PENERIMAAN DAN PENDAFTARAN PASIEN BARU DAN

PUSKESMAS LUBUK
BUAYA PADANG PASIEN LAMA RAWAT JALAN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

01.01.14 0 1/4

Tanggal Terbit Kepala Puskesmas

PROSEDUR TETAP

REKAM MEDIS
01 JANUARI 2014 Dr. Srikurnia Yati

Pengertian Penerimaan pendaftaran pasien rawat jalan adalah proses penerimaan dan
pendaftaran pasien baru dan pasien lama untuk mendapatkan pelayanan
poliklinik di Puskesmas Lubuk buaya.
Pasien baru adalah pasien yang pertama kali datang ke Puskesmas untuk
keperluan berobat, baik rawat jalan, igd maupun persalinan.
Pasien lama adalah pasien yang telah pernah datang ke puskesmas untuk
keperluan pengobatan, baik rawat jalan,igd maupun persalinan.

Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam melaksanakan penerimaan

dan pendaftaran pasien rawat jalan di Puskesmas Lubuk Buaya Padang.

Kebijakan 1. Setiap pasien hanya memiliki satu nomor rekam medis.

2. Tersedianya dokumen rekam medis untuk pasien rawat jalan baik pasien
baru maupun pasien lama.
3. Penerimaan dan Pendaftaran pasien rajal pada pagi hari jam 07.30 s/d jam
16.30 dilakukan oleh petugas Rekam Medis.

PUSKESMAS PENERIMAAN DAN PENDAFTARAN PASIEN BARU DAN

LUBUK BUAYA PASIEN LAMA RAWAT JALAN
PADANG
 No. Dokumen No. Revisi Halaman

01.01.14 0 2/4

Prosedur Penerimaan dan Pendaftaran Pasien Baru Rawat Jalan :

A. Pasien Pribadi ( Umum) :
1. Pasien mengambil nomor antrian.
2. Petugas RM memanggil pasien sesuai nomor antrian.
3. Pasien melapor di tempat pendaftaran dan memperlihatkan tanda
bukti diri (KTP).
4. Petugas RM mengisi data pasien ( Nama pasien,nama kepala
keluarga,pekerjaan, alamat, jenis kelamin,agama) di berkas rawat
jalan.
5. Petugas RM menstempel tanggal, keluhan, tensi, diagnosa, kode icd
dan resep di berkas RM pasien.
6. Petugas RM memberikan nomor rekam medis yang baru dan kartu
berulang kepada pasien.
7. Pasien dipersilakan menunggu di poli yang di tuju.

B. Pasien BPJS ( Askes, JKN, Jamkesmas, Jamkesda,Jamsostek :

1. Pasien mengambil nomor antrian.
2. Petugas RM memanggil sesuai nomor antrian.
3. Pasien melapor di tempat pendaftaran memperlihatkan tanda bukti diri
( KTP ) dan menyerahkan fotokopi kartu bpjs.
4. Petugas RM mengisi data pasien (Nama pasien, nama kepala
keluarga, pekerjaan, alamat, jenis kelamin, agama) di berkas rawat
jalan.
5. Petugas RM menstempel tanggal, keluhan, tensi, diagnosa, kode icd
dan resep di berkas RM pasien.
6. Petugas RM memberikan nomor rekam medis yang baru dan kartu
berulang kepada pasien.
7. Pasien dipersilakan menunggu di poli yang di tuju.

PUSKESMAS PENERIMAAN DAN PENDAFTARAN PASIEN BARU DAN

LUBUK BUAYA PASIEN LAMA RAWAT JALAN
PADANG
 No. Dokumen No. Revisi Halaman

01.01.14 0 3/4

Prosedur Penerimaan dan Pendaftaran Pasien Lama Rawat jalan :

A. Pasien Pribadi (Umum) :
1. Pasien mengambil nomor antrian.
2. Pasien meletakkan kartu berulang di kotak kartu berulang pasien
3. Petugas RM memanggil pasien sesuai nomor antrian.
4. Petugas RM mencari berkas rekam medis pasien dan menanyakan
nama kepala keluarga di kartu berobat pasien
5. Petugas RM mengambil map berkas pasien sesuai nama kepala
keluarga di kartu berobat pasien.
6. Petugas RM mengambil lembaran rawat jalan pasien yang berobat di
dalam map pasien.
7. Petugas RM menstempel tanggal, keluhan, tensi, diagnosa, kode icd
dan resep di berkas RM pasien.
8. Pasien dipersilahkan menunggu di poliklinik yang dituju.

B. Pasien BPJS (Askes,JKN,Jamkesmas,Jamkesda,Jamsostek) :

1. Pasien mengambil nomor antrian.
2. Pasien meletakkan kartu berulang di kotak kartu berulang pasien.
3. Petugas RM memanggil pasien sesuai nomor antrian.
4. Petugas RM mencari berkas rekam medis pasien dan menanyakan
nama kepala keluarga di kartu berobat pasien.
5. Petugas RM mengambil map berkas pasien sesuai nama kepala
keluarga di kartu berobat pasien.

PUSKESMAS PENERIMAAN DAN PENDAFTARAN PASIEN BARU DAN

LUBUK BUAYA PASIEN LAMA RAWAT JALAN
PADANG
 No. Dokumen No. Revisi Halaman

01. 01. 14 0 4/4

6. Petugas RM mengambil lembaran rawat jalan pasien yang

Prosedur
berobat di dalam map pasien.
7. Petugas RM menstempel tanggal, keluhan, tensi, diagnosa, kode
icd dan memberikan resep di berkas RM pasien.
8. Petugas RM melakukan entry data dalam komputer sesuai
dengan poli yang dituju.
9. Pasien dipersilahkan menunggu di poliklinik yang di tuju.

Unit Terkait 1. Pelayanan Kesehatan Umum

2. Pelayanan Kesehatan Ibu
3. Pelayanan Kesehatan Anak
4. Pelayanan Kesehatan Lansia
5. Pelayanan Kesehatan Laboratorium
6. Pelayanan Kesehatan Indra
7. Pelayanan Gizi
8. Pelayanan IGD
9. Apotik
10.
 PUSKESMAS
LUBUK BUAYA
PADANG SISTEM PENOMORAN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

02.01.04 0 1/2

PROSEDUR Tanggal Terbit Kepala Puskesmas

TETAP

REKAM MEDIS 01 JANUARI 2014 Dr. Rinal Fendy, MARS

Pengertian
A. Pemberian nomor secara unit :
Adalah pemberian nomor Rekam Medis pada pasien yang berobat ke puskesmas baik
untuk pelayanan rawat jalan , klinik bersalin, IGD dan pelayanan penunjang medis
lainnya dengan memakai Rekam Medis dibawah satu nomor, yang diberikan kepada saat
pasien pertama datang berobat ke Puskesmas.

B. Bank nomor :
Adalah buku yang berisikan urutan nomor-nomor Rekam Medis yang diberikan kepada
unit pelayanan rawat jalan, klinik bersalin,igd dan pelayanan penunjang medis lainnya.

C. Buku Register kunjungan :

Adalah buku catatan tentang pemberian nomor Rekam Medis kepada pasien

D. Kartu kunjungan :
Adalah kartu pengenal yang berisikan data identitas pasien dan nom rekam medis yang harus
dibawa pada setiap kunjungan untuk berobat ke Rumah Sakit.

Sebagai acuan langkah-langkah dalam memberikan penomoran rekam medis untuk pasien di
Tujuan
rumah sakit yos Sudarso padang.
 RUMAH SAKIT
YOS SUDARSO SISTEM PENOMORAN
No. Dokumen No. Revisi Halaman

05. 05. 02. 01 3 2/2

PADAN
G

Kebijakan Setiap pasien memiliki satu nomor Rekam Medis, berlaku untuk 7 (tujuh) tahun.

*----------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------
Prosedur 1. Sistem yang dipakai adalah sistem nomor secara unit (Unit Numbering Sistem).
2. Nomor pasien bersifat family folder
3. Setiap pasien yang mendaftar, petugas harus selalu menanyakan apakah pasien sudah
pernah berobat kerumah sakit ini sebelumnya. Jika pasien sudah pernah berobat tidak
diberikan nomor baru.
3. Jika terjadi kekeliruan, dimana pasien diberikan lagi nomor baru padahal dia sudah
mempunyai nomor, maka kekeliruan itu bisa diperbaiki dengan membatalkan nomor yang
baru dan nomornya diberikan pada pasien yang lain
6. Kalau pasien lupa membawa atau kartu kunjungan berobat,nomor Rekam Medis pasien ter
sebut dicari dalam KIUP (komputerisasi), langkah-langkahnya :
- Pada Registrasi Rawat Jalan pilih No. Rekam Medis
- Kemudian akan keluar halaman filter data
- Klik pada kotak fied, akan keluar pilihan seperti, nama, no rm, marga, jalan, gang,
notelepon, tgl lahir
- Pilih salah satu kriteria yang diinginkan, seperti nama, lalu masukan nama yang
akan dicari pada kotak contoh value. Contoh : nama pasien Mayang Sari, ketikan
Mayang pada kotak contoh value Klik aplly, lalu akan keluar semua nama
Mayang, dan kita tinggal mencocokan data yang lainnya. Begitu juga dengan field
alamat, tgllahir, notelepon, maupun yang lainnya.
7. Nomor Rekam Medis yang diberikan kepada pasien secara otomatis telah tersimpan pada
KIUP komputer.

Sebagai acuan langkah-langkah dalam memberikan penomoran rekam medis untuk pasien di
Tujuan
rumah sakit yos Sudarso padang.
Prosedur 1. Sistem yang dipakai adalah sistem nomor secara unit (Unit Numbering Sistem).
2. Setiap hari petugas Bank Nomor mendistribusikan nomor sebagian pendaftaran pasien
rawat jalan, IGD dan Instalasi Rawat Jalan Sore berdasarkan pasien baru sehari dan petugas
pendaftaran pasien Rajal/IGD/ Instalasi Rajal Sore mengembalikan nomor yang tersisa
pada hari kemarin
3. a. Petugas pendaftaran pasien rawat jalan mencatat nomor Rekam Medis pada:
1. Lembaran Rekam Medis Rawat jalan.
2. Kartu kunjungan berobat.
3. KIUP (komputerisasi)
b.Tugas pendaftaran pasien rawat inap mencatat nomor Rekam Medis pada :
1. Map Rekam Medis
2. Lembaran Rekam Medis Rawat Inap.
c. Petugas IGD dan instalasi rawat jalan sore mencatat nomor rekam medis pada :
1. Lembaran rekam medis Rawat jalan.
2. Kartu kunjungan berobat.
3. KIUP (komputerisasi)
4. Setiap pasien yang mendaftar, petugas harus selalu menanyakan apakah pasien sudah pernah
berobat kerumah sakit ini sebelumnya. Jika pasien sudah pernah berobat tidak diberikan
nomor baru.
5. Jika terjadi kekeliruan, dimana pasien diberikan lagi nomor baru padahal dia sudah
mempunyai nomor, maka kekeliruan itu bisa diperbaiki dengan membatalkan nomor yang
baru dan nomornya diberikan pada pasien yang lain
6. Kalau pasien lupa membawa atau kartu kunjungan berobat,nomor Rekam Medis pasien ter
sebut dicari dalam KIUP (komputerisasi), langkah-langkahnya :
- Pada Registrasi Rawat Jalan pilih No. Rekam Medis
- Kemudian akan keluar halaman filter data
- Klik pada kotak fied, akan keluar pilihan seperti, nama, no rm, marga, jalan, gang,
notelepon, tgl lahir
- Pilih salah satu kriteria yang diinginkan, seperti nama, lalu masukan nama yang
akan dicari pada kotak contoh value. Contoh : nama pasien Mayang Sari, ketikan
Mayang pada kotak contoh value Klik aplly, lalu akan keluar semua nama
Mayang, dan kita tinggal mencocokan data yang lainnya. Begitu juga dengan field
alamat, tgllahir, notelepon, maupun yang lainnya.
7. Nomor Rekam Medis yang diberikan kepada pasien secara otomatis telah tersimpan pada
KIUP komputer.
Unit Terkait 1. Sub. Bag. Rekam Medis
2. Instalasi Gawat Darurat
3. Admission Rawat Jalan
4. Admission Edeiweiss
RUMAH SAKIT
YOS SUDARSO
PADANG KLASIFIKASI PENYAKIT

No. Dokumen No. Revisi Halaman

05. 05. 05. 02 3 1/1

PROSEDUR Tanggal Terbit Ditetapkan

TETAP Direktur

REKAM MEDIS 20/06/2012 Dr. Rinal Fendy, MARS

Pengertian Klasifikasi penyakit adalah membuat klasifikasi penyakit berdasarkan diagnosa dengan menggunakan
buku INTERNATIONAL CLASIFIKATION OF DISEASES (ICD) edisi 10.

Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam melaksanakan klasifikasi penyakit di rumah sakit
Yos Sudarso padang.

Kebijakan Adanya standarisasi penggunaan yang seragam / kesatuan bahasa untuk mempermudah klasifikasi
penyakit bagi kebutuhan pencatatan dan pelaporan
Prosedur 1. Berkas rekam medis yang telah lengkap pengisiannya, kita persiapkan untuk klasifikasi diagnosa
penyakitnya menurut buku ICD - 10.
2. Sebagai buku pegangan kita siapkan buku ICD - 10 Vol ,1. Vol II & Vol III.
3. Untuk menemukan diagnosa / istilah yang dicari kita gunakan buku ICD Vol III.
4. Tiap diagnosa dan prosedur diberi diagnosa yang tepat dan lengkap.
5. Kode yang dicantumkan beruruttan secara benar, sehinga untuk perawat dapat memahami.
6. Diagnosa utama harus di cantumkan pada urutan utama.
7. Gunakan Vol I (tabuler list) untuk memeriksa code yang dipilih, apakah sudah benar sesuai
klasifikasi diagnosa.
8. Jika nomor kode telah sesuai, cantumkan pada kolom kode dari lembaran /formulir dalam berkas
Rekam Medis.
9. Bila data penyakit tidak jelas atau belum ditulis oleh dokter maka pelaksanaan koding ditunda,
sementara Ka. Sub. Bag. Rekam Medik bertanggung jawap menanyakan pada dokter.
10. Jika kode tidak sesuai, periksa kembali pada buku Vol .II, sampai ditemukan code yang benar.

Unit Terkait 1. Sub. Bag. Rekam Medis

2. Instalasi Gawat Darurat
3. Instalasi Rawat Jalan
4. Instalasi Rawat Inap

RUMAH SAKIT
YOS SUDARSO PENGOLAHAN DAN ANALISA DATA
 PADANG No. Dokumen No. Revisi Halaman
05. 02. 02. 01 5 1/2

PROSEDUR Tanggal Terbit Ditetapkan

TETAP Direktur

REKAM MEDIS 20/06/2012

Dr. Rinal Fendy, MARS

Pengertian Pengolahan dan analisa data merupakan suatu proses kegiatan pembuatan laporan untuk kebutuhan
DEPKES dan instalasi kesehatan lain sesuai dengan sistem dan formulir yang telah ditetapkan serta
menyiapkan informasi statistik rumah sakit yang memberi gambaran tentang pelayanan kesehatan di
RS Yos Sudarso.

Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam pengolahan dan analisa data rekam medis di rumah
Tujuan
sakit Yos Sudarso Padang.

Kebijakan 1. Mengevaluasi pemanfaatan dan tingkat pelayanan kesehatan di RS Yos Sudarso.

2. Adanya informasi tentang statistik rumah sakit yang dapat dipergunakan untuk menentukan
upaya-upaya peningkatan mutu pelayanan.
3. Terpenuhinya pengiriman laporan-laporan yang ditetapkan oleh Dep_Kes dan Instalasi
Kesehatan lain.

Prosedur Pengumpulan data

Data rawat inap ataupun rawat jalan digolongkan menjadi:
Data morbiditas.
Data kegiatan Rumah Sakit.
Rawat jalan:
Setiap unit membuat laporan harian morbiditas dan kegiatan rumah sakit, sedangkan unit-unit
penunjang medik hanya membuat laporan kegiatan tiap bulan.
Laporan dibuat pada formulir harian yang disediakan di unit Rekam medik.
Petugas rekam medik mengambil laporan setiap unit, setiap pagi sebelum jam 09.00 WIB.

Rawat Inap:
1. Setiap ruangan membuat laporan harian kegiatan rumah sakit dari
pasien rawat inap.
2. Laporan ditulis pada formulir SENSUS HARIAN
3. Laporan diambil petugas rekam medik setiap pagi jam 09.00 WIB.
4. Laporan morbiditas pasien rawat inap diambil langsung dari berkas
rekam medis pasien, oleh petugas pengolahan data.
RUMAH SAKIT
YOS SUDARSO PENGOLAHAN DAN ANALISA DATA
PADANG
No. Dokumen No. Revisi Halaman
2/2
05. 02. 02. 01 5

Prosedur Rekapitulasi
Rawat jalan:
Semua data dari lembar-lembar laporan, dikoreksi dan dipisahkan antara laporan
morbiditas dan laporan kegiatan rumah sakit.
laporan kegiatan di rekapitulasi pada formulir rekapitulasi.
Laporan morbiditas, sebelumnya di koding (diberi kode ICD - 10) terlebih dahulu
sesuai dengan diagnosa yang tertulis.

Rawat inap:
Data-data yang terdapat pada sensus harian, dikoreksi terlebih dahulu. Bila terdapat
ketidak sesuaian segera dikonformasikan dengan ruangan, sampai seluruh data benar.
Untuk data kematian, dikumpulkan dari sensus harian.

Pembuatan laporan
Pembuatan laporan terdiri dari:
Laporan harian.
Laporan bulanan.
Laporanan triwulan.
Laporan tahunan.
Laporan sesuai permintaan/kebutuhan.

Distribusi laporan
Laporan intern:
Laporan 10 penyakit terbanyak rajal dan ranap.
Laporan verifikasi.
Laporan poliklinik gigi.
Laporan pasien DBD dan bila ada kejadian luar biasa.

Laporan extern:
1. Laporan RL I (Data dasar rumah sakit dan indicator pelayanan) Tahunan
2. Laporan RL 2 (Ketenagaan) Tahunan
3. Laporan RL 3 (Data kegiatan pelayanan rumah sakit) Tahunan
4. Laporan RL 4 (Data keadaan morbiditas pasien ranap & rajal) Tahunan
5. Laporan RL 5 (Data pengunjung rumah sakit dan kunjungan rawat jalan serta daftar
10 penyakit rawat inap dan rawat jalan) Bulanan
Unit Terkait 1. Sub. Rekam Medik
2. Instalasi Rawat Inap
3. Instalasi Rawat Jalan
4. Instalasi Gawat Darurat
RUMAH SAKIT
YOS SUDARSO
PENULISAN TANDA BAHAYA DAN SIMBOL
PADANG
 No. Dokumen No. Revisi Halaman
05 .05 .05 .01 3 1/1

Tanggal Terbit Ditetapkan

PROSEDUR Direktur
TETAP

Rekam Medis
20 JUNI 2012 Dr. Rinal Fendy, MARS

Pengertian Tanda bahaya adalah menuliskan dengan jelas bahaya atau peringatan bagi pasien yang allergi
terhadap obat/bahan-bahan lain.

Simbol adalah tanda yang menggambarkan kualitas atau hubungan tertentu.

Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah penyelenggaraan rekam medis tentang penulisan
tanda bahaya dan simbol.

Kebijakan Penulisan suatu istilah/simbol/singkatan ditulis setelah symbol atau singkatan mendapat
pengesahan oleh Direktur RS Yos Sudarso.

Prosedur 1. Dokter yang merawat wajib mengetahui tentang kemungkinan seorang pasien
menderita allergi terhadap obat/bahan-bahan lain.
2. Dokter yang merawat diharuskan menulis tanda bahaya atau pantangan terhadap
obat/bahan-bahan tertentu yang dibubuhkan pada map rekam medik (dan RM01)
sebagai peringatan untuk menjaga keselamatan pasien.
3. Perawat/bidan yang bertugas, harus menuliskan/membuat symbol keperawatan pada
curvent list.
4. Setiap pencantuman istilah/singkatan/simbol yang akan digunakan pada rekam
medis harus diajukan melalui panitia rekam medis untuk mendapat pengesahan.

Unit Terkait 1. Sub. Bag. Rekam Medik

2. Para Dokter
3. Perawat
 RUMAH SAKIT
YOS SUDARSO
PADANG
PENGEMBALIAN BERKAS REKAM MEDIS

No. Dokumen No. Revisi Halaman

05. 04. 02. 10 VI 1/3

PROSEDUR TETAP Tanggal Terbit Ditetapkan

Direktur,

20 JUNI 2012 Dr. Rinal Fendy. MARS

REKAM MEDIS

Pengertian Pengembalian berkas / lembar Rekam Medis adalah pengembalian berkas rekam
medis pasien pulang yang sudah dirawat atau mendapatkan pengobatan di rumah
sakit Yos Sudarso ke Sub.Bag Rekam Medis.

Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam mengembalikan rekam medis

pasien ke Sub.Bag.Rekam Medis Yos Sudarso.

Kebijakan a. Berkas rekam medis pasien

dikembalikan ke Sub.Bag RM dalam keadaan lengkap dengan
menggunakan buku expedisi pengembalian.
b. Pengembalian berkas rekam medis
rawat inap paling lambat 2 x 24 jam (hari Kerja) terhitung sejak pasien
pulang.
c. Pengembalian lembar RM gawat
darurat setiap hari.
d. Pengembalian Lembar RM rawat
jalan paling lambat setelah selesainya kegiatan pelayanan poliklinik pada
hari itu juga.
e. Lembar RM rawat jalan pasien
obsgyn post rawat inap disimpan di Admision Edelweiss lantai satu paling
lama 1 (satu) bulan.
f. Lembar RM pasien fisioterapi
 disimpan diruangan Instalasi Rehabilitasi Medik selama pasien menjalani
fisioterapi, dikembalikan ke RM rawat jalan paling lambat 2 x 24 jam
setelah kunjungan terakhir pasien.

Prosedur
A. Pengembalian berkas RM Pasien ranap
1. Isi berkas rekam medis pasien dilengkapi oleh dokter dan perawat
ruangan
2. Semua hasil pemeriksaan penunjang pasien seperti, ECG, radiologi,
Laboratorium, Pemeriksaan jaringan (PA) dan pemeriksaan lainnya
dilampirkan dalam berkas rekam medis pasien.
RUMAH SAKIT
YOS SUDARSO
PENGEMBALIAN BERKAS REKAM MEDIS

No. Dokumen No. Revisi Halaman

PADANG
05. 04. 02. 10 VI 2/3

Prosedur
3. Petugas ruangan mencatat nama pasien dan nomor RM kedalam buku
expedisi.
4. Berkas RM pasien yang sudah lengkap di kirim ke Sub.Bag Rekam
Medis dengan menggunakan buku expedisi. Paling lambat 2 x 24 jam
setelah pasien pulang.
5. Petugas RM memeriksa serta mencocokkan kebenaran nomor RM dan
nama pasien dalam buku expedisi, kemudian memeriksa kelengkapan isi
berkas RM dan menandatangani buku expedisi.
B. Pengembalian berkas RM Pasien rajal.
1. Isi berkas rekam medis pasien rawat jalan dilengkapi oleh dokter dan
perawat poliklinik.
2. Semua hasil pemeriksaan penunjang pasien seperti, ECG, radiologi,
Laboratorium, Pemeriksaan Jaringan (PA) dan pemeriksaan lainnya
dilampirkan dalam berkas rekam medis pasien.
3. Petugas poliklinik mencatat nama pasien dan nomor RM kedalam buku
expedisi.
4. Berkas RM pasien yang sudah lengkap di kirim ke Sub.Bag Rekam
Medis dengan menggunakan buku expedisi. Paling lambat 1 jam setelah
 berakhirnya jam kerja.
5. Petugas RM memeriksa serta mencocokkan kebenaran nomor RM dan
nama pasien dalam buku expedisi dan menandatangani buku expedisi.
C. Pengembalian Lembar RM Pasien IGD.
1. Petugas RM mengambil lembaran RM rajal di IGD pada pagi hari.
2. Semua hasil pemeriksan penunjang pasien seperti ECG, radiologi,
Laboratorium, Pemeriksaan jaringan (PA) dan pemeriksaan lainnya
dilampirkan dalam berkas rekam medis pasien.
3. Petugas RM memeriksa serta mencocokkan kebenaran nomor RM dan
nama pasien di buku expedisi dan print out kunjungan IGD.
RUMAH SAKIT
YOS SUDARSO
PADANG
PENGEMBALIAN BERKAS REKAM MEDIS

No. Dokumen No. Revisi Halaman

05. 04. 02. 10 VI 3/3

Prosedur D. Pengembalian berkas RM Ranap pasien obstetri gynekologi (Edelweis)

1. Sama dengan prosedur pengembalian berkas RM rawat inap pasien umum.
E. Pengembalian berkas RM rawat jalan pasien obstetri
gynekologi (Edelweiss).
Post rawat inap.
1. Lembar RM rawat jalan pasien obsgyn post rawat inap dikembalikan ke Admissi
Edelweis.
2. Berkas RM yang sudah lengkap dikirim ke RM rajal di Admissi Edelweiss
dengan menggunakan buku expedisi.
3. Petugas RM Edelweiss memeriksa serta mencocokkan kebenaran nomor RM dan
nama pasien dalam buku expedisi dan menandatangani buku expedisi.
4. Setelah satu bulan petugas Admissi mengantarkan lembar RM pasien rawat jalan
ke Sub.Bag.Rekam Medis rawat jalan dengan menggunakan buku expedisi.
5. Petugas RM rajal memeriksa serta mencocokkan kebenaran nomor RM dan nama
pasien dalam buku expedisi dan menandatangani buku expedisi.
F. Pengembalian berkas RM Fisioterapi
1. Berkas rekam medis pasien Fisioterapi dilengkapi oleh dokter atau petugas yang
bersangkutan.
2. Petugas Fisioterapi mencatat dalam buku expedisi nama dan nomor RM Pasien.
 3. Petugas Fisioterapi mengantar berkas Fisioterapi ke Sub.Bag.RM rajal dengan
menggunakan buku expedisi.
4. Petugas RM memeriksa serta mencocokkan kebenaran nomor RM dan nama
pasien dalam buku expedisi dan menandatangani buku expedisi.
5. Berkas RM Fisioterapi yang telah kembali disatukan dengan berkas RM Rawat
Jalan sebelumnya jika pasien pernah berobat rawat jalan.

Unit Terkait 1. Instalansi Rawat Inap.

2. Instalasi rawat jalan.
3. Instalasi Gawat Darurat.
4. Instalasi Rehabilitasi Medik.
5. Admissi Edelweis.
RUMAH SAKIT
YOS SUDARSO PENYIMPANAN REKAM MEDIS
PADANG
No. Dokumen No. Revisi Halaman
05. 04. 02. 03 3 1/1

Tanggal Terbit Ditetapkan

PROSEDUR Direktur
TETAP

REKAM MEDIS 20 JUNI 2012 Dr. Rinal Fendy, MARS

Pengertian Penyimpanan Rekam Medis menggunakan sistim desentralisasi, artinya penyimpanan rekam
medis rawat jalan dan rawat inap disimpan ditempat yang terpisah.

Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam melakukan penyimpanan rekam medis di
rumah sakit yos Sudarso padang.

Kebijakan Rekam Medis Pasien tersimpan secara aman dalam ruang penyimpanan dan dapat diambil
kembali bila dibutuhkan untuk berobat ulang atau riset medis.
Prosedur PENYIMPANAN REKAM MEDIS RAWAT INAP / RAWAT JALAN

1. Berkas Rekam Medis yang telah dikembalikan dari instalasi rawat inap diterima oleh
petugas penerima pengembalian rekam medis

2. Setelah diteliti kelengkapanya ( menyangkut isi dan lembarannya ) maka rekam medis
tersebut diproses (assembling, koding, dan indexing ) kemudian dilakukan penyimpanan.

3. Rekam Medis yang akan disimpan dicatat dalam buku register penyimpanan.

4. Untuk berkas rekam medis yang terletak pada rak penjajaran bagian atas, penyimpanan
dilakukan dengan menggunakan tangga, tidak diperkenankan menginjak rak.

5. Petugas harus mengerti sistem penyimpanan yang berlaku yaitu TERMINAL DIGIT
( sistim angka akhir ).
Tatacara sistem penyimpanan TERMINAL DIGIT:
Terdiri dari enam angka yang dikelompokan menjadi tiga kelompok , masing-masing
terdiri dari dua angka .
Kelompok angka pertama paling kanan, kelompok angka kedua terdapat ditengah dan
kelompok angka ketiga terletak dikiri.
Contoh : No. Rekam Medis. 50-90-26.
50 = Angka ketiga (Tertiary Digits ).
90 = Angka kedua (secondary Digits).
26 = Angka pertama (primary Digits.)

RUMAH SAKIT
YOS SUDARSO
PENYIMPANAN REKAM MEDIS

No. Dokumen No. Revisi Halaman

05. 04. 02. 03 3 2/2
PAD
ANG

Prosedur 6. Kelompok angka pertama terdiri dari kelompok nomor 00 sampai 99

7. Pada saat penyimpanan berkas, yang menjadi pedoman kelompok angka pertama. Berkas
dibawa kerak penyimpanan dari kelompok angka yang bersangkutan.
8. Pada kelompok angka pertama, berkas disesuaikan urutanya dengan kelompok angka
kedua dan selanjutnya disesuaikan dengan urutan angka ketiga, sehingga dalam setiap
kelompok penyimpanan, Nomor pada kelompok angka ketiga ( Tertiary Digits ), yang
selalu berlainan.
Contoh : 46-52-02 98-05-26 98-99-30
47-52-20 99-05-26 99-99-30
48-52-20 00-06-26 00-00-31
59-52-20 01-06-26 01-00-31
50-52-02 02-06-25 02-00-31
9. Berkas rekam medis yang lama yang sering dipinjam, tempatnya diganti tracer, tracer
diambil dulu, baru berkas dimasukan didalam rak.
10. Bon pinjam pada tracer dikeluarkan dan tracer diletakan pada tempat yang disediakan
untuk dapat dipakai kembali.

JANGKA WAKTU PENYIMPANAN REKAM MEDIS.

 11. Rekam medis yang mempunyai sifat khusus adalah rekam medis dari kegiatan pelayanan
orthopedi dan prothse, penyakit jiwa, penyakit akibat ketergantungan obat dan penyakit
kusta.
12. Rekam Medis yang mempunyai nilai guna tertentu adalah rekam medis yang mempuyai
kegunaan untuk kepentingan administrasi, hukum, keuangan, Iptek, pembuktian dan
bersejarah.

PENYIMPANAN REKAM MEDIS IN AKTIF.

13. Rekam Medis in aktif adalah rekam medis yang sudah tidak pernah digunakan lagi
selama 5 tahun dihitung sejak tanggal terakhir pasien berobat atau 5 tahun sejak pasien
meningal dunia.
14. Rekam Medis in aktif disimpan ditempat yang terpisah dan direncanakan
pemusnahannya
15. Ruang penyimpanan dilengkapi dengan rak-rak untuk penyimpan rekam medis in aktif.
16. Pada saat berkas rekam medis in aktif diambil, pada tempatnya diganti dengan treacer
atau tanda keluar.

Unit Terkait 1. Sub. Bag. Rekam Medis

RUMAH SAKIT
YOS SUDARSO
PADANG PELEPASAN INFORMASI

No. Dokumen No. Revisi Halaman

05. 05. 01. 01 0 1/1

PROSEDUR Tanggal Terbit Ditetapkan

TETAP Direktur

REKAM MEDIS 20/06/2012 Dr. Rinal Fendy, MARS

Pengertian Pelepasan informasi adalah cara pemberian informasi yang confendential (Rahasia) kepihak
yang membutuhkan.

Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam pelepasan informasi Rekam Medis RS Yos
Sudarso Padang.

Langkah 1. Setiap Rumah Sakit berkewajiban membantu memberikan informasi kepada pihak
yang membutuhkan.
2. Semua pihak yang membutuhkan informasi tersebut wajib mengisi surat permohonan
 yang disediakan oleh Rumah Sakit Yos Sudarso.
3. Untuk pengurusan visum atau kasus pengadilan yang lainnya maka petugas yang
mengantar surat permohonan tersebut harus menyerahkan foto copy KTP / KTA
(Kartu Tanda Anggota) dan membayar biaya administrasi sesuai tarif, kemudian
pengurusan selanjutnya sama dengan pengurusan asuransi.

Prosedur PELANGGAN :
1. Mengisi surat permohonan 01/Ass/RSYS (terlampir) jika yang datang adalah pasien
sendiri.
2. Mengisi surat permohonan 02/Ass/RSYS (terlampir) jika yang datang adalah
keluarga pasien atau ahli warisnya.

PETUGAS ADMISSION RAWAT INAP

3. Mencatat ke dalam agenda surat masuk
4. Menjelaskan biaya pengisian formulir asuransi yang dimaksud sesuai dengan tarif
yang berlaku dan membuat nota biaya pengisian asuransi sesuai tariff tersebut.
5. Jika pelanggan (pasien / ahli waris) setuju, maka petugas menyerahkan surat
permohonan tersebut kepada pelanggan.
6. Petugas meminta informasi nomor telepon pelanggan yang mudah dihubungi atau
datang 1 minggu kemudian.
7. Menyiapkan berkas rekam medis.

RUMAH SAKIT
YOS SUDARSO
PADANG PELEPASAN INFORMASI

No. Dokumen No. Revisi Halaman

05. 05. 01. 01 0 2/2

8. Mengisi format asuransi meliputi :

a. Nama dokter
b. Nama Rumah Sakit
c. Alamat
d. Tanggal pemeriksaan/berobat
 e. Tanggal tindakan
f. Tanggal perawatan
g. Tempat dan tanggal asuransi dibuat
9. Menghubungi dan meminta dokter yang merawat pasien untuk mengisi formulir
asuransi yang ada.
Apabila ada masalah sehubungan dengan pengisian formulir asuransi segera
melaporkan kepada Ka. Bid. Pelayanan Medis untuk ditindak lanjuti

DOKTER TERKAIT
10. Mengisi formulir asuransi sehubungan dengan pelayanan medic yang diberikan
11. Menandatangani formulir asuransi
12. Menyerahkan kembali kepada petugas Admission Rawat Inap

ADMISSION RAWAT INAP :

Setelah pelanggan datang,
13. Menyerahkan nota pembayarankepada pelanggan untuk disetorkan kepada kasir yang
ditunjuk.
14. Menterahkan formulir asuransi yang telah lengkap kepada pelanggan juga nota lunas
pembayaran biaya pengurusan.
15. Mencatat pada Buku Ekspedisi Penyerahan formulir asuransi yang ditanda tangani
oleh petugas dan pelanggan yang mengambil formulir tersebut serta nama dokter
yang melaksanakan pengisian asuransi tersebut.
Unit Terkait Admission Rawat Inap, Rekam Medik, Pelayanan Medik

RUMAH SAKIT
YOS SUDARSO
PADANG
PEMINJAMAN BERKAS REKAM MEDIS

No. Dokumen No. Revisi Halaman

05. 04. 02. 08 3 1/2

PROSEDUR TETAP Tanggal Terbit Ditetapkan

Direktur,

REKAM MEDIS
20 JUNI 2012 Dr. Rinal Fendy. MARS
Pengertian Peminjaman berkas rekam medis adalah peminjaman berkas rekam medis yang
dilakukan oleh pihak lain untuk keperluan tertentu.

Sebagai acuan penerapan langkah-langkah penyelenggaraan peminjaman berkas

Tujuan
rekam medis pada Sub Bagian Rekam Medis.

- Peminjaman berkas RM dapat dilakukan untuk keperluan-keperluan

Kebijakan
tertentu dengan mengisi dan menandatangani bon peminjaman.
- Peminjaman berkas RM hanya untuk petugas ruangan, dokter yang
merawat, petugas Rumah Sakit yang melayani pengurusan asuransi dan
keperluan lainnya.
- Peminjaman berkas rekam medis untuk kepentingan diluar Rumah Sakit
harus ada persetujuan Direktur.

1. Mengisi dan menandatangani bon peminjaman berkas rekam medis

Prosedur
yang berisi :
a. Nama Pasien.
b. Nomor Rekam Medis.
c. Tanggal Peminjaman.
d. Jam Peminjaman.
e. Tujuan.
f. Tanda tangan dan nama jelas dari peminjam
2. Petugas RM menyiapkan tracer peminjaman.
3. Data pasien pada berkas RM dicocokkan dengan bon peminjaman.
4. Berkas RM diambil dan diganti dengan tracer yang berisi bon
peminjaman.
 RUMAH SAKIT
YOS SUDARSO
PADANG
PEMINJAMAN BERKAS REKAM MEDIS

No. Dokumen No. Revisi Halaman

05. 04. 02. 08 3 2/2

Prosedur 5. Dicatat dalam buku expedisi peminjaman, nama pasien, nomor RM,
nama peminjam, tujuan peminjaman dan tanggal peminjaman
6. Berkas RM yang dipulangkan, ditulis tanggal kembali dan nama petugas
yang menerima pengembalian berkas RM dalam buku expedisi
peminjaman.
7. Mengambil tracer yang berisi bon peminjam dari tempat penyimpanan
dan memasukkan kembali berkas RM.

Unit Terkait 1. Instalansi Rawat Inap.

2. Instalasi Rawat Jalan.
3. Instalasi Gawat Darurat.
4. Admission Rawat Inap.

RUMAH SAKIT
YOS SUDARSO PEMISAHAN REKAM MEDIS IN-AKTIF

No. Dokumen No. Revisi Halaman

05. 04. 02. 02 3 1/1

PADA
NG
 PROSEDUR Tanggal Terbit Ditetapkan
TETAP Direktur

REKAM MEDIS 20 JUNI 2012 Dr. Rinal Fendy, MARS

Pengertian Pemisahan Berkas in-Aktif adalah suatu proses kegiatan pengurangan berkas dari rak
penyimpanan, denagn cara memindahkan berkas non aktif dari rak penyimpanan aktif pada
rak penyimpanan non aktif.

Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam melaksanakan pemisahan berkas rekam
medis non aktif dan berkas rekam medis pasien meninggal di rumah sakit Yos Sudarso
Padang.

Kebijakan Pemisahan Berkas in-Aktif, Pemisahan Berkas Pasien Meninggal dilakukan sesuai dengan
ketetapan yang berlaku.

Prosedur A. Berkas in-Aktif.

1. Pemisahan berkas non aktif dilakukan dengan melihat tahun kunjungan terakhir
pasien (minimal 5 tahun setelah kunjungan terakhir).
2. Berkas rekam medis dikeluarkan dari penyimpanan tanpa ditukar denagn treser
dan nomor yang dinon aktifkan di catat denagn buku agenda nomo-nomor yang
non aktif.
3. Sampul berkas distempel IN PUT.
4. Berkas yang di IN PUT, disimpan pada rak penyimpanan berkas in-aktif.
5. Berkas in-aktif yang aktif kembali (pasien yang datang berobat kembali) diambil
dari gudang penyimpanan dan data yang sudah dicatat dalam buku catatan rekam
medis in-aktif dicoret.

Pemisahan Berkas Pasien Meninggal

Sampul berkas pasien yang meninggal diberi tanda symbol + warna merah dan
kita letakkan pada susunan rak tersendiri dan diberi tanda tulis WAFAT.

Unit Terkait 1. Sub. Bag. Rekam Medik

RUMAH SAKIT
PENGHAPUSAN REKAM MEDIS
YOS SUDARSO
 No. Dokumen No. Revisi Halaman

05. 04. 02. 02 3 1/2

PADA
NG

PROSEDUR Tanggal Terbit Ditetapkan

TETAP Direktur

20 JUNI 2012 Dr. Rinal Fendy, MARS

REKAM MEDIS

Pengertian
1. Arsip rekam medis yang mempunyai sifat khusus adalah arsip dari pasien:
a. Pelayanan Orthopedi dan Prothese.
b. Penyakit Jiwa.
c. Penyakit akibat ketergantungan obat.
d. Penyakit kusta.

2. Arsip rekam medis yang mempunyai nilai guna tertentu adalah rekam medis yang
berguna untuk kepentingan:
a. Hukum.
b. Ilmu pengetahaun.
c. Pendidikan/penelitian.
d. Perencanaan Rumah Sakit.

3. Tim penghapus rekam medis adalah tim yang dibentuk dengan surat keputusan
direktur rumah sakit yang mempunyai tugas melaksanakan penghapusan rekam medis in
aktif.

4. Tim penilai adalah tim yang dibentuk dengan SK Direktur yang beranggotakan staf
masing-masing SMF dilingkungan Rumah Sakit Yos Sudarso, petugas rekam medik
senior, perawat senior dan tenaga lainnya yang terkait.

Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah penyelenggaraan penghapusan rekam medis in

aktif.

Kebijakan
1. Penilaian arsip rekam medis in aktif oleh tim penilai rekam medis.

2. Tim penilai membuat daftar arsip rekam medis in aktif yang akan dihapuskan dan
melaporkannya kepada Direktur Rumah Sakit tentang:
Banyaknya arsip rekam medis.
Jadwal retensi.

3. Direktur menugaskan tim penghapus untuk menghapus rekam medis tersebut.

4. Tim penghapus melaksanakan penghapusan dengan disaksikan oleh panitia rekam medik
dan tim penilai.
 Tim penghapus membuat berita acara penghapusan dan ditandatangani oleh Direktur Rumah
Sakit, dilaporkan kepada pemilik Rumah Sakit dengan tembusan kepada Direktur Jendral
Pelayanan Medik.

RUMAH SAKIT
PENGHAPUSAN REKAM MEDIS
YOS SUDARSO
PADANG
No. Dokumen No. Revisi Halaman

05. 04. 02. 02 3 2/2

Prosedur
A. Penelitian Arsip Rekam Medis In Aktif
1. Pemilihan arsip rekam medis in aktif.
a. Dilakukan dengan pemeriksaan berkas rekam medis yang telah
mempunyai usia 5 tahun.
b. Arsip rekam medis untuk pelayanan Orthopedi dan Prothese, yang
telah berusia 10 tahun.
c. Arsip untuk penyakit jiwa dan ketergantungan obat berusia 15 tahun.
d. Arsip rekam medis yang sudah diperiksa atau dipilah disimpan
terpisah sebelum dimusnahkan.
2. Untuk lembar-lembar resume dan KIUP tetap disimpan di Rekam medik.
3. Pemilihan rekam medis in aktif dilakukan oleh petugas rekam medik.

B. Penilaian Arsip Rekam Medis In Aktif

1. Penilaian isi rekam medis in aktif dilakukan oleh tim penilai rekam medis.
2. Arsip rekam medis yang mempunyai nilai guna tertentu tidak dihapus tetapi
disimpan dengan jangka waktu penyimpanan yang ditentukan oleh panitia rekam
medik.
3. Arsip rekam medis in aktif yang sudah bisa dihapus dibuat daftarnya.
4. Daftar arsip rekam medis in aktif yang akan dihapuskan dilaporkan kepada
Direktur Rumah Sakit untuk mendapat persetujuan penghapusan.
5. Persetujuan penghapusan ditetapkan dengan surat keputusan Direktur Rumah
Sakit.

C. Pelaksanaan Penghapusan Arsip Rekam Medis In Aktif

1. Dilakukan secara total sehingga tak dapat dikenal lagi isi dan bentuknya.
2. Membuat daftar arsip rekam medis in aktif yang sudah dihapuskan.
3. Mengirimkan berita acara penghapusan yang sudah disahkan oleh Direktur
kepada pemilik Rumah Sakit dengan tembusan kepada Direktur Jendral Pelayanan
medik.

Unit Terkait 1. Sub. Bag. Rekam Medis

2. Ka. Bag. Logistik & Pemeliharaan Lingkungan
3. Ka. Sub. Bag. TU & Humas