You are on page 1of 62

Delia Cintez Daniela Poenaru

ORTEZAREA

IN
RECUPERAREA MEDICALA

CUPRINS

nic VOX
Str. Petru Maior, nr.32, sector 1
Bucureti
Telefon: 2220214
Telefon/fax: 2220213
Email: edituravox @ hotmail.com
www.vox.go.ro.

Tehnort:dactarea i coperta:
Radu A.raiman
Ediie ngrijit de:
Lelia Moran1

A. ORTEZAREA . ................................. ............................. 7


Notiuni generale . ... ..... ...... .... .... .... ........... .. .... . . . .. .. . .. .. .. .. ... 7
I. Istoric. Definiie .. . .. . ........... .. . . .. . .... .... .. .. . ... ..... ... . ... .. . . .... .. 7
li. Clasificare i denumiri .................................................. 9
fli. Mecanismul de aciune al ortezelor principii
biomecanice de fabrica.ie i consideraii funcionale
Jonerale .......................................................................... 11
IV. Caracteristicile materialelor utifizate ... .......... ...... . ..... 15
8. ORTEZAREA MEMBRULUI INFERIOR .................... 18
!. Definiii ........................................................................ 18
li. Ortezele piciorului .... .... ............ .... .. . .... ....... ... ... ......... 19
li!. Ortezele pentru glezn - picior,. ................................ 41
IV. Ortezele genunchi-glezn-picior ............................... 49
V. Ortezele de genunchi................................................. 52
VI. Ortezele old-genunchi-glezn-picior ....................... 56
VII. Bandajul adeziv ....................................................... 58
VIII. Rolul ortezefor n afeciunile neurologice ale
membrului inferior .......................................................... 62
C. ORTEZELE SPINALE ............................................... 79
I. Generalit_i .. . .... ... .. ..... . ..... .. . ... .. ... . . .. ..... ..... ... ..... ..... . .. .. 79
li. Ottezefe cervicale ...................................................... 83
III. Oltezele toracolombare i toracolom.bosacrate ........ 90

ISBN: 973-8489-16-4

D.. OR TEZA REA MEMBRULUI SUPERIOR .................. 97


I. Generaliti .... ............ ................................................ 97
li. Ortezele de mn ........................................ ., ........... '101
l!I. Ortezele de cot .... .. . . ... ... . . ... . .... ..... .. ...... . . ... ... .... ... .. . 113
IV. Ortezele de umr .................................................... 115
V. Orteza.r(Ja membrului superior i'n leziunile de nervi
perderici .._..................................................................... 119
Bibliografic .. ... .... .... ...... . ..... ..... ... .. . .. . . ..... . ...... . .... .... . ..... 125

A.ORTEZAREA
NOIUNI GENERALE

I. ISTORIC. DEFINIIE
Utilizarea unor dispozitive externe pentru susinerea sau
'indreptarea unor segmente ale corpului dateaz nc din
cele mai vechi timpuri. Materialele au evoluat de la oase de
balen i coaj de copac, pomenite de Galen (131 i.C.-201
i.C.), sau folosite de indienii precolumbieni la oel, piele,
plastic in secole l e XVIII-XIX, pn la materialele
termoformabile moderne. Indicaiile i principiile de utiliza
re au rmas, ns, n mare parte, neschimbate. Datorit
evolutei materialelor, a metodelor chirurgicale i medicale
de tratament n diferite boli i a tehnologiei de fabricaie,
aria de utilizare a ortezeior s-a extins, cuprinznd patologie
ortopedic, neurologic, reumatologic, dar i din dome
niul chirurgiei plastice i reparatorii, neurochirurgiei,
traumatologiei, medicinii spo rtive, medicinii muncii,
patologiei musculoligamentare de sup rasolicitare. Se
impune cunoaterea aprofundat a indicaiilor, a principiilor
de 1abricatie i aplicare, a materialelor de construcie, a
terminologiei de specialitate, a design-ului ortezelor, pen
tru asigura o prescripie corect a acestora.
ln momentul de fa, ortezarea este una dintre metodele
principale de lucru ale disciplinei numite recuperare
medical, iar complexitatea aciunii de prescriere, fabricare
i educare a pacientului pentru a folosi corect o ortez a
impus fo rmarea specialitilor orteziti, inclui n echipa de
recuperare medical.

Cintez --
--- -----------------Delia
---------

--------

DEFINIIE
Ortezele sunt dispozitive externe aplicate la nivelul
unui segment al corpului pentru a preveni sau corecta
disfunionalitile acelui segment (limitarea mobilitii,
corectarea sau prevenirea poziiilor vicioase sau
deformrilor, reducerea ncrcrii axiale etc). John Gaule
definea orteza drept un ''lucru complicat, dar funcional, ce
are la baz un dispozitiv simplu i funcional". Obiectivul de
baz n prescrierea i utilizarea unei orteze l reprezint
meninereairefacerea funional a segmentului de corp la
nivelul cruia este aplicat.
nelesul cuvntului 'rtotic"ilustreaz foarte bine aceas
t definiie: prefixul "ortho" provine din limba greac i n
seamn a ndrepta sau a corecta, iar sufixul "tic" se refer
la urmrirea sistematic a aciunii respective, de corectare.
Termenul ortez a nlocuit termeni mai vechi, ca: atel,
manon, centur, dispozitiv de fixare, bandaj etc. ("brace",
"splint"), dei i acestea sunt nc nttnite. "Brace" este un
dispozitiv extern care permite mobilizarea articular, n timp
ce "sp/Jnf'mpiedic micarea ntr-o articulaie. n decursul
timpului, termenul "splint" a fost utilizat mai ales n dome
niul recuperrii medicale a minii. Denumirea de "ortez"
este folosit cu nelesul actual i pe scar larg din anii '60.
Un specialist ortezist este o persoan care realizeaz
design-ul unei orteze (n funcie de indicaia prescris a unui
medic specialist n recuperare medical) i o fabric. i ali
membri ai echipei de recuperare- medicul, fizioterapeutul,
specialistul 'i'n terapie ocupaional - pot fabrica orteze din
material termoformabil la temperaturi joase.

A Ortezarea -- Notiuni generale

-----

li. CLASIFICARE I DENUMIRI


n ultimii 40-50 de ani, piaa ortezelor a fost invadat
c Io o mare varietate de tipuri de dispozitive, a cror denumire
r;--a fcut dup numele celui ce a realizat design-ul sau al
oraului ori zonei geografice n care se afl fa brica.
American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) i
American Orthotic and Prosthetic Association (AOPA) au
reuit, n 1990, o sistematizare a acestor denumiri, n funcie
de segmentul la nivelul cruia se aplic dispozitivul
(acronime). n tabelul i este prezentat acest sistem unitar
de denumiri pentru orteze.
TABEL 1. Sisremuf unitar de denumre a ortezefor (adaptat dup
Gailey RS. "Orthotics in rehabilita.tion" in "Technics in musculoskeleal
rehabilitation", Prentfce WE & Voight ML., editors, McGraw-Hill
Companies, 2001).
Orteze spinale

co

Orteza cervical

TO

Orteza toracal

so

Orteza sacral

SIO

Orteza sacroiliac

CTO

Orteza cervicotoracic

CTLSO

Orteza corvicotoracolombosacral

TLSO

Orteza toracolombosacral

LSO

Orteza lombosacral

Orteze pentru
membrul superior
HdO

Orteza de mn

wo

Orteza de pumn

so

Orteza de umr

EO

Orteza de cot

Delia Cintez
-------------------------------

A. Ortezarea -- Nofu'!!..JJ.enerale

1O

WHO

Orteza pentru pumn-mn


Orteza pentru cot-pumn-mn

EWHO

SEO

Orteza pentru umr-cot

SEWHO

Orteza pentru umr-cot-pumn-mn


Orteza pentru degete
Orteza pentru police

Orteze pentru
membrul inferior

FO

Orteza de picior

KO

Orteza de genunchi

HO

Orteza de old

AFO

Orteza pentru gle:.ma-picior

KAFO

Orteza pentru gom1nc;tli-gloma-pidor

HKAFO
FlGO

11

Orto, a ponlru \,, 111 I nm 11111chi riloz na-picior

----- --

0,10111 rm:1111111:(.1 1111111111 111or!;

Ptt p111, :ui 11111 1 :i\r III vrn r, foloillO, ndB:-.ea, denumirile
1111u111ulu uln I irh11,1h 11 ,11,11c11,111t,,, ,t.u vom specifica de fie
, ,..,, t1,,1n 1;iUnl d,mn do 01h1111 d111 :ili,1emul unitar de clasi
hi :1un li t:n1Ut1JHHHI.

111. MECANISMUL DE ACIUNE AL ORTEZELOR


PRINCIPII BIOMECANICE DE FABRICAIE I
CONSIDERATH
' FUNCTIONALE GENERALE

Principii biomecanice de fabricaie

Construirea unei orteze se face n funcie de obiectivul


pentru care a fost proiectat: corectare postural,
promovarea controlului motor, stabilizare articular, con
trolul durerii, protecia structurilor, stimulare senzorial,
favorizarea vindecrii tesuturilor traumatizate ori mobilizare
activ asistat. n general, se ine cont de trei principii, n
aparen simple, dar care trebuie aplicate n condiiile
complexitii anatomiei i biomecanicii corpului omenesc.
Medicul trebuie s controleze dac ot1eza acoper cea mai
mare suprafa cu putin, fr a afecta confortul pacientului,
dac presiunea exercitat de ortez este egal pe toat
suprafaa acesteia i nu exist zone cu potenial de lezare
a tegumentului i dac lungimea ortezei este suficient
pentru a produce efectul dorit, fr a determina fore de
forfecare i torsiune.
Cele trei principii trebuie respectate concomitent i se
refer la:
- Principiul presiunii. Presiunea exercitat de ortez
asupra segmentului este egal cu suma tuturor forelor pe
unitatea de arie. Din punct de vedere practic, aceasta n
seamn c fora ce va aciona la nivelul pielii va fi invers
proporional cu suprafaa de contact a ortezei.
- Principiul echilibrului. Suma forelor create trebuie
s fie egal cu zero: J::F:=0. Acest principiu este ilustrat de
sistemul cu trei puncte de presiune, cel mai adesea utilizat
n ortezare. n acest sistem aci!)neaz o for primar (A)
aplicat ntre dou fore opuse(B); suma celor trei fore este
egal cu zero (figura 1). Amplitudinea i locul de aplicare

12

Delia
Cintez
..---------.......------------ ..
---------------

-.--

al forei primare sunt astfel alese nct s


mpiedice sau s faciliteze micarea
articular ntr-o anume direcie. n funcie
de obiectivul propus.
- Principiul braului prghiei: M=F
x d sau T=F x d. Acest principiu stipuleaz
faptul c distana fa de articulaie a
punctului de aplicare al forei de presiune
este direct corelat cu momentul braului ,- . .
u
forei i invers proporional cu mrimea
forei necesare pentru a produce o for
de torsiune la nivelul articulaiei. Acest
principiu explic utilizarea barelor de
metal sau plastic, care realizeaz un
sistem de suport al ortezei i care sunt
FIGURA 1
aplicate n lungul segmentului. Cu ct sunt
mai lungi aceste bare, cu att momentul sau fora de torsiune
aplicate pe articulaie sau pe segmentul de membru instabil
vor mai mari.
n conceperea i construirea ortezf}lor se ine seama i de:
-forele de frecaro, forfecare, torsiune ce se produc la
interfaa dintre ortc7 i piAlfl
gradAlo t.Jo libmtato pentru articulaia impl icat
runniirul dn articulaii incluse n ortez
gradul do control motor pentru segmentul ortezat
fora i tonusul muchilor din segmentul ortezat
- nivelul de independen fizic a pacientului
-tipul de material folosit pentru fabricarea ortezei

Consideraii funcionale generale


n prescrierea i aplicarea ortezelor

Scopul ortezrii l reprezint refacerea funcional a unui


individ cu suferin la nivelul aparatului mioartrokinetic cu
mimimum de restricie a activitii fizice a acestuia.
Pentru a realiza acest scop, echipa de recuperare va
evalua pacientul n scopul unei prescrieri individualizate a

--------

A. Ortezarea.- Notiuni neraie ----

13

ortezei; se evit recomandarea ortezelor doar pe baza


diagnosticului de boal, fr un diagnostic funcional i fr
aprecierea consi derentelor sociopro1esionale i patologice
asociate. Sunt importante c-.aracteristicile individuale ale fiecrui
pacient, referitoare la starea tegumentului, la restantul
funcional la segmentului interesat, la etiopatogenia bolii, la
patologia asociat, la vrst i la caracteristicile
socioprofesionale ale vieii pacientului. Numeroi subieci
abandoneaz ortezele din cauza unor astfel de particulariti:
- leziuni tegumentare la cei cu tulburri de sensibilitate
sau cu boli dermatologice
- compresii de nervi periferici
- supraponderalitate
- sindrom restrictiv la nivelul cavitii toracice sau
abdominale
- dificulti de nghiire sau alimentaie
- orteze foarte eficiente ca imobilizare, dar deosebit de
inconfortabile
- a feciuni psihologice, cum ar fi labilitatea
psihoemoional i alterarea capacitii de autoapreciere.
Evaluarea cuprinde, n conclu zie, dia gnosticul
etiopatogenic, aprecierea tipurilor de infirmiti i disfuncii,
precum i a handicapurilor rezultate, identificarea
afeciunilor asociate i a modului n care ele ar putea influ
ena sau fi influenate de purtarea unei or1eze, aprecierea
strii generale fizice i mentale a pacientului, aprecierea
restantului funcional, precum i a gradului de dependen
In ambulaie. n ngrijirea zilnic i n viaa socioprofesional.
ln decizia de prescriere a unei orteze se ine seama i de
gradul n care respectivul dispozitiv ar putea influena pozitiv
acest nivel de dependen. adic se apreciaz eficacitatea
posibil a ortezei.
Evaluarea are ca scop i decizia privind durata de purtare
a ortezei; se practic, mai ales, pentru ortezele de folosin
ndelungat, realizarea unei orteze provizorii, din material
termoformabil la temperaturi joase, pentru a determina dac
pacientul este compliant i accept utilizarea ortezei. Acest

14

Delia Cinlezi-i

lucru este important, mai ales pentru ortezele complicate,


individualizate, al cror cost poate fi considerabil.
Cele mai frecvente considerente funcionale ce pot deter
mina recomandarea de a utiliza o ortez sunt unntoarele:
- aliniamentul segmentelor corpului: orteza se prescrie
'fn copul meninerii aliniamentului i prevenirii poziiilor
vicioase sau al coorectrii deformrilor
- mobilitatea articular: orteza se recomand pentru a
promova mobilizarea asistat i controlul motor sau pentru
a mpiedica mobilitatea anormal
- solicitarea articular: oriezele se pot folosi pentru a
reduce ncrcarea axial sau pentru a diminua forele ce
acioneaz la nivel articular
- necesitatea de a asigura protecie: orteza este
prescris ca suport sau pentru a proteja segmentul interesat
de alte leziuni sau pentru a diminua durerea local ori pen
tru a favoriza vindecarea esuturilor traumatizate ct mai
fune,'ional cu putin.
Pornind de la aceste considerente, contraind;caiile
generale ale purtrii unei orteze se refer la patru situaii:
- orteza nu poate asigura amplitudinea de micare
articular nec esar pentru meninerea unei bune
funcionaliti articulare
- ortern nu po.-1te asigura nivelul cerut de stabilizare
, 1rtiGulan1 sau a segmC1ntului interesat, pentru a obine o
rnica.-o adecvatn i un bun control motor
ortoLa limiteaz funcionalitatea, pacientul fiind mai
disfuncional cu orteza dect fr aceasta
-- orteza determin presiuni anormale care duc la leziuni
tegumentare i ale esuturilor subiacente.

---A"-- Orte?;area - Noiuni gene_ra_l_e____

15

IV. CARACTERISTICILE MATERIALELOR UTILIZATE


Pe lng caracteristicile funcionale, i cele de fabricaie
sunt cruciale pentru funcionalitatea ortezei. Cele mai im
portante caracteristici de fabricaie sunt: greutatea ortezei,
aspectul cosmetic, gradul de adaptabilitate la diferite
mrimi, costul1 durabilitatea, caracteristicile materialului din
care este construit. uurina de aplicare sau ndeprtare
i, pentru cazuri speciale, posibilitatea de acces la tuburi
de dren, traheostom etc, posibilitatea de aerisire_
Cercetrile n domeniu s-au axat pe fabricarea unor
materiale cu greutate din ce n ce mai mic i cu rezisten
din ce n ce mai mare, care s fie i foarte uor de prelucrat.
Pe de alt parte, cercetarea s-a orientat spre procese de
fabricaie care s permit obinerea unor orteze acceptabile
din punct de vedere cosmetic i foarte uor de adaptat
diverselor mrimi sau disfuncionaliti (aa-zisele orteze
modulate). Materialele din care sunt efectuate aceste orteze
au urmtoarele caracteristici:
1 _ Rezisten - definit ca solicitarea sau ncrcarea
maxim extern ce poate fi aplicat fr a deforma mate
rialul. Forele externe ce pot aciona asupra materialului sunt
de mai multe tipuri: tensiune, compresie, forfecare, ndoire.
2. Duritate (rigiditate)- definit n mai multe modaliti:
ca stress indus de forele ce acioneaz asupra materialului
(ntindere, comprimare, rsucire etc) sau ca raport ntre fora
aplicat i gradul de deformare obinut sau ca gradul de
ndoire ori de compresiune detenninat de stress-ul aplicat.
3- Durabilitate - este rezistena n timp la cicluri
repetate de solicitare - relaxare, aa cum sunt cele din timpul
activitii zilnice a unui individ_ Testarea 'in sc opul
Geterminrii durabilitii materialelor utilizate Ic' fabricarea
ortezelor se face prin supunerea acestora la fore de mic
amplitudine ce acioneaz ciclic; aceasta, deoarece s-a

Cintez
----------------- --Delia
----------

16

observat c ruperea materialului se datoreaz fatigabilitii


cauzate prin stress-ul reprezentat de ncrcri repetate de
mic intensitate i mai puin de solicitri brute de mare
intensitate
4. Densitatea materialului= greutatea pe unitatea de
volum. Cu ct un material este mai mare ca volum i mai
gros, cu att este mai gros i mai durabil. Din pcate, un
astfel de material va determina o greutate mare a ortezei,
care va fi, deci, dificil de purtat. Materialele sintetice noi au
o structur special care permit rezisten i densitate
crescut, fr creterea greutii
5. Rezistena la coroziune reprezint vulnerabilitatea
mteriaiului la aciunea unor ageni chimici. Marea majoritate
a materialelor se corodeaz n timp; de exemplu, metalele
ruginesc, iar materialul plastic se degradeaz. Agenii chi
mici nocivi sunt reprezentai de perspiraie, sudoraie i de
elemente din mediul nconjurtor: praf, temperatur, vapori
de ap. Cunoaterea mediului zilnic de via al pacientului
poate ajuta la selectarea materialului celui mai potrivit
6. Uurina deprelucrare- aceasta este n funcie nu
doar de caracteristicile materialului, ci i de echipament}-11
i personalul necesar pentru a fabricarea unei orteze. ln
general. materialele durabile i rezistente necesit echipa
ment scump i personal bine instruit pentru prelucrare; cele
relativ uor de prelucrat nu sunt suficient de rezistente.
Ortezele pot fi confecionate din: piele, metale (oel,
aluminiu, aliaje diverse). materiale plastice, fibre sintetice
sau, de cele mai multe ori, din combinaii ale acestor metale.
Ortezele din metal sunt grele, inestetice, greu de
suportat i expuse coroziunii (cele din oel)- Au i avantaje:
sunt relativ uor de fabricat, durabile, rezistente (se preferau
pentru ortezele membrelor inferioare) i sunt mai ieftine.
Pielea este folosit n zilele noastre pentru diferite ac
cesorii ale ortezelor i, mai ales, pentru fabricarea ncl
mintei ortopedice.
Orlezele din plastic nu au durabilitate i sunt mai greu
de prelucrat i ajustat, dar sunt uoare, nu se corodeaz,

-------- A. Ortezarea -- Noiuni_JJ_eneratc _______ 17

;1111t mai estetice. Materialele utilizate sunt de dou feluri:


t11rmoformabile (la temperaturi joase sau nalte} sau
, ,1: ,stitiabile la temperaturi nalte i presiune. Cele din urm,
111 urma prelucrrii, obin o form permanent; nu se mai
1,01 modifica dect dac sunt supuse din nou prelucrrii,
c:are este complicat i costisitoare. Din ele se construiesc
01tP.zele permanente. Exemple de astfel de materiale sunt:
, ainile poliesterice, rinile epoxice, spuma poliuretanic.
: iunt iritante pentru tegument, nepermind schimburile de
caldur, circulaia aerului, evaporarea apei; pot determina
alergii locale. Nu se prea mai folosesc n ultima vreme.
Materialele termoformabile la temperatur joas sunt
loarte uor de prelucrat (necesit doar un vas cu ap
fierbinte) direct pe pacientul respectiv, sunt uoare i pot fi
remodelate de cte ori dorim. Sunt folosite mai ales pentru
tabricarea ortezelor temporare sau interimare ori pentru
ortezele membrului superior, nefiind deosebit de rezistente
(se pot deforma dac e vorba de un segment foarte spastic
sau de purtare mai ndelungat). Sunt destul de scumpe.
Materialele termoformabile la temperaturi nalte sunt
prelucrate doar n fabrici sau ateliere la temperaturi mari,
pe matrie. Sunt rezistente, nu-i modific forma n timpul
purtrii, sunt uoare i estetice. Costul lor este apreciabil.

--

H.lB. Ortezarea
inferior-------.......... -.-- . -
membrului---------...-..... ....------...--
... ..-------'-

H. ORTEZELE PICIORULUI

B. ORTEZAREA MEMBRULUI INFERIOR


I. DEFINIII
Scopul ortezrii membrului inferior const n: reducerea
forelor anormale de ncrcare a unor structuri lezate ale
piciorului, pentru a permite vindecarea acestor structuri,
rnpiedicarl!'a apariiei de noi leziuni i promovarea unei di
namici eficiente a corpulu n timpul activitilor desfurate
'n ncrcare. Cu alte cuvinte, ortez.ele trebuie s ndepli
neasc urmtoarele deziderate:
- restaurarea func.iilor i abilitilor normale prin
a. controlul micrii;
b. corectarea eventualelor deformri;
c. compensarea diferitelor disfuncionaliti;
-- obinerea unui dispozitiv comfortabil i uor de purtat;
:- obinerea unui dispozitiv ct mai estetic cu putin.
ln termeni de consum energetic, ortezele membrului
inferior asigur un tip d e mers ct mai eficient, ceea ce n
seamn un consum minimal de energie.
Prin urmare, ne inte-reseaz depistarea att a structurilor
anatomice rezate. ct i a solicitrilor patologice i a
mecanismelor de producere i aciune ale acestora.

O clasificarea a tipurilor de orteze pentru picior, con


tcmn Clinica! Guidelines for Orthotic Therapy Provided by
i )odiatrists este urmtoarea:
... dispozitive de amortizare
- orteze de diminuare a presiunilor
- ort.eze preformate
- orteze mulate fr mulaj
- orteze mulate. cu mulaj i fr nltor
- orteze funcionale de picior (adaptate Kinetic, descrise
de Root).

1. Evaluare

Prescrierea oricrei orteze de picior pornete de la


evaluare. Vom urmri:
- anamneza i antecedentele pacientului
- aliniamentul piciorului fr ncrcare
- compensrile aprute la ncrcare
- evaluarea musculaturii gambei i piciorului: for
muscular i lucrul mecanic
- prezena eventualelor caloziti (zone de presiune),
tumefacii, echimoze, eritem
- prezena durerii, a tulburrilor de sensibilitate
superficial (hipo/anestezie)
- evaluarea ntregului membru inferior:
a. static: msurarea lungimii ambelor membre
inferioare (diferene de lungime funcionale sau anatomice).
stabilirea aliniamentului anterior, posterior i lateral al a
cestuia (depistarea modificrilor genunchiului - recurvat.
flexum, var, valg, ale oldului - anteversie, retroversie)
b. dinamic: mersul, alte activiti cu solicitare mai mare
- analiza nclmintei purtate de pacient.

20

Daniela Poenaru
-------
---

- -- ------

Glezna i piciorul constituie un complex anatomo


funcional cu urmtoarele ro!uri:
absorbia ocurilor la impactul cu solul
adaptarea plantei la terenul neregulat
absorbia forelor de rotaie de la nivelul membrului
inferior n totalitate
a sigurarea unui bra rigid de prghie pentru
propulsie.
Trei articulaii sunt r esponsabile de aceste funcii:
talocrural, subtalar i mediotarsian.
Piciorul anterior sau antepiciorul cuprinde oasele
metatarsiene i falangele, iar piciorul posterior cuprinde
oasele tarsului.
Micrile n aceste trei articulaii se desfoar n jurul
unui ax triplanar (care strbate oblic cele 3 planuri: sagital,
frontal, transversal), care are direcie dinspre posterior,
lateral i plantar spre anterior, medial i dorsal. Micarea
rezultat poart numele de pronosupinaie.
Pronaia este definit ca eversie, abducie i flexie
dorsal. Supinaia este definit ca inversie, adducie i flexie
plantar (Figura 2).
Pronaia descuie" articulaia mediotarsian, determin
creterea mobilitii piciorului, fiind util i important pen
tru absorbia ocurilor i adaptarea plantei la denivelrile
tere nului. Astfel, pronaia este necesar pentru faza de atac
cu talonul, deci la nceputul etapei de sprijin (ca durat,
pronaia ocup primul sfert din faza de sprijin).
Pronaa se asociaz cu rotaia intern a membrului inferior.
Controlul pronaiei se execut de ctre tibialul anterior
i posterior, extensorul degetelor, extensorul lung al
halucelui, gastrocnemian-soleus, muchi ce funcioneaz
ca deceleratori ai pronaiei. Excesul de pronaie duce la
suprasolicitarea lor: ei vor lucra n poziie alungit.
Supinaia ncuie" articulaia medotarsian, scade
mobilitatea piciorului, fiind util pentru obinerea unui bra
de prghie rigid n faza de propulsie i pentru faza de balans
din ciclul de mers.

_._

---------

___ __ ..... -21--- -

B. Ortezarea membrului
inferior
. ------------...
,. . . . .. ,., .- .....-............

LAT.

...._,
2

MED.

a
TI

c
1

a'

" b'

I
I

FIGURA2

Aspect p osterior al complexului g lezn- picior. I. Pozifia rreutr,1: a


.,. axul gambei so continu cu axul calcaneu/oi i este perpendicular
1w planul de spr iji11, b-b' - axul piciorului, T - tibie, P - p eroneu, A w;lragal. C - calcaneu; li. Picior pronat (ffexie plantar, inversie, rotaie
ini'orn) ; III. Picior sup inat (flexie dorsal, eversie, rotaie extern).

Supinaia se asociaz cu rotaia extern a membrului


inferior.
Supinaia excesiv suprasolicit peronierii lung i scurt,
ce vor funciona n poziie alungit. Scderea tonusului i
forei !or duce la entorse laterale ale gleznei, tendinit
peronier i suprasolicitarea lungului flexor al halucelui.
Poziia de neutralitate subtalar este un concept
elaborat de Root, destul de controversat astzi, dar singu
rul la ndemn.
n aceast poziie de neutralitate subtalar, piciorul nu
esto evE:_rsat, nici inversat, iar funcionalitatea podal este
cptim. rn lipsa ncrcrii, n decubit ventral cu piciorul la
marginea patului, bisectoarea gambei distale mparte talusul
i calcaneul n dou pri egale (pentru piciorul posterior) i
este perpendicular pe linia care unete suprafaa plantar
a capetelor metatarsiene. Practic, se palpeaz articulaia

-----------

22

----------

Oan'rci/a Poenaru

talonavicular i se centrea1. mNicularul pe talus. Evalua


. rior se face separat.
rea piciorului anterior i a celui po::te
te\-:.r deformri trebuie
eventua
absena
sau
a
Prezen
coree.
algambei, gleznei
entul
Aliniam
ism.
confirmat n ortostat
l:
este.urmtoru
sagital
plan
n
i piciorului n ortostatism
i de
hiului
genl.l{lc
a
anterior de o linie mijlocie

vicular
talCfl
ia
a
maleola lateral, trece apoi prin articula
la
malea
tuberculul navicular este pe linia dintra
rso
medial i punctul unde prima articulaie motata
falangian atinge solul.
n plan frontal, aliniamentul gambei, gleznei i piciorului
este urmtorul:
treimea distal a tibiei este n ptan sagital
halucele este nu este deviat spre linia median a
piciorului (ca, de exemplu, hallux valgus)
degetele nu sunt hiperextinse.
Conceptului de poziie de neutralitate subtalar i se aduc
mai multe critici. Evaluarea poziiei de neutralitate subtalar
implic un grad de subiectivism. Mai mult, pe baza criteriilor
lui Root, ar trebui ca majoritatea populaiei s aib un picior
normal, adic circa 68% :t 27,5% (conform unei distribuii
normale). Unele studii efectuate arat un proce nt de
normalitate pe baza criteriilor lui Root variind ntre 15% i
31%. O alt controvers este strnit de afirmaia lui Root
conform creia poziia de neutralitate subtalar este atins
ntre timpul etapei de sprijini mediu sau imediat dup.
Aceast afirmaie a fost fcut pe baza studiilor lui -tright,
care fixat poteniometre pe picior n timpul mersului. f right
a dat o alt interpretare noiunii de poziie de neutralitate
subtalar, considernd-o poziia calcaneului n repaus i
ortostatism. Exist diferene ntre ortostatismul static i cel
dinamic (mersul).

2. Mersul

Ciclul mersului este definit ca totalitatea aciunilor dintre


contactul iniial al unui picior cu solul i contactul imediat
urmtor dintre acelai picior i sol. n timpul unui ciclu de

8. Ortezare
inferior
.
23
------------
-- a membrului-----------

..

rners membrul inferior trece printr-o etap de sprijin i printr


o etap de balans. Sprijinul ocup circa 60% din durata
1,nui ciclu, la viteza obinuit de mers. La rndul su, el
oste mprit n urmtoarele etape: atacul cu talonul, spriji
nul mediu, propulsia.
n timpul mersului musculatura gambier se contract
,xcentric, pentru decelerarea micrii, izometric pentru
stabilizarea articulaiilor i concentric pentru accelerarea
micrii.
Faza de sprijin. Atacul cu talonul.
nainte de contactul calcaneului cu solul, articulatia
talocrural se afl n poziie neutr iar articulaia subtalar
este uor supinat. Pe msur ce piciorul ncarc, articulaa
talocrural se flecteaz dorsal, de la 0 la 15 iar articulaia
subta lara proneaz. Pronaia desc uie" articu laia
mediotarsian, determinnd creterea mobilitii ntregului
antepicior (necesar pentru absorbia ocurilor i adaptara
plantei la sol- principalele deziderate ale acestei etape). ln
rnod normal pronaia ocup 25% din durata ciclului de mers.
Absorbia ocurilor rezult dintr-o combinaie de
adaptri dinamice: pronaia complexului glezn - picior,
flexia genunchiului, rotaia medial a tibiei i a femurului.
Din punct de vedere biomecanic flexia genunchiului nece
sit rotaia medial a tibiei. De asemenea, flexia plantar a
articulaiei talocrurale i p ronaia articulaiei subtalare
(adductia n special) necesit rotaia medial a tibiei.
Pronaia articu!aiei subtalare n momentul atacului cu
talonului se nsoete de o zvcnire" (,,twist") supinatorie a
antepiciorului n raport cu piciorul posterior.
Membrul inferior trece din stadiul de lan kinetic deschis
(n balans) la lant kinetic nchis, cu punctul de sprijin solul.
La atacul cu talonul, muchii tibial anterior i extensorul
halucelui se contract concentric; ei menin articulaia
talocrural n poziie neutr, opunndu-se flexiei plantare
gravitaionale. Pe msur ce piciorul ncarc, aceiai muchi
se contract excentric i aeaz planta pe spl; ei funcio
neaz ca deceleratori ai flexiei plantare. ln articulaia

24

Daniela Poenaru
------

----- -----------

subtalar, lungul i scurtul peronier asigur eversia; astfel


ei iniiaz pronaia.
Sprijinul mediu
Pe msur ce planta se aeaz pe sol, extremitatea
inferioar se mic spre nainte deasupra piciorului {lan
kinetic nchis) prin dorsifiexia articulaiei talocrurale. n mod
ideal, art iculaia talocrural ajungA ntr-o poziie de 10
dorsiflexie nainte de ridicarea clciului de pe sol. Articulaia
subtalar trece prin poziia neutr i resupineaz. Genunchiul
i oldul se extind, tibia i femurul roteaz extern. Aceast
rotape lateral este favorizat de supinaia piciorului i conti
nu pn n momentul n care halucele prsete solul.
Aceast evoluie necesit contracia excentric a
tricepsului i soleusului pentru a decelera tibia care
nainteaz. Stabilizarea piciorului pronat impune contracia
excentric a tibialului posterior, a lungului flexor al degetelor
i a lungului flexor al halucelui. Aceast contracie excentric
este minim n timpul mersului la vitez mic, dar crete n
timpul mersului rapid i al fugii. Tibialul posterior se va con
tract a apoi concentric pentru a resupina i stabiliza arcul
longitudinal.
Centrul de greutate trece distal p e capetele
metatarsienelor.
Propulsia
Supinaia subtalar ncuie" articulaia mediotarsian
i promoveaz stabilitatea piciorului. determinnd un bra
rigid de prghie pentru propulsie. Centrul de greutate al
corpului trece anterior spre capetele metatarsienelor.
Genunchiul i oldul continu s se extind i s roteze
lateral.
Complexul gastrocnemian-soleus se contract excentric
pn n momentul n care ridicarea clciului devine relativ
pasiv. Peronierul lung stabilizeaz plantar primul cuneiform
i primul metatarsian. Stabilitatea plantar a primului
metatarsian este important pentru o propulsie normal i
pentru distribuirea uniform a greutii pe capetele
metatarsienelor.

25
a. Ortezarea
membrului inferior
-------------------------------------.._..__ _

R.idicarea clciului se nsoete de flexia dorsal a


11 ticulaiei talocrurale de 5-15 , dup care aceasta se
llccteaz plantar pn la 20 . Articulaiile subtalar i
rncdiotarsian rmn supinate meninnd bratul de prghie
r 1qid. O zvcnire" de p ronaie relativ apare la nivelul
.intepiciorului. G enunchiul ncepe s se flecteze.
Faza de balans
Pentru faza de balans, complexul glezn - picior se
llecteaz plantar, genunchiul se flecteaz de asemenea,
uxlremitatea inferioar continu rotaia lateral pn n
momentul n care halucele prseste solul.
n timpul balansului, extremitatea inferioar se
pregtete pentru atacul cu talonul. Astfel, la sfritul ei,
fcm urui s-a rotat medial spre poziia neutr, genunchiul este
:1proape extins, glezna este flectat dorsal spre poziia
neutr. Articulaia subtalar este uor supinat i pregtit
pentru contactui iniial.

3. Tipuri de orteze de picior

Ortezele de picior, ca toate celelalte orteze, necesit 3


puncte de presiune pentru a controla corect o articulaie.
Clasificarea ortezelor de picior se poate face n:
- orteze statice I dinamice
- orteze biomecanice I acomodative.
Orteza static este rigid i are ca scop meninerea
segmentului de corp disfuncional ntr-o anumit poziie.
Otteza dinamic faciliteaz micarea segmentului de corp
pentru a permite o funcionalitate optim.

a. Ortezele biomecanice sau functionale


Rolul acestora const n:
controlul micrilor excesive i potenial nocive din
articulaiile subtalar i mediotarsian
plasarea piciorului n neutralitate subtalar n faza
de sprijin
absorbia ocului la atacul cu talonul (pentru piciorul
excesiv pronat sau supinat)
I

Danio/a Poenaru
--------------------
..--------------

26

Ele modific poziia i biomecanica piciorului n ncr


care - n faza de sprijin i reduc detormrile compensatorii
ale articulaiei subtalare.
Absorbia ocului este un scop secundar al acestui tip
de orteze:
pentru piciorul supinat excesiv este necesar absor
bia ocurilor la atacul cu talonul
pentru piciorul pronat excesiv este necesar absor
bia ocului pentru a reduce suprasolicitarea articulaiilor i
ligamentelor piciorului.
Ortezele de picior sunt alctuite dintro cochilie rigid
pe care se adapteaz diferite tipuri de nltori.
Cochilia se fabric dup mulajul piciorului n poziia de
neutralitate subtalar. Ea nconjoar clciul, se muleaz
pe bolt i se termin proxima! de capetele metatarsienelor.
lnltorii modific relieful intern sau extern al cochiliei n
funcie de angulaie i de gradul de control dorit al micrii.
Se pot aduga, n funcie de necesiti, diferite tipuri de
orteze acomodative.
n general, cu ct orteza este mai rigid, cu att poate
controla mai bine un picior hipermobll. Ortezele flexibile se
apropie de ortezele acomodative. Rigiditatea este dictat i
de greutatea individului: cu ct individul este mai greu cu att
orteza va trebui s fie mai rigid pentru a controla micrile.

b. Ortezele acomodative
Sunt recomandate n urmtoarele scopuri:
amortizarea ocurilor
distrib uirea presiunilor n mod uniform
protejarea reliefurilor osoase
reducerea frecrii suprafeei plantare.
Ele nu au scopul de a stabiliza piciorul n jurul poziiei
de neutralitate subtalar i nu compenseaz deformrile
piciorului anterior i posterior.
Sunt folosite rar c a orteze biomecanice, pentru dezechi
libra minore, sau ca orteze biomecanice temporare, pentru a
determina dac o ortez permanent ar putea fi benefic.

27

,r

Ortezarea membrului inferi


--------B.
--"'-------"'----"---------.......-----

tare, pelote.
r::xemple: burei, perne pentru arcuri plan
proxima!
I ',ir 11ele, bureii de protecie a capetelor MT se pun
1h1 locul dureros. (Figura 3)

FIGURA3
farsianului 5. B. Burete de
A. Burete de protecie a c.1pt1/ui meta

C. Burete de protecie a
5.
i
1
nelor
tarsie
110/ecio a capetelor meta
protecie a capetelor
de
te
, . /iului metatarsianului 1. D. Bure
111datarsienelor 2 i 3

Indicaii:
caloziti
ulceraiile piciorului diabetic
+ zone osoase dureroase
pinteni calC<;\.nteni {pelot. calcanean, nclminte
1:11 toc moale, care s absoarb ocurile)
metatarsalgii
x rigidus)
deformri ale halucelui (hallux valgus, hallu
sau ale tuturor degete!o (n ciocan).
dificulatate
Au avantajul c sunt uoare, se aplic fr
faptul c
de
date
;1 sunt bine toleterate. Dezavantajele sunt

Daniela
Poenaru
-------------
---------

28

se uzeaz repede, sunt destul de voluminoase i necesit


ajustri repetate pentru a putea fi purtate.
Principalele indicaii ale ortezelor acomodative sunt:
hallux valgus, hallux rigidus, degetele n ciocan. Vom
meniona i cteva regul i de igien a nclmintei pentru
aceste modificri.
Pentru ha/lux valgus sunt necesare:
-- reducerea presiunii pe prima articula ie
metatarsofalangian i pe haluce
- mpiedicarea alunecrii anterioare a piciorului
- imobilizarea primei articulaii metatarsoflanagiene
- deplasarea presiunilor la nivelul piciorului dinspre
medial spre lateral.
Aceste deziderate se obin cu o nclminte cu:
- cput moale (partea anterioar), larg i rotunjit,
cu decupaj sau
- pelot lateral n dreptul articulaiei metatarsofa!angiene a halucelui
-toc jos
- pelot metatarsian sau sesamoid (inferioar)
- susintor al arcului longitudinal medial.
Pentru ha/lux rigidus este nevoie de reducerea presiunii
i mobilitii primei articulaii metatarsofalangiene i mbu
ntirea fazei de propulsie.
nclmintea va avea:
- talp rigid (se pot realiza un fal de branuri din oel
special ce asigur o elasticitate bun pentru propulsie)
- pelot sesamoid (inferioar)
- band de piele sau cauciuc suplimentar la nivelul
capetelor metatarsienelor sau chiar al ntregului antepicior
- susintor al arcului plantar medial.
Degetele n ciocan impun reducerea presiunilor pe
zonele dureroase. sustinerea arcului transvers si mbun
tirea fazei de propulsie. nclmintea va necesita:
- cput moale i foarte larg, mai ales n dreptul
degetelor modificate
- pelot metatarsian.

Orwzarea
mlimbruiui
inferior---'- .
. -- - .. B.
----------
---- ------

29

Este momentu! s amintim cteva reguli pentru


.,plicarea ortezeior biomecanice:
nu se folosesc pentru piciorul cu leziuni dureroase;
nu se folosesc pentru piciorul cu tulburri de
:ens1bilitate; n aceste dou situaii sunt indicate ortezele
, 1cornodative;
nltorul antepiciorului necesit de cele mai multe
111i un nltor al piciorului posterior, ntr-un raport 211 (picior
. u 1terior/posterior).
c. Orteze de picor indicate 'i'n modificri anatomice
intrinseci i extrinseci
La nivelul complexului glezn-- picior dec.elrn prezena unor
I lcfec:te anatomice, structurale i a unor defecte funcionale.
Defectul anatomic nu poate fi modificat prin terapie
manual i exerciiu fizic; el este fixat structural, necesit
)rtezare, iar exerciiile fizice au ca scop mpiedicarea instalrii
disfuncionalitilor. La rndul lui, defectul anatomic poate fi
loca!:zat la nivelul complexului glezn -picior (intrinsec) sau
l;t alt nivel al membrului inferior (extrinsec), cu modificri
:.ecundare la nivelul compiexului glezn - picior.
Defectul funcional necesit mobilizri articulare, tehnici
11e ntindere i de tonifiere muscular.
Modficrile anatomice intrinseci cele mai frecvente sunt
varul subtalar sau al piciorului posterior, varul piciorului
.1nterior, valgul antepiciorului.
Modificrile anatomice extrinseci sunt secundare unor
dP,fecte structurale de tipul: anteversie femural, retroversie
liimural, coxa vara. coxa valga, varul tibiei, valgul tibiei,
!orsiunea tibial.
1. Modificl'i anatomice intrinseci
Ortezarea antepiciorului
Ortezarea antepiciorului folosete cochilia rigld oxe
c:utat dupt-. mulaj la care se adaug nltorii antepiciorului
care au rolul de a aduce solul la antepicior.
Principaiele indica.ii sunt urmtoarele:

I
11:1

...

30
--

Dan;e1a
Poenaru
---------,..---- ---- --...............----..
--------

--------

varul antepiciorului
valgul antepiciorului
flexia plantar a primei raze- rigid sau semirigid
Varul antepiciorului. (Figura 4)
Este cea mai
a
frecvent deformare.
Clinic determin defor-
marea antepiciorului i
dureri la nivelul com
plexului glezn-picior.
Etiologia deformrii pare
a fi o deformare a oaselor
piciorului din viaa fetal.
Se asociaz frecvent cu
arc longitudinal plat
(picior plat flexibil, picior
pronat).
Se definete ca
li
poziia de inversie a
FIGURA 4. Varul antepiciorului. /. Pri
antepiciorului n raport ma
raz (marginea medial) ridicat
cu pic iorul posterior fa de umma raz (marginea
(bisectoarea calaca lateral). li. Varul antepiciorului com
pensat prin eversia (pronaia)
neului), cu articulai a piciorului posterior pentru a permite
subtalar n poziie de sprijin podal plantigrad.
neutralitate. n poziia
de neutralitate subtalar marginea medial a piciorului
(metatarsianul I} este mai nalt fa de marginea lateral
(metatarsianul V).
Pentru a permite contactul primei raze cu solul apare
compensare prin pronaia piciorului posterior. Prin urmare,
n faza de sprijin mediu piciorul este pronat excesiv, iar faza
de propulsie este modificat (pronaie trzie). Rezult c
pronaia se prelungete n detrimentul supinaiei, mpiedicnd
realizarea braului rigid de prghie pentru propulsie.
Consecine marfo-funcionale:
hipermobilitate excesiv a piciorului n faza de
propulsie, cu creterea microtraumatismelor

B. Onezarea membru/u; inferior

.. --- --- .. --- ------------ ---- --------

31

aplatizarea arcului longitudinal, hallux valgus i


keratoz (Figura 5)'
7
compensarea prin pro
naia piciorului posterior poate
6
tace ca prima raz me tatar
i_,ian s fie instabil i s nu
contribuie la pro pulsie, iar
braul de prghie se mut pe a
doua raz, cu apariia metata
,salgiei sau a fracturilor de
stres pe razele a doua sau
chiar a treia
creterea solicitrii tibi
alului anterior, a celui posterior,
a lungului i scurtului flexor al FIGUR s. Consecine_ mo r
folunc,onale ale arulw c m
degetelor (prin contractie
.

pensat al antep,c,orulw. 1.
excentric). Mai des ntlnit hallux valgus: 2. nevrom
Mof!on; 3. calozit ale razei
este tendinita tibialului. posterior
.
a cincea: 4. alungirea apa.
sindrom de sinus tars1- ,atului musculoligamentar
an prin ncarcerare lateral intern;_5. compri"!area apa
ratulut capsuo -J,gament r
1
datorit pronatiei
. .. .excesive
.
_ extern; 6. smdrom algie
mod1f1can la distana gambier; 7. modificarea afi(n locul rotaiei externe nonna- n;amentului rotulei
le se produce rotaie intern): rotaia in\ern a tibiei, torsiune
la nivelul genunchiului i solicitarea structurilor articulare,
inclusiv a rotulei, rotaie intern a oldului, cu solicitarea
structurilor articulare posterioare i fore de rotaie lombare
cu nclinarea bazinului de aceeai parte.
Tratamentul varului antepiciorului compensat: ortez de
picior cu nltor medial ai antepiciorului pentru a mpiedica
compensarea n va!g. nltorul medial aduce solul la picior
n fazele de sprijin mediu i propulsie, prin urmare reduce
necesarul d e pronaie compensatorie din articulaia
subtalar.
nclmintea corect va avea, n plus, un toc spec!al,
prelungit anter ior pe partea intern a plantei (toc Thomas)
i un susintor al arcului longitudinal medial cu pelot sub

32

Daniela Poenaru

. -------13. .ortezarea membrului_inferior

scafoid. Ambele modificri sunt mporta"te pentru susinerea


arcului longitudinal medial. Pentru copii va f, necesar o gheat
{carmb nalt). cu toc lat, cu partea intern n'irit att n dreptul
calciului ct i al arcului longitudinal medial (piele solid).
Va/gui antepicioruiui
Se definete ca poziia de eversie a arn-apiciorului n
raport cu piciorul posterior (bisectoarea calacal\eului), cu
articulaia subtalar n poziie de neutralitate. n a.ceast
poziie, marqiuea lateral a piciorului (metatarsianul V) este
mai nalt fa de marginea medial (metatarsianul I).
Clinic se produce so!icitarea capului metatarsianului I
cu sesamoid simptomatic (lateral sau medial} i creterea
stresului pe tendoanele flexoare ale halucelui.
Exist dou tipuri structurale (Figura 6):
toate capetele metata(sienelor sunt. n eversie
nurnai capul meta
a
tarsianului I este n eversie,
ce!alalte sunt fie n poziie
neutr, fie n var.
Prima raz este flec
tat plantar:
fie fixat sub planul
celorlalte metatarsiene
fie llexibil, adic
poate fi micat dorsal
deasupra pianului celor- ----r-
a
:aite metatarsiene
* fie semirigid, adili
di. poate ti micat dorsal
FIGURA S. 1/alyul Hn:epicion:lui.
dar nu reste planu! ce
I. Ton.te c,,p1tele metatarsfrmelor
n eve,sic, I!. Numai capul meta
lorlalte rnetatarsiene.
rsi,Hwlui I n OYtnsh'!, cu prinw
Situaia ea mai
raz flectatt, plantar.
frecvent ntlnit este cu
prima raz 'in f!exie plantara, iar celelalte n poziie neutr.
Valgu! antepiciorului este asociat ades cu arcuri
longitudinale accentuate (picior cav sau picior cavovar).
!

------ 33

Compensarea se face prin supinaia articulaiei


111hlalare (necesitatea de a pune marginea lateral a
r111:111rului pe sol), cu consecine n faza de sprijin mediu:
supinaie precoce i excesiv n faza de sprijin mediu
1lut111rnin apariia prematur a braului rigid de prghie
(run;osar pentru faza de propulsie)
scade capacitatea piciorului de a absorbi ocurile
(uun necesit pronaie) i de a se adapta ia sol
deplasarea lateral a centrului de greutate, cu cre
tmoa forelor pe metatarsianul V i instabilitate lateral a
1ic:1oru!ui (entorse laterale de glezn)
fracturi de stres, datorate faptului c piciorul este rigid:
lo111mile razei V sau sub capului metatarsianului I (Figura 7)
tendinit peronier (supra
.olicitarea tendoanelor peroni
,., 1lor) care lucreaz excentric pen11 u controlul supinaiei n poziie
.1lungit.
Tratament nltor lateral al
.111tepicioruiui, care aduce solul la
plant i scade nevoia de supinaie
compensatoare n articulaia
:;ubtalar.
Tehnica ortezrii presupune
I
dou etape: iniial aplicarea unui
7. Consecine
FIGURA
ul
val
pentru
lateral
g
r
inlto
. .
morfofuncionale ale val, t ep1c1oru
cln
1 Ul. cu 60 - 700,
7o d.I gului compensat al antepideformarea msurat a antep1- ciorului. 1. 2. caloziti,
ri ale razelor inti i
lui si reevaluare dup O sp- frac_tu
cioru
a
cincea.
_

tamana; apoi ap 1.1carea unui


'inltor lateral pentru piciorul posterior n valg 4, dac
calcaneul poate fi micat pasiv 4 n eversie din poziia
perpendicular (poziia de neutralitate subtalar).
nclmintea va fi adaptat modificrilor existente, n
scopul distribuirii egale a presiunilor la nivelul piciorului,
asigurrii echilibrului antero-posterior al piciorului i al
reducerii presiunilor i durerii pe capetele metatarsienelor.

34

---------------------Daniela
----Poenaru

Astfel, va fi preferat o gheat (carmb nalt) cu vrful ptrat,


pelot de protecie pentru capetele metatarsienelor, talp
intern (bran) moale i susintori ai arcurilor longitudinale
medial i lateral.
Prima raz flectat plantar. rigid sau semirigid (Figura 8)
Clinic, creterea stresului pe prima raz metatarsian
duce la s e samoid s imptomatic,
lateral sau medial i/sau tendinit a
fle xorilor halucelui. Este o deforma
re frecvent ntlnit la balerini.
Se folosete un nltor al ante
piciorului sub razele 2 - 5, fr an
gulaie. Decuparea din dreptul
metatarsianului I i asigur acestuia
poziia flectat plantar. Grosimea
nltorului este determinat de dis
tana dintre capul metatarsianului I i
planul transvers al c elorlaite meta- FIGURA s. Ortezarea
tarsiene. Metatarsianul ltrebuies aibe primei raze llectate
plantar cu nltor _ a!
contact cu solul si bisectoarea
piciorului
.
_
degetelor 2 - 5 fara
.
_

postenor sa fie perpendiculara pe sol. angulate (cunoscut i


Aceast deformare este identic sub _denumirea. de
de protecf1e a
.cu vagu
. . 1 Ul. . 1 na.-1a- toru 1 pelota
1 1 antep1c1oru
capetelormotatarsiena
indicat se mai numete nltor al cu decupur pentru pri
antepiciorului cu decupura primei raze. ma raza.
Dac deformarea este flexibil, vom cuta prezena
eventualelor semne de suprasolicitare a primei raze ie
xistena varului antepiciorului, moment n care vom
recomanda un nltor medial al acestuia.

Ortezarea piciorului posterior


Ortezarea piciorului posterior folosete cochilia rigid
executat dup mulaj, la care se adaug nltorii piciorului
posterior, care au rolul de modifica poziia articulaiei subtalare
(n special n fazele de atac cu talonul i sprijin mediu).
Principalele indicaii:
varul piciorului posterior

...--

8_ Ortezarea membrului
mferior
---------
-----
,.

35

valgul piciorului posterior


. picioru! echin.
Varul piciorului posterior se definete ca suma varului
:;ubtalar i a varului tibiat
Calcaneul se afl n inversie atunci cnd articulaia
i,ubtalar este n poziie neutr. Se consider normal o
inversie de 3 - 4. Dincolo de acestea, apare compensarea
din articulaia subtalar, prin eversie excesiv, adic
pronaie, n timpul ncrcrii piciorului, astfel ca margina
medial a calcaneului s ating solul dup faza de atac. Jn
faza de sprijin mediu, articulaia subtalar poate resupina,
dar dac pronaia este prea mare, atunci se poate ca
articulaia s nu ajung n poziia dorit de supinaie, nece
sar pentru propulsie {Figura 9)_
Consecinele sunt:
a
reducere a sta
bilitii articulaiei medio
tarsiene, necesar propul
siei, cu creterea forelor
de forfecare la nivelul
antepciorului i solicitarea
esuturilor moi
rotaia intern ex
cesiv a membrului inferior
(tibie i femur), cu crete
rea solicitrilor rotaionale
a
la articulaiile sacroiliace i
ale coloanei lombare.
li
Tratament nltor
lateral al piciorului poste FIGURA 9. Varul piciorului posterior.
I. Necompensat, I/_ compensat prin
rior. Acesta se folosete pronaie
excesiv.
numai dac exist sufi
cient mobilitate a calcaneului, pentru ca acesta s fie plasat
ntr-o poziie mai puin inversat n timpul mersului. Se consi
der c trebuie s existe minim 4 de mobilitate pe eversie
pentru a putea recomanda un nlt or lateral. Dac nu exist
aceast mobilitate a clciului pe eversie (clciul se afl n

36

Daniela Poenaru

var rigid), fr posibilitate de micare activ sau pasiv pe


eversie, atunci este contraindicat nltorul lateral.
nltorui lateral se mai numete nltor n valg.
Unii autori recomand aplicarea unui nltor calcanean
medial pentru deformrile fixate (eventual cu ntrirea marginii
mediale a ghetei).
nclmintea adecvat deformrii flexibiie are carmb
nalt (gheat), marginea laterai ntrit (piele solid), un
toc cu extensie anterolateral (toc Thomas inversat),
"ntrirea marginii laterale i chiar bordur lateral, care
asigur un bra de prghie mai solid. De remarcat c ase
menea borduri laterale se ntlnesc i la nclmintea
alergtorilor, att 'in scopul unei propulsii mai eficiente, ct
i pentru a preveni entorsele gleznei prin inversie. De ase
menea, este util susinerea arcului medial longitudinal.
Va/gui piciorului posterior
Calcaneul se afl n eversie atunci cnd articulaia
subtalar este n poziie neutr. Deformarea este rar, de
obicei este cornpensatorie pentru pentru varul antepiciorului.
Compensarea se face prin pronaia piciorului posterior.
Tratament nltor
medial al piciorului pos
terior c-..are inverseaz cal
caneul ct mai aproape de
poziia neutr. pentru a
asigur o pronaie nom,al
(dar nu excesiv) a picio
rului n faza de atac cu
talonul. Acest nlttor
poart numeie de nltor
n var. Maximum de nl
are trebuie s fie de 5-6,
deoarece micarea n
articulaa subtalar trebuFIGURA 1 o. nfttor medial al
piciorului posterior
ie numai controlat, nu eliminat. (F"igura 1 O)

__ --------

B. Ortezarea memb;ului interior... ---- 37

Piciorul echin (al adultului)2 (Figura 11)


Se definete ca limitarea dorsiflexiei articulaiei
talocrurale (absena a 10). Consecinele sunt la nivelul
fazelor de sprijin mediu i propulsie.
Din punct de vedere clinic. cazurile uoare pot fi

i
FIGURA 11. nltor caicanean pentru piciorul echin al adultulu

asimptomatice la mersul normal i devin simptomatice nu


mai la alergat pe distane mari.
Cauze:
defect anatomic (rar)
muchi gastrocnemian scurt sau hipomobilitate a
articulaiei talocrurale, cel mai adesea (n caz de imobiliza
re prelungit sau tratament chirurgical se cosider, totui,
un defect anatomic).
Compensator apar 3 modeluri de alterare a mersului:
exagerarea pronaiei pentru a facilia dorsiflexia; apare
- suprasolicitarea antepiciorului cu ntinderea ligamentelor plantare ale arcului longitudinal
- pronaia calcaneului cu sindrom de sinus tarsian prin
impingement lateral
mersul pe degete (digitigrad), fr a aplica planta pe sol
hiperextensia genunchiului pentru a putea pune
toat planta pe sol.
Tratament nltor al clciului i, eventual, ntinde
rea co mplexului gastrocnemian - soleus.
Tehnica prescrierii nltorului:
1) dac pacientul are 0 dorsiflexie, nltorul cal-

38

---------- -----------

Daniela Poenaru

canean are o nlime de 1,8 - 2,5 cm; deficienele mai mici


necesit nltoare calcaneene mai mici
2) un nltor calcanean de pn la 1 cm poate fi purtat
n interiorul pantofului
3) este corect ca i piciorul opus s poarte un nltor
asemntor pentru a evita apariia unei diferene de lungi
me ntre membrele inferioare.
nclmintea adecvat va uura atacul cu talonul, va redu
ce presiunea pe capetele metatarsienelor; trebuie s fie uor
de pus. Astfel, avem nevoie de o gheat (carmb nalt), cu
ireturi, de preferin, i deschidere larg (pentru nclare
uoar), cu susintor al arcului longitudinal medial i, uneori, o
pern de protecie a antepiciorului, aplicat pe talpa exterioar.
Alte indicaii pentru nltoarele clciului sunt:
diferenele de lungime ale membrelor inferioare i protecia,
n faza acut, a tendonului ahilean sau a articulaiilor
talocrurale i subtalare, pentru a permite sprijinul precoce
n afeciunile traumatice i/sau inflamatorii.
Diferenele de lungime ale membrelor inferioare
Exist diferene de lungime ale membrelor inferioare
structurale sau funcionale. Numai diferenele structurale se
pot corecta cu nltori calcaneeni, pentru cele funcionale
folosirea acestora poate accentua tulburrile existente.
Pentru diferene de lungime mai mari de 2,5 cm se re
comand nlarea ntregii plante. rgumentul este urm
torul: n trecerea de la faza de sprijin mediu spre propulsie
piciorul cu nltor calcanean va funciona ca si cum ar
cobor o treapt. nltorul plantei ocup ns 'spaiu n
pantof, motiv pentru care nltoarele mai mari de 0,3 cm
se vor aplica pe exteriorul pantofului.
n plus, sunt necesare modificri ale nclmintei, n
acest caz pentru a reduce forele de presiune mari la nive
lul metatarsienelor i pentru a scdea flexia articulaiilor
metatarsofalangiene. Aplicarea pe surafafa extern a tlpii
a unei perne de protecie n dreptul antepiciorului, din piele
sau cauciuc realizeaz aceste deziderate. n scopul obi-

---------

9
B. Ortezarea membrului inferior
....--- -----------

nerii unei bune stabiliti a complexului glezn - picior este


util purtarea unei nclminte cu carmb nalt (gheat).
Protecia n faza acut, a tendonului ahilean sau a
articulaiilor talocrurale i subtalare.
Pentru tendinita ahilean acut, mai frecvent ntlnit
la balerini, diminuarea solicitrii tendonului ahilean se face
cu un nltor de 0,6 cm -1 cm, de obicei plasat n interiorul
pantofului, la care se adaug o modalitate special de
bandajare care reduce tensiunea n tendon. 3
n afar de aceste deformri separate, putem ntlni
combinaii, dintre care cea mai frecvent este varul piciorului
anterior i posterior, denumit picior pronat sau picior var.
Piciorul pronat este un picior care realizeaz o pronaie
trzie, prelungit dincolo de faza de sprijin mediu. El se
poate obine din urmtoarele combinaii:
varul izolat al antepiciorului
varul piciorului posterior asociat cu prima raz
flectat plantar flexibil i antepiciorul (razele 11- V) n poziie
neutr sau n var.
Piciorul supinat, adic un picior care nu face pronaie
n timpul mersului, poate apare prin urmtoarele combinaii:
valgul antepiciorului i varul piciorului posterior
prima raz flectat plantar rigid i varul piciorului
posterior
prima raz flectat plantar semirigid i varul
piciorului posterior
valgul piciorului anterior i posterior (rar).

2. Modificri anatomice extrinseci


Coxa valga - genu varum este o deformare n plan
frontal, cu un unghi femural mai mare dect normal;
genunchiul sufer o deformare n var. La faza de atac cu
talonul calcaneul este n poziie de supinaie excesiv, iar
compensator articulaia subtalar proneaz pentru a aduce
calcaneul n poziie vertical.
Coxa vara - genu va/gum este o alt deformare n

Daniela Poenaru
..---...
-------------------------

40

pian frontal, cu unghiul femural mai mic dect normal;


genunchiul se va deforma ,n valg. Atacul cu talonul surprinde
calcaneul n pronaie.
Torsiunea femural este o deformare in plan transvers.
Unghiul normal de torsiune este de 12 ; creterea lui
definete anteversia i scderea lui retroversia. Anteversia
duce la pronaia excesiv subtalar prin forele mediale la
nivelul oldului i genunchiului. Compensa rea pentru
anteversie este rotaia lateral a tibiei care a ccentueaz
pronaia piciorului. Retroversia creaz fore laterale la ni
velul oldului i genunchiului care duc la abducia piciorului,
cu suprasolicitarea arcului longitudinal medial. Astfel c n
fazele de sprijin mediu i propulsie piciorul este supus unei
pronaii trzii.
Obezitatea ar putea fi considerat un defect anatomic
extrinsec piciorului. Centrul de greutate cade pe suprafaa
dintre cele dou plante i are o aciune pronatorie asupra
piciorului.
' Nervul sciatic popii/eu intern se mparte nainte de a intra n
canalul tarsian ;n dou ramuri plantare, intern i extern.
Simptomatologia const n dureri plantare intense, parestezii, provo
cate de mers sau ortostatism prelungit, de presiunea nervului ,napoia
maleolei, afectarea flexorior degetelor (mai greu sesizabil), tulburri
de sensibilitate in teritoriLJf ne,vilor plalltari lateral i medial, rareori
tulburri trofice alo plantei.
2 Simim nevoia acestei precizri deoarece picion,I echin al copilt1lui
are alt stmtegie terapeutic.
j Vozi capitolul Bandajul adeziv

41
------.-................... ..____

B. Ortezartm membrului
,-.................inferior
.........
---"''--------------------

III. ORTEZELE PENTRU GLEZN PICIOR


(AFO = ankle-foot orthosis)

Roluri:
1. mbuntirea stabilitii complexului glezn genunchi n faza de sprijin
2. ridicarea degetelor de pe sol ln faza de balans
3. reducerea dezechilibrelor musculare la nivelul gleznei
i genunchiului prin suprimarea musculaturii spastice i prin
asistarea musculaturii hipotone sau nefuncionale
4. ameliorarea durerii prin limitarea micrilor sau prin
reducerea ncrcrii
5. prevenirea sau corectarea deformrilor gleznei sau
genunchiului
6. i mobilizarea sau protecia membrului inferior cu di
ferite patologii sau, din contr, facilitarea anumitor scheme
de rl)icare.
ln final, ortezele au scopul de a mbunti tipul de mers
i de a reduce consumul energetic.
De menionat c, n afar de efectele directe asupra
complexului glezn-picior, acest tip de orteze pot afecta
stabilitatea genunchiului, prin controlul flexiei plantare sau
dorsale a gleznei:
o glezn n dorsiflexie va imprima un grad de fiexie a
genunchiului i, n acest fel va mpiedica un eventual genu
recurvatum
-- o glezn. fixat n flexie plantar va imprima un grad
de extensie asupra genunchiului i va ajuta un genunchi cu
reducerea stabilitii antero-posterioare (hipotonia
cvadricepsului, de exemplu).
Ortezele glezn - picior sunt alctuite dintr-o parte
gambiar _i una podal, solidarizate ntre ele printr-o
articulaie. ln funcie de aceast articulaie, deosebim orteze

42

Daniela Poenaru

rgide (fixe -de obicei din materi\le plastice) i orteze mo


bile (din metal).
Partea podal este, de obicei, preformat, dar se poa
te realiza i dup mulaj, constituind n sine o or1ez de picior;
este obligatoriu s susin capetele metatarsienelor i
arcurile longitudinale. Partea gambier poate varia n de
sign; ea se solidarizeaz pe gamb cu ajutorul unor benzi
velcro, !a 2,5 - 3 cm sub capul peroneului.

1. Ortezele fixe, rigide, din materiale plastice


S-au imaginat multiple variante de orteze rigide, adaptate
diferiteior tipuri de patologii i implicit scopurilor urm
rite.
Principalele indicaii sunt:
-- deformrile rotaionale flexibile sau rigid
e ale
complexului glezn - picior
- contracturile n flexie plantar moderate sau seve
re
- deficitele motorii (de exemplu piciorul czut)
- genu recurvatum (sub 25)
-instabilitatea anterioar a genunchiului (deficite moto
rii
ale cvadricepsului sau musculaturii
posterioare a ganbe
1
51
D. -FfS
- spasticitate moderat sau
sever.
Ortezele se pot purta n diferite
tipuri de nclminte, cu condiia ca
acestea s se nchid bine i s
aib aceeai nlime a tocului, pen
tru a produce acelai stres
biomecanic la glezn -- picior.
Orteza posterioar simpl,
I\.
cea mai obinuit, are o parte A. gambier ngust inferior, napoia
maleolelor; ea nu asig Jr contr I

?
_
FIGUR.A 12
latero-med1al
al glezne1. Acest tip
ortez posterioar
este recomandat pentru deficitul
simpl.
motor al dorsiflexorilor piciorului i poate oferi
un minim de
stabilitate lateromedial a gleznei. (figurile 12,
13)

rLj

43
inferior
B. Ortezarea membrului
- -- -------
-------

Pentru instabilitatea gleznei


vom folosi o ortez posterior
D.
\I
11gid. cu o parte mai lat la ni
v1lul maleolelor. Ea mpiedic
llnxia dorsal i plantar, inversia
-i eversia gleznei. (Figura 14)
Orteza cu bordur sea
mn cu varianta de mai sus;
c.
ea are extensii ale prii gam
biere care se ntind medial
pentru controlul eficient al
valgului i lateral pentru con
trolul eficient al varului.
n funcie de deficienele
- A.
.,, _.,_constatate, se pot realiza di -6
<-==:::=;;.--
ferite variante ale ortezelor de FIGURA 13.
mai sus. De pild, n cazurile Ortez posterioar simpl.
de deficit al musculaturii lojei anterolaterale a gambei (de
cauz central sau periferic) exist tendina la inversia
gleznei. Vom avea nevoie de o ortez pentru controlul flexiei
dorsale cu o parte gambier
.,.
rigid i cu extensie lateral.
/ .. '
Orteza spiral are partea
gambier care pornete
dinspre maleola medial, se
continu posterior de gamb
i apoi anterior, terminndu-se
superior pe partea lateral a
gambei, unde se afl banda
adeziv. Ea permite rotaia n
plan transvers n timp ce con
troleaz flexi a dorsal i
plantar a gleznei. eversia i
inversia. Se util pentru paci
enii cu plegie fiasc pe mus
FIGURA 14.
Ortez posterioar pentru
culat ura anterolate ral i
instabilitatea gleznei.
posterioar a gambei.

44

Dnnie! Poenam
-- - -- .....--------
--------------------------

La orteza hemispira/ii., sprala gambier ncepe de la


maleola lateral, trece posterior de gamb i se termin
superior p< partea medial a tibiei, superior, unde se
ataeaz banda adezivii. Ea controleaz echin varusul, mai
bine dect orteza spirai.
Orteza de reducere a spasticitii flexorilor plantari
ai piciorului are partea podal lat ce susine aproape tot
pi dorul, se extinde distal sub degete. La nivelul gleznei are
prelungiri - lateral i mediai -- care menin articulaia
subtalar n poziie neutr. Partea gambier este foarte rigid.
Este folosit pentru pacienii cu hemiplarez spastic ( vezi
i capitolul BV/11).
Alte forme de orteze sunt prevzute cu parte gambiei
dub! (anterioar i posterioar).
Majoritatea ortezelor sunt
prefabricate i se folosesc pen
tru deficite minore sau temporare. Pentru deficite severe sau
\....
.
permanente. ortezele se exe
cuti dup mu lajul gamb glezn -- picior.

'' '\

2. Ortezele hibride,
dinamice
Sunt formate din dou tije
gambiere, medial i lateral ce
se solidarizeaz. superior pe gam
b i o gheat, de cele mai multe
ori ortopedic. ntre cele dou
segmente se interpun articulaii la
nivelul gleznei (Figura 15).
Articulaiile gleznei permit
limitarea amplitudinii flexiei dor
sale sau plantar cu ajutorul
stopurilor sau arcurilor (n scop
de asistare a micrii). Astfel,
putem realiza:

FIGURA 15

Ortez hibrid, cu articu


laie la nivelul gleznei

45
B. Ortezarea
membrului inferior
,,.,- ----------v
---------------..___.,,_
.. .---..-

- micare articular liber (n acest caz orteza asigur


:,labilitate latero-medial)
- stop pe flexie plantar (cu dorsiflexie liber)
- stop de dorsiflexie (cu flexie plantar liber i cu
promovarea extensiei genunchiului)
- asistarea dorsiflexiei (n timpul fazei de balans).
Articulaiile semneaz principalele indicaii ale ortezelor
dinamice. Ele pot realiza urmtoarele tipuri de aciuni:
--- micare liber a gleznei
- stop pe flexie plantar
- stop pe flexie dorsal
- stop pe un anumit arc de micare
- asistarea dorsoflexiei
-- n plus, se pot aduga curele de corectare a varului
sau valgului (curele n T): o curea n T ataat medial, care
,nconjur glezna i se leag pe stlpul lateral corecteaz
valgul, iar una ataat lateral, care se leag pe stlpul medial
corecteaz varul.
Modelu! cel mai cunoscut este modelul Klenzc, cu
dorsiflexie asistat (Figura 16).
i acest tip de ortez poate avea control indirect asupra
genunchiului. De pild, n faza de
sprijin stopul pe flexia plantar fa
ciliteaz flexia genunchiului, iar
stopul pe flexia dorsal faciliteaz
extensia genunchiului.

Indicaii:
-- protecia structurilor de la
nivelul gambei distale, gleznei i
piciorului n afeciuni acute ( ento
rsele gleznei, tendinita ahilean,
fasceita plantar) - n aceste ca
zuri ortezele sunt protective;
- boli neurologice, centrale
sau periferice, cu deficit motor al
musc ulaturii garnbiere (distrofia

FIGURA 16

Orteza Klenzac

46
Daniela.-.,-,,,
Poenaru
- - ----.....----------------..
... --.....-- --------- -- --

muscular, de exemplu Duchenne, sechele poliomielitei,


spina bifida oculta, leziuni medulare, paralizia fiasc sau
spastlc din cadrul hemiparezelor centrale) - de cele mai
multe ori denumite orteze de recuperare neurologic.
Ortezele de protecie pentru entorsele gleznei sunt
semirigide pentru a limita micrile de inversie - eversie.
Uneori se pot folosi orteze de glezn - picior cu nltor
calcanean lateral pentru a plasa piciorul posterior 'in valg,
n scopul de a scdea recurena inversiei i deci de a preveni
recidvele. Un argument n plus pentru recomandarea unui
nltor lateral al piciorului posterior este constatarea c
pacienii cu picior pronat {plat de pild} au o inciden redus
a entorselor de glezn comparativ cu pacienii cu picior
supinat (cav de pild).
Tendinita ahilean prin accentuarea pronaiei necesit
corecia cu nltor calcanean medial.
Fasceita plantar impune purtarea pe timpul nopii a
unei or1eze glezn- picior care s reduc gradul flexiei.
Pentru entorsele de glezn, AirCast a perfecionat un
sistem de orteze utilizabil nc din fazele acute ale entorselor
de grad 1 i 2. Concepia special, cu un material rigid n
exterior ce asigur stabilitate latero-media! i permite
micarea corect - de flexie -, i unul moale n interior,
confortabil i compresiv n acelai
timp, realizeaz un efect de mulgere"
a gleznei edematiate posttraumatic la
fiecare pas. Unele tipuri de orteze
concepute de AirCast pot fi prevzu
te cu saci mici de ghea, care aduc
beneficiile unei crioterapii locale. Du
rata de purtare a ortezei se ntinde la
3- 6 sptmni (Figura 17}.
Menionm c, pentru entorsele
de grad 3, se utilizeaz aparate gip
sate de mers sau cizme de mers, FIGURA 17
AirCast pentru
eventual mpreun cu sprijin n crje Orteza
entorsele de glezn.
n primele 3 sptmni.

47
--------------

B. Ortezama
membrului
.-..---... inferior
-------------
.. ---------.

Ortezele de recuperare neurologic


( vezi i capitolul B VIII}.
n funcie de momentul evolutiv al leziunii neurologice.
vom prescrie orteze interimare sau definitive. Ortezele
interimare se adapteaz permanent deficitului existent, fr
" necesita modificri eseniale ale formei lor; sunt necesare
;1tunci cnd leziunile neuromusculare sunt evolutive,
dinamice. Sunt importante prin rolul activ n recuperare, in
put-ul senzitiv pe care l furnizeaz modificnd activitatea
i.istemului nervos central. Nu ndeplinesc funcie cosmetic,
nu sunt neaprat uoare, dar sunt extrem de eficiente prin
adaptabilitatea lor maxim. De cele mai multe ori, sunt
urteze dinamice (orteza glezn- picior cu dubl articulaie
I;) nivelul gleznei care permite diferite amplitudini articulare}.
Ortezele definitive sunt recomandate n momentul n care
leziunile neuromusculare sunt stabile, rolul lor este cel de a
asista segmentul de membru n ndeplinirea funciilor sale.
ndeplinesc i funcie cosmetic, sunt neaprat uoare, dar
durabile, se pun i se scot cu uurin, se ntrein uor.
Recomandarea unei orteze pentru membrul inferior n
suferinele neurologice urmrete aceleai scopuri ca i
pentru orice alt suferin, cu cteva precizri. Astfel, rolurile
ortezei sunt:
1. protecia structurilor (muchi, ligamente, suprafee
osoase, esut nervos), important att n etapele evolutive
ct i n cele stabile ale leziunilor neuromusculare
2. prevenirea apariiei deformrilor i/sau a schemelor
motorii incorecte (o deformare frecvent este genu
recurvatum ce apare n momentul ncrcrii membrului
inferior; este suprasolicitat aparatul capsulo-ligamentar
posterior al genunchiului; se poate preveni prin aplicarea
unei simple orteze glezn- picior n uoar flexie plantar)
3. meninerea ailniamentului segmentului de membru,
care va ine cont de prezena deformrilor flexibile sau fixe:
o deformare flexibil impune corectarea aliniamentului, pe
cnd o deformare fixat, rigid necesit ortezare
acomodativ pentru a diminua solicitarea structurilor (pen-

'

___________

46

Poenaru
------ ....--------------...------
-Daniela
---------- ------..-- -

47
B. 011ezarea
--------_.
...........,_... membrului..inferior
- -------
. ----------.--

muscular, de exemplu Duchenne, sechele poliomielitei.


spina bifida oculta. leziuni medulare, paralizia fiasc sau
spastic din cadrul hemiparezelor centrale) -- de cele mai
multe ori denumite orteze de recuperare neurologic.
Ortezele de protece pentru entorsele gleznei sunt
semirigide pentru a limita micrile de inversie -- eversie.
Uneori se pot folosi orteze de glezn - picior cu nltor
calcanean lateral pentru a p!asa piciorul posterior n valg,
n scopul de a scdea recurena inversiei i deci de a preveni
recidivele. Un argument n plus pentru recomandarea unui
nltor lateral al piciorului posterior este constatarea c
pacienii cu picior pronat (plat de pild) au o inciden redus
a entorselor de glezn comparativ cu pacienii cu picior
supinat (cav de pild).
T endinta ahilean prin accentuarea pronaie necesit
corecia cu nltor calcanean mediaL
Fasceita plantar impune purtarea pe timpul nopii a
unei orteze glezn -- picior care s reduc gradul flexieL
Pentru entorsele de glezn, AirCast a perfecionat un
sistem de orteze utilizabil nc din fazele acute ale entorselor
de grad 1 i 2. Concep,ia special, cu un material rigid n
exterior ce asigur stabilitate latero-medial i permite
micarea corect -- de flexie -. i unul moale n interior,
confortabil i compresiv n acelai
timp, realizeaz un efect de mulgere"
a gleznei edemaiate posttraumatic la
fiecare pas. Unele tipuri de orteze
concepute de AirCast pot fi prevzu
te cu saci mici de ghea, care aduc
beneficiile unei crioterapii locale. Du
rata de purtare a ortezei se ntinde la
3--6 sptmni (Figura 17).
Menionm c, pentru en torsele
de grad 3, se utilizeaz aparate gip
sate de mers sau cizme de mers, FIGURA 17
AirCast pentru
eventual mpreun cu sprijin n crje Orieza
entorsele de glezn.
n primele 3 sptmni.

Ortezele de recuperare neurologic


( vezi i capitolul 8-VIII).
n funcie de momentul evolutiv al leziunii neurologice.
vom prescrie orteze interimare sau definitive. Ortezele
interimare se adapteaz permanent deficitului existent, fr
a necesita modificri eseniale ale formei lor; sunt necesare
atunci cnd leziunile neuromusculare sunt evolutive,
dinamice. Sunt importante prin rolul activ n recuperare, in
put-ul senzitiv pe care l furnizeaz modificnd activitatea
sistemului nervos central. Nu ndeplinesc funcie cosmetic,
nu sunt neaprat uoare, dar sunt extrem de eficiente prin
adaptabilitatea lor maxim. De cele mai multe ori, sunt
orteze dinamice (orteza glezn- picior cu dubl articulaie
la nivelul gleznei care permite diferite amplitudini articulare).
Ortezele definitive sunt recomandate n momentul n care
leziunile neuromusculare sunt stabile, rolul lor este cel de a
asista segmentul de membru n ndeplinirea funciilor sale.
ndeplinesc i funcie cosmetic, sunt neaprat uoare, dar
durabile, se pun i se scot cu uurin, se ntrein uor.
Recomandarea unei orteze pentru membrul inferior n
suferinele neurologice urmrete aceleai scopuri ca i
pentru orice alt suferin, cu cteva precizri. Astfel, rolurile
ortezei sunt:
1. protecia structurilor (muchi, ligamente, suprafee
osoase, esut nervos). important att n etapele evolutive
ct i n cele stabile ale leziunilor neuromusculare
2. prevenirea apariiei deformrilor i/sau a schemelor
motorii incorecte (o deformare frecvent este genu
recurvatum ce apare n momentul ncrcrii membrului
inferior; este suprasolicitat aparatul capsulo-ligamentar
posterior al genunchiului; se poate preveni prin aplicarea
unei simple orteze glezn - picior n uoar flexie plantar)
3. meninerea aliniamentului segmentului de membru,
care va ine cont de prezena deformrilor flexibile sau fixe:
o deformare flexibil impune corectarea aliniamentului, pe
cnd o deformare fixat, rigid necesit o rtezare
acomodativ pentru a diminua solicitarea structurilor (pen-

48

Daniela f'oenan1

tru un picior plat flexibil, este util ridicarea arcului


longitudinal, ceea ce va corecta poziia calcaneului, iar pen
tru un picior plat fixat este suficient o pelot scafoidian)
4. facilitarea sau inhibarea unor grupe musculare, in
put-uri senzitive sau scheme posturale, noiune ce st la
baza unui domeniu nou n ortezare, ortezele de reducere a
tonusului. De exemplu, presiunea profund aplicat asupra
tendonului ahilean inhib musculatura flexoare plantar, iar
stimularea dorsiflexorilor piciorului se poate obine prin n
tinderea lor brusc printr-un resort care determin flexie
plantar
5. antrenament senzitiv (exteroceptiv i proprioceptiv);
pacientul d evine contient de prezena ortezei i de
aliniamentul corect a! segmentelor de membru
6. meninerea performanelor obinute n edinele de
kinetoterapie poate fi uneori obinut prin purtarea unei
orteze (cel mai evident exemplu este consolidarea ctigului
de amplitudine articular prin purtarea unui anumit tip de
ortez ntre edinele de kinetoterapie)

,1 9

B. Ortezarea membrului
inferior
- --------"'- ........ .. -------------"'----------

IV. ORTEZELE GENUNCHI-GLEZN-PICIOR


(KAFO = KNEEANKLE-FOOT ORTHOSIS)
Genunchiul are nevoie de 60 fl exie pentru mersul
normal. Aceasta nseamn c bazinul, oldul, glezna i
piciorul au o mobilitate normal. Orice limitare la aceste
niveluri conduce la o micare mai ampl la genunchi. La
sfritul bal ansul ui, genunchiul este extins complet, pentu
ca imediat s se flecteze 15 , n faza de atac cu talonul. ln
faza de sprijin mediu, el este din nou extins, iar n faza de
propulsie se flecteaz pasiv 40 . Balansul ncepe cu un
genunchi flectat la 60 , unghi necesar pentru ca piciorul s
se desprind complet de pe soL Pe msur ce membrul
inferior se balanseaz, genunchiul se extinde, pentru ca
nainte de atacul cu talonul el fie complet extins.
Ortezele genunchi -glezn-picior standard pornesc
de la modelul ortezelor moblle glezn - genunchi: gheat
o rtopedic, dou tije gambiare - la teral i medial,
solidarizate la partea superioar a gambei --- care se conti
nu printr-o articulaie la nivelul genunchiului, cu alte dou
tije crurale - lateral i medial - solidarizate i ele printr-o
curea sau band vecro la nivelul coapsei superioare (la cir
ca 4 cm sub tuberozitatea ischiadic) (Figura 18).
Articulaia genunchiului poate fi de mai multe feluri: cu
o singur ax (cel mai frecvent utilizat, exclusiv pentru
stabilizare). cu nlctare posterioar (asigur un plus de
stabilitate) sau policentric.
Articulaia de la. genunchi permite diferite tipuri de micri:
- micarea liber, indicat pentru instabilitate medio
lateral a genunchiului sau genu recurvatum cu for sufi
cient pe extensorii genunchiului pentru ncrcarea
membrului inferior;

Daniela Poemiru
50
---- ______........ __ ........ - ----------...-. - - --- -

-- n situaia fn care extensorii


genunchiului sunt hipotoni, orteza
este prevzut cu un mecanism de
nlctare a genunchiului n poziia
de extensie; sunt necesare n plus
curele de fixare deasupra i dede
subtul rotulei;
- sectoare limitate de flexie
i/sau extensie.
Principalele indicaii sunt:
- deformri prim are ale
genunchiului cu modificri secundare
ale complexului glezn - picior;
- genu recurvatum (peste 25 );
- instabilitate anterioar a
genunchiului;
- contracturi severe n flexie
ale genunchiului.
Ortezele
modificate
genunchi - glezn - picior, for
mate de plastic laminat, nglobeaz
componente stadard pentru glezn
i genunchi, 'in plus sunt prevzu
te cu o parte c r u ral ntrit
suprarotulian. Partea podal este
o simpl plac sau o 01iez de
picior, care se poart n diferitele
tipuri de nclminte (Figura 19).

___

............--- --....--

___

51
membrului
inferior
------..--., ..........8.......Ortezarea
......- .. -......... ....--------------- - ---

anterioar i cea popliteal posterioar


controleaz genu recurvatum. Articula
ia genunchiului este liber.

.I

(\\'

Alte tipuri de orteze:


Orteza genunchi - glezn picior cu susinere pate/ar (,,patei
/a ten clon eightbearing') a fost
construit pentru a descrca gamba de
greutatea corpului. Dei stud[ile arat
un minim de sol icitare pe tibia
inferioar. glezn i picior, totui este
utilizat frecvent n situaii care nece
sit cruarea mecanic a poriunii di

stale a membrului inferior, concomitent


cu posibilitatea unui mers comfortabil.
FIGURA 19
Este indicat pentru:
Orte?. old-genunchi
fracturi ale extremitilor distale glezn-picior
ale tibiei sau peroneului, calcaneene
sau talare (necesit imobilizarea gleznei, iar pacientul va
nva s mearg fr contracia musculaturii gambei, care
poate exercita fore mari pe elementele osoase chiar n afara
ncrcrii; ulterior mobilizarea gleznei va fi permis nainte
de ncetarea purtrii ortezei);
- orice alt patologie care impune descrcarea piciorului
posterior i a gleznei;
- u lceraii neuropatice ale regiunii calcaneene i
plciorului;
- deformri rotaionale severe ale complexului flezn -
picior;
- artropatii periferice tip Charcot;
- exacerbarea durerilor n timpul mersului.

J
!

i :)

FIGURA 18

Ortozfi genunchi

Ortezele din plastic laminat


gfezn-picior.
supracondilare pot fi purtate de
pacienii cu deficit muscular, pentru musculatura gambei i a
coapsei, dar cu extensori ai oldului buni, extensie posibil a
genunchiului i fr spasticitate. Ofer posibilitatea fixrii
gleznei i piciorului n echin, ceea ce asigur extensia
genunchiului n faza de sprijin. Partea supracondilar

I
I

11,I

Danie a Poenaru
----------------------..--------

52

V. ORTEZELE OE GENUNCHI
Componentele ortezelor de genunchi sunt dou tije lateral i medial-, articulaia de la nivelul genunchiului i
benzile de solidarizare gambier i crural (Figura 20).
Indicaiile:
- leziunile aparatului capsulo
ligamentar al genunchiului;
- modificarea aliniamentului nor
mal al genunchiului, n plan frontal sau
sagital.
1. Ortezele pentru leziunile
aparatului musculoligamentar al
genunchiului
Pentr u leziunile aparatului
capsulo-ligamentar al genunchiului,
tratate chirurgical sau co nservator,
ortezele de genunchi sunt deosebit de
FlGURA20
importante. n funcie de momentul,
Ortez de genunchi
durata i scopul utilizrii distingem:
a. Orteze profilactice
-- au ca scop prevenirea apariiei sau reduce rea
severitii leziunilor ligamentare
- sunt destinate n special protejrii ligamentului
colateral media!, suprasolicitat prin valgul genunchiului
- teoretic, ar trebui s previn i leziunile ligamentelor
ncruciate anterior i posterior secundare valgului
- folosirea lor este totui controversat, multe studii
dovedind lipsa efectelor protective
b. Ortezle de recuperare
- au ca scop protejarea articular i controlul micrii
genunchiului lezat, cu sau fr operaie chirurgical

......

___

-- ---- -

8. Ortezarea membrului
inferior
....... ----"----------
--------
--..

..

.. 53

-- n principal eie asigur stabilitatea latero-medial i


permit modificarea amplitudinilor de flexie-extensie, repre
zentnd un compromis ntre imobilizare i micare complet
- se indic mpreun cu purtarea crjelor (lips de n
crcare sau ncrcare parial a membrului inferior)
- pentru reconstrucia ligamentului ncruciat anterior
sectorul de mobilitate permis variaz n funce de autor, tipul
interveniei chirurgicale, grefa folosit; se consider corect
ca orteza s permit o flexie mai mic cu 15 - 20 i o extensie
mai mic cu 1 O - 20() fa de mobilitatea articular actual
- pentru leziunile ligamentului colateral medial se folo
sete o ortez permanent, care permite o flexie progresiv,
de la 45 pn la 90 , n funcie de severitatea leziunii.
Orteza se poart pn cnd genunchiul devine stabil i
poate ncrca complet fr durere
- pentru leziunile ligamentului colateral lateral indicaiile
sunt aceleai, cu meniunea c timpul necesar recuperrii
lor este mai mare fa de precedentul
c. Ortezele funcionale
- au ca scop asistarea i stabilizarea genunchiului
instabil i protejarea genunchiului stabil, reconstruit, n timpul
activitilor fizice intense
- eficiena lor este controversat
- n condiii de solicitare fizic redus mbuntesc
stabilitatea rotatorie i scad translaia anterioar a tibiei, dar
la solicitri fizice mari sunt puin, dac nu deloc eficiente
-- sunt eficiente pentru activitile fizice ca presupun
deplasri laterale
- au efect psihologic asupra purttorului, motiv pentru
care, n majoritatea cazurilor, sunt indicate n primul an dup
tratamentul chirurgical al genunchiului;
d. Ortezele de tranziie sunt mai puin cunoscute, fiind
utilizate postoperator, ntre ortezarea de recuperare i cea
funcional; ele sunt construite n aa tel nct se pot modi
fica n functie de evoluia pacientului.
Tulburrile patelofemurale' necesit de cele mai
multe ori o stabilizare extern. Palumbo a recomandat o

54
Daniela
Poenaru
-..----------. ........-----
....... ... ,-.....
, ,---------------- ---...--

ortez de stabilizare dinamic rotulian, iar McConnell un


procedeu special de bandajare util pentru corectarea poziiei
rotulei. Acest din urm procedeu s-a dovedit util n etapa
de recuperare, cnd pacientul este supus unui program de
antrenament al vastului medial: prin reducerea durerii,
procedeul scade influenele inhibitoare ale acesteia asupra
cvadricepsului. 5

2. Ortezele pentru modificarea aliniamentului


genunchiului
Pentru modificarea aliniamentului normal al
genunchiului, ortezele sunt utilizate !a genu recurvatum,
genu valgum i genu varum. n aceste situaii, este nece
sar asigurarea stabilitii latero-mediale i posterioare a
articulaiei.
Modificrile aliniamentului n plan frontal
Pentru corecia genu valgum este necesar o for
orientat spre lateral, care se obine prin dou adaptri
particulare ale ortezei de genunchi: poriunea medial se
extinde proxima! i se adaug o curea de corecie a valgului
care se prinde de stlpul lateral.
Pentru corecia genu varum, poriunea lateral a
cochiliei care se extinde proxima! mpreun cu o curea de
corecie a varului ce se pr inde pe stlpul medial realizeaz
fore orientate spre medial.
Modificrile aliniamentului fn plan sagital se
corecteaz cu ajutorul a trei dispozitive: articulaii. nlctare
i benzi anterioare (,.knee cap").
Ar ticulaiile ortezei limiteaz micrile n plr. latero
rnedial i micarea de hiperextensie, permind flexia
normal. Tipuri de articulaii sunt balamaua. (cea mai simpl,
situat pe stlpii lateral i medial) i balamaua central.
Aceasta este plasat posterior pe linia median a
genunchiului; greutatea pacientului cade anterior de
balamaua central i stabilizeaz genunchiului n faza sprijin
mediu, atunci cnd pacientul merge pe o suprafa
orizontal. Are avantajul c nu mpiedic faza de balans

8. Ortezarea membrului inferior

li

55

:,au poziia eznd pe scaun i dezavantajul c genunchiul


se poate flecta inadecvat cnd pacientul merge pe pant
sau ramp. Este contraindicat pentru genunchiul cu deti
cit de extensie.
nlctarea blocheaz toate micrile genunchiului,
asigurnd stabilitate n faza de sprijin, dar interfer cu
balansul i cu pozii aezat pe scaun, cnd este necesar
flexia genunchiului. lnlctarea este rareori suficient pen
tru stabilizarea genunchiului unui hemiparetic; de aceea se
adaug componente anterioare care s asigure o for
aplicat spre posterior. Aceaste componente pot fi benzi
(pretibial sau prepateral, suprapateral) sau pelote (,.kn ee
cap"), ce se ataeaz de stlpii laterali.

'

,.

l.!
II

jl
!

56

Daniela
Poenaru
------------
.._ ..........-.-----------------.....
_,.

VI. ORTEZELE SOLD-GENUNCHlGLEZN-PICIOR


(HKAFO = HIP-KNEE-ANKLE-FOOT ORTHOSIS)
Modelul pornete de la o ortez stadard genunchi
glezn-picior, la care se adaug o articulaie la old i o
band pelvian ce cuprinde bazinul lateral ntre creasta
iliac i marele trohanter i posterior la nivelul sacrului.
Prescrirea ortezei cu band pelvian este controversat,
deoarece studiile au artat c blocheaz excursiile lomba
re n timpul mersului. crescnd costul energetic. Pentru
majoritatea pacienilor hemiplegici banda pelvian nu este
necesar, dei poate ameliora e chilibrul n ortostatism, mai
ales dac spasticitatea este mare.
S-au imaginat orteze bilaterale pentru pacienii
paraplegici.

Reguli de purtare a unei orteze de membru


inferior
1. Nu se va purta dect cu nclminte, altfel este foar
te alunecoas, instabil i ineficient.
2. nti se 'incheie bine orteza i apoi se pune
'nclmintea. Se va folosi ntotdeauna un ncltor.
3. Sub ortez este bine s se poarte un ciorap bine
ntins, de preferabil de bumbac, pentru a reduce frecarea i
pentru a proteja tegumentul de transpiraie.
4. n mod obligatoriu, se vor respecta regulile de igien
a piciorului, se va folosi pudr de talc. Membrul inferior se
va spla zilnic cu ap cald i spun lichid, cltit abundent,
cu atenie la zona interdigital i uscat temeinic.
5. Se va purta nclminte cu aceeai nlime a tocului.
Un toc prea mare foreaz genunchiul i coloana lombar,

_________________

B. Ortezarea
membrului
inferior
-------
,.

57

crend instabilitate. Oe asemenea, un toc prea mic poate


determina dureri de genunchi i lombare. Astfel, pantoful
pentru or"tez trebuie s furnizeze suficient suport; sunt
inadecvai lapii, sandalele, espadrilele.
6. Pacientul va trebui s verifice mereu eventualele
semne de presiune att pe membrul inferior ct i ortez.
Nu trebuie s existe echimoze, calozlti sau flictene gene
rate de ortez. Verificarea tegumentului trebuie fcut zilnic.
O 01tez nou poate determina roea local, care va dis
pare n circa 15 minute n mod normal. Dac nu dispare n
15 minute, orteza va trebui ajustat.
7. Persoane cu risc sunt diabeticii i cei cu tulburri
senzitive. predispui la leziuni tegumentare, mai ales pe
suprafeele osoase.
8. Uneori, ortostatismul prelungit n atmosfer umed
i cald poate determina edeme ale membrelor inferioare.
Orteza se va ndeprta i membrul interior se va aeza n
poziie antidecliv, pn la remisiunea edemului.
9. Orice ortez AFO sau KAFO necesit o perioad de
adaptare.
1 O. Este necesar ca pacientul s i menin greutatea
corporal. Este valabil i pentru copii, care sunt n perioad
de cretere; pentru acetia orteza va fi modificat sau
schimbat mai des.
11. Orteza se spal i ea cu alcool sau cu spun lichid
i ap. Nu se scufund n ap, nu se usuc la surse de
cldur, ci cu prosopul sau prin uscare singur la tempera
tura camerei. Se poate pudra cu talc, pentru a mpiedica
prinderea mirosurilor.
12. Orice ruptur a ortezei necesit reparare imediat
de ctre personal specializat.

_58__ _ _____....,_....._

Poonaru ----------------Danicla
------------"-"""'
-...... ..........

59
inferior
Ortczarea membrului
B.
--------....... -..
----------vn,

...........

VII. BANDAJUL ADEZIV


n continuare, va fi amintit bandajul adeziv, ca un tip
special de ortez a piciorului. Este indicat pentru controlul
amplitudinilor extreme ale micrii articulare.
Principalele indicaii ale bandajului adeziv sunt:
-- bandajul adeziv al gleznei. n special la sportivi
- bandajul adeziv al piciorului
- bandajul adeziv al halucelui
- bandajul genunchiului
1. Bandajul adeziv al gleznei
Entorsele gleznei reprezint categoria cea mai frecvent
de patologie sportiv, ducnd la disfuncionaliti severe i
cheltuieli de sntate mari.
Dup o leziune acut a gleznei, o recuperare incomplet
duco la instabilitate cronic a gleznei, entorse recidivante
i agravarea disfucnionalitilor_ Instabilitatea gleznei poa
to fi mocanic sau funcional_ Instabilitatea mecanic este
,tdeviirata instabilitate produs de laxitatea ligamentar,
poate fi msurat obiectiv prin teste clinice sau prin
radiografii de stres_ Instabilitatea func.-ional este un sindrom
complex determinat de factori mecanici i neuromusculari,
ca, de pild, instabilitatea mecanic, hipotonia peronier,
deficitele proprioceptive_
Bandajul adeziv reprezint o metod care asigur un
suport extern pentru ligamentele gleznei, oferind un plus
de stabilitate i limiteaz micrile pe amplitudinile extreme,
periculoase. Mai muit, asigur un feed-back proprioceptiv
eficient, tiut fiind faptul c entorsele repetate ale gleznei
modific activitatea proprioceptorilor articulari i contribuie
ia instabilitatea funcional a gleznei. De asemenea, redu
ce durerea i tumefacia n situaiile acute. El trebuie s nu

,
I

mpiedice micrile normale a)e gleznei, s nu produc


disconfort, s fie bine tolerat ln activitatea sportiv, este
indicat n scopul preveniei apariiei leziunilor i pentru
protejarea gleznei instabile mpotriva recurenei leziunilor.
Exist multe controverse legate de bandajul adeziv. Dac
este unanim recunoscut efectul restrictiv imediat al bandajului
adeziv, remanena n timp a acestuia este discutabil. Majo
ritatea autorilor consider c dup o or de exerciii fizice
efectul protectiv este nul. Metoda este consumatoare de timp
i bani, necesit o pregtire special a tegumentului (radere
sau epilare, pulverizare cu spray-uri adecvate), ceea ce n
seamn tot attea dezavantaje. Multe studii, din cele mai
recente, recomand totui ortezarea ca metod mai ieftin
i mai eficient pentru reducerea amplitudinilor articulare
extreme i asigurarea stabilitii.
Vom meniona cteva tipuri de bandaj adeziv pentru
glezn.
Bandajul n co deschis las liber partea anterioar
a gambei i partea dorsal a piciorului, fiind indicat n
entorsele acute, n etapa imediat postlezional_ Are avan
tajul c permite apariia edemului, nu stnjenete circulaia
sngelui, ofer compresie, dar nu i stabilitate.
Bandajul in co nchis este folosit dup ce riscul de
edem a trecut. Este util mai ales pentru entorsele aprute
prin inversie, deoarece asigur stabilitate lateral.
Bandajul Hinton - Boswell asigur o bun stabilitate
pentru micrile de flexie- inversie; unii autori i aduc criti
ca c se realizeaz cu picioru! relaxat n flexie plantar,
poziie destul de instabil_
Bandajul adeziv pentru tendinita ahilean se execut
n uoar flexie plantar, n scopul relaxrii tendonului
ahilean.
2. Bandajul adeziv al piciorului
Bandajul adeziv al piciorului este folosit n special pen
tru arcul longitudinal atunci cnd pronaia excesiv deter
min apariia (prin suprasolicitare) a fasceitei plantare.

60

Daniela Poenaru

B. Ortezarea membrului inferior


61
--------------
.... ----------

Eficiena este demonstrat de amendarea simptomelor


algice i reducerea disfuncionalitilor. n cazul n care
simptomele se agraveaz, se renun la bandaj. Metoda
necesit o igien riguroas a piciorului, atenie deosebit
n cazul piciorului tumefiat (poate agrava simptomatologia)
i grij la ndeprtarea bandajului, pentru a nu produce
leziuni ale tegumentului (Figura 21)

3. Bandajul adeziv al halucelui


Turf-toe" ar beneficia de o traducere ad litteram
.,degetul al ergtorului de curs", de aceea vom prefera ter
menul folosit n crile anglo-saxone. El definete leziunea
a paratului capsulo-ligamentar al primei articulaii
metatarsofalangiene produs prin exagerarea flexiei dor
sale. Prevenia se reaJizeaz prin utilizarea unui pantof cu
talp mai rigid, in special n zona antepiciorului, i tocuri
joase. Unii autori recomand bandajarea halucelui i a zonei
capetelor metatarsiene n scopul reducerii dorsiflexiei, dei
se pare c efectul restrictiv se pierde dup 1 O - 15 minute
de activitate.

2 34

t 11

I
FIGURA 21.

Bandajul adeziv al piciorului. A. dou benzi circumferen/iale


proxima/ de capetele metatarsienelor i o diagonal ncope
pe marginea medial a piciorului, proxima/ de capul primului
metatarsian ( 1). inconjoar posterior clcaiul, incrucieaz su
prafaa plantei i revine medial aproape de nceputul su; B.
a doua diagonal pornete de pe marginea lateral a piciorului,
proxima/ de capul metatarsianului al cincilea, merge pe plant,
posterior nconjoar clciul i revine pe marginea lateral la
originea sa; C. continu alternana dia !)Onalelor descrise mai
sus, pn la acoperirea plantei; O. ,,inchiderea" plantar a
bamdajului prin aezarea unor benli orizontale ce pornesc
de pe marginea dorsolateral, se continu pe plant i se
termin pe marginea dorsomedial a piciorulw E. suprafaa
dorsal a piciorului, liber, se acoper cu benzi orizontale.

'
I

fi
,1

62
Daniela
Poenaru
---------..--......----- --..
,-....... ____._ .._.__._ - _____._ -------

1>

VIII. ROLUL ORTEZELOR N AFECIUNILE


NEUROLOGICE ALE MEMBRULUI INFERIOR

Generaliti

Ortezele constituie dispozitive care, prin aplicarea unor


fore externe, genereaz un in-put proprioceptiv ctre sis
temul nervos central, fiind capabile s influeneze activita
tea neuromotorie. Astfel, ortezarea face parte din progra
mul complet de recuperare a deficitului neurologic. Ea com
pleteaz i menine rezultatele obinute prin kinetoterapie,
dar nu se poate substitui acesteia. Mai mult. ortezarea ne
cesit corelarea permanent cu kinetoterapia, ceea ce n
seamn c fiecare etap de evoluie neuromotorie impune
evaiuarea pacientului i adaptarea tuturor metodelor
terapeutice, inclusiv a ortezrii.
Integrarea ortezrii n programul de kinetoterapie poa
te fi neleas dup o schem simpl. n prima etap,
examenul clinic arat o anume modificare (cea mai frecvent
anomalie a membr ului inferior este s cderea torei
musculare a flexorilor dorsali ai piciorului), care atrage dup
sine o disfuncionalitate (modificarea mersului prin
imposibilitatea de a ridica antepiciorul de pe sol pe parcur
sul fazei de balans). Prin urmare, scopul recuperrii devine
acela de a asigura o faz de balans corect, ce se poate
realiza prin mai multe adaptri biomecanice (creterea flexiei
oldului, creterea flexiei genunchiului, mpiedicarea flexiei
plantare a piciorului, asistarea dorsiflexiei piciorului,
scurtarea relativ a membrului inferior etc.). Fiecare opiune
biomecanic are consecine neurologico ce trebuiesc
analizate n cadrul boiii. n final, se va alege opiunea
terapeutic cea mai eficient, cu stabilirea unui plan
terapeutic ce cuprinde tehnicile de kinetoterapie i ortezarea.
Majoritatea autorilor sunt de acord c leziunile
neurologice care afecteaz membrul inferior pot beneficia n

- -------- B.__Qrte7.area membrului inferior

------ 6-

proporie important de orteze sub nivelul genunchiului.


Ortezele genunchi - glezn - picior sunt indicate n cazurile
de instabilitate ligamentar sever a genunchiului, hipo/atrofie
a cvadricepsuiui, spasticitate important a ischiogambierilor.
in general, sunt orteze greu de purtat, se pun i se scot greu.
Ortezele de recuperare neurologic se pot mpri n
funcie de mai multe criterii:
1. Orteze interimare/definitive
Ortezele interimare permit modificarea lor uoar, fr
reconstrucia ortezei. Rareori au un aspect estetic plcut
sau sunt uoare. Ele trebuiesc purtate permanent. Fac par
te din categoria oi1ezelor mobile, cu diferite posibiliti de
blocare a micrii din articulaii. Sunt foarte preioase pen
tru pacientul cu leziune neuromuscular n dinamic, de
oarece orteza se adapteaz stadiului real al evoluiei.
Ortezele definitive vor fi prescrise n momentul n care
leziunea neuromuscular este stabilizat, fr potenial
evolutiv; iar pacientul necesit un ajutor pentru o bun
funcionalitate. Pentru acest tip de ortez aspectul estetic
este important, la fel i greutatea redus i fiabilitatea.
2. Orteze dinamice/statice

Principiile ortezrii neurologice


Ortezarea membrului inferior ca element de terapie n
cadrul unor boli neurologice trebuie s respecte urmtoa
rele principii:
a. protecia muchilor, ligamentelor, structurilor osoase,
a nervilor (de exemplu, protecia muchilor dureroi ai unui
pacient cu sdr. Guillain Barre n remisiune)
b. prevenirea deformrilor sau a apariiei unor scheme
motorii incorecte (genu recurvatum la un deficit motor al
musculaturii posterioare a coapsei)
c. facilitarea i/sau inhibiia pentru grupe musculare,
aferene senzitive sau scheme posturale (inhibarea flexiei
plantare cu o ortez care s aplice o presiune profund
asupra tendonului ahilean, asistarea dorsiflexiei prin ntin
derea rapid a antagonistului)

64

Daniela Poenaw

d. antrenamentul senzitiv, care necesit conceperea unor


modele elaborate de orteze, cu diferite tipuri de stimuli tactili
incorporai sau dispoziive sonore, cu rolul de biofeed-back
e. adapta.rea aliniamentului- se refer la prezenta unor
deformri fixe sau flexibile. Deformrile flexibile se orte
zeaz astfel nct aliniamentul obinut s fie cel corect, pe
cnd deformrile fixate necesit reducerea stresului' pe
structuri.
Majoritatea afectrilor neurologice ale membrului
inferior pot fi abordate cu ajutorul unei orteze glezn - picior.
Ortezele mai lungi, care pot fi recomandate unui numr re
dus de pacieni, au dezavantajele unei greuti mai mari i
al unor operaiuni laborioase de montare-demontare.
Ortezarea membrului inferior hemiplegic
n funcie de stadiul bolii i de obiectivul de etap,
prescrierea unei orteze urmrete anumite principii. Astfel:
stadiul flasc necesit :
- stimularea tonusului muscular prin ncrcarea din
ortostatism
- antrenament proproceptiv prin aliniamentul corect
articular i obinerea unor presiuni intraarticulare corecte.
Aceste deziderate se pot realiza prin dou modaliti:
1. ortez mobil, fixat n poziie neutr sau cteva
grade de flexie plantar
2. ortez mobil cu stop pe flexie plantar i asistarea
dorsiflexiei pe anume sector, urmat de stop pe dorsiflexie.
creterea tonusului muscular sau apariia unor schie
de sinergii pe flexie a membrului inferior necesit adaptarea
ortezei:
- ridicarea stopului pe dorsiflexie, pentru a permite 3 5 , cu pstrarea stopului pe flexie plantar (cele cteva
grade de dorsiflexie vor facilita componenta de flexie dorsal
din cadrul sinergiilor pe flexie ale membrului inferior, iar
pstrarea stopului plantar va mpiedica genu recurvatum i
leziunile capsulei posterioare)
- ndeprtarea asistrii dorsiflexiei (care ntinde rapid

_ -------..----- B. O!tezarea membrului inferior --------65.

musculatura posterioar a gambei i faciliteaz flexia


plantar, ceea ce poate fi defavorabil).
Cele dou opiuni ortotice terapeutice au ajuns ntr-un
punct comun: o ortez cu arc de micare limitat ps dorsiflexie
i cu flexie plantar absent sau minim. Aceasta asigur
funcionalitatea sinergiilor pe flexie ale membrului inferior
i !e descurajeaz pe cele de extensie (glezn i genunchi,
'in special), asigurnd totodat stabilitatea mediolateral a
glezneL
perfecionarea controlului motor al membrului
inferior, cu apariia unor sinergii mature pe extensie este
urmat de ridicarea stopului pe dorsiflexie, cu pstrarea celui
de pe flexie plantar
controlul musculaturii ischiogambiere, astfel ca
genunchiul s se poat flecta la 90 este urmat de
nlturarea progresiv i a stopului pe flexie plantar
Realizarea i purtarea ortezelor n cazurile n care
musculatura gambei este atrofiat (de exemplu, la pacienii
cu spina bifida) este dificil, din cauza greutii stabilirii ce
lor trei puncte de sprijin ale ortezei. De asemenea, dificulti
apar i la pacienii cu boli vasculare periferice i deficite
senzitive mari n regiunea gambei.
Evaluarea membrului inferior n vederea ortezrii
parcurge urmtoarele etape:
- amplitudinea articular
- fora muscular
- tonusul muscular i scheme motorii
- sensibilitatea extero- i proprioceptiv
- integritatea tegumentului
- lungimea membrelor inferioare.
Amplitudinea i fora muscular pot fi uneori greu de
apreciat datorit tulburrilor de tonus muscular_
Tonusul muscular
Hipotonia (flacciditatea) este frecvent n leziuni ale
neuronului motor periferic (poliomielit, leziunile nervilor
lombosacrali, spina bifida, leziuni izolate ale nervilor peri
ferici, diabet zaharat). n absena contracturii, suport bine

66------...

Daniela Poenaru
-----------....- ,----- --.-----...

......

ortezele n ncrcare. Muli pacieni asociaz tulburri


senzitive (cu excepia afectrii izola te a neuronului din cornul
anterior medular - poliomielita i sindromul Guillain Barre).
Hipe rtonia (spasticit atea) este marca afectrii
neuronului motor central (leziuni traumatice spinale sau
cerebrale, AVC, scleroz multipl, paralizii infantile}. Poate
constitui un factor limitativ al ortezrii. Ortezarea se poate
asocia cu tratamentul antispastic (baclofen).
Sensibilitatea extero- i proprioceptiv
Prezena i modul de instalare a tulburrilor de sensibilitate.
Un aspect important este modul de instalare a
eventualelor deficite senzitive. Pacientul cu instalarea
brusc a deficitului senzitiv este contient de prezena a
cestuia (accidentele vasculare cerebrale) i, prin urmare,
cooperant pentru programul de recuperare, pe cnd cel cu
instalare progresiv, de cele mai multe ori, nu este contient
de prezena deficitului i din aceast cauz cu o complian
redus la tratament (neuropatia diabetic). De asemenea.
pacientul cu deficit senzitiv congenital (spina bifida
congenital) nu va putea raporta niciodat sensibilitatea sa
la o stare normal.
Integritatea sensibilitii proprioceptive este esenial
pentru ca pacientul s poat merge, chiar dac celelalte
tipuri de sensibilitate sunt prezente.
Lungimea membrelor inferioare
n repaus, membrele inferioare pot fi egale, dar ncr
carea n ortostatism poate arta o scurtare relativ a
membrului inferior paretic. Aceast scurtare se poate datora
unei laxiti ligamentare sau unei deformri articulare (varul
sau valgul articulaiei subtalare, varul, valgul, flexumul sau
recurvatumul genunchiului).
Exist dou mari probleme de ortezare a membrului
inferior: piciorul Charcot i piciorul spastic.
Piciorul neuropatic Charcot (Figurile 22, 23)
Este o deformare a articulaiilor portante (glezn- picior)
prin luxaii i fracturi iterative, secundare neuropatiei
senzitive i/sau autonome. Este o complicaie frecvent n

B. Ortezarea membrului infeoor

67

- ..--,,u,,,.,__.. _______ ,__ _.__. .. , --------------- -----------,. -

diabetul zaharat, sifilis,


alcoolism cronic, lepr,
siringomielie, dializa
renal etc.
Deficitul senzitiv cre
te riscul necrozei cutanate.
Practic, tratamentul preco
ce, n stadiile acute, prin
aparat gipsat prelungit (3
-6 luni), unnat de ortezare
circumferenal pe tennen
iung, pot pstra alini
amentul piciorului, care va
putea fi purtat ntr-o gheat
obinuit cu pelote
adaptative.
n stadiul cronic, de
formrile sunt severe i
fixe, nu se pot folosi apa
rate gipsate sau orteze,
deoarece aplicarea oric
rei forei corectoare va
duce la leziuni cutanate.

FIGURA 22, 23.


Modificri de tip Charcot
dup fracturi ale gleznei, ce
se pot sofda cu deformri
severe i imd1Jctibile.

Piciorul spastic
Leziunile de neuron motor central sunt caracterizate prin:
- deficit motor (paralizie sau parez)
- spasticitate (hipertonie), definit ca rezisten la
micarea pasiv ntr-o direcie i hiperreflectivitate
osteotendinoas. Pentru membrul inferior hipertonia cuprin
de musculatura extensoare i adductoare.
Hiperreflectivitatea osteotendinoas poate mbrca forma
clonusului, o serie de contracii musculare involuntare
ritmice aprute ca rspuns la o ntindere brusc i susinut.
Spasticitatea se msoar cu ajutorul scalei Ashworth,
dar o evaluare clinic a spasticittii este posibil urmrind
comportamentul piciorului n mers.' n timpul fazei de balans

68

---------------

Daniela Poenaru

piciorul are aspectul czut", dovedind imposibilitatea de a


ridica degetele (in special halucele) de pe sol. Diferenele
sunt semnate de faza de sprijin.
Astfel, spasticitatea uoar se caracterizeaz printr
un picior posterior n poziie neutr (deci stabil) la atacul cu
taionul i n sprijin mediu, fr supinaie excesiv a
antepiciorului. n faza de sprijin mediu piciorul devine
plantigrad, adic planta se sprijin n totalitate pe soL Planta
ruleaz pe sol, permind transferul greutii de la calci
spre capetele metatarsienelor. n faza de balans piciorul
este n var sau/i supinaie. n aceast situaie, se pot folosi
cu succes majoritatea tipurilor de orteze glezn - picior
existente: orteza flexibil cu uoar dor.siflexie i margini
anterioare prelungite, orteza dinamic. cu dubl articulaie
la glezn, orteza de reducere a tonusului.(!) Atenie, aceti
pacieni pot avea creteri semnificative ale tonusului n anu
mite situaii, cnd ortezele flexibile sau convenonale devin
ineficiente.
Spasticitatea medie determin un atac cu talonul cu
un picior posterior n varus i cu supinaia antepiciorului; n
sprijin mediu i propulsie supinaie i flexia plar1tar sunt
reduse datorit transmiterii greutii prin picior. Jn aceast
situaie, se recomand orteza de reducere a tonusului.
Spasticitatea sever realizeaz echinul ntregului
picior n etapa de sprijin. Piciorul posterior este n var i
antepicioul este inversat, ades cu rotaie intern cnd capul
metatarsianului V este singurul punct de contact cu solul.
Greutatea corpului se repartizeaz numai pe marginea
lateral a piciorului. Impune ortez de reducere a tonusului
asociat cu tehnici de facilitare neuroproprioceptiv i
aparate gipsate seriale pentru obinerea unui negativ corect.
O ortez glezn - picior obinuit nu va reui s menin
permanent contactul cu segmentul de membru pe care l
cuprinde, ceea ce duce fa un picior instabil i diferen func
ional ntre lungimile membrelor inferioare, predispunnd
la cderi. Dac pacientul este candidat la mers, se vor lua
n considerare metode chirurgica!e, cum ar fi alungirea

69
rea membrului inferior
..-------Orteza
8.
--

percutan a tendonului ahilean nsoit de clivarea i


transferul tendonului tibialului anterior (procedeul SPLATT).
n urma interveniei chirurgicale se va indica orteza cores
punztoare.
Clonusu/ mediu i intermitent, asociat unei spasticiti
reduse beneficiaz de ortez glezn-picior flexibil n
dorsiflexie, iar cel sever i continuu de ortez de reducere
a tonusului
Rigiditatea, definit ca rezistena la micare n toate
direciile, ntlnit n leziunile extrapiramidale, nu face
obiectul ortezrii.

Ortezele de reducere a tonusului (inhibare a


spasticitii) sunt sisteme cu 3 puncte de presiune (ca orice
alt tip de ortez). Ele corecteaz biomecanic varul calcanean
i supinaia antepiciorului, restailesc tiparul de rulare a
plantei n sprijin (clci - haluce). ln plus, asigur un sector
limitat i ngust de micare a complexului glezn-picior i
permit micarea liber a oldului i genunchiului, dar m
piedic genu recurvatum. Au posibilitatea de a reduce sau
elimina hipertonia. Strategii terapeutice recente recoman
d aplicarea unor presiuni de contact prin intermediul ortezei
n zone specifice ale membrului inferior cu rol facilitator
neurologic i biomecanic.
Reducnd cheltuielile energetice cerute de mers, ele
mbuntesc par ametrii mersului. Sunt dispozitive
confortabile, care menin contactul total i permanent cu
segmentul de membru i 'impiedic apariia zonelor de iritaie
cutanat.
Cea mai folosit ortez de reducere a tonusului este
orteza dinamic glezn - picior. Este construit pe princi
piul c cel mai important aspect n reducerea tonusului este
obinerea unei poziii neutre n aliniamentul complexului
glezn - picior. Astfel, orteza menine antepiciorul i
articulaia subtalar n poziie neutr i permite amplitudini
gradate de eversie, inversie, flexie plantar i dorsal la.
nivelul gleznei.

70

Daniela Poenaru

Orteza dinamic glezn- picior


are rol corector prin utilizarea unor
sisteme de 3 puncte de presiune:
Fl
- primul sistem limiteaz flexia
plantar (Figura 24);
- al doilea sistem stabilizeaz
articulaia subtalar, previne varul
calcanean, scade tonusul (Figura 25)
- al treilea sistem blocheaz
adducia antepiciorului i stabii
lizeaz articulaia mediotarsi an FIGURA 24
Orteza dinamic gle.m
(F.1gura 26),
picior: sistemul de fore
- al patrulea sistem mpiedic care limiteaz flexia 1
talusul s alunece anterior, prin n- plantar.
termediul forelor care acioneaz n planurile coronal i
sagital: F1 ndreptat posterior spre glezn, F3 spre suprafaa plantar i F2 ndreptat anterior spre talus (Figura 27).
FI
Este folosit cu precdere la
populaia pediatric, dar i la aduli.
Caracteristicile ei principale i
_., 1'"'2
asigur unicitatea:
- permite micarea gradat a
piciorului n ortez pentru a asigura
apariia reaciilor normale de echi
librare care implic musculatura
proximal;
FIGURA25
- asigur susinerea arcurilor Orteza
dinamic glezn
fiziologice ale piciorului i distribuie picior: sistemul de fore
n mod egal greutatea corpului pe care stabilizeaz articu
laia subtalar. avnd
picior, a stfel c sunt stimulate drept consecin reduce
reflexele cu punct de plecare su rea tonusului musculaturii
flexoare plantare.
prafaa plantar i apropie piciorul
de funcia normal;
- asigur stabilitate medio-lateral i aliniamentul corect
pe linia median, mbuntind flexia plantar i dorsal;

t.

membrului inferior
B. Ortezarea
--,,-----........................... ------.---------
,.

71

aceast stabilizare este extrem de


eficient i duce la reducerea
flexiei plantare.
f
Modul de realizare
k..-=F2
!
Cheia succesului acestei
orteze este realizarea unui mulaj de .F'3
gips corect, obinut n poziia de
spasticitate minim. Pacientul este
aezat pe un scaun, cu planta pe
sol, cu urmtoarele unghiuri: 90-95
flexie a oldului, 100-110 flexie a FIGURA26
Orteza dinamic glezn
genunchiului, 5-10 dorsiflexie a picior: sistemul de fore care
piciorului i moderat valg al gleznie. stabilizeaz articulaia
si blocheaz
Se aplic gipsul. urmat de repo mediotarsian
adductia antepiciorului.
ziionarea membrului inferior, con
form unghiurilor de mai sus. Dup uscare, se ndeprteaz
aparatul gipsat, dup care se obine un negativ, pe care se
prelucreaz orteza de reducere a tonusului.
Noile strategii pentru reducerea tonusului cuprind, pe lng
criteriile de stabilitate i mobilitate
Fl
articular, noiuni de feed-back
:... Ji'2
sentiziv furnizat de ortez pentru
modificarea tonusului muscular. n
acest sens sunt folosite: inhibarea
reflexelor, presiuni pe inseriile
musculare, stretchingul (ntin
derile) i ortokinetica.
a. Activitatea reflex primitiv FIGURA27
Orteza dinamic glezn
Apariia reflexelor primitive picior:
sistemul de forfi care
este o regul n leziunile de neuron mpiedic talusul s alunecP.
motor central. Dintre acestea, spre anterior: F1 indreptat
posterior spre glezn, F3
patru sunt mai importante: reflexul spre suprafaa plantar i
de apucare plantar (a halucelui), F2 lndreptat anterior spre
reacia pozitiv de sprijin, reflexele talus.
de inversie i eversie. Principaiele zone reflexogene ale piciorului sunt artate n figura 28.

72
---------

Daniela Poenaru

----------------------

'

Reflexul de apucare plantar


(a halucelui) este declanat de
presiunea aplicat pe suprafaa
plantar a capetelor metatar
sienelor i duce la creterea
1
tonusului flexorilor plantari ai
halucelui i piciorului. De aseme
nea, reacia pozitiv de sprijin este
declanat de presiunea pe su
p rafaa plantar a cap etelor
metatarsienelor i const n stimu
larea triplei extensii, mai ales a
flexiei plantare i a inversiei. O
ortez care va reduce presiunea
la nivelul suprafeei plantare a
FIGURA28
capeteIor metatarsiene

I or va redu_
Princi alele zone reflexo-
ce hipertonia flexorilor plantari,
gene le piciorului.
ceea ce se poate realiza cu pelote
inhibitoare ale spasicitii, deprttoare ale degetelor de la I
picioare, susintori ai arcului metatarsian. Ai autori au constatat reducerea spasticitii cu
nltoare calcaneene, care ar
descrca antepiciorul, dei este
posibil ca aceast modificare s
l_,
faciliteze per primam dorsiflexia
(Figurile 29A, 30, 31, 32A).
Reacia pozitiv de sprijin,
declanat, de asemenea, de
presiunea pe suprafaa plantar
A.
B.
a capetelor metatarsienelor,
const n activarea lanului triplei
extensii, m ai ales a flexiei
plantare i inversiei. O ortez
FIGURA 29
Orte?.a de reducere a tonu
giczn - picior care reduce
sului. A pelot de reducere
aceast presiune inhib tonusul
a spasticitii flexorilor plan
crescut al flexorilor plantari.
tari ai degetelor; B. nltor
cafcan,3an.
Reflexul de inversie este

'

73
B. Onezarea membrului
inferior
-------------------..-----------------

r1

declanat de presiunea pe capul


primului metatarsian de-a lungul
marginii mediale, iar reflexul de
eversie prin presiunea pe capul
celui de-al cincilea metatarsian,
dea lungul marginii laterale. O
ortez glezn - picior cu o pelot
meta!arsian cu exteie P
FIGURA 30
marginea laterala a p1c1orulU1
Pelot Inhibitoaro a
spasticitii, prin deprstimuleaz reflexul de eversie.
larea degetelor.
n mod similar, pelota metatarsian care se extinde pe marginea medial stimuieaz n
versia piciorului.
b. Presiunea pe inseria muscular
Aplicarea unei presiuni continue
i ferme pe punctele d e inserie
muscular reduce tonusul muscular
crescut. Aceast constatare a dus la
perfecionarea ortezelor glezn -
picior prin realizarea unei presiuni pe
fiecare parte a inseriei tenodnului
ahilean pe calcaneu i la nivelul
jonciunii tricepsului cu tendonul su.

JI

Br
ci

FIGURA 31
Diferite tipuri de pe
lote de reducere a
spasticitii. I. pro"J<i
mal de capetele me
tatarsienelor, li. sub
capetele metatar
sienelor, III. extensie
medial pentru faci
litarea reflexului de
inversie.

FlGUAA32
Ortez de
reducere a
spasticitii
A. plac de
hiperoxtensie

-dgJ:;ri:

pe tendonul
ahilean.

I
:I

I\
I

"----

):
,.

__ -------------------

74

.......

Daniela Poenam

O alt zon de aplicare a


presiunilor profunde este la nivelul
tendonului rotulian n hiperextensia
genunchiului secundar hipertoniei
cvadricepsului. Se recomand o
ortez nalt glezn-picior, cu ex
tensie proximal la nivelul tendo
nului rotulian (Figura 33).
c. Stretching prelung;( static
sau dinamic
Realizarea unui contact strns
ntre ortez i complexul glezn picior stabilizeaz articulaiile i mo
dific excitabilitatea fusului neuro
muscular. Se utilizeaz aparate gip
sate seriale, orteze supramaleolare
i orteze glezn-picior tetn1oplastice
bivalve. (Figurile 34, 35).
Caracteristica acestor dispozi
tive este design-ul aiustabil ce per
mite modificri graduale ale poziiei
articulare - streching static.
Stretchingul dinamic, cu aju
torul resorturilor sau arcurilor, este
o metod mai eficient dect cel
static pentru reducerea spastici
tii. Studii mai aprofundate s-au
fcut pentru flexorii pumnului i
degetelor.
d. Ortokinetica
Termenul desemneaz n lite
ratura de specialitate modul n care
proprietile fizice ale materialelor
influeneaz tonusul musculaturii
pe care se aplic. Astfel, exist ma
teriale pasive i active. Materialele
pasive, care le includ pe c ele

11

B. Ortezarea membml1Ji infeno,

75

termoplastice, sunt reci, rigide i


netede, au efecte inhibitoare
asupra tonusuiui muscular, prin
faptui c nu se deformeaz n
timpul contraciei musculaturii
subiacente. Materialele active,
tip spume, benzi elastice, sunt
calde, rugoase, defonnabile i au
efe ct
asupra
facilitator
musculaturii subiacente . n
timpul contraciei acesteia,
rnateria!ele active se deformea
FIGURA 35
z, stimulnd mecanic dermato
Orteza de reducere a
me ru I ce acoper muchiul.
spasticitii, cu articu
laie, ce permite poziii
Acest tip de facilitare are la baz
seriate.
mecanism proprioceptiv. Aceste
noiuni regsesc n unele orteze
de reducere a tonusului (Figura 34). Astfel, interfaa de
spum de pe faa anterioar a cochiliei ortezei glezn picior Chattanooga este un cmp activ de stimulare a
tibialului anterior care ncurajeaz dosiflexia, iar cmpul
posterior simplu al ortezei clasice glezn - picior este un
cmp pasiv, inhibitor asupra gastrocnemianului ce reduce
spasticitatea flexorilor plantari. Sunt importante aceste con
cepte duale ortokinetice, care sunt interconectate i
trebuiesc aplicate simultan, printr-un stimul pasiv pe un
muchi hipertonic concomitent cu un stimul activ pe grupul
antagonist.
Rezuitatele folosirii ortezei de reducere a tonusului sunt
dovedite ntr-o serie de studii care au dovedit:
-- facilitarea activittii musculaturii distale a membrelor
inferioare prin promovarea unor reflexe posturale i scheme
de micare;
- mbuntirea ortostatismului i a antrenamentului
pentru echilibru din ortostatism;
- amelioreaz tipul de mers (,.pattern"), fapt constatat
prin analizarea parametrilor temporali ai mersului (vitez,

1:
:

(l

'

I
Figura 33
Ortoz de re,Jucere a
spasticitii cu extensie
proximal deasupra ten
donului rotulian.

I
'

t
f

FIGURA34
Ortez de reducere a
spasticitii 1. Fetru, 2. Ma
terial moale, tip jerseu, 3.
Gips.

jJ
c

.l
i

!r:,.::
:. I

76

:?;

Daniela Poemiru

,' ,: :I

;:
: ":,

lungimea pasului, durata fazei de balans) i a altor para


metri (fora total a piciorului (N) = maximum de greutate
suportat de picior de-a lungul unui dclu de mers, suprafaa
total a piciorului (cm2} aria maxim a suprafee plantare
n contact cu solul n timpul unui ciclu de mers, timpul total
de contact al piciorului (msec) = timpul total petrecut de
picior n contact cu solul de-a lungul unui ciclu de mers.
Contraindicaiile de utilizare ale ortezei de reducere a
tonusului sunt:
-... - edemele fluctuante, necontrolabile
-- echinovarusui fixat, rigid (necesit intervenii chirur
gicale; n momentul n care piciorul este din nou dinamic"
se poate recurge la ortezare).

' Nervul sciatic poplifeu intern se mparte inainto de a intra in


canalul tarsian fn dou ramuri plantare, intern i extern..
Simptomatologia const in dureri plantare intense, parestezii: provo
cate de mers sau ortostatism prelungit, de presiunea nervului napoia
maleolei, afectarea f/exorior degetelor (mai greu sesizabil). tulburri
de sensibiJif:jfe in teritoriul nervilor plantari lateral i medial, rareori
tulburri trofice ale plantei.
2 Simim nevoia acestei precizri deoarece piciorul echin al copiiului
are alt strategie terape"tic.
3 Vozi capitolul Bandajul adeziv
Definite ca durere. inflamaie i instabilitate a oricrui component
al aparatului extensor al genunchiului.
Vezi Bandajul adeziv

:':1!
. .

... : ..

.( f

Ortez de old genunchi - glezn picior (femuro--podalic)

Ortez
pentru glezn
picior fix

;:.;

Ortez
de genunchi
fix

Ortez de genunchi
mobil, Thuasne LigoRex evolution R.O.M

C. ORTEZELE SPINALE
I. GENERALITI
Ortezele spinale sunt dispozitive externe utilizate pen
tru a susine sau corecta postura i aliniamentul coloanei
vertebrale. Eficiena unei or1eze spinale este determinat
de corectitudinea prescripiei, care, la rndul ei, depinde de
scopul prescrierii i de indicaiile i limitele de aciune ale
fiecrei orteze. Majoritatea sunt indicate pentru utilizare tem
porar, n diferite suferine, de la simple sindroame
dureroase miofasciale pn la sindroame de instabilitate
vertebral de cauze variate. n funcie de materialele de
fabricaie folosite, se nt!nesc dou tipuri de orteze spina
le: flexibile i rigide. Clasificarea cea mai folosit este cea
topografic (vezi tabelul 1)

Obiectivele indicaiei ortezelor spinale


Utilizarea ortezelor spinale pentru tratamentul durerii
lombare, pentrn limitarea mobilitii spinale sau pentru
ameliorarea tulburrilor de postur dateaz de mult vre
me n practica medical.
n acest moment, orteze!e spinele sunt indicate n ve
derea obinerii unuia sau rnai multora dintre urmtoarele
obiective:
-- prevenirea i/sau corectarea deformitilor i poziiilor
vicioase (de ex., corectarea scolizelor i cifozelor)
- controlul durerii (prin cldur local, efect de masaj
local, limitarea mobilitii locale, reducerea ncrcrii)
- stabilizarea segmenteior vertebrale

Cintez
80
-
- - ----- . --------............Delia
------

----

- imobilizarea coloanei dup traumatisme S&\.I. dup


intervenii chirurgicale
- reducerea ncrcrii axia!e
- ameliorarea funciilor coloanei vertebrale
- meninerea memoriei kinestezice (pentru micrile
interzise)
Durata de utilizare a ortezelor spinale variaz n funcie
de scopul propus. Ortezele prescrise pentru controlul durerii
se poart pn la remisiunea acesteia, n timp ce ortezele
de stabilizare dup t racturi vertebrale fr deplasare sau
dup intervenii chirurgicale se poart minimum 6-12 sp
tmni, pentru a permite vindecarea.
Cauze de abandon:
- disconfort sau durere local
- - complicaii directe (leziuni tegumentare, osteopenie,
compresii de nervi periferici i vase, osteopenie, atrofie
muscular)
- creterea consumului energetic pentru ambulaie sau
activiti uzuale zilnice
-- afectarea funciilor respiratorie i cardiocirculatorie
- modalitate incomod de aplicare i de scoatere
- design neplcut

a coloanei
de anatomie functional
Notiuni
'
'
vertebrale
Coloana cervical, format dln apte vertebre, este
cea mai mobil, permind mobilizarea n trei planuri: flexie
extensie, nclinare lateral, rotaie. n general, micarea de
flexie este mai ampl dect cea de extensie.
Articulaia dintre occiput i vertebra C 1 permite micare
ampl de flexie-extensie, celelalte dou direcii de micare
fiind mai limitate.
Articulaia atlantoaxial realizeaz aproape trei sferturi
din amplitu dinea micrii de rotaie a ntregii coloane

-----." ...___.. ______C. Ortezefe naio -------- -----BI.

cervicale, iar ,nclinarea lateral se produce mai ales la ni


velul regiunii C2-C6.
Cea mai ampl micare de flexie-extensie are loc la
nivelul C5-C6, urmat de nivelul C6-C7 i de C4-C5.
Micrile n articulaia atlantoaxial se pot produce in
dependent de segmentele inferioare. Segmentul C3-C6 este
mai mobil dect segmentul subiacent.
Efectele diferitelor orteze asupra mobilitii cervicale a
fost intens i susinut studiat. n funcie de micarea ce se
dorete a fi limitat i de gradul de limitare necesar, se poatet
recomanda un tip sau altul dintre numeroasele orteze exis
tente n momentul de fa. Pe de alt parte, ns, nici unul
dintre modelele existente nu realizeaz o imobilizare
cervical complet.
Ortezele cervicale, pe lng gradul de mobilitate
cervical, mai in cont i de alte caracteristici ale regiunii:
suprafaa mic de contact, prezena unor organe vitale n
zon (trahee, vase sanghine mari, plexuri nervoase, larin
ge). Este necesar, astfel, un echilibru ntre capacitatea de
imobilizare i gradul de confort i siguran.
Coloana toracal este cea mai puin mobil. Flexia este
mai ampl dect extensia, nclinarea lateral crete spre
caudal, n timp ce rotaia scade n aceeai direcie.
Coloana lombar prezint micare de flexie-extensie
ampl, n schimb rotaia axial este minim.
Ortezele toracale includ adesea i poriunea lombar
sau lombosacrat. Ele sunt construite pe principiul siste
mului de presiuni n trei puncte, n cam este utilizat i
presiunea intraabdominal. Compresia abdominal are rol
n contrabalansarea lordozei lombare, scderea mobilitii
intervertebrale i preluarea ncrcrii de la nivelul vertebrelor
i discului intervertebral.
Purtarea unei orteze dorsolombare scade nevoia de
contracie a muchilor stabilizatori ai coloanei (abdominali
i erectori spinali); aceasta duce la scderea forelor
compresive ce actioneaz asupra discurilor intervertebrale.
n plus, scderea nevoii de contracie muscular duce la

--- - -.. ------ -- --. .-- -- --...--Cintez


----.. --...---------Delia

82
..

relaxarea erectorilor spinali i nltur, astfel, o sur s de


durere la nivelul coloanei vertebrale.
Rolul ortezelor lombare i lombosacrate n limitarea
mobilitii vertebrale nu a fost att de amnunit studiat ca
pentru ortezele cervicale. Restricia de micare se realizea
z prin aplicarea unui sistem rigid de presiune n trei puncte:
dou fore de amplitudine egal, contrabalansate de o a
treia f or n sens opus, astfel ca suma lor s fie egal cu
zero. Gradul de restricionare a mobilitii variaz n funcie
de design; concomitent, se asigurii un feedback pro
prioceptiv continuu, care promoveaz comportament
postural i de rnicare pozitiv, protectiv pentru coloan.
Creterea presiunii abdominale i intratoracale,
relaxarea muscular, controlul durerii i restricia de mobi
litate vor duce i la ameliorarea posturii i aliniamentului;
se explic, astfel, utilitatea ortezelor vertebrale n stabilizarea
i, chiar, corecia scoliozelor.
Sintetiznd, n construirea unei orteze spinale se ine
cont de urmtoarele principii mecanice:
- meninerea echilibrului forelor orizontale
- meninerea i folosirea presiunii intratoracice i
intraabdominale. Dei exist oarece controverse n ceea
ce p rivete roiul acesteia, se accept faptul c mtezele rigi
de exerc it tensiune asupra cavitii abdomin ale,
determinnd creterea presiunii ntraabdominale, care, la
rndul ei, preia din presiunea intradiscal, mai ales n timpul
anteflexiei.
- malizarea sistemului de presiune n trei puncte
n general, pentru prescripie, se ine cont de faptul c
leziuni le la nivelul structurilor posterioare creeaz mai mare
instabilitate pe flexie, n timp ce leziunile anterioare deter
min instabilitate mai mare pe extensie.

----------------- C. OrteLeie SPit:!!!_ le _____,__

83

li. ORTEZELE CERVICALE


Ortozele cervicale au, de regul, mari dificulti n
restricionarea micrii; ele au, mai curnd, rol de meninere
a memoriei kinestezice i de relaxare a esuturilor moi din
regiunea cervical. Se mpart n: orteze cervicale propriu
zise (CO). orteze cervicocefa lic e (HCO) i orteze
cervicotoracice (CTO).
Ortezele cervicale propriu-zise sunt colarul uor i
colarul rigid.
Co/arul uor (Figura 36a) are urmtoarele efecte:
- asigur cldur local i confort psihologic,
- asigur suport pentru cap n timpul sindroamelor
algice cervicale acute
-diminu contracturi le musculare,
- previne sau controleaz modificrile de postur i
instabilitatea cervical
- are rol de feedback proprioceptiv
Diveri autori menioneaz, pentru colarul uor, valori
variate de scdere a amplitudinii micrilor coloanei cervicale
(tabel 2), limitarea mai important fiind pentru flexie-extensie.
Co/arul rigid este folosit ca
suport al capului n t impul
durerilor cervicale acute, pen
tru diminuarea contracturii
musculare n spon dilodiscar
troz i n spondil oliz, pentru
a asigura stabilitatea i pro
tecia cervical, nainte i dupa
aplicarea ortezei de tip halo.
Colarul rigid asigur o limitare
ceva mai mare a m icrii pe

direcia flexie-extensie (tabel 1)


FIGURA 36.a
Ortezele cervicocefalice

84
--- --.... ------ ..

Delia Cir:te: ...--.--------._...... -------.....-..-------------7

TABEL 2.
Limitare F-E (%)

Limitare
iateraiitate (%)

Limitare
r-:.tatie (%)

3% F26% E

10%

10-\5%

75% F-E

60-75%

2550%

Ortuza Philai:Jelphia

50-75% FE

3035%

60-65%

Orteza Miami .J

55-75% FE

5065%

025%

Orteza Malibu

4050% F-E

0%

40%

Orteza SOMI

75% F-E

15-35"1

4066%

85% F-E

50-60%

75'}6

()0-92%

97-99%

85%

0%

Tip de orte?.a
ce1vicaia
Celar lJS()r
Cvlar rigid

.....Orte:.:.l Yale

Ortcza Halo

Orteza tip Minerva

88-96 /., FE

so-ss%

-!-

sunt numeroase, diferena dintre ele fond dat mai puin de


eficiena n asigurarea imobilizrii ceivicale, ct mai curnd
de elemente de design i material de fabricaie ca.re
amelioreaz compliana pacientului. Majoritatea include un
suport special pentru occiput i brbie; unele au n
componen i un suport pentru clavicul. Dei aceste
suporturi au rolul de a imobiliza mai eficient coloana cervical,
ele pot provoca i neajunsuri, cum ar fi leziuni tegumentam,
dac sunt purtate vreme ndelungat
i nu sunt ajustate ndeajuns de bine.
Indicaiile ortezelor ceJVicocefalice se
refer la toate situaiile de suferin ale
regiunii cervicale. n care coloana este
stabil.
Co/arul Philadelpia (Figura
36.b) este ortez semirigid,
construit din material plastic; poate avea o extensie t oracal, mai
\
ales dac suferina cervical inte)
\/)
reseaz segmentul C6-T2. Eficiena de imobilizare este preze ntat
FIGURA 36.b
n tabelul 1. Este dificil de curit.

---------- .. --- __ C. Onezeie spinale

------------_BS

Indicaiile pentru
.
:-i?' il,r,=.
/.:
acest colar se refer la
....'
imobilizarea cervical n
...._._..,- \...r ..
urmtoareie situaii:
m
li
I
- status dup inter
FIGURA 37.
venie chirurgical la
Clasificarea Denis
nivel cervical anterior
- dup fractur de vertebr C2 de tip I Denis (Figura37}
- dup discectomie anterioar
-- n cazul s uspiciunii de traumatism cervical la pacieni
incontieni
-- fracturtasare de corp vertebral
-- instabilitate cervical
- dup ndeprtarea ortezei de tip halo
Co/arul Miami J. este construit din polietilen, uor de splat,
a.iustabil. Caracteristicile sale funcionale sunt prezentate n
tabelul 2. Asigur o limitare mai mare a micrii de nclinare
lateral fa de coiarul Philadelphia. Indicaiile sunt similare.
Co/arul Malibu este tot o ortez semirigid., ajustabil,
la care i sprijinul pe brbie este ajustabil. Caracteristicile
sale funcionale sunt asemntoare cu cele ale colarulu,
anterior (tabel 2).
Un alt colar asemntor este co
/arul Aspen.
Co/arul Jobst a fost conceput pen
tru transportul persoanelor incon
tiente cu posibile leziuni cervicale. El
asigur contact ferm la nivelul sternului
i mandibulei. Asigur imobilizare
relativ egal pe toate axele de micare.
Ortezele cervicotoracale asigu
r o restricie mai mare de mobilitate.
mai ales p e regiunea inferioar a
coloanei cervicale. Ele au aceleai
indicaii ca ortezele cervicocefalice, la
care se adaug i fracturi vertebrale
FIGURA 38.
cu instabilitate minim.

I;t

.:

;.

:,.

\ ()

86

Delia Cintez
-----

Orteza tip SOMI (Sternal-Occipital-Mandiblar


lmobilizer) (Figura 38) este o ortez rigid alctuit din tri
pri; ea prezint o extensie toracal anterioar n prelungi
rea procesului xifoid, nite chingi de plastic ce trec peste
umeri i se ncrucieaz anterior i, uneori, o pies de fixare
a brbiei. Poate fi ajustat pentru a asigura restricia dorit
de micare. Este deosebit de eficient n controlul flexiei n
articulaiile C 1-C2 i C2-C3. Este adesea indicat dup
interveniile chirurgicale la nivelul coloanei vertebrale. Ca
racteristicile sale funcionale sunt prezentate n tabelul 2.
Indicaiile particulare de utilizare a ortezei SOMI sunt:
- imobilizare n instabilitatea atlantaxial din poliartrita
reumatoid (n care este afectat mai ales flexia)
-- imobilizare n fractura de arc posterior la nivel C2 (n
care flexia produce progresia instabilitii)
Orteza Yale este. de fapt, orteza Philadelphia cu extensie
toracic. Este mult utilizat pentru situaii cum ar fi:
- imobilizare dup fractur de corp vertebral C1 cu
ligament transvers intact
- imobilizare dup fractur cervical tip Denis III operat
- imobilizare pentru fractur tip Denis I
- n caz de fractur Hagman (spondilolistez C2)
- n fractura te tip Jeferson (fractura cominutiv cu
deplasare a C 1)
- dup fracturi cervicale stabilizate chirurgical
Centura Gui/ford asigur o limitare mai mare a mobilitii
pe direcia flexie-extensie n sementul C3-T2. Este indicat
n fracturi vertebrale n zona C2-T2 cu instabilitate minim
i postoperator (intervenie n aceeai zon).
Orteza tip halo este indicat n mod special pentru
fracturile instabile cervicale i toracale pn la T3 i pentru
luxaiile cervicale severe; ea asigur cea mai mare limitare
de mobilitate dintre toate ortezele cervicale. Este format
dintr-o vest alctuit din patru pri, care se ntinde uneori
pn la nivelul crestelor iliace. Aceast vest este ataat
de un inel din metal sau grafit (sau, mai nou, materiale care
s permit efectuarea examinrii RMN) fixat cu uruburi la

. . -------------- C. Orteze!e spinale

--- 87

nivel frontal i parietooccipital. Vesta trebuie s fie uoar i


bine fixat la nivelul trunchiului, pentru a nu se produce fore
de forfecare sau de traciune care s slbeasc uruburile.
Aplicarea ortezei se face treptat, urmnd civa pai
obligatorii standardizai ntr-un protocol.
Mrimea vestei va fi n funcie de circumferina toracelui
la nivelul apendicelui xifoid; gtul trebuie posturat n poziie
neutr; dac este n hiperextensie, poate s apar disfagie.
Indicaiile de prescriere pentru orteza de tip halo sunt:
- fracturile la nivelul C2 de tip Denis I, li (i chiar III
pn n momentul interveniei chirurgicale)
-frae,1urile la nivel C1 cu ruptura ligamentelor transverse
- instabilitatea atlantoaxial n poliartrita reumatoid
- fracturi le de tip Denis I, indiferent de localizare
- dup intervenie chirurgical de tip artrodez cervical
- dup infecii drenate sau dup rezecii tumorale n
condiiile unei coloane cervicale instabile
- dup traumatisme vertebrale cervicale cu interesarea
mduvei.
Contraindicaiile de folosire pentru aceast ortez se
refer la:
- traumatism cranian concomitent cu cel vertebral
- leziuni tegumentare infectate la nivelul scalpului
- instabilitate cervical cu ruptur ligamentar sever
- fracturi vertebrale de tip Denis li i III cu instabilitate
cervical (se imobilizeaz n hal.o numai pn n momentul
interveiei chirurgicale)
- instabilitate cervical cu implicarea articulaiilor
faetale, ultimele trei fiind contraindicai relative.
Caracteristicile funcionale sunt prezentate n tabelul 2.
Diversele studii au artat c aceast ortez restricioneaz
mobilitatea cervical pentru micarea de flexie-extensie cu
90-95%, micarea de nclinare lateral cu 92-96%, iar rotaia
cu 98-99%.
n timpul purtrii ortezei de tip halo pot s apar
complicaii numeroase, cu o frecven relativ foarte
variabil:

Delia Cintez
----......------..--------.....-..---------------- -

88
-

-- durere i redoare la nivel cervical (80%)


- slbirea uniburilor (60%)
-- leziuni tegumentare (30%)
- infecie tegumentar (20%)
-durere la locul de inserie al uruburilor (15-20%)
- dislocarea uruburilor (10%) i migrarea inelului
- tulburri de ventilaie (8-10%)
- leziuni neurologice periferice (1 2%}
-- disfagie (1-2%)
- vindecare inadecvat a structurilor traumatizate
- puncia accidental a durei (1 %)
Prescrierea unei orteze de tip halo trebuie s in cont
de cteva principii:
1 _ vindecarea adecvat a fracturilor i leziunilor
ligamentare necesit o durat de purtare a ortezei de cel
puin 3 luni
2. dup ndeprtarea ortezei halo, pacientul trebuie s
poarte o ortez cervicocefalic, n paralel cu urmarea unui
program de recuperare, pn la refacerea corsetului
muscular
3. dintre pacienii cu dislocare a articulaiilor faetale,
doar aproximativ jumtate i rectig stabilitatea cervical;
n schimb, aceast evoluie favorabil se ntlnete la pes
te 2/3 dintre cei fr afectare a articulaiilor faetale. Este,
deci, important stabilizarea chirurgical n caz de disloca
re faetal pentru a ameliora rezultatele
4. att nainte ct i dup reducerea dislcaiei faetale
este necesar un examen neurologic amnunit
Trecnd n revist principalele caracteristici ale ortezelor
cervicale prezentate, se pot concluziona urmtoarele:
- toate ortezele cervicale tind s controleze mai bine
flexia dect extensia
- octeza de tip halo este cea mai eficient 'in controlul
global al mobilitii cervicale la toate nivelurile i cel mai
eficient n controlul flexiei n segmentul C1-C3; este urmat
r,a eficien de orteza cu patru segmente i de cele
cervictoracale

- .. ------------ C. Ortezele 52.inale

______ 89

- orteza cervicotoracal pare a fi cea mai eficient n


controlul micrii de flexie-extensie pe sementul C3-T1 , iar
SOMI este cel mai eficient n restricionarea flexiei pentru
sementul C1-C5, n schimb este mult mai puin eficient n
controlul extensiei
- halo este cel mai bun n limitarea nclinrilor laterale
i a rotaiei n segmentul C1-C3 1 urmat de alte orteze
cervicotoracale

90

Delia Cintez

III. ORTEZELE TORACOLOMBARE I


TORACOLOMBOSACRATE
Ortezele toracolombare (TLO) sunt indicate pentru
suferine ce intereseaz mai ales segmentul T6-L2. Cele
mai cunoscute sunt: orteza d e hiperextensie CASH
(Cruciform Anterior Spinal
Hyperextension), orte:za de
hiperextensie Jewett, orteza
Korsain, ort eza Taylor i
orte.za Knight-Taylor. Ultime
le dou sunt concepute pen
tru c ontrolul combinat al
micrii de flexie-extensie si
lateralitate. Cel mai adesea,
ele sunt folosite n varianta
extins la nivel sacral, de
aceea sunt descrise ca
FIGURA 39.
orteze toracolo mbosacrate
(TLSO) (Figura 39).
Orteza de hiperext ensi e
CASH (Figura 40) este o ortez
gndit strict pentru controlul
flexiei. Este alctuit din dou
suporturi la nivel sternal i pubian
i chingi care se ncrucieaz n
regiunea toracolombar, unde
exist un al treilea suport (sistem
cu trei puncte de presiune).
Indicaiile de utilizare se refer la
toate cazurile n care este nece
sar limitarea flexiei i la reduce
rea cifozei !a pacientele cu oste
FIGURA 40.
poroz. Ea asigur o restricionare

----------- C. Ortozinale

91

important a micrii de flexie-extensie n segmentul T6L 1; practic nu limiteaz deloc inflexiunea lateral i rotaiile
la nivel lombar superior. Rezultatele sunt discutabile. Are
avantajul de a fi uoar i uor de aplicat ori de scos, dar e
dificil de ajustat. Folosirea ei este contraindicat n fracturile
de tip Denis III i n fracturile compresive vertebrale din
osteoporoz.
Orteza de hiperextensie Jewett (Figura 41) folosete, de
asemenea, sistemul cu trei puncte de
presiune reprezentate de dou suporturi
anterior i unul posterior. Este una dintre cele
mai vechi orteze toraclombosacrate. Ca i
orteza CASH. ea limiteaz flexia n segmen
tul T6-L1, fr s influeneze semnificativ
celelalte direcii de mobilizare ale coloanei
lombosacrate. Este uoar, ajustabil, dar
forele de presiune sunt concentrate pe arii
mici, ceea ce poate determina disconfort
local. n plus, neavnd suport abdominal, nu
folosete aciunea presiunii intraabdominale.
Indicaiile sunt ameliorarea durerii n cazul
fracturilor compresive vertebrale nedatorate FIGURA 41.
osteoporozei i imobilizarea dup fracturile toracolombare
stabilizate chirurgical.
Este contraindicat n: fracturile vertebrale tip Denis III,
fracturile vertebrale compresive situate deasupra nivelului
T6 i n fracturile compresive din osteoporoz.
Explicaia interdiciei de utilizare a ortezelor de hiper
extensie n fracturile vertebrale compresive din osteoporoz
const n faptul c aceste orteze determin dezvoltarea unor
fore excesive de hiperextensie, care, n condiiile unei
rezistene osoase diminuate, pot cauza fracturi de masiv
posterior.
Datorit faptului c rotaia nu este controlat, ortezele
de hiperextensie nu sunt folosite n instabilitatea vertebral.
Orteza TLSO Taylor a fost fabricat pentru prima dat
de cel al crui nume l poart pentru a imobiliza i susine

--------------

Cintez
92
...
------- ----------Defia

coloana pacienilor cu boal Pott. Este o o:tez ce asigur


control predominent pentru axui de micare flxie-extensie
i pentru micarea de lateralitate. Este format dll'ltr-o band
lat pelvin, 2 benzi posterioare paraspinale ce s ntind
pn la umeri i care scad cifoza dorsal prin dezvo"'-ar'=a
unor fore direcionate anterior i o band transvers.
anterioar n regiunea toracal medie. Benzile posterioare
sunt prinse de banda toracic prin intermediul unor chingi
care trec peste umeri. Orteza mai are nite ntrituri axilare,
care reduc i mai mult cifoza dorsal i un suport abdominal,
care crete presiunea intracavitar.
Eficiena sa este real doar dac chingile axilare sunt
strnse pn la limita de disconfort.
Indicaiile ortezei Taylor sunt actualmente doar fracturi le
stabile prin osteoporoz. care au determinat cifoz. Dac
suferina necesit imobilizae strict, orteza Taylor nu o
poate realiza, deci nu va fi recomandat.
Orteza Knight-Taylor este o combinaie ntre orteza
lombosacrat Knight i orteza Taylor, deja prezentat. Este
o ortez conceput pentru a asigura controlul micrilor de
flexie-extensie i lateralitate. Este format din mai multe
benzi late: una pelvin, la nivelul jonciunii sacrococcigiene,
una toracic, situat sub unghiul inferior al scapulei i dou
benzi posterioare paraspinale; lateral, exist bare de ntrire,
care pot fi din aluminiu. Poate prezenta i ntrituri axilare,
care au ca rol reducerea mai accentuat a cifozei toracale.
In dicaiile acestei orteze sunt: durerile severe
musculoligamentare i fracturile toracolombare stabile ori
stabilizate chirurgical.
Ortezele cervicotoracolombosacrate (CTLSO) sunt
folosite mai ales pentru tratamentul scoliozelor i cifozelor.
Exist numeroase variante, unele fiind alctuite din pri
prefabricate care se ajusteaz n funcie de particularitile
pacientului. Un exemplu l constituie corsetul Milwaukee,
care are o pies cervical cu suport la nivel occipital, care
este fixat prin intermediul a patru bare metalice de o vest
rigid din plastic ce acoper segmentul toracolombosacral;

C. Ortezele spinale

93

uneori exist i o extensie la nivelul pelvisului. Cele trei pri


pot fi modificate separat i adaptate nevoilor pacientului.
Eficiena acestui corset n corecia curbelor scoliotice este
printre cele mai mari ntre corsetele cu aceast indicaie
(20'% corecie ntr-un an de purtare nentrerupt).
Toate corsetele pentru cifoscolioze, inclusiv cele mo
derne, fabricate din materiale terrnoformabile uoare, sunt
dificil de suportat; trebuie purtate 23 de ore pe zi, fiind scoase
doar pentru programul de ex erciii i pentru igien.
Compliana pacienilor pentru utilizarea ortezelor TLSO sau
CTLSO este deosebit de sczut.
Ortezele lombosacrate, n funcie de micarea
predminent restricionat, sunt orteze pentru controlul
micrii de flexie-extensie i lateralitate (centura "sptar",
centura Knight) i orteze pentru controlul extensiei i
lateralitii (centura William, corsetul standard lombosacrat).
Orteza tip "centur-sptar de scaun"este exemplul tipic
de ortez rigid care realizeaz control pe flexie-extensie
i lateralitate. De obicei, este construit din metal sau plastic.
Cuprinde: o band toracic sub vrful scapulei, o band
pelvin la jonciunea sacrococcigian, dou benzi ntrite
paraspinale lombosacrate, suport abdominal legat prin
chingi de benzile paraspinale. Suportul abdominal i benzile
paraspinale blocheaz micarea de flexie - extensie, mai
ales n segmentul L 1-L4, iar benzile laterale i transversale
controleaz micare! de lateralitate, pe care o limiteaz cu
aproximativ 45%. ln plus, construcia acestei orteze
contribuie la descrcarea discurilor intervertebrale de forele
de presiune ce acioneaz asupra lor, fore pe care le re
distribuie ctre esuturile din jur.
Este indicat mai ales pentru pacienii cu durere lom
bar inferioar pentru controlul durerii i pentru meninerea
memoriei micrilor nerecomandate i mai puin pentru
ngrijirea fracturilor vertebrale. Se mai folosete post
laminectomie sau dup alte tipuri de operaii pentru hernie
de disc lombar.
Orteza Knight are un design similar, cu benzi laterale

fto
QrOf.lI

Delia Cintez
-----.-...------..--.------------- -,.-------

94

de ntrire n plus, permind, ast'iI. un mai bun control


pentru micarea de lateralitate. Esto indicat n durerea
lombar joas de cauz musculoligamei,tar, vertebral sau
discogen; poate fi folosit i la pacier.ii candidai pentru
stabilizare chirurical_ Pentru cei cu spondilolistezis, dac
simptomatologia dureroas este controlat doar n timpul
purtrii ortezei, n ciuda unui program adecvat de exerciii
fizice, stabilizarea chirurgical este o opiune.
Orteza William (Figura 42) este o
ortez spinal simpl, dinamic, concepu
t pentnJ controlul extensiei i inflexiunii la
terale. Este alctuit dintr-o band elastic
la nivel abdominal, care permite anteflexia,
dou benzi rigide, una pelvin i alta
toracic, unite ntre ele prin dou benzi la
terale i prin benzi mai subiri, oblice. Sis
temul de presiune n trei puncte dezvoltat
astfel va duce la limitarea extensiei i
lateralitii. Flexia trunchiului nu este limi
tat. Este o ortez indicat n spondilolize
i spondilolistezis. Este contraindicat la cei
cu fracturi compresive.
FIGURA 42
Alt ortez cu funcii asemntoare
este corsetul lombosacrat
standard (Figura 43).
Corsetul (centura)
.)
sacroiliac se ntinde de la
creasta iliac la marele
trohanter, iar anterior
pn la nivelul simfizei
pubiene. Realizeaz cre
terea presiunii intraab
dominale i feedback ki
nestezic pentru corecie
postural. Se indic n
instabilitatea sacroilac i
FIGURA 43.
postpartum.

DISPOZITIVE MEDICALE

!
!
)

..

:
;

. . ..

'f7t:1tli:.

l 1

. i

0tte2

. .

.
..

. t:orocqlomboscocral-
corset MUwoukee

- - ri. - . - ' - -

. . ..,:orf;z, .

. . . ..
.to.rodc
cervko
...,
. .
...

. i

!
!

----!:--::_;_----- :J:_. j

?ftTSf18'.%fiai1:,;,

WS

.Sf:
...

-, ..
:.

.,. 'Z..

"

Jt

..

Ortez
. torocolombosocrol6-..
corset Cheneou

'li..\,

Ortezo
toracolombosoaol
. corset Boston
.

D. ORTEZAREA MEMBRULUI SUPERIOR


I. GENERALITI
ln suferinele membrelor superioare, ortezele sunt
fo!osite pentru a facilita sau menine ctigurile funcionale
determinate de diferite tipuri de tratamente (chirurgicale,
medicale sau induse de tratamentul fiziokinetic) i pentru a
ncuraja utilizarea membrului superior, n special a minii,
pentru autongrijire l activiti profesionale sau
recreaionale. Ele pot restriciona sau ajuta o micare, n
funcie de scopul propus i favorizeaz transferul forelor
de ncrcare din zonele ce trebuie protejate.
n general, ortezele pentru membrul superior sunt
prescrise pentru unul sau mai multe dintre urmtoarele
motive:
- suportul segmentului
- meninerea sau refacerea aliniamentuiui
- protecia segmentului respectiv.
Se urmrete astfel meninerea sau creterea mobilitii
articulare, a forei musculare i a coordonrii, n final
obinndu-se optimizarea funciilor membrului superior.
Utilizarea unei orteze la nivelul membrului superior poate fi
folositoare n: mbuntirea funciilor minii, ameliorarea
controlului funcional i a direciei de micare, imobilizare
sau posturare, atunci cnd este cazul.

Indicaiile principaie pentru prescrier:a unei orteze la


nivelul unui segment al membrului superior. care
sintetizeaz comentariile de pn acum, sunt:

Delia Cintez
--------------------

98

Repausul
Corecia deformri, poziii vicloase
Facilitarea exerciiilor terapeutice
Substituia funciilor pierdute
Din punct de vedere al patologiei, indicaiile se refer la:
- patologie postraumatic i postchirurgcal (chirurgia tendoanelor, leziuni articulare etc.)
-- leziuni de nervi periferici
- sindroame dureroase intense (distrofia simpatic
reflex, poliartnta reumatoid, sindromul de tunel carpian etc.)
-- situaii care necesit ameliorare funcional (sechele
postaccident vascular cerebral, scleroza multipl, leziuni
medulare etc.).
Tipurile de orteze pentru membrul superior- de baz
sunt dou: statice i dinamice.
Cele statice sunt utilizate pentru:
- punerea n repaus a articulaiilor i controlul durerii
- scderea contracturilor musculare ori a spasticitii
- pentru refacerea aliniamentului
- dup intervenii chirurgicale pentru a permite
vindecarea optim a esuturilor
- pentru subtituia unor funcii pierdute.
Se contraindic utilizarea lor un timp prea ndelungat.
Prescrierea va sublinia faptul c orteza nu trebuie s
cuprind i articulaii nvecinate sntoase, datorit efectelor
negative ale imobilizrii asupra funciilor articulare.
Ortezele dinamice au unele pri componente mobile,
datorit crora permit micri controlate ale segmentului
interesat. Aceast micare se face prin intermediul unor
surse de energie interne sau externe. Sursele externe pot fi
reprezentate de arcuri, elastice, scripei, sisteme electrice
sau pneumatice. Sursele de energie intern se refer la
micri promovate prin intermediul mobilizrii unei alte pri
a corpului. Prescrierea ortezei trebuie s cuprind i
micarea sau micrile care trebuie asistate.
Durata de purtare a ortezei variaz, n funcie de
patologie i de obiectivul propus. n general, este vorba de

O. Ortezarea membrutuiynor _______ 99

o durat de 1-2 luni sau pn la vindecare. Orteza se va


purta zilnic, o perioad iniial de 23 ore, de cteva ori pe
zi, care va crete treptat, n funcie de tolerana pacientului.
Unele orteze sunt indicate pentru a fi purtate noaptea.
Materialele de fabricaie preferate sunt cele plastice
termoformabile, n detrimentul metalelor, deoarece ortezele
destinate rnembrului superior trebuie s fie n mod particular
uoare, adaptabile, estetice i nedeformabile.
Pescrierea, ca i n cazul celor1alte tipuri de orteze,
trebuie s fie precedat de evaluarea complet a pacientului
(diagnostic etiopatogenic, diagnostic funcional global,
detalierea deficitelor motorii i senzitive, gradul de mobili
tate articular, descrierea micrilor ce necesit asistare
etc.). De asemenea, evaluarea trebuie s cuprind stabili
rea prognosticului funcional, a duratei de purtare a ortezei
i a gradului de complian a pacientului.
Ca o apreciere general, deficitele motorii sunt relativ
uor de compensat, n timp ce deficitele senzitive sunt greu,
dac nu chiar imposibil de compensat cu ajutorul unei or1eze.
Mai mult, prezena acestora din urm face dificil purtarea
unor orteze prescrise pentru alte tulburri (motorii sau de
mobilitate articular). Pacienii cu durere beneficiaz de orteze
de repaus, care reduc mobilitatea i realizeaz stabilizare
articular extern. La cei cu deficite motorii multiple, regula
de baz o constituie ortezarea pentru deficitul cel mai im
portant din punct de vedere funcional pentru viaa de zi cu zi
a pacientului. Prognosticul funcional bun va duce la indicaia
purtrii unei orteze prefabricate sau din material termoformabil
la temperaturi joase. Evident, pentru leziuni severe, definiti
ve, se recomand orteze din material termoformabil la
temperaturi nalte, adaptate fiecrui pacient n parte, n funcie
de deficite i de patologia asociat; este obligatorie, n astfel
de cazuri, testarea complianei pacientului cu orteze provizorii.
Tipuri de design pentru ortezele de membru superior:
- Orteze nonarticulare - exemplu: atela pentru fractura
umeral care asigur suport circumferenial la nivelul 1 /3
superioare a braului.

Cintezi1 --- -- ------ -.. --Deiia


----... --..---- ------ . ------------

iOO

...

- Orteze statice cu blocarea selectiv a mobilitii permit micarea doar pe singur direcie (cum sunt ortezele
inelare de deget sau ortezele statice cu blocarea extensiei
metacarpofalangienelor n leziunile de nerv ulnar)
- Orteze staticEi seriate - necE?sare pentru refacerea
treptat a mobilitii unei articulaii postoperator sau dup o
perioad lung de imobilizare (de ex.: ortezele statice senate
de cot, indicate pentru refacerea extensiei cotului)
- Orteze statice progresive - pentru refacerea mobilitii
printr-un rnecanlsm de traciune - ntindere proresiv; de
ex. orteza de tip MERiT. conceput pentru reantrenarea
flexiei degetelor la cei cu redoare n exten.sie a acestora;
ea asigur 'ntinderea progresiv a esuturilor retracturate
cu ajutorul unui sistem de traciune asemntor corzilor de
chitar.
-- Ortezele dinamice de traciune- realizeaz traciune
articular continu, concomitent cu micarea controlat a
articulaiei respective
- Orteza de tenodez - o ortez conceput pentru a
ameliora funcionalitatea minii n afeciunile neurologice
severe cu afectarea global a funciei membrului superior;
de ex.: orteza de tenodez n care extensia activ a
degetelor produce prin aciune de tip tenodess pe flexorii
ciegetelor o flexie controlat pasiv la pacienii cu tetraplegie.
- Orteza cu mobilizare pasiv continu - este un
dispozitiv electric care mobilizeaz articulaia pe
amplitudinea de micare dorit; este indicat pentru a
menine supleea articular.
-- Ortezele prefabricate -- despre care se afirm c sunt
13.cute s se potriveasc oricui, dar, de fapt, nu se potrivesc
nimnui_

----- D. Ortezarea membrului serior_______!l.!..

li. ORTEZELE DE MN
Particulariti anatomice i funcionale de care se
ine seama n prescripia unei orteze de mn:
1. Edemul (postchirurgical, posttraumatic, din distrofia
simpatic reflex, la sechelarii postAVC); duce adesea la
redoare articular. Orteza poate agrava edemul, mai ales la
pacienii cu tulburri cognitive. Apariia sau agravarea sa sub
ortez necesit monitorizare atent i, chiar, nlturarea ortezei.
2. Funcia de organ principal al sensibilitii. Pe de o
parte, aplicarea unei orteze inadecvate pe zonele cu
sensibilitate superficial afectat poate duce la leziuni de
presiune. pe de alta, o ortez prea strns poate afecta
sensibilitatea n zonele critice, mai ales pentru sensibilita
tea tactil (vrful degetelor). Oricum, o ortez nepotrivit,
datorit disconfortului pe care l genereaz, va duce la
refuzul pacientului de a o purta.
3. Mna este un segment pluriarticular; unele articulaii
trebuie imobilizate, dar, n acelai timp, orteza trebuie s
permit micarea liber a celorlalte. Ex.: orteza pentru
blocarea articulaiilor metacarpofalangiene
4. Arhitectura minii. Mna are o structur anatomic
complex, datorit creia poate executa micri fine, de
mare precizie, bine coordonate i, n acelai timp, puternice.
Abilitatea minii de a executa un numr foarte mare i divers
de micri se bazeaz n primul rnd pe dou funcii de
baz: opozabilitatea plicelui fa de celelalte degete i
prehensiunea, cele dou fiind dependente de integritatea
celor trei arcuri anatomice ale minii (determinate de
musculatura intrinsec a minii i de aparatul ligamentar at
minii i pumnului).
Cele trei arcuri ale minii sunt:
-Arcul proxima! transvers sau carpal - format de oasele

102

..---"

Delia Cintez
----------,...-----------
..
-------.. -----------..-----

carpului, cu osul capitat ca cheie de bolt i ligamentul inelar


ca element de coeziune; asigur stabilitatea pumnului.
- Arcul distal transvers -- format de metacarpiene i de
iigamenteie volare intermetacarpiene i metacarpofalan
glene; asigur opozabilitatea polcelui.
- Arcul longitudinal - format de muchii intrinseci ai
minii i de oasele carpiene, metacarpiene i fa!agiene
pentru fiecare deget; permite pensa tridigital (three
jawchuck position).
Unii autori mai descriu existena i a altor dou arcuri
longitudinatc, zise i oblice, formate de police i degetul al
cincelea n timpul opoziiei, respectiv de pclice, primul spaiu
interdigital i index.
3. Cele patru funcii ale membrului superior de care se
ine seama n prescrierea unei orteze pentru acest nivel sunt:
ntinderea membrului superior, cu mobilizarea
umrului i cotului. prin care mna apuc sau manipuleaz
un obiect; afectarea umrului, mai mult dect a cotului, este
invalidant pentru aceast funcie, care este greu se suplinit
cu orteze.
Transportarea sau mutarea unui obiect, care necesi
t conservarea prehensiunii digitopalmare de for, a
stabilitii pumnului i umrului i a forei musculare a
ntregului membru superior; este greu de nlocuit prin ortezare.
Prehensiunea cu cele trei scheme de baz n
apucarea i inerea unui obiect; acest aspect a fost
ndeaproape urmrit de specialitii n ortezarea minii.
Eliberarea, abilitatea de a extinde degetele activ,
concomitent cu relaxarea flexorilor digitali, prin care un
obiect este piasat ntrun anumit loc la un moment dat; i
aceast funcie a beneficiat de atenia ortezitiior
Cele trei tipuri de prehensiune (Figura 44) pot fi
mprite n subtipuri:
f>
pensa digitodigital:
- pensa curb sau lung dintre vrful indexului i vrfui
policelui, ca n semnul OK sau ca n prinderea unei pense
de disecie (prehensiune de precizie)

D. Ortezarea membrului S'!f!ffflo/ ---

103

4J

FIGURA 44.

- pensa dintre vrful policelui i vrful oricruia dintre


celelalte degete (prehensiune de precizie)
- pensa digitolateral ntre police i partea lateral a
indexului (ca n prinderea creionului pentru scris, a unor
obiecte subiri i lungi) (prehensiune de for)
- pensa laterolateral - ntre prile laterale ale
degetelor 2-5 (prehensiune de for)
- pensa tridigital, ntre vrful policelui, indexului i
mediusului
-- pensa subterminal - ntre falangele distale ale
policelui i ale oricruia dintre celelalte degete (pens de
precizie)
pensa digitopalmar: este un tip de prehensiune la
care particip ntreaga mn i care are dou forme
- pensa cilindric, atunci cnd n mn este prins un
obiect cilindric (prehensiune de for)
- pensa sferic, pentru apucarea obiectelor rotunde
pP.nsa digital de for, cu degetele flectate ca un crlig,
folosit pentru agare sau pentru purtarea obiectelor grele
Clasificarea ortezelor de mn. Una dintre clasificrile

1--04
- -------
-

Cintez------------ ------------ Delia------

complexe i complete cel mai des folosit este cea a


American Society of Hand Therapits:
- Or1eza de tenodez -folosete tendina degetelor de
a se fiecta cnd se flecteaz pumnul i invers; util la
tetrapiegicL
- Ortezele de pumn -- se termin n palm.
- Orteza de pumn-mn - se ntinde pn la vrful
degetelor
- Orteza de pumn - police
- Orteza dB pumn - metacarpofalangiene
- Orteza de antebra - pumn - degete
- Orteza de mn - ncepe dup articulaia pumnului.
-- Orteze de police
-- Orteze. de degete.
Exist o mare varietate de orteze de mn, datorit marii
varieti de situaii patologice i marii complexiti anatomo
funcionale a minii. Vom prezenta n continuare doar cteva
exemple de astfel de ortf-!Ze, care reprezint formele de baz
de la care s-a pornit n crearea diversitii amintite. Alte
orteze vor fi prezentate i n subcapitolele ce trateaz si
tuaii particurare, precum ortezarea 'in poliartrita reumatoid
i n leziunife neurolgice periferice sau centrale.
Orteza de mn (alte denumiri: orteza cu baz de sprijin
fa nivelul minii sau antagonic scurt) - a fost conceput
iniial pentru imobilizarea articulaiilor carpometacarpiene
(CMC) i metacarpofalangiene (MCF) ale policelui i
poziionarea acestuia n opoziie i abducie (Figura 45).
Se folosete pentru:
-- prezervarea arcurilor
____
minii atunci cnd se
__ -------temporizeaz. alte interJenii r...
terapeutice
- pentru pstrarea i
FIGURA 45.
antrenarea pensei tridigitale
i digitopalrnare.
Nu stabilizeaz pumnul. Dintre indicaii amintim:
- leziunile inflamatorii sau posttraumatice ale policelui

<-0:=

. . ---

p. Ortezarea membru_ui superior

105

(de ex., l eziunea ligamentului colateral ulnar n


hiperextensiile de police, n aa-numi tul police ai
prinztorului, care se ntlnete n sporturi precum skiul)
- n le ziunile de nerv median
-- leziuni le spinale cu nivel C6-7
- mna hemiplegic cu pierderea opozabilitii policelui.
O variant o reprezint or1eza fix din material plastic
termoforrnabil care imobilizeaz degetele V i IV -falangele
proximale, metacarpienele i articulaiile metacarp
falangiene - n aa-numita fractur a boxerului (fractura
metacarpianului V). Orteza poate fi modificat n funcie de
locul fracturii: capul metacarpian, regiunea median a
metacarpienelor sau baza acestora (orteza va include obli
gatoriu i pumnul, dar poate lsa liber articulaia MCF).
Durata de purtare e ste n medie de 4 sptmni, dup care
se poate ncepe programul de recuperare.
Orteza de pumn-mn (alte denumiri: ortez antagonic
lung sau ortez va/ar de antebra-pumn) pornete de la
orteza anterioar, la care s-a adugat o extensie pe faa velar
a pumnului i antebraului pentru a asigura controlul pumnului
(Figura 46). Ea imobilizeaz articulaiile CMC i MCF ale
policelui n opoziie, extensie
i abducie i imobilizeaz
pumnul n poziie neutr sau
de uoar extensie, favori
znd detensionarea tendoa
FIGURA 46.
nelor inflamate. Printre indi
caii sunt incluse:
- tenosinovitele policelui, n special DeQuervain
- leziunile de nervi ulnar i medial
- leziunile m edulare cu nivel C5-6
- instabilitatea de pumn sau police de diferite cauze
(poliartrita reumatoid, status post luxaii ori fracturi, artroze etc.)
- inflamaii ale ariculaiilor pumnului i policelui
- fractura-dislocaia de scafoid (fractura Bennett).
Pentru tensinovita DeQuervain, purtarea ortezei este
continu (se scoate doar pentru igien) timp de 2-3 sptmni;

106

Delia Cintez
----------------..

concomitent se ncepe tratamentul medicamentos i pro


gramul de exerciii terapeutice pentru articulaiile neafectate.
Dup trei sptmni, dac durerea s-a remis, perioada de
purtare a ortezei se reduce progresiv.
Att orte:za antagonic scurt, ct i cea lung, atunci
cnd sunt prescrise i construite pentru a trata leziuni de la
nivelul policelui (fracturi, tendinite. traumatisme de genul
degetul prinztorului), se mai numesc i orteze de police.
Orteza de repaus pentru mn (alte denumiri: orteza
static voiar de antebra-pumn-mn) a fost conceput
pentru a postura mna i pumnul ntr-o poziie neutr (MCF
n flexie de 60 - 90 grade, IFP i IFD n flexie de O - 45
grade i pumnul n poziie neutr sau de uoar extensie);
se previne astfel redoarea n poziii nefuncionale, cu
articulaiile minii n extensie sau n flexie marcat. Orteza
este util i pentru controlul
durerii (Figura 47).
Indicaiile cuprind:
- mna fiasc din leziu
nile de neuron motor central
- boala Dupuytren (ca
FIGURA 47.
adjuvant terapeutic sau
dup cura chirurgical)
- sindroamele postcombustionale sau status-ul dup
intervenii de chirurgie plastic, pentru favorizarea vindecrii
corecte a esuturilor periarticulare
- boli articulare inflamatorii sau degenerative
- sindroame posttraumatice locale simple (entorse,
luxaii, fracturi imobilizate sau operate) sau complicate
(ischemia Volkman, distrofia simpatic reflex)
Cele trei orteze descrise pn acum sunt construite mai
ales din materiale termoformabile la temperaturi joase.
Ortezele de deget sunt construite din material termo
formabil, fie din materiale simple, cum a r fi atele i
pansamente.
Ele sunt utile pentru a preveni sau combate deformrile
din poliartrita reumatoid sau din artrozele minii (degetele

'
I

---------- D. Ortezarea.. membru/ui superior - - - -

109

metale uoare flexibile i au la nivelul palmei un dispozitiv 'n


care se pot fixa tacmuri sau ustensile pentru splat, scris,
alte activiti profesionale sau recreaionale (Figura 48). Pen
tru a putea fi folosite. este absolut necesar ca micrile
active ale umrului i cotului s fie pstrate. Dintre indicaii
amintim: sindromul de neu
ron motor central (hemiple
gia), leziunile medulare de
nivel C5-6.
Ortezele dinamice de
FIGURA 48.
prehensiune (cu sisteme de
energie externe - mecanice sau electrice) sunt concepute
pentru pacieni cu paralizii severe ale muchilor minii sau
antebraului, pentru a permite funciile de baz ale minii:
prehensiunea i opozabilitatea policelui.
O astfel de ortez este orteza cu roat dinat (sau
prghia Pawl), care funcioneaz pe baza unui sistem de
rotie, scripei i prghii situat pe faa radial a ortezei i care
permite Tnchiderea degetelor pentru pensele digita-digitale
i digita-palmare, precum i deschiderea lor (Figura 49).
O alternativ la acest ortez o reprezint cea cu
baterie electric, prin care
se comand execuia meca
nic a nchiderii i deschide
rii pumnului. Semnalul elec
tric este controlat de mi
crile antebraului, astfel c
FIGURA 49.
pronaia va declana pre
hensiunea, iar supinaia va determina deschiderea pumnului
i desfacerea penselor.
Un tip aparte de ortez este aa-numitul suport mobi!
al braului (Mobile A,m Suport--MAS), utilizat la cei cu de
ficit motor al ntregului membru superior (leziuni medulare,
sindrom Guillan-Barre, scleroza lateral amiotrofic,
scleroza multipl etc). Ea se poate ataa la scaunul cu rotile,
la mas, la orteza de trunchi tip jacket sau se poate fixa la
nivelul crestei iliace. Necesit un grad de for muscular

11
--o ---

Delia Cintez
-----...---------.....------.......- ---------

pstrat la nivelul muchHor flexori ai cotului de cel puin


2+ pe scala MMT. Va fi prezentat mai pe larg la. ortezele
de umr.
Orteza de reducere a tonusului (Figura 50) muscular
se folosete in cazul hipertoniilor musculare; prin ea se n
cearc diminuarea spasti
citii flexorilor i meninerea
arcurilor palmare pentru a
prezerva funciile minii.
Exist numeroase variante,
dar, n esen toate pozitiFIGURA so.
oneaz degetele n extensie
i abducie i prezint punct
de spriiin ferm la nivelul palmei. Schema clasic de purtare
este de 2 ore cu ortez alternnd cu 2 ore fr ortez;
uneori se recomand purtarea peste noapte. Este necesar
ca orteza s fie suportat de pacient, s nu provoace
presiune sau iritaii, cauznd durere i accentund astfel
spasticitatea.

Ortezarea minii in poliartrita reumatoid


Caracteristicile arUculaiilor n poliartrita reumatoid
sunt: mecanism articular alterat i suprafee articulare di
struse, ceea ce duce la instabilitate articular i micri
ineficiente. Deformarea articular este progresiv datorat
stress-ului anormal progresiv provenit din dezechilibrul
muscular, din ncercarea articulaiilor de a se adapta la
modificrile degenerative i inf !amatorii i din progre
sivitatea bolii.
Ce rot au ortezele? Asigur suport pentru articulaii i
structurile periarticulare, stabilizeaz sau permit o micare
mai eficient a articulaiilor, asigur i conserv aliniamentul
corect, permit pstrarea integritii tei idoanelor i mpiedi
c deviaiile; pot fi adjuvante la tratamentul chirurgical, iar
de multe ori pot chiar nlocui tratamentul chirurgical.

---- -----

O. Orwzarea _membrului SUJ!..erior ----- __ 111

Tipuri de orteze utilizate n poliartrita reumatoid


Orteza de repaus - este o ortez static, de tip pumn
mn (WHO -- vezi tabelul 1)_ Se aplic la nivel volar.
ntinzndu-se de la vriul degete!or pn n 1/3 proximal a
antebraului. Trebuie s postureze segmentul n poziie func
ional, ceea ce nseamn: 20-30 de extensie a pumnului,
5-10 de deviaie ulnar a pumnului, policele n opoziie i
abducie i uoar flexie a degetelor. Asigurarea repausului
articular n postur de aliniament normal, funcional, va de
termina ameliorarea durerii i inflamaiei n perioada acut i
va mpiedica apariia de contracturi musculare, care sunt
prima verig n apariia deviaiilor i deformrilor din mna
reumatoid. Unele orteze pot avea o band rigid n zona
ulnar, care va mpiedica apariia devierii ulnare. Aceast
ortez se poart, de obicei noaptea, dar, n perioadele acu
te, se recomand purtarea ei i ziua.
Orteza de pumn (cock-up splinO este o ortez static
ce cuprinde palma, pumnul i 13 proximal a antebraului.
Ea imobilizeaz practic doar articulaia radiocubitocarpian
i limiteaz jocui articular fin la nivelul oaselor minii i
articulaiilor carpometacarpiene. Se poate aplica fie volar
(cu sprijin proxima! la nivelul crestei palmare), fie dorsal,
atunci cnd se urmrete conservarea sensibilitii palmei.
Aceast ortez, purtat n cazul inflamaiei cronice
asociat cu durere sever la nivelul pumnilor, permite:
-- funcionalitatea minii (meninerea diferitelor tipuri de
pense) n ciuda durerii
- un bun suport pentru pumn, imobilizndu-l i permi
nd flexia i extensia degetelor
- protejarea tendoanele extensorilor de eventuale
suprasolicitri i rupturi n timpul micrilor minii i
pumnului.
Se mai folosete dup tensinovectomia flexoril9r (pen
tru stabilizarea pumnului n timpul flexiei degetelor). ln com
binaie cu un suport la nivelul metacarpopfalangienelor, ajut
la meninerea alin iamentului acestora, limitnd astfel
deviaia ulnar.

Delia Cintez
----------------------------
- -----------

112

Ortezele de deget cu trei puncte de spriiin. numite i


orteze inelare sunt utilizate pentru a combate sau a
mpiedica evoluia deformrile degetelor minii n poliartrita
reumatoid.
De exemplu, pent.ru degetele deformate n "gt de
lebd", orteza inelar aplic presiune imediat proxima! i
distal de articulaia IFP, pe faa dorsal a degetului i o a
treia for, contrar primelor dou, pe faa volar la nivelul
aceleiai articulaii; se evit astfel hiperextensia IFP.
Pentru degetul deformat ''n butonier", cele trei fore
sunt aplicate invers fa de situaia anterioar; se previne,
astfel, contractura n flexie a IFP.
Orteza de police este o ortez fix, indicat pentru
stabilizarea articulaiei CMC a policelui, care imobilizeaz
att pumnul, ct i articulaia CMC a policelui, permind
micarea MCF i IF police. Se aplic pe faa volar, de la
creasta palmar pn n 1/3 proximal a antebraului. Este
foarte util n durerile intense la nivelul articulaiei CMC a
policelui.
O alt ortez de police este gutiera dorsal, care se
extinde de la vrful policelui pn la baza falangei proximale;
se indic n instabilitatea medial a IF, pentru a permite
pensele digitodigitale.

__ ----- - -

D. Ortezarea membrului superior

117

de pacieni fr imobilizare cu evoluie favorabil compara


tiv cu cei imbilizai n earf.
Urmtoarele trei tipuri de luxaie acromioclavicuiar
necesit intervenie chirurgical pentru a reface aliniamentul
articular, urmat de imobilizare de durat variabil.
Fractura clavicular este o alt indicaie de imobilizare
a umrului n eart i n bandaj n opt (dup reducerea
fracturii, cnd este cazul); dup 6-8 sptmni1 poate nce
pe programul de recuperare, earfa fiind purtat discontinuu,
pe perioade progresiv mai scurte, nc 3-4 sptmni.
n lw<aia glenohumeral durata de imobilizare n earf
dup reducerea luxaiei este foarte variabil, depinznd de
mecanismul de producere, direcia instabilitii articulare i
tipul de tratament aplicat (chirurgical sau nonchirurgical).
Imobilizarea este elementul principal de tratament n faza l
a luxaiei i dureaz peste 3 sptmni; are ca scop
favorizarea vindecrii esuturilor i diminuarea durerii; se
combin cu exerciii menite s mpiedice atrofia muscular
i s menin supleea articular.
ln sindromul de impingement, dei unii autori foloseau
imobilizarea n scopul controlului durerii, schemele de
tratament acceptate unanim n ultima vreme conin, pe lng
terapia medicamentoas, si programul de fizikineterapie,
recomandarea de limitare a activitii, care nu nseamn
,mobilizare, ci stabilirea unui nivel de activitate tolerabil la
nivelul umrului.
n schimb, n tendinitele coifului rotatorilor de stadiul I,
indiferent de abordarea terapeutic, conservatoare sau
chirurgical, tratamentul presupune i utilizarea unor for
me de imobilizare, care, ns, nu e permanent i complet.
O alt indicaie pentru utilizarea ortezelor statice de
umr o constituie subluxaia umrului la sechelarul dup
AVG sau prevenia apariiei acesteia. Nu exist un consens
n privina obligaiei de prescriere sau al avantajului net al
vreunui tip de ortez de umr pentru aceast entitate.
O ortez static de umr mai special i complex este
orteza airplane.

- ------------------------Cintez
---------------Delia
118
Orteza airplane este o ortez de tip umr-cot-pumn,
care imobilizeaz umru! n abducie (70-90 ), rotaie
extern i uoar anteflexie, cu scopul de a proteja esuturile
periarticulare ale umrului i de a preveni contracturile i
deformrile. Se poate construi pentru fiecare pacient n parte
sau se pot folosi orteze prefabricate. Este indicat dup
traumatisme de umr soldate sau nu cu fracturi, dup chi
rurgie reconstructiv, dup arsuri. Este prost tolerat, dei
din punct de vedere mecanic este bine realizat. Dup
arsurile cu interesare axilar, este singura posibilitate de a
mpiedica contracturile musculare i a favoriza vindecarea.
Dintre ortezele dinamice, de altminteri rar folosite, tre
buie amintit o ortez complex, care permite mobilzarea
antebraului pentru a ghida utilizarea minii la pacienii cu
leziuni neurologice severe. Este vorba de balanced forearm
orthosis, care se ataeaz la scaunul cu rotile, pentru a
asigura suport pentru antebra n timpul micrii controlate
a acestuia i a umrului la persoanele dependente de sca
unul cu rotile, astfel nct acestea s devin mai funciona
le; este util doar dac exist un grad de funcie restant la
nivelul minii i dac pacientul este cooperant. Orteza a
fost amintit i n capitolul de ortezare a minii, n cadrul
MAS (Mobile Arm System}. Se recomand, naintea
instalrii sistemului de mobili z are, o perioad de
antrenament, prin folosirea unui ham de suspensie deasu
pra capului i prin terapie ocupaional, care permite eva
luarea i setarea ungiurilor optime de funcionare a ortezei,
precum i evaluarea complianei pacientului.

"

1
i

D. Ot1ezarea mef1!!!.rului s.uperior

119

V. ORTEZAREA MEMBRULUI SUPERIOR N


LEZIUNILE DE NERVI PERIFERICI
Leziunile nalte de nerv radial. Deficitul funcional
principal este pierderea stabilitii pumnului n extensie 'fn
timpul flexiei degetelor, stabilitate necesar pentru
prehensiune. Obiectivul ortezrii l va reprezenta deci
stabilizarea pumnului, care va fi posturat ntr-o ortez fix
la 15-20 grade de dorsiflexie, pentru a permite utilizarea
minii i va mpiedica fenomenul de cdere a pumnului n
timpul prehensiunii.
n leziunile joase de nerv radial, deficitul funcional se
datoreaz mai ales afectrii nervului interosos. Extensia
pumnului este parial conservat, dar se combin cu un grad
de deviaie radial. Flexia degetelor se nsoete de flexia
metacarpofalangienelor i extensia interfalangienelor. Se
indic o ortez static de extensie cu pumnul la 30 grade
extensie, care poate avea sau nu suport pentru MCF n
extensie i pentru police n extensie i abducie radiai. Se
pot folosi i orteze dinamice care permit micare controlat
de flexie a pumnului i extensie a degetelor. respectiv a MCF.
n ambele cazuri, ortezele se poart pn la reinnervare
sau pn la intervenia chirurgicaJ.
Leziunile de median sunt desebit de invalidante, ele
determinnd deficit al majoritii muchilor antebraului,
minii i policelui, la care se adaug deficit senzitiv palmar
i sindrom dureros regional sever. Cei mai afectai sunt
flexorii profunzi i superficiali ai indexului i degetelor 3-5.
Refacerea este n general modest. Ortezarea este util
cel mult pn la intervenia chirurgical de transfer al
tendoanelor.
Se recomand purtarea de orteze care s permit
pstrarea funcional a primului spaiu interdigital, esenial

120

Delia Cintez

pentru opoziie i prehensiune i evitarea contracturilor


retracturilor la acest nivel (web spacer orthosis).
La fabricarea ortezei trebuie evitat hiperextensia
articulaiei MCF a policelui sau tensionarea ligamentului
colateral ulnar la nivelul articulaiei MCF.
Orteza se poart de obicei noaptea; dac se constat
apariia contracturilor musculare la nivelul primului spaiu
interosos, se va purta periodic i peste zi.
n leziunile de ulnar nu exist diferente semnificative
n funcie de nivelul lezional. In leziunile joase sunt afectate
majoritatea muchilor intrinseci ai minii. Sunt afectate mai
ales pensele digitodigitale. Orteza este o ortez static de
mn cu dispozitiv de blocare a extensiei MCF (ortez
Wynn-Parry).
Scopul ortezrii l constituie:
- prevenirea deformrii degetelor V i VI prin blocarea
extensiei complete a MCF (prin imobilizare n flexie de a
proximativ 30 grade),
-- meninerea flexiei i extensiei articulaiilor
interfalangiene
- limitarea devierii laterale.
Trebuie monitorizare atent pentru prevenirea leziunilor
cauzate de presiunea prelungit, mai ales la pacienii care
au tulburri de sensibilitate.
Orteza se poart continuu, pn cnd dispare tendina
la hiperextensie a MCF sau pn se reface tora musculaturii
intrinseci sau pn la intervenia chirurgical.
n sindroamele de compresie (entrepment) a nervilor
periferici de la nivelul membrului superior, ortezarea este
component de baz a conduitei terapeutice, indiferent de
faptul c aceasta este una conservatoare (n formele mo
derate) sau chirurgical (n formele severe).
n sindromul de tunel carpian (nervul median) cu mani
festri clinice de intensitate medie-moderat, imobilizarea
se face cu o ortez static de pumn - antebra, cu pumnul
n poziie neutr; purtarea ei este continu timp de minimum
2 sptmni sau pn cnd simptomatologia se remite,

D. OfieZ!ea membrului superior

121

dup care se va purta doar noaptea nc cel puin 6 spt


mni (dup unii autori, ortezarea de noapte ar fi cel mai
eficient tratament pentru paresteziile i disesteziile nocturne).
La pacienii cu simptomatologie sever care nu se
remite sub tratament conservator se practic decompresia
chirurgical (deschis sau endoscopic); ortezarea const
n aplicarea unui bandaj elastic strns sau a unei orteze
fixe cel puin 2 sptmni sau n funcie de simptomatolgie;
exerciiile de refacere a mobilitii se ncep imediat
postoperator. La cei cu decompresie endoscopic, bandajul
postchirurgical se poate nltura a doua zi i adesea nu
este nevoie de ortezare.
n sindromul de pronator este vorba tot de o leziune
prin compresiune a nervului median, de data acesta n a
propierea cotului, de ctre muchiul pronator rotund, de arcul
flexorilor superficiali sau de ctre fascia fibroas care con
tinu tendonul bicepsului i care se numete lacertus
fibrosus. Ortezarea n formele tratate conservator se face
cu o ortez static de cot-antebra-pumn, cu cotul fixat n
flexie la 90() i antebraul n poziie neutr. Prelungirea la.
nivelul pumnului i minii este util datorit implicrii, uneori,
a ramurei cutanate palmare a nervului median (determin
tulburri de sensibilitate la nivelul eminenei tenare). Dac
se practic decompresie chirurgical, imobilizarea se face
cu un bandaj elastic uor, care cuprinde cotul, antebraul i
pumnul, i care se poart n medie zile.
ln sindromul de tunel u/nar(Guyon) se practic ortezare
asemntoare sindromului de tunel carpian, att pentru
formele moderate tratate conservator, ct i dup
decompresie chirurgical.
n sindromul de tunel cubital, imobilizarea se face cu o
ortez de cot care fixeaz cotul n flexie de aproximativ 40
i care poate avea burei de protecie la nivelul cotului, mai
ales dac sindromul se acompaniaz de epicondilit
medial. Orteza se poart n special noaptea.
Dup intervenia chirurgical de decompresie, n primele
7 zile cotul se imobilizeaz la 90 de grade de flexie i

122

antebraul n poziie neutr, dup care n urmtoarele 7 zile


se aplic un bandaj elastic ur i se ncep exerciiile active.
Dac procedura chirurgical presupune epicondilec
tomie i transpoziie anterioar, imobilizarea se prelungete
la 4 sptmni; iniial se practic imobilizare continu cu
cotul la 90 de grade flexie, antebraul la 40 de grade pronaie
i pumnul la 40 de grade flexie; dup 2 sptmni, urm
toarele 14 zile pacientul va pu11a o ortez static ce fixeaz
cotul la 90 de grade n flexie i antebraul i pumnul n poziie
neutr; aceasta se scoate cte 1 O minute din or n or
pentru exerciii active uoare de mobilizare.
n sindromul de tunel radial este vorba de compresia
nervului interosos posterior; se poate asocia cu epicondilit
lateral. Tratamentul conservator presupune i imobilizarea
n ortez static de cot, acesta fiind posturat la 90 de grade
flexie, iar antebraul n poziie neutr. Imobilizarea
postoperatorie se face n bandaj elastic uor compresiv,
dureaz aproximativ 7 zile i permite nceperea exerciiilor
terapeutice imediat postoperator.

JSfto

Qro f.lI

Delia Cintez ___________

I:r!
:' :,.......
. '?" .

. ::

; ...

>

DISPOZITIVE MEDICALE

l'

i( ,.

f'

()rtez de cot fix


Ortez de ncheietura
minfi mn

\
\

Ortez de umr
cot
ncheietura minii
mn

Ortez de cot mobil

..

BIBLIOGRAFIE
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.

Baier M, Hop/ T. Ankle Orthosis Effect on Singlelimb Standing


Balance in Athletes with Functional Ankle /nstability, Arch Phys
Med Rehabil, 199; 79,:939-945
Bowker J., Neurologica/ Aspects of Prosthetic/Orthotic Practice,
Journal of Orthotists & Prothetists, 1993 Voi. 5, Num. 2; pp. 5254
Bowman G.. New Concepts in Orthotic Management of the Adult
Hyperpronatcd Foot: Preliminary flndings, Journal of Orthotists
& Prothetists, 1997 Voi. 9, Num. 2; pp. 7781
Brotzman S.B., Clinica/ Orthopeadic Rehabilitation, Mosby, 1996
Dieli J., Ayyappa E.. Effect of Dynamic AFOs on Three Hemiplegic
Adults, Joumal of Orthotists & Prothetists. 1997 Voi. 9, Num. 2; pp.
82-89
Die/i J., Review ol Traumatic Brain lnjury with Orthotic
Considerations, Joumal of Orthotists & Prothetists, 2002 Voi.
14, Num. 1; pp. 31-35
Franceschini M et al. Eltects of an Ank!e- foot Orthosis on
Spatiotemporal Parameters and Energy Cost of Hemiparetic
Gait, Clinica/ Rehabilitation 2003; 17:36373
Gailey RS. Orthotics in Rehabilitation, in Prentice WE, Voight
ML. Techniques in Musculoskeletal Rehabilitation. McGraw-Hill
Medical Publishing Divison, 2001, 325-347
Gloth MJ, Matesi AM. Pain Management in the Elderly, Clin
Ger Med, 17:3; 2001
Grainger & Allison's Diagnostic Radiology: a TeKtbook of Medical
lmaging, 411' ed.. Churchil Livingstone Inc.. 2001
Haberman L.J., Thera-Step and the Hyperlonic Lower Leg, Journal
ofOrlhotists & Prothetists. 1990 Voi. 2, Num. 1; pp. 59-67
Ha/I C.M. Brody L. T., Therapeutic Exercise, Moving Toward
Function, . Lippincot Williams & Wilkins, 1998.
Harvey LA et al. Energy Expenditure During Gait using the
Walkabout and lsocentric Reciproca/ Gait Orlhosis in Persons
with Paraplegia. Arch Phys Med Rehabil. 1998; 79, 8:945-950
Kirshblum SC, O'Connor KG, Benevento ar, Salemo S. Spinal
and Upper Extremity Orthotics. in DeUsa JA, Gans BM:
Reabilita/ion Medicin -principles and practice, :J<rl ed, Lippincott
Raver, Publishers, 1998, 635-651


1 26

-------- - - ----

Bibliografie

------ - ------

15. Lima D. , Overview of the Causes, Treatment, and Orthotic


Management of Lower Limb Spasticity. Journal of Orthotists &
Prothetists, 1990 Vot .2, Num. 1; pp. 33-39
16. Lin R.S., Gage J.R., The Neurologict1f Control System tor Normal
Gait, Journal of Orthotists & Prothetists, 1990 Voi. 2, Num. 1:
pp. 1 - 13
17. L ohman M., Goldstein H., Alterna tive Stra tegies in ToneReducing AFO Design. Journal of Ot1hotists & ProthetisJs; . 1993
Voi. 5, Num.. 1; pp. t-4
18. McCarthy RE. Management I Neuromuscular Scoliosis, Ort Clin
N Am, 30:3: 1999
19. Muel/er K., Cornwalf M., Ettect of a Tone-lnhib.iting Dynamic
Ankle-Fo ot Orthosis an the Foot- Loading Pattcrn of a
Hemiplegic Adult:A Preliminary Study, Journal of Orthotists &
Prothetists, 1992 Voi. 4, Num. 2; pp. B692
20. Popescu R, Tristaru R. Recuperarea membru/11i superior
ortazat si protezat, Editura Medical Universitar Craiova, 2002
21. Ragnarsson KT, Lower Extremity Orthotics, Shoes and Gaits
Aids, in DeLisa JA. Gans BM: Reabilitation Medicin - principles
and practice. :Jiri ed, Lippincott Ravon Publishers, 1998, 651669
22. Ragnarssot1 KT, Scheschtman J, Frieden RA, Lower-limb
Orthosis, in O 'Young BJ, Young MA, Stiens SA: Physical
Medicine and Rehabililation Secrets, ?1 ed, J-fanley & Belfus.
Inc, Philadelphia, 200 1, 572-577
23. Rao N, Aruin A., The Effect of Ank/e FDot Orthoses on Balance
lmpairmont: Sing/e-Case Study, Journal of Orthotists &
Prothetists, 1999 Voi. 1 1 , Num. 1; pp. 15- 1 9
24. Redford IB, Ogle M, Robinson RC. Upper-!imh Ortosis. in
O'Young BJ, Young MA, Stiens SA: Physical Medicine and
Rehabilitation Secrets, 2, ed, Hanley & Be!fus, Inc, Philadelphia,
200 1 , 562-567
25. Redford JB, Ogle AA, Hobinson RC. Spinal Orthosis, in oYoung
BJ, Young MA. Stiens SA: Physicaf Medicine and Rehabilitation
Secrets, :?Kl ed, Hanley & Belfus, Inc, Philadalphia, 200 1, 584
589
26. Rogers J., llar,derbilt S, Coordioated Treatment in Cerebral
Palsy-Where Are We Today?, Journal of Orthotists &
Prothetists, 1990 Voi. 2, Num. I; pp. 68-81
27. Shamp J.K., Neurophysiologi, Orthotic D.:signs in tho Treatment
of Central Nervous System Disordors, Journal of Orthotists &
Prothetists, 1990 Voi. 2, Num. 1; pp. 14-32

-----------------

Biblio!J!.afie ----- ________.___1 27

28. Supan T., f-/ovorka C. , A Review of Thermoplaslic Ankle-Foot


Orthoses Adjustments/Repfacements in Young Cerebral Pafsy
and Spina Bifida Patients, Journal of Orthotists & Prothetists,
1995 Voi. 7, Num. 1; pp. 1522
29. Takhtami O., Melhem ER. MR lmaging in Cervical Spine Trauma,
Clin Sprts Med. 21:1; 2001
30. Yamamoto S., Ebina M., lntemational Forum: Development of
a New Ankle-Foot Orthosis with Dorsiflexion Assist, Pan 1:
Desirabfe Characteristics of Ankle-Foot O,'thoses for Hemiplegic
Patients, Joumalcf Orthotists & Prothetists. 1997 VoJ. 9, Num. 4;
pp. 1 74- 1 79
3 1 . Yamamoto S., Ebina M., lntemational Forum: Developmeot of a
New Ankle-Foot Orthosis with Dorsiflexion Assist, Part 1:
Dcsirable Characteristics of Ankle-Foot Orthoses tor Hemiplegic
Patients, Joumal of Orthotists & Prothetists_. 1997 Voi. 9, Num. 4;
pp. 1 74-1 79
Not. Figurile din text sunt adaptate dup:
Brotzman S.B,, ClinicaJ Orthopeadic Rehabiiitation, Mosby, 1996
, Dieii J., Review of Traumatic Brain lnjury with Orthotic
Considerations, Journal of Orthotists & Prothetists, 2002 Voi. 14,
Num. 1; pp. 31 -35. Gaifey RS. Orlhotics in Rehabilitation, in
Prentice WE, Voight ML. Techniques in Musculoskeletal
Rehabilitation. McGraw-Hi/1 Medical Publishing Divison, 200 1,
325-347, Hali C..M., Brody L. T, Therapeutic Exercise, Moving
Toward Function, , Lippincot Williams & Wilkins, 1998, Popescu
R, Tristaru R, Recuperarea membrului superior ortezat si
protezat, Editura Medical Universitar Craiova. 2002,
Ragnarsson KT. Lower Extremity Orthotics, Shoes and Gaits Aids,
in Delisa JA, Gans BM: Reabilitation Medicin - principles and
practice, J" ed, Lippincott Raven Publishers, 1998, 65 1-669,
Ragnarsson KT, Scheschtman J, Frieden RA, Lower-limb
Orthosis, in O'Young BJ, Young MA, Stiens SA: Physical Medicine
and Rehabilitation Secrets, 2",, ed, Han/ey & Be/fus, Inc,
.Philadelphia, 200 1, 572-577, Redford JB, Og/e M, Robinson RC.
Upper-limb Ortosis, in O'Young BJ, Youn_g MA, Stiens SA:
Physical Medicine and Rehabilitation Secrets, 2"" ed. 1-lanley &
Belfus, Inc, Philadelphia. 2001, 562-567, Redford JB, Ogle AA,
Robinson RC. Spinal Orthosis, in oYoung BJ, Young MA, Stiens
SA: P,'1ysical Medicine and Rehabilitation Secrets, 2,d ed, Hanley
& Be/fus, Inc, Philadelphia. 2001 , 584589

Delia Cintez

Uaniela Poenaru

ORTEZA REA
N
RECUPERAREA MEDICAL