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Manual Clnico para la

estandarizacin del cuidado


y tratamiento a pacientes con
heridas agudas y crnicas
Agr a dec i m i e ntos

Organizacin Panamericana de la Salud /


Organizacin Mundial de la Salud
Este Manual Clnico fue elaborado por la Direccin de Enfermera de la Direccin General de Calidad y
Educacin en Salud de la Secretara de Salud Federal. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse
de que la informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad
editorial por el contenido de este manual clnico, que incluye evidencias y recomendaciones y declaran
que no tienen conflicto de intereses.

Las recomendaciones son de carcter general por lo que no definen un curso nico de conducta en un
procedimiento o tratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas
en la prctica, debern basarse en el juicio clnico de quien las emplea como referencia as como en
las necesidades especficas y las preferencias de cada paciente en particular; los recursos disponibles al
momento de la atencin y la normatividad establecida por la institucin o rea de prctica.
ndice
DIRECTORIO 7
I. INTRODUCCIN 9
II. OBJETIVOS 11
III. MARCO CONCEPTUAL DE LAS HERIDAS 13
lceras por presin (UPP) 13
Definicin 13
Etiopatogenia 13
Clasificacin 13
Complicaciones 14
lceras venosas y arteriales 14
Definicin 14
Etiopatogenia 15
Clasificacin 15
Complicaciones 16
lceras arteriales 17
Definicin 17
Etiopatogenia 17
Clasificacin 18
lceras de Pie Diabtico 19
Definicin 19
Etiopatogenia 19
Complicaciones 21
lceras neoplsicas 21
Definicin 21
Etiopatogenia y clasificacin 22
Complicaciones derivadas de los procedimientos
teraputicos 22
Dehiscencias 23
Definicin 23
Etiopatogenia 23
Complicaciones 23
Quemaduras 23
Definicin y etiopatogenia 23
Clasificacin 24
Complicaciones 24
Heridas Agudas 24
Definicin y Etiopatogenia 24
Clasificacin 25
Complicaciones 26
IV. VALORACIN DE ENFERMERA 29
Valoracin de la persona 29
Datos subjetivos: entrevista 29
Datos objetivos: exploracin fsica 30
Valoracin de la herida 31
Valoracin de la lcera por Presin 32
Valoracin de lceras Venosas 34
Valoracin de lcera Arterial 35
Valoracin de Pie Diabtico 38
Clasificacin de las heridas 42
Seguimiento grfico de la herida 43
Pruebas diagnsticas 45
Registros clnicos 47

V. INTERVENCIONES DE ENFERMERA 49
Preparacin del lecho de la herida 49
Alimentacin y nutricin en el paciente con heridas 58
Tratamiento de lceras por Presin 60
Tratamiento de lceras Venosas y Arteriales 66
Tratamiento de lceras de Pie Diabtico 69
Tratamiento de las Quemaduras 71

VI. INTERVENCIONES INTERDISCIPLINARIAS 75


Biopsia de Piel 75
Incisin y drenado de absceso, hematoma, seroma, o
acumulacin de lquido 76
Desbridado de espesor total o parcial 77
Injerto de piel 78
Obtencin del injerto 78
Aplicacin de autoinjerto, aloinjerto y substituto de piel 80
Hidrociruga para desbridamiento de reas extensas 81
Terapia de Presin Negativa 81

VII. ANEXOS 87
Anexo 1. Regla de los nueve 87
Anexo 2. Escala de Lund- Broxer 87
Anexo 3. Fichas tcnicas de apsitos y dispositivos
avanzados 88

VIII. BIBLIOGRAFA 93
DIRECTORIO
Jos Narro Robles
Secretario de Salud

Marcela Guillermina Velasco Gonzlez


Subsecretaria de Administracin y Finanzas

Jos Meljem Moctezuma


Subsecretario de Integracin y Desarrollo del Sector Salud

Pablo Antonio Kuri Morales


Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud

Manuel Mondragn y Kalb


Comisionado Nacional contra las Adicciones

Jess Ancer Rodrguez


Secretario del Consejo de Salubridad General

Guillermo Miguel Ruiz-Palacios y Santos


Comisionado Nacional de los Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad

Julio Snchez y Tpoz


Comisionado Federal para la Proteccin contra Riesgos Sanitarios

Gabriel J. OShea Cuevas


Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud

Manuel Hugo Ruz de Chvez Guerrero


Presidente de la Comisin Nacional de Biotica

Mximo Alberto Evia Ramrez


Titular del rgano Interno de Control

Ernesto Hctor H. Monroy Yurrieta


Titular de la Unidad Coordinadora de Vinculacin y Participacin Social

Gustavo Nicols Kubli Albertini


Titular de la Unidad de Anlisis Econmico

Isidro vila Martnez


Tcnico del Consejo Nacional de Salud

Fernando Gutirrez Domnguez


Coordinador General de Asuntos Jurdicos y Derechos Humanos

Dr. Sebastin Garca Sais


Director General de Calidad y Educacin en Salud
Manual Clnico para la estandarizacin del cuidado
y tratamiento a pacientes con heridas agudas y crnicas

I. INTRODUCCIN

En el Plan Nacional de Desarrollo (PND) 2013-2018 se trazan grandes objetivos


de las polticas pblicas, as como acciones especficas para alcanzarlos. Asimismo, se
incluyen indicadores que permitirn mostrar los avances a travs de resultados. En el
PND se establecen cinco Metas Nacionales: I. Mxico en Paz, II Mxico Incluyente,
III Mxico con Educacin de Calidad, IV Mxico con Prosperidad y V Mxico con
Responsabilidad Global. En la segunda meta, Mxico Incluyente, se denota el objetivo
de asegurar el acceso a los servicios de salud, que en su estrategia 2.3.4 Garantizar el
acceso efectivo a servicios de salud de calidad, incluye la lnea de accin Instrumentar
mecanismos que permitan homologar la calidad tcnica e interpersonal de los servicios
de salud.
En este contexto, para el caso de la atencin a las heridas crnicas en Mxico, a
pesar de los enormes esfuerzos que llevan a cabo los profesionales del Sistema Nacional
de Salud, no se ha logrado alcanzar la optimizacin de la calidad de los servicios que se
ofrecen para tan emergente problema.
Dada la situacin epidemiolgica de las heridas crnicas, resulta de suma importancia
promover el uso de terapia avanzada, en la estandarizacin para el cuidado y tratamiento
integral de los pacientes con heridas agudas o crnicas, por ello, la Direccin de
Enfermera de la Direccin General de Calidad y Educacin en Salud, en el marco de los
trabajos de la Comisin Permanente de Enfermera, ha conformado este Manual Clnico
para facilitar y promover la estandarizacin de la atencin al paciente con heridas en las
unidades mdicas que conforman el Sistema Nacional de Salud.

Dr. Sebastin Garca Sais


Director General de
Calidad y Educacin en Salud

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y tratamiento a pacientes con heridas agudas y crnicas

II. OBJETIVOS
Objetivo General
Estandarizar el proceso de atencin mdica y especializada que se otorga al
paciente con heridas agudas y crnicas, en las unidades mdicas del Sistema
Nacional de Salud, propiciando la calidad en la atencin y seguridad de los
pacientes.

Objetivos Especficos
a. Mejorar los procesos de atencin de los pacientes con heridas agudas y
crnicas a travs de alta tecnologa de cuidado.
b. Utilizar el sistema de referencia y contra referencia en los diferentes niveles
de atencin, propiciando la atencin oportuna y segura.
c. Optimizar la utilizacin de los recursos humanos, materiales y financieros
disponibles para la atencin del paciente con heridas agudas y crnicas.
d. Propiciar la prevencin de las heridas agudas y limitar el dao en heridas
crnicas a travs del cuidado oportuno y prevenir complicaciones.
e. Contribuir a la reincorporacin familiar, social de las personas que padecen
o padecieron heridas crnicas.

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y tratamiento a pacientes con heridas agudas y crnicas

III. MARCO CONCEPTUAL DE LAS


HERIDAS
lceras por presin (UPP)

Definicin
Es cualquier lesin de la piel y los tejidos subyacentes originada por un proceso
isqumico producido por la presin, la friccin, el cizallamiento o una combinacin
de los mismos.1

Etiopatogenia
La fisiopatologa de las lceras por presin, de forma inapropiada referidas como
llagas por la cama y lceras de decbito, est implcita en la palabra presin.
Hay, sin embargo, numerosas contribuciones etiolgicas adems de la presin,
incluyendo la friccin y el cizallamiento. Cada uno de estos factores contribuye a la
necrosis del tejido ya sea a travs de la oclusin directa de los vasos (presin) y/o por
retorcimiento/rotura de vasos (cizallamiento). La neuropata, la enfermedad arterial,
la disminucin de la perfusin del tejido local, la nutricin, la incontinencia fecal
y urinaria, la inmovilidad, la inactividad y el estado mental del paciente, todo ello
contribuye a los daos causados por la presin.2

Clasificacin 3

Categora I

Alteracin observable en la piel ntegra, relacionada con la presin.


1
Secretara de Salud. Direccin General de Calidad y Educacin en Salud. Primer
Catlogo Nacional de Planes de Cuidados de Enfermera. 1. ed. 2012. Disponible en: http://
www.salud.gob.mx/unidades/cie/cms_cpe/index.php
2
Universidad de California, Centro Mdico San Diego, Divisin de Traumatologa,
Departamento de Ciruga, Centro Mdico UCSD, Hillcrest. Lineamientos de Procedimientos
Estandarizados para el Enfermero Practicante en Tratamiento/ Investigacin de Heridas. 2012.
3
Garca FF, Soldevilla AJ, Pancorbo HP, Verd SJ, Lpez CP, Rodrguez PM. Clasificacin-
categorizacin de las lesiones relacionadas con la dependencia. Serie Documentos Tcnicos
GNEAUPP. 2. ed. Logroo: GNEAUPP; 2014.

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y tratamiento a pacientes con heridas agudas y crnicas

Manifestaciones clnicas:
Eritema cutneo que no palidece al presionar; en pieles oscuras, puede presentar tonos rojos,
azules o morados.
Cambios en la temperatura de la piel (caliente o fra), consistencia del tejido (edema,
induracin), sensaciones (dolor, escozor).

Categora II

Prdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis, dermis o ambas.

Manifestaciones clnicas:

lcera superficial que tiene aspecto de abrasin, flictena o crter superficial.

Categora III

Prdida total del grosor de la piel que implica lesin o necrosis del tejido subcutneo

Manifestaciones clnicas:

Lesin o necrosis que puede extenderse hacia abajo, pero no por la fascia subyacente.

Categora IV

Prdida total del grosor de la piel con destruccin extensa, necrosis del tejido o lesin en msculo,
hueso o estructuras de sostn (tendn, cpsula articular, etc.).

Manifestaciones clnicas:
Lesiones con cavitaciones, tunelizaciones o trayectos sinuosos.
Complicaciones 4
Infeccin
Osteomielitis
Sepsis
Amiloidosis

lceras venosas y arteriales

Definicin
Es una lesin tisular crnica originada por la incapacidad funcional del sistema venoso o arterial
que lleva a una obstruccin o reflujo sanguneo.
4
Garca FF, Montalvo CM, Garca GA, Pancorbo HP, Garca PF, Gonzlez JF, et. al. Gua de prctica
clnica en prevencin de lceras por presin. Sevilla: Servicio Andaluz de Salud.

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y tratamiento a pacientes con heridas agudas y crnicas

Etiopatogenia
Las lceras crnicas (UC) de los miembros inferiores representan un problema mdico que se
asocia con una importante morbilidad (1), con repercusin sobre la calidad de vida, aumento en
el ausentismo laboral y retiro ms temprano que la poblacin general por discapacidad. Asimismo,
representan una carga econmica importante sobre los sistemas de salud.
En cuanto a su etiologa, 80% a 90% de los casos corresponde a insuficiencia venosa crnica (IVC),
mientras que la arteriopata obstructiva representa 10% a 25%, la que a su vez puede coexistir con
enfermedad venosa o neuroptica.5
Existen otras causas etiolgicas menos frecuentes en la gnesis de las lceras de miembros inferiores,
y, en muchos pacientes, la superposicin de etiologas, as como de enfermedades concomitantes que
potencialmente pueden desencadenar una lcera, no son infrecuentes.
En este sentido, Moffat y colaboradores, en un estudio sobre la prevalencia de lceras en la poblacin
de Londres, corroboraron que la causa ms frecuente de UC de miembros inferiores fue la insuficiencia
venosa (43%), pero en esta serie se destaca que 40% de los pacientes present una etiologa mixta
(arterial y venosa) en contraste con lo reportado en otras revisiones del tema.

Clasificacin 6

Las lceras de extremidades inferiores se clasifican en funcin de su etiologa de la siguiente manera:


lceras venosas
lceras arteriales
lceras mixtas

Signos y sntomas clnicos de acuerdo a su etiologa


Cuadro 1. Sntomas clnicos en funcin de la etiologa de la lcera
Etiologa Venosa Arterial
Pesadez pierna +++ -
Piernas cansadas +++ -
Calambres +++ ++
Prurito +/- +/-
Quemazn ++ +++
Ataxia ++ -
Dolor - +++
Dolor marcha - +++
Alivio con declive - +++

5
Otero G. lceras de miembros inferiores. Caractersticas clnico-epidemiolgicas de los pacientes
asistidos en la unidad de heridas crnicas del Hospital de Clnicas. Rev Med Ur. 2012; 28(3). p. 182.

6
dem.

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Cuadro 2. Signos clnicos en funcin de la etiologa de la lcera


Etiologa Venosa Arterial
Topografa
Pantorrilla a 2 pulgadas por debajo
++++ -
maleolo interno
Sobre prominencias seas - +++
Prominencias seas plantares - -
Nmero
nicas +++ +++
Mltiples +++ +/-
Morfologa
Irregular (ms extensas que profundas) +++ -
Redondeada +/- +/-
Sacabocado - +++
Borde
Plano o inclinado +++ -
Engrosado, acantilado +/- +++
Engrosado, hiperqueratosis - +++
Lecho
Fibrinoso +++ +++
Granulante +++ +/-
Necrtico - +++

Complicaciones

lceras venosas7

Los pacientes con lcera debido a enfermedad venosa pueden experimentar complicaciones
asociadas a la insuficiencia valvular:

Edema
Pigmentacin
Eccema varicoso
Hipodermitis
Celulitis
lcera flebosttica
Lipodermatoesclerosis

7
Secretara de Salud. Gua de Prctica Clnica. Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Insuficiencia
Venosa Crnica. Mxico: Secretara de Salud: 2009. p. 41.

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Atrofia blanca
Hemorragia
Tromboflebitis superficial
Linfangitis
Estasis-dermatitis
Fibrina
Necrosis
Infeccin
Trombosis venosa profunda (TVP)
Osteomielitis

lceras arteriales 8
Definicin
Las lceras arteriales son lesiones que aparecen como consecuencia de un dficit de riego sanguneo
y procesos isqumicos crnicos, siendo la obstruccin arteriosclertica la causa ms importante de los
procesos obstructivos arteriales de la extremidad inferior.
Existen dos grandes tipos de lceras producidas por isquemia: si afectan a vasos de gran, mediano y
pequeo calibre se denominan lceras por macroangiopata y si afecta a capilares se denominan lceras
por microangiopata.
Estas lceras presentan, en general, las siguientes caractersticas: dolor intenso, tamao pequeo,
profundas, fondo seco y necrtico, ausencia de tejido de granulacin, bordes redondeados y definidos,
piel circundante plida y sin vello, y coloracin gris, negruzca o amarillenta.
La ausencia de pulsos arteriales (pedio, tibial, poplteo y femoral) junto a las caractersticas de las
lceras, constituyen un signo de indudable valor para un correcto diagnstico aunque la confirmacin
tenga que realizarse con exploraciones hemodinmicas.

Etiopatogenia
Debemos tener en cuenta otros factores intrnsecos que predisponen el desarrollo de la enfermedad
isqumica como son la predisposicin gentica, niveles elevados de anticuerpos anticolgeno I y III,
sensibilidad celular a los extractos de colgeno, los niveles de fibringeno (factor de riesgo para la
trombosis), alteraciones hemorreolgicas, una elevacin del hematocrito >10% y la hiperviscosidad
plasmtica.
Dentro de los factores extrnsecos, el tabaco representa el principal factor de riesgo de claudicacin
intermitente secundaria a arteriopata oclusiva perifrica. La nicotina y el monxido de carbono (CO)
son las sustancias que ejercen una accin ms nociva a nivel vascular. La incidencia de lceras de etiologa
arterial entre fumadores (ms de quince cigarrillos al da) es quince veces superior a los no fumadores.
La presencia o no de factores de riesgo extrnsecos es fundamental en el desarrollo de la enfermedad
isqumica, por lo que la promocin de hbitos de vida saludables y la modificacin de factores de riesgo

8
Jimnez GJ, Barroso VM, Hernndez LM. Gua de Prctica Clnica para la Prevencin y Cuidados de las
lceras arteriales. 2009. Madrid. 13-16. Sevilla: Servicio Andaluz de Salud; 2009. p. 13-16.

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y tratamiento a pacientes con heridas agudas y crnicas

debe hacerse sobre la poblacin general y especialmente en poblacin fumadora, diabtica, hipertensa,
obesa, con hiperuricemia y/o dislipidemia.
La asociacin de dos o ms de estos factores incrementa el riesgo de padecer una lcera arterial. As,
el consumo de tabaco asociado a la Diabetes Mellitus (DM) eleva este riesgo a 3,3 y a 6,3 si adems se
asocia Hipertensin Arterial (HTA).

Fuente: Consejera en Salud, Servicio Andaluz de Salud. Gua de Prctica Clnica para la Prevencin
y Cuidados de las lceras arteriales. 2009.

Clasificacin
La obstruccin arterial aguda, provocada por embolia o trombosis, no implica la aparicin de lcera arterial.
La lcera de etiologa isqumica corresponde a la fase de Isquemia crtica que se define como
la persistencia de dolor en reposo y/o lcera en la pierna y/o el pie y se evidencia un ITB <0,5.
Esta isquemia es secundaria a dos tipos de etiologa: la arteriosclerosis (98%) y la tromboangeitis
(2%). Ambas presentan un patrn inicial inflamatorio que afecta al endotelio y parte de la capa media
muscular de las arterias, aunque presentan claros elementos de diferenciacin como pueden ser el
patrn anatomopatolgico, edad de inicio, morfologa y evolucin clnica.
Tromboangetis obliterante o enfermedad de Buerger. Es una enfermedad crnica que afecta a las
arterias. Entre sus factores de riesgo se encuentran: DM, tabaco, HTA, dislipidemia, fibringeno, factores
genticos, alteraciones hemorreolgicas, e hiperhomocisteinemia. Esta enfermedad se asocia a una base
o predisposicin gentica, siendo el consumo de tabaco la causa desencadenante de la sintomatologa, ya
que produce una oclusin de las arterias de pequeo y mediano calibre en MMII y MMSS.
lcera Hipertensiva Arterial o de Martorell. La primera descripcin de ests lceras fue realizada
por F. Martorell en el ao 1945, publicando en las Actas del Instituto Policlnico de Barcelona, una nota
clnica denominada Las lceras supramaleolares por arteriolitis en las grandes hipertensas.
Algunos estudios realizados nicamente en mujeres, sitan su prevalencia entre un 8-18%
de aquellas que presentaban una HTA diastlica de evolucin superior a 25 aos. Son lceras que
aparecen en la extremidad inferior cuya patologa de base es una hipertensin diastlica evolucionada.
Histiolgicamente, las arterias muestran un engrosamiento de la capa tnica media, dando lugar a
una estenosis del lumen y una obstruccin por acumulacin de fibrina siendo la perfusin de los tejidos
mnima y dando como resultado isquemia local y lcera.
Las lceras son localizadas en la cara lateral externa del tercio medio o inferior de la extremidad,
suelen ser superficiales, planas y con bordes hipermicos con tejido necrtico, con gran cantidad de

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y tratamiento a pacientes con heridas agudas y crnicas

fibrina y provocando un intenso dolor. Aparecen de forma espontnea o como consecuencia de un


mnimo traumatismo, pudiendo ser unilateral o bilateral.
Su diagnstico se basa en: edad, sexo, historia y evolucin de HTA diastlica y la ausencia de pulsos
tibiales.

Fuente: Consejera en Salud, Servicio Andaluz de Salud. Gua de Prctica Clnica para la Prevencin
y Cuidados de las lceras arteriales. 2009.

lceras de Pie Diabtico


Definicin

La Organizacin Mundial de la Salud considera que el pie diabtico es una infeccin, ulceracin y
destruccin de tejidos profundos de la extremidad inferior, asociadas con alteraciones neurolgicas y
diversos grados de enfermedad vascular perifrica.9
Ahora bien, en la Gua de Prctica Clnica (GPC) para el Diagnstico y Manejo de la Neuropata
y Pie Diabtico del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud, se menciona que el trmino
de pie diabtico comprende una mezcla de patologas que incluyen la neuropata diabtica, la
enfermedad vascular perifrica, artropata de Charcot, ulceracin, osteomielitis y hasta la amputacin.10

Etiopatogenia
El pie diabtico ha sido definido como un sndrome clnico y complicacin crnica grave de la
diabetes mellitus, de etiologa multifactorial, ocasionada y exacerbada por neuropata sensitivo-motora,
angiopata, edema y afectacin de la inmunidad, que condiciona infeccin, ulceracin y gangrena
de las extremidades inferiores, cuyo principal desenlace es la necesidad de hospitalizacin o ciruga
mutilante capaz de incapacitar parcial o definitivamente al paciente.11
Las caractersticas de la fisiopatologa del pie diabtico se basan en: neuropata, angiopata y
osteoartropata.

Neuropata
La neuropata comprende la innervacin motora, sensitiva y autonmica.
9
Jirkovska A. Care of patients with the diabetic foot syndrome based on an international consensus. Cas
Lek Cesk 2001; 40: 230-233.

10
Consejo de Salubridad General. GPC. Diagnstico y Manejo de la neuropata y pie diabtico. SSA
349-09. Mxico.

11
Guadalupe Castro, et.al. Gua clnica basada en evidencia para el manejo del pie diabtico. Med Int Mex.
2009; 25(6). p. 484.

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y tratamiento a pacientes con heridas agudas y crnicas

La neuropata motora lleva a una atrofia muscular en el pie con un cambio concomitante en
las fuerzas bioqumicas y la distribucin del peso. La subluxacin de articulaciones, biomecanismos
alterados, atrofia de la grasa del cojinete metatarsiano, y callos reactivos son algunos de los resultados.
El cambio resultante en la presin y fuerzas de cizallamiento en el aspecto plantar del pie produce
ampollas, callos y otros cambios en el tejido que llevan a la formacin de lceras.
La neuropata sensitiva contribuye a la ulceracin debido a que los cambios son indoloros, y el
paciente frecuentemente no est consciente de que hay un problema.
La neuropata autonmica resulta en la prdida de la funcin de la glndula sudorpara, que
contribuye a la resequedad en la piel, fisuras, y formacin de callo duro. Adicionalmente, la prdida de
tono simpattico lleva a una respuesta de brote disminuida.

Fuente: Guadalupe Castro, et.al. Gua clnica basada en evidencia para el manejo del pie diabtico.
En Medicina Interna de Mxico, Vol. 25, No. 6., Mxico, 2009. p. 484.

Angiopata
Las lceras isqumicas o por angiopata diabtica, incluye a aquellos pacientes diabticos que
tambin estn afectados con insuficiencia vascular. Est ms all de este manual dar una descripcin
detallada de los factores que contribuyen a la enfermedad arterial en el paciente diabtico.12
Al considerar la posibilidad de que el paciente diabtico desarrolle enfermedad arterial, es
importante diferenciar ambos padecimientos correctamente. La enfermedad arterial diabtica puede
ocurrir en una edad temprana y acelerar rpidamente. Las oclusiones de los vasos multisegmentales
son comunes entre la rodilla y el tobillo en los diabticos.13
Como la mayora de las enfermedades ateroesclerticas en los diabticos, ocurren en los vasos
entre la rodilla y el tobillo; los vasos del pie frecuentemente pueden sustituirse. Por lo tanto, muchos


12
Universidad de California, Centro Mdico San Diego, Divisin de Traumatologa, Departamento de
Ciruga, Centro Mdico UCSD, Hillcrest. Lineamientos de Procedimientos Estandarizados para el Enfermero
Practicante en Tratamiento/ Investigacin de Heridas. 2012.

13
dem

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y tratamiento a pacientes con heridas agudas y crnicas

diabticos con lceras isqumicas pueden recibir un bypass de los vasos del pie, con el resultado de
salvar su extremidad. No existen suficientes datos, a excepcin de aquellos aportados por Boston (Lo
Gerfo y Pomposelli), que documenten que conforme la incidencia de ciruga de bypass de extremo
distal aumenta la incidencia de todos los niveles de amputaciones en el diabtico. Es crucial defender
la investigacin agresiva del diabtico con lceras isqumicas para ver la revascularizacin como una
opcin.14

Osteoartropata
La restriccin en el movimiento de las articulaciones de los pacientes diabticos est relacionada con
la glucosilacin del colgeno, lo que da como resultado engrosamiento de las estructuras periarticulares,
tales como tendones, ligamentos y cpsulas articulares.15
La prdida de la sensibilidad de una articulacin puede volverse crnica, progresiva y destructiva. En
el pie, las articulaciones ms afectadas son la tarsometatarsiana subastragalina y la metatarsofalngica.
La glucosilacin del colgeno tambin se relaciona con la prdida de la elasticidad del tendn de
Aquiles en los pacientes diabticos, con disminucin de la movilidad, produciendo una deformidad en
equino del pie. Est demostrado que las altas presiones sobre los pies se asocian con lceras.16

Complicaciones 17

Infeccin
Amputaciones
Paroniquia
Celulitis
Miositis
Abscesos
Fascitis necrotizante
Artritis sptica
Tendinitis
Osteomielitis

lceras neoplsicas
Definicin 18
Son lesiones cutneas que aumentan progresivamente de tamao dando lugar a una lcera abierta
que no cicatriza y destruye el tejido circundante.19

14
dem

15
Guadalupe Castro, et.al. Op. Cit. p. 489.

16
dem.

17
dem.

18
Cacicedo GR, Castaeda RC, Cosso GF, Delgado UA, Fernndez SB, Gmez EM, et. al. Manual de
prevencin y cuidados locales de heridas crnicas. 1. ed. Cantabria: Servicio Cantabro de Salud; 2011. p. 167-169.

19
dem.

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Manual Clnico para la estandarizacin del cuidado
y tratamiento a pacientes con heridas agudas y crnicas

Etiopatogenia y clasificacin 2 0

Las lceras neoplsicas se clasifican en Primarias y Secundarias; las primeras, se deben a dos tipos
de cncer de piel: de tipo melanoma y de no melanoma. Las segundas, se deben a metstasis, exresis
parcial o total de un tumor y lceras que evolucionan a carcinomas.

Cuadro 3. Clasificacin de las lceras neoplsicas


Primarias Secundarias
No melanoma Metstasis
Carcinoma basocelular
Carcinoma espinocelular
Otros tipos de cncer:
Relacin entre piel y enfermedad neoplsica
Sarcoma de Kaposi
de origen no cutneo
Linfoma
Sarcoma
Carcinoma de clulas Merkel

Melanoma Exresis
Origen en los melanocitos con extensin a travs
de la sangre o el sistema linftico a otras partes
del cuerpo. Principalmente colostomas y traqueostomas.
Surge a partir de un nuevo lunar o de otros ya
existentes que cambian de forma y color.

lceras a carcinomas
Enfermedades que en su evolucin pueden
originar lceras, como el Lupus, la
Actinomicosis, la Lepra y la Epidermolisis
Bullosa.

Complicaciones derivadas de los procedimientos teraputicos 2 1

Radioterapia. La radiacin daa todos los elementos del tejido, tanto de la clula como de sus
componentes estructurales, la irradiacin induce en un tejido cambios a corto, medio y largo plazo
algunos reversibles y otros que ocasionaran un dao permanente. Los tejidos, como la piel, son los que
sufren con mayor intensidad los efectos inmediatos de la radiacin, el dao depender de la dosis de
radiacin sufrida, de su fraccionamiento y del intervalo de tiempo en que se ha suministrado.


20
dem.

21
Cacicedo GR, Castaeda RC, Cosso GF, Delgado UA, Fernndez SB, Gmez EM, et. al. Manual de
prevencin y cuidados locales de heridas crnicas. 1. ed. Cantabria: Servicio Cantabro de Salud; 2011. p. 167-169.

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y tratamiento a pacientes con heridas agudas y crnicas

Quimioterapia. Una de las complicaciones ms graves de la administracin de citostticos es su


extravasacin, pudiendo producirse una lcera de la piel por necrosis del tejido circundante al punto
de venopuncin.

Dehiscencias
Definicin 22 , 23
Es la separacin posoperatoria de la incisin quirrgica que involucra todos los planos anatmicos
previamente suturados de una herida, la cual ocurre generalmente de forma espontnea.

Etiopatogenia
Entre las causas que condicionan la ruptura del cierre de una herida se encuentran la edad avanzada,
la presencia de factores que alteran el proceso de cicatrizacin como la anemia, la hipoalbuminemia
y la desnutricin calrico-protica, padecimientos concomitantes como la obesidad y la diabetes
mellitus, enfermedades pulmonares que incrementan la presin intraabdominal como la enfermedad
obstructiva crnica, bronquitis y neumona, alteraciones en el estado inmunolgico, tratamiento con
esteroides y estrs mecnico sobre la herida, entre otros.

Complicaciones

Infeccin local
Infeccin sistmica
Hemorragias
Sepsis

Quemaduras
Definicin y etiopatogenia 24
Las quemaduras son lesiones producidas por accin de diversos agentes fsicos (fuego, lquidos,
objetos calientes, radiacin, corriente elctrica y fro), qumicos (custicos) y biolgicos, que provocan
alteraciones que van desde un simple eritema hasta la destruccin total de las estructuras drmicas y
subdrmicas.


22
Snchez FP, Mier DJ, Castillo GA. Factores de riesgo para dehiscencia de herida quirrgica. Rev Ciruga
Ciruj, 2000; 68: 198.
23
Castaeda RL, Oviedo SE, Muoz RA. Dehiscencias quirrgicas en ciruga urolgica. Rev Enfuro.
112(4):22.

24
Diagnstico y tratamiento del paciente Gran Quemado, Mxico: Secretara de Salud; 2009.

23
Manual Clnico para la estandarizacin del cuidado
y tratamiento a pacientes con heridas agudas y crnicas

Clasificacin
Cuadro 4. Clasificacin de las quemaduras por extensin y profundidad

Para clasificar las quemaduras por extensin los mtodos


Por Extensin ms utilizados son: Regla de los nueve (Ver anexo 1) y la
Escala de Lund-Bowder (Ver anexo 2).

Existen diferentes clasificaciones propuestas para la


designacin de la profundidad de las quemaduras, nin-
guna claramente superior a otra. La evaluacin clnica es
Por Profundidad altamente confiable para quemaduras muy profundas o
muy superficiales, pero es menos precisa en quemaduras
intermedias, siendo el error ms frecuente la sobrestima-
cin de la profundidad.

Complicaciones 25

Infeccin localizada
Infeccin del tracto respiratorio inferior
Infeccin del tracto urinario
Infeccin por catteres vasculares
Infeccin del sitio donante de injerto
Osteomelitis

Heridas Agudas 26
Definicin y Etiopatogenia
Se define la herida aguda como aquella que es causada generalmente por un traumatismo o por una
intervencin quirrgica. Sigue un proceso de cicatrizacin ordenado y predecible en el tiempo, con
restablecimiento anatmico y funcional. Se caracteriza por ser de corta duracin, no tener patologa
subyacente que modifique o altere su cicatrizacin y no presenta complicaciones.


25
Ramrez RC, Rivera GJ, Consuelo CM. Guas de prctica clnica basadas en la evidencia. Manejo de
quemados. Asociacin Colombiana de Facultades de Medicina.

26
Muoz RA, Ballesteros UM, Escanciano PI. Manual de protocolos y procedimientos en el cuidado de las
heridas. Madrid: Comunidad de Madrid; 2013.

24
Manual Clnico para la estandarizacin del cuidado
y tratamiento a pacientes con heridas agudas y crnicas

Clasificacin
Cuadro 5. Clasificacin de las quemaduras por orden y tiempo
Hablamos de reparacin ordenada a la secuencia de las fases
Por orden biolgicas que deben de darse para reparar dicha herida y que,
globalmente, componen el proceso de cicatrizacin.

Nos referimos a la duracin de dicho proceso y ello permite di-


ferenciar la herida aguda de la herida crnica. Se estableci por
consenso y de forma arbitraria en 30 das. El concepto tiempo
es relativo porque est determinado por mltiples factores,
Por tiempo
edad, lugar de lesin, mecanismo que la produce, enfermedades
subyacentes, etc. Se considera una herida crnica y que tiene
dificultades en su proceso de cicatrizacin cuando supera las 10
semanas.

Otra clasificacin:

Cuadro 6. Otras clasificaciones de las quemaduras


CRITERIO CARACTERSTICAS

Longitudinales
Segn el eje mayor Transversales
de la herida Espiroideas
Oblicuas

Araazo: con prdida de sustancia o abrasin.


Herida superficial: slo llega hasta el tejido celular subcutneo
Herida profunda complicada: afecta partes blandas, aponeuro-
sis, msculos, vasos, nervios.
Segn profundidad Fractura abierta: si afecta huesos
Herida penetrante: si afecta cavidades
Herida perforante: si afecta a vsceras
Herida por empalamiento: si produce un desgarro en cavi-
dades (vagina o ano)

25
Manual Clnico para la estandarizacin del cuidado
y tratamiento a pacientes con heridas agudas y crnicas

CRITERIO CARACTERSTICAS

Arqueada
Puntiforme
Estrellada
Angulosa
Segn su forma Pedculo
Irregulares
Crateriformes
Sin pedculo
Lineales

Punzantes (instrumentos afilados)


Incisas (instrumentos cortantes)
Contusas (instrumento romo, por impacto)
Inciso contusas (mixtas)
Segn el ele mento
Arrancamiento- desgarro (arrastre de gran parte del cuerpo)
o mecanismo
Mordeduras
productor
Armas de fuego
Emponzoadas (por mordedura o picadura de animales que
inoculan veneno y propicien caractersticas determinadas a la
herida y tiene repercusiones sistmicas)

Limpia
Limpia-contaminada
Heridas quirrgicas
Contaminada
Sucia

Heridas abiertas: Afectan a los tejidos blandos y son suscepti-


bles de contaminarse.
Heridas cerradas: se consideran heridas agudas. No se observa
separacin de los tejidos. Generalmente son secundarias a trau-
Otra clasificacin matismos o a heridas post-quirrgicas.
Heridas simples: afectan solo la epidermis.
Heridas complicadas: afectan a la dermis e hipodermis. Son
extensas, profundas y pueden comprometer a msculos, huesos,
nervios, vasos sanguneos, cavidades o vsceras.

Complicaciones
Local: dolor, hemorragia, separacin de bordes.
General: sncope, lipotimia, shock hipovolmico, cuadros clnicos por afectacin de rganos.

26
Manual Clnico para la estandarizacin del cuidado
y tratamiento a pacientes con heridas agudas y crnicas

IV. VALORACIN DE ENFERMERA


Valoracin de la persona

La valoracin integral de la persona implica examinar sus cinco esferas biolgica,


psicolgica, social, cultural y espiritual , no slo enfocarse en la herida. Una historia
clnica completa proporcionar al profesional de la salud una visin general del estado
clnico de la persona con afecciones cutneas.
La NOM 004 SSA3 2012 Del Expediente Clnico, para la consulta general y de
especialidad, deber elaborarla el mdico y otros profesionales de la salud, de acuerdo
con las necesidades especficas de informacin27

Datos subjetivos: entrevista

La entrevista estar direccionada a obtener los datos subjetivos para la valoracin.


Deber tener como mnimo:

Ficha de identificacin, en su caso, grupo tnico


Antecedentes heredofamiliares
Antecedentes personales patolgicos, (incluido uso y dependencia del tabaco,
del alcohol y de otras sustancias psicoactivas de conformidad con lo establecido
en la Norma Oficial Mexicana) y no patolgicos
Padecimiento actual
* Inicio de la herida
* Sntomas principales asociados con la herida
* Indagar acerca de tratamientos previos de tipo convencional, alternativos
y tradicionales
Interrogatorio por aparatos y sistema: es la valoracin de los sistemas del
cuerpo para identificar signos y sntomas que el paciente est experimentando
o ha experimentado en el pasado.
Esta revisin puede ayudar a identificar cualquier padecimiento sistmico
subyacente que puede influir en la cicatrizacin de la herida.
Una revisin de los sistemas puede incluir, pero no est limitado a, lo siguiente:


27
NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clnico.

29
Manual Clnico para la estandarizacin del cuidado
y tratamiento a pacientes con heridas agudas y crnicas

* Constitucional: fatiga, prdida de peso, sudores nocturnos, fiebre, escalofros.


* Cabeza y cuello: Dolor de cabeza, rigidez en el cuello, prdida de la consciencia, visin,
lentes de aumento, glaucoma, cataratas, acufenos, prdida auditiva, sangrado por la nariz,
irritacin en la garganta, ronquera, dentadura postiza, prdida de dientes, afecciones
bucales.
* Sistema Respiratorio: Asma, bronquitis, enfisema, neumona, embolia pulmonar, TB,
dificultad para respirar, sibilancia, tos.
* Sistema Cardiovascular: Dolores en el pecho, palpitaciones, angina, arritmia,
cardiomiopata, claudicacin, venas varicosas, flebitis, enfermedad cardaca reumatoide,
enfermedad cardaca valvular, inflamacin de piernas.
* Sistema Gastrointestinal: Nausea, vmito, diarrea, constipacin, dificultad para tragar,
presencia de sangre en la heces, dolor abdominal, cirrosis, plipos en el coln/ cncer,
enfermedad inflamatoria intestinal, diverticulitis, esofagitis, hepatitis, sangrado del tubo
digestivo, ulceras cambio de hbitos intestinales, incontinencia.
* Sistema Genitourinario: Incontinencia, dificultad para orinar, orinar frecuentemente,
dificultad para iniciar la miccin, sangre en la orina, cncer de prstata, prostatitis,
enfermedad renal, pielonefritis, descargas vaginales, dolor plvico, anticonceptivos,
posible embarazo.
* Sistema Musculo esqueltico: Fractura, cifosis/ escoliosis, osteoporosis, artritis reumatoide,
osteoartritis, dolor en msculos o articulaciones / rigidez, movilidad, actividad.
* Sistema Tegumentario: Erupciones, protuberancias, irritaciones, cambio de color, heridas
previas.
* Sistema Neurolgico: Temblores, entumecimiento, debilidad, anestesia, parestesia,
accidente cerebro vascular, demencia, convulsiones.
* Sistema Hematolgico: Anemia, trastorno hemorrgico, moretones o sangrado fcil,
cogulos de sangre, transfusiones pasadas.
* Sistema Linftico: ndulos linfticos inflamados.
* Sistema Endocrino: Diabetes, trastorno de tiroides, sed o hambre excesiva, poliuria.
* Sistema Inmunolgico: Trastornos autoinmunes, VIH.
* Psiquitrico: Estado de nimo, punto de vista personal del proceso de la enfermedad,
heridas facticias.
* En el paciente femenino: Senos, cervical, ovarios, cncer uterino, enfermedad fibroqustica
en los senos, quistes ovricos, menopausia.

Datos objetivos: exploracin fsica 28

El examen fsico de un paciente puede ser inclusivo o enfocarse en el problema actual. El examen
puede incluir, pero no est limitado a:
Habitus exterior
Signos vitales (temperatura, tensin arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria)
Peso y talla

28
NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clnico.

30
Manual Clnico para la estandarizacin del cuidado
y tratamiento a pacientes con heridas agudas y crnicas

Datos cabeza, cuello, trax, abdomen, miembros y genitales


O especficamente la informacin que corresponda a la materia del odontlogo, psiclogo,
nutrilogo y otros profesionales de la salud.

Valoracin de la herida 29

Esta seccin se subdividir por etiologa de la herida y describir la informacin especfica que se
obtendr del examen fsico e historial de los pacientes con heridas agudas y crnicas. Se describirn las
pruebas invasivas y no invasivas que se pueden llevar a cabo para obtener informacin especfica acerca
de la naturaleza de la herida.
En la valoracin de la herida es fundamental realizar una curacin que permita identificar la etapa
del proceso de cicatrizacin en la que se encuentra. De primera intencin se valoran las caractersticas
generales de la herida:

Cuadro 7. Fases del proceso de cicatrizacin


Fases del proceso de
Manifestaciones clnicas
cicatrizacin

Blanqueamiento de la piel circundante, forma-


Inflamatoria cin de un cogulo, cese del sangrado. Dolor
Hemostasia Calor
Inflamacin Eritema
Edema

Proliferativa
Migracin Ocurre a los 4 das aproximadamente
Produccin de la matriz extracelular Formacin de tejido de granulacin
Angiognesis Restablecimiento de la epidermis
Epitelizacin

Puede durar 1 ao o ms
Remodelacin Remodelacin y alineacin de las fibras de co-
lgeno


29
Universidad de California, Centro Mdico San Diego, Divisin de Traumatologa, Departamento de
Ciruga, Centro Mdico UCSD, Hillcrest. Lineamientos de Procedimientos Estandarizados para el Enfermero
Practicante en Tratamiento/ Investigacin de Heridas. 2012.

31
Manual Clnico para la estandarizacin del cuidado
y tratamiento a pacientes con heridas agudas y crnicas

Valoracin de la lcera por Presin 30,31

La primera intervencin que los profesionales de la salud deben realizar al ingreso del paciente en
cualquier institucin de salud es la deteccin del riesgo de padecer lceras por presin, lo que se lleva
a cabo a travs de una valoracin permanente del paciente y su entorno. Es importante considerar que
todos los pacientes son propensos a desarrollar lceras por presin.
La valoracin del paciente comienza con la elaboracin de una historia clnica detallada y de un
examen fsico completo. Toda valoracin que se practique debe ser registrada en el expediente clnico y
debe ser descrita mediante parmetros que faciliten la comunicacin entre los profesionales de la salud.
Los elementos a tomar en cuenta en la valoracin del paciente son los siguientes:
Valoracin de la piel: Identificar cualquier dato de lesin cutnea ocasionada por presin, friccin,
cizallamiento o humedad, prestando especial atencin a los puntos donde se encuentran prominencias
seas, las reas sometidas a humedad constante y las regiones de la piel que se encuentren en contacto
con tubos y catteres.
Valoracin de la oxigenacin: Identificar los factores que propicien la disminucin del aporte
de oxgeno a los tejidos, tales como tabaquismo, anemia, alteraciones de la glicemia, enfermedades
respiratorias y estados hipotensivos.
Valoracin del estado hdrico y nutricional: Determinar si el aporte calrico y la cantidad de lquidos
son suficientes para satisfacer las necesidades del paciente, tomando en cuenta su edad, condicin de
salud y actividad fsica, as como cualquier dificultad para deglutir o procesar los alimentos, depresin
y apata.
Valoracin de la movilidad: Identificar cualquier restriccin en la movilidad debido a afectaciones
neurolgicas, enfermedades del sistema msculo-esqueltico, intervenciones quirrgicas de larga
duracin y reposo prolongado por afectaciones en el estado de nimo.

Cuadro 8. Escala de Braden para la valoracin del riesgo de lceras por presin

E x posicin R i e s g o de
Percepcin
a l a h um e - Act ividad M ov i l i da d N u t r ic in l e s ion e s
sensorial
dad c u t n e a s

Completa- Constante- Completa-


1 mente limi- mente h- Encamado mente in- Muy pobre Problema
tada meda mvil
Probable-
Muy limi- Hmeda con Muy limi- Problema
2 En silla mente in-
tada frecuencia tada potencial
adecuada


30
Soldevilla AJ, Torra i Bou JE. Atencin integral de las heridas crnicas. 1 ed. Madrid: S.P.A.; 2004.

31
Garca FF, Soldevilla AJ, Pancorbo HP, Verd SJ, Lpez CP, Rodrguez PM. Prevencin de las lceras por
presin y otras lesiones relacionadas con la dependencia. 3 ed. Logroo: GNAUPP; 2014.

32
Manual Clnico para la estandarizacin del cuidado
y tratamiento a pacientes con heridas agudas y crnicas

Ex posicin R i e s g o de
Percepcin
a l a h um e - Act ividad M ov i l i da d N u t r ic in l e s ion e s
sensorial
dad c u t n e a s

Ocasional- Deambula No existe


Ligeramente Ligeramente
3 mente h- ocasional- Adecuada problema
limitada limitada
meda mente aparente
Deambula
Sin limita- Raramente Sin limita-
4 frecuente- Excelente
ciones hmeda ciones
mente
Riesgo de lc e r a s p or p re sin
<13 = alto riesgo
13-14 = riesgo moderado
>14 = bajo riesgo

Asimismo, se debe considerar si el paciente debe cursar con tratamientos farmacolgicos que
incluyan el uso de medicamentos vasoactivos, sedantes, esteroides e inmunosupresores.
Para llevar a cabo la evaluacin del estado de riesgo del paciente se recomienda la utilizacin
de escalas validadas. La escala de Braden-Bergstrom consta de seis subescalas: percepcin sensorial,
exposicin de la piel a la humedad, actividad fsica, movilidad, estado nutricional y riesgo de lesiones
cutneas. Se consideran pacientes en riesgo elevado a aquellos que obtengan una puntuacin menor a
13 puntos. (Ver siguiente pgina).
En la valoracin de las lceras por presin se establecen cuatro grados o estadios:
Categora I. Conlleva la alteracin de la piel ntegra, manifestada por eritema que no palidece al
presionar. En pieles oscuras, pueden presentarse tonos rojos, azules y morados. Pueden presentarse
aumento o disminucin de la temperatura de la piel, edema y dolor.
Categora II. Conlleva la prdida parcial del grosor de la piel con afectacin de la epidermis, dermis
o ambas. Tiene una apariencia de abrasin, o crter superficial.
Categora III. Conlleva la prdida total del grosor de la piel con afectacin del tejido subcutneo que
no se extiende por debajo de la fascia subyacente.
Categora IV. Conlleva la prdida total del grosor de la piel y la destruccin, necrosis o lesin del
msculo, tendones, huesos y estructuras de sostn.
Adems de conocer el grado o estadio de la lesin, es necesario valorar las dimensiones (largo y
ancho), los signos de infeccin de la herida (edema, olor ftido, fiebre) el tipo de tejido presente en el
lecho de la herida (necrtico, esfacelar, granular, epiteliar), el estado de la piel perilesional (celulitis,
maceracin), la presencia de dolor y las caractersticas del exudado, tanto en calidad (purulento,
hemtico, seroso) como en cantidad (abundante, moderado, escaso).

33
Manual Clnico para la estandarizacin del cuidado
y tratamiento a pacientes con heridas agudas y crnicas

Valoracin de lceras Venosas 32 , 33

La valoracin de las lceras venosas consta de un examen fsico que abarca diversas etapas:
Inspeccin. Es necesario observar el tamao de la lesin, los bordes de la herida, la localizacin
de la lesin, la presencia de edema, el nivel de dolor del paciente, la presencia de pulsos distales, el
curso de la lesin, el color y la temperatura de la extremidad. La inspeccin debe realizarse estando el
paciente en bipedestacin.
Palpacin. Valorar los pulsos arteriales y los trayectos venosos.
Auscultacin con Doppler. Es una tcnica utilizada para la deteccin del reflujo venoso:

1. Colocar la sonda Doppler en un ngulo de 45 con respecto a la superficie de la piel, orientada


en la direccin de la vena que se desea examinar.
2. Comprimir la vena de forma distal a la sonda. En este momento se podr escuchar el sonido
del flujo antergrado.
3. Liberar la presin en la vena. En este momento se podr escuchar el sonido del flujo retrgado.
Si el sonido no se percibe, significa que el sistema venoso es competente.

Para realizar la valoracin objetiva de una lcera venosa, se sugiere utilizar el diagrama presentado
a continuacin:

Cuadro 9. Valoracin de una lcera venosa

Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3 Tipo 4

Amarillo
Aspecto Eritematoso Enrojecido Necrtico
plido

Extensin 0-1 cm 1-5 cm 5-10 cm >10 cm

Profundidad 0 0.1-0.9 cm 1-1.5 cm >1.5 cm

Exudado
Ausente Escaso Moderado Abundante
(cantidad)

Exudado (calidad) Ausente Seroso Hemtico Purulento

Tejido esface lar o


Ausente <25% 25-75% >75%
necrtico

Tejido granular 100% 99-75% 74-25% <25%


32
Soldevilla AJ, Torra i Bou JE. Atencin integral de las heridas crnicas. 1 ed. Madrid: S.P.A.; 2004.

33
Trivio DM. Protocolo de referencia y contrarreferencia de lceras venosas. 1. ed. Araucania; 2012.

34
Manual Clnico para la estandarizacin del cuidado
y tratamiento a pacientes con heridas agudas y crnicas

Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3 Tipo 4

Edema Ausente + ++ +++

Dolor 0-1 2-3 4-6 7-10

Piel perilesional Sana Descamada Eritematosa Macerada

Los hallazgos presentados durante la valoracin permiten clasificar las lceras venosas en 4 tipos:
Tipo 1. Lesin sin prdida de la continuidad de la piel que presenta un proceso inflamatorio. Ocurre
un cambio en la coloracin de la piel.
Tipo 2. Lesin que presenta prdida de la continuidad del grosor de la piel, con menos de 5 cm de
extensin. Puede presentar tejido esfacelar e infeccin activa.
Tipo 3. Lesin que compromete al tejido subcutneo, con una extensin de 5 a 10 cm. Presenta
tejido esfacelar, infeccin activa y exudado moderado.
Tipo 4. Lesin que compromete al tejido subcutneo, con una extensin mayor a 10 cm, presencia
de tejido esfacelar, exudado abundante e infeccin activa.

Valoracin de lcera Arterial 34 , 35 , 36

La valoracin del paciente con sospecha de lcera arterial comienza con la exploracin fsica de los
miembros inferiores, iniciando con la localizacin del pulso poplteo a nivel proximal y del pulso pedio
y tibial a nivel distal.
Es necesario observar la coloracin de las extremidades y detectar la presencia de lesiones cutneas
(lceras, tejido necrtico), valorar el nivel de dolor del paciente, valorar el relleno capilar a fin de
detectar un proceso isqumico y detectar alteraciones en las uas de los pies (engrosamiento y uas
en pico de ave).
La clasificacin de Fontaine permite valorar la progresin de la lcera arterial a travs de distintos
estadios, descritos a continuacin:

Cuadro 10. Clasificacin de Fontaine para lceras arteriales


Piel delgada, brillante, seca, plida y con disminucin de la temperatura, uas
Estadio I
engrosadas, parestesias.
Dolor en el grupo muscular inferior a la localizacin de la oclusin que se
Estadio II
presenta con el ejercicio y cede con el reposo.


34
Soldevilla AJ, Torra i Bou JE. Atencin integral de las heridas crnicas. 1 ed. Madrid: S.P.A.; 2004.

35
Herranz ML. ndice tobillo brazo para la evaluacin de la enfermedad arterial perifrica. Av Diabetol.
2005; 21: 224-226.

36
Hospital Universitario Ramn y Cajal. Protocolos de cuidados de lceras vasculares. Madrid; 2005.

35
Manual Clnico para la estandarizacin del cuidado
y tratamiento a pacientes con heridas agudas y crnicas

Estadio IIa Claudicacin intermitente no incapacitante.

Estadio IIb Claudicacin intermitente incapacitante.

Estadio
Dolor en reposo y presin sistlica maleolar >50 mmHg.
IIIa
Estadio
Dolor en reposo y presin sistlica maleolar <50 mmHg.
IIIb

Es tadio IV Dolor en reposo con presencia de lesiones cutneas (lceras, tejido necrtico).

Estadio IVa Presencia de lceras.

Estadio IVb Presencia de tejido necrtico.

El instrumento diagnstico ms utilizado es el Doppler ITB (ndice Tobillo-Brazo), el cual permite


obtener informacin respecto a la localizacin, grado de estenosis y caractersticas de las paredes
vasculares y flujo sanguneo de los miembros inferiores.
Para la determinacin del ndice Tobillo-Brazo es necesario disponer de un Doppler con una
frecuencia de emisin entre 2 y 10 Mhz y un manguito para la toma manual de la presin arterial. La
determinacin de la presin arterial se realiza en la zona de la arteria braquial en ambos brazos y pies,
habitualmente a nivel de la arteria tibial posterior y de la arteria pedia dorsal.
Antes de comenzar, es necesario conocer la presin arterial sistlica de ambos brazos la cual
se compararn con los pulsos de la arteria cercana a la lesin mediante una ecuacin descrita
posteriormente.
A continuacin se describe la realizacin de la tcnica Doppler ITB:

1. Colocar al paciente en decbito supino durante 15 a 20 minutos.


2. Proteger el rea lesionada con un apsito adecuado.
3. Seleccionar el brazalete adecuado dependiendo el grosor de la pierna del paciente.
4. Colocar el brazalete a 4 cm de la arteria que se desea evaluar.
5. Colocar el lector a 45 del eje de la pierna, en direccin contraria al flujo sanguneo.
6. Localizar el pulso con el lector hasta recibir la seal del pulso.
7. Insuflar el brazalete hasta perder el tono.
8. Liberar el aire del brazalete de forma progresiva, hasta detectar el pulso. La cifra corresponde
a la presin sistlica mxima.
9. Calcular el ndice Tobillo-Brazo a travs de la siguiente ecuacin:

ndice Tobillo-Brazo = Presin sistlica de la arteria del miembro inferior


Presin sistlica braquial

36
Manual Clnico para la estandarizacin del cuidado
y tratamiento a pacientes con heridas agudas y crnicas

Los hallazgos de la prueba Doppler ITB se presentan en el siguiente cuadro comparativo, los cuales
representan el grado de alteracin arterial:

Cuadro 11. ndice Tobillo-Brazo


ndice Tobillo-Brazo Significado
0.90 - 0.70 Leve
0.69 - 0.40 Moderada
< 0.40 Severa

El diagnstico diferencial entre lceras venosas y arteriales puede llevarse a cabo tomando en
cuenta los signos y sntomas del siguiente cuadro comparativo:

Cuadro 12. Diagnstico diferencial de lceras venosas y arteriales

lcera venosa Ulcera arterial

Bordes delimitados excavados Bordes planos


Aspecto Fondo granulomatoso Fondo atrfico
Hemorragia Sangrado ausente

Sobre prominencias seas


Regin lateral interna y tercio
Localizacin Cabezas de los metatarsianos
inferior de la pierna
Dedos de los pies

Insuficiencia venosa primaria o Arteriosclerosis, hipertensin arte-


Etiologa
secundaria rial, tabaquismo, diabetes

P ulsos
distales Conservados Ausentes o dbiles

Dolor moderado que disminuye en Dolor intenso que aumenta en de-


Dolor
decbito cbito

37
Manual Clnico para la estandarizacin del cuidado
y tratamiento a pacientes con heridas agudas y crnicas

Edema Piel delgada, seca, brillante o blan-


Piel eritematosa quecina
Otros signos
Aumento de la temperatura local Descenso de la temperatura local
Prurito Uas engrosadas

Valoracin de Pie Diabtico 37

1. Exploracin dermatolgica
Debe incluir la inspeccin de la piel de las piernas y los pies de las caras: dorsal, plantar, medial,
lateral y posterior.
A. Aspecto de la piel: si existe anhidrosis, hiperqueratosis, callosidades, deformidades, fisuras y
grietas; maceraciones interdigitales, eccema y dermatitis; atrofia del tejido celular subcutneo,
color y tono cutneos; ausencia de vello en el dorso del pie, y turgencia de los plexos venosos
dorsales.
B. Edema: localizacin, bilateralidad, grado, consistencia.
C. Onicopatas: onicomicosis, onicogrifosis, onicocriptosis.
D. Trastornos en la alineacin de los dedos: hallux valgus, varus, en garra o martillo.
E. Trastornos estructurales: pie cavo, plano, prono, supino; atrofia de la musculatura intersea.
F. Temperatura: asimetra de la temperatura plantar percibida con el dorso de la mano.

2. Exploracin neurolgica
Investigar si hay disestesia, parestesia, hiperestesia, debilidad muscular, limitaciones en la movilidad
articular (alteraciones propias de la afectacin sensitivo-motora), as como hiperhidrosis o anhidrosis.
Todas suelen constituir los sntomas iniciales que a menudo preceden en aos a la afectacin
artroptica o vascular.
En un porcentaje elevado de los enfermos diabticos, y desde las fases iniciales de la enfermedad,
existe una afectacin neurolgica simtrica distal, que avanza en sentido proximal. Debido a ello, los
sntomas son ms tempranos en la extremidad inferior con respecto a la superior.
3. Evaluacin de la sensibilidad vibratoria
La zona de exploracin adecuada es la epfisis distal del primer metatarsiano, y se realiza con
un diapasn graduado neurolgico graduado Rydel Seiffer 64/128 Hz y biotensiometra. Al emplear
aparatos de vibracin elctrica de frecuencia constante, conocida y modificable mediante un cursor, es
ms exacta, si bien tiene una especificidad baja en funcin de aspectos como el dintel de calibracin, la
adecuacin de una presin idntica en el punto explorado, la cooperacin del enfermo y la variabilidad
de respuesta en funcin de la edad.
Es predictiva de riesgo de ulceracin, con una sensibilidad de 80%, y especificidad de 60%.
4. Exploracin de la sensibilidad superficial tctil y trmica
Sensibilidad al pasar un algodn a travs de la piel de la extremidad. Discriminacin tctil entre dos
puntos y sensibilidad al fro y al calor.


37
Castro G. Gua clnica basada en evidencia para el manejo del pie diabtico. Med Int Mex. 2009;
25(6):481-526.

38
Manual Clnico para la estandarizacin del cuidado
y tratamiento a pacientes con heridas agudas y crnicas

5. Exploracin vascular
La incidencia de arteriopata en extremidades inferiores al momento del diagnstico de diabetes
mellitus es, en trminos globales, de 8 a 10%; a los 10 aos de la enfermedad hasta de 15% y alcanza
50% cuando sta lleva 20 aos.
El componente isqumico, al menos a nivel troncular, no es un factor determinante en la aparicin
del pie diabtico, pero s lo es en la precipitacin de las lesiones hacia la fase de necrosis o gangrena
en 30 a 40% de los casos. Fundamentalmente debe interrogarse al paciente acerca de los sntomas
de claudicacin intermitente. sta puede manifestarse en diversos grupos musculares en funcin del
nivel de afectacin troncular: metatarsal, gemelar, gltea o mixta. En la diabetes mellitus el sector
arterial ms afectado es el fmoro-poplteo-tibial, y por tanto el grupo muscular con ms frecuencia
claudicante es el gemelar.
En los casos en que la clnica de claudicacin intermitente tenga una referencia en los grupos
musculares del muslo y en la zona gltea, debe realizarse el diagnstico diferencial con la neuropata
troncular del nervio citico.
Se debe valorar:
Presencia o ausencia palpatoria de los pulsos tibiales, poplteo y femoral.
Soplos en la arteria femoral comn y la aorta abdominal.
Temperatura y coloracin en la cara dorsal y plantar de los pies, cianosis, palidez, hiperemia,
etc., valorando su simetra a la palpacin
Intervalo de replecin capilar y venosa.

A pesar de la ausencia de sntomas clnicos y con positividad de pulsos, el estudio funcional


hemodinmico (EFH) a travs de estudios no invasores es sumamente til en la exploracin de la
extremidad inferior y desde el momento mismo de establecer el diagnstico de diabetes mellitus como
estudio inicial o basal de referencia y a correlacionar, con posterioridad, con la posible aparicin de
sntomas isqumicos.

a. ndice tobillo-brazo

La relacin entre la presin arterial maleolar y la presin arterial en el brazo se conoce como ndice
tobillo brazo o ndice de Yao. El ndice tobillo brazo es un buen indicador del grado de isquemia de la
extremidad. Sin embargo, entre 5 a 10% de los pacientes con diabetes tiene calcificacin de la media
arterial o esclerosis de Mnckeberg. Esta circunstancia da lugar a valores falsamente elevados debido a
la falta de compresibilidad de los vasos en las zonas afectadas.

Tcnica e interpretacin del ndice tobillo-brazo:


Antes de medir la presin sistlica, el paciente debe estar recostado en decbito supino durante
al menos cinco minutos. Se debe buscar con el transductor del doppler la zona que produce el sonido
ms audible y, a continuacin, aumentar la presin del manguito al menos 20 mmHg por encima de
la presin arterial sistlica en el brazo. Para el clculo del ndice tobillo-brazo se utilizar la presin
arterial braquial ms elevada o la ms prxima en el tiempo a la de la toma maleolar. De los cuatro

39
Manual Clnico para la estandarizacin del cuidado
y tratamiento a pacientes con heridas agudas y crnicas

valores del ndice tobillo-brazo, el de menor cuanta es el que delimita la existencia de enfermedad
arterial perifrica. Un ndice tobillo-brazo cercano a 1 (> 0.90) se considera normal, y un valor < 0.50
indica enfermedad arterial aguda.
Un ndice tobillo-brazo > 1.3 o una presin sistlica maleolar > 300 mmHg sugieren la existencia
de calcificaciones de Mnckeberg. Con un ndice tobillo-brazo < 0.5, el paciente debe ser remitido a
un especialista en ciruga vascular para su valoracin.

Cuadro 13. Gradacin de la enfermedad arterial perifrica en funcin del ndice Tobillo-Brazo

ndice Tobillo-Brazo Significado

0.90-0.70 Leve

0.69-0.40 Moderada

<0.40 Severa

El diagnstico de enfermedad arterial perifrica mediante el ndice tobillo-brazo en individuos con


diabetes est indicado en todos los casos a partir de los 50 aos de edad, adems de los ms jvenes
con otros factores de riesgo cardiovascular. Si la exploracin es normal, se aconseja repetirla cada
cinco aos. En este sentido, diversos estudios coinciden en sealar la existencia de una arteriopata
clnicamente no manifiesta pero objetivable, mediante estudio funcional hemodinmico, en 20% de los
enfermos diabticos en el momento del diagnstico. En el cuadro 5 se muestran las principales tcnicas
empleadas en el estudio de la funcin hemodinmica para los pacientes diabticos complicados con
lcera. Los ms recomendados son el ultrasonido Doppler y la tensin transcutnea de oxgeno.

Cuadro 14. Sistema de clasificacin de las lceras de pie diabtico


de la Universidad de Texas
0 I II III

Herida superficial
Herida que penetra Herida que penetra
Lesin pre o postul- que no afecta al
A cerosa, epitelizada tendn, cpsula o
el tendn o la cp- el hueso o la articu-
sula lacin
hueso

40
Manual Clnico para la estandarizacin del cuidado
y tratamiento a pacientes con heridas agudas y crnicas

0 I II III

Herida superficial Herida que pene-


Lesin pre o postul- Herida que penetra
que no afecta al ten- tra el hueso o la
B cerosa epitelizada,
dn, capsula o hue- articulacin, con
al tendn o la cp-
con infeccin sula, con infeccin
so, con infeccin infeccin

Herida superficial
Lesin pre o postul- Herida que penetra Herida que penetra
que no afecta al ten-
C cerosa epitelizada,
dn, capsula o hue-
el hueso o la articu- al tendn o la cp-
con isquemia lacin, con isquemia sula, con isquemia
so, con isquemia

Herida superficial
Lesin pre o postul- Herida que penetra Herida que penetra
que no afecta al
cerosa epitelizada, el hueso o la articu- al tendn o la cp-
D con isquemia e in-
tendn, capsula o
lacin, con isquemia sula, con isquemia e
hueso, con isquemia
feccin e infeccin infeccin
e infeccin

Cuadro 15. Sistema de clasificacin de las lceras de pie diabtico de Wagner


GRADO CARACTERSTICAS

0 Sin lesiones abiertas. Puede haber deformidad o celulitis.

1 lcera diabtica superficial.

lcera que se extiende al ligamento, tendn, cpsula articular o fascia pro-


2
funda.

3 lcera profunda con osteomielitis o sepsis.

4 Gangrena localizada en los dedos o el taln.

5 Amplia afectacin gangrenosa en todo el pie.

41
Manual Clnico para la estandarizacin del cuidado
y tratamiento a pacientes con heridas agudas y crnicas

Clasificacin de las heridas 38

Para hablar de este tema, debemos regirnos por los trminos aceptados en una reunin de consenso
de 1994, en que se define herida como toda disrupcin de estructuras anatmicas y funcionales
normales. Se defini as mismo los conceptos de herida aguda y crnica, segn si segua o no un proceso
de reparacin ordenado dentro de un tiempo adecuado, restaurando la anatoma y la funcionalidad,
dando un plazo arbitrario de 30 das como lmite entre una y otra.
Las heridas agudas tienen una amplia gama de clasificaciones:

A. Segn aspecto de herida.

1. Contusa: sin bordes netos.


2. Cortante: con bordes netos.
3. Contuso cortantes.
4. Punzante: arma blanca.
5. Atricin: aplastamiento de un segmento corporal, habitualmente una extremidad.
6. Avulsin, arrancamiento o amputacin: extirpacin de un segmento corporal como es el caso
de la prdida de una falange.
7. A colgajo: tangencial a piel y unida a sta slo por su base.
8. Abrasiva o erosiva: mltiples reas sin epidermis, pero con conservacin del resto de las capas
de la piel.
9. Quemadura.

B. Segn mecanismo de accin.

1. Por arma blanca.


2. Por arma de fuego.
3. Por objeto contuso.
4. Por mordedura de animal.
5. Por agente qumico.
6. Por agente trmico.

C. Segn si compromete otras estructuras no cutnea

1. Simples (slo piel).


2. Complicadas (complejas): compromiso de vasos, nervios, cartlagos y/o msculos.

D. Segn prdida de sustancia.

1. Sin prdida de sustancia.


2. Con prdida de sustancia.


38
Decinti WE. Bases de la medicina clnica. Recuperado de http://www.basesmedicina.cl/cirugia/16_1_
heridas/16_1_heridas.pdf

42
Manual Clnico para la estandarizacin del cuidado
y tratamiento a pacientes con heridas agudas y crnicas

E. Segn si penetra en alguna cavidad o compartimiento.

1. No penetrante.
2. Penetrante: cervical, torcica, abdominal, etc.

F. Segn grado de contaminacin

1. Limpias: menos de 6 h de evolucin, con mnimo dao tisular y no penetrantes.


2. Sucias: ms de 6 h de evolucin, penetrantes o con mayor dao tisular.

G. Crnicas

En el caso de las heridas crnicas como por ejemplo las lceras por decbito, pueden clasificarse
segn su profundidad y compromiso de estructuras seas y msculo aponeurticas:

I. Superficial: eritema de la piel.


II. Piel: prdida de epidermis y dermis.
III. Necrosis cutnea con compromiso subcutneo hasta aponeurosis, sin traspasarla.
IV. Compromiso muscular u seo.

El objetivo de estas clasificaciones, es saber describir las lesiones y encontrar el mejor tratamiento
para cada caso.

Seguimiento grfico de la herida

En la actualidad el seguimiento de evolucin de una herida crnica est basado en la observacin


desde su primera visita con el especialista hasta el cierre de la herida. Hay distintas herramientas para
dar seguimiento a estas, en la mayora de los casos los parmetros ms importantes en la evolucin de
la herida son las dimensiones, largo, ancho y profundidad de la misma, acompaado de fotografas que
muestren el avance de cicatrizacin de las heridas en un determinado tiempo. Ejemplo:

Fuente: Pontificia Universidad Catlica de Chile, Escuela de Enfermera. Valoracin de la Herida.


Consultado el 20 de Mayo de 2016. Disponible en: http://www6.uc.cl/manejoheridas/html/
evolucion.html
43
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y tratamiento a pacientes con heridas agudas y crnicas

Descripcin de la herida

Fuente: Decinti WE. Bases de la medicina clnica. Recuperado de http://www.basesmedicina.cl/


cirugia/16_1_heridas/16_1_heridas.pdf

44
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y tratamiento a pacientes con heridas agudas y crnicas

Pruebas diagnsticas 39

El diagnstico es un proceso por el que se identifica una enfermedad o trastorno mdico a partir de
los signos y sntomas del paciente y de todas las pruebas realizadas. Para un tratamiento eficaz de los
pacientes con heridas, el proceso de diagnstico debe:
* Determinar la causa de la herida.
* Identificar toda enfermedad concomitante o complicacin que contribuya a la herida o al
retraso de la cicatrizacin.
* Evaluar el estado de la herida.
* Ayudar a elaborar el plan de tratamiento.

Una vez puesto en prctica el plan de tratamiento, la repeticin de algunos elementos del proceso
de valoracin y diagnstico, como la exploracin y algunas pruebas clnicas, ayuda a vigilar la evolucin
de la cicatrizacin y a detectar complicaciones tales como la infeccin (Figura 1). La reevaluacin
tambin indica si es necesario hacer otras pruebas diferentes o ajustar el plan de tratamiento.

Fuente: World Union of Wound Healign Societies. Diagnstico y heridas. Londres: MEP; 2008.


39
World Union of Wound Healign Societies. Diagnstico y heridas. Londres: MEP; 2008.

45
Manual Clnico para la estandarizacin del cuidado
y tratamiento a pacientes con heridas agudas y crnicas

Los profesionales de la salud dedicados al cuidado de las heridas emplean una variedad de pruebas
para comprobar y valorar la etiologa de la herida, las enfermedades concomitantes y el estado de la
herida. Sin embargo, el control de la cicatrizacin de una herida y el tratamiento de las heridas de
cicatrizacin lenta se basan principalmente en pruebas y observaciones un tanto subjetivas.

46
Manual Clnico para la estandarizacin del cuidado
y tratamiento a pacientes con heridas agudas y crnicas

Registros clnicos 40

Los registros clnicos forman parte esencial dentro de los expedientes de cualquier institucin
hospitalaria. En ellos se registran las intervenciones que desarrolla el profesional de salud en su
labor asistencial. Hacer registros clnicos, garantiza la continuidad de las intervenciones y evala el
desempeo ajustado a estndares concretos, en esta idea de bsqueda continua de calidad, eficacia y
eficiencia.
En el caso especfico de las heridas, el registro est orientado al manejo de la herida y sus
caractersticas los parmetros a valorar son:

* Antigedad de la lesin
* Localizacin
* Estadio/Clasificacin
* Dimensiones
* Cavitacin/Tunelizacin
* Tipo de tejido del lecho de la herida
* Estado de la piel perilesional
* Cantidad y tipo de exudado
* Signos clnicos de infeccin
* Dolor
* Tipo de desbridamiento
* Cuidados locales
* Periodicidad de las curas


40
Cacicedo GR, Castaeda RC, Cossio GF, Delgado UA, Fernndez SB, Gmez EM, et al. Manual de
prevencin y cuidados locales de las heridas crnicas. 1. ed. Cantabria: Servicio Cntabro de Salud; 2011.

47
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y tratamiento a pacientes con heridas agudas y crnicas

V. INTERVENCIONES DE ENFERMERA
Preparacin del lecho de la herida 41

Antecedentes

La preparacin del lecho de la herida ofrece oportunidades en el tratamiento de


heridas crnicas. stas abarcan desde aspectos bsicos, como el tratamiento de la
infeccin, del tejido necrtico y del exudado, hasta aspectos ms complejos, como
cambios fenotpicos en las clulas de la herida. Esto se refiere a cuando las clulas del
interior y de los bordes de la herida se vuelven senescentes (envejecen), no responden
a ciertos tratamientos y se precisa una reconstruccin de la herida crnica mediante el
empleo de tratamientos tales como agentes biolgicos (p. ej., terapia celular) para as
reconstituir de nuevo la estructura drmica.
Existen cuatro componentes en la preparacin del lecho de la herida, cada uno de
ellos enfocado en las diferentes anomalas fisiopatolgicas que subyacen a las heridas
crnicas.
Estos componentes conforman un esquema que ofrece a los mdicos o profesionales
sanitarios un enfoque global del tratamiento de las heridas crnicas que es distinto
de los utilizados para las lesiones agudas. Se ha acuado un acrnimo (TIME) con el
nombre de los componentes en ingls; TIME es un esquema basado en el trabajo de la
International Wound Bed Preparation Advisory Board (Junta Consultiva Internacional
sobre la Preparacin del Lecho de Heridas). Para maximizar su valor en las diferentes
disciplinas y lenguas, la junta consultiva de la EWMA sobre publicaciones relacionadas
con la preparacin del lecho de herida ha seguido desarrollando los trminos de TIME.
El objetivo del esquema TIME es optimizar el lecho de la herida mediante la
reduccin del edema, del exudado y de la carga bacteriana y, de forma no menos
importante, mediante la correccin de anomalas que retrasan la cicatrizacin. As
se facilitara el proceso endgeno normal de la cicatrizacin de heridas, siempre que
tambin se tengan en cuenta los factores subyacentes intrnsecos y extrnsecos que
repercuten en la incapacidad de la herida para curarse.
El esquema TIME no es lineal; durante el proceso de cicatrizacin, hay que prestar
atencin a los diferentes elementos del esquema. La figura 1 ilustra la puesta en prctica


41
European Wound Management Association (EWMA). Position Document: Wound bed
preparation in practice. London: MED; 2004.

49
Manual Clnico para la estandarizacin del cuidado
y tratamiento a pacientes con heridas agudas y crnicas

de TIME con un ejemplo de una herida abierta, crnica y de cicatrizacin lenta. Adems, los mdicos
o profesionales sanitarios pueden usar el esquema TIME para evaluar el papel de las diferentes
intervenciones teraputicas. Una nica intervencin puede afectar a ms de un elemento del esquema:
el desbridamiento, por ejemplo, no slo eliminar el tejido necrtico, sino que tambin reducir la
carga bacteriana.

Control del tejido no viable

La presencia de tejido necrtico o comprometido es habitual en las heridas crnicas que no


evolucionan hacia la cicatrizacin, y su eliminacin tiene muchos efectos beneficiosos. Se suprimen
el tejido no vascularizado, las bacterias y las clulas que impiden el proceso de cicatrizacin (carga
celular), obteniendo medio que estimula la formacin de tejido sano.
Segn estudios recientes sobre la senescencia de las clulas de la herida y su falta de falta de
respuesta a ciertas seales, es particularmente importante el hecho de que el desbridamiento elimine
la carga celular y permita que se establezca un medio estimulante. Al contrario que las heridas agudas,
que suelen precisar, como mucho, un desbridamiento, las crnicas pueden necesitar desbridamientos
repetidos.

Control de la inflamacin y la infeccin

A menudo, las heridas crnicas presentan un alto nivel de colonizacin por parte de organismos
bacterianos o fngicos. Esto se debe, en parte, a que estas heridas permanecen abiertas durante perodos
prolongados, aunque tambin influyen otros factores, como un flujo sanguneo pobre, la hipoxia y el
proceso de la enfermedad subyacente. No cabe duda de que hay que tratar de forma agresiva y rpida
las infecciones clnicas que provoquen que no se complete la cicatrizacin. La evidencia demuestra que
una carga bacteriana de 10 organismos o ms por gramo de tejido perjudica gravemente la cicatrizacin
aunque no se entiende bien se sabe bien por qu.
Recientemente ha aumentado el inters por la posible presencia de biopelculas en las heridas
crnicas y su papel en el retraso de la cicatrizacin o en la recurrencia. Las biopelculas son colonias
bacterianas rodeadas de un revestimiento protector a base de polisacridos; estas colonias desarrollan
una alta resistencia a los agentes antimicrobianos. No obstante, es necesario investigar ms
exhaustivamente para poder determinar el papel de las biopelculas en el retraso de la cicatrizacin de
las heridas crnicas

Control del exudado

Las pruebas experimentales que indican que el mantenimiento de la humedad de las heridas
acelera la reepitelizacin son uno de los mayores logros de los cincuenta ltimos aos que han
conducido al desarrollo de una amplia variedad de apsitos que conservan la humedad y que estimulan
la cicatrizacin de heridas en un ambiente hmedo. La mayora de las pruebas de la cicatrizacin de
heridas en un ambiente hmedo se desarroll mediante experimentos con heridas agudas, aunque sus
resultados se extrapolaron rpidamente a las heridas crnicas. Al contrario de lo que se crea, mantener
hmeda una herida no aumenta las tasas de infeccin.

50
Manual Clnico para la estandarizacin del cuidado
y tratamiento a pacientes con heridas agudas y crnicas

No est claro si los apsitos que conservan la humedad actan, sobre todo, manteniendo el exudado
en contacto con la herida. Una razn de esta duda es que este exudado parece tener propiedades
diferentes en heridas agudas y crnicas. Por ejemplo, el exudado obtenido de heridas agudas estimula
la proliferacin in vitro de fibroblastos, queratinocitos y clulas endoteliales. Por el contrario, el
exudado procedente de heridas crnicas bloquea la proliferacin celular y la angiognesis y contiene
cantidades excesivas de metaloproteinasas de matriz (MMP) capaces de dividir protenas clave de la
matriz extracelular, incluidas la fibronectina y la vitronectina. No cabe duda de que algunas MMP
desempean un papel clave en la cicatrizacin de las heridas; la colagenasa intersticial (MMP-1), por
ejemplo, es importante para la migracin de los queratinocitos. Sin embargo, se ha indicado que la
actividad excesiva (o la mala distribucin) de otros enzimas (MMP-2, MMP-9) dificulta cicatrizacin.
Un exceso de exudado de la herida no tiene que contener MMPs activadas anmalas o inapropiadas
para resultar perjudicial. Los componentes normales del plasma, si estn presentes continuamente,
pueden conducir a lo que se ha formulado como la hiptesis del atrapamiento de factores de
crecimiento. Esta teora se desarroll en el contexto de las lceras venosas, pero puede aplicarse
tambin a varios tipos de heridas crnicas. La hiptesis es que ciertas macromolculas e incluso los
factores de crecimiento estn sujetos o atrapados en los tejidos, lo que podra conllevar una falta de
disponibilidad o una mala distribucin de mediadores crticos, incluidas las citoquinas. El atrapamiento
de factores de crecimiento y citoquinas, igual que el material de la matriz, aunque con lmites, puede
provocar una cascada de anomalas patognicas, y los apsitos pueden desempear una funcin clave
en la modulacin de estos factores.

Estimulacin para el avance del borde

La cicatrizacin eficaz precisa el restablecimiento de un epitelio intacto y la recuperacin de


la funcionalidad de la piel. No obstante, el proceso de epitelizacin puede verse afectado de forma
indirecta, como cuando los fallos en la matriz de la herida o la isquemia inhiben la migracin de
queratinocitos, o de forma directa debido a los defectos reguladores, la movilidad celular afectada o la
adhesin dentro de los queratinocitos.

Objetivos

Optimizar las condiciones del lecho de la herida a travs del mtodo TIME, para identificar las
barreras del proceso de cicatrizacin e implementar un plan de cuidados que promueva el cierre
efectivo de la herida.

Materiales y equipo

Para los fines de este documento se describen a continuacin los materiales y recursos necesarios
para la preparacin del lecho de la herida por etapa del mtodo TIME:

51
Manual Clnico para la estandarizacin del cuidado
y tratamiento a pacientes con heridas agudas y crnicas

Control del tejido no viable42

Cuadro 16. Tipos de desbridamiento


Tipo Mecanismos Precauciones Comentarios
Asegurarse de que
existan las condiciones Es el mtodo ms
adecuadas para inicial eficaz para retirar los
Retirada del tejido la curacin restos y tejido necr-
desvitalizado con ti- ABI>0.5 tico que podran ser
Quirrgico
jeras curvas, cureta o Presin en el dedo del el medio ideal para la
escarpelo (#1,15) pie>50mm Hg infeccin.
Saturacin transcu- Anestsico local - tpi-
tnea de oxgeno>30 co
mm/Hg

Los restos sueltos de-


ben eliminarse en los
Uso de apsitos hme-
cambios de apsito
do interactivos (hidro-
para evitar infecciones.
geles) que rehidratan Los apsitos oclusivos
Autoltico La frecuencia de cam-
la escara y contribuyen reducen el dolor.
bio de apsito, al prin-
a la eliminacin del
cipio del tratamiento,
esfacelo
es de entre 24-48
horas.

Los detergentes, hipo-


La colagenasa tiene
clorito, hexaclorofeno El desbridamiento
la propiedad de des-
y metales pesados enzimtico puede fa-
componer el colgeno
Enzimtico como son la plata y el vorecerse realizando
no viable sin alterar la
mercurio pueden des- incisiones en la escara
formacin del nuevo
activar la accin de las sin causar sangrado.
tejido de granulacin
colagenasas.


42
Dolynchuk KN. Debridement. In: Krasner DL, Rodeheaver GT, Sibbald RG. Chronic Wound Care: A
Clinical Source Book for Healthcare Professionals. 3a. ed. Philadelphia: Health Management Publications; 2001. p.
385-390.

52
Manual Clnico para la estandarizacin del cuidado
y tratamiento a pacientes con heridas agudas y crnicas

Tipo Mecanismos Precauciones Comentarios


La utilizacin de larvas
(magots) es la forma
normal en que la natu-
Aceptacin por parte En principio, todo tipo
raleza elimina el tejido
del Paciente y tener el de heridas puede des-
necrtico. El efecto de
profesional la destreza bridarse de esta forma,
Biolgico los magots se base en
para aplicarlas y la si bien se utilizan de
la ingestin del tejido
facilidad de obtencin forma ms asidua en
necrtico por larvas
de las larvas. lceras de pie diabtico
que matan las bacterias
bien sea por las larvas
en s o su secrecin.

Como mtodos alter-


Una presin excesiva
Irrigacin suave de la nativos de desbrida-
ocasionara una lesin
superficie de la heri- miento existe el hidro-
tisular. Utilizar un
Mecnico da - presin inferior a masaje o la alternancia
catter de calibre 18-
3 Kg por centmetro de gasas en solucin
20 con una jeringuilla
cuadrado. salida de mojado a
de 30-60 cc.
seco.

Control de la inflamacin y la infeccin43


Prepa racin Uso corriente Beneficios Desventa jas
Sales de Plata
Nitrato de plata Solucin del 0.5% en Fcil de utilizar La coloracin cutnea
heridas por quema- Citotxico para el puede llevar a un des-
duras husped equilibrio electroltico

Sulfadiazina argntica 1% en forma de crema Baja citotoxicidad (in Citotxica (in vitro)
para tratamiento de vivo)
heridas crnicas

43
Dolynchuk KN, Krasner DL, Rodeheaver GT, Sibbald RG. Chronic Wound Care: A Clinical Source Book
for Healthcare Professionals. 3a. ed. Philadelphia: Health Management Publications; 2001. p. 385-390.

53
Manual Clnico para la estandarizacin del cuidado
y tratamiento a pacientes con heridas agudas y crnicas

Preparacin Uso corriente Beneficios Desventa jas


Apsito de plata-sodio Apsito que contiene Proporciona el bloqueo Baja concentracin de
carboximetilcelulosa 1.2% de plata inica del exceso de fluido plata liberada. El blo-
liberada por intercam- para evitar macerar la queo del fluido puede
bio inico piel perilesional englobar bacterias.

Plata por absorcin


Carbn-plata Plata absorbida en La plata elimina los No hay liberacin de
carbn para controlar organismos que son plata en la herida
el olor. absorbidos por el car-
bn

Alginato de calcio con Plata inica o nano- La plata elimina los or- No hay liberacin de
plata inica cristalina absorbida en ganismos que son ab- plata en la herida
carbn para controlar sorbidos por el alginato
el olor y los fluidos. de calcio. Controla el
alto nivel de exudado.

Hidrofibra con plata Plata absorbida por hi- La plata elimina los No hay liberacin de
inica drofibra para controlar organismos absorbidos plata en la herida
el olor y los fluidos. por la hidrofibra. Con-
trola el exudado.

Plata Nanocristalina
Recubrimiento de plata Quemaduras Equivalente al nitrato Liberacin de elevadas
en apsito absorbente Heridas crnicas de plata en quema- concentraciones de
duras con menor fre- plata ionizada
cuencia de cambios de
apsito

54
Manual Clnico para la estandarizacin del cuidado
y tratamiento a pacientes con heridas agudas y crnicas

Prepa racin Uso corriente Beneficios Desventa jas


Recubrimiento de plata lceras de pierna y Liberacin mantenida til en la compresin
con 7 capas en apsito otras heridas crnicas, de concentraciones de semanal durante la
absorbente hasta 7 das de uso plata bactericidas du- terapia de lceras ve-
rante 7 das nosas

Recubrimiento de plata lceras de pierna, Liberacin mantenida til en la absorcin de


en alginato de calcio. lceras por presin y de concentraciones de alto nivel de exudado
otras heridas crnicas plata bactericidas hasta con liberacin de plata
altamente exudativas, 7 das y absorcin de en la herida.
hasta 7 das de uso altos niveles de exu-
dado

Apsitos Alternativos y Agentes Tpicos44

Cuadro 17. Tipos de agentes antimicrobianos para el control de la inflamacin e infeccin


S. St re p to - P seu d o -
Age nte Ve hc u lo Comentar io s
Au re u s coccus monas
Crema o po- Libera lentamente yodo,
Cadexmero mada de color antimicrobiano de am-

Yodado 4 amarillo-ma- plio espectro, incluyendo
rrn virus y hongos
Crema de
cido Fusdi- La base con pomada de
glicerina o
co 1 crema/ lanolina puede actuar
pomada de
pomada 2 como sensibilizante
lanolina
Sulfato de Base alcohli-
Gentamicina ca en la crema Amplio espectro ante los

1
crema/po- o pomada de gram negativos
mada vaselina

44
Krasner D, Sibbald RG. Local Aspects of Diabetic Foot Ulcer Care: Assessment, Dressings and Topical
Agents in The Diabetic Foot. 6a. ed. San Francisco: Mosby-Yearbook; 1999.

55
Manual Clnico para la estandarizacin del cuidado
y tratamiento a pacientes con heridas agudas y crnicas

S. St re p to - P seu d o -
Age n te Ve h c u lo Comentar io s
Au re u s c o c cu s monas

Cera - crema
Gel / crema de glicerina y Buena cobertura anaer-
de Metronida- carbogel 940/ bica y desodorante de la
zol 3 gel de propi- herida
len glicol

Mupirocin Bueno ante los SARM


Pomada de
2% pomada/ Excelente penetracin
propilen glicol
crema 3 tpica

Amplio espectro
Sulfato de Bajo costo
Pomada o cre-
polimixin (La pomada contiene un
ma de vaseli-
B - Bacitracin incremento de Bacitracn
na blanca
zinc 3 en los Estados Unidos de
Norteamrica)

La neomicina es un
Sulfato de
sensibilizante potente y
polimixin Pomada de
puede crear reacciones
B - Bacitracin caselina blan-
cruzadas en el 40 % de
zinc - neomi- ca
los casos ante los amino-
cina 2
glicsidos

Para la profilaxis y trata-


miento de la infeccin en
heridas por quemadura.
En algunos pases puede
Sulfadiazina Crema solu-
utilizarse tambin como
argntica 3 ble en agua
ayuda en el tratamiento,
a corto plazo, de la infec-
cin de lceras de pierna
y lceras por presin.

56
Manual Clnico para la estandarizacin del cuidado
y tratamiento a pacientes con heridas agudas y crnicas

Control de la humedad45
Tratamiento interactivo de la humedad en el cuidado de heridas

Cuadro 18. Tipos de apsitos para el control de la humedad


Tipo de Apsito Comentario

Son apsitos buenos para heridas con


elevada exudacin en fase de granulacin
Pueden macerar la piel perilesional
1. Apsitos Absorbentes
pudindose utilizar vaselina o pomadas
Absorbencia - mxima (4)
a base de xido de zinc como barrera. La
Tiempo de uso - hasta 4 das
espuma puede recortarse a las dimensiones
interiores de la lcera y engrosados como
apsitos secundarios

Se convierte en gel al entrar en contacto


2. Alginato Clcico
con el exudado
Absorbencia - (3)
Si la fibra no gelifica, la herida no est
Tiempo de uso - 12-48 horas
produciendo suficiente fluido.

3. Ambiente de Hidrogeles
Bueno para el desbridamiento autoltico
Absorbencia - (2)
Herida en fase de granulacin
Cambios desde diarios hasta 72 horas

4. Hidrocoloides Absorbencia - (1 - 2) Cambios lceras secas en el momento del


para desbridar de desbridamiento, fase de granulacin o re-
24 - 48 horas, o bien cada 3-7 das o si existen epitelizacin
fugas Alergias ocasionales a los adhesivos

5.Membranas/Cubrimientos
Absorbencia - Ninguna Re-epitelizacin / Proteccin
Tiempo de uso - variable hasta 6 das

Clave: Niveles de absorcipn 1=Bajo, 4=Alto


45
Sibbald RG, Williamson D, Orsted HL, Campbell K, Keast D, Krasner D, et al. Preparing the Wound
Bed - Debridement, Bacterial Balance, and Moisture Balance. Ostomy/Wound Management. 2000; 46(11):14-35.

57
Manual Clnico para la estandarizacin del cuidado
y tratamiento a pacientes con heridas agudas y crnicas

Sistemas de compresin para el tratamiento de lceras de pierna46

Cuadro 19. Sistemas de compresin venosa


Tipo de Apsito Comentario

Tratamiento tpico / compresivo de las lceras de etiologa veno-


sa y/o mixta, se puede aplicar en combinacin con un sistema de
Vendajes con xido de compresin de corta elasticidad que ejerza una presin reducida,
Zinc intermitente y gradual.
La utilizacin de estos vendajes suavizan y protegen la piel, indicado
para eczemas varicosos y dermatitis crnica.

Vendajes de compresin con poca elasticidad. Proporcionan alta


Vendaje de compresin
compresin durante la actividad y baja compresin en reposo.

Proporcionan compresin gradual y sostenida por 7 das para lce-


ras vasculares de etiologa venosa.
La aplicacin de la compresin externa inicia diversos efectos fisio-
lgicos y bioqumicos complejos que afectan a los sistemas venoso,
Vendaje de Compresin
arterial y linftico. Siempre que el nivel de compresin no afecte
multicapa
adversamente al flujo arterial y se apliquen las tcnicas y materiales
correctos, los efectos de la compresin pueden ser drsticos, redu-
ciendo el edema y el dolor a la vez que favorecen la curacin de
lceras causadas por insuficiencia venosa.

Alimentacin y nutricin en el paciente con heridas 47


Objetivo

Hacer las recomendaciones nutricionales de acuerdo a cada tipo de lesin crnica, la obesidad
como la malnutricin calrico-proteica, las deficiencias en nutrientes especficos o circunstancias
adversas especficas (deshidratacin, infeccin o hiperglucemia) puede afectar al proceso normal de
cicatrizacin.


46
Soldevilla JJ, Torra i Bou JE. Comprendiendo la terapia compresiva. European Wound Management
Association; 2003.

47
Verd SJ, Perdomo PE. Nutricin y heridas crnicas. Serie Documentos Tcnicos GNEAUPP No. 12. 1.
ed. Logroo: GNEAUPP; 2011.

58
Manual Clnico para la estandarizacin del cuidado
y tratamiento a pacientes con heridas agudas y crnicas

Valoracin nutricional

Una valoracin nutricional exhaustiva requiere la realizacin de:

1. una correcta historia clnica y diettica,


2. cuestionarios estructurados subjetivos (Valoracin Subjetiva),
3. Global (VSG),
4. Mini Nutritional Assessment (MNA),
5. mediciones antropomtricas,
6. estudios analticos (albmina, linfocitos, pruebas de funcin heptica, etc.)

Estado nutricional y lceras por presin

Hay algunas pruebas de que la malnutricin est directamente relacionada con la gravedad y la
incidencia de las lceras por presin. Una ingesta calrica reducida, la deshidratacin y una reduccin
de la albmina srica pueden disminuir la tolerancia de la piel y el tejido subyacente a la presin,
friccin y a las fuerzas de cizalla, lo que aumenta el riesgo de escisin de piel y reduce la cicatrizacin
de la herida. Tambin se ha visto que una combinacin de prdida de masa magra junto con la
inmovilidad, aumenta el riesgo de lceras por presin hasta un 74%. Otros estudios tambin sugieren
una correlacin entre la desnutricin proteico-calrica y las lceras por presin.
Estudios experimentales en modelos animales sugieren una relacin biolgicamente plausible
entre la desnutricin y el desarrollo de lceras por presin. Cuando se aplica presin durante 4 horas
tanto a animales bien nutridos como a los desnutridos, las lceras por presin aparecen por igual en
ambos grupos. Sin embargo, el grado de destruccin isqumica en la piel fue ms severa en los animales
desnutridos. La epitelizacin de las lesiones por presin ocurri en los animales normales a los 3 das
post-dao, mientras que la necrosis de la epidermis todava estaba presente en los malnutridos. Estos
datos sugieren que mientras que el dao por la presin puede ocurrir independientemente del estado
nutricional, los animales malnutridos podrn tener una cicatrizacin enlentecida despus de la lesin.
Estudios observacionales tambin sugieren una relacin entre las lceras por presin y la desnutricin.
Al ingreso en un hospital, los pacientes que estn desnutridos tienen dos veces mayor probabilidad de
desarrollar una lcera por presin que los no desnutridos. En unidades de larga estancia, el 59% de los
residentes fueron diagnosticados como desnutridos al ingreso. Entre estos residentes, un 7,3% fueron
diagnosticados con desnutricin severa. El 65% de estos desnutridos severos desarrollaron lceras por
presin, mientras que no se produjeron en aquellos que tenan desnutricin leve o media ni en los bien
nutridos. El porcentaje de ingesta estimado de protenas en la dieta predijo el desarrollo de lceras por
presin en otra unidad de larga estancia. As, los pacientes con lceras por presin ingirieron el 93% de
las ingestas diarias recomendadas comparado con una ingesta del 119% en el grupo que no present
lceras por presin. Solo la ingesta de protenas fue importante en este estudio. La ingesta total de caloras
o la ingesta de vitaminas A y C, hierro y zinc no predijeron el desarrollo de las lceras.
Del mismo modo una ingesta nutricional inadecuada, definida como poco apetito persistente,
problemas de alimentacin por enfermedad gastrointestinal, o una dieta de menos de 1000 Kcal o 50
g de protena al da, predijo el desarrollo de lceras por presin en otro estudio con pacientes de larga

59
Manual Clnico para la estandarizacin del cuidado
y tratamiento a pacientes con heridas agudas y crnicas

estancia. Sin embargo, ninguna otra variable, incluyendo albmina, protenas sricas, hemoglobina,
recuento linfocitario, ndice de masa corporal (IMC) o peso corporal, fue significativa.

Estado nutricional y lceras de la extremidad inferior (lceras de etiologa venosa, isqumica


o neuroptica)

Los datos epidemiolgicos y la evidencia de las intervenciones en este tipo de heridas son menos
robustos. Se piensa que un buen control de la glucemia debe ser importante para la cicatrizacin de las
lceras neuropticas, sin embargo hay poca evidencia de que la mejora en el control diabtico se asocie
con mejores resultados en este tipo de lceras.
En el caso de las lceras de etiologa venosa, los investigadores se han interesado poco por el estado
nutricional de los pacientes y su influencia en la cicatrizacin, puesto que se asume que la causa
principal es la insuficiencia venosa. Solo un estudio aislado muestra que las personas con lceras en
la extremidad inferior presentan niveles ms bajos de vitamina A, E, carotenos y zinc. El zinc ha sido
el micronutriente ms estudiado en este tipo de lesiones, pero los estudios no han demostrado que su
suplementacin mejorara la cicatrizacin.

Estado nutricional y dehiscencia de heridas


En el caso de la dehiscencia de heridas, se sabe que los pacientes con deficiencias de vitamina
C tienen una probabilidad 8 veces mayor de dehiscencia que aquellos con niveles normales de esta
vitamina.
Tambin se asume que los pacientes obesos tienen mayor frecuencia de infecciones de herida y
retraso en la cicatrizacin. El tejido adiposo, menos vascularizado, provoca una disminucin del flujo
sanguneo hacia la herida y una menor liberacin de nutrientes. Los pacientes obesos tienen una mayor
incidencia de dehiscencia de heridas porque la ciruga puede, tcnicamente, ser ms costosa y son ms
susceptibles a desarrollar hematomas.

Tratamiento de lceras por Presin


Objetivo
El tratamiento del paciente con lceras por presin debera tener presente los siguientes elementos:

Contemplar al paciente como un ser integral


Hacer un especial nfasis en las medidas de prevencin
Conseguir la mxima implicacin del paciente y su familia en la planificacin y ejecucin de
los cuidados.
Desarrollar guas de prctica clnica sobre lceras por presin a nivel local con la implicacin
de la atencin comunitaria, atencin especializada y la atencin socio-sanitaria
Configurar un marco de prctica asistencial basada en evidencias cientficas
Tomar decisiones basadas en la dimensin coste/beneficio
Evaluar constantemente la prctica asistencial e incorporar a los profesionales a las actividades
de investigacin.

60
Manual Clnico para la estandarizacin del cuidado
y tratamiento a pacientes con heridas agudas y crnicas

Las directrices generales sobre el tratamiento de las lceras por presin se presentan ordenadas bajo
los siguientes epgrafes:

Valoracin
Alivio de la presin en los tejidos
Cuidados generales
Cuidados de la lcera
Colonizacin e infeccin bacteriana en las lceras por presin
Reparacin quirrgica de las lceras por presin
Educacin y mejora de la calidad de vida
Cuidados paliativos y lceras por presin
Evaluacin: indicadores y parmetros

Valoracin
Sera inapropiado centrarse exclusivamente en la valoracin de la ulcera por presin y no tener
en cuenta la valoracin global del paciente. La evaluacin integral al paciente con lceras por presin
precisa de una valoracin en tres dimensiones: Estado del paciente, la lesin y su entorno de cuidados.

Valoracin inicial del paciente


Realice una historia y examen fsico completos, prestando especial atencin a:

Factores de riesgo de las lceras por presin (inmovilidad, incontinencia, nutricin, nivel de
conciencia). El uso de una escala de valoracin de riesgo de desarrollar ulceras por presin
puede ser de gran utilidad.
Identificacin de enfermedades que puedan interferir en el proceso de curacin (alteraciones
vasculares y del colgeno, respiratorias, metablicas, inmunolgicas, procesos neoplsicos,
psicosis, depresin).
Edad avanzada.
Hbitos txicos: tabaco, alcohol.
Hbitos y estado de higiene.
Tratamientos farmacolgicos (corticoides, antiinflamatorios no esteroideos inmunosupresores,
frmacos citotxicos).

Valoracin nutricional
Utilice un instrumento sencillo de valoracin nutricional para identificar estados de malnutricin
(caloras, protenas, nivel de albmina srica, minerales, vitaminas)

Valoracin psicosocial

Examine la capacidad, habilidad y motivacin del paciente para participar en su programa


teraputico
Valoracin del entorno de cuidados

61
Manual Clnico para la estandarizacin del cuidado
y tratamiento a pacientes con heridas agudas y crnicas

Identificacin del cuidador principal


Valoracin de actitudes, habilidades, conocimientos y posibilidades del entorno cuidador
(Familia, cuidadores informales)

Valoracin de la lesin
A la hora de valorar una lesin, sta debera poder ser descrita mediante unos parmetros unificados
para facilitar la comunicacin entre los diferentes profesionales implicados, lo que a la vez va a permitir
verificar adecuadamente su evolucin. Es importante la valoracin y el registro de la lesin al menos
una vez por semana y siempre que existan cambios que as lo sugieran.
Esta valoracin debiera de incluir al menos, los siguientes parmetros:

Localizacin de la lesin
Profundidad:
* Superficial: Herida que involucra nicamente a la epidermis
* Espesor parcial: Herida que involucra la epidermis y la dermis superficial
* Espesor total: Herida que involucra la dermis profunda y estructuras subyacentes

Dimensiones:
* Largo
* Ancho
* Profundidad

Existencia de tunelizaciones, excavaciones, trayectos fistulosos.


Tipos de tejido/s presente/s en el lecho de la lesin:
* Tejido necrtico
* Tejido esfacelado
* Tejido de granulacin

Estado de la piel perilesional


* Integra
* Lacerada
* Macerada
* Ezcematizacin, celulitis,...

Secrecin de la lcera
* Escasa
* Profusa
* Purulenta
* Hemorrgica
* Serosa
Dolor
Signos clnicos de infeccin local

62
Manual Clnico para la estandarizacin del cuidado
y tratamiento a pacientes con heridas agudas y crnicas

* Exudado purulento
* Mal olor
* Bordes inflamados
* Fiebre

Antigedad de la lesin
Curso-evolucin de la lesin

Manejo de la presin

Aliviar la presin supone evitar la anoxia, la isquemia tisular y las lesiones relacionadas con ellas
(lesiones por reperfusin), incrementando de esta manera, la viabilidad de los tejidos blandos y
situando a la lesin en unas condiciones ptimas para su curacin.
Cada actuacin estar dirigida a disminuir el grado de presin, rozamiento y cizallamiento Esta
disminucin de la presin puede obtenerse mediante la utilizacin de tcnicas de posicin (encamado
o sentado) y la eleccin de una adecuada superficie de apoyo.

Tcnicas de posicin
Con el paciente sentado:
Cuando se ha formado una lcera sobre las superficies de asiento, deber evitarse que el individuo
permanezca sentado.
A modo excepcional y siempre que pudiera garantizar se el alivio de la presin mediante el uso
de dispositivos especiales de apoyo, se permitir esta posicin durante periodos limitados de tiempo,
manteniendo as la buena funcionalidad del paciente.
La posicin de los individuos sentados que no presentaran una lesin en ese nivel, debe de variarse
al menos cada hora, facilitando el cambio de apoyo de su peso cada quince minutos, mediante cambio
postural o realizacin de pulsiones
Si no fuera posible variar la posicin cada hora, deber ser enviado nuevamente a la cama.
Con el paciente encamado:
Los individuos encamados no deben apoyar sobre la ulcera por presin. Cuando el nmero de
lesiones, la situacin del paciente o los objetivos de tratamiento impiden el cumplimento de la anterior
directriz, se deber disminuir el tiempo de exposicin a la presin aumentando la frecuencia de los
cambios. Se puede utilizar una amplia variedad de superficies de apoyo que pueden ser de utilidad en
la consecucin de este objetivo.
En ambas posiciones:
Nunca utilizar dispositivos tipo flotador o anillo
Siempre realizar un plan individualizado y escrito.
En los distintos niveles asistenciales y especialmente en el contexto de la atencin comunitaria,
ser necesario implicar a la persona cuidadora en la realizacin de las actividades dirigidas al
alivio de la presin.
Superficies de apoyo:
El profesional deber considerar varios factores cuando selecciona una superficie de apoyo,

63
Manual Clnico para la estandarizacin del cuidado
y tratamiento a pacientes con heridas agudas y crnicas

incluyendo la situacin clnica del paciente, las caractersticas de la Institucin o del nivel asistencial y
las propias caractersticas de esa superficie de apoyo.
La utilizacin de superficies de apoyo es importante tanto desde el punto de vista de la prevencin,
como bajo la ptica de medida coadyuvante en el tratamiento de lesiones instauradas.
La eleccin de superficies de apoyo deber basarse en su capacidad de contrarrestar los elementos y
fuerzas que pueden aumentar el riesgo de desarrollar estas lesiones o agravarlas, as como la conjuncin
de otros valores como la facilidad de uso, el mantenimiento, los costos y el confort del paciente. Las
superficies de apoyo pueden actuar a dos niveles, las superficies que reducen la presin, reducen los
niveles de la misma, aunque no necesariamente por debajo de los valores que impiden el cierre capilar. En
el caso de los sistemas de alivio de la presin se produce una reduccin del nivel de la presin en los tejidos
blandos por debajo de la presin de oclusin capilar adems de eliminar la friccin y el cizallamiento.
Es importante recordar que las superficies de apoyo son un valioso aliado en el alivio de la presin,
pero que en ningn caso sustituyen a los cambios posturales.
Use una superficie que reduzca o alivie la presin, de acuerdo con las necesidades especficas de
cada paciente.
En este sentido las directrices son:

Todo paciente que presente una o varias lceras por presin debe considerarse como de alto
riesgo de desarrollar nuevas lesiones y por tanto debe siempre ser posicionado sobre una
superficie especial para el manejo de la presin dinmica.
En el caso de no ser posible, use una superficie esttica si el individuo puede asumir varias
posiciones sin apoyar su peso sobre la ulcera por presin.
Emplee una superficie dinmica de apoyo si el individuo es incapaz de asumir varias posiciones
sin que su peso recaiga sobre la/s ulcera/s por presin.

De acuerdo con las evidencias cientficas disponibles se recomienda a los responsables de recursos
de los distintos niveles asistenciales, tanto en atencin especializada como comunitaria donde son
atendidos pacientes con lceras por presin o susceptibles de padecerlas, la conveniencia-obligacin
de proveer de este tipo de superficies por el beneficio que de su uso puede obtenerse tanto en el plano
preventivo como curativo.
Se recomienda la asignacin de recursos de acuerdo con el riesgo del paciente, por lo que se sugiere
la utilizacin sistemtica de una escala de valoracin del riesgo de desarrollar lceras por presin que
est validada en la literatura cientfica y que se adecue a las necesidades del contexto asistencial de
referencia.

Cuidados de la lcera

El cuidado local de una lcera de estadio I se ha de basar en:


Aliviar la presin en la zona afectada
Utilizacin de cidos grasos hiperoxigenados (para mejorar la resistencia de la piel y minimizar
el efecto de la anoxia tisular)
Uso de medidas locales en el alivio de la presin (p.e. apsitos que cumplan con los siguientes
requisitos: efectivos en el manejo de la presin, que reduzcan la friccin, que permitan la

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Manual Clnico para la estandarizacin del cuidado
y tratamiento a pacientes con heridas agudas y crnicas

visualizacin de la zona lesional al menos una vez al da, que no daen la piel sana y que sean
compatibles con la utilizacin de productos tpicos para el cuidado de la piel)

Un plan bsico de cuidados locales de la lcera de estadio II, III y IV debe de contemplar:
1. Desbridamiento del tejido necrtico
2. Limpieza de la herida
3. Prevencin y abordaje de la infeccin bacteriana
4. Eleccin de un producto que mantenga continuamente el lecho de la lcera hmedo y a
temperatura corporal

Desbridamiento

La presencia en el lecho de la herida de tejido necrtico bien sea como escara negra, amarilla, de
carcter seco o hmedo, acta como medio ideal para la proliferacin bacteriana e impide el proceso
de curacin.
En cualquier caso la situacin global del paciente (enfermos con trastornos de la coagulacin,
enfermos en fase terminal de su enfermedad, etc.) as como las caractersticas del tejido a desbridar,
condicionar el tipo de desbridamiento a realizar.
De forma prctica podremos clasificar los mtodos de desbridamiento en: cortantes (quirrgicos),
qumicos (enzimticos), autolticos y mecnicos. Estos mtodos no son incompatibles entre s. Sera
aconsejable combinarlos para obtener mejores resultados (p.e. desbridamiento cortante asociado a
desbridamiento enzimtico y autoltico).

Limpieza de la herida

Limpie las lesiones inicialmente y en cada cura.


Utilice como norma suero salino fisiolgico.
Use la mnima fuerza mecnica para la limpieza de la lcera as como para su secado posterior.
Use una presin de lavado efectivo para facilitar el arrastre del detritus, bacterias y restos de curas
anteriores pero, sin capacidad para producir traumatismos en el tejido sano. La presin de lavado ms
eficaz es la proporcionada por la gravedad o por ejemplo la que realizamos a travs de una jeringa llena
con 35 ml con una aguja o catter de 19 mm que proyecta el suero fisiolgico sobre la herida a una
presin de 2 kg/cm2 . Las presiones de lavado de la lcera efectivas y seguras oscilan entre 1 y 4 kg/cm2.
Como norma, no limpie la herida con antispticos locales (povidona iodada, clorhexidina, agua
oxigenada, cido actico, solucin de hiplocorito) o limpiadores cutneos. Todos son productos
qumicos citotxicos para el nuevo tejido y en algunos casos su uso continuado puede provocar
problemas sistmicos por su absorcin en el organismo.

Eleccin de un apsito

Las evidencias cientficas disponibles demuestran la efectividad clnica y bajo la ptica coste/
beneficio (espaciamiento de curas, menor manipulacin de las lesiones...) de la tcnica de la cura de
heridas en ambiente hmedo frente a la cura tradicional.

65
Manual Clnico para la estandarizacin del cuidado
y tratamiento a pacientes con heridas agudas y crnicas

Un apsito ideal debe ser biocompatible, proteger la herida de agresiones externas fsicas, qumicas
y bacterianas, mantener el lecho de la lcera continuamente hmedo y la piel circundante seca,
eliminar y controlar exudados y tejido necrtico mediante su absorcin, dejar la mnima cantidad de
residuos en la lesin, ser adaptable a localizaciones difciles, respetar la piel perilesional y ser de fcil
aplicacin y retirada.
Los apsitos de gasa no cumplen con la mayora de los requisitos anteriores. La seleccin de un
apsito de cura en ambiente hmedo deber de realizarse considerando las siguientes variables:

Localizacin de la lesin
Estado
Severidad de la lcera
Cantidad de exudado
Presencia de tunelizaciones
Estado de la piel perilesional
Signos de infeccin
Estado general del paciente
Nivel asistencial y disponibilidad de recursos
Coste-efectividad
Facilidad de aplicacin en contextos de autocuidado

Para evitar que se formen abscesos o se cierre en falso la lesin ser necesario rellenar parcialmente
(entre la mitad y las tres cuartas partes) las cavidades y tunelizaciones con productos basados en el
principio de la cura hmeda.

Tratamiento de lceras Venosas y Arteriales 48,49


Objetivo

El cuidado general de las lceras venosas y arteriales estar enfocado en mejorar el estado general
del paciente, el tratamiento del dolor, la proteccin de la lcera del medio externo y el control de las
complicaciones relacionadas con el padecimiento.

Limpieza de la herida

Es necesario tomar en cuenta los principios bsicos de asepsia, previo a la realizacin de cualquier
tcnica de limpieza de la herida, entre los que se encuentran el lavado de manos y la utilizacin de
medidas de proteccin estndar (guantes, cubrebocas, googles).
La tcnica de limpieza de las lesiones es la siguiente:


48
Jimnez GJ, Barroso VM, de Haro FF, Hernndez LM. Gua de prctica clnica para la prevencin y
cuidados de las lceras arteriales. Sevilla: Servicio Andaluz de Salud; 2009.

49
Soldevilla AJ, Torra i Bou JE. Atencin integral de las heridas crnicas. 1 ed. Madrid: S.P.A.; 2004.

66
Manual Clnico para la estandarizacin del cuidado
y tratamiento a pacientes con heridas agudas y crnicas

1. Humedecer el rea afectada con agua bidestilada o solucin salina antes de retirar el apsito,
con el fin de disminuir el dolor, evitar hemorragias y prevenir daos a la zona perilesional.
2. Utilizar una jeringa de 20 cc con una aguja o catter de 0.9 mm para realizar el lavado de la
herida con agua bidestilada o solucin salina 0.9%, con una presin suficiente que garantice
el arrastre del detritus bacteriano, residuos de curaciones anteriores y exudado sin lesionar el
tejido sano.
3. Secar cuidadosamente la herida y la piel perilesional.

Manejo del tejido no viable

El tejido necrtico o desvitalizado presente en las lesiones requiere ser revascularizado previo a
cualquier procedimiento de desbridamiento, con el fin de proporcionar un flujo sanguneo suficiente
que asegure la cicatrizacin de la lesin.

La aparicin de una lcera isqumica es indicativa de una patologa arterial obstructiva en


estadio IV de la clasificacin de Fontaine.
Se deber evitar el desbridamiento mecnico cortante.

Manejo de la infeccin

Las lceras venosas y arteriales suelen estar contaminadas, por lo que es fundamental llevar a cabo
la deteccin oportuna de los signos de infeccin local (tumor, rubor, calor, dolor).

Ante la sospecha de infeccin local se debern utilizar apsitos de plata sobre el lecho de la
herida, previa realizacin de un cultivo con antibiograma que permita identificar el tipo y
cantidad de microorganismos presentes en la lesin.
En caso de existir diseminacin de la infeccin manifestada por celulitis, sepsis u osteomielitis,
ser necesaria la prescripcin de antibiticos sistmicos, evitando el uso indiscriminado de los
mismos con el fin de evitar la aparicin de microorganismos multirresistentes.

Manejo del exudado

Tras concluir el proceso de desbridamiento y revascularizacin de la herida, la lcera deber


ser tratada con productos no oclusivos que promuevan la curacin en un ambiente hmedo, como
hidrogeles, alginatos, hidrofibras de hidrocoloide, apsitos de plata y otros productos que mantengan
un ambiente asptico y que favorezcan la cicatrizacin.

Proteccin de la piel perilesional

La higiene de la piel perilesional y la utilizacin de cremas hidratantes y productos emolientes


es indispensable para promover la evolucin de las lesiones y evitar que aparezcan otras nuevas.
Valorar la aplicacin de un apsito de barrera que no requiera ser retirado y que a su vez
permita evaluar el estado de la piel perilesional.

67
Manual Clnico para la estandarizacin del cuidado
y tratamiento a pacientes con heridas agudas y crnicas

Por norma general, no es recomendable utilizar vendajes elsticos o compresivos en caso de


lceras arteriales.

Aunado al manejo clnico de la lcera, se debern promover conductas saludables y medidas


higinico dietticas que promuevan el bienestar del paciente y favorezcan el proceso de curacin de
las lesiones:

1. Evitar el consumo de alcohol y tabaco.


2. Controlar el peso a travs de la implementacin de una dieta hipolipmica que ayude a evitar
la formacin de placas de arteroma y reduzca la sobrecarga en los miembros inferiores.
3. Mantener una adecuada higiene de los pies, cuidar las uas y utilizar calzado adecuado.
4. Realizar ejercicio fsico de forma regular (caminata), con el fin de estimular la irrigacin
sangunea de los miembros inferiores.
5. Evitar estar de pie por perodos prolongados y no cruzar las piernas al sentarse.
6. Evitar el uso de ropas ajustadas que compriman el anillo femoral.

Terapia compresiva para lceras venosas

El tratamiento de las ulceras venosas tiene como base tanto el manejo de las heridas crnicas como
el tratamiento de la hipertensin venosa mediante sistemas de compresin continua, el cual tiene
como objetivos:

Disminuir el calibre y distensin de las venas superficiales, lo que mejora el efecto de la bomba
muscular de la extremidad y favorece el retorno venoso.
Disminuir la sintomatologa de la enfermedad vascular (dolor, pesadez).

Existen tres sistemas principales de compresin

Compresin inelstica. Se basa en la aplicacin de un vendaje rgido compuesto por una venda
impregnada de pasta de zinc alrededor de la extremidad, el cual coadyuva al vaciado de las venas
durante la contraccin muscular. Es efectivo a la deambulacin, pero no al reposo.
Compresin elstica. Se basa en la aplicacin de un vendaje flexible, efectivo tanto en la
deambulacin como en el reposo. La presin recomendada para el tratamiento de lceras venosas se
encuentre entre 35 y 40 mmHg.
Compresin multicapa. Se basa en la utilizacin de cuatro capas de vendaje que permiten alcanzar
un nivel de presin gradual y sostenida (que oscila entre los 40 mmHg en el tobillo hasta los 17 mmHg
en la rodilla), adecuadas para el tratamiento de las lceras venosas.

68
Manual Clnico para la estandarizacin del cuidado
y tratamiento a pacientes con heridas agudas y crnicas

Tratamiento de lceras de Pie Diabtico 50 , 51


Manejo del tejido no viable.

Consiste en la eliminacin de tejido necrtico o esfacelado con el objeto de obtener un tejido


viable que permita la cicatrizacin y disminuya el riesgo de infeccin. Est indicado en pacientes que
presentan tejido esfacelado o necrtico en un porcentaje menor a 30% y en lceras con exudado escaso.
La seleccin de la tcnica de desbridamiento depender del contexto en el que se est trabajando.

Desbridamiento autoltico

Colocar un apsito bioactivo o hidrogel sobre el lecho de la herida, previo lavado por arrastre
mecnico con solucin salina 0.9%.
Si se usa un hidrogel, se debe rellenar como mximo 3/4 partes de la lesin.
En caso de que la piel perilesional se encuentre sana o macerada, el hidrogel no deber
sobrepasar los bordes; nicamente en caso de que est descamada podr aplicarse ms all del
lecho de la herida.
El tiempo de duracin del hidrogel es de 72 horas, si no hay infeccin.
En lceras de pie diabtico con esfacelo y exudado moderado o abundante no utilizar hidrogel
por el riesgo de maceracin de la piel subyacente.

Manejo de la infeccin

El objetivo principal del manejo de las lceras del pie diabtico infectadas es remover los detritus y
eliminar el tejido esfacelar o necrtico.

La eleccin del apsito primario depender de la cantidad y calidad del exudado y de las
caractersticas del tejido (necrtico, esfacelar o granulado).
Ser necesario drenar el material purulento y evaluar el grado de afectacin de los tejidos.
Se aconseja la toma de un cultivo si existen signos sistmicos de infeccin.
Para infecciones superficiales o locales, considerar tratamiento antimicrobiano tpico o
apsitos de plata.
En casos de infeccin sistmica, se requerir el uso de terapia antibitica, en base a los
resultados del cultivo.
Ante la presencia de suciedad, deber ser retirada mediante un lavado con clorhexidina, con
movimientos rotatorios y enjuagando con abundante solucin salina 0.9% o agua bidestilada.
En lceras profundas o cavitadas ser necesario introducir el apsito alginato en forma holgada
y en espiral para evitar puntos de isquemia, rellenando los espacios con la finalidad de permitir
su accin en toda la profundidad de la herida.


50
Chadwick P, Edmonds M, McCardle J, Armstrong D. International Best Practice Guidelines: Wound
Management in Diabetic Foot Ulcers. Wounds International; 2013.

51
Ministerio de Salud del Gobierno de Chile. Curacin avanzada de las lceras de pie diabtico. Santiago;
2005.

69
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y tratamiento a pacientes con heridas agudas y crnicas

Manejo del exudado


El uso de apsitos absorbentes est indicado en lceras con o sin presencia de infeccin, con tejido
esfacelar y exudado abundante.

El apsito se introduce totalmente en el lecho de la herida, sin sobresalir los bordes.


No se deber utilizar en caso de que la cantidad de exudado sea moderada o escasa, ya que
produce desecacin celular que retarda el proceso de cicatrizacin.
No se deber utilizar en lesiones con menos de 50% de tejido esfacelar, debido a que su accin
destruira el tejido de granulacin.

Vendaje de la herida

El uso de un vendaje es til para dar estructura, estabilidad y proteccin a los apsitos primarios y
secundarios en superficies irregulares como las manos y los pies.

El vendaje nunca debe obstruir la circulacin sangunea o dificultar la movilidad del paciente
ni ejercer compresin sobre el rea lesionada.
No debe ser colocado directamente sobre las lceras.
Buscar proteger los puntos donde se encuentran las prominencias seas.

A continuacin se presenta una gua para el uso de apsitos para el tratamiento de lceras de pie
diabtico:

Cuadro 20. Gua para el uso de apsitos para el tratamiento de lceras de pie diabtico
P r e pa r a -
Ti po
O b j etivo t e - F uncin de l cin de l A p s i to A p s i to s e -
de te-
raputico apsito l ec ho de l a p r i m a r io c u n da r io
ji do
h e r i da
Hidratacin del
Desbri-
lecho de la herida Apsito de
Necr- Retirar el tejido damiento
Fomentar del Hidrogel pelcula de
tico desvitalizado mecnico o
desbridamiento poliuretano
quirrgico
autoltico

Retirar el tejido
Absorber el exce-
no viable
so de humadas Desbri-
Proporcionar Vendaje de
Proteger la piel damiento Hidrogel
limpieza al le- retencin
Esface- perilesional para mecnico o Apsito
cho de la herida Apsito de
lar evitar maceracin quirrgico absorbente
para promover pelcula de
Fomentar el des- Limpieza de (alginato)
la granulacin poliuretano
bridamiento auto- la herida
Gestin del
ltico
exudado

70
Manual Clnico para la estandarizacin del cuidado
y tratamiento a pacientes con heridas agudas y crnicas

P r e pa r a -
Ti p o
O bj etivo te - F uncin de l c in de l A p s i to A p s i to s e -
de t e-
raputico apsito l echo de l a p r i m a r io c u n da r io
ji d o
h er i da
Hidrogel
Mantener el
Proporcionar un Apsito
equilibrio de la Apsito hi-
lecho de la he- absorbente
Granu- humedad Limpieza de drocelular
rida sano para (alginato)
lado Proteger el creci- la herida Vendaje de
fomentar la Apsitos de
miento del epi- retencin
epitelizacin baja adhe-
telio
rencia

Hidrocoloide
Apsito con
Fomentar la Apsito hi-
Proteger el creci- pelcula de
Epiteli- epitelizacin y drocelular
miento del tejido poliuretano
zante la maduracin Vendaje de
nuevo Apsito de
de la herida retencin
baja adhe-
rencia

Tratamiento de las Quemaduras 52 , 53


Consideraciones:

El cuarto de curaciones deber permanecer a una temperatura de 26 a 27 C.


Evitar las corrientes de aire, ya que favorecen la disminucin de la temperatura corporal del
paciente.

Quemadura de primer grado

1. Enfriar el lugar de la lesin con agua potable, destilada o solucin salina 0.9% a temperatura
ambiente durante 10 a 20 minutos, con el fin de frenar la accin del calor sobre los tejidos,
aliviar el dolor y disminuir la liberacin de los mediadores de la inflamacin.
* En caso de encontrarse cubierta con algn tipo de apsito, humedecerlo y retirarlo
gentilmente para evitar el desprendimiento del tejido sano y posibles hemorragias.

2. Secar la zona minuciosamente dando toques ligeros, sin frotar la lesin.


3. Aplicar crema hidratante cada 2 a 3 horas, durante el tiempo que persistan los sntomas. Se


52
Soldevilla AJ, Torra i Bou JE. Atencin integral de las heridas crnicas. 1 ed. Madrid: S.P.A.; 2004.

53
Prez BM, Martinez TP, Prez SL, Caadas NF. Gua de prctica clnica para el cuidado de personas que
sufren quemaduras. Sevilla: Servicio Andaluz de Salud; 2011.

71
Manual Clnico para la estandarizacin del cuidado
y tratamiento a pacientes con heridas agudas y crnicas

podrn aplicar cremas, emulsiones y geles que contengan glicerina, propilenglicol, sorbitol,
colgeno y vitaminas A y E.

Quemadura de segundo (superficial y profunda) y tercer grado.

1. Realizar la limpieza de la lesin siguiendo las mismas indicaciones que con las quemaduras
de primer grado.
2. Retirar el vello de toda el rea afectada por la quemadura cortndolo con tijeras (a excepcin
del vello de las cejas, debido a su lento crecimiento).
3. La limpieza con antisptico est indicada cuando existe suciedad visible o riesgo de
contaminacin. La clorhexidina es el antibitico de eleccin en pacientes quemados.
4. Retirar las flictenas de dimetro mayor a 6mm con una pinza o con la mano enguantada,
removiendo la epidermis desvitalizada del centro hacia la periferia, sin desprender de manera
forzada el tejido adherido.
5. Colocar un apsito que propicie un ambiente hmedo sobre el lecho de la herida de acuerdo
con el riesgo de infeccin, como hidrogeles, colagenasas y apsitos de plata, entre otros.
* La utilizacin de apsitos hidrocoloides ayuda a ejercer un efecto de absorcin y
mantenimiento del exudado necesario para el proceso de epitelizacin de la lesin.
* La utilizacin de colagenasa favorece la eliminacin el tejido desvitalizado y necrtico.
* La utilizacin de apsitos con silicona ayuda a proteger la piel perilesional y el tejido
epitelizado.
* La utilizacin de apsitos de plata coadyuva en la reduccin del riesgo de infeccin debido
a su accin antimicrobiana de amplio espectro, disminuye el nmero de manipulaciones
necesarias y por ende, los das de estancia hospitalaria.

6. El vendaje en un paciente quemado se deber realizar tomando en cuenta la movilidad de las


articulaciones, la comodidad del paciente y la expansin del posible edema.

72
Manual Clnico para la estandarizacin del cuidado
y tratamiento a pacientes con heridas agudas y crnicas

V.I INTERVENCIONES
INTERDISCIPLINARIAS
Biopsia de Piel 54 , 55
Objetivo:

Obtener una muestra de tejido, bajo anestesia local, para propsitos de diagnstico
y tratamiento.

Tipos:

Insicional: cuando se toma el fragmento de una lesin.


Escisional: cuando se extirpa la lesin totalmente.

Material y equipo:

Lidocana gel al 5%
Lidocana inyectable al 1%
Solucin de clorhexidina
Punzn
Guantes estriles
Campo estril
Gasas estriles
Recipiente para muestra

Tcnica:

1. Obtenga consentimiento e informe al paciente y su familia acerca de los riesgos


y beneficios del procedimiento.
2. Verifique los antecedentes del paciente sobre reacciones alrgicas a la lidocana
antes de anestesiar las reas de biopsia.


54
Reyes Nuez BM. Ciruga: fundamentos, indicaciones y opciones, tcnicas. Reparacin
de las prdidas de sustancia cutnea mediante injertos y colgajos. Madrid: Masson; 1991. p. 37.

55
Magaa, GM. Gua de dermatologa peditrica. Mtodos de ayuda en el diagnstico
dermatolgico. La biopsia de piel. Mxico: Editorial Mdica Panamericana; 1998. p. 22.

75
Manual Clnico para la estandarizacin del cuidado
y tratamiento a pacientes con heridas agudas y crnicas

3. D al paciente l consentimiento informado por escrito


4. Prepare el punzn y disponga una zona estril.
5. Seleccione la piel/lesin/zona a biopsiar
6. Aplique gel de lidocana tpica al 5% o administre una inyeccin de lidocana al 1% al lugar de
la biopsia antes del procedimiento.
7. Si es posible elija reas que no soporten peso y evite las reas directamente sobre venas visibles.
8. Limpie las reas de biopsia con solucin de clorhexidina.
9. Inyecte la lidocana al 1% para formar una protuberancia en la piel en las reas de biopsia.
Espere aproximadamente 2 minutos para lograr el mximo efecto de la anestesia local.
10. Utilice guantes estriles antes de llevar a cabo una biopsia por puncin.
11. Inmovilice la piel con los dedos de una mano; aplique presin perpendicular a la piel con el
punzn.
12. Extraiga un cilindro de piel girando el punzn entre los dedos de la otra mano.
13. Conforme el punzn entra a la grasa subcutnea, la resistencia es menor y el punzn debe
retirarse en este punto.
14. El centro del tejido frecuentemente se eleva y se puede cortar a nivel de la grasa subcutnea,
con tijeras curvas o bistur si el centro del tejido no se eleva, se pueden utilizar unos frceps de
punta fina para tomar el tejido.
15. Coloque la muestra de tejido en un recipiente de muestras.
16. Etiquete adecuadamente el recipiente de la muestra e inmediatamente enve la muestra al
laboratorio de patologa.
17. Se puede lograr la hemostasia presionando con una gasa o posiblemente suturando.
18. Aplique un apsito seco sobre el lugar de la incisin de la biopsia; mantenga el apsito seco,
limpie y mantenga intacto durante 24 horas.
19. El procedimiento se documentar en el expediente clnico del paciente.

Precauciones:
Los pacientes bajo medicamentos de anticoagulacin o con coagulopata o con trombocitopenia
(conteo de plaquetas de menos de 50,000) estn contraindicados para biopsia de piel.
No se deben realizar biopsias de puncin de piel en cara o manos.

Incisin y drenado de absceso, hematoma, seroma, o


acumulacin de lquido 56 , 57

Objetivo:
Realizar incisin y drenar cualquiera de los siguientes: absceso, hematoma, seroma, o acumulacin
de lquido con el fin de disminuir el dolor, prevenir la infeccin y promover la curacin.


56
Oltra,E. Gonzlez. Mediolagoitia L. Snchez, P. Suturas y Ciruga menor para profesionales de
Enfermera. Incisin y drenaje de abscesos cutneos. 2. ed. Madrid: Editorial Mdica Panamericana; 2007. p. 115.

57
NOM-087-ECOL-SSA1 Residuos Peligrosos Biolgicos e Infecciosos Clasificacin y especificaciones
de manejo.

76
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y tratamiento a pacientes con heridas agudas y crnicas

Material y equipo:

Lidocana al 1% o 2% con o sin epinefrina


Solucin de cloruro de sodio al 0.9%
Jeringa 1ml o 3ml
Hoja de bistur del No.11
Solucin de clorhexidina
Gasas estriles
Guantes estriles
Campos estriles

Tcnica:
1. Explicar al paciente el procedimiento que realizara, aunque no es necesario describir con
minuciosidad la tcnica.
2. Evaluar las condiciones del paciente para que se justifiquen la incisin y el drenado de los
lquidos acumulados.
3. Obtener el consentimiento informado del paciente o su familia despus de que los riesgos y
beneficios del procedimiento se han discutido.
4. Realice higiene de manos y aplique precauciones estndar.
5. Coloque al paciente de manera que el rea afectada sea de fcil acceso.
6. Realice asepsia del rea con solucin de clorhexidina.
7. Inicie un bloqueo de campo anestesiando el permetro alrededor de la zona afectada con
lidocana al 1% o 2% con o sin epinefrina.
8. Utilice un bistur estril del no.11, haga la incisin en el absceso / hematoma / seroma /
acumulacin de lquido con suficiente profundidad para permitir un fcil drenaje del lquido,
sangre o material purulento.
9. Ejecute un cultivo de la herida y el drenaje en su caso.
10. Explore la cavidad, y separe cualquier saco o septo utilizando pinzas hemostticas curvas.
11. Extraiga todo el material dentro de la cavidad e irrigue con solucin de cloruro de sodio al
0.9%.
12. Valore la herida y proteja con el apsito conveniente.
13. Aplique la NOM-087-ECOL-SSA1 Residuos Peligrosos Biolgicos e Infecciosos Clasificacin
y especificaciones de manejo.
14. El procedimiento se documentar en el expediente clnico del paciente.

Desbridado de espesor total o parcial 58


Objetivo:
Realizar el desbridado de la herida del tejido no viable con prdida mnima de sangre, evitando
completamente prdida de tejido viable.

58
Oltra,E. Gonzlez. Mediolagoitia L. Snchez, P. Suturas y Ciruga menor para profesionales de
Enfermera. Incisin y drenaje de abscesos cutneos. 2. ed. Madrid: Editorial Mdica Panamericana; 2007. p. 115.

77
Manual Clnico para la estandarizacin del cuidado
y tratamiento a pacientes con heridas agudas y crnicas

Material y Equipo:
Lidocana gel al 5%
Lidocana inyectable al 1%
Solucin de clorhexidina
Punzn
Guantes estriles
Campos estriles
Gasas estriles
Recipiente para muestra
Dermatomo

Tcnica:
1. Explicar al paciente el procedimiento que realizara, aunque no es necesario describir con
minuciosidad la tcnica.
2. Valore la(s) condicin(es) del paciente para asegurarse que hay lesin de la herida con espesor
total no viable antes de realizar el desbridamiento.
3. Obtener consentimiento informado del paciente o su familia despus de explicar los riesgos y
beneficios del procedimiento
4. Aplicar medidas de autoproteccin: guantes, gafas y mascarilla por parte del personal.
5. Utilice los instrumentos de desbridado adecuados. Se desbridar el tejido de la herida de
espesor total no viable de manera tangencial.
6. El profesional de la salud desbridar el tejido no viable de espesor total o parcial de tal manera
que minimizar la prdida de sangre y evitar desbridar las estructuras de tejido blando viables
intactas.
7. El profesional de la salud proporcionar hemostasia por medio de presin directa y aplicacin
de fibrina en spray, suturando y cauterizando como juzgue necesario.
8. Se asegurar todas las uniones de Aloinjerto, Autoinjerto, cobertura temporal o substituto de
piel.
9. Documente el Procedimiento, Fecha y Hora en la nota de progreso y en el rea de registro de
procedimiento de la herida.

Injerto de piel 59 , 60
Obtencin del injerto

Objetivo: conseguir la aposicin de los bordes de una solucin de continuidad cutnea mediante
sutura sin tensin, y recubrir la prdida de sustancia con pareas de piel procedentes del propio individuo
(autoinjertos cutneos).

59
Reyes Nuez BMR. Ciruga: fundamentos, indicaciones y opciones, tcnicas. Reparacin de las prdidas
de sustancia cutnea mediante injertos y colgajos. Madrid: Masson; 1991. p. 37.

60
Rodrguez AMD, Flores S, Camilo NJ, Camilo Giraldo, Parra M. Tcticas en especialidades quirrgicas.
Cobertura con injertos de piel. Rosario: Editores lvaro Rodrguez; 2005. p. 45.

78
Manual Clnico para la estandarizacin del cuidado
y tratamiento a pacientes con heridas agudas y crnicas

Material y equipo:

Solucin de clorhexidina
Punzn
Guantes estriles
Campos estriles
Gasas estriles
Recipiente para muestra
Dermatomo
Bistur

Tcnica:

1. Examine el rea de preparacin de la piel donde se utilizar el dermatomo para obtener la piel.
Verifique que en el lugar no existan lesiones o infeccin en la piel.
2. Los mtodos de obtencin de injertos dependen del grosor y de la extensin que se desee
conseguir.
3. Evitar obtener un espesor completo es esencial para la cicatrizacin adecuada del lugar de
obtencin.
4. Obtenga consentimiento informado del paciente o su familia sobre los riesgos y beneficios del
procedimiento.
5. El profesional de la salud mantendr estril el rea quirrgica y preparar adecuadamente y
rasurar el sitio de obtencin.
6. Inyectar solucin de infusin formulada al tejido subcutneo del lugar de obtencin.
7. Con el bistur adecuado y la presin neumtica total el practicante de nivel medio comenzar
a obtener piel de la regin anatmica predeterminada, comenzar y terminar de obtener el
injerto de piel con presin suave y estable para obtener un espesor consistente.
8. Documentar durante el dictado de la ciruga y en el rea de registro de procedimiento de la
herida.

Uso de Malla en Injerto de Piel

Objetivo: recubrir la prdida de piel procedente del propio individuo.

Material y equipo:

Guantes estriles
Campos estriles
Gasas estriles
Recipiente para muestra
Dermatomo
Bistur
Instrumento especial para hacer el mallado

79
Manual Clnico para la estandarizacin del cuidado
y tratamiento a pacientes con heridas agudas y crnicas

Mtodo:

1. La piel del donador con malla adecuadamente colocada es esencial para proporcionar la ms
alta calidad de piel injertada con la menor cantidad de trauma por esfuerzos por cubrir la
mayor rea de espesor total de lesin / herida.
2. Obtenga el consentimiento e informe al paciente y su familia despus de explicar los riesgos y
beneficios del procedimiento.
3. Colocar la piel obtenida en la plantilla drmica hacia abajo.
4. Coloque firmemente la navaja adecuada en la plantilla de malla insertndola y entretejindola
a travs de la malla de manera lenta y controlada.
5. Cuando la piel del donador est entretejida similarmente no se utilizar ms de tres veces
antes de que se necesite una plantilla fresca.
6. Documentar en el reporte de la ciruga

Aplicacin de autoinjerto,
aloinjerto y substituto de piel 61

Objetivo: recubrir la prdida de piel con algn sustituto cutneo, procedente del mismo individuo
y/o apsito biosinttico.

Material y equipo:

Guantes estriles
Campos estriles
Gasas estriles
Recipiente para muestra
Dermatomo
Bistur
Apsito biotecnolgico.

Tcnica:

1. Evaluar la herida despus del desbridado quirrgico antes del auto injerto, aloinjerto o la
aplicacin de substitutos de piel metablicamente activa y las metas son minimizar la prdida
de injerto y mejorar los resultados funcionales y cosmticos.
2. Obtenga el consentimiento informado del paciente o su familia sobre los riesgos y beneficios
del procedimiento.
3. Realizar el desbridado adecuado del lecho de la herida y retirar el tejido no viable con
hemostasia total.
4. Con los elementos drmicos hacia el lecho de la herida, el practicante de nivel medio colocar
el auto injerto y el aloinjerto de forma simtrica sobre el lecho de la herida abierta.

61
Rodrguez AMD, Flores S, Camilo NJ, Camilo Giraldo, Parra M. Tcticas en especialidades quirrgicas.
Cobertura con injertos de piel. Rosario: Centro Editorial Universidad del Rosario; 2005. p.45.

80
Manual Clnico para la estandarizacin del cuidado
y tratamiento a pacientes con heridas agudas y crnicas

5. Aproximar los bordes del injerto a los bordes del lecho de herida con superposicin mnima.
6. Con un dispositivo adecuado de sujecin incluyendo material de sutura, pegamento de piel,
steri-strips y grapas, unir el auto injerto, el aloinjerto, o substituto de piel al lecho de la herida
de manera segura.
7. Asegurar todos los sitios quirrgicos con apsitos de materiales estriles adecuados.
8. El procedimiento se documentar dictndolo durante la ciruga y en el rea de registro de
herida quirrgica.

Hidrociruga para desbridamiento de reas extensas 62

Objetivo: cortar y eliminar tejido desvitalizado, as como extraer y eliminar partculas en diversas
intervenciones quirrgicas para mejorar el aporte sanguneo de la zona de forma inmediata.

Indicaciones:

Escaras gruesas, muy adherentes, tejido desvitalizado de lesiones extensas, profundas, muy
exudativas, de localizaciones especiales y con signos de celulitis o sepsis. En osteomielitis del pie
diabtico y fascitis plantar puede ser un mtodo indicado.

Aspectos a considerar:

El Sistema de Hidrociruga funciona a travs de un chorro de suero salino estril de alta presin que
transcurre paralelo a la superficie de la herida. Este chorro de alta velocidad provoca un efecto Venturi
que permite al cirujano sujetar, cortar y eliminar tejido simultneamente, al mismo tiempo que irrigar
y aspirar la herida con un nico instrumento. Esta nueva tecnologa ayuda al cirujano a diferenciar
entre los tipos de tejido a travs de la tcnica y de los distintos niveles de potencia del instrumento,
de forma que le permite conservar el tejido sano as como localizar y eliminar el tejido muerto o
daado. Un desbridamiento rpido y efectivo con la utilizacin del Sistema de Hidrociruga puede
ayudar a disminuir la duracin de las intervenciones as como a reducir potencialmente el nmero de
desbridamientos que normalmente requerira una herida utilizando otros mtodos tradicionales, tales
como el bistur o el lavado pulstil. Este mtodo puede aplicarse para el desbridamiento de heridas
crnicas y agudas en un quirfano con el paciente bajo anestesia general.

Material y equipo:

Consola de Hidrociruga y Pieza de mano


Solucin salina 0.9%

Tcnica:

* Informar al paciente del procedimiento y obtener el consentimiento informado del


62
Desbridamiento de lceras por presin y otras heridas crnicas. Documento tcnico No. IX- GNEAUPP.
p. 4. Disponible en: http://www.gneaupp.es/app/adm/documentos-guias/archivos/17_pdf.pdf

81
Manual Clnico para la estandarizacin del cuidado
y tratamiento a pacientes con heridas agudas y crnicas

paciente o su familia sobre los riesgos y beneficios del procedimiento.


* Examine el rea de preparacin de la piel donde se utilizar el dispositivo de Hidrociruga.
* El profesional de la salud mantendr estril el rea quirrgica y preparar adecuadamente
la zona a desbridar as como preparada la consola con la pieza de mano correspondiente.
* Documentar durante el dictado de la ciruga y en el rea de registro de procedimiento de
la herida.

Aspectos importantes a considerar:

Cuadro 21. Aspectos a considerar al realizar un procedimiento de hidrociruga


Caractersticas Venta jas
Aspectos clnicos
Limpia las heridas Aceleracin del proceso de cierre de las heridas
El desbridamiento contribuye a que la herida
Reduccin del nmero de intervenciones
recobre su equilibrio bacteriano
Conservacin del tejido sano Reduccin del tiempo de estancia en el hospital
Aspectos de procedimiento
Requiere menos instrumentos Reduccin del tiempo en quirfano
Aumenta la visibilidad y el control Mayor precisin en las intervenciones
Disminuye la necesidad de personal auxiliar Reduccin de las necesidades de equipamiento
Aspectos econmicos
Aumento de la efectividad del coste de las inter-
Reduccin de las necesidades de equipamiento
venciones
Permite operar solo con una mano Mejora en el manejo de las heridas
El desbridamiento se realiza en un solo paso Reduccin del tiempo y del coste en el quirfano

Terapia de Presin Negativa 63


Objetivo: ayudar a promover la cicatrizacin que no se logra de primera intencin; adems de
establecer cuidados de enfermera para la aplicacin y manejo de terapia asistida por vaco.

Material y equipo:
1. Gasas estriles.
2. Guantes estriles.
3. Esponja de poliuretano, adhesivo transparente.
4. Almohadilla TRAC (Therapeutic Regulated Accurate Care)
5. Extensin o tubo colector de succin.


63
Flores MI. Intervenciones de enfermera en el manejo avanzado de heridas a travs de terapia asistida por
vaco. Rev Mex Enf Cardiolgica 2008; 16 (1): 24-27.

82
Manual Clnico para la estandarizacin del cuidado
y tratamiento a pacientes con heridas agudas y crnicas

6. Solucin fisiolgica.
7. Tijeras estriles.
8. Equipo de curacin.
9. Contenedor de 300 cc, 500 cc o 1,000 cc, especfico de la bomba, que recoge el exudado.
10. Bomba de vaco fija o porttil.
11. Gasa vaselinada.
12. Protector cutneo.
13. Cubrebocas.

Tcnica:

Aplicacin del apsito:

A. La enfermera explica al paciente el procedimiento del cuidado de la herida antes y durante la


realizacin del mismo.
B. Solicita la colaboracin del paciente para colocarse en posicin cmoda para realizar el procedimiento.
C. Se coloca cubrebocas, se lava las manos y se calza guantes limpios.
D. En caso de existir apsito oclusor, lo levanta; despegndolo de forma suave y de ser necesario lo
humedece con suero fisiolgico.
E. Observa y valora el estado de la herida.
F. Limpia la herida con solucin fisiolgica, de dentro hacia fuera y de arriba hacia abajo.
G. Seca con gasas estriles con movimientos suaves, sin friccionar.
H. Si es necesario proteger algn rgano, coloca gasa vaselinada para evitar la presin negativa directa
que pueda comprometer la funcin del mismo.
I. Recorta la esponja del mismo tamao y forma que la cavidad de la herida con la finalidad de que sta,
contacte con el fondo y paredes de la misma sin producir presin.
J. Recorta el borde superior de la esponja de forma biselada para evitar el contacto con los bordes sanos.
Si por la forma de la herida queda alguna zona sin rellenar, introducir trozos de esponja ms pequeos
para que al sellar la herida acten como una sola esponja.
K. Aplica protector cutneo alrededor de la herida y permite que seque.
L. Sella la herida y la esponja con el adhesivo transparente, es importante colocar el apsito adhesivo
sobre piel seca y que cubra ms de 5 centmetros alrededor de la herida, cuidando que no queden
pliegues ni arrugas, para evitar fugas.
M. Corta un orificio de aproximadamente 2 centmetros sobre el adhesivo transparente.
N. Coloca la abertura de la almohadilla TRAC y presiona suavemente alrededor de ella para comprobar
que est completamente adherida.
O. Observa especial atencin a la posicin del tubo, evitando colocarlo sobre prominencias seas o sobre
pliegues de tejido.
P. Conecta el tubo de drenaje al contenedor que va acoplado a la bomba de vaco, dotado de un sistema
antiespumante y antiolores.
Q. Enciende la bomba de succin, que se programa inicialmente en terapia continua a 125 mmHg
terapia de presin que se modifica de acuerdo a las caractersticas de la herida.

83
Manual Clnico para la estandarizacin del cuidado
y tratamiento a pacientes con heridas agudas y crnicas

R. Verifica que la esponja se colapse y que no se activen las alarmas, lo que indicar la correcta
hermeticidad del sistema.
S. Realiza cambio de esponja cada 48 a 72 horas y del sistema de drenaje, cuando sea necesario.
T. Registra en el expediente las caractersticas de la herida y la terapia programada.

Posibles complicaciones:

Intolerancia de la piel del paciente a cambios frecuentes de apsito. Se pueden espaciar


los cambios de esponja hasta por 72 horas pero utilizando apsitos de barrera como gasas
vaselinadas.
Intolerancia de la piel al adhesivo transparente.
Utilizar apsito adhesivo no ms de 5 centmetros alrededor de la herida para no lesionar
la piel, si sta ya se encuentra con prdida de la integridad, se puede proteger con parche
hidrocoloide delgado antes de sellar la esponja.
Riesgo de aparicin de lceras por decbito en el entorno de la lesin, puede ser debida a la
presin que ejerce el tubo de drenaje en la piel perilesional. Variar la direccin del tubo de
drenaje en cada cambio de apsito.
En caso de dolor. Se puede bajar la presin de vaco de 25 en 25 mmHg, hasta que cese el dolor,
la presin mnima requerida es de 50 mmHg.

Puntos Importantes:

La herida debe estar rodeada de suficiente tejido intacto para mantener un cierre hermtico.
Antes de iniciar el tratamiento, se debe retirar el tejido necrtico que presenta la herida.
No desconectar la presin negativa por ms de dos horas en cada perodo de 24 horas, si no
se resuelve el problema por el cual se qued sin succin se debern retirar los apsitos de la
terapia con presin negativa y se realizar curacin convencional.
La duracin del tratamiento depende del objetivo teraputico, de la patologa y el tamao de
la herida.
El uso de la terapia debe interrumpirse cuando se haya alcanzado el propsito que corresponder
al cierre completo de la herida o la preparacin de sta para ciruga.

Anestesia local y bloqueo nervioso digital

Objetivo:
Proporcionar anestesia local a las reas especficas del cuerpo y/o realizar un bloqueo nervioso
digital con el fin de proporcionar una adecuada anestesia sensorial.

Material y equipo:

Solucin de clorhexidina
Guantes estriles

84
Manual Clnico para la estandarizacin del cuidado
y tratamiento a pacientes con heridas agudas y crnicas

Tcnica:

1. Evaluar al paciente sobre la necesidad de la anestesia nervio digital antes de un procedimiento


invasivo.
2. Obtener el consentimiento informado para el procedimiento planeado del paciente o su familia
despus de que los riesgos y los beneficios han sido explicados.
3. Realice higiene de manos y aplique precauciones estndar.
4. Calzarse guantes estriles antes del procedimiento.
5. Realice asepsia de la zona anatmica con solucin de clorhexidina.
6. Coloque el campo(s) estril(es).
7. Elija la aguja adecuada, la jeringa y anestesia de lidocana al 1%.

Anestesia local:

1. Inserte la aguja superficialmente debajo de la epidermis (antes de inyectar, aspirar para


asegurar que la punta de la aguja no est dentro del lumen de un vaso sanguneo. Si se ve que
retorna sangre, entonces extraer la aguja y redirigir), lentamente inyectar 0.5 cc de la anestesia
a crear una ppula.
2. Redireccione la aguja perpendicular a la ppula con el fin de inyectar anestsico ms profundo
dentro de la dermis, 0.5 -1 cc de anestsico cada vez.
3. Dirija la aguja de los tejidos anestesiados a los no anestesiados con el fin de reducir la
incomodidad.

Bloqueo del nervio digital:

1. Inserte en la parte media del dedo, la aguja hacia la superficie plantar del dedo, avance
lentamente a fin de evitar la perforacin de la piel plantar (los puntos de inyeccin estn por
debajo de la ua en los bordes exteriores del dedo).
2. Aspire la jeringa, si no hay un retorno de sangre, entonces es seguro comenzar a inyectar 1-2
ml de lidocana al 1% mientras se va extrayendo la aguja.
3. Retire la aguja de la piel y redirigir la aguja a travs de la superficie extensora e inyecte 0.5 ml
de lidocana al 1%, mientras va extrayendo la aguja.
4. Repita del paso 1 al 3 en el lado opuesto o lateral del dedo
5. Repita del paso 1 al 3 en toda la superficie plantar/msculo flexor del dedo, inyectar otros de
0.5 ml de lidocana al 1% mientras extrae la aguja hacia atrs.
6. Masajear el dedo suavemente y esperar 10 minutos antes de iniciar el procedimiento previsto.

Precauciones:

La sensacin al dedo debe regresar en 1-2 horas, indique al paciente que llame a la oficina del
mdico si esto no ocurre.

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ANEXOS
Anexo 1. Regla de los nueve.

Figura 1. Regla de los 9 para el clculo del rea de Superficie Corporal Quemada
(ASQ)

Anexo 2. Escala de Lund- Broxer.

Figura. 2 Escala de porcentaje de los segmentos corporales por edad de Lund-Broxer

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Anexo 3. Fichas tcnicas de apsitos y dispositivos


avanzados.

HIDROGEL DE ACCIN LIMPIA DORA Y REGENERADORA


DESCRIPCIN
Apsito de hidrogel transparente y amorfo, formado por cadenas polimricas entrelazadas de car-
boximetilcelulosa parcialmente hidratadas y propilenglicol.

INDICACIONES

El hidrogel est indicado en uso externo en cualquier herida crnica para la eliminacin del tejido
necrtico en heridas superficiales, profundas o socavadas como:
lceras por presin
lceras venosas
Pie diabtico
Quemaduras
Heridas agudas

MODO DE ACCIN

El hidrogel utiliza las ventajas comprobadas de la cura hmeda siendo capaz de eliminar los
restos necrticos, el exceso de exudado y regenerando el tejido de granulacin.
Absorcin del exudado: en la fase inflamatoria del proceso de curacin de la herida, la escara
est formada por la acumulacin de clulas muertas en el exudado. Mediante el drenaje del exceso
de exudado de la superficie de la herida.
El hidrogel detiene la acumulacin de restos celulares y evita la formacin de escaras.
Accin autoltica: Si la escara ya est formada, la accin rehidratante del gel la elimina lenta y
eficazmente sin daar tejido neoformado.
El desbridamiento autoltico depende de la superficie global de la herida a humedecer. El
hidrogel crea un ambiente hmedo que permite una rpida granulacin y epitelizacin.

APSITO DE BARRERA ANTIMICROBIANA CON PLATA NANOCRISTALINA

DESCRIPCIN

Apsito de barrera antimicrobiana para el tratamiento de heridas crnicas o agudas, compuesto


por plata nanocristalina con cristales de 15 nanmetros (nm) de tamao, concentracin de 70 a
100 partes por milln (ppm), efectividad antimicrobiana contra ms de 360 patgenos y liberacin
sostenida de plata hasta por 3 das.

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y tratamiento a pacientes con heridas agudas y crnicas

INDICACIONES

Indicado en uso externo como barrera antimicrobiana en cualquier herida crnica o aguda para
el control de la infeccin como:
lceras por presin
lceras venosas
Pie diabtico
Quemaduras
Heridas agudas

MODO DE ACCIN

La plata nanocristalina del apsito con plata acta como barrera antimicrobiana, eliminando
en tan slo 30 minutos un amplio espectro de bacterias. Es una eficaz barrera contra ms de 360
patgenos, incluidos Gram Negativos, Gram Positivos y hongos. Es tambin una eficaz barrera
contra bacterias resistentes a antibiticos como Pseudomonas, SARM (Staphyloccocus Aureus
Resistente a la Meticilina) o (VRE) Enteroccocus Resistentes a la Vancomicina.

CONTRAINDICACIONES

No se use en pacientes con sensibilidad a la plata ni a cualquiera de sus componentes.


Es incompatible con productos de bases oleosas.
Se debe evitar el contacto con electrodos o geles conductores durante las mediciones electrnicas
como electroencefalogramas y electrocardiogramas.
No debe utilizarse en pacientes durante exploraciones de IMR (Imagen de Resonancia
Magntica).
No use el producto si el color del apsito no es uniforme.
No se recomienda el uso de preparados medicinales tpicos en combinacin con el apsito de
barrera antimicrobiana con plata nanocristalina.

APSITO DE ALGINATO DE CALCIO


DESCRIPCIN
Apsito estril de alginato de calcio que consiste en una almohadilla gruesa, muy absorbente, de
fibras de alginato no tejidas para el tratamiento de heridas de moderado a alto exudado.

INDICACIONES
Indicado para el tratamiento de heridas de espesor parcial o total, con exudado moderado a
alto como lceras por presin, lceras de pierna, isqumicas, diabticas, heridas postoperatorias,
dehiscencias, etc. El apsito puede utilizarse en lesiones infectadas bajo supervisin mdica, junto
con un tratamiento sistmico a base de antibiticos, si se considera necesario, debindose cambiar
el apsito diariamente de acuerdo a una buena prctica clnica.

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y tratamiento a pacientes con heridas agudas y crnicas

MODO DE ACCIN

El apsito de alginato de calcio forma una lmina gelificada al entrar en contacto con el
exudado de la herida, cuyo exceso es absorbido en este proceso. Utiliza los beneficios probados de
la curacin de heridas en ambiente hmedo, acelerando el proceso de cicatrizacin hasta heridas de
difcil curacin. Cuando el apsito absorbe el exudado de la lesin, los iones de sodio del exudado
sustituyen a los iones de calcio del alginato, con lo que las fibras absorben el exudado formando un
gel.

APSITO HIDROCELULAR CON BORDES Y ADHESIVO


HIPOALERGNICO

DESCRIPCIN

Apsito hidrocelular trilaminar con bordes, compuesto por una capa superficial de poliuretano
altamente transpirable, una capa central hidrocelular absorbente y una capa de contacto con la
lesin microperforada y cubierta de un adhesivo de acrlico hipoalergnico.

INDICACIONES
Indicado para la prevencin de lceras por Presin as como para el tratamiento por segunda
intencin de heridas en granulacin poco profundas, heridas exudativas crnicas y profundas,
heridas de espesor total y parcial como:
lceras por presin
lceras venosas
lceras de pie diabtico
Quemaduras de primer y segundo grado
Heridas agudas

MODO DE ACCIN

El apsito hidrocelular absorbe el exceso de exudado al mismo tiempo que mantiene un entorno
hmedo adecuado para facilitar el proceso de cicatrizacin. La elevada capacidad de absorcin
se debe a la capa central formada por hidroclulas de poliuretano y gracias a las partculas de
polietilenglicol que contiene, se consigue una rpida absorcin inicial.
El exudado se absorbe primero por capilaridad y posteriormente por smosis, pasando el fluido
desde los espacios intracelulares hacia el interior de las hidroclulas. La pelcula exterior es un film
impermeable que acta como barrera bacteriana y de fluidos, por lo que previene la contaminacin
de la herida. El apsito hidrocelular est especialmente diseado para su utilizacin en lesiones que
por su ubicacin requieran un apsito adhesivo. El adhesivo se adhiere a piel sana pero no al lecho
de la herida y ha demostrado ser de bajo riesgo ante la irritacin cutnea.

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VENDA JE DE PASTA DE ZINC


DESCRIPCIN
El vendaje de pasta de zinc est formado por un tejido abierto de algodn impregnado con una
pasta que contiene 10% de xido de zinc y un canutillo central de plstico.
INDICACIONES
Indicado para ayudar en tratamiento de las lceras venosas de piernas. En caso de insuficiencia
venosa, este vendaje debe utilizarse debajo de un vendaje de compresin gradual. El vendaje de pasta
de zinc tambin est indicado para su uso en el tratamiento de eczemas/dermatitis crnicos, en los
casos en que est indicada la oclusin.

MODO DE ACCIN

El vendaje de pasta de zinc se utiliza para el tratamiento tpico. Proporciona un ambiente de


cura hmedo sobre las lceras de pierna, ayuda a reducir la irritacin cutnea, suaviza y protege la
piel circundante.

Fuente: Diseo original. Manual Clnico para la estandarizacin del cuidado y tratamiento a
pacientes con heridas agudas y crnicas. 2016.

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y tratamiento a pacientes con heridas agudas y crnicas

VII. BIBLIOGRAFA
CMARA DE DIPUTADOS DEL H. CONGRESO DE LA UNIN. Ley General de
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http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/197ssa10.html Consultada el
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de%20Rio%20-%20Espanol.pdf Consultado el da: 11/01/2013

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