9.1.0.

9, B/0

BERITA ACARA PENGAMBILAN CONTOH

Nomor : 97/BA/BPKIMI/BBTPPI/VII/2015
Pada hari ini Kamis tanggal 28 bulan Juli tahun 2015 yang bertanda tangan
di bawah ini, sebagai Petugas Pengambil Contoh,
berdasarkan Surat Tugas
Pengambilan Contoh dari Balai/ Laboratorium Uji BBTPPI Semarang Nomor
997/BPKIMI/BBTPPI/VII/2015 Tanggal 27 Juli 2015 dengan disaksikan oleh pihak
Perusahaan :
Nama
:
Jabatan
:
Telah melakukan pengambilan contoh :
- Komoditi
: Minuman
- Tipe/Jenis
: AMDK Demineral (Cup 240 ml, Botol 330 ml, Botol
600 ml,
Botol 500 ml, Botol 1500 ml)
- Merek
: AGUARIA, SEGA, IKHLAS, TOYOO, HIGENS,

DAMAI

Nama Perusahaan

Alamat Perusahaan

: Jl. Majapahit 765 Semarang

Alamat Pabrik

: Jl. Majapahit 765 Semarang

Dengan Tanda/Kode
Nomor
: 3864.2015/BAS 96 (ProseS)
Sebanyak
:
Mewakili jumlah
Komoditi sebesar
:
Dari seri Produksi yang
dikeluarkan tanggal :
2015
Dengan cara
Pengambilan contoh : SNI 19-0428-1998

: PT. INDOTIRTA JAYA ABADI

Kemudian contoh tersebut dibagi menjadi 2 (dua) yang sama, dikemas,

diberi Label Contoh Uji dan dikirimkan kepada masing-masing 1 (satu) contoh
kepada
Perusahaan
(sebagai
arsip)
dan
1 (satu)
contoh
kepada
Balai/Laboratorium Uji.
Demikianlah
sesungguhnya.

Berita

Saksi dari Perusahaan :

Acara

Pengambilan

Contoh

ini

dibuat

dengan

Petugas Pengambil Contoh,

1. ...........................

1 dari 1

9.1.0.9, B/0

2. ...........................

AGUNG BUDI P

2 dari 1