Remediile tonicardiace i cardiostimulatoare (ionotrop pozitive)

1. Clasificarea remediilor utilizate n insuficiena cardiac.

Insuficiena cardiac disfuncia cordului, condiionat de afeciuni organice a
valvulelor, vaselor coronariene, a cordului n general, dezechilibrul mecanismelor
reglatorii.
Patogenia i.c. deficit contractil, tahicardie, pre-/post-sarcina crescute excesiv.
Clasificare
A. Mresc cantitatea intracelular de Ca
a) stimuleaz contracia i amelioreaz funcia pompei cardiace (cardiotonice
directe i cardiostimulatoare): digitoxina, digoxina, acetildigitoxina, strofantina,
corglicon
b) mresc coninutul de adenozin, se mrete AMPc
- inhibitorii fosfodiesterazei (cardiotonice sintetice neglicozidice): bipiridinele
(amrinon, milrinon), metilxantinele (aminofilin, enoximon);
- activrii adenilatciclazei prin stimularea Beta-adrenoreceptorilor
(cardiostimulatoare sau simpatomimetice): dobutamina i dopamina Beta,
izoprenalin Beta 1 i 2, epinefrin Alfa 1, 2 i Beta 1, 2, efedrina Beta 1, 2.
B. Mresc pre-/post-sarcina (cardiotonice indirecte)
- vasodilatatoare;
- diuretice.
2. Glicozidele tonicardice. Sursele de obinere. Istoricul studierii
glicozidelor tonicardice (W. Whitering, E.V. Pelican, S.P. Botkin, I.P.
Pavlov). Glicozidele tonicardiace izolate din plante.
Glicozidele cardiace sunt substane de provenien vegetal, au aciune selectiv
i tonizant asupra cordului. Structur steroid, compui ce nu conin azot. Sunt
formai din 2 pri: glucidic (glicon), i aglucidic (aglicon). Gliconul independent
nu manifest proprieti farmacologice, ns fiind fixat de aglicon, situaia se
schimb. Grupele OH au importan n hidro sau liposolubilitate, fixarea cu proteine,
durata de aciune. Inelul lactonic e nesaturat, dar dac e saturat atunci scade
activitatea, iar deschiderea inelului duce pierderea proprietilor farmacologice ale
agliconului.
Datorit glicozidelor, crete fora contractil, contracia sistolic devine mai
energic i mai rapid. Pe EKG survin schimbri, intervalul Q-T scade, S-T scade,
inversarea undei T. Se mrete volumul sistolic i debitul cardiac. Lucrul inimii se
mrete fr majorarea consumului de oxigen.
Glicozidele se obin din plante: degeel rou (digitoxina), lnos (digitoxina,
celanida), strofanul Kambe (strofantina), lcrimioara (corgliconul), ruscu (infuzie
din rucu).

Withering first learned of the use of Digitalis in "cardiac (congestive heart failure) from an old woman who
practiced as a folk herbalist in Shropshire, who used the plant as part of a polyherbal formulation
containing over 20 different ingredients to successfully treat this condition. [7] [8][9] Withering deduced that
Digitalis was the "active" ingredient in the formulation, and over the ensuing nine years he carefully tried
out different preparations of various parts of the plant (collected in different seasons) and documented
156 cases where he had employed digitalis, and described the effects and the best - and safest - way of
using it.

3. Influena glicozidelor tonicardiace asupra principalilor indici

funcionali ai inimii (aciunea ionotrop-pozitiv, batmotrop-pozitiv,
dromotrop-pozitiv, cronotrop-pozitiv, tonotrop-pozitiv i
mecanismele acestor fenomene). Efectele sistolice i diastolice.
Modificrile EKG.
Aciunea ionotrop-pozitiv
Beneficii:
- anterograde: amelioreaz circulaia periferic i oxigenarea esuturilor, crete
fluxul renal i diureza, scade volemia;
- retrograde: amelioarea hemodinamicii, scade dispneea, nltur staza hepatic,
scade presiunea venoas, scade edemele i masa corporal, manifestri EKG (scade
QRS, crete unda R).
Mecanism de aciune: la nivel de ntreg miocard contractil, n special n VS.
Crete fora i viteza de contracie, crete timpul de umplere diastolic; scade
durata contraciei izovolumetrice i ejeciei ventriculare, scade presiunea i volumul
telediastolic => crete tonusul cordului => scade diametrul inimii i necesitatea n
oxigen.
Contraindicaii: stenoza subaortal, stenoza mitral pronunat cu FCC normal
sau bradicardie.
Tonotrop-pozitiv
Beneficii: dilatare tonogen a miocardului, scad dimensiunile cordului, se
amelioreaz hemodinamica intracardiac i fluxul coronarian.
Mecanism de aciune: crete tonusul miocardului (din urma aciunii ionotroppozitiv).
Cronotrop-negativ
Beneficii: crete durata diastolei, intervalul R-R sau P-P i T-P, scade necesitatea n
oxigen, scad mecanismele simpatice compensatorii.
Mecanism de aciune: bradicardie, efect de natur parasimpatic, FCC sczut (din
cauza reflex cardio-cardiac i reflex de pe mecano- sau baroreceptorii zonei
sinoaortale => crete tonusul vagusului). Nu se manifest n situaii clinice nsoite
de creterea tonusului simpatic i reducerea celui parasimpatic (febr, tirotoxicoz),
dar fr insuficien cardiac.
Dromotrop-negativ

Beneficii: ameliorarea hemodinamicii intracardiace i sistemice prin reducerea

frecvenei contraciei ventriculelor. Util n fluter atrial, insuficien cardiac,
tahiaritmii, tahicardii paroxistice supraventriculare. Pe EKG crete intervalul P-Q.
Mecanism: micorarea conductibilitii prin nodul AV. Efectul are loc datorit sporitii
influenei vagale. Efectul este nefavorabil n bloc AV avansat, sindrom WPW.

Batmotrop-pozitiv
Este deregul nedorit, se manifest prin favorizarea automatismului ectopic.
Mecanism: la nivelul atriului provoac o scdere a duratei potenialului de aciune
i perioadei refractare efective, cu mrirea frecvenei la care fibrele atriale pot fi
excitate. Poate crete frecvena descrcrilor atriale n fibrilaia sau fluterul atrial.
Modificri EKG
1) QRS se micoreaz n timp efect ionotrop pozitiv
2) R crete amplituda
3) P-P sau R-R crete durata intervalului, efect cronotrop negativ
4) P-Q crete durata intervalului, efect dromotrop negativ
5) T-P crete durata intervalului, aciune distolic
6) ST segmentul mai jos nde izolinie, crete lent
7) T unda bifazic, negativ sau de mic amplitud
4. Mecanismul efectului cardiotonic al glicozidelor tonicardiace.
Modificrile metabolice din miocard, provocate de glicozidele
tonicardiace. Compararea cu aciunea cardiostimulant a Alfa i Beta
adrenomimeticelor.
Mecanismul este determinat de inhibarea Na, K, ATP-azei membranei
cardiomiocitelor. Aceasta contribuie la dereglarea transportrii ionilor de Na i K. n
rezultat, concentraia ionilor de K n cardiomiocite scade, iar cea de Na crete.
Diferena dintre concentraia intra- i extracelular a Na sade, ceea ce reduce
schimbul transmembranar de Na/Ca. Prin urmare, scade intensitatea eliminrii
ionilor de Ca, ceea ce contribuie la creterea coninutului de Ca n sarcoplasm i
depozitarea lui n reticulul sarcoplasmatic. Acest lucru stimuleaz ptrunderea din
afar a unei cantiti suplimentare de Ca n cardiomiocite prin canalele lente de Ca.
Pe acest fundal potenialul de aciune conduce la o eliberare crescut de Ca din
reticul sarcoplasmatic. Asta contribuie la creterea coninutului de ioni liberi de Ca
n sarcoplasm, ceea ce determin efectul cardiotonic.
Modificri metabolice din miocard n insuficien cardiac este dereglat (anaerob,
produse intermediare, lactat etc.), iar glicozidele cardiace amelioreaz.

Alfa, Beta adrenomimeticele provoac efect cardiostimulator, dar ele contribuie la

instalarea unui ir de reacii adverse din partea sistemului cardiovascular
(tahicardie, aritmii), care limiteaz utilizarea lor n calitate de cardiotonice.

5. Modul aciunii terapeutice a glicozidelor tonicardiace n

decompensarea activitii inimii. Modificarea indicilor principali ai
hemodinamicii sistemice, funciilor SNC, rinichilor, organelor
respiratorii i digestive.
Decompensarea inimii dereglarea activitii inimii, determinat de epuizarea
capacitii ei de compensare n diferite stri patologice. Se manifest prin dilataia
miogen a cavitilor cordului, leziuni distrofice n cardiomiocite, staza venoas n
organe, cianoza pielii i a mucoaselor, edeme, hidropizia cavitilor seroase.
Mecanism de aciune
- vasoconstricia, inima pompeaz mai mult snge, lucreaz mai intens (nervos,
datorit catecolaminelor);
- acumularea de lichide (aldosteron, angiotensina) ???
Hemodinamica sistemic
- presiunea venoas mrit: normalizeaz
- presiunea arterial majorat, uneori micorat: normalizeaz
- volumul sngelui circulant mrit: normalizeaz
- rezistena vascular periferic mrit: normalizeaz
Rinichi
- oligurie sau anurie: normalizeaz;
Intestin
- perturbarea funciilor datorit stazei venoase: normalizeaz
6. Particularitile farmacodinamiei i farmacocineticii digitoxinei,
digoxinei i strofantinei. Modificarea farmacodinamiei glicozidelor
tonicardiace n administrarea concomitent cu alte remedii.
Principiile de dozare ale glicozidelor, faza de saturare i meninere.
Modaliti de saturare. Noiunea de coeficient de eliminare.
Farmacocinetica:
Digitoxina: absorbie i biodisponibilitate 90-100; cuplare cu proteine 90-97; timpul
de njumtire 168-192; aciune la inceput 2-4 h, maxim 6-12h.
Digoxina: absorbia 40-80, biodisponibilitatea 50-80, cuplare cu proteine 20-40; timp

de njumtire 30-40; aciune la nceput 1.5-3 h, maxim 4-6h.

Strofantina K: absorbia pn la 5 h, biodisponibilitate 5 h, cuplarea cu proteine 4-5,
timp de njumtire 20-24, aciune la nceput 2-5 min, maxim 1.5-3 h.
Principii de dozare
a) Doza de atac (digitalizare) n 3-4 prize
- rapid: 24-36h
- medie: 3 zile
- lent: 5-7 zile
b) Doza de ntreinere: meninerea efectului, sunt egale cu cantitatea de glicozid
eliminat n 24h.
Faza de saturaie se obine n timp de 5-7 zile n urma iniierii tratamentului cu
doze de ntreinere (0,125-0,75 mg).
Coeficient de eliminare cantitatea de preparat ce se elimin timp de 24h din
cantitatea total din organism.
Digitoxina: 7-10%
Digoxina: 20-35%
Strofantina: 60-70%
7.