Medicina, Persona y Sociedad 2016 - Certamen 2

Estigma social y su implicancia en salud

Jean Gajardo
Equipo:
Javier Brito
Diego Osorio
Victoria Rebolledo
Mariana Vsquez
Javiera Zamora.

La clase comienza con un ejercicio. El profesor muestra un diapositiva con algunas frases y
solicita que al terminar de leerlas aquellos que estn de acuerdo levanten la mano.
Las personas con esquizofrenia no pueden trabajar como los dems.
Yo podra tener una relacin sentimental con una persona VIH positiva.
Las enfermedades mentales son poco frecuentes.
Las personas con Alzheimer no tienen calidad de vida.

El estigma se basa en las ideas malas y determina conductas, configuradas por el

marco conceptual y cultural. Estas conductas traen consigo algunos problemas.
El mismo ejercicio que acabamos de hacer, se ha hecho en otros lugares y se
cuenta con los resultados. Hay personas que an piensan que el Alzheimer se puede
contagiar. Sobre la relacin con una persona con VIH, la gran mayora contest que no
tendra problemas, pero se sabe del estigma que hay en la relacin debido a la falta de
informacin respecto a los mecanismos de
transmisin y los mtodos para el
autocuidado
que
permitan
tomar
decisiones al respecto.
El estigma se va traduciendo en lo que la
gente cree, se va configurando segn la
informacin disponible y quin emite esa
informacin. En Espaa existe un
porcentaje de personas que cree que todo
enfermo mental es peligroso, cuando las
estadsticas muestran que no es as.

Tambin hay estigma y discriminacin en relacin al VIH y TBC. Sobre el VIH, ser portador
del virus genera barreras, temor y alejamiento.
La enfermedad mental trae problemas de discriminacin consigo, a causa del
desconocimiento de cmo estas se desarrollan.

Los estigmatizados por enfermedades mentales

pueden tener an ms problemas que aquellos
estigmatizados por enfermedades fsicas. El
estigmatizado crea barreras sociales

Se habla de la existencia de un estigma base con

la enfermedad mental respecto a su
reconocimiento, que se tiende a subestimar. En el
caso de la enfermedad fsica probablemente se
vaya al hospital pero en una mental hay otras
reacciones, hay componentes en cmo se miran
las enfermedades que componen el estigma.

Marco conceptual del estigma

Los marcos conceptuales en torno a esto tienen un desarrollo histrico que ha ido
de la mano con el rea que han apuntado. Se han ido desarrollando con las
enfermedades. Por ejemplo, en cuanto a enfermedades psiquitricas hay un desarrollo de
como enfermedad y psiquis se ha ido desarrollando a lo largo de la historia, lo mismo
ocurre con otras enfermedades. Lo transversal en el estigma en salud es que ha ido
cambiando desde una mirada centrada en el sujeto que tiene alguna caracterstica
puntual hacia una mirada relacional cultural y simblica.
En el ao 1963 Goffman inicia el concepto del estigma, que se ir desarrollando a
lo largo de la investigacin en psiquiatra. Lo que l hizo es interesante puesto que
estudiaba la patologa psiquitrica desde la cotidianidad, insertndose en los manicomios,
donde se tena que el cuadro psiquitrico era un peligro para la sociedad y haba que
aislarlo. El autor se fija en las cualidades de estos sujetos y lo relaciona a atributos que

van ms all de la enfermedad psiquitrica. Y habla del proceso en que un sujeto es

clasificado por los dems por medio de estereotipos negativos a partir de algn atributo,
comportamiento o reputacin, y que le desacredita socialmente.
l levanta el concepto de atributo, que es el componente de ese sujeto que
desencadena una desacreditacin social y se hace una primera clasificacin de estigma en
base a los atributos que desacreditan a la persona:
En primer lugar tenemos el estigma fsico, una deficiencia corporal en funcin del
contexto determinado. Por ejemplo, cuando la vacunacin no era universal, haba
poliomielitis, tambin haba heridos de la guerra, y haban personas que tenan
deficiencias fsicas relevantes respecto al contraste cultural del momento. Todos ellos
podan ser estigmatizados por atributos fsicos.
Tambin hay estigma de carcter, que incluira la falta de voluntad, las creencias
falsas y la deshonestidad.
Adems, se habla de un estigma tribal segn raza, nacin o religin.
Entonces el autor define la idea y se agregan otros elementos relevantes. Primero
hay un elemento intrnsecamente moral que se genera a partir de la percepcin del otro
en un medio social, es decir, lo que se considera normal y lo que no. Y la expectativa
social de normalidad, l hace ver como si yo estoy en un manicomio, es muy fcil ver el
contraste entre enfermos y sanos. Y hay una lnea establecida en el orden mdico. Esa
relacin entre enfermo y no enfermo hace que el estigma aflore y sea identificable. Y
qu pasar si se saca al sujeto y se lleva a otro lugar? Sern iguales los estigmas?

Teora del Etiquetamiento

Consiste en que el estigma se desarrollara a travs de este proceso donde las
personas teniendo alguna condicin que puede ser o no clasificable o discriminable, son
etiquetadas/marcadas con esa cualidad o atributo y es ese el que comienza a
caracterizarles, pareciera que todo comienza a girar a travs de esa etiqueta. Entonces ese
proceso tambin es mediado a travs de percepciones y representaciones sociales. Se
tiene una base en la que en todo el da hay etiquetacin, buscando diferencias y
semejanzas y se asume esto como una base humana constante.
Todo el da estamos discriminando.
Luego de que hay un etiquetamiento, uno interpreta y ordena la informacin social
que se tiene. Estn los que me caen mal, los deportistas, los migrantes, los que copian,
etc. Entonces yo organizo la informacin as, y luego vinculo algunas de esas categoras
con ideas, prejuicios o estereotipos negativos y de ah surge el estigma.

Se produce tambin un fenmeno en el que si se etiqueta a alguna persona con

algn atributo o cualidad, yo la separo/alejo de m. Eso no me pasa a m, ese no soy yo. Y
ah se produce un tema importante respecto al alejamiento social entre las personas.
Luego se experimentan emociones como temor, repulsin.
Las personas que son etiquetadas tambin pueden sentir cierta emocionalidad,
pensamiento, ideas negativas en torno a s mismas. Se perciben a s mismas como un
grupo aparte, donde tampoco se reconocen con la etiqueta que les ha dado. Y surge la
discriminacin y prdida de estatus social.

En la estratificacin social se ve que el estigma tambin es un generador de

estatus social. El tener una patologa que tenga un nivel de estigma alto determina
incluso factores de nivel socioeconmico.
Esta teora introduce que el atributo negativo no solo ocurre con las personas que
estn fuera de la realidad, sino que las personas que tienen ese atributo tambin
desarrollan ideas y procesos de estigmatizacin a s mismas, se autoestigmatizan. Todos
estamos internalizando esos rtulos, si la mayora de la poblacin piensa que una persona
con trastorno mental no pueda trabajar, es posible que esa persona crea que es verdad y
que no puede trabajar. Esto permite categorizar como negativo a un grupo social o no.

Thornicroft, representacin social y modelo cognitivo

Este modelo plantea que el estigma tiene 3 niveles o 3 etapas en la que se

desarrolla.
Para que se genere la estigmatizacin se requiere un nivel de conocimiento, que
en el mbito del estigma se nombra como ignorancia o conocimiento inadecuado. Un
factor comn que esta teora plantea es que el primer nivel, el desconocimiento de un
atributo o condicin de salud, hace vulnerable o factible al estigma.
La ignorancia lleva al prejuicio que es un problema a nivel de actitud, generado
por el conocimiento y creencias que se tienen. En el prejuicio las mayoras reaccionan a
una minora y generan pensamientos y emociones negativas como rabia, resentimiento y
hostilidad.
Finalmente hay un nivel donde est el comportamiento por medio de la negacin y
evitacin, la discriminacin, que se traduce en el distanciamiento a grupos sociales con
alguna caracterstica en particular.
Este modelo plantea el marco cognitivo y ha dado pie para que se desarrollen las
intervenciones antiestigma. Basndose en esto, se hacen encuestas sobre el conocimiento
sobre un tema, por ejemplo, sobre VIH.
La informacin que hay respecto a las enfermedades psiquitricas es poca y puede
que uno las replique. El profe trabaj en el plan nacional de Alzheimer. l dice que se ve
un estigma estructural que tiene que ver con la intervencin del estado, de la poltica.
Cuando l iba a exponer indicadores de personas, trayectorias de cuidado, entre otros, se
encontraban de personas con alto nivel educacional que decan Pero para qu gastar
plata en una persona con Alzheimer?. Desde esa declaracin se ve que esa persona no
tiene el conocimiento adecuado, porque hay mucho que hacer para prevenir
morbimortalidad.
Tipos de Estigma
Existen diferentes tipos de estigma. Es un concepto dinmico por lo que
probablemente en 5 aos ms haya otra manera de organizarlo.
Estigma pblico:
Se refiere a creencias y actitudes negativas que provienen desde personas de la
comunidad (generalmente sin diagnstico o enfermedad) y que se dirigen hacia los sujetos
con una enfermedad o condicin. Es decir, los que estamos desde afuera lo observamos,
contextualizamos y tenemos actitudes e ideas, y en la mayora de los casos se incluye un
componente de discriminacin.

Autoestigma:
O estigma internalizado. Se produce cuando las personas son conscientes y estn
de acuerdo con los estereotipos y prejuicios, aplicando dichas creencias negativas hacia
ellos mismos. Desde la mirada del modelo cognitivo, lo que vamos a ir haciendo, si somos
los que tenemos el atributo, vamos a internalizar lo que el resto piensa de nosotros. Y la
internalizacin se relaciona con la prdida de calidad de vida y la prdida de bsqueda de
ayuda profesional. Adems, es uno de los factores que median la adherencia al
tratamiento. Si hay una persona que ha internalizado creencias negativas e inutilidad del
tratamiento, es probable que no perciba la necesidad de apoyo.
Estigma familiar o por vnculo: (Estigma por asociacin)
En plano relacional, el estigma no solo tiene impacto a nivel del sujeto que tendra
este atributo sino que tambin sera extensivo por vinculacin a su grupo social ms
prximo, su familia. Tambin hay devaluacin social por asociacin a una o ms personas
estigmatizadas. Y lo que es ms comn en condiciones psiquitricas es que la misma
familia sea fuente de procesos de estigmatizacin, prejuicios y discriminacin.
En trastorno psiquitrico se ve que la propia familia es la que hace que el sujeto
vaya internalizando una serie de atributos que hacen una barrera con el mundo externo.
En contraste con personas con alzhimer en etapa leve, se ve que la familia es una fuente
de desestigmatizacin.
Estigma institucional:
O estructural. Involucra polticas institucionales de organizacin pblicas y
privadas que impiden el correcto ejercicio del derecho de los usuarios (en salud, vivienda
y trabajo). Personas con enfermedad mental tienen menos empleabilidad. Ciertas
patologas por algn motivo no son tan visibles o relevantes para los problemas polticos
de un gobierno de turno. Por ejemplo, un periodista dice Cmo cada cierto tiempo se
levanta informacin de suicidio adolescente o de maltrato infantil y rpidamente se
transforma, a nivel de los medios, en un problema social. En 3 horas, todo el mundo
twitteando, y los que ms se suicidan en el mundo son los adultos mayores y no los
jvenes, y las noticias son pocas sobre esto.
Estigma percibido:
Tiene que ver con la anticipacin, si yo tengo un trastorno bipolar, este estigma
sera como yo percibo las relaciones negativas hacia m. Mientras ms es alto el estigma
percibido, mi calidad de vida y otros indicadores de salud mental son peores. Si voy a un
trabajo y me van a rechazar por mi piel condicin psiquitrica o lo que sea, es probable
que yo mismo me excluya de esas condiciones sociales. (Nota: Este tipo de estigma
aparece con un asterisco en el ppt y no aparece definido).

Estigmatizacin
La conceptualizacin del estigma cada vez encuentra ms nicho en entenderse
como un fenmeno relacional que incluye aspectos econmicos y culturales, que es
propio de cada cultura y sociedad (contexto). Hay un contraste impresionante entre pases
dependiendo de cmo se vea la enfermedad, en las polticas, que estn basadas en el
conocimiento que se tiene y los prejuicios que se hacen.
Entonces se ha avanzado en la idea del fenmeno relacional donde se parte con
una esfera social macro con un estigma estructural, y luego hay una relacin entre
estigmatizadores (pblico) y estigmatizados (autoestigma). Ya difcilmente se puede
percibir el estigma como yo tengo un atributo y lgicamente eso me desacredita. Se
analiza en relacin a las relaciones sociales-culturales y de poder dependiendo del
contexto en el que se est.

Implicancias en la prctica mdica y salud pblica

La atencin se pone siempre en la enfermedad principal y se olvida las otras partes
humanas del paciente. Al rotular al paciente, su rtulo se convierte en la carta de
presentacin. La persona de inmediato sobrevalora o infravalora la informacin dada
segn el rtulo que posee.

En el mbito de salud, los

procesos diagnsticos pueden
operar
como
una
estigmatizacin. El cmo se da
un diagnstico puede ser un
antes y un despus de cmo el
sujeto se percibe a s mismo y
como percibe su vida desde ah
en adelante.
En salud el estigma es la
principal barrera para el

desarrollo de los servicios de salud mental. Las estrategias antiestigma en amrica latina
son escasas.

Un estigma en relacin a lo que

queramos
puede
darse
dependiendo de cmo se mire
esa realidad o fenmeno social.
Hay estigmas en personas ciegas,
analfabetos, ex convictos que
intentan rehacer su vida. Los
trabajadores sexuales son una
poblacin altamente estigmatizada en relacin al componente moral, entre otros.
Hay un estigma internalizado hacia la vejez. Los viejos suelen no ser objeto de
poltica pblicas , no es un grupo de inters. Casi todas las investigaciones muestran que
los que trabajan en esa rea lo hacen desde el nihilismo teraputico, que no habrn
beneficios solo por la edad avanzada. Algunas consecuencias de esto incluyen que menos
del 50% de los casos de Alzheimer son diagnosticado.
Tambin, en la tendencia a pensar que la demencia es parte del envejecimiento
normal. El grupo que ha aumentado la infeccin por VIH es el de mayores de 50. El
EMPAM (Examen de Medicina Preventiva del Adulto Mayor) no conlleva ningn tipo de
consejera ni examen de enfermedades de transmisin sexual, cosa que si hay en la
poblacin adulta. Las personas mayores de 60-70 aos, en los aos 80 donde tenan una
vida sexual ms activa quizs no fueron bien educadas sexualmente.
Ms all de la patologa, la implicancia de la relacin mdico paciente en cuanto al
estigma es fundamental, va desde el diagnstico, el qu voy a decir y cmo, y cmo esto
va a ser socializado. Tambin se ven los posibles tratamientos. Hace 20 aos la fractura de
cadera no era operable, y resulta que la mayora mora a los 3 meses. Luego se vio que los
que reciban el tratamiento tenan mayor sobrevida y menor morbimortalidad a corto
plazo. Hoy en da el factor edad ya no es un pero en la fractura de cadera.
El diagnstico o una etiqueta, puede llevar a un proceso de alejamiento. A veces da
lata o no se quiere investigar y se asumen una serie de cualidades del sujeto, y esto puede
llevar, por ejemplo, a omitir factores de riesgo que afectan a esta persona. El mdico
puede jugar desde ambos lados, ser un facilitador o un moderador del proceso de
estigma y todo depende de la entrega del diagnstico, informacin y tratamientos e ideas
preconcebidas que el sujeto puede tener.

Lo desconocido es lo que ms facilita el estigma.

La desacreditacin es social.
Tener el atributo separa (y permite) el marco para eliminarlo.
Para cambiar el estigma pblico es necesaria la promocin de educacin y
reedicin del estigma.
Alrededor del mundo se han realizado una gran cantidad de campaas antiestigma
como Open the doors, sobre Esquizofrenia; Beyond Blue, en Australia, sobre depresin y
ansiedad; Time to Change, en Gran Bretaa, sobre enfermedades mentales.