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1 PREVENÇÃO CLÍNICA DE DOENÇAS CARDIOVASCULARES, CEREBROVASCULARES E RENAIS

CADERNOS DE
ATENÇÃO BÁSICA

MINISTÉRIO DA SAÚDE

PREVENÇÃO CLÍNICA DE DOENÇA
CARDIOVASCULAR,
CEREBROVASCULAR E RENAL
CRÔNICA

Cadernos de Atenção Básica - n.º 14

Brasília - DF
2006
CADERNOS DE
ATENÇÃO BÁSICA

MINISTÉRIO DA SAÚDE
Secretaria de Atenção à Saúde
Departamento de Atenção Básica

PREVENÇÃO CLÍNICA DE DOENÇA
CARDIOVASCULAR,
CEREBROVASCULAR E RENAL
CRÔNICA

Cadernos de Atenção Básica - n.º 14
Série A. Normas e Manuais Técnicos

Brasília - DF
2006
© 2006 Ministério da Saúde
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desta obra, desde que citada a fonte e que não seja para venda ou
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íntegra na Biblioteca Virtual em Saúde do Ministério da Saúde: http://
www.saude.gov.br/bvs

Cadernos de Atenção Básica n.º 14
Série A. Normas e Manuais Técnicos

Tiragem: 1.ª edição - 2006 - 15.000 exemplares

Elaboração, distribuição e informações: Equipe de apoio administrativo:
MINISTÉRIO DA SAÚDE Alexandre Hauser Gonçalves - DAB/MS
Secretaria de Atenção à Saúde Isabel Constança P. M. de Andrade - DAB/MS
Departamento de Atenção Básica Maércio Carapeba Júnior - DAB/MS
Esplanada dos Ministérios, bloco G, 6.º andar, sala 634
70058-900, Brasília - DF Colaboradores:
Tels.: (61) 3315-3302 / 3225-6388 Alexandre José Mont'Alverne Silva - CONASEMS
Fax.: (61) 3225-6388 Amâncio Paulino de Carvalho - DAE/MS
Homepage: www.saude.gov.br/dab Ana Márcia Messeder S. Fernandes - DAF/MS
Antônio Luiz Brasileiro - INCL/MS
Supervisão geral: Augusto Pimazoni Netto - Consultor Médico/ SP
Luis Fernando Rolim Sampaio Carmem de Simone - DAB/MS
Débora Malta - CGDANT/MS
Coordenação técnica: Denizar Vianna Araújo - INCL/MS
Antonio Dercy Silveira Filho Dillian Adelaine da Silva Goulart - DAB/MS
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Equipe de formulação/MS: Edson Aguilar Perez - SMS/São Bernardo do Campo - SP
Antônio Luiz Pinho Ribeiro Lenildo de Moura - CGDANT/MS
Carisi Anne Polanczyk Mário Maia Bracco - CELAFISC
Carlos Armando Lopes do Nascimento Newton Sérgio Lopes Lemos - DAB/MS
José Luiz Dos Santos Nogueira Regina Maria Aquino Xavier - INCL/MS
Rosa Sampaio Vila Nova de Carvalho Renata F. Cachapuz - ANS/MS
Rubens Wagner Bressanim - DAB/MS
Equipe técnica: Victor Matsudo - CELAFISCS
Adelaide Borges Costa de Oliveira - DAB/MS
Ana Cristina Santana de Araújo - DAB/MS Sociedades científicas:
Antônio Luiz Pinho Ribeiro - DAE/MS José Péricles Steves - SBC
Carisi Anne Polanczyk - DAE/MS Augusto Dê Marco Martins - SBC/DF
Carlos Armando Lopes do Nascimento - DAE/MS Álvaro Avezum - FUNCOR/SBC
José Luiz Dos Santos Nogueira - DAE/MS Hélio Pena Guimarães - FUNCOR/SBC
Maria das Mercês Aquino Araújo - DAB/MS Marcos Antônio Tambasci - SBD
Micheline Marie Milward de Azevedo Meiners - DAB/MS Adriana Costa Forti - SBD
Sônia Maria Dantas de Souza - DAB/MS Robson Augusto Souza dos Santos - SBH
Pedro Alejandro Gordan - SBN
Revisão técnica: Patrícia Ferreira Abreu - SBN
Bruce Bartholow Duncan - UFRGS José Nery Praxedes - SBN
Carisi Anne Polanczyk - DAE/MS Mariza Helena César Coral - SBEM
Erno Harzheim - UFRGS Sérgio Alberto Cunha Vêncio - SBEM
Flávio Danni Fuchs - UFRGS Maria Inês Padula Anderson - SBMFC
Maria Inês Schmidt - UFRGS Hamilton Lima Wagner - SBMFC
Fadlo Fraige Filho - FENAD

Ficha Catalográfica
_________________________________________________________________________________________________________________________________
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica.
Prevenção clínica de doenças cardiovasculares, cerebrovasculares e renais / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde,
Departamento de Atenção Básica. - Brasília : Ministério da Saúde, 2006.
56 p. - (Cadernos de Atenção Básica; 14) (Série A. Normas e Manuais Técnicos)

ISBN 85-334-1197-9

1. Doenças cardiovasculares. 2. Transtornos cerebrovasculares. 3. Saúde pública. 4. SUS (BR) I. Título. II. Série.

NLM QZ 170
__________________________________________________________________________________________________________________________________
Catalogação na fonte - Coordenação-Geral de Documentação e Informação - Editora MS - OS 2006/0637

Títulos para indexação:
Em inglês: Clinical Prevention of Cardiovascular, Cerebrovascular and Renal Diseases
Em espanhol: Prevención Clínica de Enfermedades Cardiovasculares, Cerebrovasculares y Renales
SUMÁRIO

I. Apresentação ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 08
II. Introdução ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 10

III. Risco Global - Conceito ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
14

IV. Risco Cardiovascular - Classificação ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 16
Estratificação de risco ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 16
Fluxograma de classificação de risco vascular ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 18
Avaliação clínico-laboratorial ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 18
Escore de risco global ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 20
Escore Framingham Revisado para Homens ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 21
Escore Framingham Revisado para Mulheres ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 22

V. Risco de Doença Renal Crônica - Conceito e Classificação ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 23

VI. Intervenções preventivas ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 26
1. Prevenção não-farmacológica ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 26
1.1 Alimentação saudável ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 26
1.2 Controle de peso ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 29
1.3 Álcool○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 30
1.4 Atividade Física ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 31
1.5 Tabagismo ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 33
2. Prevenção farmacológica ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 36
2.1 Anti-hipertensivos ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 36
2.2 Aspirina ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 37
2.3 Hipolipemiantes ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 38
2.4 Fármacos hipoglicemiantes ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 40
2.5 Vacinação contra-influenza ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 40
2.6 Terapia de Reposição hormonal ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 40
3. Abordagem integrada das intervenções ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 40

VII. Intervenções preventivas renais ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 44

VIII. Atribuições e competências da equipe de saúde ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 47

IX. Critérios de encaminhamentos para referência e contra-referência ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 51

X. Bibliografia ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 53
I. APRESENTAÇÃO

A
o longo dos dois últimos tes; o número estimado de portado-
séculos, a revolução tecno- res de Diabetes e de Hipertensão é
lógica e industrial, com con- de 23.000.000; cerca de 1.700.000
seqüências econômicas e sociais, re- pessoas têm doença renal crônica
sultaram em uma mudança drástica
(DRC), sendo o diabetes e a hiperten-
do perfil de morbimortalidade da
são arterial responsáveis por 62,1%
população com grande predomínio
das doenças e mortes devidas às do- do diagnóstico primário dos subme-
enças crônicas não transmissíveis tidos à diálise.
(DCNT), dentre elas o câncer e as do-
enças cardiovasculares.A carga eco- Essas taxas tendem a crescer nos pró-
nômica das DCNT produz elevados ximos anos, não só pelo crescimento
custos para os sistemas de saúde e da e envelhecimento da população,
previdência social devido à mortali- mas, sobretudo, pela persistência de
dade e invalidez precoces, e, sobre- hábitos inadequados de alimentação
tudo para a sociedade, famílias e as
e atividade física, além do tabagismo.
pessoas portadoras dessas doenças.

O Ministério da Saúde vêm adotan-
A doença cardiovascular representa
do várias estratégias e ações para re-
hoje no Brasil a maior causa de mor-

CADERNOS DE ATENÇÃO BÁSICA 8
duzir o ônus das doenças cardiovas- populacional para a prevenção pri-
culares na população brasileira como mária e secundária das doenças
as medidas anti-tabágicas, as políti- cardiovasculares (DCV) e renal crôni-
cas de alimentação e nutrição e de ca em larga escala. Foi rigorosamen-
promoção da saúde com ênfase na te baseado nas evidências científicas
escola e, ainda, as ações de atenção atuais e teve a contribuição efetiva de
à hipertensão e ao diabetes com ga- profissionais de reconhecido saber e
rantia de medicamentos básicos na das sociedades cientificas da área.
rede pública e, aliado a isso, a Deve ser implementado na rede pú-
capacitação de profissionais. A cam- blica de saúde, sobretudo, nas cerca
panha do Pratique Saúde é um bom de 25 mil Equipes Saúde da Família
exemplo como estratégia de massa hoje existentes no Brasil. Isso exige um
para a disseminação da informação esforço conjunto dos gestores públi-
e sensibilização da população para cos federal, estaduais e municipais,
a adoção de hábitos saudáveis de vida. sociedades científicas, instituições de
ensino, profissionais de saúde e soci-
É importante registrar que a adoção edade em geral para o completo êxi-
da estratégia Saúde da Família como to na prevenção e controle das do-
política prioritária de atenção básica, enças cardiovasculares e renais do
por sua conformação e processo de nosso país.
trabalho, compreende as condições
mais favoráveis de acesso às medidas
multissetoriais e integrais que a abor-
dagem das doenças crônicas não José Gomes Temporão
transmissíveis (DCNT) exige. Secretário de Atenção à Saúde

Esse protocolo é uma proposição do
Departamento de Atenção Básica/
Departamento de Atenção Especi-
alizada da Secretaria de Atenção à
Saúde, sendo a primeira iniciativa bra-
sileira de ação estruturada e de base

9 PREVENÇÃO CLÍNICA DE DOENÇAS CARDIOVASCULARES, CEREBROVASCULARES E RENAIS
II. INTRODUÇÃO

A
s doenças circulatórias são população adulta. Em adição às
responsáveis por impacto doenças com comprometimento
expressivo na mortalidade vascular, as doenças renais crônicas
da população brasileira, correspon- têm também um ônus importante na
dendo a 32% dos óbitos em 2002, o saúde da população, sendo estimado
equivalente a 267.496 mortes. As que 1.628.025 indivíduos sejam
doenças do aparelho circulatório portadores de doença renal crônica
compreendem um espectro amplo (DRC) no Brasil, e 65.121 estão em
de síndromes clínicas, mas têm nas diálise.
doenças relacionadas à aterosclerose
a sua principal contribuição, São inúmeros os fatos que podem
manifesta por doença arterial estar relacionados com a importância
coronariana, doença cerebro- cada vez maior destas doenças. Parte
vascular e de vasos periféricos, pode ser devida ao envelhecimento
incluindo patologias da aorta, dos da população, sobrevida das
rins e de membros, com expressiva doenças infecciosas, incorporação de
morbidade e impacto na qualidade novas tecnologias com diagnóstico
de vida e produtividade da mais precoce das doenças e redução

CADERNOS DE ATENÇÃO BÁSICA 10
de letalidade, mas uma parcela
importante pode ser atribuída ao
controle inadequado, e por vezes em
ascensão, dos fatores associados ao
desenvolvimento destas doenças.

Os principais fatores de risco estão
descritos no Quadro 1. A presença de
9 destes fatores explica quase 90%
do risco atribuível de doença na
população ao redor do mundo. Vale
ressaltar que muitos desses fatores de
risco são responsáveis também pelas
Quadro 1. Fatores de risco para doença cardio- doenças renais, sendo que a
vascular. hipertensão arterial sistêmica (HAS)
e o diabete melito (DM) respondem
 História familiar de DAC prematura (familiar por 50% dos casos de DRC terminal.
1º. grau sexo masculino <55 anos e sexo
feminino <65 anos) Dos fatores potencialmente
 Homem >45 anos e mulher >55 anos controláveis, HAS e DM, são críticos
do ponto de vista de saúde pública.
 Tabagismo
No Brasil, dados do Plano de
 Hipercolesterolemia (LDL-c elevado)
Reorganização da Atenção à
 Hipertensão arterial sistêmica Hipertensão Arterial e ao Diabete
 Diabete melito Melitus de 2001 apontaram para
uma prevalência destes fatores na
 Obesidade ( IMC > 30 kg/m²)
população brasileira acima de 40
 Gordura abdominal
anos de idade de 36% e 10%,
 Sedentarismo respectivamente. Estima-se que mais
 Dieta pobre em frutas e vegetais de 15 milhões de brasileiros têm HAS,
sendo aproximadamente 12.410.753
 Estresse psico-social
usuários do SUS. Mais de um 1/3

11 PREVENÇÃO CLÍNICA DE DOENÇAS CARDIOVASCULARES, CEREBROVASCULARES E RENAIS
desconhecem a doença e menos de Com um espectro amplo de terapias
1/3 dos hipertensos com diagnóstico preventivas de benefício comprova-
apresentam níveis adequados de do hoje existentes e com uma
pressão arterial com tratamento capacidade crescente de se
proposto. Em relação ao diabete identificar as pessoas com maior risco
melito, dos 3.643.855 estimados de doenças, a escolha deve obedecer
como usuários do SUS, quase metade a critérios racionais de eficácia e
desconhecia este diagnóstico e eficiência, não sendo possível e nem
apenas 2/3 destes indivíduos estão conveniente prescrever "tudo para
em acompanhamento nas unidades todos", levando-se em conta o risco
de efeitos indesejáveis e a
de atenção básica.
necessidade de otimizar os recursos
para cuidados de saúde.
Há consenso sobre a importância da
Para maximizar benefícios e
adoção de estratégias de atenção
minimizar riscos e custos, é preciso
integral, cada vez mais precoces ao
organizar estratégias específicas para
longo do ciclo de vida, focadas na
diferentes perfis de risco, levando em
prevenção do aparecimento de HAS
conta a complexidade e a
e DM e suas complicações. Estão bem
disponibilidade das intervenções.
estabelecidas as ações de saúde que
Felizmente, há muito que pode ser
devem ser implementadas para um
feito na prevenção cardiovascular de
efetivo controle desses fatores de menor custo e maior eficiência. A
risco visando à prevenção da doença diversidade de opções preventivas
e de seus agravos. O principal desafio reitera a necessidade de uma escolha
é traduzir em ações concretas de racional, levando em conta o risco
cuidado integral a indivíduos e absoluto global, as preferências e os
comunidades o conhecimento recursos do paciente. A velocidade
científico e os avanços tecnológicos de mudanças nessa área requer
hoje disponíveis e colocá-los no atenção continuada para as
âmbito populacional ao alcance de novidades, tanto nos esquemas de
um maior número possível de classificação de risco quanto nas
indivíduos. intervenções.

CADERNOS DE ATENÇÃO BÁSICA 12
Este Manual tem como objetivo
nortear planos de ação de cuidado
integral, com foco na prevenção
destas doenças, sistematizando as
condutas atuais recomendadas com
base em evidências científicas para a
identificação e manejo de indivíduos
sem doença manifesta e em risco de
desenvolverem doenças cardíacas
ateroscleróticas, cerebrovas culares e
renais, aqui denominadas conjunta-
mente de doenças cardiovasculares,
se não especificadas. É parte da
Política Nacional de Atenção Integral
a HAS e DM, seus fatores de risco e
suas complicações e é dirigido aos
profissionais da rede pública do
Sistema Único de Saúde, visando
reduzir o impacto destes agravos na
população brasileira. A identificação,
manejo e respectivas condutas
preventivas em indivíduos com
doença manifesta são importantes,
mas serão abordados nos Manuais
específicos de cada doença.

13 PREVENÇÃO CLÍNICA DE DOENÇAS CARDIOVASCULARES, CEREBROVASCULARES E RENAIS
III. RISCO GLOBAL - Conceito

M
ais importante do que imposta pela presença de múltiplos
diagnosticar no fatores, estimado pelo risco absoluto
indivíduo uma patologia global de cada indivíduo.
isoladamente, seja diabetes,
hipertensão ou a presença de Sob o enfoque preventivo, quanto
dislipidemia, é avaliá-lo em termos de maior o risco, maior o potencial
seu risco cardiovascular, benefício de uma intervenção
cerebrovascular e renal global. terapêutica ou preventiva. O
benefício de uma terapia na
A prevenção baseada no conceito de prevenção de desfechos não
risco cardiovascular global significa desejáveis pode ser expresso em
que os esforços para a prevenção de termos relativos (p. ex., pela redução
novos eventos cardiovasculares serão relativa de risco com o uso de
orientados, não de maneira determinado fármaco), ou em
independente pelos riscos da termos absolutos que levam em
elevação de fatores isolados como a conta o risco individual ou a
pressão arterial ou o colesterol, mas probabilidade de um indivíduo de
pelo resultado da soma dos riscos ter eventos em um período de tempo

CADERNOS DE ATENÇÃO BÁSICA 14
(p. ex., 2% de mortalidade em 3
anos). Embora tradicionalmente
terapias com reduções relativas de
morbimortalidade sejam atrativas, o
uso racional de intervenções,
levando em consideração equidade
no sistema de saúde, deve incorporar
estimativa absoluta de risco.

Por meio desta estimativa é possível
otimizar o uso de intervenções
implemantadas de acordo com o
risco cardiovascular global de cada
indivíduo, uma vez que o grau de
benefício preventivo obtido
depende da magnitude desse risco.

15 PREVENÇÃO CLÍNICA DE DOENÇAS CARDIOVASCULARES, CEREBROVASCULARES E RENAIS
IV. RISCO CARDIOVASCULAR -
Classificação

A
intensidade das intervenções conta o exame clínico e avança para
preventivas deve ser determi- a indicação de exames comple-
nada pelo grau de risco cardio- mentares quando o exame clínico
vascular estimado para cada apontar que o grau de risco sugere
indivíduo e não pelo valor de um risco moderado a alto (Figura 1).
determinado fator. Em termos
práticos, costuma-se classificar os A classificação de risco pode ser
indivíduos em três níveis de risco - repetida a cada 3 a 5 anos ou sempre
baixo, moderado e alto - para o que eventos clínicos apontarem a
desenvolvimento de eventos necessidade de reavaliação.
cardiovasculares maiores. Os eventos
tradicionalmente computados Estratificação de Risco
incluem morte por causa vascular,
infarto do miocárdio e acidente Avaliação Clínica
vascular cerebral.
Conforme demonstrado no Quadro
A Estratificação de Risco baseia-se na 2, a classificação inicial baseia-se em
classificação inicial levando-se em dados clínicos como idade e sexo,

CADERNOS DE ATENÇÃO BÁSICA 16
Quadro 2. Avaliação clínica: Achados no
exame clínico indicativos de alto risco ou da história clínica (principalmente, em
necessidade de exames laboratoriais.
relação a manifestações vasculares,
sintomas de diabetes), pressão
Indicadores de alto risco
arterial, circunferência abdominal,
Infarto do miocárdio prévio
peso e altura (índice de massa
Acidente vascular cerebral ou ataque
isquêmico transitório prévio corporal), e um exame clínico
Doença aneurismática de aorta focalizado em manifestações de
Doença vascular periférica aterosclerose.
Insuficiência cardíaca congestiva de etiologia
isquêmica Indivíduos mais jovens (homens com
Angina de peito
menos de 45 anos e mulheres com
Doença renal crônica
menos de 55 anos), sem manifestação
Indicadores intermediários de risco
de doença ou sintomas e sem
Idade > 45 anos homens, > 55 anos mulheres
nenhum dos fatores intermediários
Manifestações de aterosclerose:
 Sopros arteriais carotídeos
descritos no Quadro 2 são
 Diminuição ou ausência de pulsos caracterizados como sendo de BAIXO
periféricos RISCO (Figura 1). Estes indivíduos não
História familiar de infarto agudo do se beneficiam de exames
miocárdio, morte súbita ou acidente vascular
complementares, entrentanto,
cerebral em familiares de 1o. grau ocorrido
antes dos 50 anos devem ser encorajados a manterem
Diagnóstico prévio de diabete melito, um perfil de vida saudável.
tolerância à glicose diminuída, glicemia de
jejum alterada, diabete gestacional.
Homens com idade superior a 45
Diagnóstico prévio de dislipidemia
anos e mulheres com mais de 55 anos
Diagnóstico prévio de síndrome do ovário
policístico
requerem exames laboratoriais para
Tabagismo estimar mais precisamente o risco
Obesidade (IMC >30 kg/m2) ou obesidade cardiovascular. Indivíduos mais
central (cintura medida na crista ilíaca: > 88 jovens que já apresentam um ou
cm em mulheres; > 102 cm em homens)
mais fatores de risco devem passar
Hipertensão (>140/90 mmHg) ou história de
para a avaliação clínico-laboratorial
pré-eclampsia
Historia de doença renal na família (para risco subseqüente. Pacientes identificados
de insuficiência renal) nessa avaliação clínica como de alto

17 PREVENÇÃO CLÍNICA DE DOENÇAS CARDIOVASCULARES, CEREBROVASCULARES E RENAIS
Figura 1. Fluxograma de classificação de risco
cardiovascular.
risco também devem ser avaliados do
ponto de vista laboratorial para
orientação terapêutica, embora já
sejam candidatos a intervenções de
alta intensidade ou mais agressivas,
conforme descrito adiante.

Avaliação Clínico-Laboratorial

O risco cardiovascular de pacientes
com os fatores clínicos no grupo
intermediário é bastante hete-
rogêneo. Para estimar mais
precisamente esse risco pode-se usar
escores de predição. Infelizmente, até
o momento nenhum dos instrumentos
disponíveis para a estratificação de
risco foi desenvolvido ou adaptado
para o contexto brasileiro. Embora
não exista consenso no escore a ser
utilizado para estimativa de risco
global, recomenda-se aplicar o modelo
de Framingham, utilizado no Manual
de Capacitação dos Profissionais de
Saúde da Rede Básica, revisto em 2005.

A partir deste instrumento, os
indivíduos são classificados em risco
de desenvolver um evento
cardiovascular maior (ECV), definido
por infarto do miocárdio ou morte
por causa cardiovascular, conforme
Quadro 3.

CADERNOS DE ATENÇÃO BÁSICA 18
Essa determinação de risco exige a Para pacientes com HAS ou DM,
obtenção de pelo menos 2 exames solicita-se ainda creatinina, exame de
complementares: glicemia de jejum e urina tipo I e eletrocardiograma (ver
colesterol total. A determinação do Manual de Hipertensão Arterial e
perfil lipídico completo, com dosagem Diabete Melito para SUS). Naqueles
de triglicerídeos, HDL-C e estimativa de com diabete ainda deve ser
LDL-C1 torna a predição um pouco solicitado teste Hemoglobina glicada
mais precisa para a maioria dos (A1c) e microalbuminúria, se
pacientes. Havendo disponibilidade ausência de proteinúria no exame de
desses exames, em pacientes com urina. A presença de qualquer uma
fatores que sugerem risco mais das condições abaixo também indica
elevado é recomendado o perfil alto risco:
completo, embora o risco possa ser
estimado de modo adequado sem • nefropatia (proteinúria >300mg/
estes dados. dia ou 200mg proteína/g Cr urinária
ou Cr>1,5 mg/dl para homens e 1,3
mg/dl para mulheres OU albuminúria
> 30mg/24 horas ou 30mg/gr Cr
Quadro 3. Classificação de risco global, segundo urinária)
Escore de Framingham.

• hipertrofia de ventrículo esquerdo
Categoria Evento cardiovascular maior (ECV) ao eletrocardiograma ou
ecocardiograma
Baixo <10%/ 10 anos

Moderado 10 a 20%/ 10 anos
Em pacientes com glicemia de jejum
Alto >20%/ 10 anos > 100 mg/dL e < 126 mg/dL, com risco
calculado pelo escore de
Framingham moderado (entre 10 e
20% em 10 anos), recomenda-se

1
Fórmula de Friedwald para estimativa de LDL-colesterol [válida para níveis de triglicerídeos < 400 mg/dL]

LDL = colesterol total - (HDL + triglicerídeos/5).

19 PREVENÇÃO CLÍNICA DE DOENÇAS CARDIOVASCULARES, CEREBROVASCULARES E RENAIS
rastreamento de diabete por teste LDL-C, intolerância a glicose, índice
de tolerância à glicose (TTG 75 gr). de massa corporal e idade. Na sua
Nestes casos, a identificação de DM maioria ou em combinação elas são
muda a classificação para grupo de incorporadas em escores preditivos
alto risco. É importante ressaltar que globais, como o Escore de Risco de
embora a maioria dos pacientes com Framingham.
diabete se enquadre na categoria de
alto risco, nem todos são assim O cálculo do Escore de Framingham
classificados. A avaliação e manejo está descrito nas Figuras 2 e 3 para
destes casos está detalhada nos homens e mulheres, respectiva-
Manuais específicos. mente. Inicialmente são coletadas
informações sobre idade, LDL-C, HDL-
Escores de Risco Global C, pressão arterial, diabete e
tabagismo [ETAPA 1]. A partir da
As principais variáveis relacionadas soma dos pontos de cada fator
com risco são: pressão arterial sistólica, [ETAPA 2] é estimado o risco
tabagismo, colesterol total, HDL-C, cardiovascular em 10 anos [ETAPA 3].

CADERNOS DE ATENÇÃO BÁSICA 20
Figura 2. Escore de Framingham Revisado para Homens

21 PREVENÇÃO CLÍNICA DE DOENÇAS CARDIOVASCULARES, CEREBROVASCULARES E RENAIS
Figura 3. Escore de Framingham Revisado para Mulheres

CADERNOS DE ATENÇÃO BÁSICA 22
V. RISCO DE DOENÇA RENAL
CRÔNICA - DRC

A
doença renal crônica DRC, a presença de dislipidemia,
consiste em lesão, perda obesidade e tabagismo acelera a
progressiva e irreversível progressão da doença.
da função dos rins. Os principais
grupos de risco para o O diagnóstico da DRC baseia-se na
desenvolvimento desta patologia identificação de grupos de risco,
são diabete mellitus, hipertensão
presença de alterações de sedimento
arterial e história familiar . Além
urinário (microalbuminúria, pro-
destes, outros fatores estão
teinúria, hematúria e leucocitúria) e
relacionados à perda de função
na redução da filtração glomerular
renal, como glomerulopatias, doença
avaliado pelo clearance de creatina.
renal policística, doenças auto-
imunes, infecções sistêmicas,
infecções urinárias de repetição, Todo paciente pertencente ao
litíase urinária, uropatias obstrutivas chamado grupo de risco, mesmo que
e neoplasias. assintomático deve ser avaliado
anualmente com exame de urina
Vale a pena ressaltar que indepen- (fita reagente ou urina tipo 1),
dente do diagnóstico etiológico da creatinina sérica e depuração

23 PREVENÇÃO CLÍNICA DE DOENÇAS CARDIOVASCULARES, CEREBROVASCULARES E RENAIS
estimada de creatinina e microalbu-
minúria. A microalbuminúria é
especialmente útil em pacientes com
diabetes, hipertensão e com história
Quadro 4. Classificação estágio da DRC familiar de DRC sem proteinúria
detectada no exame de urina.

Estágio Função renal Clcr O uso isolado da creatinina para
(ml/min/1,73m²)
avaliação da função renal não deve
0 Grupo de risco: ser utilizado, pois somente alcançará
sem lesão renal
valores acima do normal após perda
função normal. > 90
de 50-60% da função renal.
1 Lesão renal (mi-
croalbuminúria,pro-
teinúria), função Existem diferentes fórmulas que
preservada, com podem ser empregadas para estimar
fatores de risco > 90 o clearance da creatinina (Clcr) a
2 Lesão renal com partir da creatinina sérica. A equação
insuficiência renal mais simplificada e conhecida é a
leve 60-89
Equação de Cockcroft-Gault:
3 Lesão renal com
insuficiência renal
Ccr ml/in = (140-idade) * peso * (0,85, se mulher)
moderada 30-59

4 Lesão renal com 72 * Cr sérica (mg/dl)
insuficiência renal
severa 15-29

5 Lesão renal com
insuficiência renal
terminal ou De acordo com o clearance de
dialítica < 15 creatinina, os indivíduos podem ser
classificados em 6 estágios, que
orientarão medidas preventivas e
encaminhamento para especialista
(Quadro 4).

CADERNOS DE ATENÇÃO BÁSICA 24
Avaliação da progressão da doença
renal

A filtração glomerular, estimada pela
depuração de creatinina, deve ser
realizada pelo menos uma vez ao
ano nos pacientes de risco no estágio
0 e 1 e semestralmente no estágio 2
da DRC.

A avaliação trimestral é recomen-
dada para todos os pacientes no
estágio 3, para aqueles com declínio
rápido da filtração glomerular (acima
de 4ml/min/1,73m²/ano), nos casos
onde houve intervenções para
reduzir a progressão ou exposição a
fatores de risco para perda da
função aguda e quando se detecta
fatores de risco para progressão mais
rápida. As ações recomendadas para
redução de risco estão descritas
adiante.

Os pacientes nos estágios 4 e 5
apresentam um risco maior de
deterioração da função renal e
devem OBRIGATORIAMENTE ser
encaminhados ao nefrologista.

25 PREVENÇÃO CLÍNICA DE DOENÇAS CARDIOVASCULARES, CEREBROVASCULARES E RENAIS
VI. INTERVENÇÕES
PREVENTIVAS

A
proposta de Estratégia manejo das dislipidemias, manejo do
Global para a Promoção da diabete com controle da glicemia e
Alimentação Saudável, uso profilático de alguns fármacos.
Atividade Física e Saúde da
Organização Mundial da Saúde
sugere a formulação e implemen- 1. PREVENÇÃO NÃO-FARMACOLÓGICA
tação de linhas de ação efetivas para
reduzir substancialmente as doenças
em todo o mundo por meio de 1.1 Alimentação Saudável
medidas preventivas. Existem Um dos pilares da prevenção
inúmeras intervenções protetoras cardiovascular são hábitos de vida
vasculares e renais de benefício saudáveis, incluindo alimentação
comprovado. Entre elas destacam-se saudável, cujas diretrizes são
adoção de hábitos alimentares estabelecidas pela Política Nacional
adequados e saudáveis, cessação do e Alimentação e Nutrição (PNAN) e
tabagismo, prática de atividade física pelo Guia Alimentar para a
regular, controle da pressão arterial, População Brasileira e corroboram as

CADERNOS DE ATENÇÃO BÁSICA 26
recomendações da Organização animal. São componentes
Mundial da Saúde, no âmbito da importantes da alimentação
Estratégia Global de Promoção da humana, contudo o consumo
Alimentação Saudável, Atividade excessivo de gorduras saturadas
Física e Saúde. Basicamente, definem está relacionado a várias doenças
que a energia total deve ser crônicas não-transmissíveis
distribuída nos macronutrientes de (doenças cardiovasculares,
gorduras, carboidratos e proteínas, diabetes, obesidade, acidentes
sendo o consumo de colesterol total cerebrovasculares e câncer). A
inferior a 300mg/dia e de sódio < 2,0 gordura saturada não deve
gr de 2 a 4 gr(equivalente a 5 gramas ultrapassar 10% do VET e as
de cloreto de sódio). gorduras trans não devem passar
de 2g/dia (1% do VET).

 Carboidratos totais: 55% a 75%
do valor energético total (VET).  Proteínas: 10% a 15% do VET. São
Desse total, 45% a 65% devem ser componentes dos alimentos de
provenientes de carboidratos origem vegetal e animal que
complexos e fibras e menos de fornecem os aminoácidos,
10% de açúcares livres (ou substâncias importantes e
simples) como açúcar de mesa, envolvidas em praticamente
refrigerantes e sucos artificiais, todas as funções bioquímicas e
doces e guloseimas em geral. fisiológicas do organismo
humano. As fontes alimentares
mais importantes são as carnes em
 Gorduras: 15% a 30% do VET da geral, os ovos e as leguminosas
alimentação. As gorduras (ou (feijões).
lipídios) incluem uma mistura de
Recomendações práticas para a
substâncias com alta
população encontram-se descritas
concentração de energia (óleos e
no Quadro 5. Além destas, algumas
gorduras), que compõem
estratégias dietéticas especifica-
alimentos de origem vegetal e

27 PREVENÇÃO CLÍNICA DE DOENÇAS CARDIOVASCULARES, CEREBROVASCULARES E RENAIS
mente orientadas para a prevenção  CEREAIS
das doenças cardiovasculares são
Aumentar consumo de cereais
apresentadas a seguir.
integrais e leguminosas (feijões,
ervilha, lentilha, grão de bico)
Quadro 5. Orientações de Dieta
Saudável
 GORDURA

Reduzir o consumo de carnes 
SAL
gordurosas, embutidos, leite e
Restringir a menos 5 gramas de derivados integrais. Preferir óleos
cloreto de sódio (1 colher de chá) por vegetais como soja, canola, oliva (01
dia colher (sopa/dia)

Reduzir sal e temperos prontos na Retirar a gordura aparente de
cozinha, evitar comidas industriali- carnes, pele de frango e couro de
zadas e lanches rápidos. peixe antes do preparo. 

AÇUCAR  PEIXE
Limitar a ingestão de açúcar livre,
Incentivar o consumo de peixes;
açúcar de mesa, refrigerantes e sucos
comer pelo menos 03 vezes por
artificiais, doces e guloseimas em
semana.
geral.

 ÁLCOOL 
FRUTAS, LEGUMES e VERDURAS
Evitar ingesta excessiva de álcool
5 porções (400-500gr) de frutas,
legumes e verduras por dia Homens: Não mais que 2 doses por dia
1 porção = 1 laranja, maçã, banana Mulheres: Não mais que 1 dose por
ou 3 colheres de vegetais cozidos dia

CADERNOS DE ATENÇÃO BÁSICA 28
-• 1.1.1 Dietas Cardioprotetoras alimentares ricas nesses nutrientes.

Além dessas diretrizes gerais,
algumas intervenções nutricionais
• 1.1.2. Dietas Hipocolesterolêmicas
mostraram-se efetivas na redução de
e Anti-Hipertensivas
eventos cardiovasculares em
indivíduos de alto risco. Dietas Uma dieta rica em fitoesteróis
protetoras são baseadas em (substâncias vegetais presentes nos
alimentos de origem vegetal em grãos comestíveis como sementes,
abundância (frutas, legumes e soja, cereais, especialmente milho,
verduras, cereais integrais, grãos e legumes, frutos secos), proteína de
leguminosas, nozes e semelhantes), soja, fibras solúveis e amêndoas é
azeite de oliva e óleos vegetais capaz de reduzir níveis de colesterol
(milho, soja, canola) como a principal total e sua fração LDL-C em
fonte de gordura (com substituição magnitude similar àquela obtida
de manteiga e cremes), carne com estatinas. A dieta ideal para
vermelha em pouca quantidade e paciente com hipertensão --
bebidas alcoólicas em quantidades caracterizada por ser pobre em sal,
não mais do que moderadas, de rica em potássio e com grande
preferência com as refeições. quantidade de frutas, legumes,
Salienta-se que as dietas são ricas em verduras e produtos lácteos, reduziu
fibras alimentares e pobres em os níveis pressóricos e as taxas de
alimentos com carboidratos simples hipertensão em magnitude
refinados e em alimentos comparável àquela obtida com o
industrializados. Além disso, um emprego de alguns fármacos anti-
elemento importante nessas dietas é hipertensivos. Para maiores detalhes,
o teor mais elevado de ácidos graxos ver o Manual de Hipertensão
omega 3, ingestão aumentada deste Arterial Sistêmica.
esta relacionada a redução de risco
cardiovascular. Óleos vegetais, como
1.2. Controle do peso
os de canola e de soja, óleo de peixes,
especialmente de águas frias e Existe uma clara associação entre
gordurosos, representam fontes peso e risco cardiovascular. Em

29 PREVENÇÃO CLÍNICA DE DOENÇAS CARDIOVASCULARES, CEREBROVASCULARES E RENAIS
indivíduos acima do peso ideal, a física deve ser gradual, 10 min/3x/
redução de peso reduz o risco semana até 30-60 minutos
cardiovascular e a incidência de diariamente. Orientações específicas
diabete melito. Além disso, o sobre redução de peso encontram-
tratamento da obesidade a curto e se no Manual de Obesidade do
médio prazo reduz os níveis de Ministério da Saúde.
glicemia, pressão arterial e melhora É importante salientar que além da
o perfil lipídico. O diagnóstico de dieta e da atividade física, o manejo
obesidade é feito a partir do índice da obesidade envolve abordagem
de massa corporal (IMC = peso/ comportamental, que deve focar a
altura²), sendo o ponto de corte > 30 motivação, condições para seguir o
kg/m². Indivíduos com IMC entre 25 tratamento, apoio familiar,
e 29,9 kg/m² são considerados pré- tentativas e insucessos prévios,
obesos e se associados com tempo disponível e obstáculos para
obesidade central (cintura >88 as mudanças no estilo de vida.
mulheres e >102 para homens) ou
Para indivíduos que atingiram o peso
outros fatores de risco, devem ter
ideal ou estão neste nível é
intervenção e serem acompanhados.
importante enfatizar a necessidade
O tratamento inicial do indivíduo de manutenção deste alvo, por meio
obeso ou pré-obeso, mas com outros da ingesta energética adequada e
fatores de risco visa promover perdas atividade física regular. O paciente
de 5 a 10% do peso inicial em até seis obeso que perdeu peso deve ser
meses de tratamento, com alertado de que, para manter o seu
manutenção do novo peso em longo novo peso é necessário comer menos
prazo. Espera-se uma perda média e/ou exercitar-se mais do que fazia
de peso de 0,5 a 1kg/semana. O antes do emagrecimento, para
tratamento inicial pode ser feito com manter o novo peso alcançado.
orientação de uma dieta com déficit
de 500 a 1000 kcal/dia (valor
1.3. Álcool
energético total 1000 a 1800 kcal/
dia), associado com atividade física A ingestão leve a moderada de
regular. O aumento da atividade bebidas alcoólicas, equivalente a

CADERNOS DE ATENÇÃO BÁSICA 30
duas doses para homens e uma dose freqüência, duração, intensidade e
para mulheres (dose = 1/2 uma modo de realização. Portanto, a
cerveja, ou 1 cálice de vinho ou 1/2 atividade física deve ser realizada por
drinque de destilado por dia) pode pelo menos 30 minutos, de
estar associada com menor intensidade moderada, na maior
incidência de doença cardiovascular. parte dos dias da semana (5) de
Vale lembrar, entretanto, que a forma contínua ou acumulada.
ingestão excessiva de álcool é um Realizando-se desta forma, obtém-se
importante fator de risco para morbi- os benefícios desejados à saude e a
mortalidade em todo o mundo, além prevenção de doenças e agravos não
de ser fator de risco para acidente transmissíveis, com a redução do risco
vascular cerebral, fibrilação atrial e de eventos cardio-circulatórios,
insuficiência cardíaca, de forma que como infarto e acidente vascular
o consumo de álcool não deve ser cerebral.
estimulado de forma generalizada.
A orientação ao paciente deve ser
Para pacientes que optem por
clara e objetiva. As pessoas devem
manter ingestão regular de álcool, os
incorporar a atividade física nas
profissionais de saúde devem
atividades rotineiras como caminhar,
recomendar a restrição para
subir escadas, realizar atividades
quantidades menos deletérias
domésticas dentro e fora de casa,
(Quadro 5).
optar sempre que possível pelo
transporte ativo nas funções diárias,
que envolvam pelo menos 150
1.4. Atividade Física
minutos/semana (equivalente a pelo
A prática de atividade física menos 30 minutos realizados em 5
regularmente promove efeito dias por semana). O efeito da
protetor para a doença atividade de intensidade moderada
cardiovascular. A recomendação da realizada de forma acumulada é o
atividade física como ferramenta de mesmo daquela realizada de
promoção de saúde e prevenção de maneira contínua, isto é, os trinta
doenças baseia-se em parâmetros de minutos podem ser realizados em

31 PREVENÇÃO CLÍNICA DE DOENÇAS CARDIOVASCULARES, CEREBROVASCULARES E RENAIS
uma única sessão ou em duas sessões Framingham alto ou aqueles que
de 15 minutos (p.ex. manhã e tarde) desejem desenvolver programas de
ou ainda, em três sessões de dez exercícios estruturados ou atividades
minutos (p.ex. manhã, tarde e noite). desportivas que exijam níveis de
Dessa maneira, atenua-se ou atividade física de alta intensidade.
elimina-se a principal barreira à
Em relação a crianças e adolescentes
aquisição do hábito da realização da
em idade escolar recomenda-se que
atividade física devido a falta de
devam estar envolvidos em
tempo (Figura 4).
atividades físicas de intensidade
De forma prática, atividade física moderada e vigorosa de 60 minutos
moderada é aquela que pode ser ou mais diariamente, que sejam
realizada mantendo-se a conversação. apropriadas ao estágio de
Por exemplo, uma caminhada com o crescimento e desenvolvimento,
passo acelerado, com a percepção variadas e que propiciem prazer.
do aumento da freqüência cardíaca Deve-se estimular a prática de
e da freqüência respiratória, sem atividades físicas fora do horário
impedir a possibilidade de diálogo escolar em um contexto lúdico e
com outra pessoa. Em outras desestimular o hábito de assistir TV,
palavras, a atividade não deve ser video-game e uso computadores
fatigante, pois aí ela deixaria de ser como forma de lazer. Na escola,
moderada e passaria a ser intensa. incentivar o fortalecimento das aulas
Para prática de atividades de educação física como estratégia
moderadas não há necessidade de aumento do gasto energético. A
da realização de avaliação não ser em situações específicas de
cardiorrespiratória de esforço para agravos à saúde, nunca se deve
indivíduos iniciarem um programa afastar essas crianças e adolescentes
de atividades físicas incorporado às das aulas de educação física. As
atividades do dia- a- dia. A avaliação crianças e adolescentes com
médica e de esforço em indivíduos sobrepeso devem ser estimuladas a
assintomáticos deve se restringir se integrar aos grupos de prática de
apenas a pacientes com escore de atividade física fortalecendo-se

CADERNOS DE ATENÇÃO BÁSICA 32
vínculos sociais e afetivos.

Figura 4. Orientações chaves para prática de
atividade física.

Pelo menos 30
minutos/dia

Maioria dos
RECOMENDAÇÃO
dias da Contínua OU
DE ATIVIDADE FÍSICA
semana acumulada

Moderada

1.5. Tabagismo
para efetivo abandono do
A recomendação para abandono tabagismo. A farmacoterapia
do tabagismo deve ser universal, melhora, de maneira clinicamente
sendo particularmente útil na importante, a cessação do hábito de
prevenção de doença cardiovascular, fumar. Para o sucesso do tratamento,
cerebro-vascular e renal. Diversas entretanto, é fundamental que o
intervenções farmacológicas e não paciente esteja disposto a parar de
farmacológicas, inclusive o simples fumar. No Quadro 6 esta descrita a
aconselhamento de parar de fumar, abordagem inicial de qualquer
possuem benefício comprovado indivíduo fumante.

33 PREVENÇÃO CLÍNICA DE DOENÇAS CARDIOVASCULARES, CEREBROVASCULARES E RENAIS
Quadro 6. Abordagem do indivíduo que tabagista

CADERNOS DE ATENÇÃO BÁSICA 34
É importante salientar que o apoio Ministério da Saúde (www.inca.gov.br/
farmaco-terápico tem um papel bem tabagismo), a prescrição de apoio
definido no processo de cessação de medicamentoso, deve seguir os
fumar, que é minimizar os sintomas critérios abaixo:
da síndrome de abstinência quando
estes representam uma importante 1. fumantes, que fumam 20 ou mais
dificuldade para o fumante deixar de cigarros por dia;
fumar. Algumas medicações têm 2. fumantes que fumam o 1º cigarro
eficácia comprovada em auxiliar o
até 30 minutos após acordar e
fumante a deixar de fumar. Os
fumam no mínimo 10 cigarros por
medicamentos nicotínicos, também
dia;
chamados de Terapia de Reposição
de Nicotina (TRN), se apresentam nas 3. fumantes muito dependentes
formas de adesivo e goma de (com escore do teste de Fagerström
mascar. Os medicamentos não- >5, ou avaliação individual do
nicotínicos são os antidepressivos profissional);
bupropiona e nortriptilina, e o anti-
hipertensivo clonidina. A TRN 4. fumantes que já tentaram parar de
(adesivo e goma de mascar) e a fumar anteriormente apenas com a
bupropiona são considerados abordagem cognitivo-comporta-
medicamentos de 1ª linha, e devem mental, mas não obtiveram êxito,
ser utilizados preferencialmente. A devido a sintomas da síndrome de
nortriptilina e a clonidina são abstinência;
medicamentos de 2ª linha, e só
5. sem contra-indicações clínicas.
devem ser utilizados após insucesso
das medicações de 1ª linha. Em geral, a monoterapia é suficiente
para a maioria dos pacientes, sendo
recomendada para pacientes mais
1.5.1. Farmacoterapia dependentes (> 20 cigarros/dia) a
Segundo orientação do INCA - posologia descrita no Quadro 7.

35 PREVENÇÃO CLÍNICA DE DOENÇAS CARDIOVASCULARES, CEREBROVASCULARES E RENAIS
Quadro 7. Farmacoterapia anti- 2. PREVENÇÃO FARMACOLÓGICA
tabagica.

2.1. Anti-Hipertensivos
Goma de mascar de nicotina (2-4
mg): A hipertensão arterial sistêmica é
fator de risco cardiovascular de alta
utilizar goma de mascar com o prevalência no Brasil. Está bem
seguinte esquema: documentado que o risco pode ser 
semana 1 a 4: controlado pela da redução dos
1 tablete a cada 1 a 2 horas níveis pressórios, e de terapia
farmacológica específica. 
semana 5 a 8:
1 tablete a cada 2 a 4 horas Dos fármacos disponíveis o que se
mostrou mais efetivo na prevenção 
semana 19 a 12:
1 tablete a cada 4 a 8 horas de desfechos cardiovasculares foi o
diurético tiazídico em doses baixas.
Adesivo de nicotina: Os tiazídicos mostraram-se eficazes 
semana 1 a 4: em um amplo espectro de pacientes
adesivo de 21 mg a cada 24 horas hipertensos e, em conjunto com
inibidores da enzima conversora de 
semana 5 a 8:
angiotensina (iECA), até em
adesivo de 14 mg a cada 24 horas
pacientes pós-acidente vascular 
semana 9 a 12: cerebral e com níveis de pressão
adesivo de 7 mg a cada 24 horas arterial considerados normais. Os ß-
Bupropiona bloqueadores reduzem o risco para
mortalidade coronariana e total bem 
1 comprimido de 150 mg pela como para re-infarto, quando
manhã por 3 dias,
administrados para pacientes com 
1 comprimido de 150 mg pela infarto prévio.
manhã e outro comprimido de 150
Em decorrência desse benefício
mg, 8 horas após, a partir do 4º dia
comprovado, do custo relativamente
até completar 12 semanas

CADERNOS DE ATENÇÃO BÁSICA 36
baixo de genéricos anti-hipertensivos 2.2. Aspirina
e da taxa pequena de efeitos
O uso de antiplaquetários, em
adversos na maioria dos pacientes,
especial a aspirina em dose baixa
esses medicamentos formam a linha (100 mg/dia), reduz a
de frente para o manejo farmaco- morbimortalidade cardiovascular de
lógico do risco cardiovascular. pacientes que apresentam
Recomenda-se iniciar com diurético cardiopatia isquêmica em suas
tiazídico (hidroclorotiazida), na dose manifestações agudas e crônicas,
acidente vascular cerebral e doença
de 12,5mg a 25mg ao dia, pela
vascular periférica. O emprego de
manhã. Não havendo controle só
aspirina em pacientes sem doença
com diurético, deve ser introduzido
isquêmica manifesta, principalmente
Bloqueadores (propranolol) ou iECA
naqueles considerados de alto risco
(captopril, enalapril) como terapia
cardiovascular, também se mostrou
adicional. Estas seqüências, diurético
benéfico. Cabe ressaltar, que o
baixa dose mais beta-bloqueador ou
benefício deve ser balançado com os
iECA, são convenientes para a
efeitos adversos associados a esta
maioria dos indivíduos, incluindo terapia, como AVCs hemorrágicos e
aqueles portadores de co- hemorragias gastrintestinais. Em
morbidades. indivíduos de menor risco,
É recomendado para que todo principalmente em indivíduos jovens,
paciente com Hipertensão Arterial o uso de aspirina é bastante
questionável, uma vez que a
Sistêmica atinja controle dos níveis
redução de eventos cardiovasculares
pressóricos de <140/90 mmHg, sendo
praticamente se equipara ao
inferiores a 130/80 mmHg naqueles
aumento de sangramentos maiores.
com diabete melito e doença renal
crônica. Em indivíduos com risco cardiovas-
cular moderado e alto, é recomenda-
O manejo e acompanhamento dos
do o uso de aspirina profilática (100
indivíduos hipertensos está descrito em
mg/dia), após controle ideal ou
detalhes no Manual de Hipertensão próximo do alvo da pressão arterial
Arterial Sistêmica para o SUS. (<140/90 mmHg).

37 PREVENÇÃO CLÍNICA DE DOENÇAS CARDIOVASCULARES, CEREBROVASCULARES E RENAIS
2.3. Hipolipemiantes níveis de colesterol basal. Da mesma
forma aqueles sem doença
Os fármacos hipolipemiantes
manifesta, mas com risco pelo escore
estatinas são efetivas em reduzir os
de Framingham superior a 20% em
níveis séricos de colesterol e
10 anos também devem ser
especialmente os eventos vasculares
considerados para terapia com
maiores e mortalidade total.
estatina.
Atualmente, as estatinas fazem parte
do arsenal terapêutico e preventivo A estatina de referência é a
para pacientes com alto risco sinvastatina, sendo preconizada dose
cardiovascular, mesmo para aqueles única de 40 mg/dia, administrada a
com alterações pouco significativas noite. Diversas estatinas estão
do perfil lipídico. A recomendação disponíveis, sendo aceito um efeito
atual para uso de estatinas na semelhante entre os fármacos da
prevenção primária depende do risco classe, desde que respeitada a
global, sendo menos relevante o equipotência da dose, conforme
nível de colesterol-LDL. Quanto Quadro 8.
maior o risco, maior o benefício
Quadro 8. Equivalência de doses das
clínico e mais custo-efetivo o
tratamento. estatinas.

Todos indivíduos com níveis elevados
de colesterol LDL-c, independente do Estatina Dose Dose
risco global devem ser orientados equivalente máxima
para adoção de medidas não-
a 40 mg/dia
farmacológicas, com dieta pobre em
Sinvastatina
colesterol e atividade física.
Lovastatina 80 mg 80 mg
Indivíduos de alto risco com doença
Fluvastatina 80 mg 80 mg
cardiovascular, especialmente com
manifestações de doença Pravastatina 40 mg 80 mg
aterosclerótica como cardiopatia
isquêmica, doença cerebrovascular, Atorvastatina 10 mg 80 mg
devem ser considerados para terapia Rosuvastatina 10 mg 40 mg
com estatinas independente dos

CADERNOS DE ATENÇÃO BÁSICA 38
Os efeitos adversos incluem miosite de CK. Os fibratos, ácido nicotínico e
e aumento das transaminas ciclosporina aumentam o risco de
hepáticas. Por causa destes efeitos, as rabdomiólise. A presença de dor
transaminases (TGO e TGP) devem ser muscular ou aumento de CK superior
monitoradas antes do início do a 10 vezes o valor normal deve
tratamento e após 6-12 semanas do orientar suspensão do tratamento.
inicio do tratamento e repetidas Indivíduos com níveis de
pelo menos em uma ocasião em 3-6 triglicerídeos elevados (>200mg/dl)
meses ou quando há incremento da também apresentam risco elevado
dose. Doença hepática ativa ou para complicações vasculares, sendo
crônica com elevação basal de mais importante em portadores de
transaminases antes do inicio do diabetes. Em todos os casos devem
tratamento é contra-indicação para ser afastadas causas secundárias
o uso de estatinas. Além disso, (diabete descontrolada, hipotireoi-
pacientes que apresentarem dismo e ingesta abusiva de álcool) e
elevações superiores a 3 vezes os instituída dieta específica. Indivíduos
valores normais de referência, devem devem ser orientados a ingestão
ter a dose da medicação reduzida ou pobre de açucares, amido, carboidra-
suspensa. tos e álcool.

A elevação de CK (creatinoquinase) Em indivíduos sem diabetes, a terapia
acompanhada ou não de dores com fármacos como medida para
musculares é pouco freqüente, de redução eventos cardiovascu-lares é
modo que a sua dosagem de rotina controversa, entretanto, níveis
não está indicada no acompa- >500mg/dl apresentam risco de
pancreatite aguda e trombose e
nhamento dos pacientes em uso de
devem receber terapia farmaco-lógica
estatinas. Entretanto, pacientes com
específica, com fibratos ou ácido
suspeita clínica (dores musculares e/
nicotínico, se não respon-derem a
ou articulares difusas, tipo fadiga e
dieta. O manejo da hipertriglice-
pressão) ou com uso de fármacos que
ridemia está detalhado nos
aumentam a incidência de miopatia
Protocolos do Ministério da Saúde
devem ser avaliados com dosagem
para Medicamentos Excepcionais.

39 PREVENÇÃO CLÍNICA DE DOENÇAS CARDIOVASCULARES, CEREBROVASCULARES E RENAIS
2.4. Vacinação Contra Influenza cardiovasculares bem como de
tromboembolismo venoso e de
Existe uma associação clinicamente
neoplasia ginecológica. Dessa forma,
importante entre influenza e doença
aterotrombótica, sugerindo que a no momento, não existe indicação
vacinação contra esse agente para o uso de qualquer forma ou
infeccioso poderia exercer efeito dosagem de terapia hormonal com
protetor importante contra estrógenos e progesterona como
desfechos relevantes (p. ex. de medida de prevenção cardiovascular.
mortalidade e taxa de hospitalização
por causas cardiovasculares). O
Ministério da Saúde recomenda que 3. ABORDAGEM INTEGRADA DAS
indivíduos com idade superior ou INTERVENÇÕES
igual a 60 anos bem como indivíduos
com doença cardiovascular sejam
vacinados. Ainda não está definido O Quadro 9 resume uma abordagem
se essa recomendação deve ser integrada das intervenções baseadas
estendida também como uma forma na estratificação de risco global.
de prevenção de eventos cardio-
vasculares em indivíduos < 60 anos
sem doença cardiovascular e com
perfil de risco cardiovascular
moderado ou alto.

2.5. Terapia Hormonal com
Estrôgenos

Atualmente, é reconhecido que a
terapia hormonal com estrógenos
está associada a um aumento na
incidência de eventos isquêmicos

CADERNOS DE ATENÇÃO BÁSICA 40
Quadro 9. Intervenções recomen-
dadas em prevenção cardiovascular
de acordo com a classificação de risco
global.

Intensidade Intervenção*
Aconselhamento quanto a :
Fumo
Nutrição: Alimentação saudável
Manutenção de peso/cintura
Baixa
Atividade física
Ênfase em medidas não farmacológicas e diurético de baixa
dose para hipertensão, estágio 1, quando presente
Vacinação anual contra influenza em adultos > 60 anos

Adicionar:
Intensificação de conselhos sobre estilo de vida
Nutrição
Média
Dieta com características cardio-protetoras
Considerar farmacoterapia contra tabagismo
Considerar programa estruturado de atividade física
Aspirina em baixa dose

Adicionar:
Intensificação de alvos de tratamento para hipertensão
Alta Estatinas
Beta-bloqueadores para pacientes pós-infarto, angina
IECA para pacientes diabéticos e com DRC

41 PREVENÇÃO CLÍNICA DE DOENÇAS CARDIOVASCULARES, CEREBROVASCULARES E RENAIS
Ações de Intensidade Baixa de álcool em moderação e junto às
As intervenções de baixa intensidade refeições; e um estímulo ao aumento
incluem aconselhamento quanto à nas quantias ingeridas de fitosteróis,
realização de atividade física regular grãos e feijões.
de intensidade moderada a intensa,
Intervenções farmacológicas desti-
por no mínimo 30 minutos, na maior
parte dos dias; orientações gerais nadas à cessação do tabagismo
sobre dieta saudável; abandono do devem ser consideradas, caso o
tabagismo; e manutenção de peso e simples aconselhamento do médico
cintura nas faixas consideradas não tenha sido efetivo. O uso de
saudáveis. antiplaquetários (aspirina, se
possível) está indicado, especial-
Indivíduos hipertensos, mas de baixo
mente naqueles com risco maior e
risco global devem ter seus níveis
com um nítido interesse em prevenir
pressóricos tratados, sempre que
possível, a partir de medidas não doença.
farmacológicas. Quando está
indicada farmacoterapia, deve-se
favorecer o uso de um diurético Ações de Intensidade Alta
tiazídico. Além das intervenções de intensi-
Adultos com idade maior do que 60 dade moderada, as intervenções de
anos devem receber vacinação anual alta intensidade incluem o uso de
contra influenza. fármacos como estatinas e inibidores
da ECA. O uso de beta-bloqueadores
é indicado em pacientes pós-infarto
Ações de Intensidade Moderada do miocárdio, bem como insuficiência
Intervenções de intensidade cardíaca, tais doenças são abordadas
moderada iniciam com a intensi- nos Manuais específicos. O manejo da
ficação de hábitos de vida saudáveis. HAS deve ser intensificado em
Recomendações nutricionais incluem pacientes que apresentam diabete
uma dieta com características melito, evidência de proteinúria e
nutricionais cardioprotetoras; o uso perda de função renal.

CADERNOS DE ATENÇÃO BÁSICA 42
A vacinação anual contra a
influenza, por ser uma medida
pontual, de baixo custo (especialmente
quando feita em formato de
campanha) e com benefícios não-
cardiovasculares adicionais, é
indicado em pacientes menores de
60 anos com doenças cardíacas.

43 PREVENÇÃO CLÍNICA DE DOENÇAS CARDIOVASCULARES, CEREBROVASCULARES E RENAIS
VII. INTERVENÇÕES PREVENTIVAS
RENAIS

O tratamento de pacientes ta para diagnóstico etiológico e
portadores de DRC pode ser dividido estadiamento da função renal;
em vários componentes, sendo
alguns de competência do médico de 6) Acompanhamento em conjunto
atenção primária, tais como: com especialista para prevenção das
complicações crônicas da doença e
1) Programa de promoção à saúde e
comorbidades em comum.
prevenção primária (grupos de risco
para DRC); Alguns fatores de risco estão

2) Identificação precoce da relacionados com taxa de declínio da
disfunção renal; filtração glomerular com evolução
mais rápida, como: controle
3) Detecção e correção de causas
glicêmico ineficaz, hipertensão
reversíveis da doença renal;
arterial, maior proteinúria,
4) Instituição de intervenções para hipoalbuminemia, dislipidemia e
retardar a progressão da DRC; tabagismo. Além destes é conhecido
5) Identificação de pacientes que que sexo masculino e idade avançada
necessitam avaliação com especialis- conferem maior risco.

CADERNOS DE ATENÇÃO BÁSICA 44
Para o indivíduo com diabete é Prevenir a agudização da
recomendado um controle rigoroso insuficiência renal em populações de
da glicemia, com valores alvo de risco é importante, pois modifica de
glicemia de jejum entre 80-120mg/dl modo favorável a evolução natural
e hemoglobina glicada (A1c) < 7%. da DRC. Para isso se recomenda:
A presença de microalbuminúria com
ou sem hipertensão deve ser tratada  Prevenir distúrbios
com um iECA (captopril, enalapril). hemodinâmicos: evitar desidratação
(diarréia, vômitos, diminuição da
Da mesma forma, deve ser realizado
o controle rigoroso da pressão ingestão líquida, uso excessivo de
arterial em todos os pacientes. A laxantes e diuréticos) e hipotensão
intensidade do controle da pressão arterial;
arterial e os níveis alvo variam de
 Evitar o uso de agentes
acordo com a presença de
nefrotóxicos especialmente
proteinúria, conforme descrito no
Quadro 10. antibióticos aminoglicosídeos
(gentamicina, garamicina, amicacina)
Quadro 10. Manejo da Hipertensão e anti-inflamatórios não esteróides
Arterial Sistêmica
de qualquer espécie;

 Prescrever antibióticos com
Condição Pressão Tratamento cautela em pacientes portadores de
arterial 1a. escolha insuficiência renal, idosos e consultar
ideal se há necessidade de correção da
droga pelo clearance estimado de
Sem <140/90 hidrocloro- creatinina;
proteinúria mmHg tiazida
 Realizar hidratação nos pacientes
com indicação de uso de contraste
Proteinúria < 130/80 Captopril ou radiológico endovenoso. Solicitar a
< 1gr/24h mmHg Enalapril dosagem de creatinina nos
portadores de insuficiência renal,
Proteinúria <125/75 Captopril ou cardíaca, hepática e idosos,
> 1gr/24h mmHg Enalapril

45 PREVENÇÃO CLÍNICA DE DOENÇAS CARDIOVASCULARES, CEREBROVASCULARES E RENAIS
lembrando que nesses casos a
hidratação é realizada com cautela;

Além destas medidas gerais, é
importante ressaltar que pacientes
com DRC devem ser encaminhados
precocemente ao nefrologista. As
indicações para avaliação por um
especialista incluem: 

Clearance da creatinina abaixo de
30 ml/min/1,73m² - RISCO IMINENTE
- encaminhamento prioritário 

Redução acelerada do clearance
de creatinina acima de 4 ml/min/ano 

Clearance da creatinina abaixo de
60 ml/min/1,73m² 

Proteinúria de qualquer nível na
ausência de retinopatia diabética ou
hipertensiva 

Hipertensão arterial de difícil
controle, litíase renal, infecção
urinária de repetição (acima de 3
episódios ao ano) 

Hiper ou hipopotassemia,
hematúria sem causa aparente.

CADERNOS DE ATENÇÃO BÁSICA 46
VIII. ATRIBUIÇÕES E COMPETÊNCIAS
DA EQUIPE DE SAÚDE

A
equipe mínima de Saúde 2) Identificar, na população em geral
da Família é constituída por pessoas com fatores de risco para
um médico, um enfermeiro, doença cardiovascular, ou seja: idade
um a dois auxiliares de enfermagem igual ou superior a 40 anos, vida
e quatro a seis agentes comunitários sedentária, obesidade, hipertensão,
de saúde, devendo atuar, de forma colesterol elevado, mulheres que
integrada e com níveis de tiveram filhos com mais de 4 quilos
competência bem estabelecidos, na ao nascer e pessoas que têm ou
abordagem da avaliação de risco tiveram pais, irmãos e/ou outros
cardiovascular, medidas preventivas parentes diretos com doença
primárias e atendimento a cardiovascular, doença renal ou
hipertensão arterial e diabete melito. diabetes.
Agente Comunitário de Saúde 3) Encaminhar à consulta de
1) Esclarecer a comunidade sobre os enfermagem os indivíduos
fatores de risco para as doenças rastreados como suspeitos de serem
cardiovasculares, orientando-a sobre de risco para doença cardiovascular.
as medidas de prevenção. 4) Encaminhar à unidade de saúde,

47 PREVENÇÃO CLÍNICA DE DOENÇAS CARDIOVASCULARES, CEREBROVASCULARES E RENAIS
para avaliação clínica adicional e de saúde.
exame laboratoriais, as pessoas com
2) Orientar a comunidade sobre a
fatores de risco para doença
importância das mudanças nos
cardiovascular, renal ou diabete
hábitos de vida, ligadas à
(Quadro 2).
alimentação e à prática de atividade
5) Verificar o comparecimento desses física rotineira.
indivíduos às consultas agendadas na
3) Orientar as pessoas da
unidade de saúde, retorno para
comunidade sobre os fatores de risco
resultado de exames e acompanha-
mento periódico. cardiovascular, em especial aqueles
ligados à hipertensão arterial e
6) Perguntar, se o indivíduo esta diabetes.
seguindo as orientações de dieta,
atividades físicas, controle de peso, 4) Agendar consultas e reconsultas
cessação do hábito de fumar e da médicas e de enfermagem para os
ingestão de bebidas alcoólicas, e casos indicados.
naqueles hipertensos e ou diabético 5) Proceder as anotações devidas em
se está aderindo à terapia prescrita. ficha clínica.
7) Registrar, em sua ficha de 6) Cuidar dos equipamentos
acompanhamento, o diagnóstico de
(tensiômetros e glicosímetros) e
doenças cardiovasculares ou fatores
solicitar sua manutenção, quando
de risco importantes, como
necessária.
tabagismo, obesidade, hipertensão,
diabetes de cada membro da família. 7) Encaminhar as solicitações de
exames complementares para
serviços de referência.
Auxiliar de Enfermagem
8) Controlar o estoque de
1) Verificar os níveis da pressão medicamentos e solicitar reposição,
arterial, peso, altura e circunferência seguindo as orientações do
abdominal, em indivíduos da enfermeiro da unidade, no caso de
demanda espontânea da unidade impossibilidade do farmacêutico.

CADERNOS DE ATENÇÃO BÁSICA 48
9) Fornecer medicamentos para o estabelecidos nos consensos e
paciente em tratamento, quando da definidos como possíveis e
impossibilidade do farmacêutico. necessários pelo médico da equipe;

6) Repetir a medicação de indivíduos
controlados e sem intercorrências;
Enfermeiro
7) Encaminhar para consultas
1) Capacitar os auxiliares de
mensais, com o médico da equipe, os
enfermagem e os agentes
indivíduos não-aderentes, de difícil
comunitários e supervisionar, de
controle e portadores de lesões em
forma permanente, suas atividades;
órgãos-alvo (cérebro, coração, rins,
2) Realizar consulta de enfermagem, olhos, vasos, pé diabético, etc.) ou
abordando fatores de risco, com co-morbidades;
tratamento não-medicamentoso,
8) Encaminhar para consultas
adesão e possíveis intercorrências ao
trimestrais, com o médico da equipe,
tratamento, encaminhando o
os indivíduos que mesmo
indivíduo ao médico, quando
apresentando controle dos níveis
necessário;
tensionais e do diabetes, sejam
3) Desenvolver atividades educativas portadores de lesões em órgãos-alvo
de promoção de saúde com todas as ou co-morbidades;
pessoas da comunidade;
9) Encaminhar para consultas
desenvolver atividades educativas
semestrais, com o médico da equipe,
individuais ou em grupo com os
os indivíduos controlados e sem
pacientes hipertensos e diabéticos;
sinais de lesões em órgãos-alvo e sem
4) Estabelecer, junto à equipe, co-morbidades;
estratégias que possam favorecer a
adesão (grupos com dislipidemia,
tabagistas, obesos, hipertensos e Médico
diabéticos);
1) Realizar consulta para
5) Solicitar, durante a consulta de confirmação diagnóstica, avaliação
enfermagem, os exames mínimos dos fatores de risco, identificação de

49 PREVENÇÃO CLÍNICA DE DOENÇAS CARDIOVASCULARES, CEREBROVASCULARES E RENAIS
possíveis lesões em órgãos-alvo e 8) Encaminhar à unidade de
comorbidades, visando à estratifi- referência secundária os pacientes
cação de risco cardiovascular e renal diabéticos com dificuldade de
global; controle metabólico;

2) Solicitar exames complementares, 9) Encaminhar à unidade de
quando necessário; referência secundária os casos de
dislipidemia grave que não responde
3) Prescrever tratamento não-
a terapia não medicamentosa e
medicamentoso;
farmacológica inicial;
4) Tomar a decisão terapêutica,
10) Perseguir, obstinadamente, os
definindo o início do tratamento
objetivos e metas do tratamento
medicamentoso;
(níveis pressóricos, glicemia pré-
5) Programar, junto à equipe, estratégias prandial, hemoglobina glicada,
para a educação do paciente; controle dos lipídeos e do peso,
abstinência do fumo e atividade
6) Encaminhar às unidades de
física regular).
referência secundária e terciária as
pessoas que apresentam doença
cardiovascular instável, de início recente
sem avaliação, hipertensão arterial
Equipe multiprofissional
grave e refratária ao tratamento, com
lesões importantes em órgãos-alvo, com A inserção de outros profissionais,
suspeita de causas secundárias e especialmente nutricionistas,
aqueles que se encontram em estado assistentes sociais, psicólogos,
de urgência e emergência hipertensiva; odontólogos, professores de
educação física, é vista como bastante
7) Encaminhar à unidade de
enriquecedora, destacando-se a
referência secundária, uma vez ao
importância da ação interdisciplinar
ano, todos os diabéticos, para
rastreamento de complicações para a prevenção dos fatores de risco,
crônicas, quando da impossibilidade do DM e da HA, das doenças cardio,
de realizá-lo na unidade básica; cerebrovasculares e renais.

CADERNOS DE ATENÇÃO BÁSICA 50
IX. CRITÉRIOS DE
ENCAMINHAMENTOS PARA
REFERÊNCIA E
CONTRA-REFERÊNCIA

C
om a finalidade de garantir  Insuficiência renal crônica (IRC)
a atenção integral ao
 Angina do peito
portador de Risco Cardiovas-
cular e renal, faz-se necessária uma  Suspeita de HAS e diabetes
normatização para acompanha- secundários
mento, mesmo na unidade básica de
saúde. Em algumas situações, haverá  HAS resistente ou grave
necessidade de uma consulta
 HAS e DM em gestantes
especializada em unidades de
referência secundária ou terciária,  HAS e DM em crianças e
devendo-se, nesses casos, ser adolescentes
estabelecida uma rede de referência
e contra-referência.  Edema agudo de pulmão prévio

Critérios de encaminhamento para  Complicações oculares
unidades de referência
 Lesões vasculares das
 Insuficiência cardíaca congestiva extremidades, incluindo o pé
(ICC) diabético

51 PREVENÇÃO CLÍNICA DE DOENÇAS CARDIOVASCULARES, CEREBROVASCULARES E RENAIS 
AVE prévio com déficit sensitivo
e ou motor 

Infarto agudo do miocárdio
prévio 

Diabéticos de difícil controle 

Diabéticos para rastreamento de
complicações crônicas (se isto não
for possível na unidade básica) 

Dislipidemia de difícil controle 

Doença aneurismática de aorta

CADERNOS DE ATENÇÃO BÁSICA 52
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