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Gran Quemado
2007
Citar como:
MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica Gran Quemado. Minsal, 2007
Todos los derechos reservados. Este material puede ser reproducido total o parcialmente
para fines de diseminacin y capacitacin. Prohibida su venta.
Fecha de publicacin: Julio 2007
Ministerio de Salud
Subsecretara de Salud Pblica
INDICE
Flujograma
Recomendaciones Clave
1. INTRODUCCIN
1.1 Descripcin y epidemiologa del problema de salud
1.2 Alcance de la gua
Tipo de pacientes y escenarios clnicos a los que se refiere la gua
Usuarios a los que est dirigida la gua
1.3 Declaracin de intencin
2. OBJETIVOS
3. RECOMENDACIONES
3.1 Diagnstico
3.2 Tratamiento
3.2.1 Rescate, Evaluacin y Manejo Inicial
3.2.2 Tratamiento en unidad de paciente crtico (UPC)
A. Paciente peditrico
B. Paciente adulto
3.2.3 Tratamiento quirrgico
3.2.4 Analgesia
3.2.5 Manejo de la injuria inhalatoria
3.2.6 Quemaduras por fro
3.2.7 Quemaduras por qumicos
3.2.8 Quemaduras elctricas
3.2.9 Tratamiento kinsico y terapia ocupacional
3.3 Rehabilitacin y Seguimiento
4. DESARROLLO DE LA GUIA
4.1 Grupo de trabajo
4.2 Declaracin de conflictos de inters
4.3 Revisin sistemtica de la literatura
4.4 Formulacin de las recomendaciones
4.5 Validacin de la gua
4.6 Vigencia y actualizacin de la gua
ANEXO 1: NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIN
ANEXO 2: SNTESIS DE EVIDENCIA
ANEXO 3: ESCAROTOMA, FASCIOTOMA Y DESCOMPRESIN DE
TRONCO
ANEXO 4: FARMACOS, DOSIS Y VIAS DE ADMINISTRACION SUGERIDAS
PARA EL MANEJO DEL DOLOR EN EL GRAN QUEMADO
REFERENCIAS
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Pgina
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33
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34
34
34
35
36
37
39
41
47
Va Area
Permeable o en riesgo de
compromiso?
Si
No
Siempre oxgeno 100%
Ventilacin
Comprometida?
Causas
Mecnica
Intoxicacin CO
Inhalacin de Humo
Lesin por Explosin
Si
No
Circulacin
Perfusin Comprometida
de alguna extremidad?
Manejo
Escarotoma
Intubar y Ventilar
Intubar y Ventilar
Ventilacin Mecnica
Drenajes Pleurales
Si
Escarotoma
No
Compromiso
Neurolgico
Escala de Glasgow
Si
No
Considerar
TEC
Hipoxia
Medir Carboxihemoglobina
Hipovolemia
Exposicin Completa
Evaluacin de extensin de reas
quemadas y su profundidad
Evaluacin de lesiones concomitantes
Evitar Hipotermia
Reevaluar ABCD
Recomendaciones Clave
Los siguientes pacientes adultos y peditricos grandes quemados son candidatos a
tratamiento en Unidades de Quemados y/o unidades de paciente crtico GRADO DE
RECOMENDACION B:
Con un ndice de gravedad >70 puntos o con quemaduras AB o B > 20% de SC
Con quemaduras respiratorias/por inhalacin de humo
Con quemaduras elctricas por alta tensin
Quemados politraumatizados
Quemados con patologas graves asociadas
En el diagnstico del paciente quemado se debe considerar:
La extensin de las quemaduras, mediante regla de los 9 en adultos, y la grfica de
Lund y Browder en nios.
La profundidad de las quemaduras, mediante la clasificaciones de Benaim, ConverseSmith, o ABA
La localizacin de las quemaduras, considerando las reas funcionales o
estticamente especiales
La edad del paciente (extremos de la vida)
La gravedad, segn ndices de Garces (adultos), Garcs modificado por Artigas (2 a
20 aos) o Garcs modificado por Artigas y consenso Minsal de 1999 (< 2 aos). Se
consideran graves los pacientes con ndice > 70, o con:
- Quemadura respiratoria.
- Quemadura de alta tensin.
- Politraumatismo.
- Patologas graves asociadas
- Quemaduras intermedias o profundas complejas, de cabeza, manos, pies o regin
perineal
El manejo inicial del paciente quemado es el de un paciente de trauma mediante el ABC
GRADO DE RECOMENDACION C
La reposicin de volumen en las primeras 24 hrs debe realizarse con Ringer Lactato
calculando requerimientos mediante la frmula de Parkland, y con monitoreo estricto de
diuresis.
Debe proveerse nutricin adecuada en forma precoz, privilegiando la va de nutricin
enteral cada vez que sea posible. GRADO DE RECOMENDACION A
No se recomienda el uso profilctico de antibiticos en estos pacientes. GRADO DE
RECOMENDACION A
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1. INTRODUCCIN
1.1 Descripcin y epidemiologa del problema de salud
Las quemaduras son lesiones producidas en los tejidos vivos, debido a la accin de
diversos agentes fsicos (llamas, lquidos u objetos calientes, radiacin, corriente elctrica,
fro), qumicos (custicos) y biolgicos, que provocan alteraciones que van desde un
simple eritema hasta la destruccin total de las estructuras.
Actualmente es ms probable la supervivencia tras quemaduras extensas, gracias a los
avances en la comprensin de la fisiopatologa de la quemadura y el tratamiento ms
agresivo de sta. Para ello se requiere de un tratamiento prehospitalario efectivo,
transporte, reanimacin, sostn de funciones vitales y reparacin de la cubierta cutnea.
En Chile, la tasa de mortalidad especfica por quemaduras muestra una tendencia
significativa al descenso en todos los grupos de edad, con excepcin de los mayores de
60 aos. Los egresos hospitalarios totales por quemaduras muestran un aumento lineal
significativo, sin embargo, al estratificar por grupo se observa que los egresos se han
mantenido estacionarios para los pacientes entre 5 y 59 aos, por lo que el aumento real
se concentra en los mayores de 60 aos, y en forma ms importante, en el grupo de
menores de 5 aos. En conjunto, los menores de 5 aos y los mayores de 60 explican el
80,49% de la tendencia.1
Junto a esto, las estadsticas nacionales muestran que la tasa de quemaduras
elctricas ha aumentado en forma consistente desde el ao 1982, principalmente a costa
del grupo laboralmente activo (20 a 59 aos). 1 Esto significa mayores desafos, dado que
este tipo de lesin se asocia a mayores trastornos neuromusculares, amputaciones y
alteraciones funcionales.
Los daos derivados de las quemaduras representan la tercera causa de hospitalizacin y
muerte por trauma en los nios chilenos, provocan adems un enorme sufrimiento al nio
afectado y a su familia, cuantiosos gastos en rehabilitacin y en la mayora de ellos,
daos emocionales, sociales, de crecimiento, desarrollo y estticos que los acompaan
toda la vida. Las principales causas de muerte, a su ingreso a los servicios de salud, son
el shock hipovolmico y el compromiso agudo respiratorio originado por inhalacin de
humo (productos incompletos de combustin a menudo asociados a exposicin de
monxido de carbono).
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2. OBJETIVOS
Esta gua es una referencia para la atencin de los pacientes grandes quemados
atendidos bajo el rgimen de garantas explcitas en salud.
En ese contexto, sus objetivos son:
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3. RECOMENDACIONES
3.1 Diagnstico
En el diagnstico del paciente quemado se debe considerar:
- La extensin de las quemaduras
- La profundidad de las quemaduras
- La localizacin de las quemaduras
- La edad del paciente
- La gravedad
3.1.1 Extensin
Para diagnosticar la extensin de la quemadura se recomienda utilizar:
a) En adultos (>15 aos), la regla de los nueve, junto con la regla de la palma de la mano
(equivale a un 1% de la superficie).
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0-1
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2
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13
2
2
1
4
4
3
3
2
2
5
5
5
5
3
3
EDAD EN AOS
1 - 4 5 - 9 10 - 15
17
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2
2
2
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3
3
3
3
2
2
2
2
2
2
6
8
8
6
8
8
5
5
6
5
5
6
3
3
3
3
3
3
ADULTO
%
2
%
3
%
TOTAL
7
2
13
13
2
2
1
4
4
3
3
2
2
9
9
7
7
3
3
3.1.2 Profundidad
Para diagnosticar la profundidad de la quemadura se recomienda utilizar cualquiera de las
tres clasificaciones ms conocidas en nuestro pas: Benaim, Converse-Smith, o ABA
(American burns association), respetando la correlacin entre ellas. Debe tenerse
presente adems el carcter evolutivo de las quemaduras intermedias.
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BENAIM
PRONSTICO
CONVERSESMITH
Primer grado
DENOMINACIN
ABA
Epidrmica
NIVEL
HISTOLGICO
Epidermis
TIPO AB-A
Segundo grado
superficial
Drmica superficial
Epidermis y dermis
papilar
TIPO AB-B
Segundo grado
profundo
Drmica profunda
Epidermis y dermis
papilar y reticular
sin afectar fanreos
profundos
TIPO B
Tercer grado
Espesor total
Epidermis, dermis e
hipodermis (tejido
celular subcutneo),
pudiendo llegar
inclusive hasta el
plano seo
TIPO A
No necesita injerto
Debera curar
espontneamente
en 7 das sin
secuelas.
Deberia
epidermizar
espontneamente
en 15 das con
secuelas estticas.
Si se complica
puede
profundizarse.
Habitualmente
termina en injerto
con secuelas
esttica y/o
funcional Puede
requerir
escarectoma
tangencial
Requiere
escarectoma
precoz, e injerto o
colgajos.
TIPO A
(superficial)
Flictenas
Color Rojo
Turgor Normal
Intenso
Regeneracin
Epidermizacin
(espontnea)
Excelente
TIPO A-B
(Intermedia)
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TIPO B
(Total)
Sin flictenas
Color blanco grisceo
Sin turgor
Indoloro
Escara
Cicatrizacin o injerto
Deficiente
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3.1.3 Localizacin
Las siguientes se consideran reas especiales, por su connotacin esttica y/o funcional:
- cara
- cuello
- manos y pies
- pliegues articulares
- genitales y perin
- mamas
3.1.4 Edad
El pronstico del paciente quemado es menos favorable en los extremos de edad:
- Pacientes < 2 aos
- Pacientes > 60 aos
3.1.5 Gravedad
Se recomienda que los pacientes quemados sean calificados en trminos de su gravedad,
como aproximacin pronstica (aunque a escala individual su valor es relativo), para
orientar el manejo teraputico, y para establecer si cumplen los criterios de inclusin del
Rgimen de Garantas en Salud.
El ndice de gravedad a aplicar depende de la edad:
Edad
Adultos
Clasificacin recomendada
Garcs
< 2 aos
Descripcin
Edad
+ % Quemadura
+ % Quemadura
+ % Quemadura
40 - Edad
+ % Quemadura
+ % Quemadura
+ % Quemadura
40 - Edad
+ % Quemadura
+ % Quemadura
+ % Quemadura
+ Constante 20
Tipo A x 1
Tipo AB x 2
Tipo B x 3
Tipo A x 1
Tipo AB x 2
Tipo B x 3
Tipo A x 2
Tipo AB x 2
Tipo B x 3
PRONSTICO
Leve: sin riesgo vital
Moderado: sin riesgo vital, salvo complicaciones
Grave: probabilidad de muerte inferior a sobrevida. Mortalidad < 30%
Crtico: Mortalidad 30-50%
Sobrevida excepcional: Mortalidad > 50%
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En las categoras grave y siguientes debe incluirse adems a todos los pacientes con:
Paciente > 65 aos con 10% o ms de quemadura AB o B
Quemadura respiratoria.
Quemadura de alta tensin.
Politraumatismo.
Quemados con patologas graves asociadas
Con quemaduras intermedias o profundas complejas, de cabeza, manos, pies o regin
perineal
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3.2 Tratamiento
3.2.1 Rescate, Evaluacin y Manejo Inicial
Rescate en el lugar del accidente:
Debe retirarse a la vctima de una quemadura de la causa de la misma con el fin de
detener la progresin de la lesin. GRADO DE RECOMENDACION C
Quemadura por llama
Quemaduras qumicas:
Quemaduras elctricas
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a)
VIA AEREA
VENTILACIN
Inicialmente, todos los pacientes con quemadura de va area deben recibir oxgeno al
100%.
Intoxicacin por CO:
Nivel COHb
0-10%
10-20%
20-30%
30-40%
40-50%
>50%
c)
Sntomas
Mnimos
Cefalea, nauseas.
Letargia, somnolencia.
Confusin, agitacin.
Coma, depresin respiratoria.
Muerte
CIRCULACIN
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en mayores de 6 aos), que es capaz de permitir flujos de 180 a 200 ml/hr, mientras se
obtiene un acceso vascular definitivo.
Evaluar y descartar la presencia de quemaduras en manguito y/o sndrome
compartamental (extremidades, trax y abdomen) que tienen indicacin de escarotoma
de urgencia
Reanimacin con volumen en primera atencin: aporte de fluidos isotnicos (suero
fisiolgico) en bolos de 20 ml/kg en nios y 500 ml/hr en adultos para obtener perfusin
adecuada. No intentar colocar vas venosas centrales en el medio extrahospitalario.
Asegurar registro completo y adecuado de aportes y prdidas.
Monitorizacin electrocardiogrfica, de presin arterial y frecuencia cardaca.
d)
DFICIT NEUROLGICO
EXPOSICIN
Evaluar paciente por delante y por detrs. Calcular extensin de quemaduras con ayuda
de esquema por edad y estimar profundidad de las lesiones.
Envolver en gasas limpias (no necesario estriles) abrigar mediante mantas de traslado o
sbanas para minimizar la prdida de calor, y control de la temperatura ambiental, de
manera de evitar la hipotermia.
No aplicar antimicrobianos tpicos, cremas ni geles.
Cabecera elevada a 30 para limitar la formacin de edema facial.
Elevar extremidades quemadas por encima del trax.
Ya en el medio hospitalario, esta etapa de la atencin incluye adems las siguientes
medidas:
1. Historia clnica: identificar mecanismo y condiciones en que se produjo la lesin, y
hora del accidente.
2. Investigar existencia de comorbilidades
3. Diagnstico de la profundidad y extensin de las quemaduras.
4. Analgesia y sedacin con opiceos y benzodiazepinas en caso de intubacin y
ventilacin mecnica.
5. Cateterismo urinario para monitoreo de diuresis.
6. Exmenes bsicos iniciales:
a. Hemograma
b. Gases arteriales
c. Electrolitos plasmticos
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d.
e.
f.
g.
h.
Pruebas de coagulacin
Perfil bioqumico.
Clasificacin grupo y Rh
Radiografa trax
Electrocardiograma y enzimas cardiacas en quemaduras elctricas alta
tensin.
i. Niveles de COHb si corresponde.
7. Proteger de la contaminacin.
8. Evitar enfriamiento, normotermia permanente.
9. Evaluacin secundaria para detectar y manejar lesiones asociadas.
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A. Paciente peditrico
Revisar historia, plazos transcurridos desde el accidente, procedimientos realizados en el
sitio del accidente y servicio de urgencia, y volumen de lquido administrado.
Hospitalizar idealmente en unidad de aislamiento, uso de ropa estril y aislamiento de
contacto.
Va Area:
Evaluar capacidad de ventilar adecuadamente.
La columna cervical debe ser asegurada a menos que no haya evidencia de dao
en paciente quemado politraumatizado
Establecido el diagnstico de injuria inhalatoria el paciente debe intubarse.
Ventilacin:
Asegurar oxigenacin y ventilacin
Apoyo ventilatorio invasivo o no invasivo segn corresponda
Control gasomtrico seriado segn necesidad
Rx trax seriada al menos diaria.
Considerar estudio fibroscpico para diagnstico o descarte de quemadura de va
erea.
Circulacin:
Asegurar accesos vasculares perifricos y central si corresponde
Lnea arterial para monitoreo y exmenes.
Aporte de volumen debe ser realizado en base a la estimacin previa de la
extensin y profundidad de las quemaduras.
a. Primeras 24 horas: Contadas desde la hora en que ocurri la lesin. Suero ringer
lactato o fisiolgico cuyo volumen se estima en base a la frmula de Parkland.
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Analgesia:
Uso de analgesia en infusin continua al ingreso segn protocolos locales.
Prevencin y control de Infecciones:
No se recomienda el uso profilctico de antibiticos. GRADO DE RECOMENDACION A
Toma rutinaria de cultivos de superficie al ingreso, y luego toma de cultivos
cuantitativos y biopsia tisular.
Toma de hemocultivos, cultivos de secrecin traqueal, urocultivo y otros en forma
seriada. Incluir estudio para hongos.
B. Paciente adulto
Aporte de volumen en primeras 24 hrs
El shock del paciente quemado es esencialmente por hipovolemia, a lo que se puede
asociar disfuncin miocrdica
El tiempo considerado para hacer los clculos de hidratacin comienza desde el momento
el accidente, que es la hora O. El objetivo primario es reestablecer perfusin tisular.
Se recomienda usar como gua la frmula de Parkland: 4 cc suero Ringer Lactato x %
SCQ x kg/peso. En los pacientes grandes quemados, con injuria inhalatoria o con
resuscitacin tarda, sin embargo, los requerimientos se ven aumentados y se recomienda
aumentar el aporte a 5,6 x % SCQ x kg/peso. GRADO DE RECOMENDACION A
Se utiliza como gua la administracin del 50% del volumen en las primeras 8 horas y en
las siguientes 16 horas el otro 50%. Esto constituye slo una referencia, y la reposicin
debe ser ajustada segn resultados del monitoreo clinico (PAM y diuresis horaria) y de
laboratorio.
Si el paciente presenta evidencia de shock, agregar bolos de fludo hasta recuperar
presin (manteniendo la infusin prederteminada). Despues de las primeras 8 horas,
disminuir gradualmente la velocidad para evitar exceso de edema, pero manteniendo
perfusin adecuada y diuresis igual o mayor de 0,5 ml/kg/peso.
Accesos venosos
Primera opcin: vena perifrica, rea no quemada
Segunda opcin: vena central, rea no quemada
Tercera opcin: vena perifrica, rea quemada
Peor opcin: vena central, rea quemada
En caso de utilizarse, los accesos centrales debieran ser removidos lo antes posible.
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Saturacin de Oxgeno
Presin arterial horaria, mantener PAM de 70-80 mm/Hg
Lnea arterial es necesaria cuando existe:
o Inestabilidad hemodinmica
o Quemaduras de extremidades con imposibilidad de usar esfingomanmetro
o Si se requiere gasometra frecuente
Frecuencia cardaca:
o Si < a 120, usualmente indica volumen adecuado
o Si > a 130, usualmente indica que dficit de volumen.
Temperatura:
o Hay tendencia a la hipotermia inicial secundaria a una alteracin de la
termorregulacin por la quemadura, que puede llevar a inestabilidad
hemodinmica y deterioro de la perfusin tisular.
o Mantener temperatura normales con medidas fsicas
Diuresis horaria:
o Se requiere un flujo horario de 0,5 a 1 ml/hora, procurando no exceder de 1
ml/kg/hora, para evitar la formacin de exceso de edema.
Balance hdrico:
o Es poco confiable porque las prdidas por las quemaduras son difciles de
estimar. De utilidad es el peso diario.
Presin Venosa Central:
o No es indispensable. Normalmente es baja en grandes quemados (0 a 5 cm de
H20), an con adecuada resucitacin. Se intenta una PVC de 8-12 mmHg.
Electrocardiograma (arritmias son frecuentes en pacientes de edad avanzada y en
quemaduras elctricas).
Laboratorio
Gasometra arterial
Lactato
Hemograma (incluyendo plaquetas)
Electrolitos plasmticos
Creatinina y nitrgeno ureico
Proteinemia
Pruebas de coagulacin: Protrombina, TTPK
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Recuento de plaquetas
Glicemia
Saturacin venosa mixta (no indispensable)
PCR
CKT, ph urinario seriado, mioglobinuria (en caso de quemadura electrica)
Calcio, fsforo, magnesio
Nutricin
VIAS DE ADMINISTRACIN
En pacientes grandes quemados se debe preferir la nutricin enteral por sobre la
parenteral, y slo debe usarse esta ltima cuando el intestino no funciona como en los
casos de fstulas entricas, pancreatitis severa o leo prolongado. GRADO DE
RECOMENDACION A
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Ante la presencia por una vez de un residuo gstrico elevado (> 200 ml) se recomienda
hacer una nueva medicin dentro de 1 hora, antes de detener la administracin.
REQUERIMIENTOS
Para el clculo calrico se recomienda utilizar la frmula de Curreri o calorimetra.
Frmula de Curreri:
En pacientes con quemaduras sobre 50%, se debe tener precaucin con el aporte de
carbohidratos, que no debe exceder de 5 mg de glucosa/Kg/minuto. La excesiva
administracin resulta en hiperglicemia, esteatosis heptica y aumento en la produccin
de CO2.
Recomendaciones generales
Prevenir hipotermia
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Consignar cambios ocurridos en la quemadura cada vez que se efecte una curacin
o cambio de apsitos, en especial la aparicin de signos de infeccin. Considerar la
toma de biopsia de piel de la superficie quemada, en la primera o curacin o en las
subsiguientes, si se estimara necesario para un diagnstico histopatolgico de
infeccin.
No est indicada la profilaxis antibitica de rutina en estos pacientes. GRADO DE
RECOMENDACION A
Aseo quirrgico:
Vendajes: Aplicar de distal a proximal para favorecer retorno venoso, de manera firme,
pero no compresiva, de espesor mediano que permita los ejercicios, proteja de
traumatismos y contenga el exudado.
Posicin: Inmovilizar en posiciones funcionales y/o previniendo retracciones. Elevar
extremidades afectadas, o el tronco en el caso de la cara, para favorecer el retorno
venoso y disminuir el edema.
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Escarectoma
Segn temporalidad las escarectomas se clasifican en:
Inmediata: en las primeras 24-48 hrs
Precoz: entre 3 y 5 da
Tarda: posterior al 5 da
La recomendacin es realizar la escarectoma lo antes posible con el paciente estable y la
conformacin de un equipo quirrgico experimentado: GRADO DE RECOMENDACION A
26
i. Escarectoma tangencial:
Indicaciones:
ii.
Escarectoma a fascia
Implica la remocin de la escara y el tejido subcutneo hasta la fascia. Se opta por este
procedimiento, a pesar de sus limitaciones en cuanto a resultado esttico, en pacientes
inestables y extensos, por su rapidez y mayor facilidad de hemostasia.
Indicaciones:
Procedimiento:
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Coberturas
Los servicios que atienden a estos pacientes deben poseer acceso adecuado a
coberturas transitorias y definitivas segn necesidad, y protocolos de uso para cada uno
de ellos. Las principales opciones (no excluyentes) para estos efectos son:
Transitorias:
Heteroinjerto fresco
Heteroinjerto irradiado criopreservado
Homoinjerto (cadver) irradiado criopreservado
Coberturas sintticas semipermeables
Coberturas sintticas porosas
Definitivas:
Injerto autlogo
a. laminado
b. expandido
Injerto de piel total
Colgajos
Tcnica Sandwich o Thi Thsiang
Cultivo de queratinocitos GRADO DE RECOMENDACION B
Sustitutos drmicos GRADO DE RECOMENDACION B, C
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Injuria va area inferior: causado por inhalacin del humo formado por
sustancias qumicas con combustin incompleta
Diagnstico:
Niveles de carboxihemoblobina
Manejo:
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El retiro del TOT debe ser lo ms precoz posible, una vez que el edema se resuelva.
Ventilacin mecnica: se inicia con criterios clsicos de sta, con modalidad volumen
control o presin control asociado a PEEP para prevenir el colapso alveolar.
En los accidentes de tipo domstico en los que la corriente es de tipo alterno y de bajo
voltaje, la primera medida a realizar inmediatamente es la de separar a la vctima de la
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30
fuente elctrica. Esta accin se lleva a cabo debidamente aislados con guantes o
suprimiendo el paso de corriente desconectando el transformador del domicilio.
Reanimacin inicial
Instaurar 2 vas venosas perifricas, no usar vas centrales salvo que todas las
extremidades estn afectadas.
La frmula de Parkland no es aplicable en estos casos. El objetivo es conseguir y
mantener una diuresis horaria = a 100ml/hora, aunque la instalacin de sonda Foley
puede diferirse si ello supone un retraso en el traslado (dificultad tcnica, asepsia). En
traslados inferiores a 2 hrs, iniciar la reanimacin con Suero Fisiolgico o Ringer
Lactato a 500 ml/h.
La monitorizacin cardaca inmediata es esencial para identificar y tratar de forma
precoz cualquier tipo de arritmia.
Evaluar puntos de entrada y salida (superfcie y profundidad aproximada, posible
recorrido elctrico).
Elevar 30 las extremidades afectadas para minimizar el edema.
Cubrir al paciente con mantas o paos estriles si se dispone de ellos.
Elevar la temperatura de la cabina de la UVI mvil.
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RECOMENDACION A
El manejo de las heridas residuales debe ser realizado en policlnico de quemados. Las
curaciones deben ser efectuadas por enfermera capacitada en quemaduras, bajo
analgesia-sedacin segn protocolos locales (ver Anexo 4).
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4. DESARROLLO DE LA GUIA
No existen versiones previas de esta gua.
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Descripcin
Ensayos aleatorizados
Estudios descriptivos
Opinin de expertos
Descripcin
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Tratamiento
Manejo en UPC por mdicos con formacin en cuidados intensivos: Una revisin
sistemtica de estudios observacionales10 sugiere que si el cuidado de los pacientes
crticos no es realizado directamente por un intensivista formado, o ste acta solo como
interconsultor, su mortalidad aumenta significativamente. NIVEL DE EVIDENCIA:2
Unidades de Aislamiento: Burke ya el ao 1977 demostr que el aislamiento estricto
disminua las infecciones cruzadas y bacteremias de los pacientes quemados11. Estudios
observacionales posteriores han confirmado esos resultados en pacientes quemados, e
incluso muestran disminucin de la mortalidad por infecciones.1213 NIVEL DE
EVIDENCIA:2
Cremas antispticas: Una revisin sistemtica reciente encontr escasos ensayos
aleatorizados y de bajo tamao muestral sobre el uso de sulfadiazina de plata,
concluyendo que si bien es conocida su actividad bacteriosttica, no hay evidencia directa
que demuestre reduccin en la tasa de infecciones, y por otro lado podra retardar la
cicatrizacin. NIVEL DE EVIDENCIA:1 Nitrato de Cerio: al menos 3 ensayos
aleatorizados141516 (estudios pequeos y con debilidades metodolgicas) han comparado
el uso de sulfadiazina de plata sola vs sulfadiazina de plata combinada con Nitrato de
Cerio. Dos no encontraron diferencias, y un tercero, sugiere mejores resultados con el
Cerio. NIVEL DE EVIDENCIA:1
Profilaxis antibitica: no se ha demostrado efectividad de esta medida en 3 ensayos
aleatorizados publicados171819. Existe otro ensayo que demostr disminucin de las
infecciones al utilizarla como profilaxis en ciruga de debridamiento e injerto20. NIVEL DE
EVIDENCIA:1
Uso de albmina, coloides y soluciones hipertnicas: una revisin sistemtica de ensayos
aleatorizados encontr mayor mortalidad en los pacientes tratados con albmina que
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aquellos reanimados con cristaloides: RR 2,4, (IC 95% 1,11-5,19), y tampoco existe
demostracin de mayor efectividad de las soluciones coloidales respecto de las
soluciones salinas, ni de las soluciones hipertnicas respecto de las isotnicas.2122 NIVEL
DE EVIDENCIA:1
Escarectoma precoz: un meta-anlisis de 6 ensayos aleatorizados demostr que este
procedimiento reduce la mortalidad (RR 0.36, 95% CI 0.20 to 0.65) y la estada
intrahospitalaria, respecto del tratamiento conservador, aunque aumenta los
requerimientos de transfusin.23 NIVEL DE EVIDENCIA:1
Oxigenoterapia hiperbrica en intoxicacin por monxido de carbono: no se ha
demostrado su efectividad sobre la prevencin de secuelas neurolgicas.24 NIVEL DE
EVIDENCIA:1
Coberturas biolgicas y sintticas:
Transcyte en quemaduras de espesor parcial: ensayos aleatorizados han mostrado
resultados favorables a este producto en trminos de tiempo de epitelizacin,
necesidades de injerto, y menores cicatrices hipertrficas respecto del uso de cremas
antispticas.252627 NIVEL DE EVIDENCIA:1
Integra, Alloderm: Slo se han reportado series de casos sobre estos productos,
con resultados alentadores.2829303132 NIVEL DE EVIDENCIA:3 Sobre Dermagraft
existe un ensayo aleatorizado pequeo que sugiri resultados equivalentes o
superiores a aloinjerto de cadver criopreservado.33 NIVEL DE EVIDENCIA:1
Nutricin Enteral v/s Parenteral: En un Metaanlisis del ao 1992, Moore confirma que,
comparada con la nutricin parenteral temprana, la nutricin enteral temprana est
asociada con una menor frecuencia de complicaciones infecciosas (17% vs 44%).37
NIVEL DE EVIDENCIA:1
Inmunonutricin (uso de aminocidos especficos): Cuatro recientes Meta-anlisis (Heys
1999, Beale 1999, Heyland 2001, Montejo 2003) han demostrado la utilidad de la
inmunonutricin en disminuir el riesgo de infecciones, los das de ventilacin mecnica y
la estancia intrahospitalaria, pero sin efectos sobre la mortalidad global. En la RS de
Montejo, el subgrupo de pacientes quemados present adems menor riesgo para
neumonas nosocomiales (RR 0,54; IC 95% 0,35-0,84) NIVEL DE EVIDENCIA:1
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B. FASCIOTOMA
Es un procedimiento de urgencia que est indicado en quemaduras elctricas de alta
tensin, que comprometen la circulacin distal y generan sndrome de compartimento del
segmento o de grupos musculares especficos.
Recordar que en este tipo de quemaduras parte importante del dao en las extremidades
se genera desde las estructuras seas, es decir, de dentro hacia fuera, lo que se traduce
en que:
Procedimiento:
39
C. DESCOMPRESIN DE TRONCO
Es un procedimiento de urgencia que est indicado en:
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Frmaco
Paracetamol
Dosis (mg)
500-1000
Va
V.O
Antdoto de paracetamol
N-Acetilcisteina= antagonista de paracetamol. Infusin E.V 150 mg/kg en 250 ml en 15 minutos,
luego 50mg/kg en 500 ml en 4 horas y luego 100mg/kg en 1000 ml en 16 horas.
Frmaco
Ac. Acetilsaliclico
Ac. Mefenmico
Diclofenaco
Ibuprofeno
Indometacina
Ketoprofeno
Naproxeno
Piroxicam
Nimesulida
Meloxicam
Ketorolaco
Opioides orales:
Tramadol
Morfina
Oxicodona
Codeina
Dosis (mg)
500-1000
250-500
50
75
400-800
50
50-100
100
300/250 cc SF
275-550
20
100-200
7.5-15
30
30
120/250 cc SF
Intervalo (hrs)
c/4-6
c/6-12
c/6-12
c/8-12
c/8-12
c/6-8
c/8-12
c/8-12
c/24
c/12
c/24
c/12
c/24
c/12
c/6-12
c/24
Va
V.O
V.0
V.O
E.V
V.O
V.O
V.O
E.V
infusin
V.O
V.O
V.O
V.0
V.O
E.V
infusin
50-100
5-10
10-40
30
c/6
c/4-6
c/12
c/4-6
400
40
80
120
V.O
V.O
V.O
V.O
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Opioides parenterales:
50-100
Tramadol
150
10
Morfina
50/100cc SF
100/100cc
25-50
Petidina
25-50
Fentanilo
5-10
Metadona
Nalbufina
10-20
c/4-6
c/24
c/4-6
c/24
250
150
40
100
c/4-6
c/4-6
c/12-24
200
200
20
c/3-6
60
E.V
infusin
E.V
Infusin
PCA
E.V
E.V
S.C
I.M
E.V
Antdoto de opioides:
Naloxona (Narcan)= antagonista de opioides. Se usa E.V y la dosis es de 0.8 a 2 mg, repetible
cada 5 minutos hasta 10 mg si la funcin respiratoria no mejora. Puede usarse en infusin continua
de 2mg en 500 y se va titulando segn respuesta.
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Grupo de edad
Dosis
Intervalo
mg/kg/dia
paracetamol
recin nacido
(acetaminofeno)
3meses
Min
30
40
40
60
max
40
40
60
90
120
c/12hrs
c/12hrs
c/ 4 hrs
c/ 4 hrs(max
por 24hrs)
c/ 6 hrs
Va de
administracin
VO
VR
VO
VO
VR
1 ao
6 meses
1 ao
ketorolaco
naproxeno
celecoxib
6 meses
6 meses
1 ao
3
40
4
8
1
15
3
60
8
16
2
30
6
c/8 hrs
c/6 hrs
c/6 hrs
c/6 hrs
c/6 hrs
c/8 hrs
c/12hrs
VO
VO
VO- EV
VR
EV lenta
VO
VO
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c/1hr
BIC
c/12hrs
VO- EV
c/3hrs
EV
c/1hr
BIC
c/3hrs
c/3hrs
VO
VO
c/12hrs
VO
c/6hrs
VO
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ketamina
Retarda
0.1 -0.3
aparicin de
0.006 -0.012
tolerancia a
opioides. En
dosis
analgsicas
no produce
alucinaciones,
an en
tratamiento
prolongado
por dolor
cronico
c/15min(max 3
dosis)
c/minuto
EV
BIC
Recomendaciones generales
Dolor incidental (enUPC) suplementar analgesia con fentanyl 0.001 -0.002mg/kg y/o
ketamina 0.1 -0.2 mg/kg.
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Codena 1mg/kg/dosis
1mg/kg/dosis).
para
iniciar
ejercicios
de
movilizacin
de
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