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Dermatitis atópica

La dermatitis atópica (DA) es una dermatosis inflamatoria, prurítica, de curso crónico, caracterizada por el desarrollo de lesiones de eczema con un patrón de distribución característico que afecta a individuos que presentan una hiperreactividad cutánea frente a diversos factores ambientales que son inocuos para los individuos no atópicos. Los pacientes atópicos con frecuencia refieren antecedentes personales o familiares asma o rinitis alérgica o dermatitis atópica , y presentan niveles séricos de IgE elevados. La dermatitis atópica afecta con mayor frecuencia afecta a la infancia, pero que puede persistir y/o debutar en la adolescencia o en la edad adulta.

Epidemiología

La prevalencia de la dermatitis atópica se sitúa entre el 4 y el 20% de la población. Existen grandes diferencias según el medio sea rural o urbano donde la incidencia es más alta. La incidencia esta en aumento probablemente por las siguientes causas: estilo de vida occidental, aumento de la edad materna, polución, tabaquismo materno y reducción de la lactancia materna. El 45% de los niños desarrollan la dermatitis atópica en los primeros 6 meses de vida y el 85% en los primeros 5 años. En aquellos que inician su enfermedad antes de los 2 años, el 20% tienen persistencia de los síntomas a los 7 años.

Genetica y patogenia: Si bien la dermatitis atópica se expresa clínicamente con una manifestación que es el eczema, tanto en su forma aguda como crónica. esta enfermedad presenta una gran variabilidad en 1)el espectro de las manifestaciones clínicas, 2)en las

bases genéticas de la misma y 3) en los mecanimos patogenicos que subyacen a las manifestaciones clínicas.

Figura 1 Factores genéticos involucrados en la Dermatitis atópica. Sara J. Brown1 and W.H. Irwin McLean
Figura 1
Factores genéticos involucrados en la Dermatitis atópica.
Sara J. Brown1 and W.H. Irwin McLean Eczema GeneticsJournal of Investigative Dermatology (2009) 129, 543–552
La mayoría de los estudios genéticos de la atopia se oriento inicialmente a los mecanismos inmunes, que característicamente muestran un
predominio de reacciones Th2 con producción de niveles elevados de IgE. Más recientemente se han estudiado genes involucrados en la
inmunidad, inflamación, infección y la función barrera cutánea. Si bien los genes pueden ser categorizados en relación a su lugar funcional
primario, existe una interacción muy significativa entre la inmunidad cutánea (tnto innata como adquirida) y la función barrera juega un papel
fundamental en el control de la entrada de alergenos y agentes infecciosos. En la actualidad esta teoría está evolucionando para poner
mayor énfasis en las alteraciones de la función barrera debidas a la mutación de la filagrina.

A: Factores genéticos: E atópica tiene un compone monocigóticos (0.72-0.86) (0.21-0.23). Así mismo el agrupación familiar. Los h de desarrollar dermatitis.

Se han idenftificado dos la dermatitis atópica, 1)ge y 2)genes involucrados en incluyendo l regulación de

Genes involucrados en la

Los genes en que se ha d independientes, están res 5q31-33 que muestran as inhibidor de proteasas SP una asociación muy signif en la diferenciación epidé función barrera son un fac atópica, permitiendo la en de la función barrera está encuentra en las porcione queratinocitos diferenciad corneodesmosomas. La h exógenas (producidas por otros) provoca una ruptur entrada de alergenos, que presentados a los linfocito

Mutación de la filagrina

Figura 2 Mecanismos patogénicos de la mutación de la filagrina involucrados en la dermatitis atópica La
Figura 2
Mecanismos patogénicos de la mutación de la filagrina involucrados en la dermatitis atópica
La haploinsuficiencia de filagrina da como resultado diferentes cambios funcionales, biofísicos, y de diferenciación estructural que
probablemente están directamente relacionados con la patogénesis de la ictiosis vulgar y la dermatitis atópica. En la capa granular la
proproteina profilagrina se almacena en los gránulos de queratohialina, donde se piensa que es funcionalmente inerte. En la interfase de la
porción más interna del estrato córneo y del estrato granuloso, la alteración en la agregación de los filamentos de queratina produce una
excreción alterada de los cuerpos lamelares dando como resultado una alteración en la función barrera. En el estrato córneo, el déficit de
filagrina se asocia con múltiples cambios estructurales que incluyen la reducción en la densidad de corneodesmosomas, disminución en la
expresión de las proteínas de las unión transmembrana estrechas y , lo más importante, maduración y secreción alterada de los cuerpos
lamelares. Estos cambios pueden estar mediados por un aumento del pH debido a una reducción en la concentración de los productos de
degradación de la filagrina acidica. Todos estos cambios contribuyen a alterar la función barrera y a facilitar la presentación de los alérgenos
a las células dendríticas epidérmicas. Finalmente en la superficie cutánea, la disminución de los niveles naturales de factores emolientes
produce una pérdida de hidratación confiriendo la sensación de sequedad, los niveles reducidos de ácido urocanica y ácido carboxílico
pirrolidona en la superficie cutánea altera la adhesión dey proliferación de staphyloccocus aureus a través de mecanismo pH dependientes e
independientes. El aumento de pH en la superficie cutánea aumenta la actividad de varias proteasas que rompen las proformas de
interleucina-1, probablemente contribuyendo a la inflamación epitelial y aumentando la destrucción de la barrera epidérmica.
Figura 3
Defectos en la función barrera en la dermatitis atópica

entre las defectos de un ú causantes y modificantes epidérmica importante ex externas de la epidérmica descendencia europea so pérdida de función de la fi expresión de la proteína. riesgo aumentado de ras (que afecta al 42% de los alérgica, asma, rinitis alé variaciones genéticas tam areata y la susceptibilidad atópica se ha considerado primordialmente inmunoló mediadas por linfocitos de función barrera secundari defectos en la filagrina su se encuentra en la alterac La mutación en la filagrina manifestaciones clave de esta mutación da lugar a déficit de filagrina pude co por varios mecanismos ilu relaciona con las dermatit con una mayor incidencia

Genes involucrados en la involucrados en las altera pacientes con dermatitis a de membrana tipo toll, inv la interleucina 31, involucr de alta afinidad para la Ig

B) Trastornos inmunes 1-Alteraciones del siste

huésped de los patógeno coordinada entre el sistem El sistema inmune innato defensa contra los ataque habilidad para distinguir la comparación con las prop patógenos individuales. E través de un grupo de pro receptores de reconocimi intracelulares y de transm comunes a muchas clase moleculares asociados a producción de citocinas, q la activación de células in natural-killer, y neutrófilos rápida y es eficiente en eli

sistema inmune innato ta de la respuesta inmune a desarrollarse. La piel y las mucosas por
sistema inmune innato ta
de la respuesta inmune a
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La piel y las mucosas por
donde se localizan e inter
sistema inmune innato cu
principales: 1)Barrera ana
intercelulares) 2)Celular (
mastocitos y polimorfonuc
antimicrobianos (AMP), ci
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uno de los componentes f
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niveles de IgE elevados y
1.
Alteración en la
Tabla 1
Inmunidad innata cutánea y defectos relacionados en los pacientes con dermatitis atópica
Sistema inmune
Componente más importante
Defectos en la DA
innato
Barrera
Cubierta cornificada (estrato
córneo y uniones)
Reducción de FLG↓LOR↓INV déficit de SPINK5 reducción de lípidos,
traumatismo del ciclo prurito-rascado
física/anatómica
uniones thigt (estrechas)
reducción de claudina 1
Elementos celulares PMN, NK, DC, LC, Mastocitos, KC
Reducción en la funcióno migración a la piel de células efectoras ((PMN, NK,
pDC)
Disfunción de PRR (TLR2, TLR9, NOD1/2
estudios aportan
inflamatorias pre
determinadas po
clase Th2 (fig 4).
diversos alergen
del gato, etc.) los
reacción inmune
con especificidad
sus células T res
respuesta de cél
de interferon-γ e
contrario, cuando
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producción de in
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factores genético
además de esta
órgano diana (la
desencadenante
atópica -caracter
vesiculación - ex
lesiones crónicas
existe un cambio
Elementos
Th1.
AMP
Disminución de AMPs (HBD2, HBD3, LL37, DCD, sphingosine
secretorios
2.
Niveles de IgE:
Citocinas/quimiocinas
Reducción en MIP3α/CCL20, IL-8/CXCL8
AD: dermatitis atópica. FLG: filagrina LOR: loricrina INV:Involucrina,PMN: polimorfonucleares, NK: natural killer, DC: Células
dendríticas, LC: Células de Langerhans, KC: queratinocito PRR: receptores de reconocimiento de patrones, AMP: péptidos
antimicrobianos, HBD: human beta defensina, LL-37:catelicidina DCD: dermcidina, MIP3α:proteína inflamatoria de macrófagos 3α,
Michael J. Cork. Epidermal Barrier Dysfunction in Atopic DermatitisJournal of Investigative Dermatology (2009) 129, 1892–1908
Figura 4
atópica tiene uno
son probablemen
B, regulados por
anticuerpos de cl
induciendo una
mediadores tales
prostaglandinas,
respuesta inflam
pacientes con de
Alteración de las subpoblaciones de linfocitos T en la dermatitis atópica
Tras el contacto con la piel, los alergenos son presentados a las células T indiferenciadas (Th0)

Tras el contacto con la piel, los alergenos son presentados a las células T indiferenciadas (Th0) en el ganglio linfático por parte de las células de Langerhans. Como respuesta a la presentación antigénica, las células Th (Linfocitos T cooperadores) pueden producir dos patrones de citocinas diferentes que dividen a los linfocitos T en dos subgrupos los Th1 y los Th2. Las citocinas inflamatorias involucradas en las respuestas alérgicas son producidas especialmente por el subgrupo de células Th2, mientras que las citocinas producidas por las células Th1 tienden a antagonizar las respuestas inflamatorias alérgicas. El predominio de la respuesta de células Th2 viene determinado por varios factores entre los que se incluyen el aumento de producción de IL-4, la baja producción de IL-12 por parte de las células de langerhans y factores producidos por las células epidérmicas. Los Th2 producen varias citocinas como la interleucina 4 y la IL 13, que son potentes estimuladores de la producción de IgE y la interleucina 5 que es necesaria para el crecimiento y diferenciación de eosinófilos. Los linfocitos Th1 son producidos en presencia de niveles altos de IL-12 y producen interleucina 2, interferon γ, factor de necrosis tumoral alfa, linfotoxina, y otras citocinas que promueven las respuestas inmunes contra los patógenos intracelulares y inhiben la síntesis de IgE por parte de las células B. En las lesiones cutáneas de dermatitis atópica se encuentra un predominio de linfocitos Th2, lo cual produciría una producción aumentada de interleucina 4 y de IgE, lo que caracteriza a las fases agudas de la enfermedad

utilizados en las sugieren que las reacciones de hi obstante, es tam inmunohistológic de una reacción

  • 3. Papel de las cél son células de pr epidermis y derm procesamiento y pacientes con de de langerhans tie receptor para la I superficie IgE. A estimularían a lo patrón de secrec hallazgos sugier contribuir a las al de las lesiones d

de los atópicos e porstaphylococc lesiones cutánea estafilococos son toxina del síndro superantígenos y linfocitos T y de l

Las características clínicas de la dermatitis atópica son variables en relación con la edad (Tabla 1) y son las incluidas en los criterios diagnósticos (tabla 2), incluyendo el prurito, las lesiones de eczema y lesiones de rascado.

  • 2. Eczema: Las lesiones de eczema pueden ser agudas y crónicas. Las lesiones agudas se caracterizan por máculas, pápulas y placas eritematosas, vesiculosa, exudativas y muy pruriginosas. El rascado y las escoriaciones repetidas dan lugar a las lesiones crónicas, que se caracterizan por acompañarse de marcado engrosamiento cutáneo con evidente liquenificación y presencia de pápulas secas y fibrosas. La distribución de las lesiones varía según la edad afecta (Tabla 1). En los lactantes existe una tendencia hacia la mayor afectación de cara y cuello y a medida que el niño se va haciendo adulto las lesiones tienden a localizarse en las caras de extensión de las extremidades. Histológicamente las lesiones de eczema agudo se caracterizan por la presencia de espongiosis e infiltrado dérmico inflamatorio de predominio linfocitario. En las lesiones de eczema crónico existe una acantosis epidérmica con marcada hiperqueratosis y moderada o discreta espongiosis observándose en la dermis la existencia de infiltrado inflamatorio linfocítico con marcada presencia de eosinofilos y mastocitos.

  • 3. Liquenificación: es característico la observación de lesiones cutáneas liquenificadas, consistiendo en placas poco delimitadas en las que existe un engrosamiento cutáneo con marcada visualización de los pliegues y líneas cutáneas

  • 4. Prurigo: pequeñas pápulas con una discreta vesícula, con marcada excoriación que son resultado del rascado vigoroso.

  • 5. Dermatitis exfoliativa: en casos de atopia extensa pueden mostrarse clínicamente como una dermatitis exfoliativa generalizada teniéndose que incluir en el diagnóstico diferencial de las eritrodermias.

La dermatitis atópica puede afectar a cualquier edad, generalmente se inicia en los primeros meses de vida, el 57% de los casos se inicia antes de los 2 años y en el 87% antes de los 5 años. Las características clínicas varían según la edad de afectación, estas diferencias están resumidas en la tabla 1. El eczema atópico suele tener un curso crónico y a brotes y mejorando en la mayoría de los pacientes con la edad.

Tabla 1 Características clínicas de la dermatitis atópica en relación con las diferentes edades de afectación

fase

Infantil (<2 años)

Clínica

Eczema en cara o cuello Eczema en tronco Eczema en brazos o piernas Prurito o sus efectos: Liquenificación e impetiginización

Segunda infancia (2-12 años) y edad adulta

Eczema en cara o cuello Eczema en pliegues antecubitales o poplíteos Eczema en muñecas o tobillos Eczema en manos o pies

Pitriasis alba , o eczema numular en brazos o piernas, o eczema en porción superior de tronco incluyendo eczema del pezón Prurito y los efectos del rascado, incluyendo Liquenificación o impétigo

Diagnóstico: El diagnóstico de dermatitis atópica es en ocasiones complicado de establecer y de diferenciar de otras patologías. Existen una serie de criterios diagnósticos resumidos en la tabla 2 que son los más validados.Asimismo existen diferentes tablas como el SCORAD, EASI (eczema area and severity index) y POEM (patient oriented eczema measure) que se utilizan para clasificar el eczema con relación a su extensión e intensidad y que son útiles en la realización de protocolos terapéuticos y seguimiento de los pacientes.

Tabla 2 Criterios modificados para el diagnóstico de dermatitis atópica

Debe tener

Lesiones cutáneas pruriginosas, (o referencia paterna

de rascado) en los últimos 12 meses

Además ha de presentar 3 de

 

Historia de afectación de los pliegues

los siguientes hallazgos

cutáneos (antecubital, huecos poplíteos, cara lateral de tobillos, cuello y periorbitario (Pliegue de Dennie Morgan)

Historia personal de asma o rinitis alérgica (o

historia de enfermedad atópica en un familiar de primer grado en un paciente < de 4 años)

Historia de xerosis cutánea generalizada en el último año

 

Inicio antes de los 2 años de vida (no se utiliza si el niño es <de 4 años)

Dermatitis flexural visible (incluyendo

dermatitis de mejillas, frente, cara externa de miembros en <4 años)

Diagnostico diferencial

El diagnóstico diferencia debe realizarse con otras entidades como la dermatitis seborreica, psoriasis, infecciones fúngicas, dermatitis de contacto alérgica y con un grupo de síndromes complejos que asocian lesiones semejantes a la dermatitis atópica como el Síndrome de Síndrome de Wiskott-Aldrich, el síndrome de Ommen, el Síndrome de hiper IgE, entre otros.

Tratamiento

El tratamiento de la dermatitis atópica requiere un enfoque multifactorial y dirigido a los factores que están involucrados en el desarrollo de las lesiones cutáneas: 1)xerosis, 2)inflamación, 3)prurito y 4)infección. Deben extremarse el cuidado de la piel, evitando los factores irritantes no específicos que están involucrados en el desarrollo de los brotes de atopia y están resumidos en la tabla 3.

  • 1. Xerosis cutánea: deben extremarse las medidas de hidratación mediante la utilización de cremas emolientes o vaselina, aplicándolas inmediatamente tras la realización del baño. En los pacientes con dermatitis atópica es importante mantener una buena higiene corporal con baños frecuentes seguidos de la aplicación de los emolientes.

  • 2. Inflamación: Los corticoides representan la medicación más útil para controlar las reacciones inflamatorias que están presentes en los pacientes atópicos. En pacientes con enfermedad resistente a los corticoides pueden utilizarse otros agentes como inhibidores tópicos de la calcineurina (pimecrolimus y tacrolimus), fotoquimioterapia, la ciclosporina, la azatioprina o el interferon.

o

La administración tópica o sistémica de corticoides constituye la terapéutica más eficaz como agente antiinflamatorio, tanto en la fase aguda como crónica de la enfermedad. Los corticoides inhiben la activación de múltiples proteínas y citocinas inflamatorias. La administración sistémica es muy útil para controlar la fase aguda o exacerbaciones extensas de la enfermedad, pero su utilización debe evitarse en una enfermedad de curso crónico como esta, ya que existen múltiples efectos secundarios producidos por su utilización continuada incluyendo aumento de peso, cataratas, osteopenia, síndrome de Cushing, etc. La administración tópica es también útil en el control de la enfermedad pero su uso continuado puede producir la aparición de atrofia cutánea y efectos sistémicos, por lo que una vez se consigue el control de las lesiones debe reducirse la frecuencia de su utilización.

o

Inhibidores tópicos de la calcineurina (Tacrolimus y pimecrolimus): ambos productos son inhibidores de la activación de las células T y se ha demostrado que su aplicación tópica es útil en el tratamiento de las lesiones de dermatitis atópica, estando indicada su utilización en períodos cortos de tiempo en pacientes de más de 2 años y que no responden a tratamientos habituales.

o

Otros tratamientos inmunosupresores: La fotoquimioterapia bien con UVB o PUVA es útil en el tratamiento de la dermatitis atópica y suele permitir reducir la necesidad de utilización de corticoides. La ciclosporina es una medicación inmunosupresora utilizada en la prevención del rechazo de trasplantes. Actúa por medio de la inhibición de la respuesta mediada por los linfocitos T, reduciendo el patron de secreción de citocinas Th2 presente en los atópicos, su utilización obtiene unas respuestas rápidas y eficaces, pero debe limitarse su uso debido a los efectos nefrotóxicos que puede presentar. La azatioprina también es un inmunosupresor utilizado en la prevención del rechazo de trasplantes y en el tratamiento de las enfermedades ampollosas. Su utilización debe ser cautelosa debido a los efectos secundarios hematológicos que puede presentar.

  • 3. Infección cutánea: La presencia de estafilococo aureus en la piel de la mayoría de los pacientes con dermatitis atópica y su papel patogénico en el desarrollo de las lesiones de eczema sugiere que la administración de antibióticos pueda ser útil en el control de los brotes de dermatitis atópica. Los pacientes con dermatitis atópica también presentan con mayor frecuencia complicaciones infecciosas bacterianas, fúngicas y víricas tales como molluscum contagiosum (eczema molluscatum) o por virus del herpes y además estas infecciones tienden a ser más extensas con múltiples elementos de molluscum o lesiones de herpes generalizado (eczema herpeticum o erupción de Kaposi-Juliusberg), que deben ser tratadas de forma precoz.

5.

Identificar y reducir los factores desencadenantes e irritantes : la realización de una historia clínica detallada puede ayudar a identificar los factores, la realización de mediciones de IgE específica para ciertos alergenos puede ser útil en la identificación de alergenos

  • 6. El descubrimiento del papel prominente del defecto de la filagrina hace que los esfuerzos terapéuticos en la dermatitis atópica deban centrarse en el restablecimiento de la función barrera. Los agentes antiinflamatorios tópicos han demostrado eficacia en revertir la expresión reducida de filagrina en la piel lesional de la dermatitis atópica, otras vías terapéuticas pueden incluir la identificación de compuestos que puedan aumentar la expresión de filagrina y u n tercer mecanismo incluiría modificar los mecanismos celulares con el fin de ignorar las mutaciones.

Dermatitis Seborreica

Dermatosis crónica que tiene predilección por la afectación de áreas seborreicas incluyendo a cuero cabelludo, línea de inserción del cabello, zonas centro faciales, tórax y área genital. Etiología: Desconocida, están involucrados agentes infecciosos como el pytirosporum ovale y otras situaciones como el estrés. Epidemiología: muy frecuente, afecta a cualquier grupo de población, siendo más frecuentes en niños en lactancia materna, donde afecta clásicamente al cuero cabelludo (Costra láctea) a adultos en edad laboral y ancianos. Afecta a un 40-80% de los pacientes HIV +. Clínica:

Adulto: placas eritematosas, de color asalmonado afectando característicamente la cara lateral de la nariz, con marcada afectación de los pliegues, las lesiones tras un período de 24 horas se cubren de una escama pequeña, amarillenta de aspecto grasiento. Es característica también la afectación del cuero cabelludo, con presencia de áreas descamativas, eritematosas, pruriginosas. Niño: es característica la afectación del cuero cabelludo en niños lactantes, es conocida como la costra láctea. La enfermedad de Leiner describe una forma complicada de eczema seborreico en niños caracterizada por una eritrodermia con afectación sistémica con anemia, diarrea, vómitos. HIV+: La afectación de los pacientes HIV por eczema seborreico es frecuente y muy llamativa. Las lesiones son idénticas a las del eczema seborreico del adulto pero de más intensidad. Diagnostico diferencial: Psoriasis, Dermatitis atópica, Dermatitis de contacto, Rosácea. Tratamiento: Esteroides tópicos de baja potencia, ketoconazol tópico, Agentes queratoliticos: champús conteniendo sulfuro de selenio, imidazoles, pitiriona de zinc, ácido salicílico

bibliografia