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Permiso de los Padres o Tutor y Comunicado Médico

Actividad Fecha

Barrio Estaca

Participante Fecha de Nacimiento Teléfono de casa

Padre o Tutor del participante Teléfono de trabajo

Dirección Ciudad Provincia

Información Médica
Tiene el participante cualquiera de las siguientes:
Dieta Especial Alergias Medicación Enfermedad crónica Cirugía o enfermedad grave el último año Condiciones físicas que limitan la actividad
En caso afirmativo, explique abajo. Use el reverso si necesita más espacio.

Yo doy permiso para que mi niño / joven pueda participar mencionado participante para cualquier accidente o
en la actividad antes mencionada y autorizo a los enfermedad y para actuar en mi lugar en la aprobación de
dirigentes adultos supervisando esta actividad para la atención médica necesaria. Esta autorización se referirá
administrar tratamiento de emergencia para el antes a esta actividad y los viajes desde y hacia esta actividad.
Firma del padre o tutor Fecha

6/98. Printed in the USA. 33810

Permiso de los Padres o Tutor y Comunicado Médico


Actividad Fecha

Barrio Estaca

Participante Fecha de Nacimiento Teléfono de casa

Padre o Tutor del participante Teléfono de trabajo

Dirección Ciudad Provincia

Información Médica
Tiene el participante cualquiera de las siguientes:
Dieta Especial Alergias Medicación Enfermedad crónica Cirugía o enfermedad grave el último año Condiciones físicas que limitan la actividad
En caso afirmativo, explique abajo. Use el reverso si necesita más espacio.

Yo doy permiso para que mi niño / joven pueda participar mencionado participante para cualquier accidente o
en la actividad antes mencionada y autorizo a los enfermedad y para actuar en mi lugar en la aprobación de
dirigentes adultos supervisando esta actividad para la atención médica necesaria. Esta autorización se referirá
administrar tratamiento de emergencia para el antes a esta actividad y los viajes desde y hacia esta actividad.
Firma del padre o tutor Fecha

6/98. Printed in the USA. 33810