You are on page 1of 27

LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK DENGAN

INVAGINASI POST OPERASI RESEKSI DAN ANOSTOMOSIS KOLONILEUM HARI KE-1 DI RUANG ANAK LT. DASAR RS DR KARIADI
Disusun guna memenuhi tugas praktik klinik keperawatan anak 1

DI SUSUN OLEH :
Nama

: Ita Fitriana

Nim

: P1337420114062

Tingkat/Semester : II/ 4
Kelas

: 2A2

PRODI DIII KEPERAWATAN SEMARANG


JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES
SEMARANG TAHUN 2015/2016

ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK DENGAN INVAGINASI POST OPERASI


RESEKSI DAN ANOSTOMOSIS KOLON-ILEUM HARI KE-1
Tanggal pengkajian

:3 Mei 2016 / 14.00 WIB

Ruang/RS

:Anak lt. Dasar/RS DR KARIADI

A. IDENTITAS KLIEN
1. Initial klien
2. Tanggal lahir
3. Agama
4. Alamat
5. Nama ibu
6. Usia ibu
7. Pendidikan ibu
8. Pekerjaan ibu
9. Agama Ibu
10. Suku bangsa
11. Status perkawinan
12. Alamat

: An. U
: 31 Desember 2010
: Islam
: Cangkring Grabakan
: Ibu Muri Tutik
: 22 tahun
: SMP
: Ibu rumah tangga
: Islam
: Jawa
: Suami istri

Nama ayah
Usia ayah
Pendidikan ayah
Pekerjaan ayah
Agama ayah
Suku bangsa
Status perkawinan

: Tn. Kholifun
: 24 tahun
: SD
: Petani
: Islam
: Jawa
: Suami istri

: Cangkring Grabakan

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama: Ibu klien mengatakan anaknya tampak merasakan nyeri pada daerah luka
operasi.
2. Riwayat kesehatan sekarang: Kurang lebih 9 hari yang lalu, ibu mengatakan bahwa perut

pasien kembung, pasien mual dan muntah setiap kali diberi makan, muntahan berisi
makanan yang dimakan, anak juga demam, mencret I kali, oleh orang tua pasien dibawa
ke RS di Grobogan. Di RS pasien tidak bisa BAB dan kentut. Pasien sering menangis
kesakitan, membaik sendiri, lalu tiba-tiba menangis lagi,tidak muntah, oleh dokter
dilakukan USG, dikatakan ada invaginasi, 3 hari yang lalu dirujuk ke RS Dr. Kariadi
dengan menggunakan ambulans, dirawat di ruang anak . Tanggal 2 Mei 2016 klien
menjalani operasi laparatomy eksplorasi milking invaginasi, setelah dilakukannya operasi
tersebut dokter memprogramkan operasi pendamping yaitu Reseksi Anostomosis colonileum untuk tanggal 3 Mei 2016, setelah dirawat diruang pemulihan anak kembali ke
ruang rawat inap pada tanggal 3 Mei 2016 jam 12.30, kesadaran klien composmentis,
HR=100x/mnt, RR=24x/mnt, terpasang infuse RL, NGT, dan mendapatkan terapi injeksi
paracetamol 200 mg/8jam ( 1 hari).
3. Riwayat kesehatan dahulu:

Ibu klien mengatakan bahwa sebelumnya An. U tidak pernah sakit hingga dibawa ke
rumah sakit, An.U tidak mempunyai penyakit lain yang diderita.
4. Riwayat kesehatan keluarga:
Ibu klien mengatakan bahwa dikeluarganya tidak ada yang menderita penyakit jantung,
diabetes mellitus, asma, stroke, juga tidak ada yang pernah mengalami invaginasi seperti
yang dialami An. U.
5. Genogram:

Keterangan:
= Laki-laki
= Perempuan
= Pasien
6. Riwayat prenatal, intranatal, dan postnatal
Anak ke

Usia sekarang

Jenis persalinan

Penolong

5 tahun, 4 bulan, 1

Normal

Bidan

Ket
Hidup/mati
Hidup

hari
7. Riwayat tumbuh kembang
Ibu klien mengatakan bahwa An. U mengalami keterlambatan dalam perkembangannya
dimana hingga usianya sekarang An. U belum bisa berjalan, Ibu telah membawanya ke
dokter dan dokter mengatakan ada kelainan pada urat sarafnya. An. U juga belum bisa
berbicara dengan lancar, baik, dan jelas.
8. Riwayat social/pola asuh
Ibu klien mengatakan bahwa An. U diasuh sendiri oleh ibu ,ayah, kakek dan neneknya.
Saat ayahnya bekerja An. U diasuh oleh sang ibu dan neneknya, An. U biasa bermain
dirumah dengan ibunya, bermain masak-masakan contohnya. Ibu mengatakan jarang
membawa anaknya bermain keluar.
9. Riwayat imunisasi

Ibu klien mengatakan bahwa anaknya tidak mendapatkan imunisasi rutin. Anaknya hanya
mendapatkan imunisasi polio sebanyak 1 kali di Posyandu. Ny. M mengatakan bahwa ia
tidak mendapatkan informasi yang jelas tentang imunisasi sehingga tidak paham.
C. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI
1. Keadaan umum
: kesadaran: composmentis
2. Tanda vital
: TD=90/70 mmHg
Suhu=36,6 oC
Nadi=100x/mnt
Pernafasan=24x/mnt
3. Kepala
:
a. Leher
: kondisi tampak baik, tidak ada lesi dan tidak ada pembesaran.
b. Kepala
: Rambut klien teraba lembab, tidak terdapat lesi.
c. Mata
: Mata kanan dan kiri tampak tidak simetris, mata kanan tampak normal,
mata kiri tampak lebih sipit daripada mata kanan.
d. Hidung
: kondisi baik, tidak nampak lesi, tidak ada pernafasan cuping hidung,
terpasang selang NGT, tidak ada gerakan cuping hidung, terpasang O2 dengan nasal
kanul.
e. Mulut
f. Telinga

: pada bibir anak terdapat lesi dan tampak memerah.


: kondisi baik, tidak ada kelainan, tidak ada lesi, simetris antara telingan

kanan dan kiri.


4. Dada
:
a. Jantung :
Inspeksi
Iktus kordis tidak tampak.
Palpasi
Iktus kordis tidak teraba, tidak ada nyeri tekan.
Perkusi
Terdengar pekak sampai pada batas ruang interkostal III/IV garis parasternal

kiri
Auskultasi
S1S2 tunggal (bunyi jantung 1 (S1)= Lub, bunyi jantung II (S2) = Dup); Jarak
S1 S2 : kurang dari 1 detik. Tidak ada bunyi jantung tambahan.

b. Paru

:
Inspeksi
Bentuk dada simetris, gerakan dinding dada reguler, tidak ada penggunaan
otot bantu pernafasan, tidak ada retraksi dinding dada, tidak adanya sumbatan
jalan nafas, ,terpasang O2 2 liter permenit dengan nasal kanul, ekspansi dada

simetris, RR 24 kali/menit.
Palpasi

Getaran terasa saat anak menangis.


Perkusi
Terdengar sonor
Auskultasi
Suara nafas vesikuler di semua lapang paru.

5. Abdomen
a. Inspeksi

:
: Terdapat luka operasi pada segmen bawah abdomen, terbalut kasa dan

tidak rembes.
b. Auskultasi : ada bising usus namun sangat lemah, 9 kali/menit.
c. Palpasi
: tidak ada masa, tidak ada distensi, ada nyeri tekan.
d. Perkusi : saat diperkusi terdengar suara timpani.
6. Genetalia
a. Vagina

:
: Terpasangan pempers, kondisi bersih, dan tidak terdapat lesi, anak telah

BAK volume urine kurang lebih 496 cc dalam sehari.


b. Skrotum :-7. Ekstremitas :
a. Ekstremitas atas
:
Fungsi ekstremitas atas normal dan dapat berfungsi dengan baik dan tidak
menggunakan alat bantu.
b. Ekstremitas bawah
:
Klien mengalami keterlambatan perkembangan pada ektremitas bawah, dimana
hingga usianya sekarang ia belum mampu berjalan. Ekstremitas sebelah kanan
terpasang Infus D10% 600/25 ml/ jam + NaCL 3%(2 meq) 20 ml + KCl otsu (4
meq) 21 ml. Ibu mengatakan ini adalah hari ketiga anaknya di rumah sakit kariadi dan
selama 3 hari itu terpasang infus.
D. POLA FUNGSIONAL
1. Manajemen kesehatan:
Ibu klien mengatakan bahwa kesehatan itu penting. Namun, ibu klien tampak kurang
berupaya/tergerak dalam mencari tahu informasi-informasi kesehatan. Hal tersebut
terlihat dari ketidaktahuannya dalam pemberian imunisasi rutin untuk anaknya sebagai
suatu upaya pencegahan. Namun, saat anaknya sakit, ia segera mencari pertolongan
dengan membelikan obat diwarung, dan memeriksakannya ke dokter.
2. Eliminasi:
a. BAB: Kebiasaan BAB: Ny. M mengatakan bahwa sebelum sakit An. U tidak
mengalami masalah apapun dalam BAB. An. U mampu BAB 1x sehari dengan warna
feses kuning kecoklatan konsistensi lunak. Namun setelah sakit, mulai muncul

masalah dalam BAB nya dimana saat akan dibawa ke rumah sakit An. U diare 1x,
setelah dibawa ke rumah sakit di Grobogan An. A tidak bisa BAB dan kentut dan
kurang lebih 3 hari yang lalu feses An. U berupa lendir yang becampur dengan darah,
ketika itu An. U selalu menangis saat BAB. Setelah menjalani operasi, hari pertama
post op An. U belum BAB.
b. BAK: Ibu klien mengatakan bahwa sebelum dan sesudah sakit An. U tidak
mengalami masalah dalam BAK. An. U BAK 5 kali dalam sehari dengan volume
kurang lebih 496 cc dalam sehari.
3. Nutrisi dan cairan:
Asupan nutrisi: Sebelum operasi An. U berpuasa. Sampai setelah menjalani operasi, An.
U masih puasa. An. U terpasang NGT, dari selang NGT keluar cairan berwarna hijau.
Namun jumlahnya tidak bertambah setelah operasi. Ibu klien mengatakan anaknya sudah
cukup lama terpasang selang makan.
Pengkajian nutrisi:
Antopometri=
LILA=12 cm
TB=98 cm
BB=10,5 kg
Nilai Z-score= 1,9 (gizi baik)
Biokimia berdasarkan pemeriksaan laboratorium patologi klinik tanggal 1 Mei 2016:
Hb= 10,8 (normalnya 10.50-15.00 g/dl)
Hematokrit= 33.9 (normalnya 36-44)
Glukosa sewaktu= 93 mg/dl (normalnya 80-160 mg/dl
Natrium= 134 mmol/L (normalnya 136-145 mmol/L)
Kalium= 2.4 mmol/L (normalnya 3.5-5.1)
Chloride=95 mmol/L (normalnya 98-107 mmol/L)
Albumin= tidak dicek.
Clinis
Konjungtiva merah jambu, tidak pucat, lemes, bising usus lemah.
Diit
Diit TPN= D10% 600/25 ml/ jam + NaCL 3%(2 meq) 20 ml + KCl otsu (4 meq) 21
ml.
Asupan cairan: Sebelum operasi An. U berpuasa. Sampai setelah menjalani operasi, An.
U belum minum. Turgor kulit kembali cepat, tidak ada udem, mukosa mulut kering. An.
U hanya mendapatkan terapi Infus D10% 600/25 ml/ jam + NaCL 3%(2 meq) 20 ml +
KCl otsu (4 meq) 21 ml.
BALANCE CAIRAN
Intake:
Infus
=600 cc
Air metabolisme =8cc x 10,5 kg= 84 cc

___________________ +
684 cc
Output:
Urine
IWL
Balance cairan:
Intake-Output

=495 cc/24 jam


=157,5 cc
__________________+
652,5 cc
= 684 cc- 652,5 cc= +31,5 cc

4. Istirahat dan tidur:


a. Pola tidur: kebiasaan tidur: sebelum sakit An. U biasa tidur 9 jam sehari.
b. Keluhan: Setelah sakit An. U mengalami kesulitan untuk tidur karena merasa nyeri
pada perutnya. Namun, setelah operasi An. U mampu tertidur dengan pulas.
5. Mobilisasi dan latihan:
Tingkat mobilisasi
: Selama dirawat di rumah sakit, An. U bedrest. Pergerakannya
terbatas. Saat dikaji anak U hanya tidur tengkurap saja dengan posisi kepala miring ke
kanan, Ibu klien tidak berani mengubah posisi tidur anaknya. Ibu klien mengatakan
bahwa sejak tiba diruangan anak tidur posisi tengkurap, saat akan di telentangkan
anaknya seperti sedikit merintih, sehingga ibu tidak berani mengubah posisi anaknya,
walaupun ibu tahu ada luka operasi di perut anaknya, ibu tampak cemas dan bingung.
6. Persepsi sensori dan kognitif:
Keluhan ketidaknyamanan: Ibu mengatakan bahwa setelah operasi An. U menangis,
tampaknya karena merasakan sakit pada daerah luka operasi sebab anak selalu berusaha
meraih-raih balutan luka. Saat tiba diruangan anak tertidur, dan saat bangun menangis
lagi dan tangannya ingin mencapai daerah luka operasi. Ibu klien mengatakan bahwa
mungkin anaknya merasa nyeri.
Pengkajian nyeri:
P
= Ibu klien mengatakan tampaknya nyerinya dikarenakan adanya luka bekas
Q

operasinya
= Anak belum mampu mengungkapkan kualitas nyeri, namun Ibu mengatakan

bahwa saat merasa nyeri anaknya menangis.


= Ibu mengatakan bahwa saat merasa nyeri tangan anak selalu berusaha meraih/

mencapai daerah luka operasi pada perut bagian bawah.


=Saat dikaji dengan CPOT pain skale anak mengalami nyeri dengan skala nyeri 2
yaitu nyeri sedang.

= Ibu klien mengatakan bahwa waktu datangnya nyeri tidak bisa di prediksi, nyeri

datangnya tiba-tiba, ibu tahu secara pasti.


7. Pola seksual dan reproduksi: Ibu klien mengatakan An. U telah mampu membedakan
antara temannya yang wanita dan pria, wanita berambut panjang, laki-laki berambut
pendek.
8. Hubungan dan peran: An. U adalah seorang anak dari Ny. M dan Tn. K, ia belum sekolah,
belum masuk TK.
9. Mekanisme koping dan stress: Ketika pasien merasakan tidak nyaman selalu berusaha
meraih perutnya yang nyeri dan menangis.
10. Spiritual/keyakinan: Pasien beragama Islam, namun selama sakit ibu pasien dan
neneknya mendoakannya di atas tempat tidur. Keluarga pasien yakin , tuhan akan berikan
kesembuhan pada cucunya . Mereka menganggap ini merupakan cobaan dari Allah SWT.

E. OBAT-OBATAN
1. Injeksi Ceftriaxone 250 mg/24 jam.
2. Injeksi paracetamol 250 mg/8 jam.
3. Infus D10% 600/25 ml/ jam + NaCL 3%(2 meq) 20 ml + KCl otsu (4 meq) 21 ml
F. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan laboratorium patologi klinik tanggal 1 Mei 2016
Pemeriksaan
Hematologi
Hematologi paket
Hemoglobin
Hematokrit
Eritrosit
MCH
MCV
MCHC
Leukosit
Trombosit
RDW
MPV
Kimia klinik
Glukosa sewaktu
Ureum
Kreatinin

Hasil

Satuan

Nilai normal

10.8
33.9
4-8
22.5
70.8
31.9
15.9
395.0
30.1

g/dl

10^6/L
Pg
Fl
g/dl
10^3/L
10^3/L

Fl

10.50-15.00
36-44
3-5.4
23.00-31.00
77-101
29.00-36.00
5-14.5
150-400
11.60-14.80
4.00-11.00

93
15
0.20

mg/dl
mg/dl
mg/dl

80-160
15-39
0.60-1.30

Keterangan

L
L
L
H
H

Elektrolit
Natrium
Kalium
Chloride
Unoserologi
HBsAg
Koagulasi
Plasma prothombin
Time (PPT)
Waktu prothombin
PPT control
Artrial trombolastin
time( PTTK)
Waktu
Tromboplastin
APTT Kontrol

134
2.4
95

mmol/L
mmol/L
mmol/L

Negatif

13.8
10.9

detik

L
L
L

Negatif

Negatif

9.4-11.3

detik

36.3
31.7

136-145
3.5-5.1
98-107

23.4-36.8
detik

detik
2. Pemeriksaan USG abdomen tanggal 2 Mei 2016
Klinis: Invaginasi ileocolica post release spontan.
Kesan: Pada region kanan atas abdomen tampak gambaran target sell yang pada potongan
longitudinal membentuk gambaran pseudokidney cenderung gambaran invaginasi. Tak
tampak kelainan lain pada sonografi organ-organ intraabdomen lainnya.

DAFTAR MASALAH
No.

Tanggal/jam

Data Fokus

Diagnosa
Keperawatan

1.

Selasa, 3
Mei 2016/
14.00 WIB

DS:
Ibu
klien
mengatakan
saat
bangun tidur anaknya
menangis
dan

Nyeri akut
berhubungan
dengan agen cidera
fisik (prosedur

Tanggal
teratasi

Ttd Perawat

tangannya
ingin
mencapai daerah luka
operasi, ibu klien
mengatakan
bahwa
mungkin
anaknya
merasakan nyeri.
P =Ibu klien
mengatakan
tampaknya nyerinya
dikarenakan adanya
luka bekas
operasinya
Q = Anak belum
mampu
mengungkapkan
kualitas nyeri,
namun Ibu
mengatakan bahwa
saat merasa nyeri
anaknya menangis.
R = Ibu mengatakan
bahwa saat merasa
nyeri tangan anak
selalu berusaha
meraih/ mencapai
daerah luka operasi
pada perut bagian
bawah.
T=Ibu
klien
mengatakan bahwa
waktu datangnya
nyeri tidak bisa di
prediksi,
nyeri
datangnya
tibatiba,
ibu
tahu
secara pasti.
DO:
Ada luka operasi
pada segmen bawah
perut, terbalut kasa.
S(skala nyeri)= Saat
dikaji dengan CPOT
pain skale anak
mengalami
nyeri
dengan skala nyeri 2

bedah)

yaitu nyeri sedang.


2.

Selasa, 3
Mei 2016
14.00 WIB

DS:DO:
Ketidakseimbangan
elektrolit
Natrium=134
mmol/L
(normalnya 136145 mmol/L)
Kalium=2.4

Resiko kekurangan
volume cairan
berhubungan
dengan
penyimpangan
yang
mempengaruhi
absorbs cairan
(penyimpangan
nilai elektrolit)

mmol/L
(normalnya 3.55.1)
Chloride=95
mmol/L (98-107
mmol/L)
Balance cairan= +32
cc

3.

Selasa, 3
Mei 2016
14.00 WIB

DS:
Ibu klien
mengatakan bahwa
An. U terpasang
infus dan selang
makan sudah lama,
sejak masuk rumah
sakit.
DO:
Pada anak terdapat
luka operasi pada
segmen
bawah
abdomen,
luka
terbalut kasa, tidak
rembes
Anak
terpasang
NGT
Anak
terpasang
infuse

Resiko infeksi
berhubungan
dengan prosedur
invasive

4.

Selasa, 3
Mei 2016
14.00

DS:
Ibu klien
mengatakan bahwa
sejak tiba
diruangan anak
tidur posisi
tengkurap, saat
akan di
telentangkan
anaknya seperti
sedikit merintih,
sehingga ibu tidak
berani mengubah
posisi anaknya,
walaupun ibu tahu
ada luka operasi di
perut anaknya.
Ibu mengatakan
bahwa sejak tiba
diruangan anaknya
hanya tengkurap
saja.
DO:
Anak tampak tidur
dengan posisi
tengkurap, kepala
miring ke kanan.
Ibu tampak cemas
dan bingung.

Defisiensi
pengetahuan
berhubungan
dengan kurang
informasi.

RENCANA KEPERAWATAN
No.

Tanggal/jam

Diagnosa
keperawatan

1.

Selasa, 3
Mei 2016/
14.00

Nyeri akut
berhubungan
dengan agen
cidera fisik
(prosedur
bedah)

2.

Selasa, 3
Mei 2016/
14.00 WIB

Tujuan

Intervensi

Tujuan :
1. Kaji nyeri secara
Setelah
dilakukan
komprehensif, setiap
proses keperawatan
8 jam
selama 3 x 24 2. Berikan pereda nyeri
diharapkan
dengan manipulasi
didapatkan :
lingkungan : ruangan
1. Anak
tidak
tenang, batasi jumlah
menunjukkan
penunggu.
tanda-tanda nyeri 3. Kolaborasi
seperti: gelisah,
pemberian analgesia
menangis,
sesuai ketentuan
menutup kelopak
Injeksi paracetamol
erat; skala nyeri 0.
250 mg/8 jam.

Resiko
Setelah
dilakukan
kekurangan
tindakan 2x24 jam
volume cairan kekurangan volume
berhubungan cairan tidak terjadi,
dengan
dibuktikan dengan :
penyimpangan 1. Keseimbangan
yang
elektrolit
mempengaruhi
Natrium=
absorbs cairan
136-145

1. Observasi

balance
cairan. Catat warna
urine /konsentrasi.
2. Kolaborasi
pemberian terapi IV,
sesuai program
3. Pantau
hasil
laboratorium yang
relevan
dengan

TTD
Perawat

(penyimpangan
nilai elektrolit)

mmol/L

Kalium= 3.55.1

Chloride=
98-107
mmol/L

keseimbangan
cairan
4. Observasi
khususnya terhadap
kehilangan cairan
yang
tinggi
elektrolit: muntah,
diare

2. Keseimbangan

3.

Selasa, 3
Mei 2016/
14.00 WIB

Resiko infeksi
berhubungan
dengan
prosedur
invasif

cairan.
Setelah
dilakukan
tindakan 3x24 jam
diharapkan infeksi
tidak terjadi, dengan
criteria hasil :
Klien bebas dari
tanda dan gejala
infeksi, seperti:
Dolor
(nyeri),
kalor
(rasa
panas),
tumor
(pembengkakan),
rubor
(kemerahan),
fungsio
laesa
(perubahan
fungsi
dari
jaringan
yang
mengalami
infeksi)
Tanda
-tanda
vital
dalam
rentang normal :
HR=
75-120
kali/mnt
BP=80-100/60
mmHg.
RR=20-30
kali/mnt
T=36,7 37,0 OC

1. Kaji adanya tanda


tanda infeksi dan
peradangan meliputi
adanya
Dolor
(nyeri), kalor (rasa
panas),
tumor
(pembengkakan),
rubor (kemerahan),
fungsio
laesa
(perubahan fungsi
dari jaringan yang
mengalami infeksi)
2. Lakukan medikasi
luka steril/bersih tiap
hari dan pertahankan
tekhnik
aseptic
antiseptik/kesterilan
dalam
perawatan
luka dan tindakan
keperawatan
lainnya.
3. Monitor tanda-tanda
vital.
4. Libatkan keluarga
dalam
menjaga
personal
hygiene
pasien.:
5. Manajemen
kebersihan
lingkungan pasien:
Anjurkan keluarga
untuk
menjaga
kebersihan
lingkungan pasien.

4.

Selasa, 3
Mei 2016/
14.00 WIB

Defisiensi
pengetahuan
berhubungan
dengan kurang
informasi.

Setelah
dilakukan 1. Berikan informasi
tindakan
kepada
pasien
keperawatan
tentang
tujuan
1x24jam diharapkan
mobilisasi/pergeraka
terjadi peningkatan
n ditempat tidur.
pengetahuan dengan 2. Berikan informasi
kriteria hasil :
kepada
keluarga
1. keluarga mampu
mengenai
efek
menyatakan
samping
dari
pemahaman
imobilisasi
pasca
tentang perawatan
operasi.
klien pasca
3. Ajarkan pasien cara
operasi reduksi
melakukan
kolon-ileum
mobilisasi
pasien
ditempat
tidur
2. Keluarga mampu
(miring
kanan,
menjelaskan
miring
kiri,
kembali apa yang
telentang)
dijelaskan
4. Kaji
kemampuan
perawat/tim
keluarga
dalam
kesehatan lainnya
melaksanakan
prosedur
secara
benar.
5. Evaluasi
kemampuan
keluarga
untuk
menjelaskan kembali
apa
yang
telah
diajarkan.

TINDAKAN KEPERAWATAN
No.
Diagnosa
keperawatan
1.

Tanggal/
jam

Tindakan keperawatan

Respon

Selasa, 3 1. Mengkaji
nyeri
secara Hasil pengkajian nyeri:
Mei
komprehensif, setiap 8 jam. P =Ibu klien mengatakan
2016/
tampaknya nyerinya
14. 00
dikarenakan adanya luka bekas
operasinya
Q = Anak belum mampu
mengungkapkan kualitas nyeri,
namun Ibu mengatakan bahwa
saat merasa nyeri anaknya
menangis.
R = Ibu mengatakan bahwa saat
merasa nyeri tangan anak
selalu berusaha meraih/
mencapai daerah luka operasi
pada perut bagian bawah.
S =Saat dikaji dengan CPOT
pain skale anak mengalami
2. Memberikan pereda nyeri
nyeri dengan skala nyeri 2
14.00
dengan
manipulasi
yaitu nyeri sedang.
WIB
lingkungan
:
ruangan T=Ibu klien mengatakan bahwa
tenang,
batasi
jumlah waktu datangnya nyeri tidak bisa
penunggu.
di prediksi, nyeri datangnya tibatiba, ibu tidak tahu secara pasti.
14.00
3. Mengkolaborasi pemberian
WIB
analgesia sesuai ketentuan: Keluarga
klien
mampu
Injeksi paracetamol 250 memahami dan menurut agar
mg/8 jam.
hanya 1 orang penunggu saja

TTD
Perawat

yang menemani An. U yaitu Ny.


M (Ibu klien).
Terapi obat masuk, perlahan anak
berhenti menangis dan tertidur.

2.

Selasa, 3 1. Mengobservasi
balance Intake:
Mei
cairan. Catat warna urine.
Infus =600 cc
2016/
AM =8cc x 10,5 kg= 84 cc
14. 00
________________ +
684 cc
Output:
Urine
=495 cc/24 jam
IWL
=157,5 cc
__________________+
652,5 cc
Balance cairan: +31,5 cc
Terapi masuk, mukosa anak tidak
kering, turgor kembali cepat.

14.00
WIB
15.00
WIB
15.00
WIB

Pemeriksaan laboratorium belum


2. Mengkolaborasi pemberian
terapi IV, sesuai program : dilakukan kembali.
Infus D10% 600/25 ml/ Ibu klien mengatakan anaknya
jam + NaCL 3%(2 meq) 20
tidak mual-muntah.
ml + KCl otsu (4 meq) 21
ml
3. Memantau
hasil
laboratorium yang relevan
dengan
keseimbangan
cairan
4. Mengobservasi khususnya
terhadap kehilangan cairan
yang
tinggi
elektrolit:
muntah, diare

3.

Selasa, 3 1. Mengkaji adanya tanda


Mei
tanda
infeksi
dan
2016/
peradangan meliputi adanya
16.00
Dolor (nyeri), kalor (rasa
WIB
panas),
tumor
(pembengkakan),
rubor
(kemerahan), fungsio laesa
(perubahan fungsi dari
jaringan yang mengalami
16.00
infeksi).
WIB

16.00
WIB

2. Melakukan medikasi luka


steril/bersih tiap hari dan
pertahankan tekhnik aseptic
antiseptik/kesterilan dalam
perawatan
luka
dan
tindakan
keperawatan
lainnya.

17.00
WIB
17.00
WIB

4.

3.

Memonitor Tanda-tanda
vital (BP, HR, RR,T).

Kondisi luka operasi baik,


terbalut kasa, tidak ada rembes.
Kondisi daerah pemasangan
NGT dan infuse baik, tidak ada
ada tanda-tanda infeksi, tidak
panas, tidak ada kemerahan,
tidak ada pembengkakan serta
kelainan fungsi, saat di raba pada
daerah sekitar pemasangan infuse
anak tidak nyeri,
Pasien tampak nyaman, ibu
mengatakan
anak
tidak
menunjukkan sikap yang
menunjukkan
perasaan
terganggu
pada
daerah
pemasangan infuse dan NGT.
Hari pertama post-operasi luka
post operasi belum dilakukan
perawatan, luka masih terbalut
dengan rapi dan rapat, saat
dikaji kondisi balutan bersih,
tidak ada rembes.
BP= 90/60 mmHg
HR=100x/mnt.
RR=24x/mnt
T=36,6 C

Ibu
klien
mengatakan
ia
melakukan
penyekaanpenyekaan ringan setiap pagi hari
untuk si anak.
selalu
berusaha
4. Melibatkan keluarga dalam Keluarga
menjaga
kebersihan
lingkungan
menjaga personal hygiene
pasien dengan tidak pernah
pasien.
mengumpulkan sampah makanan
sesudah mereka makan.
5. Memanajemen kebersihan
lingkungan
pasien
:
menganjurkan
keluarga
untuk menjaga kebersihan
lingkungan sekitar pasien.
Selasa, 3 1. Memberikan
informasi Ibu
klien
menganggukkan
Mei
kepada
pasien
tentang kepalanya saat diberitahu tentang
2016/
tujuan
tujuan mobilisasi ditempat tidur
16.00
mobilisasi/pergerakan
yaitu untuk untuk merangsang

WIB

16.00
WIB
16.00
WIB

18.00
WIB

16.15
WIB

1.

Rabu, 4
Mei
2016/
08.00
WIB

ditempat tidur.

2. Memberikan
informasi
kepada keluarga mengenai
efek
samping
dari
imobilisasi pasca operasi.

adanya peristaltic usus, sehingga


pasien akan lebih cepat kentut,
dan juga bisa segera minum. Ibu
klien mengatakan sebelumnya
tidak mengerti tentang hal
tersebut.
Keluarga klien tampak antusias
untuk
segera
melakukan
mobilisasi tersebut. Ayah klien
menanyakan bagaimana cara
melakukannya.

3. Mengajarkan pasien cara


melakukan
mobilisasi
pasien
ditempat
tidur
(miring kanan, miring kiri, Keluarga
klien
mampu
telentang)
memahami
cara melakukan
pergerakan-pergerakan ditempat
4. Mengkaji
kemampuan tidur yang diajarkan yaitu dengan
keluarga
dalam miring kanan, miring kiri, dan
melaksanakan
prosedur telentang, setiap 2 jam.
secara benar.
Keluarga klien telah melakukan
prosedur yang diajarkan, dimana
saat perawat datang kesana anak
5. Mengevaluasi kemampuan U tidur dengan telentang,
keluarga untuk menjelaskan kemudian 2 jam berikutnya
kembali apa yang telah dimiringkan ke kiri.
diajarkan.
Ibu klien dapat menjelaskan
kembali dengan benar tujuan,
dan cara melakukan pergerakan
ringan ditempat tidur.
1. Mengkaji nyeri secara
komprehensif, setiap 8
jam.

Hasil pengkajian nyeri:


P= Ibu klien mengatakan
tampaknya nyerinya
dikarenakan adanya luka bekas
operasinya
Q= Anak belum mampu
mengungkapkan kualitas nyeri,
namun Ibu mengatakan bahwa
saat merasa nyeri anaknya masih
menangis.
R= Ibu mengatakan bahwa saat
merasa nyeri perilaku anak
masih sama, yaitu tangan anak
selalu berusaha meraih/
mencapai daerah luka operasi
pada perut bagian bawah.
S=Saat dikaji dengan CPOT

08.00
WIB

08.00
WIB

2. Memberikan pereda nyeri


dengan
manipulasi
lingkungan
:
ruangan
tenang,
batasi
jumlah
penunggu.
3. Mengkolaborasi pemberian
analgesia sesuai ketentuan:
Injeksi paracetamol 250
mg/8 jam.

pain skale anak masih


mengalami nyeri dengan skala
nyeri 2 yaitu nyeri sedang.
T=Ibu klien mengatakan bahwa
waktu datangnya nyeri tidak
bisa di prediksi, nyeri datangnya
tiba-tiba, ibu tidak tahu secara
pasti.
Keluarga
klien
mampu
memahami dan menurut agar
hanya 1 orang penunggu saja
yang menemani An. U yaitu Ny.
M (Ibu klien).
Terapi obat masuk, setelah
diberikan obat perlahan anak
mulai berhenti menangis.

2.

Rabu, 4
mei
2016
14. 00

1. Mengobservasi
balance
cairan. Catat warna urine.

Intake:
Infus =600 cc
AM =8cc x 10,5 kg= 84 cc
________________ +
684 cc
Output:
Urine
=525 cc/24 jam
IWL
=157,5 cc
________________+
682,5 cc
Balance cairan: +1.5 cc
Terapi masuk, mukosa anak tidak
kering, turgor kembali cepat.

14.00
WIB
15.00
WIB
15.00
WIB

2. Mengkolaborasi pemberian
terapi IV, sesuai program :
Infus D10% 600/25 ml/
jam + NaCL 3%(2 meq) 20
ml + KCl otsu (4 meq) 21
ml
3. Memantau
hasil
laboratorium yang relevan
dengan
keseimbangan
cairan
4. Mengobservasi khususnya
terhadap kehilangan cairan
yang
tinggi
elektrolit:

Pemeriksaan laboratorium belum


dilakukan kembali.
Ibu klien mengatakan anaknya
tidak mual-muntah.

muntah, diare
2.

Rabu, 4
Mei
2016/
13.00
WIB

13.00
WIB

1. Mengkaji adanya tanda


tanda
infeksi
dan
peradangan
meliputi
adanya Dolor (nyeri), kalor
(rasa
panas),
tumor
(pembengkakan),
rubor
(kemerahan), fungsio laesa
(perubahan fungsi dari
jaringan yang mengalami
infeksi).
2. Memonitor
tanda-tanda
vital (BP, HR, RR, T).

13.30
WIB

14.00
WIB

3. Meakukan medikasi luka


steril/bersih tiap hari dan
pertahankan
tekhnik
aseptic
antiseptik/kesterilan dalam
perawatan
luka
dan
tindakan
keperawatan
lainnya.

14.00
WIB

4. Melibatkan keluarga dalam


menjaga personal hygiene
pasien.

5. Memanajemen kebersihan
lingkungan
pasien
:
menganjurkan
keluarga
untuk menjaga kebersihan
lingkungan sekitar pasien.

Kondisi luka operasi baik, masih


terbalut kasa, setelah hari kedua
tetap tidak ada rembes. Kondisi
daerah pemasangan NGT dan
infuse baik, tidak ada ada tandatanda infeksi, tidak panas, tidak
ada kemerahan, tidak ada
pembengkakan serta kelainan
fungsi, saat di raba pada daerah
sekitar pemasangan infuse anak
tidak nyeri,
BP= 90/70 mmHg
HR=80x/mnt.
RR=24x/mnt
T=36,2,0 C
Pasien tampak nyaman, ibu
mengatakan
anak
tidak
menunjukkan
sikap
yang
menunjukkan
perasaan
terganggu
pada
daerah
pemasangan infuse dan NGT.
Hari kedua post-operasi luka
post operasi masih belum
dilakukan perawatan, luka
masih terbalut dengan rapi dan
rapat, saat dikaji kondisi
balutan bersih, tidak ada
rembes.
Ibu klien Mengatakan ia masih
melakukan
penyekaanpenyekaan ringan setiap pagi hari
untuk si anak. Anak tampak
nyaman,
tidak
tampak
menggaruk-garuk kulitnya.
Keluarga
selalu
berusaha
menjaga kebersihan lingkungan
pasien dengan tidak pernah
mengumpulkan sampah makanan
sesudah mereka makan.

1.

Kamis,
5 Mei
2016/
14.30
WIB

20.00
WIB

20.00
WIB

1. Mengkaji nyeri secara


komprehensif, setiap 8
jam.

2. Memberikan pereda nyeri


dengan
manipulasi
lingkungan
:
ruangan
tenang,
batasi
jumlah
penunggu.

Hasil pengkajian nyeri:


P=Ibu klien mengatakan
tampaknya nyerinya
dikarenakan adanya luka bekas
operasinya
Q= Anak belum mampu
mengungkapkan kualitas nyeri,
namun Ibu mengatakan bahwa
saat merasa nyeri anaknya hanya
menangis namun pelan, tidak
sekeras sebelumnya.
R= Ibu mengatakan bahwa saat
merasa nyeri perilaku anak
masih sama, yaitu tangan anak
selalu berusaha meraih/
mencapai daerah luka operasi
pada perut bagian bawah.
S=Saat dikaji dengan CPOT
pain skale anak mengalami
penurunan skala nyeri yaitu
skala 1/nyeri ringan.
T=Ibu klien mengatakan bahwa
waktu datangnya nyeri tidak
bisa di prediksi, nyeri datangnya
tiba-tiba, ibu tidak tahu secara
pasti.

3. Mengkolaborasi pemberian
analgesia sesuai ketentuan: Keluarga
klien
mampu
Injeksi paracetamol 250 memahami dan menurut agar
mg/8 jam.
hanya 1 orang penunggu saja
yang menemani An. U yaitu Ny.
M (Ibu klien).
Terapi obat masuk, setelah
diberikan obat perlahan anak
mulai berhenti menangis dan
tertidur.

2.

Kamis,
5 Mei
2016/
14.00
WIB

1. Mengkaji adanya tanda


tanda
infeksi
dan
peradangan meliputi adanya
Dolor (nyeri), kalor (rasa
panas),
tumor
(pembengkakan),
rubor
(kemerahan), fungsio laesa
(perubahan fungsi dari
jaringan yang mengalami

Kondisi luka operasi baik, masih


terbalut kasa, setelah hari ketiga
tetap tidak ada rembes. Kondisi
daerah pemasangan NGT dan
infuse baik, tidak ada ada tandatanda infeksi, tidak panas, tidak
ada kemerahan, tidak ada
pembengkakan serta kelainan
fungsi, saat di raba pada daerah

infeksi).
14.00
WIB
17.00
WIB

18.00
WIB
18.00
WIB

sekitar pemasangan infuse anak


tidak nyeri,

BP= 90/60 mmHg


2. Memonitor
tanda-tanda HR=80x/mnt.
vital (BP, HR, RR, T)
RR=24x/mnt
T=36,0 C
Pasien tampak nyaman, ibu
mengatakan
anak
tidak
menunjukkan
sikap
yang
3. Melakukan medikasi luka
menunjukkan
perasaan
steril/bersih tiap hari dan
terganggu
pada
daerah
pertahankan tekhnik aseptic
pemasangan infuse dan NGT.
antiseptik/kesterilan dalam Hari ketiga post-operasi luka
perawatan
luka
dan
post operasi masih belum
tindakan
keperawatan
dilakukan perawatan, luka
lainnya.
masih terbalut dengan rapi dan
rapat, saat dikaji kondisi
balutan bersih, tidak ada
rembes.
Ibu klien menyibin anaknya
setiap pagi hari untuk si anak.
Keluarga
selalu
berusaha
4. Melibatkan keluarga dalam
menjaga kebersihan lingkungan
menjaga personal hygiene
pasien dengan tidak pernah
pasien.
mengumpulkan sampah makanan
sesudah mereka makan.
5. Memanajemen kebersihan
lingkungan
pasien
:
menganjurkan
keluarga
untuk menjaga kebersihan
lingkungan sekitar pasien.

CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal/jam

Diagnosa
keperawatan

Catatan keperawatan

Rabu, 4 Mei
2016
13.00 WIB

Defisiensi
pengetahuan
berhubungan dengan
kurang informasi

S: Keluarga klienmengatakan telah mengerti


tujuan dan cara mobilisasi/pergerakan
ditempat tidur pasca operasi, serta akibat
apabila tidak melakukan mobilisasi.
O:
Klien mampu menyebutkan dengan benar
tujuan dan cara mobilisasi dini ditempat
tidur, serta akibat apabila tidak
melakukan mobilisasi dini ditempat tidur.
An. U tampak tidur telentang, tidak lagi
tengkurap.
Pada pukul 13.00 WIB anak U tampak
dimiringkan ke kiri.
A:Masalah
Defisiensi
pengetahuan
berhubungan dengan kurang informasi
teratasi.
P: Hentikan intervensi.

Kamis, 5
Mei 2016
21.00 WIB

Resiko kekurangan
volume cairan
berhubungan dengan
penyimpangan yang
mempengaruhi
absorbs cairan
(penyimpangan nilai
elektrolit)

S= Ibu klien mengatakan anaknya tidak


mual-muntah.
O=
Intake:
Infus =600 cc
AM =8cc x 10,5 kg= 84 cc
________________ +
684 cc
Output:
Urine
=525 cc/24 jam
IWL
=157,5 cc
________________+
682,5 cc
Balance cairan: +1.5 cc

Ttd perawat

Terapi infuse D10%

600/25 ml/ jam +

NaCL 3%(2 meq) 20 ml + KCl otsu (4 meq)


21 ml masuk, mukosa anak tidak kering,
turgor

kembali

cepat,

pemeriksaan

laboratorium belum dilakukan kembali.


A= Masalah Resiko kekurangan volume
cairan berhubungan dengan penyimpangan
yang

mempengaruhi

(penyimpangan

nilai

absorbs

cairan

elektrolit)

teratasi

sebagian
P= Lanjutkan intervensi:
1. Observasi balance cairan. Catat warna
urine /konsentrasi.
2. Kolaborasi pemberian terapi IV, sesuai
program
3. Pantau hasil laboratorium yang relevan
dengan keseimbangan cairan.
4. Observasi khususnya terhadap kehilangan
cairan yang tinggi elektrolit: muntah,
diare
Jumat, 6
Mei 2016
14.00 WIB

Nyeri akut
berhubungan dengan
agen cidera fisik
(prosedur bedah)

S: Ibu klien mengatakan ketika merasakan


nyeri anaknya menangis namun sudah lebih
pelan dibandingkan hari-hari sebelumya.
Hasil pengkajian nyeri:
P=Ibu klien mengatakan tampaknya
nyerinya dikarenakan adanya luka bekas
operasinya
Q= Anak belum mampu mengungkapkan
kualitas nyeri, namun Ibu mengatakan
bahwa saat merasa nyeri anaknya hanya
menangis namun pelan, tidak sekeras
sebelumnya.
R= Ibu mengatakan bahwa saat merasa
nyeri perilaku anak masih sama, yaitu
tangan anak selalu berusaha meraih/
mencapai daerah luka operasi pada perut
bagian bawah.
T=Ibu klien mengatakan bahwa waktu
datangnya nyeri tidak bisa di prediksi,
nyeri datangnya tiba-tiba, ibu tidak tahu

secara pasti.
O:
- Skala nyeri (S)=Saat dikaji dengan CPOT
pain skale anak mengalami penurunan
skala nyeri yaitu skala 1/nyeri ringan.
-Pasien terlihat menangis pelan saat merasa
nyeri.
A:Masalah Nyeri akut berhubungan dengan
agen cidera fisik (prosedur bedah) teratasi
sebagian.
P:Lanjutkan intervensi.
1. Kaji nyeri secara komprehensif,
setiap 8 jam
2. Berikan pereda nyeri dengan
manipulasi lingkungan : ruangan
tenang, batasi jumlah penunggu.
3. Kolaborasi pemberian analgesia
sesuai ketentuan
4. Injeksi paracetamol 250 mg/8 jam.
Jumat, 6
Mei 2016
14.00 WIB

Resiko infeksi
S= ibu mengatakan anak tidak menunjukkan
berhubungan dengan sikap
yang
menunjukkan
perasaan
prosedur invasif
terganggu pada daerah pemasangan infuse
dan NGT.
O=Kondisi luka operasi baik, masih terbalut
kasa, setelah hari ketiga tetap tidak ada
rembes. Kondisi daerah pemasangan NGT
dan infuse baik, tidak ada ada tanda-tanda
infeksi, tidak panas, tidak ada kemerahan,
tidak ada pembengkakan serta kelainan
fungsi, saat di raba pada daerah sekitar
pemasangan infuse anak tidak nyeri. Pasien
tampak nyaman. , saat dievaluasi luka
operasi telah dilakukan perawatan luka,
kondisi luka baik, kering, tidak ada tandatanda infeksi.
Tanda-tanda vital:
BP= 90/60 mmHg
HR=80x/mnt.
RR=24x/mnt
T=36,0 C
A=Masalah Resiko infeksi berhubungan
dengan prosedur invasive teratasi.
P=Hentikan intervensi.