TRABAJO FINAL DEL CURSO DE COMPAAMIENTO TERAPUTICO.

CURSADA
VIERNES 18.00 HORAS.

El sujeto bio-psicosocial y su
atravesamiento en las
patologas alimentarias.
El presente trabajo de investigacin pretende abordar la problemtica actual de los
pacientes adolescentes con patologas alimentarias como Bulimia y Anorexia
diagnosticados con TLP, Trastorno Lmite de la Personalidad, tambin llamados
Border o patologas de Borde, o Limtrofes.

Acompaamiento Teraputico a pacientes

adolescentes con Bulimia y Anorexia con
diagnstico dual de TLP o Trastorno Lmite
de la Personalidad.
Alumnas: Erroz, Natalia y Far Leandra
Lunes 12 de Diciembre de 2016

TABLA DE CONTENIDOS.

INTRODUCCIN.

Uno de los problemas que invaden la Psiquiatra ha sido el diagnstico

diferencial, en especial cuando existe la posibilidad de una patologa de carcter
lmite o borderline. Los estados lmite deben diferenciarse, por una parte, de las
neurosis y de la patologa del carcter neurtico, y por otra, de las Psicosis,
particularmente de la Esquizofrenia y los trastornos afectivos ms importantes.
Otto F. Kernberg comienza as a diferenciar una patologa que encuadra dentro de
los Trastornos de la Personalidad, del grupo B llamados inestables, dramticos y
emotivos.
El TLP o Trastorno lmite de la Personalidad ha sido asociado tiempo atrs con
estructuras clnicas como las Psicosis, no encuadraban dentro del diagnstico de
ninguna Neurosis, pero cumplan con cierto registro de la realidad exterior e
interior del paciente. Por lo tanto se las llam de borde, es decir, limtrofesno
son Psicosis y tampoco Neurosis, pero en los pacientes suelen predominar ciertos
elementos constitutivos de una u otra estructura pudiendo manifestarse la parte
psictica de la personalidad o la neurtica.
Si bien el diagnstico diferencial es complejo, la situacin se torna ms
complicada cuando aparece sintomatologa asociada a los trastornos de la
alimentacin, como Bulimia y Anorexia. Algunos autores enfocan este tipo de
Trastorno dentro de las Patologas Txicas y Traumticas, con una base similar a
la de las adicciones, o las toxicomanas desde la psiquiatra.
Desde el psicoanlisis la descripcin de la sintomatologa tiene slo un valor
descriptivo o fenomenolgico, ya que es necesario indagar en el mundo interno de
cada paciente. El cuadro remite a una intoxicacin previa del paciente, de carcter
endgena, por sustancias derivadas de un quimismo pulsional autoertico, es
decir, que se satisface en el propio cuerpo.
En el caso de la anorexia la privacin del alimento y el incremento de la sensacin
de hambre posibilitan la eficacia de un quimismo que tiene un efecto euforizante,
en el cual el paciente puede dejarse morir en la bsqueda de una nivelacin
tantica, como la expresin de un fragmento suicida de la personalidad.
En estos pacientes el dolor pasa a ser una meta en s mismo, manifestndose en
largos ayunos en el caso de los anorxicos, ingestas compulsivas en los bulmicos
y cortes en diferentes partes del cuerpo en los pacientes limtrofes como intento
fallido de recuperar la homeostasis perdida o de tramitacin del fragmento txicopulsional.
1

Hablamos de patologas duales en el caso de encontrarse TLP asociado a Bulimia

o Anorexia, independientemente de la estructura de la personalidad de cada
paciente.
Desde el abordaje que presentamos en este trabajo sostenemos que los
elementos que brinda la Psiquiatra para poder pensar el sufrimiento de estos
pacientes resultan insuficientes. Tampoco es efectivo el tratamiento psicoanaltico
particular o grupal de manera aislada.
Desde la diversidad de enfoques que trabajan la temtica nos posicionaremos en
el concepto de sujeto bio-psico-social, convencidas de la necesidad de plantear
modalidades de abordaje interdisciplinarias que incluyan el tratamiento del cuerpo
del paciente, la psiquis, la espiritualidad, la dimensin grupal e individual, la
familiar y el contexto o la situacin desde una perspectiva dialctica y psicosocial,
integrando los aportes de los diferentes marcos considerando a la enfermedad
como un proceso.
Por lo tanto proponemos estudiar al sujeto como una unidad que no puede ser
resignada al estudio de sus componentes por separado.
Pensamos a este sujeto bio-psico-social manifestndose en su medio a travs de
conductas adecuadas o inadecuadas con las cuales el A.T. trabajar en el intento
de revisin, modificacin o afianzamiento de las mismas.
Nos proponemos repensar el rol del A.T en el abordaje estas patologas en la
adolescencia.
Hemos investigado en forma bibliogrfica la literatura existente sobre el tema y las
modalidades de tratamiento que realizan los adolescentes en el Servicio de Salud
Mental en Adolescencia y Juventud especializado en la atencin a adolescentes y
jvenes con Trastorno de la Conducta Alimentaria del Hospital Borda a cargo del
Dr. Humberto Persano y en la Organizacin Civil ALUBA, Liga de Lucha contra la
Bulimia y Anorexia ambas en C.A.B.A.

OBJETIVO GENERAL:
Establecer cul es el rol del A.T en el abordaje de las patologas Bulimia y
Anorexia en pacientes adolescentes diagnosticados con Trastorno Lmite de la
Personalidad en la Ciudad de Buenos Aires en la actualidad.

OBJETIVOS ESPECFICOS:

Indagar cules son los mbitos en los que el A.T desarrolla su tarea de
acompaamiento a pacientes adolescentes con patologas duales.
Conocer cules son los modelos de abordaje en los cuales puede participar
el A.T. en el acompaamiento de pacientes adolescentes con Bulimia,
Anorexia y TLP.
Determinar cules son las estrategias de abordaje del A.T para el
acompaamiento de pacientes duales con TLP, Bulimia y/o Anorexia.

MONOGRAFA DE INVESTIGACIN:
Utilizamos una metodologa de investigacin cualitativa y exploratoria con revisin
bibliogrfica y biogrfica basada en los aportes realizados por pacientes que estn
actualmente en tratamiento en las Instituciones que hemos mencionado.
No hemos podido encontrar bibliografa que contenga material sobre el rol del A.T
en patologas alimentarias y TLP asociados.

DESARROLLO TERICO:

CONCEPTO DE SUJETO BIO-PSICO-SOCIAL.

Entendemos que el hombre no es un ser aislado. Si bien es cierto que posee una
naturaleza la misma se relaciona con la construccin social de una serie de
normas, valores, estatutos sociales e instituciones socialmente conceptualizadas
en las que se propone el estudio de un sujeto sujetado a esa cultura, de un ser
que es hablado por la cultura y que posee mirada crtica respecto de su posicin o
ser -en -el mundo.
Por lo tanto debemos considerar todas las dimensiones que abarcan al sujeto en
tanto objeto de estudio, o paciente, segn el presente caso.
3

Las caractersticas del SUJETO BIO-PSICO-SOCIAL son:

a) Posee una naturaleza de carcter social: tiene una esencia social, expresada
por su pertenencia a una determinada cultura. Adems, antes del nacimiento los
factores sociales ya inciden sobre el feto a travs de la madre.
b) El ser humano est siempre en situacin: forma parte de un contexto cultural
determinado.
c) Tiene posibilidades y limitaciones: hay ciertas conductas que pueden esperarse
y otras que no. Por ejemplo: en un incendio se puede esperar que el hombre tenga
ciertas conductas (huir, gritar, ayudar) pero no otras (volar).
d) Crea smbolos y se comunica mediante el lenguaje: slo el ser humano tiene
lenguaje, adquirido por medio de la cultura.
e) Es un ser inteligente: capaz de resolver situaciones nuevas.
f) Transforma la naturaleza: mediante los instrumentos creados para relacionarse
con ella y transformarla para su propio beneficio.

CONCEPTO DE CONDUCTA.
Llamamos CONDUCTA a todas las manifestaciones del sujeto, sean fenmenos
fsicos y observables o mentales y simblicos.
Estas conductas se ponen de manifiesto para aliviar las tensiones del organismo y
as recuperar la HOMEOSTASIS. Las mismas sern situadas en un momento
determinado, en situacin. Y por medio de ellas el sujeto se modifica, siendo
AUTOPLSTICAS, modificando a otros o ALOPLSTICAS, modificando al medio.
Las conductas tendrn la finalidad de mantener el organismo en un nivel ptimo
de tensiones, pudiendo generar situaciones de CONFLICTO entre intereses del
sujeto o de FRUSTRACIN.
Si entendemos a los pacientes como sujetos bio-psico-sociales desde el rol del
A.T debemos tener en cuenta los mbitos en los cuales se despliegan estas
conductas.

REAS DE MANIFESTACIN DE LA CONDUCTA.

La conducta es la expresin de la personalidad.

La PERSONALIDAD del hombre puede expresarse en las tres reas de la
conducta:

1.

rea de los procesos o fenmenos mentales o de la mente.

2.

rea de los procesos o fenmenos corporales o del cuerpo.

3.

rea de los procesos o fenmenos sociales o del mundo externo.

La conducta se manifiesta en las tres reas continuamente. En cada sujeto suele

predominar un rea ms que las otras, esto implica un estilo particular de
personalidad.
La tipificacin de las personalidades contempla tres predominios ms o menos
estables:

1. Predominio del rea 1: poco participante y muy observadora (carcter

esquizoide).
Los procesos mentales predominan. Son personas introvertidas, con tendencia al
aislamiento afectivo y cierta dificultad para establecer vnculos interpersonales.
Observan sin comprometerse en las situaciones.

2. Predominio del rea 2: utilizan el lenguaje gestual o corporal.

a. Personas de carcter histeroide:hablan con el cuerpo y producen un
impacto esttico en los dems. Suelen ser seductoras y parecer
superficiales.
b. Personas de carcter infantil: son dependientesde los otros, se quejan
sobre sus procesos corporales (me duele, tengo fro, estoy cansado).
Intentan llamar la atencin y ser el centro. Manifiestan reacciones
emocionales sintomticas en el rea 2 como vmitos, diarreas, desmayos,
cefaleas.

3. Predominio del rea 3: personalidad de accin (carcter psicoptico).

Personas impulsivas, tienden a trasgredir las normas y los lmites. Son poco
afectivas, manipuladoras. Reemplazan sentimientos por acciones.

Segn Daniel Lagache la conducta es:

Es el conjunto de operaciones materiales y/o simblicas por las cuales un
individuo en situacin tiende a realizar sus posibilidades y a reducir las tensiones
que lo motivan.

LAS OPERACIONES MATERIALES son observables. Por ejemplo: bailar, correr,

limpiar.
LAS CONDUCTAS SIMBLICAS se dan en los procesos mentales, no se
pueden observar directamente, pero son inferibles. Por ejemplo: pensar, imaginar.

La finalidad de la conducta es:

Realizar sus posibilidades: mediante la conducta desarrollar sus

potencialidades.
Reducir tensiones: intentando recobrar el equilibrio perdido, bajando las
tensiones que motivaron una determinada conducta a un nivel tolerable.

RELACIONAR CON BULIMIA, ANOREXIA Y TLP

Dice Jos Bleger:

La finalidad de la conducta no es eliminar toda la tensin sino la de mantener a
sta a un nivel ptimo, constante, caracterstico del organismo. El desarrollo
ptimo de la personalidad se alcanza con un grado ptimo de ansiedad, y no con
su ausencia total.
Si no se puede eliminar la tensin hay dos posibilidades: FRUSTRACIN o
CONFICTO.
En la FRUSTRACIN no se obtiene el objeto necesario para satisfacer las
necesidades o no se logra el objetivo al cual se aspiraba.
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PATOLOGAS TXICAS Y TRAUMTICAS.

La fijacin de estas patologas sera anterior al narcisismo, en los momentos de la
constitucin del psiquismo (aproximadamente entre el nacimiento y el mes de
vida), en el momento en que la libido inviste los rganos internos del cuerpo
(pulmones, corazn, etc) y donde comienzan a formarse las funciones bsicas
(sueo, respiracin, etc).
El afecto preponderante es el dolor (sin matiz afectivo, dolor extremo, sin
posibilidad de ser cualificado, de darle una cualidad, el mismo es percibido como
pura cantidad).
En el primer mes de vida se dan fallas en las funciones bsicas: regular la
temperatura, en el sueo, en el equilibrio, en el tono muscular, en la respiracin,
en el descanso. Estas funciones dependen del vnculo que el beb va
conformando con la figura maternante, es decir de la funcin materna: el otro es el
responsable del desarrollo del beb.
Tambin hay fallas en el contexto familiar que no resulta contenedor, desatando
as la vivencia de desamparo.
Son sujetos que debido a la historia temprana infantil no toleran la frustracin, no
tienen un adecuado manejo de las tensiones y descargan, como intento fallido de
recuperar el equilibrio, la tensin en el propio cuerpo. En el caso del alcohlico
descarga bebiendo, el adicto a travs de la sustancia, el bulmico con los
atracones, el anorxico controlando el hambre y el que padece TLP, adems de
alguna de las patologas como bulimia y anorexia nerviosa, se produce cortes,
laceraciones, quemaduras y mutilaciones en el cuerpo llegando a poner en riesgo
su vida ante la aparicin de estos impulsos que irrumpen y no se pueden controlar.
Es una manera, tambin fallida, de adaptarse a nuevas situaciones que generan
cambios que resultan intolerables al paciente, dando lugar a esta descarga en el
propio cuerpo.
Aparece la desestimacin del afecto como defensa fallida, ya que no dan lugar al
sentir, sino que buscan taparlo mediante la ingesta, el ayuno o los cortes segn
cada patologa. Algunos se definen como que estn muertos en vida. Saturan el
sentir justamente para no sentir, como en el caso de las autolesiones, que infligen
un dolor fsico porque el sufrimiento psquico les resulta intolerable. Como
desestimacin del sentir se cortan, se masturban, beben, vomitan, pelean, se
drogan, o tienen conductas de riesgo.

Al igual que las psicosis, la defensa es la desestimacin de la realidad, pero

principalmente predomina la desestimacin del afecto (propio del sentir).
La forma de percibir de los pacientes con patologas txicas y traumticas es
captando los estmulos sensoriales al modo de golpes, o perciben estar sumidos
en sustancias viscosas, o registran frecuencias ms que cualidades.
En ocasiones percibe el interior de los cuerpos, al modo de una radiografa, o la
escucha estetoscpica.
La percepcin no va acompaada de conciencia, se capta, se percibe, pero no hay
cualidad de aquello que se est percibiendo. Esta modalidad perceptiva suele ir
acompaada de somnolencia y apata, los estmulos ingresan en la mente sin que
haya un sujeto consiente.
Estas patologas se enlazan a una lgica que se desprende de la irrupcin de un
goce sin medida que tiende a una descomplejizacin vital. El poner trmino a la
vida, despojados de toda subjetividad y desconectados de sus vnculos con el
mundo, implica muchas veces una escalada suicida.
En esta problemtica se suele observar la importancia identificatoria de nmeros
(referencia constante a cifras sin una intencionalidad simblica, por ejemplo tengo
la presin en 18; o ritmos puros en estos pacientes, sin simbolizacin o con
simbolizacin muy empobrecida. Por lo general no asocian, no discriminan entre
distintos estados afectivos, no perciben el cansancio y su pensamiento est al
servicio de la realizacin de operaciones eficaces y suman rendimientos (por
ejemplo, pueden ser excelentes profesionales, como ser contadores).
Las patologas que incluyen son:
. Afecciones psicosomticas
. Adicciones
. Neurosis traumticas
Adicciones:
Desde un punto de vista descriptivo, la definicin clsica implicaba la
incorporacin compulsiva al organismo de sustancias (como la cocana, el alcohol,
el tabaco, o la marihuana, por ejemplo), que generaban una sintomatologa
especfica, la medicina legal las consideraba toxicomanas. Actualmente el
concepto se ha ampliado incluyendo otras formas de sustancias, por ejemplo, la
ingesta de dulces, de t.

Tambin se procura que abarque ciertas modalidades de funcionamiento o de

conducta, como la adiccin al juego, a las deudas. Algunos autores hablan de
adiccin a formas de vnculos entre personas, e incluyen a los trastornos
alimentarios entre las adicciones.
Es importante no quedarse solo con lo descriptivo sino indagar en el mundo
interno de los sujetos.
Para varios autores los llamados trastornos alimentarios (anorexia, bulimia,
obesidad, etc) se configuran como una adiccin, que se encuentra en un
autoerotismo txico.
Por ejemplo, en la anorexia el incremento del hambre posibilita la eficacia de un
quimismo que tiene un afecto narctico y euforizante, inmerso en el cual el
paciente puede dejarse morir en su bsqueda de una nivelacin tantica, como
expresin de la activacin de un fragmento suicida de la personalidad.
El dolor pierde su funcin de seal y pasa a ser una meta en s mismo. A veces
dicho dolor inconsciente, se expresa en una especie de sopor letrgico. El
despliegue de las adicciones podra ser un intento de tramitar y convertir con
expresable dicho fragmento txico-pulsional.
Trastornos de la conducta alimentaria.
La Anorexia Nerviosa (AN) y la Bulimia Nerviosa (BN) constituyen los desrdenes
mayores de las conductas alimentarias de origen psquico y los ms importantes
dentro del conjunto de los trastornos de la alimentacin.
Actualmente se observa una creciente tendencia respecto a la disminucin de las
edades en las que se manifiestan; si bien hasta hace poco tiempo se los
encontraba entre los adolescentes, con prevalencia del sexo femenino, la ONG
ALUBA, Liga de Lucha contra la Bulimia y Anorexia ha registrado el ingreso al
tratamiento de nios y nias desde los 3 aos de edad. Los ms pequeos
ingresan a un grupo especial llamado PAN, Programa Alimentario Nutricional por
las necesidades especiales en nutricin que presenta esta franja etrea.
La aparicin de estos trastornos a edades cada vez ms tempranas tal vez se
deba, en gran medida, a la mayor penetrancia de los fenmenos culturales
relacionados con el cuerpo y la alimentacin, el culto a la esbeltez y a las dietas, a
ingesta de suplementos dietarios, el uso de cremas cosmticas adelgazantes, los
tratamientos quirrgicos y estticos corporales y, por otra parte, a la inexistencia
de planes de salud desde un abordaje psicosocial e integral que abarque la
9

prevencin primaria comunitaria respecto a este tipo de trastornos. Consideramos

que los factores culturales y sociales han preparado el terreno para la emergencia
de estas patologas, incluso el TLP asociado a las mismas. La fragilizacin de los
vnculos, la ruptura del lazo social, falta de referentes en el mbito familiar y de
modelos identificatorios vlidos, las familias disfuncionales, los apoyos sociales
inexistentes o con carencias, el consumismo, la cultura del hombre light, de los
ftil, de lo que no perdura, del no compromiso concurren, desde las series
complementarias de Freud, a la emergencia de estas enfermedades como
factores situacionales desencadenantes de enfermedad.
Son sujetos en general con un alto nivel intelectual, responsables, con alto
rendimiento escolar, inseguros, obsesivos, con presencia de ideas fijas,
preocupados por la eficacia y las apariencias con el objeto de agradar a los
dems, altamente sensibles y emotivos.
Las caractersticas de la personalidad denotan extroversin, labilidad emocional,
oscilaciones del humor, aumento creciente de la impulsividad y en concordancia
con este ltimo punto una conducta ms desorganizada.
El diagnstico suele ser tardo debido a que la prdida de peso es bien vista, tanto
en lo familiar, como en el grupo de amigos y en lo social en general. De esta
consideracin se desprende que al principio no existe consciencia de enfermedad,
salvo cuando aparecen sintomatologas extremas como los vmitos y el descenso
extremo de peso y alteraciones en la cotidianeidad de las relaciones sociales.
El cuerpo como distingo social, como instrumento de competitividad, en un medio
donde predominan los estereotipos y valores estticos culturales concernientes al
cuerpo femenino, est implicado en la gnesis de estos trastornos, al igual que los
factores patognicos familiares, sociales, psicolgicos y biolgicos sin poder
determinar en la actualidad cul de estos factores es el que tiene mayor peso a la
hora de la manifestacin de la patologa. El modelo etiopatognico ms aceptado
es el modelo biopsicosocial.
No son cuadros homogneos. Existe una variedad psicopatolgica que, a menudo,
dificulta su encuadre nosolgico. Por otra parte, dado que se desconoce su
etiologa, la nosografa se fundamenta en las caractersticas psicopatolgicas
bsicas, configurando as sndromes determinados por categoras que cumplen un
nmero de terminado de criterios.
Esta determinacin, aunque facilita algunos aspectos del diagnstico, limita el
conocimiento acerca de la heterogeneidad clnica y su naturaleza con otras
categoras diagnsticas.
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Anorexia Nerviosa:
El trastorno de la vivencia corporal (corporalidad) es un factor nuclear de la
psicopatologa de estos trastornos, en la que la delgadez expresa un modo de ser
y estilo de vivir ansiado y no siempre logrado.
En las anorxicas se da una confrontacin entre lo que su cuerpo es y lo que ellas
quisieran que fuera. No es slo la figura corporal, ni el pretendido temor de
maduracin, sino un afn desmesurado de una corporalidad pura y perfecta. Es
un afn apolneo y asctico en que influye la imagen del cuerpo ideal y perfecto
que se transmite por los medios masivos de comunicacin.
Existe una voluntad de adelgazamiento que se traduce en una actitud de control
mediante la seleccin y restriccin de los alimentos. Aunque tienen apetito no
comen o lo hacen en pocas cantidades. Los alimentos son seleccionados en
funcin de su valor calrico, leen la informacin de las etiquetas de los productos,
evitando por ello las grasas, azcares y los hidratos de carbono. Suelen apuntar
minuciosamente las caloras consumidas durante el da y se pesan
constantemente, se miran al espejo luego de cada ingesta y miden el tamao de
su ropa da a da.
Prefieren los alimentos de consistencia liviana, evitando los slidos. Las papillas o
los purs son los que eligen a la hora de sus ingestas diarias; esto se relaciona
con el pensamiento de que lo slido engorda, por lo tanto, si tienen que comer
algo con estas caractersticas lo mastican durante mucho tiempo, retrasando la
deglucin.
A esta caracterstica se le adiciona el hecho de que suelen tomar largas duchas
muy calientes con la creencia de que el agua caliente derrite la grasa del cuerpo,
llegando a manifestar lesiones en la piel por frotamiento o quemaduras. Si se da
este ltimo criterio ya estaramos en presencia de determinar que se trata de TLP,
puesto que, aunque no se autolesionen con elementos cortopunzantes lo hacen
de esta manera. En otros casos encontramos anorxicas que pasan muchas horas
al da haciendo ejercicio para controlar el peso, mediante esta prctica sobre
exigen al organismo hasta puntos crticos sin beber agua para no recuperar el
peso perdido. En este ltimo ejemplo tambin estamos ante un caso de TLP.
De forma paulatina disminuyen la ingesta hasta llegar a lmites extremos. Lo que
comen lo hacen de forma muy lenta, desmenuzando, triturando o raspando
alimentos. La excesiva preocupacin alimenticia est en funcin del temor al
aumento de peso. Se miran una y otra vez delante del espejo e incluso pueden
hacer mediciones de regiones particulares de su cuerpo (por ejemplo, la amplitud
11

de sus caderas). Las valoraciones de su cuerpo casi nunca son de su agrado. Si

en algn momento alcanzaran una disminucin de peso que haban fijado como
meta inicial la sustituyen por otra ms radical, no alcanzando nunca el estado de
adelgazamiento ideal.
La obstinada bsqueda del cuerpo ideal siempre encuentra los defectos de un
cuerpo que no le satisface. No es infrecuente la utilizacin de anorexgenos o
estimulantes (por ejemplo, anfetaminas u otros estimulantes) para evitar el hambre
o para aumentar su eficacia. Algunas pacientes muestran nicamente una actitud
de restriccin de los alimentos, mientras que otras utilizan laxantes o se provocan
el vmito con la finalidad de disminuir de peso.
Antes de la desnutricin grave, generalmente muestran una hiperactividad
sorprendente, con conductas dirigidas hacia el gasto de energa. Esta
hiperactividad se refleja en un constante no parar de hacer cosas. Bien en los
estudios, bien en el trabajo, destacan por sus notas, por la excesiva dedicacin o
por su laboriosidad.
Desde los estudios de Minnesota se conoce ampliamente los efectos de la
desnutricin sobre la conducta alimentaria, el afecto, las relaciones sociales, las
cogniciones y la regulacin biolgica. Este hecho puede ser de suma importancia
ya que podra delimitar la enfermedad en un antes y en un despus de la
desnutricin. Se ha comprobado tambin que despus de la normalizacin de
peso las alteraciones producidas por la inanicin tardan mucho tiempo en
recuperarse, e incluso es posible que algunas persistan.
En pacientes que ingresan al tratamiento sin poder caminar, teniendo que ser
asistidas para sostenerse en pie, suele aparecer la resistencia a ingerir alimentos,
agua o an los sueros endovenosos que se les administran para tratar de nivelar
el desbalance orgnico. Tienen la creencia de que an el suero las llevar a
engordar o les abrir el apetito.
Los pacientes con anorexia manifiestan que prefieren morir antes que engordar.
En los que tienen un diagnstico dual de TLP suelen aparecer intentos de suicidio
ante la exigencia de ingresar a un tratamiento, situacin que es vivida como
persecutoria.
Existen pginas en internet donde mujeres y hombres con anorexia ensean a
otros cmo disimular este trastorno ante la familia. El nombre de fantasa que
aparece en estas webs est relacionado con ANA (por anorexia). Se crea una
identidad grupal en la cual cada uno de los miembros sostiene el compromiso de
demostrar ante los dems sus progresos en la prdida de peso. Algunas de las
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recomendaciones que hacen es: esconder alimentos en el placard para

desecharlos en cuanto puedan, dar evasivas a la hora de la cena o almuerzo
familiar, purgarse con diferentes sustancias caseras , provocar el vmito, usar ropa
holgada para que no se note el descenso de peso, masticar mucho los alimentos y
escupirlos en servilletas de papel sin que los dems lo noten, no dejar rastros de
los mismos en la basura, dar su comida a la mascota, a otra persona, excusarse
con dolor abdominal, mareos, dolor de cabeza, salir de la casa, etc. Desde esta
identidad grupal se reconocen como anorxicos pero no registran los graves
riesgos que implican estas conductas. Hay un pensamiento mgico en el sentido
del control del alimento y del propio cuerpo, considerando que lo podrn manejar a
su antojo. No tienen registro de enfermedad porque en general la delgadez
extrema es lo que la sociedad fomenta desde los medios. Es una patologa que en
estos grupos es naturalizada. No slo hay una desmentida de los afectos sino
tambin de la realidad. La vivencia de muerte no se considera cercana, justamente
por la ilusin de control omnipotente sobre el cuerpo.

Bulimia nerviosa:
El ncleo psicopatolgico de este trastorno al igual que en la anorexia, reside en la
intensa preocupacin por el peso y/o la imagen corporal.
Esta preocupacin puede diferir en el modo o la manera en que las pacientes
perciben la imagen corporal. La enfermedad, que aparece generalmente en
mujeres jvenes adolescentes, suele iniciarse despus del intento continuo o
repetido de realizar una dieta estricta, con la finalidad de disminuir de peso.
El temor exagerado a ser obesas en el momento actual o en el futuro, junto al
deseo de delgadez, justifica el inicio de la dieta. Tambin confluyen los factores
sociales relacionados al xito que simboliza la delgadez extrema, teniendo como
ideal a personajes de la farndula, del mundo de la msica, etc. Se sientes
exigidos a llegar a ese ideal del yo por la necesidad de pertenencia,
reconocimiento social y valoracin.
Antes del inicio de la misma es frecuente que los pacientes tengan sobrepeso,
pero en ocasiones estn dentro de los lmites normales.
El fracaso en la realizacin de la dieta y del control del hambre, da lugar a
episodios de consumo voraz de alimentos (atracones), generalmente ricos en
hidratos de carbono (dulces) aunque pueden ser cualquier tipo de alimento, en un
perodo de tiempo variable de minutos a horas (no ms de dos horas).
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Durante este episodio de voracidad la paciente experimenta un sentimiento de

prdida de control, de no poder parar de comer. Con frecuencia, esta ingesta
desmesurada se acompaa de sentimiento de placer simultneo. Una vez que
finaliza el atracn aparece una sensacin de malestar corporal, de distensin,
hinchazn, o plenitud a nivel abdominal, junto a la aparicin de sentimientos de
disgusto, culpa, repugnancia, vergenza o asco. Esto incrementa la valoracin
negativa (subestimacin, auto desprecio) que previamente tienen de s mismos.
Al inicio del trastorno, los episodios de voracidad suelen ser nocturnos y realizados
en secreto; con frecuencia estn precedidos por un aumento de la sensacin de
tensin o ansiedad, generados por la preocupacin excesiva con los alimentos o
por no saber cmo ocupar el tiempo.
Los atracones pueden, de todos modos, aparecer en cualquier momento, incluso
despus de una ingesta normal.
Estas situaciones de descontrol suelen ser el origen de las conductas dirigidas a
contrarrestar o neutralizar los efectos de la ingesta sobre el peso, tales como los
vmitos.
Despus de este ciclo algunas pacientes presentan somnolencia. Otras conductas
compensatorias, con la misma finalidad de disminuir el peso, incluyen el uso y/o
abuso de laxantes y la realizacin de ejercicios vigorosos. Si por el sentimiento de
culpa toman algn purgante estamos ante la presencia de Bulimia Nerviosa de tipo
Purgativo.
La secuencia sintomtica completa se asemeja al trastorno del control de
impulsos. Esta caracterstica de descontrol de los impulsos es un rasgo diferencial
importante en la relacin con las pacientes anorxica de tipo restrictivo, las cuales
se caracterizan por el dominio o exagerado autocontrol de los impulsos.
A menudo el trastorno evoluciona en fases de mayor o menor agravamiento,
semejando autnticas fases cclicas, similares a un trastorno ciclotmico.
En otras ocasiones, la evolucin es continua con un progresivo empeoramiento de
los sntomas. De todos modos, es difcil valorar el estado clnico de las pacientes,
pues sus estados emocionales varan con frecuencia en relacin con la adaptacin
al medio.
Una importante consideracin, a veces pasada por alto, es la existencia de
malnutricin en las pacientes bulmicas a pesar de la existencia de un peso
normal.
Esta malnutricin puede ser la responsable de algunas de las
alteraciones biolgicas adaptativas (metablicas y neuroendcrinas).
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Es frecuente encontrar consumo de sustancias en estas pacientes como un

intento de refrenar el impulso a ingerir alimentos. Compensan mediante el
cigarrillo, el alcohol u otras sustancias la necesidad compulsiva de llenarse. Por
eso la Bulimia es un factor que se asocia con las adicciones.
Respecto a la comorbilidad de la Bulimia con el TLP es frecuente que las
pacientes manifiesten altos montos de ansiedad ante la necesidad de comer de
forma compulsiva. Como intento fallido de controlar estos impulsos suelen
cortarse, al principio en lugares no visibles del cuerpo. Para hacerlo eligen
elementos de filo fino, como mquinas de afeitar, la hoja de los sacapuntas,
cortaplumas. Algunas suelen tomar medidas higinicas desinfectando los filos y la
zona del cuerpo en la que se realizan los cortes, antes y despus de realizarlos.
Manifiestan estar en total dominio de su cuerpo y dicen saber dnde cortar para
que el corte no resulte letal. En los casos de desborde no pueden controlar la
profundidad de los cortes; pasan al acto y es frecuente que manifiesten ganas de
morir, de desaparecer, sentimientos de inferioridad ante los dems, de
menosprecio por su cuerpo, y pueden llegar al suicidio.
En general eligen cortarse en soledad. El bao y el momento de la ducha es el
ms elegido. Para disimular los cortes usan gran cantidad de pulseras, relojes,
pauelos anudados a las muecas. Las zonas elegidas son la parte baja de la
ingle que es tapada por la ropa interior, pasando luego a la parte superior de los
muslos y a los brazos en lugares cercanos a la mueca. Muchas veces se cortan
el abdomen. Puede pasar mucho tiempo desde que estas conductas sean
detectadas por la familia.
Al igual que en la anorexia existen paginas donde ensean a realizar los cortes en
zonas estratgicas del cuerpo para que no sean visibles ni riesgosos. Conforman
comunidades que comparten mediante la web sus frustraciones y sus cortes que
les aseguran un sentido de pertenencia, donde los de afuera no los comprenden,
pero encuentran en esos grupos el sostn necesario para continuar con la
conducta auto lesiva.
Suelen tener estados anmicos fluctuantes, pasan del amor al odio en minutos. La
diferencia con la depresin mayor es que en esta ltima no aparecen este tipo de
conductas dirigidas al cuerpo, aunque al igual que en el TLP ambos pueden llegar
al suicidio. Pueden tener episodios psicticos en una crisis.
Clasificacin segn el DSM-V

15

Dentro del apartado Trastornos Alimentario y de la Ingestin de Alimentos del

DSM-V se incluye la Pica, el Trastorno de Rumiacin, el Trastorno de
Evitacin/Restriccin de la ingestin de alimentos, la Anorexia y la Bulimia
Nerviosa, el Trastorno de Atracones y los Trastornos Alimentarios o de la Ingestin
de alimentos especificado o no especificado.
Trastorno de evitacin/restriccin de la ingestin de alimentos.
A. Trastorno alimentario o de la ingestin de alimentos: falta de inters aparente
por comer o alimentarse; evitacin a causa de las caractersticas organolpticas
de los alimentos; preocupacin acerca de las consecuencias repulsivas de la
accin de comer) que se pone de manifiesto por el fracaso persistente para
cumplir las adecuadas necesidades nutritivas y/o energticas asociadas a uno (o
ms) de los hechos siguientes:
1. Prdida de peso significativa (o fracaso para alcanzar el aumento de peso
esperado o crecimiento escaso en los nios).
2. Deficiencia nutritiva significativa.
3. Dependencia de la alimentacin enteral o de suplementos nutritivos por va oral.
4. Interferencia importante en el funcionamiento psicosocial.
5. El trastorno no se explica mejor por la falta de alimentos disponibles o por una
prctica asociada culturalmente aceptada.
6. El trastorno alimentario no se produce exclusivamente en el curso de la
anorexia nerviosa o la bulimia nerviosa, y no hay pruebas de un trastorno en la
forma en que uno mismo experimenta el propio peso o constitucin.
7. El trastorno alimentario no se puede atribuir a una afeccin mdica concurrente
o no se explica mejor por otro trastorno mental. Cuando el trastorno alimentario se
produce en el contexto de otra afeccin o trastorno, la gravedad del trastorno
alimentario excede a la que suele asociarse a la afeccin o trastorno y justifica la
atencin clnica adicional.
Especificar si:
-En remisin: Despus de haberse cumplido con anterioridad todos los criterios
para los trastornos de la ingestin de alimentos, los criterios no se han cumplido
durante un perodo continuado.
B. Anorexia nerviosa:
1. Restriccin de la ingesta energtica en relacin con las necesidades, que
conduce a un peso corporal significativamente bajo con relacin a la edad, el sexo,
el curso del desarrollo y la salud fsica. Peso significativamente bajo se define
como un peso que es inferior al mnimo normal o, en nios y adolescentes, inferior
al mnimo esperado.
2. Miedo intenso a ganar peso o a engordar, o comportamiento persistente que
interfiere en el aumento de peso, incluso con un peso significativamente bajo.

16

3. Alteracin en la forma en que uno mismo percibe su propio peso o constitucin,

influencia impropia del peso o la constitucin corporal en la autoevaluacin, o falta
persistente de reconocimiento de la gravedad del peso corporal bajo actual.
Especificar si:
-Tipo restrictivo: Durante los ltimos tres meses, el individuo no ha tenido
episodios recurrentes de atracones o purgas (es decir, vmito autoprovocado o
utilizacin incorrecta de laxantes, diurticos o enemas). Este subtipo describe
presentaciones en la que la prdida de peso es debida sobre todo a la dieta, el
ayuno y/o el ejercicio excesivo.
-Tipo con atracones/purgas: Durante los ltimos tres meses, el individuo ha tenido
episodios recurrentes de atracones o purgas (es decir, vmito autoprovocado o
utilizacin incorrecta de laxantes, diurticos o enemas).
Especificar si:
-En remisin parcial: Despus de haberse cumplido con anterioridad todos los
criterios para la anorexia nerviosa, el Criterio A (peso corporal bajo) no se ha
cumplido durante un perodo continuado, pero todava se cumple el Criterio B
(miedo intenso a aumentar de peso o a engordar, o comportamiento que interfiere
en el aumento de peso) o el Criterio C (alteracin de la autopercepcin del peso y
la constitucin).
-En remisin total: Despus de haberse cumplido con anterioridad todos los
criterios para la anorexia nerviosa, no se ha cumplido ninguno de los criterios
durante un perodo continuado.
C. Bulimia nerviosa:
1. Episodios recurrentes de atracones. Un episodio de atracn se caracteriza por
los dos hechos siguientes:
-Ingestin, en un periodo determinado (p. ej., dentro de un perodo cualquiera de
dos horas), de una cantidad de alimentos que es claramente superior a la que la
mayora de las personas ingeriran en un perodo similar en circunstancias
parecidas.
-Sensacin de falta de control sobre lo que se ingiere durante el episodio (p. ej.,
sensacin de que no se puede dejar de comer o controlar lo que se ingiere o la
cantidad de lo que se ingiere).
2.Comportamientos compensatorios inapropiados recurrentes para evitar el
aumento de peso, como el vmito autoprovocado, el uso incorrecto de laxantes,
diurticos u otros medicamentos, el ayuno o el ejercicio excesivo.
3. Los atracones y los comportamientos compensatorios inapropiados se
producen, de promedio, al menos una vez a la semana durante tres meses.
4. La autoevaluacin se ve indebidamente influida por la constitucin y el peso
corporal.
5. La alteracin no se produce exclusivamente durante los episodios de anorexia
nerviosa.
17

Especificar si:
-En remisin parcial: Despus de haberse cumplido con anterioridad todos los
criterios para la bulimia nerviosa, algunos, pero no todos los criterios no se han
cumplido durante un perodo continuado.
-En remisin total: Despus de haberse cumplido con anterioridad todos los
criterios para la bulimia nerviosa, no se ha cumplido ninguno de los criterios
durante un perodo continuado.
Especificar la gravedad actual:
-La gravedad mnima se basa en la frecuencia de comportamientos
compensatorios inapropiados.
-La gravedad puede aumentar para reflejar otros sntomas y el grado de
discapacidad funcional.
*Leve: Un promedio de 13 episodios de comportamientos compensatorios
inapropiados a la semana.
*Moderado: Un promedio de 47 episodios de comportamientos
compensatorios inapropiados a la semana.
*Grave: Un promedio de 813 episodios de comportamientos
compensatorios inapropiados a la semana.
*Extremo: Un promedio de 14 episodios de comportamientos
compensatorios inapropiados a la semana.

LA ESCUELA INGLESA: MELANIE KLEIN.

Melanie Klein descubri que desde los primeros momentos de vida, los nios
construyen lo que ella llam fantasmas.
Usaba el trmino "fantasma", distinto de fantasa, para describir los pensamientos
y deseos inconscientes que no son necesariamente reales.
Reservaba el trmino fantasa para referirse a las construcciones conscientes e
imaginativas.
En el concepto de Klein, el fantasma crea el mundo de imaginacin.
A travs de los procesos fantasmales el beb prueba y construye, de manera
primitiva, sus experiencias de dentro y fuera. La realidad externa puede influir y
modificar gradualmente el sentido poco realista de la realidad que crea el
fantasma.

18

El mundo objeto del beb muy pequeo consta de objetos parciales, algunos de
los cuales son gratificantes, otros frustrantes, algunos acogedores y otros hostiles,
algunos en el interior y otros en el exterior.
De manera gradual, los bebs perciben que el mundo consta de objetos buenos
(que dan satisfaccin y placer) y objetos malos (que producen frustracin y dolor).
Los objetos buenos (los gratificantes) son idealizados. El fantasma los eleva a la
bondad absoluta. Los objetos malos son fantasmas creados en representaciones
de odio destilado.
Como el pecho de la madre en ocasiones satisface y otras veces frustra las
necesidades orales del beb, las formas en que la madre maneja el
amamantamiento y el destete tienen una fuerte influencia en la manera en que el
nio aprende a manejar las emociones de amor y odio.
Las habilidades cognitivas subdesarrolladas del beb permiten que se apegue a
una parte de una persona o incluso a partes de su propio cuerpo. El beb trata a la
parte como un todo. Por tanto, no es necesario que la experiencia de la madre en
la primera infancia sea la persona real e ntegra. Al principio, la experiencia de la
madre es poco ms que un pezn que sobresale del pecho (Klein, 193611975a, p.
290).
Segn la teora de Klein, el beb experimenta ese objeto parcial como la fuente de
todo lo bueno o como el agente de todo lo que es frustrante: La madre es deseada
y odiada con toda la intensidad que es caracterstica de los primeros impulsos del
beb.
Desde el principio ama a su madre en los momentos en que satisface sus
necesidades de alimento, alivia sus sentimientos de hambre y le da placer
sensual, lo que experimenta cuando succiona el pecho. Esta gratificacin es la
parte inicial de la sexualidad del nio.
El significado de la situacin se altera de repente cuando los deseos del beb no
son gratificados. Se suscitan sentimientos de odio y agresin y el nio queda
dominado por los impulsos de arremeter contra el objeto de todos sus deseos que,
en su mente, est conectado con todo lo que experimenta, bueno y malo por igual.
El beb interpreta que los objetos hostiles lo persiguen y lo atacan (1936/1975a, p.
293). Para defenderse, el nio incorpora tanto como sea posible de la seguridad y
gratificacin del pecho bueno y a la larga extiende sus impulsos "voraces" al
cuerpo entero de la madre.

19

Los impulsos erticos y agresivos se fusionan en el sadismo infantil, una actitud

muy agresiva hacia los objetos amorosos. Los pensamientos y observaciones de
Klein la llevaron a concluir que el complejo de Edipo se desencadena en el nio
durante el destete, un periodo de mxima frustracin tipificado por los impulsos
sdicos. En sus primeros trabajos, Klein (1921/1975a) al principio report
observaciones que indicaban la presencia de un supery sdico ya desde los dos
aos de edad.
En contraste con la opinin de Freud del dominio genital en la fase edpica, Klein
crea que las dinmicas del complejo de Edipo clsico slo emergen cuando se
construyen sobre esos primeros impulsos sdicos, ms amorfos y difciles de
controlar (Klein, 1929/1975a, p. 212; 193311975a, p. 251).
Al final, Klein (1933/1975a) propuso que los orgenes del supery y un complejo
de Edipo rudimentario ocurran incluso antes, en los primeros seis meses de vida.
Basada una vez ms en el trabajo de Freud, Klein distingui entre una primera
fase agresiva de succin oral y una fase posterior de sadismo oral canibalstica.
En la primera parte del primer ao de vida durante la fase de succin oral, el nio
fantasea con llevar el pecho a su interior; en la fase posterior canibalstica imagina
que mastica y devora el pecho; En esta fase posterior esa fantasa gratifica al
mismo tiempo las necesidades orales y agresivas.
En el segundo y el tercer ao de vida, el nio entra en la fase de sadismo anal en
que la atencin necesaria en la eliminacin queda atada una vez ms a los
impulsos agresivos. Klein crea que para el nio la eliminacin de las heces
adoptaba el significado de eliminar al objeto amoroso (una "expulsin forzosa" del
mismo) vinculado a sus deseos destructivos (193311975a, p. 253).
Entre la fase sdica oral y la fase sdica anal, Klein distingui una fase de
transicin sdica uretral y sus fantasmas asociados. En sus fantasas sdicas
orales el nio ataca el pecho de la madre para lo cual emplea sus dientes y
mandbulas.
En sus fantasas uretrales y anales, busca destruir el interior del cuerpo de la
madre y para ese propsito usa su orina y sus heces. En este segundo grupo de
fantasmas los excrementos son considerados como sustancias ardientes y
corrosivas, animales salvajes, armas de todo tipo, etc. y el nio entra en una fase
en la cual dirige todo instrumento de su sadismo al nico propsito de destruir el
cuerpo de su madre y lo que ste contiene.

20

En lo que respecta a la eleccin de objeto, los impulsos sdicos orales del nio
an son el factor subyacente, de modo que piensa en succionar y comer el interior
del cuerpo de la madre como si fuera un pecho (Klein, 193311975a, pp. 253-254).
Cuando el nio fantasea con atacar el interior de la madre, ataca de ese modo
muchsimos objetos internalizados: el infante est atacando a todo un mundo
poblado por objetos hostiles para el s mismo, que incluyen al padre, la madre, los
hermanos y hermanas. "El mundo transformado en el cuerpo de la madre es un
conjunto hostil contra el nio y lo persigue" (Klein, 1929/1975a, p. 214).
Destruir o ser destruido se convierte en la estrategia del beb, pero es una
estrategia cargada de culpa y angustia.

DE LA INTROYECCIN DEL OBJETO PARCIAL A LA IDENTIFICACiN CON EL

OBJETO TOTAL
El yo infantil slo es capaz de identificarse con objetos parciales y esas
representaciones parciales a menudo son igualadas en la fantasa con procesos y
productos corporales como heces, pechos y penes.
Con el desarrollo, el yo infantil se hace capaz de percibir e identificarse con
objetos totales que se aproximan ms a la realidad.
Al yo le resulta ms fcil identificarse e incorporar los objetos buenos ms que los
malos porque los objetos buenos pueden proporcionar placer y porque es
probable que los objetos malos instalados en el s mismo generen dolor.
Desde el punto de vista del yo, la preservacin del objeto bueno internalizado es
sinnimo de su supervivencia (Klein, 1935/1975a, p. 264). El yo ahora es capaz de
entender que la prdida o el dao del objeto bueno amenaza su propia existencia.
Con este cambio en la relacin con el objeto, hacen su aparicin nuevos
contenidos de angustia y tiene lugar un cambio en los mecanismos de defensa.
El desarrollo de la libido tambin recibe una influencia decisiva. La angustia
paranoide de que los objetos destruidos con sadismo fueran una fuente de veneno
y peligro dentro del cuerpo del sujeto ocasiona que tenga una profunda
desconfianza de los objetos al mismo tiempo que los incorpora (Klein, 1935/l975a,
p. 264).
El infante repite una y otra vez el acto de incorporar el objeto bueno. Cada
repeticin es tambin una prueba compulsiva de la bondad de un objeto mientras
el nio trata de rebatir sus temores acerca del mismo. De esta forma, el nio se
21

fortifica en contra de los objetos persecutorios y puede fantasear acerca de

proteger a los objetos buenos salvaguardndolos dentro del s mismo.

PROTECCIN DEL OBJETO BUENO: ANGUSTIA PARANOIDE FRENTE A

ANGUSTIA DEPRESIVA
El nio descubre que no puede proteger a los objetos buenos internalizados del
sadismo de los objetos malos internalizados. Esto genera angustia acerca de los
peligros que aguardan a los objetos buenos internalizados.
Su nueva capacidad para identificarse con objetos totales ocurre al mismo tiempo
que el desarrollo de su conciencia de que no los puede proteger de la persecucin
de los objetos malos o del ello. La desesperacin, el remordimiento y la angustia
que se derivan de ese reconocimiento se encuentran en el fondo de numerosas
situaciones de angustia sobre cmo reunir esos pedazos de la manera adecuada y
en el momento correcto; cmo elegir los pedazos buenos y eliminar los malos;
cmo traer a la vida al objeto una vez que ha sido armado; y tambin est la
angustia de sufrir la interferencia en esta tarea de los objetos malos y el propio
odio, etc. (Klein, 1 935/1 975a, p. 269).
Para esta etapa de su desarrollo, existe una cercana conexin entre amar a un
objeto y devorarlo. Un nio pequeo cree que cuando su madre desaparece se la
comi y la destruy (por motivos de amor o de odio); es atormentado por la
angustia.
El nio teme que sus objetos buenos puedan morir y le aterra que esos objetos
muertos residan dentro de s mismo. Cada evento que seala la prdida de la
verdadera madre buena en el mundo de la realidad tambin indica la prdida
potencial de la madre buena internalizada en el mundo de fantasa.
Al inicio, Klein llam ansiedad depresiva a los sentimientos de tristeza o
remordimiento que resultan de imaginar la prdida del objeto amado. La ansiedad
depresiva es una especie de tristeza por el destino del objeto bueno.

RESTAURACIN DEL OBJETO BUENO: LA RESTITUCIN COMO AMOR

INTERESADO.
La culpa impulsa al amor. Dado que el yo del nio est identificado con el objeto
bueno y puede sentir empata por su difcil situacin, el yo est motivado a
compensar al objeto bueno por todos los actos previos de sadismo en su contra.
22

A medida que se desarrolla el supery, los fantasmas del nio de atacar a sus
objetos se encuentran con la culpa.
Surgen sentimientos de remordimiento por el dao imaginario que ha causado.
Emergen deseos de "hacer el bien", de involucrarse en el proceso de
reparacin/restitucin (Klein, 1933/1975a, p.254).
La empata y la identificacin del beb con el objeto amoroso tambin le permiten
beneficiarse de su inters por el bienestar del objeto amado. Cualquier sacrificio
que haga el nio en aras del objeto amado, al mismo tiempo lo hace por l porque
se identifica con dicho objeto.
Como adultos, completamos el crculo al asumir el papel de padres cariosos
donde en alguna ocasin fuimos nios atendidos. Al hacerlo, recreamos el amor
que recibimos de nuestra madre y que ahora proporcionamos a nuestros hijos.
Los esfuerzos reparativos del nio le abren la posibilidad de amar a nuevos
objetos sin temor o culpa.
Reparar es una parte esencial de la capacidad de amar, aumenta la capacidad del
nio para aceptar el amor y asimilar dentro de s las cosas buenas del mundo
exterior.
En el sentido evolutivo se alude a las fases del desarrollo. La posicin
esquizoparanoide se da a los 3 4 meses de vida. Se caracteriza por la relacin
del beb con objetos parciales y el predominio de la ansiedad paranoide y los
procesos de escisin.
La posicin depresiva implica un reconocimiento de la madre como objeto total y
se caracteriza por los procesos de integracin, ambivalencia, ansiedad depresiva y
culpa.
Cuando hablamos de posicin lo hacemos en tanto proceso psquico. Indica una
determinada forma de configuracin de relacin de objeto, con defensas y
ansiedades que perduran a lo largo de toda la vida. La integracin del objeto
nunca es absoluta, el sujeto, mediante regresin, puede instrumentar defensas
ante el conflicto depresivo correspondientes a la posicin esquizoparanoide.
La integracin que caracteriza a las relaciones objetales durante la posicin
depresiva va a constituir la base de la estructura de la personalidad y la intensidad
de las ansiedades depresivas va a ir disminuyendo progresivamente.
La elaboracin de la posicin depresiva va a establecer una relacin ms firme
con la realidad a la par que los mecanismos neurticos irn sustituyendo
23

paulatinamente a los psicticos. En esta posicin se entiende a la neurosis infantil

como una defensa contra las ansiedades paranoides y depresivas, y una forma de
elaborarlas.
El desenlace de la posicin depresiva, es decir, la progresin de los procesos de
integracin correspondientes al Yo y la disminucin de la ansiedad darn lugar a la
reparacin, sublimacin y creatividad que reemplazarn en gran parte a la puesta
en marcha de los mecanismos defensivos, psicticos y neurticos.
Si entendemos que se nace con ambas pulsiones, la pulsin de vida y la muerte,
coexistentes y en homeostasis, el caos de los primeros momentos de vida del
beb va a producir una ruptura en ese estado de equilibrio. Como producto de esa
ruptura y en virtud de que se origina en algo catico, la pulsin de muerte
comienza a prevalecer. Cuando amenaza imponerse la vivencia es tan angustiante
que, como reaccin, como intento de recuperar el equilibrio perdido, el psiquismo
primitivo organiza una tctica de expulsin. Este movimiento apunta a poner
distancia entre la pulsin de muerte para quedarse con la vida. Este movimiento
se llama deflexin.
En la deflexin el Yo del beb se defiende del incremento de la pulsin de muerte
alejando de s lo que le provoca una angustia intolerable.
Como producto de la deflexin el Yo se particiona en dos instancias: se produce
una disociacin que se corresponde con la ligazn de la pulsin de muerte a un
objeto persecutorio interno. Al mismo tiempo y como contrapartida, toma cuerpo
un objeto idealizado que tambin es interno, pero que emana de la pulsin de
vida. Aparecen contrapuestos, como un objeto malo y otro bueno, que sern
puestos afuera, en espejo respecto de las partes antagnicas del yo.
Este movimiento tiene por finalidad ordenar el caos inicial, el que se desata al
nacer. Pero esa homeostasis intrauterina es irrecuperable. Por lo tanto slo resta
instituir un esquema de valores en trminos de lo bueno y lo malo para. Apartando
lo malo, encontrar algn alivio. A partir de ah la bsqueda se orienta hacia una
doble va: huir del objeto malo y adherirse al bueno.
Tenemos que tener en cuenta que esquizo significa separacin, y paranoide alude
a persecucin. En la posicin esquizoparanoide el beb se adapta a una situacin
nueva, el nacimiento, que resulta angustiante, partiendo al mundo y a s mismo en
dos ncleos antagnicos: lo bueno y lo malo. Entendemos que esta particin es
interna, proviene de la fantasa del beb.

24

A lo largo de nuestra vida regresamos una y otra vez a la posicin

esquizoparanoide cada vez que la realidad nos amenaza. Sentimos as la
imperiosa necesidad de categorizar todo en trminos de bueno o malo.
Cuando separamos de ese modo nos posicionamos en el campo de lo bueno. Si
algo amenaza al sujeto es entonces malo, encarna lo malo. El sujeto en cuestin
encarna lo bueno. Los mecanismos de defensa que entran en juego son los de
proyeccin e introyeccin.
Lo malo es puesto en un objeto externo que persigue, lo bueno en la
representacin de uno mismo es objeto de esa persecucin. Se trata de un par
vctima-victimario.
Lo que se proyecta, lo que se pone afuera son representaciones, personajes
internos. Esto explica que el paranoico es, en el fondo, un perseguidor. Quien
atribuye a otros una actitud amenazante, carga l mismo con el estigma de ser
una amenaza para el otro.
El mecanismo por el cual cualidades de objetos internos son proyectados sobre
objetos externos es la identificacin proyectiva. Es inconsciente, recurrimos a ella
cuando algo propio resulta intolerable.
Las posiciones son transitorias. Volver a la posicin esquizoparanoide luego de
haberla abandonado es habitual en las neurosis.
En trminos de psicosis paranoia significa delirio persecutorio y el adjetivo
asociado es sujeto paranoico. En las neurosis apenas es desconfianza, y el
adjetivo es paranoide. Cuando se produce una detencin en la posicin
esquizoparanoide se supone una posible esquizofrenia o psicosis de disgregacin.
Esta dualidad bueno-malo es excluyente. Surge lo que se llama pecho bueno y
pecho malo. El pecho bueno es el que alimenta y el malo el que frustra al beb, el
que se ausenta, el que no llega cuando el beb lo demanda. Hasta los 3 meses el
beb no tiene vivencia de estar separado de su madre, porque tampoco hay all
madre. Se trata de un pecho del que forma parte, por eso hablamos de la
parcialidad del objeto. No hay un vnculo total con una madre sino con una parte
de ella, su pecho.
Este vnculo es a doble va: o de amor al objeto bueno, el que gratifica, o de odio
al pecho malo que se niega.
Las caractersticas de la posicin depresiva refieren a la totalidad del objeto,
cuando el Yo se encamina hacia su propia integracin. El objeto mam pierde su
condicin de pecho persecutorio que se niega o de pecho gratificante, pasa a ser
25

una totalidad que por momentos est presente y por momentos ausente. Se
configura entonces la posicin depresiva, la novedad de disponer de una madre
total trae una nueva ansiedad: la depresiva.
La comprensin de que se trata de un nico ser acarrea angustia, que resulta de
fantasear la destruccin real del mismo objeto que alimenta y da amor. El ataque a
la mama buena deriva en culpa. Como consecuencia de este ataque fantaseado
por el beb puede esperar el abandono de la madre, esta fantasa certifica la
dependencia.
En la posicin depresiva prevalece la introyeccin por sobre la proyeccin. El Yo
crece, se desarrolla, alcanza mayores niveles de maduracin desde lo biolgico.
Freud habla de un Yo Corporal. Esto explica el alto compromiso del esquema
corporal y del propio cuerpo que se da en las psicosis.
En la ansiedad depresiva correspondiente a esta segunda posicin coexisten tres
males:

La nostalgia.
La culpa.
La prdida.

Nostalgia: el beb siente que la madre que alguna vez lo aliment, puede ahora no
hacerlo.
Culpa: porque en su fantasa atac a quien lo estaba alimentando.
Prdida: porque a causa de ese ataque, la mam puede dejar de alimentarlo.
El beb va a instrumentar una defensa triple ante la ansiedad: la defensa manaca.

Control omnipotente del objeto: con lo que vuelve a ciertos aspectos de la

posicin esquizoparanoide.
Triunfo sobre la madre: como consecuencia del control ejercido.
Desprecio: hacia la madre, negacin e indiferencia.

Luego emerge la reparacin. Es un proceso lento porque implica crecientes

niveles de simbolizacin.
Durante la reparacin el beb va perdiendo omnipotencia, pensamiento mgico,
narcisismo. Va aceptando la realidad, el duelo y la frustracin.

26

La pregunta que nos hacemos es: qu se repara all? Se repara el objeto

daado, la madre maltratada que alimenta. Pero tambin el Yo por la correlacin
sujeto-objeto presente en el proceso.
En la posicin esquizoparanoide estamos en la dada mam-beb. En la depresiva
comienza a aparecer el tercero primordial, la ley, el padre. Este es el correlato del
complejo de Edipo en Freud.
Freud establece que, para controlar la ansiedad, el sujeto recurre a ciertos
procedimientos inconscientes llamados mecanismos de defensa. Uno de ellos es
la negacin, consiste en negar aquello que nos perturba.
Segn Lacan el hombre es un sujeto deseante, distingue deseo, que es
estructural, de inters o ganas, que son transitorios.
Todos tendemos al equilibrio, a la homeostasis, a la conservacin de lo que es.
Pero nuestra estructura deseante nos empuja e impulsa hacia la accin, al
desequilibrio.
El deseo es inconsciente y aflora transformado por va del pensamiento, la
especulacin, la conducta adaptativa. Cuando envidiamos, an sanamente lo
que tiene el otro sobrevaloramos lo que tiene, pero nos cuesta darnos permiso
para envidiarlo, para que el deseo emerja.

La adolescencia - caractersticas principales.

Entrar en el mundo de los adultos deseado y temido significa para el

adolescente la prdida definitiva de su condicin de nio. Es un momento crucial
en la vida del hombre y constituye la etapa decisiva de un proceso de
desprendimiento que comenz con el nacimiento.
Los cambios psicolgicos que se producen en este periodo y que son el correlato
de cambios corporales, llevan a una nueva relacin con los padres y con el
mundo. Ello slo es posible si se elabora lenta y dolorosamente el duelo por el
cuerpo de nio, por la identidad infantil y por la relacin con los padres de la
infancia.
Cuando el adolescente se incluye en el mundo con este cuerpo ya maduro, la
27

imagen que tiene de su cuerpo ha cambiado, tambin su identidad, y necesita

entonces adquirir una ideologa que le permita su adaptacin al mundo y/o su
accin sobre l para cambiarlo.
En este perodo flucta entre una dependencia y una independencia extremas y
slo la madurez le permitir ms tarde aceptar ser independiente dentro de un
marco de necesaria dependencia. Pero, al comienzo, se mover entre el impulso
al desprendimiento y la defensa que impone el temor a la prdida de lo conocido.
Es un perodo de contradicciones, confuso, ambivalente, doloroso, caracterizado
por fricciones con el medio familiar y social. Este cuadro es frecuentemente
confundido con crisis y estados patolgicos.
Tanto las modificaciones corporales incontrolables como los imperativos del
mundo externo que exigen del adolescente nuevas pautas de convivencia, son
vividos al principio como una invasin. Esto lo lleva como defensa a retener
muchos de sus logros infantiles, aunque tambin coexiste el placer y afn de
alcanzar un nuevo status. Tambin lo conduce a un refugio en su mundo interno
para poder reconectarse con su pasado y desde all enfrentar el futuro.
Estos cambios, en los que pierde su identidad de nio, implican la bsqueda de
una nueva identidad que se va construyendo en un plano consciente e
inconsciente.
El adolescente no quiere ser como determinados adultos, pero en cambio, elige a
otros como ideales, se va modificando lentamente y ninguna premura interna o
externa favorece esta labor.
La prdida que debe aceptar el adolescente al hacer el duelo por el cuerpo es
doble: la de su cuerpo de nio cuando los caracteres sexuales secundarios lo
ponen ante la evidencia de su nuevo status y la aparicin de la menstruacin en la
nia y el semen en el varn, que les imponen el testimonio de la definicin sexual
y del rol que tendrn que asumir, no slo en la unin con la pareja sino en la
procreacin.
Slo cuando el adolescente es capaz de aceptar simultneamente los dos
aspectos de nio y de adulto, puede empezar a aceptar en forma fluctuante los
cambios de su cuerpo y comienza a surgir su nueva identidad. Ese largo proceso
de bsqueda de identidad ocupa gran parte de su energa y es la consecuencia de
la prdida de la identidad infantil que se produce cuando comienzan los cambios
corporales.
El adolescente se presenta como varios personajes, y a veces ante los mismos
padres, pero con ms frecuencia ante diferentes personas del mundo externo, que
28

nos podran dar de l versiones totalmente contradictorias sobre su madurez, su

bondad, su capacidad, su afectividad, su comportamiento y sobre su aspecto
fsico.
Las fluctuaciones de identidad se experimentan tambin en los bruscos cambios,
en las notables variaciones producidas en pocas horas por el uso de diferentes
vestimentas, ms llamativas en la nia adolescente, pero igualmente notables en
el varn, especialmente en el mundo actual.
No slo el adolescente padece este largo proceso, sino que los padres tienen
dificultades para aceptar el crecimiento a consecuencia del sentimiento de
rechazo que experimentan frente a la genitalidad y a la libre expresin de la
personalidad que surge de ella. Esta incomprensin y rechazo se encuentran
muchas veces enmascarados bajo la otorgacin de una excesiva libertad que el
adolescente vive como abandono y que en realidad lo es.
Frente a esta actitud el adolescente siente la amenaza inminente de perder la
dependencia infantil si asume precozmente su rol genital y la independencia
total en momentos que esa dependencia es an necesaria.
Cuando la conducta de los padres implica una incomprensin de las
llamativamente polares fluctuaciones entre dependencia-independencia, refugio en
la fantasa afn de crecimiento, logros adultos-refugio en logros infantiles, se
dificulta la labor de duelo, en la que son necesarios permanentes ensayos y
pruebas de prdida y recuperacin de ambas edades: la infantil y la adulta.
Slo cuando su madurez biolgica est acompaada de una madurez afectiva e
intelectual que le permita su entrada en el mundo del adulto, estar equipado de
un sistema de valores, de una ideologa que confronta con la de su medio y donde
el rechazo a determinadas situaciones se cumple en una crtica constructiva.
Confronta sus teoras polticas y sociales y defiende un ideal. Su idea de reforma
del mundo se traduce en accin. Tiene una respuesta a las dificultades y
desrdenes de la vida. Adquiere teoras estticas y ticas. Confronta y soluciona
sus ideas sobre la existencia o inexistencia de Dios y su posicin no se acompaa
de la exigencia de un sometimiento ni de la necesidad de someter.
Pero antes de llegar a esta etapa nos encontraremos con una multiplicidad
de identificaciones contemporneas y contradictorias, por eso, el
adolescente se presenta como varios personajes: es una combinacin
inestable de varios cuerpos e identidades. No puede todava renunciar a
aspectos de s mismo y no puede utilizar y sintetizar los que va adquiriendo
y en esa dificultad de adquirir una identidad coherente est la dificultad
29

bsica de resolver su identidad sexual.

En el primer momento esa identidad de adulto es un sentirse dolorosamente
separado del medio familiar, y los cambios en su cuerpo lo obligan tambin al
desprendimiento de su cuerpo infantil. Slo algunos logran el hallazgo de
encontrar el lugar de s mismo en su cuerpo y en el mundo, ser habitantes de su
cuerpo en su mundo actual, real, y tambin adquirir la capacidad de utilizar su
cuerpo y su lugar en el mundo.
Este proceso de la vida cuyo sino es el desprendimiento definitivo de la infancia,
tiene sobre los padres una influencia no bien valorada hasta hoy. El adolescente
provoca una verdadera revolucin en su medio familiar y social y esto crea un
problema generacional no siempre bien resuelto.
Ocurre que tambin los padres viven los duelos por los hijos, necesitan hacer el
duelo por el cuerpo del hijo pequeo, por su identidad de nio y por su relacin de
dependencia infantil. Ahora son juzgados por sus hijos, y la rebelda y el
enfrentamiento son ms dolorosos si el adulto no tiene conscientes sus problemas
frente al adolescente. El problema de la adolescencia tiene una doble vertiente
que en los casos felices puede resolver-se en una fusin de necesidades y
soluciones.
Tambin los padres tienen que desprenderse del hijo y evolucionar hacia
una relacin con el hijo adulto, lo que impone muchas renuncias de su parte.
Al perderse para siempre el cuerpo de su hijo nio se ve enfrentado con la
aceptacin del devenir, del envejecimiento y de la muerte. Debe abandonar la
imagen idealizada de s mismo que su hijo ha creado y en la que l se ha
instalado. Ahora ya no podr funcionar como lder o dolo y deber, en cambio,
aceptar una relacin llena de ambivalencias y de crticas. Al mismo tiempo, la
capacidad y los logros crecientes del hijo lo obligan a enfrentarse con sus propias
capacidades y a evaluar sus logros y fracasos. En este balance, en esta rendicin
de cuentas, el hijo es el testigo ms implacable de lo realizado y de lo frustrado.
Slo si puede identificarse con la fuerza creativa del hijo, puede comprenderlo y
recuperar dentro de s su propia adolescencia.
Es en este momento del desarrollo donde el modo en el que se otorgue la libertad
es definitivo para el logro de la independencia y de la madurez del hijo es
importante que los padres trabajen la ambivalencia y la resistencia a aceptar el
proceso de crecimiento.
El desprecio que el adolescente muestra frente al adulto es una defensa para
eludir la depresin que le impone el desprendimiento de sus partes infantiles, pero
30

es tambin un juicio de valor que debe respetarse.

La desidealizacin de las figuras parentales lo sume en el ms profundo
desamparo. Sin embargo, este dolor es poco percibido por los padres que suelen
encerrarse en una actitud de resentimiento y refuerzo de la autoridad, actitud que
hace an ms difcil este proceso.
En la adolescencia una voluntad biolgica va imponiendo un cambio y el nio y
sus padres deben aceptar la prueba de realidad de que el cuerpo infantil est
perdindose para siempre.
La problemtica del adolescente comienza con los cambios corporales, con la
definicin de su rol en la procreacin y con los cambios psicolgicos. Tiene que
renunciar a su condicin de nio; debe renunciar tambin a ser nombrado como
nio ya que a partir de ese momento si se le denomina de ese modo ser con un
matiz despectivo, burln o de desvalorizacin.
Adems, debemos aceptar que la prdida del vnculo del padre con el hijo
infantil, de la identidad del adulto frente a la identidad del nio lo enfrentan con
una lucha similar a las luchas creadas por las diferencias de clases; como en ellas,
los factores econmicos juegan un rol importante; los padres suelen usar la
dependencia econmica como poder sobre el hijo lo que crea un abismo y un
resentimiento social entre las dos generaciones.
Los trastornos son inevitables; pueden ser transitorios y ser elaborables, pero
debemos plantearnos si gran parte de su dolor no podra ser mitigado cambiando
estructuras familiares y sociales estableciendo una nueva relacin con l, de
adulto a adulto.
El adolescente siente que debe planificar su vida, controlar los cambios; necesita
adaptar el mundo externo a sus necesidades imperiosas, lo que explica sus
deseos y necesidad de reformas sociales.
El dolor que le produce abandonar su mundo y la conciencia de que se van
produciendo ms modificaciones incontrolables dentro de s, lo mueven a efectuar
reformas exteriores que le aseguren la satisfaccin de sus necesidades en la
nueva situacin en que se encuentra ahora frente al mundo, los que al mismo
tiempo, le sirven de defensa contra los cambios incontrolables internos y de su
cuerpo.
Se produce en este momento un incremento de la intelectualizacin para superar
la incapacidad de accin (que es la correspondiente al perodo de omnipotencia
del pensamiento en el nio pequeo). El adolescente busca la solucin terica de
todos los problemas: el amor, la libertad, el matrimonio, la paternidad, la
31

educacin, la filosofa, la religin.

La insercin en el mundo social del adulto es lo que va definiendo su personalidad
y definiendo su ideologa. Su nuevo plan de vida le exige plantearse el problema
de los valores ticos intelectuales, afectivos; implica el nacimiento de nuevos
ideales y la adquisicin de la capacidad de lucha por conseguirlos.
Al mismo tiempo se le impone un desprendimiento: abandonar la solucin del
como si del juego y del aprendizaje, para enfrentar el s y el no de la realidad
activa que tiene en sus manos. Esto le exige un distanciamiento del presente y,
con ello, la fantasa de proyectarse en el futuro y ser, independizndose del ser
con y como los padres.
Esta crisis intensa se soluciona transitoriamente huyendo del mundo exterior,
buscando refugio en la fantasa, con un incremento de la omnipotencia narcisista y
de la sensacin de prescindencia de lo externo. De este modo crea para s una
nueva plataforma de lanzamiento desde la cual podr iniciar conexiones con
nuevos objetos del mundo externo y preparar la accin.
Su hostilidad frente a los padres y al mundo en general se expresa en su
desconfianza, en la idea de no ser comprendido, en su rechazo de la realidad.
Todo este proceso exige un lento desarrollo donde son negados y afirmados sus
principios, donde lucha entre su necesidad de independencia y su nostalgia de
reaseguramiento y dependencia.
Sufre crisis de susceptibilidad y de celos, exige y necesita vigilancia y
dependencia, pero sin transicin surgen en l el rechazo al contacto con los
padres y la necesidad de independencia y de huir de ellos.
La estabilidad en los afectos, el monto de gratificacin y frustracin y la gradual
adaptacin a las exigencias ambientales van a marcar la intensidad y gravedad de
estos conflictos.
El adolescente se siente atacado, enjuiciado, molestado y amenazado por esta ola
de crecimiento, suele reaccionar con una total incomprensin, con rechazo y con
un reforzamiento de su autoridad.
En esta circunstancia, la actitud del mundo externo ser otra vez decisiva para
facilitar o entorpecer el crecimiento.
La sociedad en que vivimos con su cuadro de violencia crea una nueva dificultad
para el desprendimiento. El adolescente, en la bsqueda de ideales y de figuras
para identificarse, se encuentra con la violencia y el poder: tambin los usa.
32

A travs de un largo proceso de duelo no slo renuncia a su cuerpo de nio sino

que abandona la fantasa omnipotente de bisexualidad, base de su actividad
masturbatoria; la nica forma de aceptar el cuerpo de otro es aceptar el propio
cuerpo.
En esta etapa buscan logros y encuentran satisfacciones en ellos. Si estos logros
son desestimados por los padres y la sociedad, surgen en el adolescente
sufrimiento y rechazo.
La adolescencia es el momento donde, segn Bleger y Bion, predomina la parte
psictica de la personalidad. As la adolescencia se caracterizara por la irrupcin
de partes indiscriminadas, fusionadas, de la personalidad: las modificaciones
corporales, incontrolables, son vividas como un fenmeno psictico y psicotizante
en el cuerpo. Lo cual es aumentado por la posibilidad real de llevar a cabo
fantasas edpicas de procreacin con el progenitor del sexo opuesto.
El adolescente se rige por el tiempo corporal o rtmico: comer, defecar, jugar,
dormir, estudiar, etc. Tiempo vivencial o experiencial. Luego vendr la
conceptualizacin del tiempo, con la discriminacin de pasado-presente-futuro y la
aceptacin de la muerte de los padres y la propia.
La percepcin y la discriminacin de lo temporal sera una de las tareas ms
importantes de la adolescencia, vinculada con la elaboracin de los duelos tpicos
de esa edad. Esto le permite salir de la modalidad de relacin narcisista del
adolescente y de la ambigedad que caracterizan su conducta. Cuando puede
reconocer un pasado y formular proyectos de futuro, con capacidad de espera y
elaboracin en el presente, supera gran parte de la problemtica de la
adolescencia.
Pero no lo llevar adelante solo: el sostn familiar, la escucha, los lmites precisos,
los roles claros, la posibilidad de poner a jugar la creatividad ante los conflictos y la
flexibilidad de la familia antes estos momentos de cambio podrn acompaar o
entorpecer el proceso de aprendizaje a partir de la elaboracin conjunta de los
duelos infantiles.

AMBITO FAMILIA.
Clasificacin de grupos familiares patolgicos.
Es imprescindible que el Acompaante Teraputico recolecte informacin sobre la
familia del paciente para que sean trazadas las estrategias de abordaje a seguir
por el equipo interdisciplinario.
33

Esta clasificacin es un intento de comprender los marcos de referencia del grupo

del cual emerge el paciente.
Se clasifica de acuerdo a las caractersticas de los grupos y de observar cmo se
maneja, controla o niega la ansiedad.

Grupo Primario: conjunto de individuos en los cuales las relaciones son

personales cara a cara, espontneas, de larga duracin, con expectativas claras,
generalizadas y se mantienen unidas por un valor intrnseco: la cohesin y la
adhesin.

Familiares / Amigos y vecinos.

1. Negligente
2. Ausente
3. Invasor
4. Contradictorio
5. Coaccionador
6. Negador
7. Sobreprotector
8. Indiferente
9. Resignado
10. Colaborador
11. Antagnico
12. Castigador
13. Reticente

Grupo Negligente: desamparo, descuido, falta de atencin y cuidado para con el

paciente. No enfrentan las consecuencias de la enfermedad, con respecto a los
profesionales aceptan una participacin pasiva, aportando los mnimos elementos
necesarios. Desaparecen como reaccin fbica, como inafectividad psiquitrica o
con pseudo reacciones histeriformes. La cohesin y la adhesin se encuentran
borradas con relacin al paciente, proceden con descuido.
Grupo ausente: falta de presencia. El paciente est falto o carente de un grupo
familiar que lo contenga, debindose hacer cargo de sus propios sntomas o
enfermedad. El paciente no comparte las referencias del grupo, hace negacin o
entra en contradiccin con ellos.

34

Grupo invasor: invadir significa entrar por la fuerza en algn lado, o entrar
injustificadamente en funciones ajenas. Este grupo se caracteriza porque
acomete en la funcin mdica injustificadamente, interfiriendo la labor profesional
por cmulas de datos y excesiva atencin al paciente, como resultado de un mal
manejo de su ansiedad. Esto no les permite tomar conciencia de los lmites
adecuados, contradiciendo en ocasiones las indicaciones profesionales, an
cuando hayan sido explicitadas. Buscan generalmente descargar sentimientos de
culpa encubiertos, no conscientes, y lo manifiesto es su deseo de colaborar.
1. Grupo contradictorio: se observa cuando los miembros presentan diferentes
criterios de la enfermedad y de la sintomatologa presentada por el
paciente. Los informes obtenidos en la entrevista se destruyen entre si,
niegan lo afirmado por otro o viceversa. Suelen proyectar la culpabilidad en
otros miembros del grupo. La ansiedad se hace presente a nivel
competitivo, lo que imposibilita apoyarse en la informacin recibida. La
enfermedad es utilizada contra otros miembros el grupo, como forma de
agresin encubierta, presentan generalmente dificultades de introspeccin,
con respecto al proceso teraputico.
2. Grupo coaccionador: coaccionar significa hacer que alguien ejecute o diga
lo que no quiere. Esto suele suceder en estos grupos en donde las
exigencias hacia los profesionales son inadecuadas; buscan descargar la
agresin y la ansiedad a travs de la intimidacin y la hostilidad implcita en
sus actos. Suelen en algunos casos, recurrir a otros profesionales o
autoridades hospitalarias para lograr sus propsitos que pueden ir desde el
deseo de mayor tiempo de internacin del paciente, hasta el alta contra
opinin medica, o utra situaciones similares en donde lo que importa es el
grupo y no el emergente.
3. Grupo negador: negar es no aceptar, por cierto, un hecho de la realidad. El
grupo negador llega a la internacin cuando no puede manejar ms al
emergente ni su propia ansiedad. Por ello no llegan a asumir su
responsabilidad respecto de la enfermedad. Niegan la enfermedad o los
sntomas, existe un temor a la identificacin con el paciente, es por eso que
los datos que aporta este grupo son disimuladas insuficientes.
Para
ellos, la enfermedad viene de afuera y se instala de repente.
4. Grupo sobreprotector: proteger es auxiliar, favorecer. Este grupo al
sobreproteger favorece conductas patolgicas del paciente, justificndolas,
racionalizndolas, encubrindolas. Hay una tendencia a disminuir la
patologa durante el curso del a entrevista. Lo afectivo est muy presente,
la ansiedad se manifiesta a travs del amparo, la defensa y los cuidados
excesivos que dispensan al paciente como forma de compensar
sentimientos hostiles que despiertan sus conductas discordantes. La

35

5.

6.

7.

8.

9.

colaboracin con los profesionales es activa y su actitud contrafbica

favorece el aporte de datos.
Grupo indiferente: lo que caracteriza este grupo es la participacin pasiva a
nivel psicofsico, no comprometindose con el paciente ni con los
profesionales. Se muestran como observadores, colaboran con los
terapeutas a nivel manifiesto, cediendo la responsabilidad a stos y a la
institucin. Es como si la ansiedad los movilizara, no hacen aportes
espontneos, aceptan la teraputica y la enfermedad, a veces, con
connotaciones mgicas.
Grupo resignado: la resignacin es un acto de entrega voluntaria de s
mismo, ponindose a merced del otro, es la conformidad con la desgracia.
Este grupo tiene un compromiso con el paciente y los profesionales pero ha
agotado todas las tentativas referenciales a las que apelaron para
solucionar los conflictos que desencadenaron la enfermedad. La sensacin
de fracaso y de desesperanza est presente lo cual comprenden tratando
de advertir las limitaciones de la labor profesional y aceptando la
sintomatologa de la enfermedad. Se ponen voluntariamente en manos del
profesional. Su actitud es la conformidad y de condescendencia. La
ansiedad parece haber sido anestesiada y hay mayor tolerancia a las
adversidades. La participacin es pasiva.
Grupo colaborador: colaborar, trabajar con otros. Es el grupo que asume su
responsabilidad frente al paciente, colaborando en forma activa en la
bsqueda de soluciones positivas, tanto en el aporte de datos como en la
asistencia al mismo. La ansiedas est manejada adecuadamente, hay
capacidad de introspeccin y sublimacin dentro de este grupo que permite
un adecuado desempeo de roles. Cooper trabajando en conjunto con el
profesional, tiene como finalidad la recuperacin y reincorporacin del
miembro enfermo al grupo familiar.
Grupo antagnico: generalmente las caractersticas del mismo denotan o
implican contrariedad, rivalidad, oposicin. La referencia es la negacin de
que tengan que ver con la psicologa. Est implcito el yo en esto no creo.
Las manifestaciones y datos que se dan sobre el paciente son poco claros,
difusos, temen a admitir la enfermedad. Apelan a la misma como ltimo
recuerso cuando ya se han agotado todas las posibilidades clnicas. No
obstante cuestionan y obstaculizan en forma activa la tarea profesional. La
ansiedad se descarga en el terapeuta a quien identifican con la enfermedad
mental, suelen apelar a recursos mgicos.
Grupo castigador: castigar es imponer pena o correccin a un delito, falta o
contravencin cometida. Este grupo impone como castigo la internacin y
la contravencin es el sntoma presentado por el paciente. Utilizan la

36

hospitalizacin como amenaza, el manejo de la ansiedad y la situacin es

infantil, ya que la caracterstica del grupo es denunciante.
10. Grupo reticente: es reticente quien da a entender algo que no quiere decir o
hacer abiertamente. Este grupo no acepta la culpa y evaden, ya sea
consciente o inconscientemente lo que comprenden de la situacin o de las
causas que motivaron la enfermedad. La colaboracin es slo manifiesta y
la participacin ambivalente. Los datos aportados son mnimos se ocultan
o disimulan: la finalidad es ceder la responsabilidad al terapeuta como
reaccin fbica o como conductas psicosomticas ante las dudas que
despierta la enfermedad.
Grupo Secundario:
Son grupos de relacin indirecta que mantienen una preocupacin comn . Las
expectativas son definidad por orden de jerarquas institucionales.
Ambos grupos no son excluyentes entre s, sino que pueden interrelacionarse; ya
que el grupo secundario puede ser derivado del primario y ste estar inmerso en el
primero.
Al grupo secundario podemos dividirlo en:
a. Asociaciones: es decir, individuos que se renen con un fin comn, buscan
en este caso la salud del enfermo. Pueden ser de carcter Judicial,
Hospitalario o Policial. Como estos grupos son derivados institucionales
compraten la referencia sobre la base de normas que pueden o no haber
sido internalizadas. Esto las diferencia del grupo primario.
b. Grupos tnicos: personas que comparten una cultura, entendiendo por sta
el conjunto de normas, valores establecidos, comportamientos, que
traducen en el modo de vida de un grupo. Estarn dados por los
pacientes que pertenecen a agrupaciones que pueden ser de diversa
ndole, subcultura hippie, grupos religiosos, de raza, etc.
c. Clase social: aqu se trata de individuos que comparten un mismo status,
posicin social, situacin econmica o poltica.

37

BULIMIA NERVIOSA.

Comorbilidad con el TLP.

Es frecuente encontrar en las patologas alimentarias asociadas a otros trastornos
concurrentes.
En el caso de la ANOREXIA NERVIOSA se establecen relaciones con otros
trastornos afectivos, el trastorno obsesivo compulsivo (TOC), los trastornos de
ansiedad y los trastornos de la personalidad.
En la categorizacin de los trastornos de la Personalidad encontramos tres grupos
diferenciados:
1. Grupo A: paranoide, esquizoide y esquizotpico. Son raros o excntricos.
2. Grupo B: trastorno narcisista, histrinico, antisocial, trastorno lmite de la
personalidad. Son inestables, dramticos y emotivos.
3. Grupo C: trastorno obsersivo-compulsivo, por evitacin, por dependencia.
Son sumisos, temerosos y ansiosos.
Existe una relacin entre los trastornos de las conductas alimenticias y los estados
afectivos. En el caso de la bulimia asociada a depresiones la sintomatologa
afectiva aparece como secundaria al propio trastorno. Sin embargo, se sostiene
38

que la sintomatologa afectiva no estara desligada de factores de concurrencia

sociales y psicolgicas.
Desde la psiquiatra se toma en cuenta lo que se considera como factor decisivo
en este tipo de trastornos: el estado nutritivo. ste pareciera ser el responsable de
la labilidad afectiva y de los cambios en el estado de nimo como la irritabilidad en
el paciente en los casos de Anorexia. El desbalance de los electrolitos afecta la
calidad nutricional e impacta en el sentimiento de insuficiencia crnico, las
oscilaciones en el humor y los cambios repentinos en el estado de nimo parecen
estar en relacin con los TLP o Trastorno Lmite de la Personalidad.
De todos modos, se entiende que no es posible pensar en una explicacin
unidireccional ni unicausal del fenmeno. Se destaca adems el componente de la
personalidad por el que los pacientes tratados hacen hincapi en los rasgos
negativos, como factores responsables de los sentimientos de insuficiencia y
pesimismo en los casos de Bulimia.
Los sntomas de los trastornos de la conducta alimentaria se solapan a menudo
con los sntomas depresivos, en relacin a la prdida del apetito en las
depresiones y el control del hambre en la anorexia nerviosa.
Desde la perspectiva psicolgica se encuentra alterada la percepcin, la
cognicin, hay presencia de ideas y creencias irracionales, ideacin irracional. No
descarta la presencia de factores ambientales y genticos que puedan asociarse a
otros que actan como desencadenantes de la enfermedad.
Segn las series complementarias de Freud existen relaciones causa-efecto para
estudiar el psiquismo. Dir que son varias las causas que producen un fenmeno
psquico, arribando a la idea de una sobre-determinacin. A partir de esta ltima
idea propone que hay diferentes cadenas de causas en relacin a un mismo
efecto. Desde esta concepcin dir que confluyen:

Factores endgenos (propios del sujeto, fijaciones).

Factores exgenos (frustraciones).

Estos factores concatenados desencadenan las Neurosis y la fijacin en cierto

punto de la historia infantil. Este modelo ser el que se utilice para explicar toda la
conducta humana.

39

1.Factores constitutivos ----------> Lo innato, lo que se trae.

2.Factores disposicionales -------> Las experiencias infantiles.
3.Factores desencadenantes------> Situaciones actuales que rompen o perturban
el equilibrio.
Una primera serie complementaria est dada por los factores hereditarios y
congnitos (componente constitucional). Se incluyen todos aquellos transmitidos
por herencia, por los genes; en los factores congnitos intervienen todos aquellos
que provienen del curso de la vida intrauterina.
Una segunda serie complementaria est constituida por las experiencias
infantiles, que adquieren una importancia fundamental porque ocurren en una
poca de formacin de la personalidad y son ms decisivas (factores
disposicionales).
Una tercera serie complementaria est constituida por la disposicin, resultante
de la interaccin entre la primera y la segunda serie complementaria, sobre la que
actan los factores desencadenantes o actuales.
Existe tambin una interaccin entre los factores desencadenantes y la
disposicin, en el sentido de que esta ltima acenta, promueve o estructura la
actuacin de determinadas causas desencadenantes, y estas ltimas pueden, a
su vez, modificar la disposicin.

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41