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MsterenEndodncia

UsodemedicacinenEndodoncia

PROTOCOLOSCLNICOS

Fecha:

Autora:

Revisin:

Conflicto de intereses:

01/12/2014

M Carmen Llena Puy

Amelia Almenar Garca


Leopoldo Forner Navarro

El/la autor/a y la revisora declaran


no tener conflictos de inters en la
elaboracin/revisin de este
protocolo.

Centrodeadscripcin:
MsterenEndodoncia.DepartamentodeEstomatologa.UniversitatdeValncia.
UnidadClnicadeEndodoncia.ClnicaOdontolgica.FundaciLlusAlcanys.

Introduccin.
Las urgencias dentales cursan la mayora de las veces con dolor y disconfort y con frecuencia son
ocasionadosporpatologapulparyoperiapicaldeorigendentalyrequierenunaactuacininmediata.
La resolucin clnica de la mayora de estos procesos precisa de un tratamiento local del proceso
asociadoonocontratamientosistmicoantibitico,analgsicoy/oantiinflamatorio.

Losantibiticossonlosmedicamentosmsfrecuentementeutilizadosenodontologa,especialmente
loslactmicos,macrlidosylincosaminas,loscualesestnindicadoscuandoalossignosysntomas
dentalesseasociansignosysntomaslocoregionalesosistmicos,talescomoflemn,celulitis,fiebre,
adenopatas,trismoomalestadogeneral,obienelprocesodentalocurreenpacientesmdicamente
comprometidos.

Confrecuenciaenodontologaseutilizanantibiticosdemaneraexcesivaporquenoseconfaenlas
medidaslocalesdetratamientoparacontrolarlainfeccinyevitarsuextensinatravsdelostejidos
periapicales.Estamosenunaeraenlaquealgunasespeciasbacterianas,incluidasaquellasquems
frecuentementeseencuentranimplicadasenlosprocesosdentales,sonresistentesalosantibiticos
de amplio espectro disponibles. Los dentistas espaoles prescriben aproximadamente un 10% de los
antibiticos ms comunes, por lo que una prescripcin inadecuada o innecesaria contribuye al
problemadelasresistenciasantibiticas.
Un estudio realizado por Segura y cols (1), evalu los antibiticos que se prescriben con mayor
frecuenciaenprocesospulparesoperiodontalesdeorigendentalenEspaa,obteniendoqueel95%
de los encuestados prescriban amoxicilina, de los cuales el 61 % la utilizaban asociada al cido
clavulnico, en pacientes alrgicos, la clindamicina fue el antibitico de eleccin(65%), seguida de la
acitromicina (15%) y de la espiramicinametronidazol (13%). En pacientes con pulpitis irreversible, el
86% de los dentistas que respondieron prescriban antibiticos, en casos de necrosis pulpar,
periodontitisapicalagudasinhinchaznloprescribanel71%,entornoal60%loprescribanencasos
denecrosispulparconperiodontitisapicalconfstula,enelcasodenecrosispulpar,periodontitisapical
aguda, hinchazn moderada o severa asociada a otros sntomas, el 95% prescriban antibiticos. El

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tiempomediodetratamientoantibiticoerade71da.

Respecto al uso de analgsicos y antiinflamatorios, Mickel y cols (2) publicaron las preferencias de
endodoncistas pertenecientes a la Academia Americana de Endodoncia, encontrando que el
ibuprofenoadosisde600mgcuatrovecesalda,fueelmedicamentomsutilizadoparatratareldolor
de origen dental, en mucho menor porcentaje los encuestados utilizaban la combinacin de dos
analgsicos,generalmenteunnarcticoyotrononarcticoconpotencialanalgsicoyantiinflamatorio,
ysoloel13%proponaneusoexclusivodeanalgsicosnarcticosparaeldolordeorigendental.Los
narcticos fueron prescritos en casos de dolor postquirrgico, reagudizacin del dolor en el
postoperatorioodolorseveroasociadoanecrosispulparoabscesoperiapical.
mbitodeaplicacin.
EsteprotocolovadirigidoespecialmenteasuaplicacinenlaprcticaclnicadelmsterenEndodoncia
delaUniveristatdeValncia,aunquetambinpuedaseraplicadoporcualquierdentistaensuprctica
profesional.

Definicinodefiniciones.
Medicamento:cualquiersustancia,naturalosinttica,omezcladeellas,quesedestinealserhumano
con fines de curacin, atenuacin, tratamiento, prevencin o diagnstico de las enfermedades o sus
sntomas,paramodificarsistemasfisiolgicosoelestadomentalenbeneficiodelapersonaaquienle
esadministrado

Antibitico: Sustancia capaz de impedir el desarrollo o crecimiento de ciertos microorganismos,


especialmente bacterias, o de causarle la muerte. Cuando su accin incluye numerosas especies de
grmenes diferentes, se habla de antibiticos de amplio espectro, mientras que si slo afectan a un
nmeroreducidodegrmenes,sehabladeantibiticodeespectroreducido.Porotraparte,enelcaso
que la accin sobre el germen le provoque la destruccin se dice que el antibitico es bactericida
(como la penicilina), pero si nicamente impide su crecimiento, se dice que es bacteriosttico
(macrlidosytetraciclinas).

Antiinflamatorio:frmacosutilizadosparacombatirlainflamacin.Haydostipossegnsunaturaleza:
losderivadosesteroideos,ylosnoesteroideos.

Analgsico: medicamento que suprime o disminuye la sensacin dolorosa sin que se provoque una
prdida de la conciencia. Los analgsicos pueden ser centrales, cuando actan sobre el sistema
nerviosocentral,tambinllamadosnarcticosoperifricos,cuandoactansobreelsistemanervioso
perifrico,tambinllamadosnonarcticos

Viasistmica:seentiendeporvasistmicalaadministracindemedicamentosquesepretendeque
lleguen al torrente sanguneo y actuen alcanzando el foco deseado a su travs. Las vas ms
frecuentementeutilizadassonlavaoral,sublingual,rectaloparenteral.Enodontologalaviaoralesla
msutilizadaenadultos.

Objetivos.

General:
Establecer pautas para la prescripcin de medicamentos en pacientes que presentan patologa
susceptiblederecibirtratamientoendodncico,antesy/odespusdedichotratamiento.
Especficos:
1. Identificar los casos de pacientes con patologa pulpar o periapical de origen dental que
precisantratamientoantibitico,combinadoconeltratamientoendodncico.
2. Seleccionar los casos de pacientes con patologa pupar o periapical de origen dental que
precisan tratamiento analgsico y /o antiinflamatorio, combinado con el tratamiento
endodncico.
3. Proponerpautasdeprescripcindemedicamentosadministradosporvasistmicadeusoms

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habitualenendodoncia.
4. Identificarsituacionesespecialesquerequierenpautasdeactuacinespecficasyproponerlas.

Poblacindiana.
Pacientesconpatologapulpary/operiodontaldeorigendentalsusceptibledeserresueltamediante
tratamientoendodncicosoloocombinadoconmedicacinvasistmica.

Personalqueinterviene.
EstudiantesdelMsterenEndodonciadelaUniversitatdeValncia
ProfesoresdelMsterenEndodonciadelaUniversitatdeValncia

Materiales
Elpresenteprotocolosecentrarenelusodelosantibiticos,antiinflamatorios,yanalgsicosdeuso
mscomnenelmbitodelaendodoncia.
Procedimiento.
Enbasealaevidenciacientficadisponible,sehanplanteadounaseriedepeguntasparacadaobjetivo
especfico y se ha tratado de encontrar una respuesta en la literatura, siempre que ha sido posible,
basadaenrevisionessistemticas,oensayosclnicos.Cuandonosehanencontradoevidenciasdealto
nivelenlaliteratura,sehantomadoreferenciasdeartculosderevisinodeopinionesdeexpertos.
Cadarespuestaseencuentraacompaadadelareferenciabibliogrficaquesehautilizado.

Objetivo1

Es eficaz la administracin de antibiticos para reducir el dolor pulpar en pacientes con pulpitis
irreversibleasociadaonoaperiodontitisapcalagudaconsintomatologamoderadaoseveratrasla
endodoncia?
La pulpa es todava vital, si no hay signos de afectacin sistmica, no est indicado prescribir
antibiticos. No hay evidencia de que la administracin de antibiticos mejore el dolor pulpar en
pacientesconpulpitisirreversible(3,4,5,6)

Se recomienda prescribir antibiticos despus del tratamiento endodncico en pacientes con


periodontitis apical aguda o crnica o necrosis pulpar o presencia de fstula, sin inflamacin y con
sintomatologaleveomoderada?
Enausenciadesignosdeafectacinsistmica,nosehallarondiferenciassignificativasrespectoaldolor
oalainflamacinenpacientesenlosqueseprescribipenicilinafrentealosquenoseprescribitras
laendodoncia(6).
Soloestaraindicadoenpresenciadesintomatologasistmica,pacientesinmunocomprometidos,sila
fstula no cierra tras unos das del tratamiento endodncico o se aprecia un empeoramiento del
pacientedespusdelaendodonciaconafectacinsistmica.

Se recomienda prescribir antibiticos despus del tratamiento endodncico en pacientes con


periodontitisapicalagudaocrnicaonecrosispulparopresenciadefstula,signosinflamatoriosy
consintomatologasistmicamoderadaasevera?
Enestecaso,estaraindicadoelusodeantibiticojuntoaltratamientoendodncicoyeldrenajedel
absceso.(7)

Laadministracinprofilcticadeclindamicinaunahoraantesdelaintervencin,reduceelriesgode
infeccintraslacirugaendodncicaenpacientessinsintomatologaclnicaprevia?
Nosehademostradoqueejerzaunefectobeneficiosolaprofilaxisconclindamicinarespectoalriesgo
deinfeccintrascirugaendodncica(8).

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Objetivo2

Eneldolorpulparagudo.Elusodemedicacinpreoperatoriamejoralaefectividaddelaanestesia
30minutosantesdeaplicarla?
Se compar la efectividad de:600 mg de ibuprofeno, 10 mg Ketorolaco, Etodolaco+paracetamol
(400mg+600mg)yAceclofenafo+paracetamol(100mg+500mg),frenteaunplacebo
SoloelKetorolacosemostrsignificativamentemejorqueelplacebo(9)

Quanalgsicoeselmseficazparacontrolareldorpulpary/operiodontaldeorigenpulparoel
dolorpostendodncico?
Elibuprofenoadosisde600mgcada8horas,seradeeleccin.Encasodenopoderadministrarsepor
algunacausaelparacetamoladosisde1gr.cada8horasometamizol1capsulacada6u8horas
Losanalgsicodeaccincentralsoloestaranindicadosendolorpreopostoperatoriomuyintensoe
incontrolable con Ibuprofeno, reagudizacin post operatoria del dolor o abscesos agudos muy
dolorosos.(2).

Quanalgsicoadministrarparaeldolorpostquirrgicoyaqudosis?
Paracetamol1g.cada6horas(10)

Objetivo3

Pautas antibiticas a administrar, en caso de estar indicadas de acuerdo a lo establecido en los


objetivos anteriores. Las dosis y pautas recomendadas son para pacientes adultos sin problemas de
funcinrenaloheptica:

Deeleccin:Amoxicilina+ac.clavulnico875mg.cada8horas57das
Alergiaalapenicilina:Clindamicina300mgcada8horasde5a7das
Alternativaenpacientesconintoleranciaalac.clavulnico:Claritromicina500mgcada12horas

Pautas analgsicas a administrar, en caso de estar indicadas de acuerdo a lo establecido en los


objetivos anteriores. Las dosis y pautas recomendadas son para pacientes adultos sin problemas de
funcinrenaloheptica:
Ibuprofeno600mgcada8horas(deelecci)
Paracetamol1g.Cada8horas(lternativasinosepuedetomaribuprofeno)
Metamizol1cpsulacada68horas(Dolormuyintenso)
Puedecombinarseelibuprofenoconunodelosotrosdossiseprecisaendolormuyintenso.

*Excepcionalmente y solo si hay un componente inflamatorio muy importante o gran trauma


quirrgico,puedesernecesarialaadministracindeuncorticoideporvasitmica.Metilprednisolona
(Urbason)*40mgintramuscularcada24horas(unaodosdosis).Unasituacinquepodrajustificarlo
seralaextrusindelhipocloritosdicodeformaaccidentaldurantelairrigacin.

Objetivo4

Profilaxisdelaendocarditisbacteriana:

Enquepacientessedebederealizar:
Pacientesconvlvulaprotsicaomaterialprotsicoutilizadoparareparacinvalvular
Pacientesconendocarditisinfecciosaprevia
Pacientesconcardiopatascongnitas(CC):
CC ciantica sin ciruga de reparacin, o con defectos residuales, cortocircuitos o
conductospaliativos
CCconreparacincompletaconmaterialprotsicocolocadoporcirugaopercutneo
(hasta6mesesdespus)
Cuandopersistedefectoresidualenellugardeimplantacindelmaterialprotsico.

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Receptoresdetrasplantecardacoquedesarrollanvalvulopata.

Enqueprocedimientosdentrodelmbitodelaendodoncia
Antesdeuntratamientoendodncico
Antesdecirugaendodncica

Pautadeprofilaxis
Amoxicilina2gr.1horaantesdeltratamiento
Azitromicina500mg1horaantesdeltratamiento(alergiaapenicilina)
Ampicilina2gIMsinosepuedeutilizarlavaoral

Tratamientoendodncicoenpacientesconriesgodeosteonecrosis:

Enpacientesconriesgodeosteonecrosis,bienporantecedentesdehaberrecibidoradioterapia,opor
estar en tratamiento con bisfosfonatos o con inhibidores de la RANKEL u otros frmacos de empleo
oncolgico.
Si se precisa realizar tratamiento endodncio en stos pacientes, se administrara tratamiento
antibitico con amoxicilina/ac.clavulnico 875 mg cada 8 horas desde 2 das antes hasta 810 das
despus.Enpacientesalrgicos,seproponeutilizarDoxiclina100mg/24horasoazitromicina500mg/24
horas 3 das antes del tratamiento. Se recomienda un enjuague de clorhexidina al 0,12 % antes de
comenzar cualquier procedimiento que involucre a los tejidos blandos, incluso la colocacin de un
clamp,larealizacindeunafistulografacongutaperchaoelsondajeperiodontal.

Evaluacin.
Cada 3 aos se revisar el presente protocolo y se actualizar de acuerdo a la evidencia cientfica
existente
Bibliografa.

1.SeguraEgea JJ, VelascoOrtega E, TorresLagares D, VelascoPonferrada MC, MonsalveGuil L,


LlamasCarrerasJM.
Pattern of antibiotic prescription in the management of endodontic infections amongst Spanish oral
surgeons.IntEndodJ.2010Apr;43(4):34250.doi:10.1111/j.13652591.2010.01691.x.
2. Mickel AK, Wright AP, Chogle S, Jones JJ, Kantorovich I, Curd F. An analysis of current analgesic
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3.GeorgeR.Insufficientevidencetoassesstheeffectivenessofantibioticsforirreversiblepulpitis.Evid
BasedDent.2014Mar;15(1):101
4. Sutherland S. Antibiotics do not reduce toothache caused by irreversible pulpitis. Are systematic
antibioticseffectiveinprovidingpainreliefinpeoplewhohaveirreversiblepulpitis?EvidBasedDent.
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5.KeenanJV,FarmanAG,FedorowiczZ,NewtonJT.ACochranesystematicreviewfindsnoevidenceto
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7. Yingling NM, Byrne BE, Hartwell GR. Antibiotic use by members of the American Association of
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9.JenaA,ShashirekhaG.Effectofpreoperativemedicationsontheefficacyofinferioralveolarnerve
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2013;16(2):1714.
10.DodsonT.Paracetamolisaneffectivedrugtouseforpainfollowingoralsurgery.EvidBasedDent.

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2007;8(3):7980.

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