y se piensa que es la fuerza dominante de deceleracin en
la flexin plantar. El msculo gastroenemio, como msculo biarticular,
desempea un papel directo en la flexin ele la rodilla durante la parte media
de la fase portante (Fig. 18-10).
Los cinco msculos posteriores restantes son de tamao ms pequeo y, como
los msculos perimaleolares, se disponen prximos a la articulacin del tobillo
(Fig. 18-11). Estos cinco msculos son el tibial posterior, el flexor largo del
primer dedo, el msculo flexor largo de los ciedos, el msculo peroneo lateral
largo y el msculo peroneo lateral corto. Estos msculos tienen un mayor

protagonismo en la articulacin subastragalina y en el pie que en el tobillo, pero


crean tambin una fuer/a de flexin plantar en la articulacin del tobillo.
El msculo tibial posterior comienza a activarse en el contacto inicial v
permanece activo durante el apoyo unipodal y hasta el contacto inicial
contrario. El msculo flexor largo de los dedos comienza su activacin prximo
al despegue de dedos del lado contrario v tambin contina hasta el contacto
inicial contrario. El msculo flexor largo del primer dedo se activa desde el 25%
del ciclo de marcha hasta la pre-oscilacin. La actividad de los msculos
peroneos laterales corto y largo comienza en el inicio de la fase portante y
contina en la fase portante final o en la pre-oscilacin. Obsrvese que la
actividad en los msculos est sujeta a variaciones considerables entre
individuos.
Los msculos posteriores de la pantorrilla funcionan como un grupo y cesan su
funcionamiento sobre el 50' I del ciclo de marcha cuando ha tenido lugar el
contacto inicial contrario. La continuacin de la flexin plantar pasado este
punto probablemente sirve para equilibrar el cuerpo porque el pie contrario est
soportando ya el peso corporal. En un pequeo grupo de adultos sanos,
Sutherland et al. (1980) usaron un bloqueo nervioso del nervio tibial para ms
tarde describir el papel de los flexores plantares, particularmente del
gastroenemio y el soleo, durante la marcha. Concluyeron que estos msculos
no servan como un mecanismo de propulsin durante la pre-oscilacin. En
Cambio, concluyeron que debera pensarse en la funcion de estos msculos
como mantenimiento di' la progresin anterior, de la longitud del paso V de la
Simetra de la marcha. .Si los msculos flexores plantares no funcionan
normalmente, se observa un incremento de la flexin dorsal del tobillo con un
paso acortado del miembro oscilante. Adems, el miembro oscilante golpea el
suelo de forma prematura como resultado de la falta de limitacin del
movimiento tibial de la fase portante del miembro.
En resumen, durante el primer arco de flexin plantar tras el contacto inicial, los
flexores dorsales se activan ex-cntricamente para desacelerar el grado de
flexin plantar y la cada del pie en el suelo. Durante el primer arco de flexin
dorsal, los flexores plantares se activan excntricamente para controlar el
grado de flexin dorsal y la progresin sobre el pie lijo. Durante el segundo arco
de flexin plantar, justo antes de la transferencia de peso al miembro contrario,
los flexores plantares se activan para mantener la velocidad de marcha v
longitud del paso, finalmente, durante el ltimo arco de movimiento, la flexin
dorsal durante la oscilacin, los msculos flexores dorsales se activan
concntricamente para permitir la elevacin del pie.
Articulacin subastragalina

A medida que el pie toma contacto con el suelo, se produce la eversin


subastragalina como un mecanismo de absorcin de impactos. Los inversores
se activan para decelerar esta eversin (Fig. 18-11). El msculo tibial anterior
limita la articulacin subastragalina durante la respuesta a la carga. Con su
mayor actividad observada durante la respuesta a la carga, el msculo tibial
anterior est en reposo en la parte media de la fase portante.
Aunque han sido publicados varios patrones de activacin del msculo tibial
posterior, se ha acordado que es un msculo de la fase portante. Est activo
durante la respuesta a la carga y permanece activo desde la fase portante
hasta el principio de la preostilacin. Perry (1992) propuso que la activacin
durante la respuesta a la carga proporciona un control subastragalino inicial En
suma, la variabilidad de la actividad en este msculo puede ser indicativa de su
funcin como una fuerza de reserva para completar un control insuficiente del
varo mediante los msculos del tobillo.
La actividad del msculo soleo se observa durante la parte media de la fase
portante con un incremento progresivo de la actividad en la fase portante final.
A pesar de su mayor funcin como flexor plantar del tobillo, este msculo
tambin tiene un considerable poder de palanca para la inversin,
especialmente como resultado de su gran rea de seccin transversal.
En la preoscilacin, hay un rpido declive en la actividad, y el musculo
permanece inactivo durante la oscilacin. Los msculos flexores largos de los
dedos son los ltimos inversores activados. El msculo flexor largo de los
dedos y el msculo flexor largo del primer dedo comienzan su activacin
durante la parte media de la fase portante y cesan su activacin durante la
preoscilacin. Los msculos responsables de la eversin en la articulacin
subastragalina son el extensor largo de los dedos, el msculo peroneo anterior,
el msculo peroneo lateral largo y el msculo peroneo lateral corto. Los dos
primeros se disponen .interiores al eje de la articulacin subastragalina,
mientras que los dos ltimos se disponen posteriores al eje de la artu ulacin
subastragalina. El msculo extensor largo de los dedos se activa durante la
respuesta a la carga y se inactiva al inicio de la parte media de la fase portante.
Hay poca informacin disponible sobre la activacin del msculo peroneo
anterior, pero Perry (1992) refiere una sincronizacin si-milar al msculo
extensor largo de los dedos.
Los msculos peroneos lateral largo v corto inician su actividad durante la
carga del antepi y muestran su pico de actividad durante la fase portante final.
La sincronizacin v la intensidad de seal de la EMG en los msculos peroneos
lateral corto y largo estn muy coordinadas. La actividad en estos msculos
cesa hacia la mitad de la preoscilacin. El msculo peroneo lateral largo tiene
su pico de actividad elctrica en el 50% del ciclo de marcha del ciclo de
marcha durante el despegue.

Articulacin mediotarsiana
La articulacin mediotarsiana se estabiliza principalmente por el msculo tibial
posterior. Debido a que la actividad de los msculos flexores largos de los
dedos y de los msculos plantares laterales intrnsecos comienza antes que la
de los flexores de los dedos, estos msculos pueden contribuir muy bien a la
estabilizacin de la articulacin mediotarsiana.

Articulaciones interfalngicas y del ante pi


El msculo flexor largo de los dedos v el msculo flexor largo del primer dedo
comienzan su activacin durante la parte media de la tase portante v cesan su
activacin durante la preoscilacin. Estos msculos estabilizan las
articulaciones metalarsofalngieas y aaden el soporte de los dedos para
suplementa la estabilizacin del antepi. Los msculos intrnsecos del antepi y
de las articulaciones interfalngicas son el msculo abductor del primer dedo,
el msculo aductor del primer dedo, el msculo flexor corto de los dedos, el
msculo flexor corto del primer dedo y el msculo abductor del quinto dedo.
Estos msculos se activan aproximadamente desde el 20 al 30 % del ciclo de
marcha y cesan su actividad cuando el pie abandona el suelo. Estos msculos
ayudan a la estabilizacin del arco longitudinal y de los dedos en la articulacin
metatarsoalngica.
Aunque la cinemtica, cintica y control muscular de la mayora de las
articulaciones han sido presentadas por separado, estn funcionalmente
interrelacionadas durante la marcha. El sistema musculoesquellico debe
experimentar acciones altamente integradas y precisamente coordinadas tanto
en sincronizacin como en amplitud para que tenga lugar una locomocin
eficiente. Esto requiere no slo un sistema musculoesqueltieo o estructura
fsica intacta, sino tambin un sistema nervioso en funcionamiento, o
controlador. El sistema nervioso debe ser capaz de valorar instantneamente
los aspectos internos o externos pertinentes del ambiente interno para actuar o
responder apropiadamente a una variedad de contextos funcionales. Las
limitaciones de movimiento u otras patologas de alguna articulacin
participante tendrn el subsiguiente efecto en todas las otras articulaciones
participantes. Es la compleja integracin de la anatoma, la biomecnica y el
control muscular que permite una marcha normal.