You are on page 1of 14

BAB III

PELAKSANAAN ASUHAN KEBIDANAN


PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian : 13 november 2013
Jam

: 12.00 wib

NO R.M

1 DATA SUBYEKTIF
A. Biodata
Nama

: Ny. Y

Umur

: 28 tahun

Agama

: Islam

Suku

: jawa

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: IRT

Alamat

: Pelangki OKUS

Nama

: Tn. A

Umur

: 28 tahun

Agama

: Islam

Suku/ Bangsa

: jawa

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Tani

Alamat

: Pelangki OKUS

B Keluhan Utama
Ibu mengatakan hamil 36 minggu, mengeluh mules-mules,sakit kepala dan keluar
lendir bercampur darah
C.

Riwayat menstruasi

a. menarce
: 14 tahun
b. siklus
: 28 hari
c. lamanya
: 7 hari
d Banyaknya
: 2 kali ganti pembalut perhari
D.Riwayat kehamilan sekarang

HPHT
: 6-2-2013
TP
: 13-11-2013
Usia kehamilan:36 minggu
ANC
-TM 1
: 1x di puskesmas
- TM 11
: 2x di BPS
- TM 111
: 2x di puskesamas dan 1x di BPS
Imunisasi TT : 2x di BPS
Rencana persalinan:rumah sakit
Keluhan
-TM 1
: Mual dan pusing
- TM 11
: Tidak ada
- TM 111
: Sering BAK

E. Riwayat kehamilan
Ana

Tahun

Umur

Jenis

Tempat

Keadaan anak

k
Ke

l;ahir

Kehamila

persalina

bersalin

jk

BBL PB

khmila

Prsaliana

pr

L
3500 48

2009

n
Spontan

n
Aterm

Hamil

RB

gra
m

ini
F. riwayat perkawianan

Status perkawinan
Berapa kali
Usia waktu kawin

:menikah
:1 kali
:22 tahun

G.Riwayat Kesehatan

Menahun
TBC
Malaria
Hepatitis
Penyakit jantung
DM
Hipertensi

:tidak ada
:Tidak ada
:Tidak ada
:Tidak ada
:Tisak ada
:Tidak ada

cm

Penyulit

nifas
-

- Menular

: Tidak ada

TBC

:Tidak ada

Gonorhoe
Syphilis
HIV/AIDS
Infeksi virus
-keturunan
Jiwa
Asma
Gemeli

:Tidak ada
:Tidak ada
:Tidak ada
:Tidak ada
:Tidak ada
:Tidak ada
:Tidak ada
:Tidak ada

Epilepsy

:Tidak ada

Yang pernah di derita keluarga

- Menahun
TBC
Malaria
Hepatitis
Penyakit jantung
DM
Hipertensi
- Menular

:Tidak ada
:Tidak ada
:Tidak ada
:Tidak ada
:Tidak ada
:Tidak ada
:Tidak ada

TBC

:Tidak ada

Gonorhoe
Syphilis
HIV/AIDS
Infeksi virus lainnya
-keturunan
Jiwa
Asma
Gemeli
Epilepsy
Riwayat operasi

:Tidak ada
:Tidak ada
:Tidak ada
:Tidka ada
:Tidak ada
:Tidak ada
:Tidak ada
:Tidak ada
:Tidak ada
:Tidak ada

H. Riwayat KB

Pernah mendengar tentang KB : Pernah


Pernah menjadi akseptor KB
: pernah
Berapa lama
: 3 tahun
Alasan berhenti menjadi aseptor : ingin punya anak lagi

I.Riwayat psikososial

Hubungan ibu dengan suami

: Harmonis

Hubungan ibu dengan keluarga : Harmonis


Jumlah anggota keluarga
: 3 orang
Pantangan ibu terhadap makanan : Tidak ada

J. Riwayat sosial kultural

Kebiasaan Berobat
Adat istiadat yang mempengnruhi
Kehamilan,persalinan dan nifas

: Puskesmas,BPS,Rumah sakit
: Tidak ada

K. Pola kebiasaan sehari-hari

Pola nutrisi
-makan
Pagi
Siang

: 3x sehari
: 1 piring nasi,1 potong lauk,1 mangkuk sayur
: 1 piring nasi,1 potong lauk,1 mangkuk sayur

Malam

: 1 piring nasi,1 potong lauk,1 mangkuk sayur

-pantangan makan
: Tidak ada
-minum
: 8 gelas perhari
Pola istirahat dan iktivitas
-tidur siang
: 1 jam
-Tidur malam
: 8 jam
-akvitas
: Mengerjakan pekerjaan rumah tangga
Pola eliminasi
-BAK
Frekuensi
: 6x seahri
Warna
: Kunin jernih
Penyulit
: Tidak ada
-BAB
Frekuensi
: 1 x sehari
Warna/konsistensi
: Kuning lembek
Penyulit
:Tidak ada
-Personal hygine
Mandi
: 2x sehari
Gosok gigi
: 3x sehari setelah makan dan sebelum tidur
Ganti pakaian dalam
: 2x setiap selasai mandi atau bila terasa lembab

2. OBJEKTIF
A. Pemeriksaan umum

Keadaan umum
Kesadaran
Vital sign

: Baik
: composmentis

TD
Nadi
RR
Temp
Tinggi badan
BB sebalum hamil
BB selama hamil
LILA

: 170/110 mmHg
: 80 x/menit
: 22 x/menit
: 36,5 o C
: 158 cm
: 55 kg
: 65 kg
: 25 cm

B. Pemeriksaan Fisik
a. Inspeksi
- Kepala

: Rmabut hitam,kulit kepala bersih,penyebaran rambut merata

:Tampak simetris, tidak ada oedema, tidak ada cloasma

Muka

gravidarum, tidak pucat.


-

Mata
Hidung

Mulut

Telinga
Leher
-

: sclera tidak ikterus, konjungtiva tidak anemis.


: Bersih, tidak ada polip.
:Tampak simetris, tidak pucat, bibir lembab, lidah bersih, ada
caries pada gigi, gusi tidak berdarah.
: simetris, tidak ada serumen, tidak ada gangguan pendengaran.
: tampak simetris, tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid dan
vena jugularis

Dada

: Tampak simetris, tidak ada retraksi dinding dada, payudara

simetris, puting susu menonjol, tampak hiperpigmentasi aerola mammae.


-

Perut

Ekstremitas atas
Ekstremitas bawah
Genitalia
Anus

: Tampak membesar ke depan, tidak tampak striae, tampak


linea nigra, tidak ada bekas luka operasi.
: Tampak terpasang infus, tidak oedema, tidak cianosis.
: Tidak terpasang infus, tampak oedema, tidak cianosis
: Tidak ada varises, tampak lendir bercampur darah,
: Tidak ada hemoroid

b. Palpasi
-

Leopold I

: TFU 29 cm ( Pertengahan pusat dan px ),pada fundus teraba


Bulat lunak, tidak melenting (bokong).

Leopold II

: Teraba datar dan memanjang ( punggung ) janin di sisi kiri


Ibu dan bagian-bagian terkecil janin ( ekstramitas ) disisi
Kanan perut ibu

Leopold III

: pada bagian terbawah teraba bulat, keras dan melenting


( presentasi kepala)

Leopold IV

: bagian terendah janin sudah masuk PAP (divergen 3/5 )

c. Auskultasi
-

DJJ
Frekuensi
Sifat

: (+) Reguler
: 140 x/menit
: Kuat dan teratur

b. Perkusi
-

Reflek patella kanan/kiri :(+)/(+)

c. Pemeriksaan penunjang
a. Hemoglobin
Gol.Darah
b. Urine
Protein
Glukosa
d.

: 12,4 g %
:B
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakuka

Pemeriksaan Dalam
-

Porsio
Pembukaan
Pendataran
Ketuban
Presentasi
Pendataran
Penurunan kepala
Petunjuk
Hodge

: Tidak teraba
: 10 cm
: 100 %
: positif (merembas)
: Kepala
: 100 %
: 1/5
: UUK
: 11

2. ASSESMENT
- Diagnosa
-

Masalah

Kebetuhan

: GI P0 A0 Hamil 36 minggu, Inpartu Kala I Fase Aktif dengan


Preeklamsi Berat, Janin Tunggal Hidup Intra Uteri,Presentasi Kepala
: Ibu merasa tidak nyaman dengan rasa mules,sakit kepala dan ibu
tampak lemas
: Observasi keadaan umum dan tanda-tanda vital

Ibu dan kondisi janin :

KIE tentang asupan nutrisi dan cairan


Asuhan sayang ibu dengan pengaturan nafas secara benar
Pasang kateter
Kolaborasi denagan dr.spOG untuk tindakan
Memberikan O2

Menyiapkan alat

3. PLANNING
1. Observasi keadaan umum dan tanda-tanda vital
- Menilai keadaan ,mungukur vital sign dan melakukan pemeriksaaan

dalam pada ibu serta memberitahukan hasilnya kepada ibu


Keadaan umum
Kesadaran
Vital sign
TD
Nadi
RR
Temp
Tinggi badan

: Baik
: composmentis
: 170/110 mmHg
: 80 x/menit
: 22 x/menit
: 36,5 o C
: 158 cm

BB sebalum hamil

BB selama hamil

: 65 kg

LILA

: 25 cm

: 55 kg

Observasi pembukaan, His dan DJJ


Pembukaan
: lengkap ( 10 cm )
His
: ( + ) 1 x 10 menit 15 detik
DJJ
: 140 x/menit

2. Memberikan asupan nutrisi kepada ibu berupa makanan dan minuman yang dapat
memberikan energi bagi ibu
Ibu mengerti dengan penjelasan bidan
3. Melakukan asuhan sayang ibu dengan menggosok punggung ibu saat ada His dan
mengatur nafas secara benar dan meminta keluarga untuk memberikan dukungan
semangat kepada ibu
Ibu mengerti dengan penjelasan bidan
4.

Pasang kateter : Urine mengalir

Intek
: 800 cc
Output
:300 cc
4. Kolaborasi denagan dokter
Infus RL sudah terpasang
Pasang inf us Drif MgSO4 40 % 15 cc + D5 1 kolf xx/menit
5. Pemasangan O2 secara nasal 3 liter
6. Menyiapkan peralatan persalinan, yaitu :
Partus set
Heating set
Peralatan bayi
Karet tali pusat

Oksitosin, lidocain, betadine,


Spuit 3 cc dan 5 cc
Peralatan partus set dan peralatan bayi sudah disiapkan,
7. Observasi kemajuan persalinan
Partograf sudah terlampir

CATATAN PERKEMBANGAN KALA II


S

: Ibu mengatakan perutnya semakin mules-mules, kuat dan lama serta ada
rasa dorongan kuat ingin meneran

:
Keadaan umum

: Baik

Kesadaran

: compos menti

TD

: 170/110 mmHg

Nadi

: 80 x/menit

RR

: 22 x/menit

Temp

: 36,5 0 C

DJJ

: 150 x/menit

His

: 5 x 10I .45 II

VT

: Porsio tidak teraba, pembukaan 10 cm, ketuban


negative, kepala Hodge III

: GI P0 A0 Hamil 36 minggu, Inpartu Kala I fase Aktif dengan Preeklamsi


berat, Janin Tunggal Hidup Intra Uteri, Presentasi Kepala

:
1

Memberitahu hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga bahwa keadaan ibu dan

2
3

janin baik, dan pembukaan sudah lengkap Persiapan diri


pakai celemek
Memakai APD dam mencuci tangan dengan air mengalir
Pakai sarung tangan DTT dan masukkan oksitosin kedalam spuit (pastikan tidak

terjadi kontaminasi pada alat suntik)


melakukan pemeriksaan dalam dengan menggunakan sarung tangan steril dan

5
6
7

memberitahu ibu bahwa pembukaan sudah lengkap


periksa DJJ saat setelah kontrkasi
Ibu dipimpin untuk meneran
Jam 14.35 WIB Bayi lahir spontan segera menangis, A/S 7/8/9, JK : Perempuan,BB :
3400 gram,

PB : 38 cm,Anus : ( + )

CATATAN PERKEMBANGAN KALA III


S

: Ibu mengatakan perutnya masih mules

:
Keadaan umum

: Baik

Kesadaran

: Composmentis

Kontraksi uterus

: Baik

Blass

: Kosong

: P2A0 Manajemen Aktif Kala III

:
1. Melakukan manajemen aktif kala III :

memberitahu ibu bahwa akan segera disuntik oksitosin (dalam 1 menit) setelah bayi
lahir suntik oksitosin 10 Unit IM 1/3 paha atas bagian luar
2. Menjepit tali pusat dengan klem minimal 2-3 cm dari pusat bayi.

3. Memotong tali pusat diantara 2 klem dengan cara memegang tali pusat dengan satu
tangan dan melindungi bayi dari gunting
4. Mengganti handuk bayi yang basah dengan yang kering.
5. Pindahkan klem penjepit pada tali pusat sekitar 5-10 cm dari vulva
Melakukan peregangan tali pusat terkendali (PTT)

Placenta lahir lengkap beserta selaputnya pada pukul 14.40 WIB

6.

Melakukan masasse uterus selama 15 detik dengan cara meletakkan telapak tangan

diatas fundus ute ri dan melakukan masasse dengan gerakan memutar searah jarum jam

kontraksi uterus baik, fundus teraba keras

CATATAN PERKEMBANGAN KALA IV


Tanggal

: 13-11-2013

Jam

: 15.00 WIB

: Ibu mengatakan lega dan masih merasa mules.

:
Keadaan Umum

: Baik

Kesadaran

: Composmentis

TD

: 140/100 mmHg

Nadi

: 8o x/menit

RR

: 24 x/menit

Temp

: 36,5 o C

TFU

: 2 jari dibawah pusat

Kontraksi

: Baik

Blass

: kosong

Perdarahan

: 250 cc

: PI A0 Pemantauan kala IV dengan Rupture Uteri

:
1. Beritahu ibu akan dilakukan penjahitan pada rupture perineum
2. Membersihkan ibu dan tempat persalinan serta peralatan bekas pakai (dikontaminasi)
dan memberikan rasa nyaman pada ibu.
3. Menganjurkan ibu cara masase yaitu dengan telapak tangan pada perut ibu dengan
gerakan melingkar hingga uterus berkontraksi(fundus menjadi keras)
4. Merendam alat bekas pakai dalam larutan klorin 0,5 o/o selama 10 menit lalu dengan
air sabun bilas dengan air bersih dan mengalir, setelah itu sterilkan alat partus dalam
aotuclap selama 20 menit
5. Melakukan pemantauan selama 2 jam post partum yaitu tiap 15 menit dalam 1 jam
pertama pasca persalinan dan setiap 30 menit dalam 1 jam kedua pasca persalinan
6. Melengkapi partograf

CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal

: Kamis / 14-11-2013

Jam

:09.00 WIB

:-

: Keadaan Umum

: Baik

Kesadaran

: Composmentis

TD

: 160/80 mmHg

Nadi

: 8o x/menit

RR

: 24 x/menit

1. Temp
: 36,5 o C
A. Diagnosa
: Post partum spontan drip hari kedua dengan pre-eklamsi berat
Masalah

: Nyeri pada jalan lahir

P : 1. Mengobservasi keadaan ibu


K/U
Kesadaran

: Composmentis

TD

: 160/80 mmHg

Nadi

: 8o x/menit

RR

: 24 x/menit

Temp

: 36,5 o C

2. Pemasangan O2
3. menganjurkan pada ibu untuk melakukan vulva hygine
4. Menganjurkan kepada ibu untuk memberikan ASI eksklusif
5. Kolaborasi denagan dokter dalam
tn/oral : Nipedipine 3 x 10 mg
6.

Pemberian cairan elektrolit


IVFD cabang : - IVFD RL gtt xx/menit
- MgSO4 40 % 15 cc + D5 % gtt xx/menit

7. Kateter masih terpasang

Tanggal

: Jumat / 15-11-2013

Jam

:09.00 WIB

:-

: Keadaan Umum

: Baik

Kesadaran

: Composmentis

TD

: 150/100 mmHg

Nadi

: 8o x/menit

RR

: 24 x/menit

Temp

: 36,5 o C

A Diagnosa
Masalah

: Post partum spontan drip hari ketiga dengan pre-eklamsi berat


: Nyeri pada jalan lahir

P : 1. Mengobservasi keadaan ibu


K/U
Kesadaran

: Composmentis

TD

: 150/100 mmHg

Nadi

: 8o x/menit

RR

: 24 x/menit

Temp

: 36,5 o C

2. Pemasangan O2
3. menganjurkan pada ibu untuk melakukan vulva hygine
4. Menganjurkan kepada ibu untuk memberikan ASI eksklusif
5. Kolaborasi denagan dokter dalam
tn/oral : Nipedipine 3 x 10 mg
6

Pemberian cairan elektrolit


IVFD RL gtt xx/menit

Kateter di off

Tanggal

: sabtu / 16-11-2013

Jam

:09.00 WIB

:-

: Keadaan Umum

: Baik

Kesadaran

: Composmentis

TD

: 130/80 mmHg

Nadi

: 8o x/menit

RR

: 24 x/menit

Temp

: 36,5 o C

A. Diagnosa
Masalah

: Post partum spontan drip hari keempat


: Nyeri pada jalan lahir

P : 1. Mengobservasi keadaan ibu


K/U

: Baik

Kesadaran

: Composmentis

TD

: 130/80 mmHg

Nadi

: 8o x/menit

RR

: 24 x/menit

Temp

: 36,5 o C

2. menganjurkan pada ibu untuk melakukan vulva hygine


3. Menganjurkan kepada ibu untuk memberikan ASI eksklusif
4. Kolaborasi denagan dokter dalam
tn/oral : Nipedipine 3 x 10 mg
5 Pemberian cairan elektrolit
IVFD RL gtt xx/menit
6. Terapy

7.

: Asam mepenamat 3 x 1
Amoxicilin

2x1

B. complet

1x1

Keadaan ibu sudah baik,sudah diperbolehkan oleh dokter untuk pulamg