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Claudia Gabriela Prez Flores


Maestra en neurorehabilitacin.
Valoracin neurolgica funcional del nio.
Profesor Rafael Rosales Herrera
1A
Historia clnica del paciente: generalidades
10 de Enero del 2017

Sntesis de la historia clnica

La primera intervencin se enfoca en obtencin de informacin que pueda enriquecer y conformar el


cuadro clnico.
La historia clnica inicia en la poca griega, en donde para la elaboracin de la misma se basaba nicamente en
lo que perciba el paciente y la patologa que tuviera en eso momento., no tomaban en cuenta signos y
sntomas.
La historia clnica de la enfermedad en la edad media, en forma egipcia y greco-romana. Que se basaba en lo
que el paciente manifestaba como percepcin propia de la enfermedad. Aqu se empieza a tomar en cuenta
signos y sntomas adems de la clnica.
La historia clnica de la enfermedad despus del siglo XVII, la marca de los franceses, plasmo una aportacin
importante , en esta poca empezaron a tomarse en cuenta descripcin de signos, sntomas y sndromes as
como la conformacin de los diagnsticos diferenciales, en este entorno se le daba la atencin a los pacientes de
forma generalizada el mismo tratamiento, es decir si el paciente presentaba los mismos signos y sntomas
aunque fuera patologas distintas eran tratados como la misma enfermedad.
En la forma inglesa, desaparecen la atencin de tratamientos para pacientes con sntomas y signos especficos, y
aparecen los nosocomios u hospitales.
En Canada aparece la universidad de Macmaster, en donde la forma de abordar la historia clnica es tomando en
cuenta el triangulo conformado, como ambiente, husped y enfermedad aportando el planteamiento clnico y
diagnostico diferencial.

Componentes de la historia clnica

Los componentes de la historia clnica estn basados en la investigacin de informacin, de manera ordenada y
coherente, misma que puede variar de acuerdo a la edad del paciente y especialidad a tratar, dentro de los
componentes que podemos encontrar . la identificacin del sujeto, el motivo de consulta, la enfermedad actual,
los antecedentes, la revisin por sistemas, el examen fsico, el anlisis basado en problemas, el planteamiento
del diagnstico diferencial, el plan diagnstico y el plan teraputico.
En la historia clnica pediatrica,es muy completa porque no depende del paciente peditrico nadamas si no del a
informacin que puedan aportar los padres, de los cuidadores as como el entorno en donde se desarrolle y
habite el menor.

Identificacin del paciente


La identificacin del paciente menor cuando el embarazo llega a termino y cuando se ejerce el registro de
nacimiento, se debe tomar en cuenta edad, sexo, la fecha de nacimiento, de acuerdo a la edad, se clasifica en
grupos etarios, como son neonatos, lactante. Lactante menor y lactante mayor, es importante esta clasificacin ya
que mas adelante en la evaluacin se pueden tomar en cuenta habilidades que deben lograr cada menor lo cual
nos puede dar una informacin til y oportuna sobre el bienestar o enfermedad del menor. Y escolar.
Dependiendo de la aparicin de la pubarca se inicia la adolescencia. Y en los nios con el crecimiento testicular
Asi mismo se debe incluir la informacin que pueda proporcionar el padre asi como el credo de enfermedades
en la familia..

Motivo de consulta
Es donde expresa el paciente o el familiar la molestias que le aquejan como los son signos y sintomas, esta
debe ser escrita tal cual, en forma popular sin tecnicismo mdicos.

Enfermedad actual

En este apartado se inicia la participacin tcnica del mdico en donde tomara en cuenta de manera cronolgica
y ordenada, datos sobre el cambios de salud, el motivo de consulta, y si tiene alguna enfermedad de base, el
primer da de enfermedad. Se hace una descripcin cronolgica del o que genero cambio en el estado de salud,
en la participacin del mdico conduce la entrevista para relatar de una manera coherente los signos y sntomas
de la enfermedad actual debe tener un carcter muy descriptivo y minucioso , es decir incluir cuando aparecieron
los signos y sntomas desde cuando y que hizo el paciente para mejorar.

Antecedentes
En este apartado se incluye los antecedentes patolgicos, farmacolgicos, quirrgicos, transfusionales,
alrgicos, familiares, de tipo tumoral o canceroso, en la cuestin del grupo etario del menor se debern tomar en
cuenta 5 antecedentes como son: antecedentes perinatales, vacnales, epidemiolgicos , alimentarios, desarrollo
psicomotor, los cuales componen de una manera inmediata la historia clnica peditrica.

Perinatales
En este apartado se toman en cuenta informacin desde el inicio el embarazo si fue a termino, su
durante la gestin hubo alguna complicacin, enfermedad, estado de nutricin, al termino del evento
gestante el peso al nacer, talla, permetro ceflico, si durante el alumbramiento si necesito reanimacin
el producto, por cuanto tiempo estuvo hospitalizado, adems de las medidas antropomtricas estas
medidas al nacer se deben llevar a una tabla de poblacin de referencia, las que han definido grupos
de riesgo para el peso: peso bajo al nacer (menos 2500 mg.), peso alto al nacer mas 4000 mg. Talla
baja o alta para la edad gestacional, con estos datos se plantea un diagnostico que incluye
prematurez, macrosomia, o retardo de crecimiento intrauterino (RCIU)., se piensa que en este estado
de salud al nacer, se originan muchas enfermedades crnicas degenerativas en el adulto p menor,
como son diabetes, hipertensin, trastorno inmune y desarrollo cognitivo.

Vacunacin:
En este apartado se deber hacer un historial de vacunacin es decir, que vacunas ha recibido el
menor, si han sido a tiempo etc.

Desarrollo psicomotor

En este apartado todo paciente deber ser analizado con la escala de desarrollo psicomotor la mas aceptada es
la denver, lo mas importante son 4 esferas, como son las esferas motor gruesa, fina, lenguaje y social. En donde
cada edad representa las habilidades adquiridas dentro de las 4 esferas.

Alimentacin:

En relacin a la alimentacin se deben tomar en cuenta datos sobre la alimentacin exclusiva y la


complementaria, sobre cuanto duro la primera, cuando inicio la complementaria, caractersticas y mtodos para
lograrla es decir esta ultima se refiere al reemplazo de la leche materna con alimentacin regulada por un
pediatra. Por otra parte en este apartado se incluye hbitos de defecacin si hay un problema digestivo, o de
intolerancia a la lactosa. O estreimiento con que alimento.

Epidemiolgico
: En este punto epidemiolgico, se toman en cuenta, la situacin sobre en que condiciones vive el paciente, si hay

agua potable, si su casa es de material, condiciones rurales o urbanas que bsicamente nos puede dar
informacin si hay agua potable si hay drenaje, ya que estos son vectores o factores de enfermedad, se describe
el ncleo familiar, estado civil, cuando duermen en la misma recamara, si hay posibilidad de hacinamiento por
vivir amontonados, se tiene que describir la posibilidad de alguna enfermedad propia de los animales
domsticos, endemicidad.

Revisin de sntomas por sistemas


Este interrogatorio debe ser mas sencillo menos largo, si ocurriera que mencionara sntomas
importantes el paciente debern colocarse en el apartado de a anamnesis, por otra parte no se deber
repetir lo que ya se menciono en la anamnesis., una forma de ordenar esta revisin es como ya se dijo
por medio de sistemas y en cada uno de ellos se investigan manifestaciones que se pudiera presentar.
Como:
Sintomas generales:
Fiebre, cambios en el peso , malestar general, apetito, transito intestinal, sudoracin nocturna,
insonmio angustia.

Sistema respiratoria:
Disnea, tos, expectoracin hemoptosis.

Sistema cardiovascular:
Disnea, disnea paroxstica, edema en miembro inferior y dolor precordial.

Sistema digestivo:
Apetito, nauseas, vomito, disfagia, pirosis, diarrea y estreimiento.

Sistema genitourinario
Disuria dolorosa, poliuria, nicturia, alteracin del chorro urinario, dolor en fosas lumbares.

Sistema endocrino, intolerancia al frio al calor, baja de peso, temblor fino,, ronquera, insomnio, sequedad de la
piel.

Examen fisico
En cuanto a la estructura del examen fsico se debe tomar en cuenta medicin de signos vitrales,
somatometra como peso, talla, y permetro ceflico, temperatura, pulso, frecuencia respiratoria.
Tensin arterial..
La exploracin fsica debe estar integrada por piel mucosas, y faneras, sistema linfatico, crneo,
odos, nariz, cuello, boca y garganta trax y pulmones, sistema cardiovascular, abdomen,
genitourinario y anal, columna y extremidades y sistema nervioso las exploraciones masmolestosa se
deberan integrar siempre hasta lo ultimo.

Planteamiento del problema


Esta estructura se inicia haciendo referencia al paciente mencionando grado de estudio, en que
grupo etario se encuentra, el tiempo de evolucin de enfermedad, la presentacin clnica, la severidad
si es limitante o no, si compromete la funcin bsica o vital, del grupo etario de nuestro paciente.
Plan diagnostico:
Se debe hacer un plan diagnostico en donde se haga un diagnostico diferencial para cada problema
planteado, y por ultimo esto permite elaborar el tratamiento teraputico., hipotensos etiolgica
individual para no entrar el falla diagnostica.
Por otra parte gran parte de los diagnsticos que emergen de las historias clnicas peditricas, en
ocasiones pueden identificar maltrato infantil, ausencia de seguridad social. Vacunacin incompleta.
Inestabilidad paterna , trastorno desarrollo psicomotor, alteraciones del estado preconcepciional,
concepcional, o postconcepcional,

Mapa conceptual

HISTORIA CLNICA PEDITRICA


EPOCA GRIEGA,
PERCEPCION DEL
PACIENTE, NO SIGNOS Y
SINTOMAS

RELATO HISTORICO DE LA HISTORIA CLINICA

EDAD MEDIA, EGIPCIA


ROMANA, PERCEPCIO
PACIENTE, TOMAN SIGNOS
SINTOMAS Y CLINICA

IDENTIFICACION DEL
PACIENTE

COMPONENTES DE HISTORIA CLNICA


MOTIVO DE CONSULTA

Cuando llega a termino y


se registra al nio.
Clasificacin en grupo
etarios, neonatos,
lactantes, lactantes
menores, mayores
Inicia adolescencia en
nias con pubarca, y en
nios con crecimiento
testicular.

SIGLO XVII, EN CUENTA


SIGNOS, SINTO,MAS Y
SINDROMES Y DX
DIFERENCIALES.

Se expresa molestias,
signos y sntomas de
forma popular.

ENFERMEDAD ACTUAL
Se inicia participacin
tcnica del medico toma
en cuenta cambios de
salud,
motivo
de
consulta,
descripcin
cronolgica del cambio
de estado de salud,
entrevista para relatar
signos
y
sntomas,
cuando aparecieron y
como mejoraron si es
que lo hizo.

EN FORMA INGLES
DESPAARECEN SIGNOS
ESPECIFICOS, APARECEN
NOSOCOMIOS.
CANADA UNIVERSIDAD
MACMASTER, TOMA EN
CUENTA TRIANA
ECOLOGICA, DX
DIFERENCIAL Y
PLANTEASMIENTO.

ANTECEDENTES
Incluye antecedentes
patolgicos,
farmacolgicos,
quirrgicos,
transfusionales,
alrgicos, familiares, de
tipo canceroso, se toman
los 5 antecedentes,
perinatales, vacnales,
epidemiolgicos,
alimentarios, desarrollo
psicomotor.
PERINATALES
Datos de embarazo si fue a
termino, complicacin,
enfermedad, nutricin, talla , peso
al nacer, permetro ceflico, tabla
de poblacin de referencia.
Diagnostico prematurez,
macrosomia o RCIU

VACUNACION
Incluye historia de
vacunacin que ya
recibi y las que le faltan.
DESARROLLO
PSICOMOTOR
Escala de Denver, y 4
esferas, motricidad
gruesa, fina, lenguaje y
social.

ALIMENTACION
Alimentacin exclusiva,
complementaria, mtodos, inicio ,
termino, defecacin,
estreimiento, indigestin.

EXAMEN FISICO

medicin de signos
vitrales, somatometra
como peso, talla, y
permetro ceflico,
temperatura, pulso,
frecuencia respiratoria.
Tensin arterial...

Exploracin fisioca
piel mucosas, y faneras,
sistema linfatico, crneo,
odos, nariz, cuello, boca
y garganta trax y
pulmones, sistema
cardiovascular,
abdomen, genitourinario
y anal, columna y
extremidades y sistema
nervioso

EPIDEMIOLOGICO
PLANTEAMIENTO DEL
PROBLEMA
Grado de estudio, motivo
de consulta, si tiene
limitacin
en
las
actividades de la vida
diaria
tomando
clasificacin etaria.

PLAN DIAGNOSTICO
Diagnostico diferencial y
tratamiento terapeutico.

Incluye informacin de
su habitat, drenaje, agua
potable, casa de material
o no, cuantos viven en
casa, enfermedades
endemicas.

REVISIN DE SINTOMAS
POR SISTEMAS
Sistema respiratorio, sistema
urogenital, sistema endocrino,
sistema cardiovascular, digestivo,
signos y sntomas que se
presenten en cada uno de ellos.

Conclusin

Conclusin

Concluyendo en la historia clnica se debe hacer una historia clnica vlgase la redundancia muy minuciosa, a la
vez muy ordenada en donde se deben tomar en cuenta todos los datos entorno a nuestro paciente para llegar a
un buen diagnostico, respecto a la lectura 2, eso concluyo que del paciente menor que hablan describen de forma
cronolgica los antecedentes personales epidemiolgicos, etc. Y cuando estn describiendo el estado actual el
motivo de consulta, durante su ingreso ,de forma detallada y minuciosa van narrando todas las maniobras y
tcnicas que le han hecho durante su estancia hospitalaria, siempre de manera casi diferente de las otras
anotaciones pero intuyo que se trata del mismo paciente solo que en eventos diferentes de su enfermedad, tal
como lo comentan en este electrnico, de la lectura 1, que algunos datos no se deben repetir en otros apartados,
que algunos datos son mas importantes y mas exhaustivos que otros . Considero que se trata del mismo paciente
y que esta muy ordenada la forma de narrar los casos.

Bibliografa

Dell (Abril 2011)S27-s28.cdr[file pdf]


Virtual educa (Dic 2016)Presentacin de powerpoint[file pdf]
Virtual educa(dic 2016) historia clinica [file pdf]