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Cuchillo proyectado a

travs de la escpula derecha entre la tercera y la cuarta costilla derecha posterolateral que se extiende en el trax
derecho con un neumotrax grande asociado. Caso cortesa del Dr. Paul Simkin, Radiopaedia.org, rID: 30454

INTERNADO

MEDICINA INTERNA

RADIOLOGA

URGENCIAS

Radiografa de trax: Datos clave en los


traumatismos ms frecuentes.
Por
Carlos Armburu, MD.
14/11/2014
124022
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La radiografa de trax es a menudo el estudio de imagen inicial en la evaluacin del paciente con
traumatismo torcico. Dada la necesidad de estabilizar al paciente, se realiza mediante equipos
porttiles o en la cabecera del enfermo. Si las radiografas realizadas a pacientes ambulatorios
representan todo un reto en su interpretacin, las hechas a quienes tienen patologa grave es un
desafo an mayor. Por tal motivo, te presentamos a continuacin los datos clave en la radiografa
de trax de los padecimientos ms frecuentes en urgencias.
Esta publicacin es presentada por Editorial Mdica Panamericana y basada en el libro Diagnstico
por Imagen: Urgencias de Jeffrey et. al. Como oferta exclusiva a nuestros lectores, podrs
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totalmente gratis del diagnstico por imagen en las urgencias de abdomen.

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Antes de comenzar con los datos clave, es importante que tomes en cuenta la presencia de
artefactos por superposicin durante la interpretacin del estudio. Con ello nos referimos a los
dispositivos externos de monitorizacin y soporte, objetos metlicos de la ropa del paciente y
partes radiopacas de la tabla de traumatismo. Adems, considera el movimiento respiratorio y los
volmenes bajos pulmonares del paciente grave, as como casos con obesidad mrbida o
proyecciones lordticas o rotadas que pueden dificultar la interpretacin del estudio. Escoge a
continuacin el padecimiento sobre el cual te gustara aprender o simplemente continua leyendo
para una revisin completa.

Laceracin Traqueobronquial

Laceracin/Contusin pulmonar

Neumomediastino

Hemopericardio y neumopericardio

Lesin traumtica de la aorta

Rotura esofgica

Neumotrax

Hemotrax

Fracturas costales y trax inestable

Abuso infantil

Laceracin Traqueobronquial
Tambin denominada fractura bronquial, se trata de la ruptura de la trquea o bronquios tras una
lesin contusa o penetrante. Sospecha de esta lesin en un neumotrax o neumomediastino que
no responde al tratamiento. La laceracin traqueobronquial se localiza por lo general dentro de los

2.5 cm. de la carina traqueal, donde la va respiratoria est fijada y propensa a lesin por
cizallamiento. La lesin puede ser de espesor parcial o rotura completa.

Datos clave en la radiografa de trax


Rara vez podrs visualizar el sitio de la lesin; sin embargo, busca gas subcutneo en ocasiones
masivo y progresivo. De igual manera, la simple presencia de neumomediastino, o neumotrax a
tensin deben levantar sospecha. Cabe resaltar que el 80% de los pacientes con laceracin
traqueobronquial tienen fractura de la primera costilla. En tanto que el signo del pulmn cado lo
visualizas cuando los pulmones se alejan del hilio y adoptan una posicin en declive. Adems, el
tubo endotraqueal puede distenderse ms all del manguito o desplazarse fuera de la trquea
hacia el cuello o el mediastino.

Izquierda: Rx. de trax AP tomada posterior a una herida de arma blanca que muestra
neumomediastino, gas subcutneo, un gran neumotrax derecho y atelectasia pulmonar derecha,
con desplazamiento inferior. Durante la ciruga se detect una laceracin traqueal. Derecha: Rx.
de trax AP posterior a traumatismo torcico que muestra gran neumotrax derecho y el pulmn
derecho atelectsico con signo del pulmn cado y secundario a laceracin del bronquio principal
derecho. Con autorizacin de Editorial Mdica Panamericana.
El 80% de los pacientes con laceracin traqueobronquial tienen fractura de la primera costilla.

Mecanismo de la lesin
La laceracin traqueobronquial puede ser causada por compresin directa entre el esternn y la
columna, por desaceleracin sbita del pulmn con trquea fijada o una espiracin forzada con
glotis cerrada. Otras causas a considerar son un traumatismo penetrante por herida de arma de
fuego o arma blanca, iatrogenia por colocacin errnea del tubo endotraqueal, as como por
anomalas asociadas tales como lesin artica, esofgica fracturas costales y/o vertebrales.

As se presenta tu paciente
El paciente va a tener dificultad respiratoria; adems, la filtracin de aire va a continuar a pesar de
haberle colocado un tubo torcico y podrs observar gas subcutneo abundante. El 30% de los
pacientes mueren, con fallecimiento dentro de la hora posterior al traumatismo en el 50% de los
casos. En caso de sospecha importante en tu paciente indica una broncoscopia de urgencia, ya que
es el estudio diagnstico definitivo. Una vez confirmada se requiere de la reparacin quirrgica
inmediata.

Contusin o laceracin pulmonar


Es la lesin del parnquima pulmonar secundaria a traumatismo contuso o penetrante. Por lo
general ocurre una combinacin de contusin, hemorragia y laceracin. La contusin abarca el
desgarro de capilares y vasos sanguneos pequeos sin rotura alveolar franca. Mientras que la
laceracin implica la rotura de alvolos induciendo retraccin parenquimatosa radial. El
traumatismo puede ser contuso o penetrante. En el primer caso, el desgarro lineal produce un
orificio esfrico en el parnquima pulmonar; mientras que en el penetrante la laceracin se ajusta
a la trayectoria del objeto, por lo general una bala o un cuchillo.

Datos clave en la radiografa de trax


La TAC es ms sensible que la radiografa para detectar contusin y laceracin, ya que permite una
evaluacin rpida de las lesiones coexistentes de la pared torcica y mediastino. Sin embargo, es
un estudio de mayor costo y requiere tanto de movilizacin del paciente como mayor tiempo para
su realizacin. En caso de contusin busca opacidad esmerilada en parches (lesin leve) o
consolidacin difusa (en la grave).
Esta lesin suele desaparecer dentro de los primeros 14 das siguientes. Por otro lado, la laceracin
se visualiza como lesiones pulmonares qusticas; pueden contener niveles hidroareos y estar
rodeadas de contusin o hemorragia. Por lo general se ajustan a la trayectoria del objeto
penetrante. Los diagnsticos diferenciales que debes considerar son aspiracin, neumona o
un absceso pulmonar.

Radiografa de trax AP de un hombre de 28 aos involucrado en un accidente automovilstico que


muestra fractura de costillas derechas (flecha curva) y enfermedad del espacio areo del pulmn
derecho adyacente, que no se ajusta con distribucin anatmica. La contusin pulmonar se asocia
con fracturas costales. Con autorizacin de Editorial Mdica Panamericana.

Mecanismo de la lesin
Estas lesiones pulmonares son generadas por desaceleracin sbita, ocasionando desgarro de
capilares y pequeos vasos sanguneos, con la consiguiente acumulacin de sangre y edema. En
los casos de fractura costal, el impacto de la costilla o incrustacin de las salientes seas son los
responsable del dao. Estas lesiones se visualizan macroscpicamente por espacios areos
ocupados por sangre.

As se presenta tu paciente

El paciente se presenta al servicio de urgencias con disnea inespecfica y dolor torcico. Adems,
puede haber presencia de hemoptisis, as como dificultad respiratoria e inestabilidad
hemodinmica en los casos graves. La contusin es la lesin pulmonar ms frecuente secundaria a
traumatismo de trax (30-70%), siendo ms comn en hombres adultos jvenes. El padecimiento
remite por lo general a los 14 das, la excepcin se da cuando se complica con dificultad
respiratoria o infeccin.
Las laceraciones tardan ms tiempo en resolver, por lo general un par de semanas, dejando
comnmente cicatriz residual. Cabe resaltar que en ms del 20% de los casos con contusin
pulmonar el paciente desarrollar sndrome de dificultad respiratoria aguda; dato que se puede
predecir con una especificidad de ms del 90%.
En el 20% de los casos con contusin pulmonar el paciente desarrollar sndrome de dificultad respiratoria aguda.

Tratamiento de la contusin pulmonar


El tratamiento es de sostn y vigilancia para detectar otras lesiones o complicaciones de rganos
importantes. Por otro lado, puede haber contusiones graves causantes de hipoxia profunda y que
requieran ventilacin mecnica. La lesin pulmonar con trax inestable requiere de soporte
ventilatorio invasivo por periodos prolongados. Por ltimo, las laceraciones graves con hemorragia
masiva pueden requerir lobectoma.

Neumomediastino
Se le conoce tambin como enfisema mediastnico y se trata de la presencia de aire dentro del
mediastino. Por lo general es espontneo y secundario al llamado efecto Macklin, es decir, la rotura
alveolar genera diseccin por aire a lo largo del intersticio axial y hacia el mediastino. El
neumomediastino traumtico es ocasionado por desgarro traqueobronquial o esofgico.

Datos clave en la radiografa de trax


La radiografa de trax suele ser diagnstica, siendo la de perfil la ms sensible. Vas a encontrar
aire por delante y por detrs del corazn; adems, el aire delinea el corazn y las otras estructuras
mediastnicas, siendo ms notorio en la radiografa de perfil. En cuanto a la localizacin, en el
neumomediastino espontneo por lo general se acumula aire por arriba de la carina, mientras que
en el desgarro esofgico el aire se acumula paraesofgico a la altura del diafragma.
El aire va disecando en direccin superior hacia los tejidos subcutneos del cuello. El enfisema
pulmonar intersticial lo podrs detectar mediante aire septal y quistes areos intrapulmonares o
subpleurales por lo general menores a 5 mm. Dichos quistes aumentan el riesgo de neumotrax. El

enfisema pulmonar intersticial se caracteriza adems por radiolucidez lineal no ramificada y


moteada, as como halos perivasculares. Existe una serie de signos que puedes identificar en la
radiografa de trax con presencia de neumomediastino y que debes tener presentes:

El aire intersticial se visualiza como doble pared bronquial

El aire perivascular mediante el signo de anillo alrededor de una arteria o signo de la


arteria tubular en el caso de aire que rodea un vaso a lo largo de su trayecto.

Aire subcutneo en cuello o pared torcica

Signo del diafragma continuo con aire que delinea la cara inferior del corazn por encima
del diafragma. Puede simular neumoperitoneo!

Signo de la V de Naclerio, el cual se visualiza como aire paravertebral adyacente al


hemidiafragma izquierdo y la aorta descendente, sospechoso de desgarro esofgico.

Signo de la vela tmica, mediante elevacin de los lbulos del timo en pacientes
peditricos

Signos sugestivos de rotura traqueobronquial o esofgica

Izquierda: Rx. de trax AP de un paciente con neumomediastino espontneo que muestra


imgenes radiolcidas lineales (flecha negra) dentro del mediastino; tambin muestra lneas
radiolcidas (flechas blancas), que delinean la arteria subclavia izquierda que presenta el signo de
la arteria tubular. Derecha: Rx. de trax de perfil del mismo Px. que muestra aire en el interior
del mediastino (flecha) y aire que rodea a la arteria pulmonar derecha (flecha curva), conocida
como el signo del anillo. A menudo, es ms fcil detectar el neumomediastino en la Rx. de perfil.
Con autorizacin de Editorial Mdica Panamericana.

Los signos sugestivos de rotura traqueobronquial o esofgica pueden ser la presencia de un


neumomediastino persistente o progresivo, derrames pleurales (infrecuentes en el
neumomediastino espontneo), o desgarro esofgico en el que el aire se acumula de manera
preferencial alrededor del esfago cerca del diafragma. Considera solicitar una esofagografa para
descartar perforacin esofgica. Dentro del diagnstico diferencial debes considerar un
neumotrax, neumopericardio, esfago distendido por aire, quiste areo paratraqueal mediastinitis
o simplemente un artefacto.

Radiografa de trax en posicin supina que revela una opacidad sutil en parche en el hemitrax
derecho sospechosa de contusin pulmonar. Luminosidad lineal rayada sutil en el mediastino
superior y borde delgado de aire que delinea la porcin central del diafragma (signo del diafragma
continuo) consistente con neumomediastino. Caso cortesa del Dr. Andrew Dixon, Radiopaedia.org,
rID: 45341

Mecanismo de la lesin

Las presiones intratorcicas altas pueden causar un neumomediastino, p.e. la enfermedad


pulmonar obstructivo crnica (EPOC), una maniobra de Valsalva sostenida, tos, vmito o
levantamiento de pesas. El neumomediastino complica adems el 1 a 5% de los casos de asma
debido al taponamiento mucoso y aumento de presin intraalveolar. Los traumatismos tambin
pueden ser causa de neumomediastino mediante contusin de trax, laceracin pulmonar y rotura
alveolar.
Por otro lado, menos del 2% de los casos son secundarios a fractura traqueobronquial. Considera
adems como probables causas la rotura esofgica, la ventilacin mecnica o causas
extratorcicas. Estas ltimas pueden ser una extraccin dental u otras intervenciones quirrgicas
de cabeza y cuello, fractura de senos paranasales, neumoperitoneo con extensin al mediastino,
lcera duodenal o la diverticulitis. Pacientes con barotrauma, as como el 15% de los pacientes con
fibrosis pulmonar se complican con neumomediastino.

As se presenta tu paciente
El 50 a 90% de los casos se presentan con dolor torcico o cervical y disfagia; adems, hay
presencia de tos o disnea, as como aire subcutneo con crepitacin palpable. Busca la presencia
del signo de Hamman, es decir, crepitaciones sistlicas precordiales y disminucin de ruidos
cardiacos. El soplo en rueda de molino se ausculta como un chapoteo por sucusin con tintineo
metlico debido a neumopericardio. El paciente puede presentar adems disminucin del gasto
cardiaco.
La incidencia pico del neumomediastino es entre los 20 y 40 aos con ligero predominio masculino.
El 10% de los casos de traumatismo contuso de trax presenta neumomediastino y en caso de
rotura de esfago y vmito la mortalidad es mayor al 50%. Esto ltimo se conoce como el signo de
Boerhaave. Cabe resaltar que un neumomediastino o enfisema pulmonar intersticial pueden causar
neumotrax; sin embargo, un neumotrax no puede ocasionar un neumomediastino o enfisema
pulmonar intersticial. El neumomediastino espontneo se maneja mediante observacin para
detectar tensin o neumotrax. Se puede requerir broncoscopia o esofagografa si se sospecha
lesin visceral.
En casos que se presenten con neumomediastino espontneo sin causa aparente indaga sobre el
consumo de drogas inhaladas por parte del paciente. Si hay datos de hiperinsuflacin pulmonar
considera enfermedad obstructiva como probable etiologa del padecimiento. Por ltimo, recuerda
que el neumomediastino suele ser benigno (resuelve en promedio en 7 das); sin embargo, es
importante que descartes complicaciones ocultas que pudieran poner en riesgo la vida de tu
paciente.

Hemopericardio y neumopericardio
El hemopericardio es la presencia de sangre en el espacio pericrdico, mientras que el
neumopericardio es la presencia de aire en dicho espacio. El taponamiento pericrdico ocurre con
la acumulacin de lquido, sangre, pus o gas con aumento de la presin pericrdica y compresin
de cavidades cardiacas. Ello ocasiona una disminucin del gasto cardaco, hipotensin y
taquicardia; pudiendo progresar a choque cardiognico.

Datos clave en la radiografa de trax


El dato clave del hemopericardio en la radiografa de trax AP es el agrandamiento globular de la
silueta cardiaca. En la de perfil podrs visualizar el signo de la almohadilla grasa con lquido
pericrdico delineado por grasa.

La silueta cardiaca est notablemente agrandada, consistente con derrame pericrdico masivo.
Tambin se muestra derrame pleural del lado izquierdo y atelectasia subsegmentaria. Caso cortesa
del Dr. Vincent Tatco, Radiopaedia.org, rID: 50577

En el neumopericardio encontrars gas en el espacio pericrdico, limitado por las reflexiones del
pericardio. Si estos padecimientos ocurren dentro del contexto de un traumatismo, debes buscar
datos sugerentes de lesiones esquelticas, de partes blandas, pulmonares o pleurales. Los
diagnsticos diferenciales son el neumomediastino y la miocardiopata dilatada.

Rx. de trax de frente en decbito supino de un Px. que sufri herida de arma blanca (cuchillo) en
el hemitrax izquierdo (flecha) con la punta sobre el pex cardaco. Obsrvese la atelectasia del
lbulo superior derecho por intubacin previa inadvertida del bronquio principal derecho. Con
autorizacin de Editorial Mdica Panamericana.

Mecanismo de la lesin
Un traumatismo contuso o penetrante de trax puede ocasionar estas lesiones. El hemopericardio
y taponamiento pueden ocurrir por rotura ventricular o auricular, lesin de la raz artica, contusin
miocrdica o laceraciones de arterias coronarias.

As se presenta tu paciente

El paciente con taponamiento cardaco se presenta con taquicardia, disminucin del gasto cardaco,
aumento de la presin venosa central, ingurgitacin de las venas del cuello y ruidos cardiacos
disminuidos. El taponamiento cardaco se trata mediante pericardiocentesis de urgencia.

Lesin traumtica de la aorta


Se trata de la rotura o desgarro de la pared artica, por lo general debido a lesin traumtica
durante un accidente automovilstico, cada o con menor frecuencia a traumatismo penetrante.
Puede ocurrir un desgarro parcial o rotura completa.

Datos clave en la radiografa de trax


En la radiografa no se visualiza el desgarro, por lo que debes buscar signos indirectos que se
relacionen con hemorragia mediastnica. Dichos signos de lesin traumtica de la aorta son
sensibles pero no especficos y estn presentes en 30 a 70% de los casos:

Mediastino superior ensanchado (>8 cms. o >25% del dimetro superior)

Contorno anormal del cayado artico

Enmascaramiento de la ventana artica

Casquete apical izquierdo

Desviacin traqueal o del tubo endotraqueal a la derecha

Franja paravertebral ensanchada

Franja paravertebral derecha ancha

Desplazamiento inferior del bronquio principal izquierdo

Rx. de trax AP en decbito supino de un hombre joven atropellado por un automvil mientras
cruzaba corriendo la autopista, muestra ensanchamiento del mediastino superior, un casquete
apical izquierdo, desviacin a la derecha de la trquea y tubos endotraqueal y nasogstrico, franjas
paravertebrales gruesas y prdida del cayado artico y la ventana AP. Con autorizacin de Editorial
Mdica Panamericana.
Debido a que la primera costilla est protegida por la clavcula y la escpula, su fractura indica
traumatismo grave y posibilidad de lesin traumtica de la aorta, ocurriendo en el 15 a 30% de los
casos. Si llegas a visualizar alguno de los signos mencionados, debes continuar la evaluacin de tu
paciente hasta descartar la lesin traumtica de la aorta. Toma en cuenta que la radiografa de
trax puede no mostrar hallazgos visibles en el 7% de los casos. Solicita una angiografa por TAC
en caso de tener sospecha clnica importante, ya que es el estudio imagenolgico de eleccin para
este padecimiento.

Contusin pulmonar en hemitrax superior derecho. Ensanchamiento superior del mediastino


mayor de lo esperado para el posicionamiento supino en un paciente de peso normal y sospechoso
de hematoma mediastnico. Adems, el tubo nasogstrico se encuentra desviado hacia la derecha
en el mediastino superior, el cual es un signo frecuentemente visto en el hematoma periartico.
Caso cortesa del Dr. Andrew Dixon, Radiopaedia.org, rID: 31616
Los diagnsticos diferenciales pueden ser un mediastino ancho de otra etiologa, divertculo del
conducto arterioso, agrandamiento fusiforme del segmento proximal de la aorta descendente, huso
artico, ulceracin aterosclertica o infundbulo del tronco bronquial intercostal.
La fractura de la primera costilla indica traumatismo grave y posibilidad de lesin traumtica de la aorta, ocurriendo en
el 15 a 30% de los casos.

Mecanismo de la lesin
Esta lesin puede ocurrir por desaceleracin rpida con fuerzas de cizallamiento mximo en los
niveles de inmovilidad artica, tales como el ligamento arterioso, la raz artica o el hiato
diafragmtico. Otras probables causas pueden ser un pellizco seo mediante compresin de la

aorta entre la pared torcica anterior y la columna vertebral, as como un efecto de martillo de
agua con importante aumento de la presin intravascular durante la compresin artica y
desgarro transversal del istmo. El 90% de estas lesiones ocurren en el istmo artico, del origen de
la arteria subclavia izquierda al ligamento arterioso, ocurriendo frecuentemente anteromedial.
El 90% de las lesiones traumticas de la aorta ocurren en el istmo.

As se presenta tu paciente
No existe ningn signo o sntoma especfico o sensible hasta que el paciente inicia con inestabilidad
hemodinmica; sin embargo, puede presentar dolor torcico o disnea. En raras ocasiones hay
presencia del sndrome de coartacin aguda de la aorta con hipertensin en miembros superiores
con disminucin de los pulsos femorales. El 50% de los pacientes fallecen dentro de las primeras
24 hrs. en caso de no recibir tratamiento. La lesin traumtica de la aorta se relaciona con rotura
del diafragma, contusin pulmonar, fracturas costales y traumatismo craneoenceflico. La lesin
traumtica de la aorta es la causa de muerte en el 20% de los accidentes automovilsticos a alta
velocidad y el 85% de los casos fallece en el lugar del traumatismo.

Tratamiento de la lesin traumtica de la aorta


Requiere de la reparacin quirrgica, la cual puede ser diferida ya que otras lesiones pueden
aumentar la mortalidad de la reparacin inmediata. La intervencin tiene una sobrevivencia del 70
al 80%, as como un 10% de incidencia de parapleja por el tiempo de clampeo cruzado. Dicha
complicacin disminuye cuando se utilizan tcnicas de perfusin distal a la aorta pinzada. La
reparacin con prtesis endovascular es menos invasiva y puede realizarse en pacientes con
mltiples lesiones concomitantes.

Rotura esofgica
Esta lesin se conoce tambin como desgarro esofgico o laceracin esofgica. El sndrome de
Boerhaave ocurre cuando hay rotura esofgica despus de vmito enrgico, mientras que en el
desgarro de Mallory-Weiss se trata de un desgarro de espesor parcial.

Datos clave en la radiografa de trax


En la rotura esofgica podrs encontrar neumomediastino y gas subcutneo en el 60% de los
casos, el signo de la V de Naclerio (25%), derrames pleurales bilaterales (60%), hidroneumotrax
(50%), as como consolidacin y atelectasia adyacente al desgarro. En caso de sospecha alta de
rotura esofgica solicita esofagografa ya que es el estudio diagnstico de eleccin. La evaluacin
inicial se realiza mediante contraste hidrosoluble no inico; si no se detecta ninguna filtracin

puedes indicarlo con bario para visualizar filtraciones pequeas. Los diagnsticos diferenciales son
un absceso mediastnico, hemorragia mediastnica o un neumomediastino.

Izquierda: Rx. de trax AP de un paciente con rotura esofgica que muestra neumomediastino
(flecha) y abundante gas subcutneo (flecha curva). Derrames pleurales bilaterales y atelectasia
por relajacin. Derecha: TAC axial con contraste del mismo Px. mostrando neumomediastino con
gas (flecha) alrededor de un esfago dilatado y engrosado. Con autorizacin de Editorial Mdica
Panamericana.

As se presenta tu paciente
El paciente va a referir dolor torcico retroesternal o inferior de comienzo sbito. Puede simular
un infarto agudo del miocardio, diseccin artica o lcera pptica perforada. El sndrome de
Boerhaave (15%) ocurre posterior a una ingesta excesiva y compulsiva de alimentos. Se presenta
con la trada de Mackler: vmito, dolor torcico intenso y gas subcutneo (50%). La rotura
esofgica puede presentarse durante procedimientos endoscpicos. La esofagoscopa es
responsable del 50% de los casos, mientras que la dilatacin neumtica en la acalasia representa
el 2 a 6% de las lesiones iatrognicas. La mortalidad es directamente proporcional al tiempo
transcurrido entre la presentacin e inicio del tratamiento.
Una perforacin no tratada tiene una tasa de mortalidad del 100% secundaria a una mediastinitis
fulminante. Una intervencin con evolucin del padecimiento mayor a 24 hrs. tiene una tasa de
mortalidad del 70%. Recuerda que la rotura esofgica puede pasar inadvertida, por lo que debes
tener un alto ndice de sospecha.

Tratamiento de la rotura esofgica


Los desgarros pequeos ameritan un tratamiento conservador, mientras que los grandes dentro de
las primeras 24 hrs. se reparan quirrgicamente. Se puede adems colocar una gua esofgica
para puentear el desgarro esofgico.

Neumotrax
Se caracteriza por la presencia de aire en el espacio pleural posterior a un traumatismo. El
neumotrax a tensin es la acumulacin de aire bajo presin. Existen diversos procedimientos
durante los cuales podemos causar un neumotrax a nuestro paciente, p.e. durante aspiracin o
biopsia con aguja transtorcica, colocacin de una va central, toracocentesis, uso de ventilacin
mecnica, biopsia transbronquial o reanimacin cardiopulmonar. Por otro lado, las personas que
practican el buceo pueden sufrir barotrauma durante el ascenso con presiones ambiente
decrecientes, expansin del pulmn y neumotrax como resultado.

Datos clave en la radiografa de trax


Solicita una radiografa de trax AP y en bipedestacin de ser posible. Trata de visualizar la lnea
pleural visceral paralela a la pared torcica adyacente. Realizarla en decbito supino reduce la
sensibilidad al subestimar el tamao del neumotrax. Trata de visualizar la presencia de
hiperlucidez basal en el hemitrax; adems, el contorno mediastnico, el borde cardaco y el
hemidiafragma pueden aparecer ms definidos en comparacin con el hemitrax no afectado. En
ocasiones se puede visualizar el signo del surco profundo en un neumotrax basal con paciente en
decbito supino; ocurre cuando el aire pleural causa la profundizacin del surco costofrnico.

Otro signo en ocasiones visible es el de doble diafragma y ocurre cuando el aire delinea las caras
anterior y posterior del hemidiafragma. Por otro lado, la radiografa de trax en espiracin no ha
demostrado mayor sensibilidad que la realizada durante la inspiracin profunda en la identificacin
de neumotrax. En el neumotrax a tensin hay un mayor volumen visible del hemitrax afectado,
as como mayor separacin de las costillas ipsilaterales.
Podrs adems observar aplanamiento ipsilateral del borde cardaco, as como desviacin
mediastnica contralateral y rpida expansin del neumotrax en las radiografas seriadas. Los
diagnsticos diferenciales del neumotrax son el enfisema bulloso o el neumomediastino. Toma en
cuenta que puede haber estructuras que pudieran confundirse con un neumotrax como lo son un
pliegue cutneo, la escpula, una costilla, cabello o dispositivos de monitorizacin.

Izquierda: Rx. de Trax AP de un masculino de 30 aos con herida de arma blanca, muestra un
gran neumotrax izquierdo y derrame pleural izquierdo que produce nivel hidroareo (flecha).
Atelectasia completa del pulmn izquierdo y efecto de masa mediastnico compatible con
neumotrax a tensin. Derecha: Rx. de trax de perfil del mismo Px. que muestra el gran
hemoneumotrax izquierdo. Tras la colocacin de urgencia del tubo torcico, el paciente fue
sometido a reparacin quirrgica de la arteria mamaria interna. Con autorizacin de Editorial
Mdica Panamericana.

Mecanismo de la lesin
El neumotrax ocurre cuando un traumatismo penetrante con laceracin de la pleura visceral o
parietal permite el ingreso de aire al espacio pleural. Ello puede suceder por herida de arma blanca
o de fuego, as como penetracin por cuerpo extrao. El neumotrax tambin puede ocurrir en un

traumatismo contuso con elevacin de la presin alveolar y rotura de aire hacia el espacio pleural.
Tal es el caso de una fractura costal con laceracin de la pleura visceral. Como ya mencionamos, el
neumotrax puede complicar una gran serie de procedimientos mdicos, por lo que el dominio de
la tcnica en cada uno de ellos es necesario para evitarlo.

As se presenta tu paciente
El paciente refiere dolor torcico y disnea, adems de presentar taquipnea, taquicardia y ansiedad.
A la auscultacin encontrars el murmullo vesicular disminuido en el hemitrax afectado. Si el
paciente se encuentra ventilado y ocurre un neumotrax habr un deterioro clnico sbito. Las
caractersticas tardas del neumotrax son alteracin del estado de conciencia, hipotensin,
ingurgitacin de la venas del cuello o cianosis. En el neumotrax a tensin por otra parte, la disnea
es severa, el paciente se encuentra ciantico, diafortico, taquicrdico y con alteracin del estado
de conciencia. Recuerda que en la radiografa podrs observar desviacin de la trquea hacia el
hemitrax contralateral.
En el neumotrax a tensin podrs observar desviacin de la trquea hacia el hemitrax contralateral.

El neumotrax ocurre en el 30 a 39% de los pacientes con traumatismo de trax. En pacientes


peditricos con traumatismo torcico, el neumotrax y hemotrax son la segunda lesin ms
frecuente; la incidencia es mayor debido a la mayor movilidad del mediastino. El neumotrax a
tensin puede progresar a insuficiencia respiratoria, colapso cardiovascular y muerte de no ser
tratado oportunamente.

Tratamiento del neumotrax


En los neumotrax pequeos el tratamiento es observacin o conservador ya que el aire se
reabsorbe a un ritmo de 50-75 ml. por da. Puedes indicar oxgeno suplementario al 100% para
aumentar la velocidad de reabsorcin hasta 4 veces. En los casos de neumotrax importantes y
sintomticos o pacientes inestables, debes realizar el drenaje mediante colocacin de tubo pleural.
Cabe resaltar que el tamao del neumotrax es menos importante que el estado clnico del
paciente.
En la colocacin del tubo pleural, los de mayor calibre son tan eficaces como los ms pequeos.
Debes realizar el taponamiento inmediato con presin oclusiva de las heridas torcicas
penetrantes. En caso de neumotrax a tensin est indicada la aspiracin con aguja. Da click
aqu para aprender ms acerca del tratamiento del neumotrax a tensin.

Hemotrax

Se trata de la presencia de sangre en el espacio pleural posterior a un traumatismo contuso o


penetrante.

Datos clave en la radiografa de trax


Los hallazgos agudos son el borramiento del ngulo costofrnico en la radiografa en bipedestacin
y mayor densidad del pulmn ipsilateral. Podrs visualizar el derrame lateralmente en una
radiografa tomada en decbito supino. Los grandes hemotrax pueden ocasionar atelectasia
ipsilateral y hemitrax opaco. Adems busca desviacin contralateral del mediastino y hemotrax
a tensin. Los hallazgos subagudos se manifiestan con derrame pleural loculado y empiema,
mientras que en los crnicos el hemotrax puede provocar extenso engrosamiento pleural con
calcificacin.

Izquierda: Rx. de trax AP en decbito supino de un Px. joven masculino posterior a un accidente
automovilstico que muestra gran derrame pleural derecho (flecha) y signo del surco profundo
(flecha curva) compatible con neumotrax. En el contexto de un traumatismo el derrame pleural
representa hemotrax. Derecha: Radiografa de trax AP en decbito supino de paciente con
herida por arma blanca en hemitrax derecho que muestra un gran hemotrax (flecha) y
atelectasia por relajacin del pulmn derecho. El paciente fue sometido a reparacin de urgencia
de una laceracin de la arteria mamaria interna derecha. Con autorizacin de Editorial Mdica
Panamericana.
El fibrotrax causa prdida ipsilateral del volumen pulmonar. Los diagnsticos diferenciales del
hemotrax son la lesin contusa o penetrante, lesin vascular traumtica, rotura esofgica o
desgarro del conducto torcico.

Mecanismo de la lesin
El hemotrax ocurre en el 30 a 50% de los casos de traumatismo torcico contuso. Otras causas
son el traumatismo penetrante, la lesin iatrognica posterior a la colocacin de urgencia de vas,
as como la laceracin de los vasos intercostales o mamarios internos.

As se presenta tu paciente
El paciente va a referir dolor, disnea y frecuentemente el hemotrax va a estar asociado a
contusin pulmonar y neumotrax. Puede haber inestabilidad hemodinmica y en raras ocasiones
exanguinacin por laceracin de vasos intercostales o mamarios internos. A la auscultacin
encontrars ausencia o disminucin del murmullo vesicular, as como matidez a la percusin. Si el
hemotrax se contamina puede ocasionar un empiema.

Tratamiento del hemotrax


Se realiza una toracostoma con tubo y en caso de un hemotrax drenado de manera incompleta,
se evaca mediante ciruga toracoscpica asistida por video dentro de los primeros 7 das del
traumatismo. Considera toracotoma en caso de volumen drenado mayor a 1 litro, sangrado
persistente, inestabilidad hemodinmica o empiema.

Fractura costal y trax inestable


La fractura costal comprende la rotura de la cortical desplazada o no desplazada, mientras que la
fractura costal segmentaria se diagnostica cuando existen ms de dos fracturas en la misma
costilla. Por otro lado, se determina trax inestable cuando existen 3 o ms fracturas costales

segmentarias o 5 o ms fracturas costales adyacentes. El segmento inestable muestra movimiento


paradjico con la respiracin.

Datos clave en la radiografa de trax


La radiografa en las fracturas costales es especfica mas no sensible, teniendo 30% de sensibilidad
para la fractura no desplazada. Las fracturas costales suelen ser mltiples, siendo las costillas 4 a
9 son las ms comnmente afectadas. Por otro lado, las fracturas solo se vuelven evidentes en
caso de consolidacin y formacin de callo. Por tanto, las imgenes tomadas al inicio de del
padecimiento no revelan fracturas desplazadas y no es sino hasta los 4 o ms das que se pueden
observar.
El trax inestable se presenta en hasta el 20% de los pacientes con traumatismo importante.
Busca el signo del gancho costal, el cual se manifiesta por costillas en forma de trompa de elefante
debido a rotacin de fracturas segmentarias. Como ya mencionamos anteriormente, la evidencia
de fractura de la primera costilla es indicativa de traumatismo de muy alto impacto, ya que est
protegida por la escpula y la clavcula.
El 2% se asocia a desgarro bronquial y el 10% a transeccin artica. En casos peditricos con
traumatismo no accidental debes sospechar de abuso infantil. Por lo general, las fracturas se
localizan en las uniones costovertebrales y costocondrales. En el sndrome del beb sacudido las
fracturas son posteriores, cerca de las uniones costovertebrales, mientras que la fractura de la
primera costilla es casi diagnstica de abuso.

Izquierda: TAC axial con contraste que muestra una fractura posterior de una costilla izquierda

(flecha) y un gran derrame pleural izquierdo hiperdenso muy compatible con hemotrax. Las
fracturas costales se pueden asociar a neumotrax o hemotrax. Derecha: Radiografa de trax
AP que muestra mltiples fracturas costales segmentarias (flechas), que preocupan por la
posibilidad de trax inestable (flecha curva) y un pequeo neumotrax apical derecho. Las
fracturas costales multifocales son frecuentes en el traumatismo contuso de trax, en particular
accidentes automovilsticos graves. Con autorizacin de Editorial Mdica Panamericana.

Mecanismo de la lesin
En caso de traumatismo, las fracturas costales se pueden generar por golpe directo en un
accidente automovilstico, cada, agresin o en deportes de contacto. La tos crnica intensa
(principalmente en mujeres) y la sobrecarga, aunque infrecuentes, tambin pueden ser causa de
fractura costal.

As se presenta tu paciente
El paciente va a referir dolor en la pared torcica, as como dolor a la inspiracin profunda, el
estornudo o la tos. El dolor a la palpacin puede ser intenso y adems puede haber tumefaccin o
crepitacin en la costilla. En el caso del trax inestable los hallazgos clnicos pueden estar
enmascarados por ventilacin con presin positiva y retrasar el diagnstico; sin embargo, el
movimiento paradjico del segmento inestable o respiracin pendular puede orientarte.
La incidencia de las fracturas costales aumenta con la edad, con mayor duracin del dolor y mayor
mortalidad en los adultos mayores. La fractura de trax es adems la lesin ms frecuente (10%)
en los traumatismos contusos de trax. En los nios el hallazgo de fractura costal implica un
traumatismo de gran fuerza, por lo que debes evaluar al paciente para dao visceral y descartarlo;
independientemente si es por traumatismo o abuso infantil.
Por otro lado, las fracturas costales derechas por debajo de la 8a deben levantar sospecha de lesin
heptica y aquellas por debajo de la 8a izquierda de lesin esplnica. La atelectasia puede ser una
complicacin de las fracturas costales con predisposicin a neumona.

Tratamiento de la fractura costal y trax inestable


El manejo del dolor es mediante analgsicos va oral. Puedes indicar analgesia epidural, en especial
en trax inestable, para disminuir el riesgo de neumona intrahospitalaria y la duracin de
la ventilacin mecnica. Mantn en observacin al paciente para detectar hemotrax diferido. Por
otro lado, rara vez se requiere de fijacin quirrgica. La decisin de intubacin endotraqueal debe
ser tomada con base en la estabilidad hemodinmica del paciente y no en el nmero de segmentos
inestables.

Abuso infantil
Se denomina abuso infantil a cualquier accin o negligencia por parte del progenitor o cuidador
causante de dao o riesgo inminente de dao para el infante. En muchos de los casos el abuso
ocurre de diferentes formas concurrentes, siendo el descuido el ms frecuente (78%), le sigue el
fsico (18%), sexual (10%) y por ltimo el psicolgico o emocional (8%).

Datos clave en la radiografa de trax


Las fracturas costales agudas aparecen como lneas radiolcidas con grado variable de
desplazamiento. Las posteriores son muy especficas de maltrato, aunque pueden tener cualquier
localizacin. Lo ideal es solicitar una serie torcica de 4 vistas, ya que aumenta la precisin para
visualizar fracturas costales. Estas lesiones son mucho ms fciles de detectar posterior a la
formacin de callo (10 a 14 das).
Las fracturas costales posteriores en un paciente peditrico son prcticamente diagnsticas de abuso infantil.

Debes citar al paciente dos semanas despus e indicar la toma de una nueva placa, ello puede
aumentar el grado de evidencia en un 46 a 61% de los casos. Las complicaciones de dicho
maltrato son los derrames pleurales hemorrgicos o quilosos, la contusin del pulmn subyacente
o incluso neumotrax. Los diagnsticos diferenciales ms frecuentes son la osteognesis
imperfecta, el sndrome de Menkes, raquitismo y displasias metafisarias.

Izquierda: Rx. de trax AP que muestra mltiples fracturas costales izquierdas posteriores y
laterales con formacin de callo (flechas gruesas), as como fracturas costales derechas ms

recientes (flechas delgadas), sin evidencia de consolidacin. Obsrvese tambin una fractura de la
parte media del cuerpo de la clavcula derecha (flecha curva) y un pequeo derrame pleural
derecho. Derecha: Rx. de trax de perfil del mismo Px. que muestra mltiples fracturas costales
laterales (flechas gruesas). Las fracturas costales son ms fciles de detectar cuando hay callo, el
cual se torna evidente a los 10-14 das. Con autorizacin de Editorial Mdica Panamericana.

Mecanismo de la lesin
Las costillas en los nios son cartilaginosas y flexibles, por lo que rara vez se fracturan por un
golpe directo. La lesin puede ocurrir cuando el cuidador sacude y presiona con las manos al
lactante causndole mltiples fracturas costales anteriores, laterales y posteriores. Como ya
mencionamos, los segmentos posteriores son los que ms se fracturan y son especficos de abuso
infantil. Las fracturas posteromediales se deben al mecanismo de palanca de los segmentos
posteriores de las costillas sobre las apfisis adyacentes.
Si sospechas de abuso infantil en tu paciente, ctalo en dos semanas y solicita una nueva radiografa. Ello aumentar
el grado de evidencia de las lesiones.

As se presenta tu paciente
Las fracturas son a menudo asintomticas y se suelen detectar de manera incidental cuando el
paciente es trado a consulta por sntomas no relacionados. De ah en fuera, puede haber dolor,
hematoma, defensa a la palpacin y datos respiratorios. El paciente puede mostrar letargo,
alteracin del estado de conciencia, irritabilidad o convulsiones secundarios a lesin del sistema
nervioso central. A la exploracin fsica el nio se puede negar a soportar peso o a utilizar alguna
extremidad.
Los nios menores de un ao representan el 44% de las muertes relacionadas con abuso, siendo
ms frecuente en nias que en nios. En cuanto al abuso sexual, las nias tienen una probabilidad
cuatro veces mayor de padecerlo. Entre tanto, los padres representan el 81% de los abusadores,
mientras que en el 25% de los nios hospitalizados por fractura, la causa es el abuso infantil.

Referencias Bibliogrficas
Jeffrey, R. B. (2016). Seccin 2: Trax y Cardiovascular. Diagnostico por imagen: Urgencias (2nd
ed.). Madrid: Editorial Mdica Panamericana. Pgs. 125-171. Con autorizacin de Editorial Mdica
Panamericana.
Sava R, Alper H. Fallen lung sign: radiographic findings. Diagn Interv Radiol. 2008;14(3):120-1.
ltima Modificacin: Viernes 20 de Enero del 2017 a las 12:30 hrs.