You are on page 1of 15

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG

NOMOR : 375/PER/RSI-SA/I/2014
TENTANG
PANDUAN PENYUSUNAN PANDUAN PRAKTEK KLINIK
RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG

Tindakan

Nama

Jabatan

Tandatangan

Tanggal

Disiapkan

Dr. Sri Berdi Karyati, M. Kes

Ketua Komite Mutu

10 Januari 2014

Diperiksa

Dr. H. Makmur Santosa, MARS

Direktur Pelayanan

15 Januari 2014

Disetujui

Dr. H. Masyhudi AM, M. Kes

Direktur Utama

18 Januari 2014

bahwa untuk kepentingan tersebut.Bismillahirrahmanirrahiim PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG NOMOR : 375/PER/RSI-SA/I/2014 TENTANG PANDUAN PENYUSUNAN PANDUAN PRAKTEK KLINIK RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG MENIMBANG : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691/Menkes/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit. 5. 5. bahwa pelaksanaan program keselamatan pasien wajib dilaksanakan di rumah sakit. dan KTC. bahwa terlaksananya program proaktif berupa identifikasi insiden dan meminimalkan insiden diperlukan tatakelola insiden keselamatan pasien di rumah sakit. 2. 3. 4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran. 3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 2 . 2. bahwa keselamatan pasien merupakan suatu sistem yang bertujuan untuk mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil sehingga asuhan pasien di rumah sakit menjadi aman. 4. KTD. KNC. Sentinel. maka perlu ditetapkan Panduan Pencatatan dan Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Islam Sultan Agung MENGINGAT : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan. bahwa salah satu program dasar keselamatan pasien adalah menekan/ menurunkan insiden keselamatan pasien berupa KPC.

wajib segera ditindak lanjuti (dicegah/ ditangani) untuk mengurangi dampak atau akibat yang tidak diharapkan Semua kejadian insiden harus dilaporkan secara tertulis pada formulir internal insiden dalam waktu maksimal 2x24 jam dengan diketahui oleh atasan langsung. Surat Keputusan Pengurus Yayasan Badan Wakaf Sultan Agung Nomor 090/SK/YBW-SA/XII/2009 tentang Pengangkatan Direksi Rumah Sakit Islam Sultan Agung (RSISA) Masa Bakti 2009 .2013. MEMUTUSKAN MENETAPKAN KESATU : : KEDUA : KETIGA : KEEMPAT : KELIMA : KEENAM : KETUJUH : Memberlakukan panduan pencatatan dan pelaporan insiden di Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang Semua insiden di rumah sakit. Kes Direktur Utama 3 . Masyhudi AM. Hasil analisa dan rekomendasi dari insiden yang terjadi dilaporkan kepada Komite Keselamatan Pasien Eksternal Apabila hasil evaluasi mensyaratkan adanya perubahan dan perbaikan maka akan dilakukan perbaikan dan perubahan sebagaimana mestinya.251/MENKES/SK/VII/2012 tentang Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit 6. M.M RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG Dr. Ditetapkan di Tanggal : Semarang : 16 Rabiul Awwal 1435. H. dilaporkan kepada Komite Keselamatan Pasien serta dilakukan re-grading oleh Komite Keselamatan Pasien Hasil tindak lanjut dari insiden ditentukan berdasarkan grading risiko insiden yaitu berupa investigasi sederhana yang dilakukan oleh unit dan hasilnya dilaporkan kepada komite keselamatan pasien.H 18 Januari 2014. Investigasi komprehensif dilakukan oleh Komite Keselamatan Pasien dan unit terkait.

Salah satu dampak akibat meningkatnya kesadaran tersebut juga menyinggung ranah hukum apabila pelayanan yang diberikan tidak sesuai dengan standar yang ada. PPK di buat oleh staf medis setiap departemen/ divisi di bawah koordinasi komite medis. Latar belakang Saat ini dalam penyelenggaraan pelayanan medis yang baik. prafasilitas. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran untuk memberikan perlindungan terhadap pasien. 29 Tahun 2004 pasal 44 ayat (1) yang berbunyi “Dokter atau dokter gigi dalam menyelenggarakan praktik kedokteran wajib mengikuti standar pelayanan kedokteran atau kedokteran gigi. dan berkualitas dibutuhkan sumber daya manusia. efektif. efisien . serta dana sesuai dengan prosedur yang memadai. Hal ini mengakibatkan meningkatnya kesadaran konsumen akan haknya dalam pelayanan kesehatan. Panduan Praktik Klinik (PPK) dibuat untuk setiap rumah sakit/ fasilitas pelayanan kesehatan. 4 .LAMPIRAN PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG NOMOR : 375/PER/RSI-SA/I/2014 TANGGAL : 18 JANUARI 2014 BAB I PENDAHULUAN A. peralatan. Menurut Peraturan Menteri Kesehatan RI No. mempertahankan dan meningkatkan mutu pelayanan medis yang diberikan oleh dokter/ dokter gigi serta memberikan kepastian hukum kepada kedua belah pihak tersebut. saat ini sektor kesehatan melengkapi peraturan Undang-Undang No. 1438/PER/MENKES/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran dimana setiap Rumah Sakit membuat Standar Prosedur Operasional dalam bentuk Panduan Praktik Klinis ( PPK ). dengan mengacu pada Pedoman Nasional Pelayanan medis (PNPK) atau pustaka mutakhir dan dengan menyesuaikan kondisi setempat. Maka dengan mengacu pada permasalahan tersebut. fasilitas. Ayat (2) yang berbunyi “Standar pelayanan sebagaimana dimaksud dibedakan menurut jenis dan strata fasilitas pelayanan kesehatan”. Sebagaimana disebutkan dalam Undang–Undang Praktek Kedokteran No. dan baru dapat dilaksanakan setelah diresmikan oleh Direksi. maka RSI Sultan Agung memiliki kewajiban untuk pembuatannya demi menunjang pelayanan kesehatan yang efisien dan berkualitas.

pasal 44 ayat (1). 1438/MENKES/PER/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran. Undang–Undang No. 4. Undang–Undang No. Tujuan 1. Meningkatkan mutu pelayanan pada keadaan klinis dan lingkungan tertentu Mengurangi jumlah intervensi yang tidak perlu atau berbahaya Memberikan opsi pengobatan terbaik dengan keuntungan maksimal Memberikan opsi pengobatan dengan risiko terkecil Mamberikan tata laksana dengan biaya yang memadai D. Peraturan Menteri Kesehatan No.B. 4. 147/MENKES/PER/2010 tentang Perizinan Rumah Sakit. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit. Penyusunan Panduan Praktik Klinik RSI Sultan Agung 2. Peraturan Menteri Kesehatan No. Pelaksanaan dan penerapan Panduan Praktik Klinik di RSI Sultan Agung 5 . Dasar Hukum 1. 3. C. 2. 2. Ruang Lingkup Ruang Lingkup Pedoman Praktik Klinik meliputi: 1. 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran. 3. Undang–Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan. 5. pasal 50 dan 51. 5.

dan menggabungkan intervensi yang dilakukan oleh perawat. Algoritme digunakan pada kasus yang membutuhkan keputusan cepat seperti keadaan gawat darurat. Definisi Panduan Praktik Klinis (Clinical Practice Guideline) adalah panduan yang berupa rekomendasi untuk membantu dokter atau dokter gigi dalam memberikan pelayanan kesehatan. Definisi Pada Peraturan Menteri Kesehatan RI No. Algoritme Adalah rekomendasi yang dirancang untuk mengarahkan keputusan yang akan diambil. sedangkan SPO dibuat pada tingkat rumah sakit oleh profesi medis. namun memberikan informasi tentang pelayanan yang paling efektif. dan lain-lain untuk jenis kasus tertentu dan pada kurun waktu tertentu. decision tree. ataupun decision grid. mengurutkan. Standar Prosedur Operasional untuk profesi medis di rumah sakit tersebut dalam bentuk Panduan Praktik Klinis dan dalam penentuan pembuatan Panduan Praktik Klinis (PPK) dapat bersumber dari Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK) sebagai acuan. dikoordinasikan oleh Komite Medik dan ditetapkan penggunaanya di rumah sakit oleh pimpinan (Direktur). Sifat PPK berbasis Hospital Specific. Contoh: Clinical Pathway Appendicitis 2. Panduan ini berbasis bukti (Evidence Base Medicine) saat ini dan tidak menyediakan langkah-langkah dalam perawatan dan pengobatan. Didalam PPK terdapat alat-alat yang dapat membantu dalam pelaksanaannya antara lain: 1. Clinical Pathway/ Alur Klinis Adalah tatalaksana multidisiplin yang mengatur. Contoh: Algoritme Kejang Demam Anak 6 . PNPK dibuat oleh organisasi profesi dan disahkan oleh Menteri Kesehatan RI. Dokter atau dokter gigi menggunakan panduan ini sesuai dengan pengalaman dan pengetahuan mereka untuk menentukan rencana pelayanan yang tepat kepada pasien. dokter. 1438/MENKES/PER/XI/2010 yang mempergunakan istilah Standar Pelayanan Kedokteran (SPK) terdiri dari Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK) dan Standar Prosedur Operasional (SPO).BAB II DEFINISI A. seperti flowchart terstruktur.

Contoh: Protokol pemasangan ventilasi mekanik. Standing Order Suatu instruksi dokter yang ditujukan kepada perawat atau professional kesehatan lain untuk memberikan intervensi kepada pasien selama dokter tidak ditempat atau saat terjadi kegawat daruratan yang memerlukan tindakan segera. 5. Prosedur Tindakan Instruksi langkah demi langkah tentang cara melakukan tugas teknis tertentu. Contoh: Standing order pemberian diazepam per rectal pada kejang. 4. Contoh: Prosedur tindakan lumbal pungsi 7 . Protokol Merupakan rencana atau serangkaian langkah yang harus diikuti dalam pengelolaan pasien tertentu.3.

2. disusun oleh masing masing SMF dan berlaku setelah disahkan oleh Direksi. termasuk PNPK dari negara lain dan kesepakatan para staf medis. 7. Merekomendasikan PPK kepada direktur untuk pengesahan penggunaan PPK tersebut di rumah sakit. Untuk kebanyakan penyakit atau kondisi kesehatan yang tidak memenuhi syarat untuk dibuat PNPK atau yang PNPK-nya belum ada. 4. Penyusunan Panduan Praktik Klinik Standar Prosedur Operasional untuk profesi medis di rumah sakit dalam bentuk Panduan Praktik Klinis pada umumnya dapat diadopsi dari Panduan Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK) yang telah dibuat oleh organisasi profesi masing– masing. 5. 4. Menetapkan kesepakatan tingkat evidens yang akan dipergunakan di rumah sakit. Mengkompilasi Panduan Praktik Klinik yang telah selesai. 2. Panduan Praktik Klinik berdasarkan pendekatan Evidence Based Medicine atau Health Technology Assessment (HTA) minimal berisi tentang: 1. Definisi/ pengertian Anamnesis Pemeriksaan fisik Kriteria diagnosa Diagnosa kerja Diagnosa banding Pemeriksaan penunjang Terapi 8 . 3. tinggal dicocokan dan disesuaikan dengan kondisi sarana serta kompetensi yang ada di rumah sakit. Melaksanakan audit medis dengan menggunakan PPK 6. 5. maka para staf medis di rumah sakit memperhatikan sumber daya yang tersedia dan dengan mengacu pada pustaka terakhir. Membuat dan menetapkan format umum Panduan Praktik Klinik. 8. 3.BAB III PANDUAN PRAKTIK KLINIK A. Di RSI Sultan Agung pembuatan PPK dikoordinasi oleh Komite Medis. Peran Komite Medis RSI Sultan Agung dalam penyusunan PPK adalah: 1. 6. Menetapkan kewenangan klinis profesi medis.

Tata laksana berdasarkan kondisi B. Tata laksana penyakit pasien dalam kondisi tunggal dengan/ tanpa komplikasi 2.9. Pustaka Penyusunan Panduan Praktik Klinik diatas dapat berisi tentang: 1. Prognosa 11. Edukasi 10. Bagan Ringkasan Pembuatan Panduan Praktek Klinis 9 .

2. 4. 2. Perencanaan rapat pleno Komite Medis dengan anggota perwakilan dari seluruh SMF di dalam Rumah sakit. 5. Pengumpulan hasil pertemuan sebagai dokumentasi untuk dasar tindakan selanjutnya. Ketua SMF membuat surat tugas kepada tim penyusun tentang pendelegasian tersebut. Perencanaan pertemuan secara berkala (seminggu sekali) dari tiap. menghindari kesalah pahaman atau salah persepsi tentang arti kata standar. B. Dalam setiap dokumen tertulis PPK serta perangkat implementasinya mutlak harus dituliskan bab tentang disclaimer (wewanti/ penyangkalan). b. 6. Setiap SMF melakukan pemilahan penyakit berdasarkan jenis yang termasuk High Cost. High Risk. 3. buku ajar terbaru atau referensi yang lain yang telah disepakati oleh Staf Medis Fungsional (SMF). Penyusunan 1. dan High Volume sebanyak 10 (sepuluh) penyakit terbanyak yang ada saat ini.tiap SMF dan tim penyusun yang dikoordinasi oleh Komite Medis. C. yang dimaknai harus melakukan sesuatu tanpa kecuali. Pembuatan PPK bersumber pada Panduan Nasional Praktek Klinis (PNPK) sebagai Tinjauan Pustaka. 3. Penyangkalan (Disclaimer) 1. Dilakukan penyesuaian standar yang terdapat dalam Pedoman Nasional Praktek Klinis (PNPK) ke Panduan Praktik Klinis (PPK) sesuai fasilitas yang terdapat di Rumah Sakit Islam Sultan Agung. Bila tidak terdapat PNPK pada bidang penyakit tersebut. maka dapat menggunakan referensi dari jurnal terbaru. Komite medis membuat kebijakan untuk menugaskan kepada tiap Staf Medis Fungsional (SMF) membuat pendataan PPK yang akan dibuat. 10 . Persiapan 1. 7. menjaga autonomi dokter bahwa keputusan klinis merupakan wewenangnya sebagai orang yang dipercaya pasien.BAB IV LANGKAH-LANGKAH PENYUSUNAN PPK A. Membentuk tim penyusun sesuai dengan kompetensinya. Hal ini dimaksudkan untuk : a.

Praktek kedokteran modern harus lebih mengakomodasi preferensi pasien dan keluarga 3. prosedur tindakan.2. sehingga perlu dilakukan revisi. 11 . Bab tambahan yang dapat disertakan pada disclaimer: a. protokol. algoritme. Penerapan PPK pada pasien dapat mengakibatkan respon yang bervariasi terhadap prosedur diagnostik yang diberikan. 3. tidak menutup kemungkinan untuk waktu mendatang sudah tidak bisa digunakan karena terdapat studi yang lebih terkini. Dalam implementasi PPK harus sesuai kewenangan klinis staf medis. tanpa komplikasi. dan standing order. PPK dianggap valid pada saat dicetak e. PPK hanya dapat digunakan pada pasien dengan keadaan yang rata-rata sering terjadi. Implementasi 1. Dokter yang memeriksa harus melakukan konsultasi bila merasa tidak menguasai atau ragu dalam menegakkan diagnosa dan memberikan terapi c. 4. Penerapan PPK oleh dokter terhadap pasiennya harus tetap mematuhi proses clinical decision making. 6. Dalam menggunakannya pada pelayanan dapat dibantu dengan alat bantu berupa clinical pathway. Seluruh kasus dilaksanakan sesuai PPK yang telah disahkan. PPK dimaksudkan untuk tatalaksana pasien sehingga tidak berisi informasi lengkap tentang penyakit b. PPK dibuat untuk penyakit/ kondisi patologis tunggal c. 8. dimana pasien berhak untuk memberikan persetujuan atau penolakan terhadap tindakan yang akan dilakukan. PPK yang dianggap masih valid untuk dilaksanakan dan diterapkan adalah pada saat diterbitkan. Penyusun PPK tidak bertanggung jawab atas hasil apa pun yang terjadi akibat penyala gunaan PPK dalam tatalaksana pasien D. PPK dapat diterapkan dengan baik pada penyakit dengan diagnosa tunggal. 5. PPK dibuat untuk average patient b. Dalam disclaimer minimal harus mencakup : a. 2. Reaksi individual terhadap prosedur diagnosis dan terapi bervariasi d. 7.

3.E. Hal ini dilakukan oleh SMF (1st party audit) dan Komite Medis (2nd party audit) b. Penelaahan audit medis dapat memberikan sumber untuk revisi berupa: a. 2. Hal ini dikarenakan dalam ilmu kedokteran selalu terdapat perkembangan ilmu dan teknologi yang harus diikuti. PPK secara periodik dilakukan peninjauan kembali atau revisi setiap 2 (dua) tahun sekali. Audit klinis sejumlah kasus dengan diagnosa tertentu Dilakukan oleh Komite Medis dengan memilih kasus tertentu untuk dilakukan penilaian dan analisis terhadap kesesuaian dengan PPK. dengan atau tanpa perbaikan di dalamnya. 12 . penambahan PPK. Tindak Lanjut 1. Tindak lanjut dari evaluasi terhadap PPK dengan menggunakan audit klinis dapat dibagi menjadi 2 (dua) bagian menurut permasalahannya : a. pembuatan prosedur tindakan/ clinical pathway) c. 2. F. Hasil dari audit sebagai bahan rekomendasi untuk revisi PPK selanjutnya. Monitoring Dan Evaluasi 1. Audit klinis kasus bermasalah Sumber didapatkan dari laporan jaga/kompalin pasien/ronde ruangan. Setelah dilakukan audit nantinya akan dijadikan referensi terhadap perubahan pada PPK untuk tatalaksana PPK berikutnya PPK yang telah disusun dikumpulkan ke Komite Medis untuk diajukan ke Direktur untuk diberikan surat keputusan pemberlakuan PPK tersebut pada pelayanan rumah sakit. Monitoring dan evaluasi terlaksananya PPK dalam pelayanan rumah sakit dapat menggunakan perangkat proses audit medis yang dilakukan secara berkala. Evaluasi kompetensi staf medis b. Pembahasan dapat berupa kasus sulit atau kasus kematian. Evaluasi peningkatan mutu berkelanjutan dalam PPK (revisi isi.

Anestesi 14. semenjak bulan Desember 2013 telah dilakukan rapat pleno pembahasan penyusunan panduan praktik klinis dengan semua SMF yang ada untuk perencanaan kegiatan lebih lanjut. Telinga. Gigi dan Mulut 11. Jiwa 13. Ilmu Bedah 6.BAB IV RUANG LINGKUP Pada proses pembahasan PPK di RSI Sultan Agung. Rehabilitasi Medik 7. Saraf 5. Aboratorium 15. Ilmu Penyakit Dalam 3. Hidung dan Tenggorokan (THT) 9. Pertemuan tersebut menghasilkan keputusan jenis penyakit dari masing-masing SMF sebagai berikut : 1. Ilmu Kesehatan Anak 2. Umum 12. Mata 8. Kulit dan Kelamin 16. Radiologi 10. Obstetri dan ginekologi 4. dll 13 .

. 18 Januari 2014 Rumah Sakit Islam Sultan Agung Dr. bermutu dan merata sesuai dengan fasilitas. efisien. Semarang. dana dan metode yang memadai. seiiring dengan perkembangan ilmu dan teknologi yang ada. Kes Direktur Utama 14 . Tidak menutup kemungkinan terjadi pembaharuan pada pedoman selanjutnya.BAB V PENUTUP Dengan pedoman ini diharapkan dapat menjadi panduan bagi penyusunan standar pelayanan kedokteran sesuai kebutuhan dan standar yang ada agar terselenggara pelayanan medis yang efektif. M. Masyhudi AM.

Dr. Workshop Penyusunan dan Implementasi Panduan Praktik Klinik. Prof. Firmanda D. Semarang.H. Semiloka Teaching Hospital Expo. Jakarta. Jakarta. 2013 2. Pedoman Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran. SPA (K).DAFTAR PUSTAKA 1. Clinical Pathway Kesehatan Anak. Workshop Panduan Paraktek Klinik dan Clinical Pathway.Desember 2006 3.Sudigdo Sastroasmoro. Sari Pediatri Vol 8 No 3. 5 Desember 2013 4. Padang 14-15 Desember 2013 15 .