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CAPITULO

ASMA

12
Dr. Carlos Enrique Awad Garca
Dra. Cecilia Chaparro Mutis
Dr. Carlos Arturo Torres Duque

INTRODUCCION Estos obstculos no han impedido que, gra-


cias a importantes esfuerzos de la comunidad
El asma es una de las condiciones patolgicas mdica internacional, se haya logrado una unifica-
ms frecuentes en la poblacin general. Se consi- cin significativa de criterios con respecto a la
dera la enfermedad crnica ms comn en la edad definicin, la clasificacin, el diagnstico y el trata-
peditrica. Diferentes estudios sugieren que por lo miento del asma. Aunque estos criterios interna-
menos el 5% de la poblacin general la padece, cionales distan mucho de ser ideales y no resuel-
cifra que puede sobrepasar el 10% en el grupo de ven muchos de los dilemas existentes sobre el
menores de 15 aos de edad. El impacto negativo asma, pretenden ser una ayuda al personal de
del asma representado en sufrimiento individual, salud para que puedan ofrecer una mejor calidad
en das de ausentismo laboral y escolar y en costo de vida a los enfermos asmticos. El impacto
para los sistemas de salud es enorme. benfico del establecimiento de guas o normas
A pesar de que su alta prevalencia la hace una unificadas con respecto al asma es presumible
enfermedad con la cual se est bastante familiari- pero est por demostrarse claramente. No hay
zado, el asma es muy poco entendida. No tiene duda, sin embargo, que para el desarrollo de
una definicin que sea aplicable de manera uni- investigacin, la uniformidad de criterios es alta-
versal o que no genere controversia. Es ms, no es mente deseable. Es por estas razones que buena
claro si debe considerarse una enfermedad espe- parte del desarrollo del presente captulo est
cfica o es ms bien un tipo de respuesta patolgi- basada en las recomendaciones que diferentes
ca de las vas areas a un sinnmero de estmulos. organismos internacionales han publicado recien-
Aunque grandes adelantos se han hecho, persiste temente y que son el producto de la investigacin
gran confusin y enormes vacos acerca de los y el anlisis de miles de expertos a nivel mundial.
mecanismos fisiopatolgicos del asma, al punto
de que no hay una teora que d explicacin
satisfactoria a todas las formas de presentacin de DEFINICION
la enfermedad.
La historia natural y el pronstico de los enfer- El grupo de expertos del Programa Nacional de
mos tratados por asma, aunque hoy son mejor Prevencin y Educacin en Asma de los Estados
conocidos, no estn bien esclarecidos. Grandes Unidos en sus Guas para diagnstico y manejo
dudas subsisten sobre el tratamiento y no existe del asma, publicadas en 1997, define esta enfer-
una terapia curativa. El control del asma se logra medad as: Asma es un desorden inflamatorio
con medicamentos que an distan mucho de ser crnico de las vas areas en el cual muchas
ideales. clulas y elementos celulares tienen un papel, en

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particular, mastocitos, eosinfilos, linfocitos T, evaluado la prevalencia del asma. Un estudio
macrfagos, neutrfilos y clulas epiteliales. En reciente, pequeo y puntual estableci una cifra
individuos susceptibles, esta inflamacin causa de 12%.
episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opre- El asma es definitivamente ms frecuente en
sin torcica y tos, particularmente en la noche, en la poblacin peditrica. No es del caso discutir
la madrugada o temprano en la maana. Estos aqu si esta es una falsa apreciacin nacida de una
episodios estn usualmente asociados con amplia gran cantidad de entidades patolgicas que pue-
pero variable obstruccin al flujo areo, la cual a den simular el asma en la infancia. En esta pobla-
menudo es reversible, sea espontneamente o cin el asma es ms prevalente en nios que en
con tratamiento. La inflamacin tambin causa un nias. Esta diferencia desaparece despus de los
aumento de la hiperreactividad bronquial existen- 10 aos de edad.
te a una variedad de estmulos. Recientes eviden- El asma ocurre en todas las razas. Las diferen-
cias indican que la fibrosis del rea subyacente a cias que se observan entre pases con diferentes
la membrana basal ocurre en algunos pacientes grados de desarrollo no tienen una explicacin
con asma y que estos cambios contribuyen a las clara ni son suficientemente consistentes para
anormalidades persistentes en la funcin pulmonar. esbozar una hiptesis. No obstante, es claro que
la entidad es ms comn en condiciones de desa-
rrollo socioeconmico bajo.
EPIDEMIOLOGIA Hay buena evidencia de que la prevalencia del
asma ha aumentado, si bien no existe una explica-
Los estudios epidemiolgicos concernientes al cin clara para este fenmeno. La contaminacin
asma enfrentan el problema de la definicin domstica y extradomiciliaria ha sido implicada
epidemiolgica de asma. Los cuestionarios pue- como la principal causante. La urbanizacin es un
den subestimar o sobreestimar el problema segn factor estrechamente relacionado con esta conta-
los trminos empleados. La variabilidad cultural e minacin.
idiomtica obligan a validar localmente cualquier A pesar de su alta prevalencia, el asma es
cuestionario encaminado a detectar asmticos en raras veces fatal. En diversos pases se ha confir-
una poblacin. Las pruebas de funcin pulmonar, mado un incremento en la mortalidad del asma.
especialmente las de broncoprovocacin con Algunos autores consideran que este aumento
metacolina e histamina, pueden ser muy tiles podra ser ficticio; sin embargo, resulta incontro-
pero tienen la dificultad de ser poco operativas vertible que la mortalidad del asma no ha disminui-
para estudio de grandes poblaciones. Por estas do en la mayora de las regiones del mundo; para
razones muchos de los estudios epidemiolgicos explicarlo varias hiptesis se han planteado:
sobre el asma no son comparables.
La situacin se complica an ms si se quiere - Un aumento global de la severidad de los
estudiar la incidencia (casos nuevos por unidad de casos de asma.
tiempo) porque obliga al seguimiento de grandes - Un fracaso del tratamiento.
poblaciones con criterios de definicin muy estric- - Incapacidad del personal de salud para reco-
tos. Por eso los indicadores epidemiolgicos ms nocer la severidad de una crisis asmtica.
empleados en asma son prevalencia y mortalidad. - Efecto iatrognico de los beta adrenrgicos.
El asma tiene distribucin mundial. Hay dife-
rencias significativas entre diversas poblaciones. La morbilidad por asma podra evaluarse median-
Segn el criterio de definicin empleado, la preva- te cuantificacin de das de ausentismo escolar o
lencia de asma podra variar desde 0 hasta 40%. laboral, nmero de hospitalizaciones o consultas a
Es poco apropiado extrapolar cifras en este tipo de urgencias. Estos indicadores han aumentado en
entidades, ya que definitivamente parece evidente buen nmero de pases como consecuencia del
el papel de la constitucin gentica y del medio asma. Una forma mucho ms compleja pero de
ambiente en el desarrollo del asma. Algunas regio- mayor valor para evaluar la morbilidad por asma
nes del mundo tienen prevalencias promedio en la es la medicin de la calidad de vida. No existe una
poblacin general cercanas al 30% y otras donde metodologa que pueda considerarse ptima para
consistentemente se confirman valores inferiores hacerlo, pero es un campo de trabajo de gran
al 5%. En Colombia muy pocos estudios han magnitud.

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CLASIFICACION ETIOPATOGENICA Factores predisponentes

El enfoque tradicional de clasificar el asma en Son aquellos que predisponen el desarrollo de


extrnseca, intrnseca, mixta, ocupacional, de ejer- asma sin que su presencia signifique necesaria-
cicio, atpica, nocturna y otros trminos ms, ha mente la enfermedad. El ms importante es la
cambiado sustancialmente en los ltimos cinco atopia.
aos. Dicho enfoque haca nfasis en los posibles
aspectos etiolgicos, mecanismos fisiopatolgicos Atopia
y en los rasgos clnicos predominantes de la La produccin de niveles aumentados y anorma-
enfermedad sin lograrlos clarificar cabalmente. La les de IgE en respuesta al contacto con alergenos
gran sobreposicin entre los grupos, el esclareci- ambientales es el factor predisponente ms im-
miento de procesos patolgicos y fisiopatognicos portante para desarrollar asma. Un buen porcen-
similares han propiciado el desuso de dicha no- taje de los nios y jvenes asmticos son atpicos,
menclatura. si bien no todos los asmticos lo son. De otro lado
La denominacin de asma extrnseca se de- no todos los atpicos son asmticos. A pesar de
jaba para los sujetos, generalmente nios o adul- esto, la prevalencia de asma es mayor en las
tos jvenes, con historia familiar o personal de poblaciones donde es tambin elevada la preva-
atopia, exposicin a alergenos, cifras elevadas de lencia de atopia y viceversa. Se ha demostrado un
IgE, aumento de eosinfilos y relativo buen pro- control gentico de la sntesis de IgE atribuyndo-
nstico. El trmino de asma intrnseca o idioptica se una herencia autosmica dominante con loca-
se acuaba para aquellos enfermos con una his- lizacin especfica en el cromosoma 11, aunque
toria negativa para antecedentes familiares o per- otras investigaciones sugieren que el control
sonales de alergia, inicio post-viral en la tercera o gentico es mucho ms complejo. La coincidencia
cuarta dcadas de la vida, IgE normal y pronstico de asma y atopia en un paciente es un factor que
menos favorable. El trmino de asma ocupacio-
nal identifica a los sujetos que se vuelven asmticos
por la exposicin laboral a diversas sustancias
inductoras de asma. Factores Atopia
Las asmas nocturna y de ejercicio, as como la predisponentes Sexo
llamada atpica o los denominados equivalentes
asmticos, son ms bien formas de presentacin Factores causantes Alergenos domsticos y
de la entidad que cuadros separables en condicio- ambientales
nes aisladas. Aspirina
Sensibilizantes ocupacio-
nales
FACTORES DE RIESGO
Factores Infecciones respiratorias
El asma es una enfermedad inflamatoria crnica contribuyentes Dieta
de las vas areas caracterizada por hiperrespuesta Contaminacin ambiental
del rbol traqueobronquial a una variedad de est- Tabaquismo
mulos. La interaccin entre las vas areas y
multitud de factores, llamados factores de riesgo, Factores Alergenos domsticos y
parece explicar la compleja etiopatogenia de la desencadenantes ambientales
enfermedad. Infecciones respiratorias
La mayora de los pacientes asmticos pre- Ejercicio e hiperventilacin
sentan una mezcla muy heterognea de condicio- Condiciones ambientales
nes que desembocan finalmente en la enferme- Aditivos
dad como tal o en crisis asmticas. A falta de un Drogas
mejor entendimiento de esta compleja situacin
se han dividido los factores de riesgo en
predisponentes, causantes, contribuyentes y
exacerbantes (Cuadro 12-1). Cuadro 12-1. Factores de riesgo para asma.

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aumenta el riesgo de asma en la descendencia, lo industria. El desarrollo de asma ocurre luego de la
que no ocurre en presencia de asma sin atopia. sensibilizacin y puede permanecer durante toda
la vida.
Sexo
El asma infantil es ms frecuente en los nios que Factores contribuyentes
en las nias; de otro lado en los adultos es ms Se ha considerado que estos factores aumentan la
comn en mujeres que en hombres. La causa probabilidad de desarrollar asma en las personas
precisa de esto no es clara. que tienen factores causantes.

Factores causantes Infecciones respiratorias


El papel de las infecciones respiratorias en el
Estos factores producen sensibilizacin de las asma ha sido muy debatido. No cabe duda de que
vas areas y causan asma. Los ms importantes son los principales factores desencadenantes de
son los alergenos inhalados. Los estudios han las exacerbaciones. La posibilidad de que las
demostrado que ocurre mejora del asma despus infecciones virales jueguen un rol diferente como
de disminuir la exposicin a los alergenos sugi- causantes de asma no est muy bien esclarecida
riendo la relacin causa-efecto. aunque se han demostrado ciertas asociaciones,
particularmente en cuanto a las bronquiolitis de la
Alergenos domsticos y ambientales infancia de causa viral y que pueden tardamente
Estos alergenos sensibilizan los sujetos atpicos condicionar el desarrollo de asma y de alteracio-
y as producen la inflamacin alrgica asmtica. nes funcionales respiratorias, incluida la hiper-
Incluyen hongos, plenes, caros domsticos y reactividad bronquial.
pelos de animales. Parece haber un incremento
de estos alergenos asociado al mundo moderno. Dieta
Los caros son los mayores causantes de asma Algunas asociaciones entre dieta y asma han sido
en el mbito mundial siendo el polvo casero la hechas. En particular, se ha destacado el papel
fuente ms notable. Parece que la exposicin a los protector de la alimentacin con leche materna y el
caros en el primer ao de vida se correlaciona consumo de pescado. De otro lado se ha dicho que
con el subsecuente desarrollo de asma; la OMS la incidencia de atopia se reduce en la medida que
los considera un problema de salud pblica. De los el consumo de huevos disminuye en la madre
alergenos animales hay que tener en cuenta los gestante y en el nio menor de un ao.
pelos de gatos, perros y roedores. De los hongos,
la alternaria como importante factor causal de Contaminacin ambiental
asma. La presencia de smog industrial y oxidantes
fotoqumicos ha sido implicada como un factor
Aspirina y otras drogas contribuyente en asma. Los estudios con ozono,
En los pacientes que tienen plipos nasales y aerosoles cidos, xidos de nitrgeno y partculas
sinusitis la aspirina y los antiinflamatorios no han mostrado asociacin con los sntomas y las
esteroideos son causales de asma. Tambin se exacerbaciones de asma; parece que dichas sus-
implican como desencadenantes de las exacer- tancias aumentan la hiperreactividad bronquial en
baciones. Es ms frecuente la sensibilizacin a los sujetos expuestos. La relacin precisa entre
estas drogas en los adultos cerca de la cuarta contaminacin ambiental, urbanizacin y asma
dcada y el fenmeno persiste durante toda la est por dilucidarse.
vida.
Tabaquismo
Sensibilizantes ocupacionales El riesgo de asma parece mayor en los nios
La exposicin a mltiples sustancias en el lugar de expuestos en sus dos primeros aos de vida al
trabajo puede producir asma. De hecho el asma humo del cigarrillo. De otro lado, el cigarrillo au-
ocupacional es la mejor estudiada en sus factores menta el riego de desarrollar asma ocupacional en
etiolgicos precisos. La lista de ocupaciones los sujetos expuestos a sustancias sensibilizantes
riesgosas o de las sustancias implicadas es cada y se considera que es un factor que contribuye en
da mayor y abarca casi todas las reas de la las exacerbaciones de la enfermedad.

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Factores desencadenantes ca) cuyo mecanismo de produccin es complejo y
en el cual participan una gran cantidad de clulas
Los factores desencadenantes, exacerbantes o y mediadores. Es posible que al resultado final de
disparadores son todos aquellos que producen esta forma de bronquitis crnica se llegue por
crisis asmticas en sujetos previamente asmticos, diferentes vas segn el tipo de asma, el
ya sea por inflamacin o broncoconstriccin. Es- desencadenante involucrado y la respuesta indivi-
tos factores son muy variables de persona a per- dual del enfermo.
sona y de tiempo en tiempo. Los factores En pocas palabras, el asma es una forma de
desencadenantes son muy numerosos e incluyen respuesta inflamatoria anormal de las vas areas
alergenos, contaminantes ambientales, drogas, a una serie de estmulos que ocurre nicamente
sensibilizantes ocupacionales, ejercicio, cambios en individuos susceptibles. Tres fenmenos pato-
ambientales de humedad y temperatura, infeccio- lgico-funcionales bsicos estn involucrados en
nes virales respiratorias y aspectos emocionales. la fisiopatologa del asma:

Infecciones respiratorias - Inflamacin de la va area


Los virus que han sido implicados como causantes - Hiperreactividad bronquial
de crisis asmticas son el sincitial respiratorio, - Obstruccin al flujo areo
rhinovirus e influenza. Juegan papel tanto en los
nios como en los adultos. Las lesiones produci- Estos tres fenmenos estn ntimamente relacio-
das por los virus son el dao epitelial directo y la nados; la inflamacin es la base para el desarrollo
inflamacin bronquial. Parece, adems, cierto que de los otros dos.
los virus pueden potenciar la reaccin alrgica en
respuesta a los alergenos por incremento en la Inflamacin en el asma
liberacin de mediadores de la inflamacin.
La inflamacin es un proceso fisiolgico de defen-
Ejercicio e hiperventilacin sa del organismo. En el asma la inflamacin es,
El ejercicio es un desencadenante comn de crisis por el contrario, anormalmente desencadenada y
de broncoespasmo. Se ha asociado a los cambios modulada. El estmulo inicial y el tipo de respuesta
osmticos y de temperatura dentro de la va area. podran clasificarse como alrgica o no alrgica.
En el individuo no sensibilizado la clula bsica de
Condiciones ambientales reconocimiento primario de antgenos es el
Las condiciones ambientales adversas como los macrfago el cual presenta tales antgenos a los
cambios de humedad y de temperatura han sido linfocitos y los hace aptos para convertirse en
asociadas a las exacerbaciones asmticas. reconocedores primarios. En el individuo asmti-
co, por definicin susceptible o sensibilizado, el
Emociones linfocito TH2 y/o el mastocito pasan a ser los
Es muy frecuente que las crisis de asma se desen- desencadenantes bsicos de la respuesta
cadenen ante situaciones emocionales adversas. inflamatoria. La activacin antignica o alergnica
de estas dos clulas conducen a la liberacin de
una serie de mediadores ocasionantes de
FISIOPATOLOGIA broncoespasmo, edema de la mucosa y quimiotaxis
y activacin de neutrfilos, eosinfilos y ms
El enfoque de la fisiopatologa del asma ha cam- linfocitos. Estas clulas a, su vez, liberan otra serie
biado dramticamente en los ltimos 15 aos. El de mediadores como especies reactivas de oxge-
concepto tradicional se circunscriba a una reac- no (radicales libres) y las protenas catinica y
cin de hipersensibilidad mediada fundamental- bsica mayor del eosinfilo que producen lesin
mente por IgE con degranulacin de mastocitos. directa del epitelio con esfacelacin y descama-
Los mediadores liberados ocasionaban contrac- cin. Las interleucinas producidas por los linfocitos
cin del msculo liso y edema de la mucosa favorecen la aparicin de clulas plasmticas pro-
bronquial. ductoras de IgE. Posterior a la descamacin del
El enfoque actual es el de una enfermedad epitelio, la exposicin directa de las terminaciones
inflamatoria crnica (bronquitis eosinoflica crni- nerviosas libres favorece su estimulacin con

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mayor produccin de broncoespasmo e
hipersecrecin mucosa. La Figura 12-1 presenta Mastocitos. Estn incrementados en la va area
una teora integrada del mecanismo de la inflama- de los asmticos. Se degranulan generalmente
cin en el asma. mediante una reaccin mediada por IgE. Partici-
La magnitud de este proceso se intensifica pan activamente en la modificacin del tono mus-
durante las agudizaciones (crisis). Una vez stas cular de la va area pero su papel en la inflama-
pasan, hay un mayor o menor grado de persisten- cin crnica es desconocido. Liberan fundamen-
cia de actividad inflamatoria. La aparicin de un talmente histamina y leucotrienos.
proceso de remodelacin de la va area con
fibrosis del rea subyacente a la membrana basal Eosinfilos. Son atrados y regulados por los
puede presentarse tempranamente. linfocitos T. Son protagonistas de la respuesta
inflamatoria asmtica (Figura 12-2). Su nmero se
Clulas inflamatorias correlaciona con el grado de actividad del asma.
Su activacin produce liberacin de protenas
Linfocitos T. Son las clulas inflamatorias ms catinicas y especies reactivas de oxgeno, las
numerosas en la va area. Estn significativa- cuales generan dao epitelial. Igualmente produ-
mente aumentados en el asma. Se encuentran cen tromboxanos y leucotrienos, los cuales son
tanto CD4 como CD8. Los linfocitos TH2 estn potentes inductores de broncoespasmo.
claramente implicados en la iniciacin de la res-
puesta inflamatoria. Se ha confirmado que pueden Otras clulas. Los basfilos, neutrfilos,
ser antgeno-especficos. Los mediadores macrfagos, aunque podran tener un papel im-
inflamatorios que liberan como las interleucinas 5 portante en algn momento del proceso asmtico,
y 6, pueden activar otros linfocitos y plasmocitos no parecen ser clulas tan cruciales como las
productores de IgE y regular la afluencia y activi- recin mencionadas. Los fibroblastos han gana-
dad de otras clulas inflamatorias como los do importancia como inductores de la remodelacin
mastocitos y los eosinfilos. De all que se consi- y fibrosis consecutiva al dao epitelial; se localizan
dere hoy en da a este linfocito TH2 como clula por debajo de la membrana basal epitelial, zona
central en la modulacin de la respuesta donde se genera la fibrosis. El verdadero papel de
inflamatoria crnica en el asma. las plaquetas est por definirse.
Antgeno o estmulo no especfico

Macrfago

Clulas endoteliales PAF


IL1

Integrina PAF Linfocito T


Neutrfilo Mastocito Linfocito T Macrfago Plaqueta
GMCSF
PAF
IL5
ICAM1
IL5
IL5

Mediadores
Eosinfilo Activacin
Adherencia Migracin
del eosinfilo del eosinfilo eosinoflica
Dao
epitelial PAF PAF
IL5 IL5
Fibrosis GMCSF
submucosa

Aumento de Liberacin de Estmulo


permeabilidad mediadores neural Figura 12-2. El eosinfilosy la inflamacin en el
asma. Abreviaturas: IL-1 = Interleuquina 1. IL-5 =
Espasmo e hiperreactividad Edema Hipersecrecin Interleuquina 5. IL-3 = Interleuquina 3. IL-4 =
bronquial mucosa Interleuquina 4. PAF = Factor activador de
plaquetas. GM - CSF = Factor estimulante de
Figura 12-1. Mecanismo de la inflamacin colonias de macrfagos. TGF = Factor de creci-
en el asma. miento tisular.

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Mediadores inflamatorios vasoactivo. Estimulan la broncoconstriccin refle-
ja mediada por el vago. Inducen hipersecrecin
Las clulas mencionadas liberan gran cantidad de mucosa, activacin inflamatoria, extravasacin de
sustancias que actan, unas en favor y otras en plasma y adhesin.
contra de la intensificacin y la perpetuacin del
proceso inflamatorio. Molculas de adhesin. El mecanismo por el
cual se produce el reclutamiento de clulas
Citocinas. Incluyen una gran cantidad de inflamatorias en el rea blanco depende funda-
interleucinas, generadas especialmente por los mentalmente del aumento de la expresin de
linfocitos y los macrfagos. Tienen un papel funda- molculas especficas de adhesin en las clulas
mental en la quimiotaxis y la activacin de stas y endoteliales. Estas molculas incluyen la selectina
otras clulas inflamatorias (Figura 12-3). E, el ICAM-1 y el VCAM-1.

Histamina y heparina. La histamina ocasiona Control neural de las vas areas


contraccin del msculo liso bronquial y edema
por hiperpermeabilidad. La heparina tiene el efec- No se conoce claramente cmo se interrelacionan
to de controlar el proceso inflamatorio. Son libera- las vas neurales y las clulas inflamatorias. Po-
das especialmente por el mastocito. dra ser de manera directa o a travs de mediado-
res. Lo cierto es que se considera que la alteracin
Leucotrienos. El B 4 es fundamentalmente de la regulacin nerviosa de las vas areas es una
quimiotctico de los neutrfilos. Los C4, D4 y E4 de las principales causas de las exacerbaciones
corresponden a lo que antiguamente se denomin en el asma. La estimulacin nerviosa produce
sustancia de reaccin lenta de la anafilaxia. Son broncoconstriccin, hipersecrecin mucosa y ede-
liberados principalmente por los eosinfilos y tie- ma por hiperpermeabilidad.
nen una de las ms potentes actividades
broncoconstrictoras. Hiperreactividad de las vas areas

Especies reactivas de oxgeno (radicales li- Es uno de los rasgos fundamentales del asma. Se
bres). Liberadas por macrfagos, neutrfilos y define como una respuesta broncoconstrictora
eosinfilos inducen dao directo a las membranas exagerada a una serie de estmulos. Se considera
celulares. que es una consecuencia directa de la inflama-
cin, afirmacin que se basa en la buena correla-
Neuropptidos. Incluyen la sustancia P, cin existente entre la cantidad de marcadores
neuroquinina, calcitonina y el pptido intestinal inflamatorios y la hiperreactividad bronquial y en el
hecho de que el tratamiento antiinflamatorio redu-
Fibroblasto
ce la hiperreactividad.
Macrfago TGF Colgeno
Fibrois
TGF
IgE
IL1 GMCSF Clula epitelial
Obstruccin al flujo areo
GMCSF
IL4 IL3/IL5 Mediadores La obstruccin al flujo areo en el asma es recu-
eosinoflicos
Linfocito B Linfocito T Eosinfilo rrente y es causada por diversos cambios:
IgE IL1, IL5, TNF
IL3
Broncoconstriccin aguda. Resulta principal-
Mediadores
Clula endotelial mente de la liberacin de mediadores por parte del
Mastocito mastocito, gracias a una reaccin mediada por
IgE. Histamina, triptasa, leucotrienos y
Figura 12-3. Citocinas en asma. Abreviaturas: prostaglandinas contribuyen.
IL-1 = Interleuquina 1. IL-5 = Interleuquina 5. IL-3
= Interleuquina 3. IL-4 = Interleuquina 4. PAF = Edema de las vas areas. El edema, an sin
Factor activador de plaquetas. GM - CSF = Factor broncoconstriccin, limita el flujo areo en asma.
estimulante de colonias de macrfagos. TGF = El aumento de la permeabilidad microvascular
Factor de crecimiento tisular. contribuye al engrosamiento de la pared mucosa.

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Formacin crnica de tapones mucosos. En cin ms acelerada del VEF1 en asmticos que en
los casos de asma severa este mecanismo puede sanos. Definitivamente resulta difcil predecir lo
contribuir a la obstruccin al flujo areo. que suceder con un asmtico adulto. Muchos
asmticos intermitentes permanecen as toda la
Remodelacin de las vas areas. La fibrosis vida. Pareciera que muchos de los asmticos
submucosa contribuye a que en algunos asmticos persistentes severos progresaran hasta el desa-
la reversibilidad de la obstruccin con bronco- rrollo de un cuadro indistinguible de la EPOC. Sin
dilatador sea slo parcial. embargo, algunos intermitentes se hacen persis-
tentes y dentro de stos, aun los ms severos,
algunos podran mejorar significativamente.
HISTORIA NATURAL

Hay relativamente pocos estudios de cohorte que CUADRO CLINICO


examinen la historia natural del asma. La gran
mayora son realizados en nios con seguimiento Sntomas
hasta la juventud. En el Cuadro 12- 2 se presenta Los pacientes con asma presentan usualmente
el pronstico a largo plazo de acuerdo con el una combinacin de algunos de los siguientes
seguimiento hecho en grupos de asmticos. Di- sntomas: disnea, sibilancias, tos y sensacin de
chos estudios adolecen de ciertos problemas opresin torcica. La caracterstica universal del
metodolgicos como la ausencia de correlacin asma es la presentacin episdica de uno o ms
con pruebas funcionales, informacin sobre nive- de los sntomas mencionados. Ordinariamente los
les de IgE y tabaquismo y poblaciones de control; sntomas coexisten, pero uno de ellos puede do-
sin embargo, permite observar tentativamente el minar el cuadro clnico. Adems, existe una gran
porcentaje de 30 a 70% de pacientes que experi- variabilidad en la forma y horario de presentacin,
mentan control o mejora de la enfermedad, as intensidad y curso de los sntomas entre los pa-
como el mnimo porcentaje de pacientes que falle- cientes y aun en un mismo paciente. El diagnsti-
cen por asma. Uno de los puntos de controversia co de asma puede hacerse con cierta certeza si se
recientemente aparecido es la confirmacin de cumple el criterio de presentacin episdica con
que ciertas condiciones anteriormente considera- intensidad variable de uno o ms de los sntomas
das como asma en la infancia probablemente no lo enunciados. La historia clnica usual del asma es
sean y hayan contribuido a la observacin de un la presentacin de episodios paroxsticos o crisis
porcentaje apreciable de mejoras a medida que de disnea, sibilancias, tos y sensacin de opresin
se presenta el crecimiento. torcica que alternan con perodos libres de snto-
En los adultos el curso que sigue el asma es mas. Es tambin frecuente la historia, en un impor-
an menos predecible. Existen algunas eviden- tante porcentaje de pacientes, de sntomas crni-
cias de que hay correlacin entre el grado de cos con ausencia de intervalos o perodos libres
hiperreactividad y la declinacin del VEF1. Otros de enfermedad. Los sntomas pueden presentar-
estudios no han podido demostrar una disminu- se espontneamente o producirse por la exposi-

Ao de Nmero Aos de Normal o Persistencia Muerte


publicacin pacientes observacin mejora (%) (%) (%)
1952 688 20 49.1 30.8 1.4
1963 528 8-10 29.6 70.0 0.4
1963 442 10-15 36.8 63.2 0
1964 336 17-27 51.5 47.5 1.0
1966 518 10 41 58.0 1.0
1963 136 20 55.1 42.7 2.2
1962 1.000 3-33 72.4 27.6 -
1973 295 7 48.0 52.0 -
1979 244 20 52.0 48. 1.2
Cuadro 12-2. Historia natural del asma en estudios a largo plazo.

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cin del paciente a ciertos factores, los llamados relacionarse con el grado de esfuerzo respiratorio
factores causantes, contribuyentes y exacerbantes requerido para mantener la ventilacin alveolar y
o desencadenantes (Cuadro 12-1). De estos fac- con el grado de obstruccin de las vas areas.
tores, los ms frecuentemente involucrados son Puede tambin explicarse por los cambios en el
las infecciones virales de las vas areas, los retroceso elstico del pulmn. No existe correla-
contaminantes del aire ambiente, los alergenos, cin entre la disnea y el grado de alteracin de la
los cambios en temperatura y humedad ambiental resistencia de las vas areas. Si bien es cierto que
y ciertos irritantes; si bien, cualquier factor puede la obstruccin de la va area intratorcica se
eventualmente desencadenar sntomas asmticos asocia a disnea espiratoria, los pacientes con
en los sujetos con la enfermedad. La mayora de asma relatan frecuentemente que su problema no
las veces, sin embargo, los sntomas de asma se es slo la expulsin del aire sino que su dificultad
presentan espontneamente. Es inusual que los es inspiratoria. Lo anterior se explica por la activi-
sntomas se presenten abrupta o sbitamente y de dad sostenida de la musculatura inspiratoria que
tal severidad que obliguen a la atencin inmediata; se contrae en posicin de relativa hiperinflacin
lo ms comn es el inicio insidioso o su instalacin del trax y explica, en parte, la sensacin de
variable de minutos a horas. Frecuentemente, el disnea en los pacientes. Un hecho de reciente
paciente consulta al hospital o al mdico conocien- inters en la disnea del asmtico es la percepcin
do su diagnstico o si no es claro frente al diagns- que el paciente hace del sntoma. Parece que
tico s refiere que los sntomas los ha presentado aquellos pacientes cuyo umbral de disnea es muy
en forma episdica y de variable intensidad y con alto, tienen un curso ms difcil de su enfermedad
una historia clnica de meses o aos atrs. No es por consulta demorada a las salas de emergencia;
infrecuente que el paciente haya consultado repe- este hecho ha sido involucrado como causa de
tidas veces, no slo a las salas de urgencias sino muerte por asma. Es muy frecuente que la disnea
tambin a los consultorios de medicina ambulatoria se asocie en un paciente en particular a eventos
y no tenga conciencia clara de la enfermedad que desencadenantes precisos, esto es, un paciente
padece. Los sntomas de asma se presentan, que desencadena el sntoma ante un estmulo, p.
adems, en forma intermitente y/o en forma crni- ej., aire fro, repite el sntoma de manera similar y
ca y sostenida. Lo primero se refiere a que los casi idntica a los cuadros anteriormente presen-
sntomas tienen perodos de aparicin y de remi- tados mientras no se resuelva el grado de
sin, los cuales varan en el tiempo. La presenta- hiperrespuesta bronquial que el paciente tiene. La
cin crnica o sostenida significa que los perodos disnea puede ser aguda o crnica. La aguda se
de remisin son casi inexistentes y que el cuadro presenta en las exacerbaciones o crisis asmticas;
clnico est dominado por la presencia casi perma- la graduacin de su severidad sirve para graduar
nente de sntomas, los cuales de acuerdo a la la severidad de la crisis y su resolucin depender
definicin de la enfermedad pueden aumentar siempre de la mejora de la crisis. Es bien cierto
tambin episdicamente durante las etapas de que la severidad de la disnea, en las crisis, mejora
exacerbacin. Las presentaciones clnicas en asma ms rpidamente que la mejora observada en la
se presentan en el cuadro 12-3. Consideraremos obstruccin de las vas areas. El paciente asm-
en particular cada sntoma. tico bien controlado no debe presentar disnea,
salvo la que corresponde a la crisis asmtica; si
Disnea refiere disnea permanente o crnica, se debe
La dificultad respiratoria es el sntoma ms comn inferir que el asma no est bien controlada, que su
del asma. Dada la naturaleza episdica y variable curso es crnico o que el paciente presenta com-
de la enfermedad no siempre est presente. En plicaciones irreversibles de la enfermedad como
algunos pacientes, adems, puede no ser el snto- cor pulmonale y otras.
ma principal. La severidad de la disnea y su
instalacin son tambin variables. La presenta- Sibilancias
cin es generalmente insidiosa. Casi nunca la Las sibilancias han sido consideradas, con cierta
disnea se inicia sbitamente o de forma explosiva. certeza, por muchos y por mucho tiempo, el sin-
Se asocia con grados variables de tos, sibilancias nimo clnico del asma. Por ello, la afirmacin
y sensacin de opresin torcica. No es muy clara acuada aos atrs de que todo lo que silba es
la explicacin fisiopatolgica de la disnea. Parece asma hasta que no se demuestre lo contrario o, la

319
ms reciente que dice no todo lo que silba es Tos
asma pero casi todo lo que silba es asma. Es muy Es un sntoma muy comn en el asma. Puede
frecuente que el hallazgo de sibilancias como presentarse muy precozmente y no infrecuente-
nica alteracin al examen fsico o la simple refe- mente es el nico sntoma de la enfermedad.
rencia que el paciente hace del sntoma obligue a Todos los pacientes que presenten tos como nico
pensar al mdico en el diagnstico de asma. El sntoma de enfermedad respiratoria deben exami-
paciente se refiere a las sibilancias como chilli- narse en la ptica de diagnosticar asma; incluso,
dos, silbidos, pito, ronroneo o como un gato. un buen nmero de estos pacientes tienen prue-
Como se mencion anteriormente, los sntomas bas funcionales normales y la nica evidencia de
asmticos pueden presentarse asociados entre s la enfermedad es la prueba de broncomotricidad
y por ello es muy comn la presencia simultnea positiva. Para estos pacientes se ha acuado el
de disnea y sibilancias. Al paciente se le puede trmino de asma variante tos. La historia habitual
interrogar si su disnea es sibilante. Pueden, sin de estos pacientes es la tos nocturna con ausencia
embargo, presentarse los pacientes con gran can- de sntomas diurnos. En estos casos es necesario
tidad de sibilancias sin disnea y, menos frecuente- hacer el diagnstico diferencial con reflujo gastro-
mente los pacientes severamente disneicos que esofgico, drenaje postnasal, sinusitis crnica y
no tienen sibilancias, casos que corresponden a uso de inhibidores de la enzima convertidora de
los grados de mxima severidad de la enferme- angiotensina. Por otra parte, cerca del 30% de los
dad, tanto en la crisis aguda como en el paciente pacientes que presentan tos crnica tienen como
crnicamente enfermo. El cuadro ms frecuente diagnstico definitivo asma. Algunos autores han
es la presencia de sibilancias asociadas con las demostrado que aquellos pacientes cuya
exacerbaciones de la enfermedad. Al igual que manifestacin sintomtica del asma es fundamen-
sucede con la disnea, el grado de severidad de la talmente la tos, presentan un mayor compromiso
crisis guarda relacin con la presencia o ausencia de las vas areas centrales por compromiso casi
de sibilancias exceptuando el caso de las crisis exclusivo de contraccin del msculo liso bron-
severas en donde es frecuente la ausencia de las quial. La tos es frecuentemente seca y puede
sibilancias. Es comn el encontrar sibilancias en presentarse en forma paroxstica, aun emetizante.
pacientes que no manifiestan una exacerbacin En los pacientes que presentan tapones mucosos
de la enfermedad. Las sibilancias son polifnicas, e hipersecrecin, la tos seca puede convertirse en
de diferente intensidad y tono y se encuentran, en hmeda y productiva al mejorar la obstruccin de
el examen fsico, tanto en inspiracin como en las vas areas.
espiracin. Los pacientes con sibilancias tanto
inspiratorias como espiratorias, tienen mayor obs- Opresin torcica
truccin que aquellos que slo las presentan en Es una sensacin bastante inespecfica pero muy
espiracin. En el paciente mejor controlado, o en frecuente en los pacientes asmticos. Es relatada
aquel que est resolviendo la crisis asmtica, se como presin sobre el esternn asociada a la
pueden presentar slo en la espiracin forzada. incapacidad para respirar profundamente. Se pue-
De hecho, pueden no encontrarse y su ausencia de presentar no asociada a disnea o a sibilancias.
no excluye el diagnstico. Pueden ser audibles a Puede reflejar fisiopatolgicamente ms una acti-
distancia y ser el motivo de consulta. Existe una vidad refleja por estmulos de receptores de irrita-
gran percepcin del paciente a las sibilancias; a cin que verdadera obstruccin al flujo areo.
los pacientes que las refieren como sntoma, se les
encuentra en el examen fsico en el 95% de los Expectoracin
casos, en tanto que cerca del 70% de los pacientes No es un sntoma caracterstico de asma. Lo
que dicen no tener sibilancias, no se les encuentra usual, cuando se presenta, es una pequea can-
a la auscultacin, aun forzada. En ciertos pacien- tidad de esputo de aspecto hialino. La expectora-
tes y en ciertas circunstancias, nios o ancianos y cin purulenta o amarillenta debe sugerir la pre-
en las horas nocturnas, las sibilancias son referi- sencia de infeccin respiratoria o de severa infla-
das por los familiares que comparten la habitacin. macin bronquial por descamacin del epitelio
Existe una aceptable correlacin entre la presen- con importante cantidad de eosinfilos. La expec-
cia de sibilancias y la medicin del pico espiratorio toracin abundante y persistente debe orientar la
flujo. bsqueda de bronquiectasias.

320
Sntomas de vas areas superiores 2-receptores y el aumento de los mediadores de la
Ocasionalmente los pacientes con asma refieren inflamacin, entre ellos los eosinfilos. Algunos
ligero prurito en laringe y faringe. Lo ms comn, factores adicionales que pueden influir en el desen-
sin embargo, es la presencia de los sntomas de cadenamiento de sntomas nocturnos en asma
rinitis, sinusitis o poliposis por la coexistencia del son la disminucin de la actividad mucociliar, la
asma con estas entidades. hipoventilacin nocturna, el incremento en la ca-
pacidad residual funcional y la presencia de res-
Patrn horario puesta a alergenos presentes en la habitacin. No
de presentacin de los sntomas se ha demostrado que la posicin de decbito o el
El despertarse en la noche o temprano en la reflujo gastroesofgico tengan importancia adicio-
madrugada, por sntomas asmticos, es una de nal; obviamente el paciente con asma y reflujo
las caractersticas ms sobresalientes de la enfer- debe ser tratado para ambas entidades.
medad que ha llevado a acuar el trmino de
asma nocturna. Incluso, la ausencia de sntomas Patrn estacional
nocturnos como disnea, sibilancias o tos, en los El asma puede exacerbarse de acuerdo a la pre-
pacientes con la enfermedad activa, puede cues- sencia estacional de alergenos ambientales. El
tionar el diagnstico. paciente sensibilizado a dichos alergenos presen-
La descripcin de los sntomas nocturnos en ta sntomas tpicamente intermitentes que alter-
asma es muy antigua y, recientemente, se le ha nan con perodos asintomticos y que coinciden
dado tal importancia, que la presencia o no de las con la ausencia de factores desencadenantes. En
manifestaciones nocturnas es vlida para estable- el paciente crnico las variaciones estacionales
cer la clasificacin de la severidad de la enferme- exacerban la enfermedad.
dad. Un estudio sobre asma nocturna demostr
que el 39% de los pacientes tenan sntomas en las Patrn ante la actividad fsica y el ejercicio
noches, el 64% por lo menos tres veces a la El ejercicio es uno de los factores desencadenantes
semana, el 74% por lo menos una vez por semana ms comunes de episodios asmticos de corta
y el 94% una vez por mes. Es tan notable este duracin, en especial en los nios y en los jvenes.
hecho que existen pacientes cuya manifestacin El mecanismo est relacionado con los cambios
fundamental, y casi nica, es la sintomatologa que en la mucosa de las vas areas produce la
nocturna. De otra manera, el paciente que durante hiperventilacin como son la prdida de calor y la
las horas diurnas puede permanecer perfecta- modificacin osmtica del lquido que la tapiza. La
mente estable, en las horas nocturnas puede descripcin del trmino asma de ejercicio se
empeorar notablemente de sus sntomas refiere a aquellos pacientes, principalmente jve-
asmticos. La presencia de estos sntomas altera
considerablemente el rendimiento laboral y esco-
lar de los asmticos. Se ha demostrado tambin, Presentacin habitual Asma intermitente
que dicha sintomatologa es independiente de la Asma estacional
farmacoterapia, esto es, aun los pacientes que Asma persistente
utilizan regularmente la medicacin manifiestan Asma ocupacional
Asma nocturna
sntomas nocturnos ms frecuentemente que sn-
tomas diurnos. Presentacin Asma variante tos
El pico de los sntomas es alrededor de las 4 no frecuente Asma de ejercicio
am, lo cual ha sido comprobado por estudios que Diagnstico difcil Asma hipersecretante
evalan los ritmos circadianos en asma. Se ha Asma poco o nada reversible
demostrado la disminucin en los valores norma-
les de las pruebas de funcin pulmonar en sanos Enfermedades Atopia
y, peor an, en asmticos cerca de esa hora; asociadas Poliposis nasal y sinusitis
Aspergilosis broncopulmonar
igualmente, la hiperrespuesta bronquial es mayor. alrgica
Dicha variacin del ritmo circadiano se ha atribui- Sndrome de Churg-Strauss
do a cambios neurohormonales, siendo los ms
importantes la disminucin de cortisol y epinefrina,
el aumento del tono vagal, la disminucin de los - Cuadro 12-3. Presentaciones clnicas en asma.

321
nes, que desencadenan asma nicamente ante caracterizan por la presencia de las sibilancias y
este factor. La denominacin no es, pues, aplica- su intensidad sirve para graduar la severidad. En
ble al comn de los asmticos en quienes el estos casos es obvia la prolongacin del tiempo
ejercicio es otro factor desencadenante ms y no espiratorio. Hay que recordar que en crisis seve-
el nico. El manejo del asma de ejercicio es ras puede haber silencio respiratorio.
relativamente fcil, nunca se le debe proscribir la
practica de ste a los asmticos y de hecho, Msculos respiratorios
existen mltiples ejemplos de asmticos campeo- El hallazgo de actividad excesiva de la musculatu-
nes olmpicos en sus respectivos deportes, atle- ra respiratoria se relaciona con grados severos de
tas, nadadores, ciclistas, etc. obstruccin bronquial tanto en la crisis como en los
De otro lado, la hiperventilacin asociada a la casos de cronicidad y avanzado compromiso. La
actividad fsica puede desencadenar sntomas observacin del paciente puede evidenciar el tra-
asmticos, generalmente en el asmtico adulto en bajo de la musculatura supraesternal y supra-
etapa productiva por sus actividades laborales; clavicular. En estos casos es notable la contrac-
esto ocurre, sin embargo, en los pacientes no cin de los escalenos y de los esterno-
controlados y constituye una buena gua para cleidomastoideos. El grado mximo de afectacin
determinar si el trabajador asmtico tiene o no de la musculatura respiratoria que indica fatiga y
control de la enfermedad. Al igual que ocurre con que antecede al paro respiratorio, es el movimien-
el ejercicio como factor desencadenante, no se to paradjico toracoabdominal.
trata de suprimir la actividad fsica laboral, situa-
cin esperada por muchos asmticos adultos en Pulso paradjico
sus sitios de trabajo, sino ms bien alcanzar el Est presente en las crisis asmticas moderadas
control de la enfermedad mediante el tratamiento y severas; de hecho su cuantificacin permite
adecuado. clasificar la severidad de las crisis.

Signos
DIAGNOSTICO
El examen fsico del paciente asmtico revelar
signos diferentes segn si el examen se realiza El asma es subdiagnosticada y subtratada. El
durante las crisis, durante los perodos intercrticos, factor responsable de este hecho es la tolerancia
en el paciente crnico o en aquel que tiene compli- que muchos pacientes tienen a los sntomas res-
caciones irreversibles de la enfermedad. La eva- piratorios antes de consultar una opinin mdica.
luacin del lenguaje, del estado de conciencia, de La naturaleza transitoria de los sntomas colabora
las sibilancias, de las frecuencias respiratoria y con la aceptabilidad que el paciente hace de
cardaca, del uso de la musculatura accesoria y ellos. Otro aspecto a considerar es la frecuente
del pulso paradjico, son claves para evaluar la inespecificidad de los sntomas que pueden llevar
severidad de la crisis y se mencionarn ms a un equivocado enfoque por parte del mdico. Es
adelante. Los pacientes en perodos intercrticos o preciso recordar que el acertado diagnstico del
aquellos que tienen el asma controlada, deben asma puede conllevar un tratamiento adecuado.
estar completamente asintomticos y su examen El frecuente diagnstico errneo al calificar el
fsico debe ser perfectamente normal. Los pacien- asma como bronquitis, principios de asma, no
tes crnicos o mal tratados mostrarn cambios hace sino retardar el manejo integral, dar equivo-
secundarios a la severa obstruccin de las vas cadas seguridades al mdico y someter al pacien-
areas, al atrapamiento areo, a la hipoxemia y a te a la duda e incertidumbre sobre sntomas que
la hipercapnia. Los pacientes con cor pulmonale e eventualmente pueden no ser tan molestos, como
insuficiencia respiratoria crnica mostrarn los en los casos de asma intermitente pero que re-
cambios propios de estas condiciones. quieren clarificacin de su naturaleza. El asma
puede diagnosticarse sobre la base de los snto-
Signos auscultatorios mas mencionados. Adicionalmente, requiere las
El paciente controlado debe tener una ausculta- pruebas de funcin pulmonar que aumentan la
cin normal, ocasionalmente se le auscultan confidencia diagnstica. Mencionaremos los estu-
sibilancias en la espiracin forzada. Las crisis se dios paraclnicos que usualmente se solicitan en

322
los pacientes con asma y lo referente a las pruebas de su elevacin debe hacerse a la luz del cuadro
funcionales que fundamentan el diagnstico. clnico. Una utilidad adicional de la IgE es en la
evaluacin de la eficacia de la inmunoterapia.
Estudios paraclnicos
Pruebas drmicas
Cuadro hemtico La utilidad de las pruebas drmicas est en diag-
Puede haber leucocitosis y eosinofilia. La nosticar precisamente las enfermedades alrgicas
leucocitosis se encuentra en los pacientes con mediadas por la IgE. Como tal, su uso como
cuadros agudos y no necesariamente relaciona- mtodo diagnstico en asma es muy restringido y
dos con infeccin; puede explicarse por uso de limitado a situaciones muy precisas.
corticoesteroides o por estrs. Puede encontrarse
eosinofilia > 300/mm3 pero es un hallazgo inespe- Gasimetra arterial
cfico, pues otras entidades alrgicas y los Las mediciones de los gases arteriales tienen gran
sndromes hipereosinoflicos, tambin la aumen- importancia en la evaluacin de la crisis asmtica,
tan. Se ha visto que en los sujetos asmticos que pues los valores de PaO2 y PaCO2 se correlacionan
tienen marcada eosinofilia, su disminucin se con la severidad de la exacerbacin. En el pacien-
correlaciona con menor nmero de crisis y mejora te ambulatorio pueden solicitarse en la evaluacin
en las pruebas de funcin pulmonar. Tambin se inicial, a fin de allegar informacin sobre el inter-
ha visto que el uso de corticoesteroides disminuye cambio gaseoso y descartar otras patologas.
la eosinofilia. Estos hallazgos, sin embargo, no
son tiles para guiar la terapia. Electrocardiografa
Pueden observarse algunos cambios en el elec-
Esputo trocardiograma, especialmente asociados a la pre-
El paciente asmtico agudo puede expectorar sencia o no de hipertensin pulmonar. En el caso
tapones mucosos; su examen microscpico reve- de atrapamiento areo puede evidenciarse bajo
la espirales de Curschmanns, cristales de Charcot- voltaje en las derivaciones precordiales.
Leyden, cuerpos de Creola y eosinfilos. La
eosinofilia en el esputo es altamente caracterstica Radiografa del trax
de asma y demuestra severo compromiso infla- La radiografa del paciente asmtico controlado
matorio de las vas areas. No se ha definido si el debe ser normal. En pacientes crnicos o en crisis
porcentaje en el esputo pudiese ser til en el puede verse hiperinflacin. Los hallazgos de neu-
diagnstico de asma. Algunos autores afirman mona, barotrauma y atelectasias se encuentran
que ms del 20% es lo usual en asma alrgica. como complicacin del asma. En el caso habitual
de la crisis asmtica no debe solicitarse de rutina
Qumica sangunea la radiografa del trax.
No hay ninguna alteracin importante en la qumi-
ca sangunea de los pacientes con asma. La Tomografa computarizada del trax
excepcin es la elevacin de la CPK en las crisis Slo se debe solicitar cuando se sospechan afec-
asmticas severas por compromiso de los mscu- ciones que complican el asma como la aspergilosis
los respiratorios. broncopulmonar alrgica o para establecer el diag-
nstico diferencial con ciertas entidades como
Inmunoglobulina E bronquiectasias, enfisema o enfermedades del
Normalmente los niveles de IgE estn influenciados parnquima pulmonar como las vasculitis,
por la edad, el sexo, la raza, factores genticos y sarcoidosis o alveolitis de diferente origen.
patrones alimenticios. Las concentraciones sricas
estn frecuentemente elevadas en la enfermedad Broncoscopia
atpica, la infeccin parasitaria por helmintos y la La broncoscopia, en el asma, es un estudio que
aspergilosis broncopulmonar alrgica. En los ni- debe limitarse a situaciones muy precisas. Dado
os existe una importante relacin entre los nive- que el asma se diagnostica de acuerdo a conside-
les de IgE y la hiperreactividad bronquial. Dada la raciones clnico-funcionales, la broncoscopia no
importante sobreposicin de la IgE entre los indi- se realiza para establecer diagnstico, sino ms
viduos normales y los atpicos, la interpretacin bien para excluir ciertas patologas y evaluar algu-

323
nas complicaciones. Hoy en da se ha hecho gran 12 o incluso 20% como criterio de reversibilidad,
nfasis en investigacin en asma mediante el uso siempre y cuando el aumento en el valor absoluto
de biopsia bronquial y lavado broncoalveolar pero del VEF1 sea mayor de 200 mL. Los aumentos en
debe restringirse su prctica a protocolos de in- el FEF25-75% y en el MEF50 no deben utilizarse como
vestigacin. Mediante dichos estudios se ha logra- criterios de respuesta al broncodilatador, salvo
do precisar la correlacin existente entre la seve- que su interpretacin se haga teniendo en cuenta
ridad del asma con los hallazgos de la biopsia el cambio en la CVF producido por el agonista. La
bronquial y el lavado broncoalveolar, en especial relacin VEF1/CVF no debe utilizarse como criterio
lo referente a las poblaciones de eosinfilos, de broncodilatacin. Si la inhalacin del -2
linfocitos y los niveles de diferentes mediadores de agonista no demuestra la reversibilidad del proce-
la inflamacin. so obstructivo, debe pensarse que el paciente
asmtico tiene factores inflamatorios que no se
Espirometra y reversibilidad modificaron con el uso del adrenrgico, por lo cual
se recomienda la utilizacin de esteroides en
La caracterstica funcional del asma y que est curso corto para repetir posteriormente la prueba
implcita en su definicin es la reversibilidad de la y demostrar la reversibilidad de la obstruccin. Es
obstruccin al flujo areo que ocurre espontnea- frecuente que el paciente asmtico asintomtico
mente o bien bajo medicacin. Para confirmar la tenga algn grado de obstruccin al ser evaluado
sospecha clnica de asma, se debe verificar obje- funcionalmente, situacin que ocurre generalmente
tivamente la reversibilidad de la obstruccin me- en el paciente sintomtico. Es necesario recordar
diante la prctica de pruebas funcionales. La que en la EPOC y en otras circunstancias patol-
espirometra es la prueba de oro y debe realizarse gicas y aun en sujetos normales, se puede demos-
a todo paciente sospechoso de tener asma. Debe trar con el broncodilatador una mejora en el VEF1
ejecutarse sin medicacin previa; las drogas pero no de la magnitud mencionada.
broncodilatadoras que eventualmente el paciente La prctica de volmenes pulmonares se debe
pueda estar recibiendo antes de la espirometra, realizar para precisar la informacin de la
deben suspenderse de 12 a 24 horas antes para espirometra, en especial si existe el compromiso
evitar falsos negativos. La prctica de la mixto, obstructivo y restrictivo. Habitualmente el
espirometra debe observar las normas de calidad asmtico controlado o aquel con asma persistente
aceptadas para el procedimiento. En los pacientes leve o incluso moderada, tiene una CPT normal.
asmticos la espirometra puede salir normal u Podran demostrarse ligeros aumentos del volu-
obstructiva (relacin VEF1/CVF por debajo del men residual y de la CRF. En grados severos de
75% y FEF25-75% disminuido). En este contexto hay obstruccin existe importante atrapamiento areo
que tener en cuenta que los valores de la CVF con elevacin marcada del volumen residual y de
sean normales, ya que su disminucin altera la la CRF. La difusin al CO no se practica de rutina
interpretacin de la relacin VEF1/CVF. Si el estu- en el asmtico. Puede, en casos severos, estar
dio es normal, vale decir, no se demuestra la aumentada.
obstruccin y la sospecha de asma persiste, de-
ben realizarse pruebas de broncoprovocacin con Pruebas de broncoprovocacin
metacolina o con ejercicio. Si el estudio demuestra
obstruccin, esto es, disminucin de la relacin Estas pruebas estn dirigidas a demostrar la
VEF1/CVF por debajo del 75%, se procede inme- hiperreactividad bronquial. Su principal indicacin
diatamente a la inhalacin de 2 disparos de es la confirmacin o exclusin del asma. Son muy
broncodilatadores -2 agonistas de accin corta tiles en el diagnstico del asmtico oculto. Como
para demostrar, en la espirometra postbron- tal, no diagnostican asma pero en el contexto de
codilatador, la reversibilidad del proceso. La obs- un paciente con el cuadro clnico caracterstico
truccin al flujo areo, independiente del grado de sustentan el diagnstico. Se fundamentan en la
severidad, se considera reversible si el VEF1 se constriccin anormal y exagerada de las vas
incrementa en ms de un 15% del valor inicial de areas que ocurre en los sujetos hiperreactivos o
la prueba. Este criterio del 15% se ha fijado ar- asmticos en respuesta a ciertos estmulos, a
bitrariamente pero ha sido validado con el tiempo. diferencia de la no-reactividad que ocurre ante los
Algunos laboratorios de funcin pulmonar utilizan mismos estmulos en sujetos normales. Los pa-

324
cientes con diagnstico posible de asma y prueba el msculo liso bronquial. Se utiliza en forma
de espirometra normal deberan tener una prueba inhalada mediante nebulizacin intermitente o
de broncoprovocacin positiva para comprobar el continua. Se administran dosis con concentracio-
diagnstico. En un paciente con sospecha muy nes progresivamente crecientes desde dosis ini-
fundada de asma, por disnea o tos no aclaradas, ciales pequeas con el objeto de detectar rpida-
una prueba de broncoprovocacin negativa pue- mente el momento en el cual el sujeto hace la
de, casi en el 100% de los casos, descartar el hiperreactividad. Existen diferentes protocolos para
asma como causa de los sntomas. Las pruebas llevar a cabo la prueba; en general, vara la con-
de broncoprovocacin (Cuadro 12-4) se clasifican centracin de la metacolina (unidades por inhala-
en especficas o inespecficas y se deben practicar cin y unidades acumuladas) y el nmero de
en sujetos cuyas pruebas funcionales respirato- inhalaciones que realiza el sujeto. Es positiva
rias son normales. Las especficas utilizan cuando se demuestra una cada del 20% o ms en
antgenos ambientales u ocupacionales y su el VEF1 realizado antes de la prueba y del 10% o
positividad indica que la hiperreactividad bron- ms en la capacidad vital; si se cuenta con
quial ocurre precisamente con el agente usado. Se pletismografa se puede demostrar tambin por
utilizan justamente cuando se quiere identificar la cambios en la capacidad residual funcional y en la
sustancia a la cual el sujeto es hiperreactivo. Estas conductancia especfica. De acuerdo al uso de la
pruebas tienen mayor riesgo, pues pueden desen- nebulizacin intermitente o la nebulizacin conti-
cadenar cuadros muy severos de broncocons- nua, el informe de la prueba hablar del PD20 o del
triccin, por lo cual son menos utilizadas en la PC20. Es bastante segura y reproducible. En gene-
prctica diaria. Las inespecficas se realizan ms ral, se consideran pruebas compatibles con el
frecuentemente, son ms seguras y estn mejor diagnstico de asma aquellas cuya dosis de pro-
estandarizadas. Las ms utilizadas son la prueba vocacin son menores a 8 mg/dL. Pruebas nega-
con metacolina inhalada y la de ejercicio; estas tivas con 200 unidades (1 unidad = 1 mg/dL)
pruebas tienen una muy buena sensibilidad y excluyen el diagnstico. La prueba con metacolina
especificidad. Otras que se utilizan en algunas inhalada no es recomendable como mtodo de
latitudes y que son tambin sensibles y reproduci- seguimiento de los pacientes con asma.
bles, son la inhalacin de soluciones de agua
destilada y de solucin salina hipertnica as como Prueba de ejercicio
la hiperventilacin isocpnica con aire fro y aire Se lleva a cabo en bicicleta, banda sinfn o como
seco. carrera libre. Se fundamenta la prueba en el hecho
de que el ejercicio sin calentamiento previo es
Prueba con metacolina inhalada espasmognico. Los factores determinantes de
este fenmeno son la hiperventilacin y la prdida
Se realiza con la metacolina, parasimpaticomim- de humedad y calor en las vas areas. La cons-
tico que produce broncoconstriccin por el estmu- triccin bronquial que se presenta es mxima
lo de los receptores de acetilcolina localizados en dentro de los 15 minutos iniciales posteriores a la
suspensin del ejercicio y generalmente se re-
suelve dentro de los 30 a 60 minutos siguientes.
Inespecficas Histamina Existen diferentes protocolos para llevarla a cabo;
Metacolina el ms comn es aquel que se realiza durante 6 a
Agua destilada 7 minutos y sin calentamiento previo. Al finalizar el
Solucin salina hipertnica (2.7%, ejercicio se hacen espirometras al minuto, 5, 10 y
3.6% o 4.5%) 15 minutos. La prueba es positiva cuando se
Ejercicio demuestra una cada del 20% o ms en el VEF1
Hiperventilacin isocpnica con realizado antes de la prueba y del 10% o ms en
aire fro la capacidad vital.
Hiperventilacin con aire seco
Especficas Alergenos Pruebas especficas con alergenos
Sensibilizantes ocupacionales y sensibilizantes ocupacionales
Tienen la ventaja de que identifican precisamente
Cuadro 12-4. Pruebas de broncoprovocacin. el agente desencadenante de la hiperreactividad.

325
Deben ser realizadas por personal experto y con vocacin en ausencia de obstruccin. La obstruc-
las precauciones del caso, pues pueden desenca- cin que responde espontneamente o con
denar broncoconstriccin severa. No es frecuente antiinflamatorios esteroideos, puede ser tambin
su uso en el enfoque diagnstico comn del pa- til como marcador diagnstico del asma. Even-
ciente asmtico. tualmente, la variabilidad de la medida del flujo
espiratorio pico podra tener utilidad adicional.
Protocolo de diagnstico Debe tenerse en cuenta que en los pacientes con
severa obstruccin al flujo areo existe gran difi-
El diagnstico de asma se fundamenta en los cultad en establecer diagnstico diferencial entre
aspectos clnico-funcionales que definen la enfer- asma y otras entidades obstructivas; en estos
medad. Como ya mencionamos, el asma puede casos el criterio adicional de eosinofilia en sangre
ser diagnosticada sobre la base de los sntomas; y esputo puede ser til. La Figura 12-2 muestra un
requiere para ello de una historia compatible de flujograma sencillo para el diagnstico de asma.
tos, sibilancias, sensacin de opresin torcica y
disnea, particularmente si es episdica y empeora Diagnstico diferencial
en la noche. Adicionalmente, las pruebas de fun-
cin pulmonar aumentan la confidencialidad del Muchas situaciones clnicas pueden semejar asma
diagnstico. Las pruebas funcionales que son (Cuadro 12-5). El enfoque es muy diferente si se
tiles para el diagnstico del asma son la respues- trata del nio, del adulto o del anciano. En el nio
ta significativa al -2 agonista en los casos de hay que tener en cuenta la fibrosis qustica, el
obstruccin al flujo areo o la presencia de reflujo gastroesofgico, las disquinesias ciliares
hiperreactividad en las pruebas de broncopro- primarias o secundarias, las inmunodeficiencias,

SINTOMAS DE ASMA

NO SI
ESPIROMETRIA

VEF1/CVF VEF1/CVF
NORMAL DISMINUIDO

PRUEBA DE ESPIROMETRIA
BRONCOPROVOCACION POST BETA 2

POSITIVA REVERSIBLE NO REVERSIBLE


VEF1 > 15% VEF1 > 15%
CURSO CORTO
ASMA ESTEROIDES

MEJORIA
VEF1 > 20%

Figura 12-2. Flujograma diagnstico en asma.

326
6). El paciente con bronquitis crnica puede expe-
Bronquitis agudas Embolismo pulmonar mltiple rimentar grados variables de hiperreactividad bron-
Bronquiolitis Sndromes de eosinofilia quial que eventualmente pueden confundir al clni-
pulmonar
co sobre la verdadera enfermedad; de otra parte,
Bronquitis crnica Alveolitis alrgica extrnseca
Enfisema Sarcoidosis los pacientes con asma pueden tener grados
Bronquiectasias Vasculitis pulmonares variables de hipersecrecin bronquial y semejar
Edema angioneurtico Reflujo gastroesofgico bronquitis crnica. La diferenciacin en estos ca-
Espasmo de laringe Toxicidad por drogas sos es muy importante porque, a pesar de sus
Obstruccin de laringe Bronquitis industrial similitudes, el pronstico y el tratamiento pueden
Estenosis subgltica Sndrome carcinoide ser muy diferentes.
Lesin tumoral
endobronquial Insuficiencia cardaca
Cuerpo extrao Valvulopatas
Disfuncin de cuerdas CLASIFICACION DE LA SEVERIDAD
vocales Enfermedades psicosomticas DEL ASMA

Recientemente se ha clasificado el asma por la


Cuadro 12-5. Diagnstico diferencial de severidad y el grado de obstruccin al flujo areo.
asma en los adultos. Esta nueva clasificacin ha permitido un mejor
enfoque teraputico y ha sido correlacionada con
las cardiopatas congnitas, las disquinesias bron- los ndices patolgicos de inflamacin bronquial.
quiales, las malformaciones broncopulmonares y Se basa en caractersticas clnicas como la fre-
el cuerpo extrao. En el anciano ayuda mucho la cuencia de las exacerbaciones, la presencia de
historia previa de asma, si bien hay que hacer el sntomas en los perodos intercrticos, la limitacin
diagnstico diferencial con enfermedades en la actividad del paciente, la frecuencia de
broncopulmonares crnicas y cardacas. Un as- sntomas nocturnos y en parmetros funcionales
pecto de gran importancia es el diagnstico dife- como los valores y variabilidad diaria del flujo
rencial con la EPOC. La superposicin de cuadros espiratorio pico (FEP) y del VEF1. En 1992 el
clnicos en estas entidades es muy frecuente. documento International Consensus Report on
Ciertas claves clnicas y de laboratorio pueden Diagnosis and Treatment of Asthma clasific el
ayudar en el diagnstico diferencial (Cuadro 12- asma, de acuerdo a lo anterior, en leve, moderada

Caractersticas ASMA EPOC


Clnicas
Comienzo en infancia o juventud ++ -
Iniciacin relativamente rpida ++ -
Fumador o exfumador + +++
Atopia ++ +
Disnea sibilante recurrente ++ +

Laboratorio
Respuesta significativa a -2 agonistas inhalados ++ a +++ +
Eosinofilia, aumento de la IgE total ++ +
Hiperreactividad bronquial +++ +
Reversibilidad rpida o completa ++ -
Disminucin de la DLCO - ++
Destruccin del parnquima pulmonar (TAC-AR) - ++

Cuadro 12-6. Diagnstico diferencial del asma y la EPOC. (-: nunca; +: ocasional; ++: frecuente; +++:
siempre). (Tomado de Maldonado D. Sociedad Colombiana de Neumologa y Ciruga de Trax.
Recomendaciones para el diagnstico y manejo del paciente con EPOC. Rev Colomb Neumol. 1997; 9
(Supl): 1-34).

327
Caractersticas ASMA INTERMITENTE
Sntomas Intermitentes
Sntomas nocturnos Pocas horas a pocos das
Exacerbaciones Menos de 2 veces al mes
Perodos intercrticos Asintomticos
Funcin pulmonar en intercrisis Normal
FEP o VEF1 > 80%, variabilidad < 20%

Cuadro 12-7. Caractersticas del asma intermitente.

Caractersticas ASMA LEVE ASMA MODERADA ASMA SEVERA


PERSISTENTE PERSISTENTE PERSISTENTE
Sntomas No diarios Diarios Permanentes
Exacerbaciones Ocasionales Frecuentes Muy frecuentes
Sntomas nocturnos Mnimo 2/mes Mnimo 1/semana Frecuentes
Actividad Algo limitada Limitada por crisis Limitada por sntomas
FEP o VEF1 > 80% 60-80% < 60%
Variabilidad PEF 20-30% > 30% > 30%

Cuadro 12-8. Caractersticas y clasificacin del asma persistente.

y severa. En 1995 el documento Global Initiative PRONOSTICO


for Asthma introdujo los conceptos de asma
intermitente (Cuadro 12-7) y persistente (Cuadro El pronstico generalmente depende de la severi-
12-8) y clasific la enfermedad en 4 grupos, inter- dad del asma y del adecuado control durante los
mitente, persistente leve, persistente moderada y perodos de crisis e intercrisis, pero probablemen-
persistente severa. El asma intermitente puede te, contrario a lo que se supondra, ms importante
ser definida como la presencia de ocasionales durante los perodos de intercrisis, pues es la
episodios de sntomas asmticos y de reduccio- etapa durante la cual los cambios inflamatorios, si
nes del FEP con perodos intercrticos perfecta- no son controlados, llevan a un deterioro progresi-
mente normales, tanto en clnica como en estudios vo de la funcin pulmonar y dao irreversible de la
funcionales. En contraste, el asma persistente se va area. Si bien, en cierto modo podemos decir
caracteriza por sntomas frecuentes diurnos y que el asma y sus crisis no son previsibles, s se
nocturnos, mayor variabilidad del FEP e puede llegar a un adecuado control si se revisan
hiperrespuesta bronquial persistente. Reciente- los factores precipitantes o agravantes como
mente se ha publicado la revisin del Consenso alergenos, infecciones virales respiratorias, agen-
Internacional, adoptndose tambin las cuatro tes ocupacionales, medicaciones, polucin y ciga-
categoras mencionadas y recomendndose al- rrillo.
gunas opciones teraputicas que mencionaremos En esto es importante tener en cuenta tambin
ms adelante. Adicionalmente a esta clasifica- algunas medidas profilcticas como el uso de
cin, debe tenerse en cuenta los pacientes que vacunas para influenza y neumococo
presentan severas exacerbaciones que son ame-
nazadoras para la vida y que pueden ser indepen-
dientes del tipo intermitente o persistente en que TRATAMIENTO INTEGRAL
se haya clasificado el paciente. En estos casos es
muy importante valorar juiciosamente la crisis Hoy es totalmente aceptado el hecho de que el
para proceder a su mejor tratamiento; estos pa- asma es una enfermedad crnica que requiere
cientes pueden detectarse con cierta facilidad, tratamiento crnico, excepto en casos muy leves.
pues experimentan gran variabilidad funcional du- Tanto en las crisis como en el perodo intercrtico,
rante el da. el mdico tratante debe tener un claro entendi-

328
Objetivos generales Objetivos especficos
- Mantener niveles de actividad normal, - Mejorar inmediatamente los sntomas agudos,
incluido el ejercicio respiratorios, revirtiendo la obstruccin al flujo areo
- Preservar las pruebas de funcin pulmonar - Tratar pronto y agresivamente con terapia antiinflama-
normal o cerca a lo normal toria para revertir la inflamacin bronquial
- Prevenir la aparicin de sntomas crnicos - Identificar todos los factores de riesgo
- Prevenir las exacerbaciones - Evitar el exceso de medicacin y sus efectos adversos
- Educar al paciente en el conocimiento
de su enfermedad

Cuadro 12-9. Objetivos del tratamiento del asma.

miento de la fisiopatologa del asma y de los sin que el asmtico hace de su enfermedad. El
objetivos que debe alcanzar el paciente a travs resultado es una prescripcin equivocada o no
de la terapia (Cuadro 12-9). El tratamiento integral atendida. Al paciente se le deben explicar clara-
del asma se fundamenta en el empleo de progra- mente las expectativas que debe tener a corto,
mas educativos o Clnicas de Asma, la mediano y largo plazo. Con alguna frecuencia es
implementacin del control ambiental y la juicio- necesario decirle al paciente que su enfermedad
sa y oportuna aplicacin del tratamiento es incurable, pero aclarndole que como todo
farmacolgico. padecimiento crnico su control est al alcance de
algunas pocas medidas. Esta comprensin debe-
Educacin-Clnicas de Asma ra permitirle tomar la medicacin con certeza y sin
olvidos. Es ideal que al paciente se le involucre en
La educacin es el componente fundamental del un grupo educativo, en especial aquellos con
tratamiento del asma. Si el paciente y su familia no enfermedad persistente. Muchos de los objetivos
conocen la naturaleza de la enfermedad, es muy que se deben alcanzar con los pacientes asmticos
probable que los xitos obtenidos sean limitados. deben lograrse a travs de las Clnicas de Asma.
Existe una gran diferencia entre el paciente cono-
cedor de su patologa y aquel que no la maneja, Clnica de Asma
incluso a pesar de ser prescritos con los mismos No existe ninguna otra enfermedad en la cual una
medicamentos. La educacin en asma debera completa lgica debe ser aplicada para el trata-
ser el objetivo fundamental del tratamiento. El miento de los pacientes. Para cumplir los objetivos
paciente que logra ms fcilmente el control de su mencionados previamente se han creado las Cl-
enfermedad es indudablemente el que mejor la nicas de Asma, que son equipos multidisciplinarios
conoce y sabe qu hacer en diferentes circunstan- que generalmente incluyen el neumlogo, el ser-
cias. El enfermo crnico debe conocer su enfer- vicio de enfermera y coordinacin, un adecuado
medad, incluso mejor que el mismo mdico. Un servicio para tratamiento de crisis tanto por telfo-
buen equipo de trabajo debe dialogar con el enfer- no como en el servicio de urgencias. Otros servi-
mo, absolver sus inquietudes y preocuparse per- cios no menos importantes son el laboratorio de
manentemente por el curso del paciente. Debe- pruebas de funcin pulmonar, el servicio de tera-
mos decir que tratar el asma es ms fcil que tratar pia fsica y rehabilitacin pulmonar, trabajo social,
al asmtico. El conocimiento de las recomenda- psicologa y psiquiatra. La Clnica de Asma se
ciones internacionales para el manejo del asma encarga entonces de brindar la educacin y dise-
debe complementarse con la mejor comprensin ar un estricto seguimiento y control del paciente
del enfermo y de su entorno. Muchas veces pe- asmtico.
queos detalles que pasan desapercibidos para el
mdico son trascendentales para el paciente. No Educacin. La educacin debe ser impartida a los
es fcil lograr la mejor empata con el enfermo. pacientes por una persona con un claro entendi-
Muchas veces el paciente duda del equipo mdi- miento de la enfermedad y capacidad de brindar al
co. Otras, el equipo mdico duda de la compren- paciente y sus familiares adecuadas y claras res-

329
puestas con un lenguaje comn, entendible y En estos casos, las pruebas de funcin pulmonar
tratando de no emplear amenazadoras recomen- son ms fidedignas; son de utilidad la espirometra
daciones. La educacin, se ha demostrado, dismi- porttil o la medicin repetida del flujo espiratorio
nuye la mortalidad, mejora la calidad de vida, pico con el flujmetro de bolsillo.
reduce la morbimortalidad y los costos de salud.
La educacin debe incluir, entre otras, informacin Flujo espiratorio pico. Recientemente se le ha
especifica con un objetivo prctico, enseanza de dado gran importancia al control ambulatorio del
los aspectos fisiopatolgicos, papel de la exposi- asmtico midiendo el flujo espiratorio pico (FEP).
cin, aprendizaje dirigido al autocontrol y El flujmetro tiene la ventaja de ser pequeo,
autorregulacin de drogas, entendimiento de la porttil, plstico y econmico, por lo cual se consi-
diferencia entre inflamacin y broncoconstriccin, dera ideal para el seguimiento objetivo del asma.
evaluacin de autohabilidades y adecuado uso de La tcnica de la medicin es muy sencilla. Debe
inhaladores y espaciadores (Cuadro 12-10). El instruirse al paciente adecuadamente para el mejor
control y seguimiento del paciente implica tambin uso del pico flujo. Un registro diario de las medidas
una muy buena evaluacin por parte del servicio del FEP ilustrar el comportamiento del asma. Al
de rehabilitacin con el diseo de un programa de igual que sucede con otras pruebas de funcin
reacondicionamiento. Los servicios de psicologa pulmonar, valores predictivos del FEP se corrigen
y psiquiatra sern utilizados a necesidad, tanto para edad, sexo, altura y raza. Es muy importante
para el paciente como para su familia. que los pacientes establezcan el mejor valor per-
sonal, el cual debe definirse durante los perodos
Seguimiento y control mdico. Para hacer un de control. Se ha recomendado la toma de un
seguimiento adecuado se necesita tambin un curso de esteroides previo al establecimiento del
buen entendimiento de la enfermedad por parte mejor valor personal y de la variabilidad en un
del neumlogo quien es la persona encargada de paciente dado. Su uso regular puede detectar
designar el tratamiento para cada uno de los precozmente una exacerbacin, lo que favorece el
pacientes en forma individual. Para cumplir los tratamiento precoz. Tan importante es la disminu-
objetivos previamente anotados, se debe optimizar cin en el valor absoluto como la variabilidad que
el estado del paciente al mximo posible con las puede tener en las 24 horas del da. La variabilidad
drogas adecuadas, lograr el menor nmero de se expresa como un porcentaje calculado a partir
efectos secundarios y finalmente, disear el plan de la diferencia entre el valor nocturno post-
o programa de crisis de acuerdo al tipo de asma, broncodilatador y el valor matutino prebroncodila-
severidad y condicin socioeconmica del pacien- tador, dividido por la mitad de la suma de ambos
te. Gran parte del manejo se basar en el monitoreo valores. Una variacin del FEP > del 20% ha sido
adecuado que el paciente hace de su enfermedad. propuesta como diagnstica de asma. Se ha sos-
El monitoreo en la casa ayuda a determinar la tenido que la magnitud de la variabilidad guarda
respuesta al tratamiento o la necesidad de incre- relacin con la severidad del asma, exceptuando
mentar o iniciar nuevas drogas. El monitoreo clni- los casos severos en donde la variabilidad no se
co que el paciente ejerce sobre su enfermedad se logra evidenciar. Adicional a la utilidad en detectar
basa en la deteccin precoz de sntomas; sin la exacerbacin, evaluar la severidad y apoyar el
embargo, puede ocurrir que en ausencia de stos diagnstico de asma, la medicin del FEP puede
se presente obstruccin subclnica al flujo areo. ayudar en el estudio del asma ocupacional. El

Definicin del asma Manejo inicial de sntomas


Signos y sntomas Indicaciones para asistir a urgencias
Factores desencadenantes Uso del flujo espiratorio pico
Control ambiental Evaluacin de respuesta al tratamiento
Uso de guas o diarios Conocimiento familiar
Papel de las medicaciones Comunicacin en el colegio (nios)
Uso correcto de inhaladores Manejo emocional

Cuadro 12-10. Clnicas de Asma. Aspectos educativos.

330
monitoreo a corto plazo puede ser til en casos de humedad y temperatura puesto que el incremento
diagnstico reciente a fin de detectar factores en la humedad, el viento ligero y el aire fro
desencadenantes y respuesta al tratamiento. El aumentan el broncoespasmo. Durante los pero-
uso a largo plazo del FEP se recomienda en los dos de mala calidad del aire el paciente debe
casos de asma moderadamente severa, en aque- limitar sus actividades al aire libre. La polucin o
llos pacientes con mala percepcin de su enferme- exposicin interna incluye humo de cigarrillo, plan-
dad y en los que egresan de una reciente hospita- tas decorativas, flores secas, polvo casero,
lizacin. Un registro diario del FEP durante varios alergenos domsticos, principalmente los caros,
meses se considera el mejor control que un pa- y cosmticos entre otros. Especial atencin debe
ciente pueda hacer de su enfermedad. Sobra decir ser prestada a almohadas, cobijas, tapetes, corti-
que a nivel hospitalario el FEP puede ser el instru- nas, muecos rellenos, muebles y enseres. Es
mento de control ms importante en los pacientes importante identificar si existen factores agravantes
que evolucionan en las crisis asmticas. Unas por exposicin ocupacional, dada la gran canti-
sencillas guas para identificar pacientes con con- dad de sustancias que eventualmente pueden
trol o no del asma se encuentran anotadas en el sensibilizar al asmtico en su sitio de trabajo. Los
Cuadro 12-11. cambios en la presin baromtrica tambin han
Frecuentes omisiones que deben ser tenidas sido demostrados como causantes de
en cuenta en el tratamiento del paciente asmtico exacerbaciones probablemente por mayor acu-
se anotan en el Cuadro 12-12. mulacin de alergenos. Deben evitarse las situa-
ciones emocionales negativas as como las dro-
Control ambiental-inmunoterapia gas que exacerban el asma como la aspirina, los
antiinflamatorios no esteroideos y los -
Llamada tambin prevencin no farmacolgica. bloqueadores. Vale la pena mencionar que no se
Consiste en la identificacin, modificacin y mani- debe hacer una indiscriminada limitacin de las
pulacin de la exposicin a los factores que indu- actividades que el sujeto asmtico tiene. Las res-
cen, desencadenan y perpetan la inflamacin tricciones alimentarias o de ejercicio, la mayora
bronquial y la obstruccin de las vas areas. de las veces, son injustificadas. La utilizacin de
Tambin busca, dicha prevencin no farmacol- vacunas para el S. pneumoniae y el virus de la
gica, disminuir la exacerbacin de los sntomas del influenza es recomendada e incluso algunos auto-
paciente mediante el control de los factores inmuno- res recomiendan el uso de amantadina en casos
inflamatorios que los producen. Consta de dos de infeccin aguda por influenza.
partes: control ambiental e inmunoterapia.
Inmunoterapia
Control ambiental La educacin del paciente, las medidas de control
Se deben evitar la exposicin a la polucin exter- ambiental y el tratamiento farmacolgico produ-
na como son los humos, polvos, plenes y hon- cen un buen control en la gran mayora de los
gos. Se deben evitar, adems, los cambios de pacientes asmticos. La inmunoterapia especfica

Parmetros Buen control Control aceptable


Sntomas diurnos No < 3 das/semana
Sntomas nocturnos No < 1 noche/semana
Actividad fsica Normal Normal
Exacerbaciones No Leves, infrecuentes
Uso de -2 agonistas Muy ocasional Ocasional
Absentismo No No
VEF1, VEF1/CVF Normal 90% del mejor
Flujo espiratorio pico Normal 90% del mejor
Variacin del FEP < 10% < 15%

Cuadro 12-11. Criterios para control del asma.

331
del asma pueden darse por las vas inhalada, oral
- Falla en identificar factores alrgicos u ocu- o parenteral. En el caso del manejo crnico o de
pacionales mantenimiento se prefieren las drogas inhaladas y
- Falla en ajustar dosis de esteroides orales. En el manejo del paciente agudo o en crisis
se prefieren las vas inhalada y parenteral.
- Falla en seguir estrechamente la funcin
pulmonar Clasificacin de los medicamentos
- Falla en educar a los pacientes Los medicamentos para el asma se clasifican
actualmente en dos grandes grupos, los dirigidos
a controlar los sntomas y los que controlan la
Cuadro 12-12. Omisiones comunes inflamacin. Los primeros han sido llamados
del tratamiento. aliviadores o de rescate, los otros han recibido el
nombre de controladores, profilcticos, preventi-
o desensibilizacin debe ser considerada como vos o de mantenimiento (Cuadro 12-13).
una opcin dirigida a tratar la alergia subyacente
en el caso de que fallen las otras medidas. Algunos Medicamentos aliviadores o de rescate. Son
aspectos acerca de la inmunoterapia deben ser los medicamentos que rpidamente mejoran la
enunciados: broncoconstriccin y los sntomas agudos de dis-
nea, sibilancias y tos, por lo cual son las drogas de
- Es efectiva en el asma causada por ciertos eleccin en las crisis asmticas. En este grupo se
alergenos domsticos. incluyen varios agentes farmacolgicos pero el
- Si la sensibilizacin ocurre frente a mltiples prototipo son los -2 agonistas de accin corta.
agentes la inmunoterapia no es tan til.
- Es ms efectiva en nios y jvenes que en Medicamentos controladores o de manteni-
adultos de mayor edad. miento. Son medicamentos que utilizados diaria-
- La aplicacin de la inmunoterapia debe hacer- mente y a largo plazo mejoran la inflamacin y la
se en perodos asintomticos. tendencia a la cronicidad de la enfermedad. Exis-
- Debe ser prescrita y aplicada por personal ten actualmente varios agentes antiinflamatorios
experto. pero el prototipo son los corticoesteroides inha-
- Los perodos de aplicacin usualmente son lados. Los estudios realizados con estas medica-
largos. ciones permiten afirmar que efectivamente redu-
- No ha sido demostrado que ayuda a un defini- cen la frecuencia de las exacerbaciones, merman
tivo control de la enfermedad. los sntomas crnicos, mejoran la funcin pulmonar,
disminuyen la hiperrespuesta bronquial y mejoran
Farmacoterapia la calidad de vida de los pacientes asmticos.

Se debe recordar que el tratamiento debe ser Inhaloterapia


completamente individualizado de acuerdo a la Constituye uno de los grandes avances en el
severidad, los factores precipitantes y las enfer- manejo de las enfermedades respiratorias y en
medades asociadas. Las drogas para el manejo especial en el manejo del asma. Su gran ventaja

ALIVIADORES CONTROLADORES
-2 agonistas de accin corta Corticoesteroides inhalados
Corticoesteroides sistmicos Corticoesteroides sistmicos
Anticolinrgicos Cromoglicato de sodio
Teofilina de accin corta Nedocromil sdico
Teofilina de accin prolongada
-2 agonistas de accin prolongada
Antagonistas de leucotrienos

Cuadro 12-13. Clasificacin de los medicamentos en asma.

332
es la de entregar la droga directamente en las vas utilizacin de los inhaladores se recomienda la
areas, alcanzando all altas concentraciones e utilizacin de espaciadores. Los espaciadores
inicio de accin muy rpido. Otra ventaja notable consisten en una cmara que recibe la medicacin
es que la absorcin es muy pobre, por lo cual los y la mantiene en suspensin de 3 a 5 segundos, lo
efectos sistmicos son mnimos. La medicacin cual favorece la posterior inhalacin sin ejecucin
inhalada puede suministrarse mediante la utiliza- de maniobras diferentes a la inspiracin corriente.
cin de diversos dispositivos siendo los ms co- Los espaciadores aumentan al doble el depsito
munes los inhaladores presurizados de dosis de la droga en el pulmn y lo reducen en la boca
medida (gas propelente), los inhaladores de polvo y en la faringe, lo cual evita la candidosis en
seco y los nebulizadores (Cuadro 12-14). Los aquellos pacientes que reciben corticoesteroides.
pacientes deben ser instruidos en el uso de estas Existen en el mercado diferentes tipos de
tcnicas. espaciadores con diversas especificaciones de
tamao y de diseo. Su utilizacin se recomienda
Inhaladores presurizados de dosis medida. en situaciones precisas (Cuadro 12-15) aunque
Son los ms comnmente utilizados. Son disposi- existe la discusin sobre la ventaja de utilizarlos
tivos que mediante un gas propelente liberan el siempre que se utilicen inhaladores de dosis medi-
principio activo. Requieren de una tcnica espe- da.
cial para su uso (Cuadro 12-14) y aunque el
tratamiento moderno del asma se fundamenta en Inhaladores de polvo seco. No utilizan
el uso de los inhaladores, debe recordarse que la propelentes y tienen la misma potencia que los
seleccin de pacientes para su uso debe ser inhaladores de dosis medida. Requieren de una
individualizada de acuerdo con las capacidades tcnica diferente pero en general son mucho ms
de entendimiento y habilidades fsicas de los pa- fciles de usar. Necesitan nicamente de una
cientes. El mdico debe solicitarle a los pacientes maniobra inspiratoria sencilla.
que realicen la maniobra inhalatoria durante la
consulta. Se ha demostrado que la buena tcnica Nebulizadores. Son aparatos que producen
en el uso de estos dispositivos permite un manejo aerosoles generados por un compresor de aire. Se
excelente de los pacientes aun en los perodos de indican especialmente en el manejo de las crisis
crisis. Sin embargo, a pesar de la enseanza y de de los nios menores de 5 aos as como en las
la insistencia en la tcnica adecuada, varios estu- crisis moderadas a severas en pacientes adultos
dios han demostrado el mal uso del inhalador en o pacientes ansiosos. El Cuadro 12-16 compara la
aproximadamente el 50% de los pacientes. distribucin del depsito de medicamento segn
Para los asmticos que tienen dificultad en la se emplee inhalador de dosis medida o
micronebulizador.
- Retirar la tapa y agitar el inhalador por 5
segundos -2
2 agonistas
- Colocar el dedo ndice sobre la parte metlica Son las principales drogas broncodilatadoras por
del recipiente del inhalador y sostenerlo con el relajacin del msculo liso de las vas areas al
pulgar estimular los receptores -2. Aumentan la depura-
- Exhalar el aire lentamente cin mucociliar, reducen la permeabilidad vascular
- Colocar el dispositivo entre los dientes y apre-
tar los labios - Complicaciones orofarngeas de corticoterapia
- Iniciar la inspiracin presionando el inhalador inhalada
con el dedo ndice para liberar la medicacin - Dosis elevadas de corticoterapia inhalada
- Hacer una inspiracin lenta y profunda - Tos o broncoespasmo con los inhaladores
- Sostener la respiracin 10 segundos - Mala tcnica del inhalador de dosis medida
- Exhalar lentamente el aire por la nariz - Nios pequeos
- Esperar 2 a 3 minutos para repetir la inhalacin - Crisis asmticas

Cuadro 12-14. Uso correcto del inhalador Cuadro 12-15. Indicaciones de los
presurizado de dosis medida. espaciadores.

333
Depsito IDM-IPS (%) MNB (%) da slo ante sntomas y no ms de 3 4 veces al
da. La necesidad de utilizar ms -2 agonistas
Pulmn 10-15 12
inhalados de accin corta, tanto en el manejo
Orofaringe 70-80 3 crnico como durante las crisis, es un ndice de la
Aire exhalado 3 20 falta de control de la enfermedad y por ende de la
Aparato 7 65 necesidad de mejorar la terapia antiinflamatoria.
Los efectos colaterales son mucho menores que
con la medicacin oral. Los ms utilizados son
Cuadro 12-16. Distribucin de la droga en
salbutamol (albuterol), terbutalina y fenoterol.
inhaloterapia. IDM: Inhalador presurizado de dosis
medida; IPS: Inhalador de polvo seco; MNB:
-2
2 agonistas inhalados de accin larga. Son
Nebulizadores.
medicamentos nuevos que tienen una accin de
12 horas. Se incluyen el salmeterol y el formoterol.
y pueden modular la liberacin de mediadores de Tienen los mismos efectos que los de accin corta
los mastocitos. No disminuyen la hiperreactividad pero, adems, parece que inhiben la respuesta
bronquial. Estn disponibles para uso oral, inhalado asmtica temprana y tarda inducida por alergenos.
o parenteral pero se considera que la va inhalatoria El tratamiento crnico con estas medicaciones
produce mejor broncodilatacin comparativamen- mejora los sntomas nocturnos y la funcin
te a la va oral. El cuadro comparativo entre los - pulmonar y disminuye la necesidad del -2 agonista
2 agonistas y los otros medicamentos utilizados de accin corta. No modifican los cambios
para el asma se presenta en el Cuadro 12-17. inflamatorios persistentes del asma.

-22 agonistas inhalados de accin corta. Es la -2


2 agonistas orales de accin corta. Se indican
medicacin de eleccin en las crisis asmticas, en nicamente en aquellos pacientes incapaces de
la broncoconstriccin episdica y en la prevencin recibir la medicacin inhalada. Los efectos colate-
del asma desencadenada por el ejercicio. Su gran rales pueden ser notables.
ventaja es el rpido inicio de accin (minutos) con
duracin de 4 a 6 horas. El uso regular a largo -2
2 agonistas orales de accin larga. Se indican
plazo ha sido cuestionado recientemente por dis- en pacientes con sntomas nocturnos de asma en
minucin del control de la enfermedad. De hecho caso de que otras medicaciones no logren el con-
su indicacin en el asma persistente se recomien- trol. Los efectos colaterales pueden ser notables.

MEDICAMENTO Control Alivio Efectos


de sntomas crnicos de crisis colaterales
(semanas a meses) (min a horas) (largo plazo)

Corticoesteroides inhalados +++ - +


Corticoesteroides orales ++ ++ +++
Cromoglicato + - -
Nedocromil + - -
-2 inhalados accin corta +/- +++ ?
-2 inhalados accin larga ++ +++ ?
-2 orales +/- ++ +
Teofilina accin sostenida + ++ ++
Aminofilina + ++ ++
Anticolinrgico inhalado - ++ -
Antialrgicos orales ? - -
Antileucotrienos ++ - +
Inmunoterapia +/- - ++

Cuadro 12-17. Comparacin de los medicamentos utilizados en asma.

334
-2
2 agonistas parenterales. Se utilizan en los el desarrollo del bromuro de ipratropium para uso
cuadros severos de asma y bajo condiciones de inhalado. Esta droga ha demostrado ser til en el
cuidado intensivo. control de la tos y usada en conjunto con los -2
agonistas puede tener un efecto aditivo en el
Metilxantinas tratamiento de la crisis moderada a severa que no
Teofilina y aminofilina son broncodilatadores de responde con el manejo inicial.
moderada potencia que pueden ser usados por
va oral en el tratamiento crnico del asma. No son Corticoesteroides
drogas de primera lnea pero en estudios a largo Constituyen la ms efectiva medicacin anti-
plazo se ha demostrado su utilidad en controlar los inflamatoria en la actualidad. El mecanismo de
sntomas asmticos y en mejorar la funcin pul- accin no est totalmente establecido pero se ha
monar. Las preparaciones de accin sostenida postulado la interferencia con el metabolismo del
tienen adicional importancia en el control de los cido araquidnico y la sntesis de leucotrienos y
sntomas nocturnos. En algunas latitudes las reco- prostaglandinas, la inhibicin en la produccin y
miendan despus de que los corticoesteroides secrecin de citoquinas, la prevencin de la acti-
inhalados y los -2 agonistas han fallado en el vacin de clulas inflamatorias y el incremento en
control del asma y antes del uso de los cortico- la respuesta de los receptores -2. Estn disponi-
esteroides orales. El mecanismo de accin ha sido bles para uso sistmico e inhalado.
motivo de debate durante muchos aos y no ha
sido establecido con certeza pero probablemente Corticoesteroides sistmicos. Estn indicados
es relacionado con la inhibicin de ciertas clases a corto plazo en los pacientes que experimentan
de fosfodiesterasas. Su uso es limitado por la exacerbaciones que no responden rpidamente al
toxicidad y por la amplia variacin en metabolis- manejo broncodilatador (crisis, estado asmtico),
mo, razn por la cual el monitoreo de niveles en aquellos que presentan deterioro gradual de su
sricos se hace necesario. Niveles aceptables condicin y en los que inician manejo a largo plazo
estn entre 10-20 ug/mL, niveles ms altos son por asma no controlada. A largo plazo se indican
asociados con toxicidad al nivel de los sistemas en el tratamiento del asma severa persistente. En
gastrointestinal, cardiovascular y nervioso central. el caso de usarlos a corto plazo y por va oral,
Las dosis deben ser calculadas basados en el aunque no existe un claro consenso acerca de las
peso magro del cuerpo. Fumadores requieren dosis, se recomiendan dosis de ataque de
mayores dosis, as como mayores recomendacio- prednisolona 40-60 mg/d, disminuyendo progresi-
nes para dejar el cigarrillo. Dosis ms bajas deben vamente durante los siguientes 7-14 das. Para los
ser prescritas para pacientes de edad y aquellos pacientes en quienes el tratamiento a corto plazo
que tienen algn compromiso de la funcin hep- debe hacerse en el hospital, la administracin
tica o para los que reciben concomitantemente parenteral de un bolo de 2 mg/kg de hidrocortisona
drogas que son metabolizadas en el hgado como seguida por infusin continua de 0.5 mg/kg/h ha
la eitromicina. La aminofilina tiene la ventaja adi- mostrado ser bastante efectiva. En crisis de asma
cional del bajo costo. El uso de la aminofilina por severa y en el estado asmtico debe administrarse
va parenteral ha sido muy debatido pero se reco- metilprednisolona parenteral, 125 mg/6 h. Para los
mienda en las crisis severas con riesgo de insufi- pacientes con asma severa persistente la va oral
ciencia respiratoria. est indicada, nunca la parenteral, tratando de
minimizar los efectos deletreos de esta medica-
Anticolinrgicos cin. En estos casos se prefiere la prednisolona o
Por muchos aos la atropina ha sido reconocida la metilprednisolona as como las dosis de das
ser efectiva en el tratamiento del asma. Producen alternos. Debemos recordar los peligrosos efectos
broncodilatacin por inhibicin de la va eferente de los corticoesteroides orales tales como osteo-
vagal postganglionar. Tambin bloquean la porosis, hipertensin arterial, diabetes, supresin
broncoconstriccin refleja causada por algunos del eje hipotlamo-hipfisis-adrenal, cataratas,
irritantes. Tienen un lento inicio de accin (30-60 obesidad, debilidad muscular y lesiones de piel.
minutos) y son menos potentes que los -2
agonistas inhalados. Los efectos adversos que Corticoesteroides inhalados. Estos medicamen-
limitaron su uso en el pasado han disminuido con tos tienen una gran cantidad de efectos benficos

335
en asma y la intervencin temprana debe ocurrir Antihistamnicos
una vez el diagnstico ha sido establecido. Se Potentes antagonistas de receptores H1 como la
consideran el prototipo de los medicamentos terfenadina y el astemizol, aunque no ampliamen-
controladores y son los antiinflamatorios ms efec- te usados en el tratamiento del asma, han mostra-
tivos para alcanzar el control ptimo del asma do producir broncodilatacin y aliviar algunos pa-
comparativamente con otras drogas. Se ha de- cientes asmticos. Son considerados agentes de
mostrado que los corticoesteroides inhalados pre- tercera lnea y son usados ms frecuentemente en
vienen la declinacin, mejoran y reducen las varia- pacientes con claros cuadros de alergia concomi-
ciones diurnas de la funcin pulmonar, disminu- tante.
yen el requerimiento de los corticoesteroides
sistmicos orales, disminuyen la frecuencia de las Inmunosupresores
exacerbaciones y de las hospitalizaciones por El uso de drogas tales como metotrexate, ciclos-
asma, protegen contra la broncoconstriccin me- porina, inmunoglobulina intravenosa, troleando-
diada por antgenos y, posiblemente, reducen la micina e hidroxicloroquina ha sido sugerido como
frecuencia de muertes por asma y el dao pul- tratamiento adyuvante en el manejo de aquellos
monar que conduce a obstruccin irreversible al pacientes en quienes ha sido imposible disminuir
flujo areo. Adicionalmente, son muy seguros y las dosis altas de esteroides. Los mejores estudios
tienen la mejor relacin costo-beneficio en reducir han sido llevados a cabo con el metotrexate; sin
la morbilidad por la enfermedad. El ms utilizado embargo, estas drogas an pueden considerarse
ha sido el dipropionato de beclometasona; se experimentales y su uso rutinario no es recomen-
dispone tambin de budesonide, triamcinolona y dado.
fluticasone. Su impacto sistmico es mucho me-
nor para un nivel dado de efectos teraputicos; Nuevos medicamentos en asma
muchos estudios han demostrado que con un Recientemente se han desarrollado una serie de
adecuado uso de los corticoesteroides inhalados medicamentos que actan especficamente blo-
es posible discontinuar el tratamiento oral en pa- queando determinados sitios de las reacciones
cientes dependientes de corticoesteroides por inmuno-inflamatorias del asma. Algunos de estos
muchos aos. Los principales efectos secunda- medicamentos ya han completado los estudios
rios son la candidosis oral y la disfona, los cuales experimentales y clnicos y se encuentran en el
son controlados con adecuada higiene bucal o el mercado.
uso de espaciadores. Con dosis altas de esteroides
inhalados pueden evidenciarse efectos secunda- Inhibidores de la sntesis de leucotrienos. La
rios similares a los observados con la administra- inhibicin de la 5-lipooxigenasa impide el paso de
cin oral; la dosis precisa con la cual esto ocurre es cido araquidnico a leucotrieno A4 y por ende se
desconocida. Como reglas generales debe usarse inhibe la generacin de los leucotrienos B4, C4, D4
la menor dosis necesaria para producir un efecto y E4. El LTB4 es responsable de la quimiotaxis de
teraputico adecuado. clulas inflamatorias, especialmente de neutrfilos
y en menor grado de eosinfilos. Los leucotrienos
Cromoglicato de sodio y nedocromil C4, D4 y E4 producen contraccin del msculo liso
Estos agentes de uso inhalado tienen valor impor- de las vas areas. Numerosos inhibidores de la
tante en la profilaxis del asma; actan como esta- sntesis de 5-lipooxigenasa y de hecho de los
bilizadores de la membrana del mastocito y tienen leucotrienos, han sido desarrollados.
un efecto supresor sobre otras clulas inflamatorias. El mejor estudiado es el zileutn y se encuen-
Son de mucha utilidad cuando existe un irritante tra disponible en el mercado por va oral. Se ha
identificado claramente como en el caso del asma demostrado que produce broncodilatacin en su-
asociada a ejercicio. Usados a largo plazo y pre- jetos con obstruccin pre-existente. Se considera
cozmente en el asma, pueden considerarse como til en el asma mediada por ejercicio y por aspirina.
terapia de mantenimiento para reducir la frecuen- En la terapia crnica es de utilidad en pacientes
cia de las exacerbaciones y los sntomas. Han sido con asma leve a moderada por disminucin de la
considerados de mayor utilidad en el asma alrgica necesidad del -2 agonista y mejora de la funcin
leve a moderada. Un curso de 4 a 6 semanas se pulmonar. Debe administrarse 4 veces al da en
recomienda para evaluar su real utilidad. forma oral.

336
Antagonistas de receptores de leucotrienos. dad que puede explicarse diciendo que el paciente
Numerosos antagonistas de los receptores de debe disminuir el nmero y la severidad de las
LTB4, LTC4, LTD4 y LTE4 han sido investigados y exacerbaciones, e idealmente su desaparicin,
desarrollados para administracin oral, parenteral as como lograr el control de los sntomas crni-
e inhalada. Los ms conocidos son el zafirlukast, cos. El tratamiento debe iniciarse de acuerdo al
el montelukast y el pranlukast. No producen nivel de severidad en que se coloca al paciente y
broncodilatacin aguda. Inhiben la respuesta tem- el objetivo a mediano plazo es alcanzar niveles de
prana a alergenos inhalados y protegen contra la menor severidad. Las exacerbaciones, indepen-
broncoconstriccin mediada por el ejercicio. Tie- dientemente del nivel en que se encuentre el
nen utilidad en el asma leve a moderada, disminu- paciente, deben ser tratadas de acuerdo a la
yendo la necesidad de los -2 agonistas y mejo- clasificacin propia de las crisis asmticas y debe
rando el flujo pico y el VEF1. Podran ser de utilidad recordarse que cualquier exacerbacin que no se
en los sntomas de asma nocturna. controle rpidamente con los -2 agonistas de
accin corta debe requerir el uso de cortico-
Inhibidores de la sntesis y antagonistas de esteroides orales en curso corto. De otro lado, el
receptores de tromboxano. Evidencia experi- control del tratamiento debe ser peridico, cada 3
mental sugiere que el tromboxano A2 produce a 4 meses, y la modificacin de los esquemas de
contraccin y proliferacin del msculo liso e tratamiento debe hacerse segn la evaluacin
hiperrespuesta bronquial. La inhibicin de su sn- clnica que se haga del paciente cada 4 a 6 meses.
tesis o el bloqueo de los receptores podran Algunos pacientes mejoran mucho ms rpida-
antagonizar los efectos bronquiales. Los estudios mente que otros y en estos casos la modificacin
se encuentran en fase experimental. de la terapia puede hacerse cada 2 a 4 meses.
Para el xito de planes de tratamiento, as disea-
dos, es fundamental la cooperacin del paciente.
MANEJO DEL ASMA El cuadro 12-11 enuncia algunas de las caracters-
ticas que se asocian al control de los pacientes.
Manejo del asma de acuerdo con la severidad
Diagnstico y manejo de la crisis asmtica
Los avances que se han hecho en el tratamiento
del asma se fundamentan en el mejor conocimien- Osler en 1892 describi as la crisis asmtica: Se
to de la patognesis de la enfermedad, en el presenta con una angustiosa sensacin de querer
descubrimiento y entendimiento del mecanismo respirar y de gran opresin en el trax. Prontamen-
de accin de las drogas y en el enfoque de clasi- te, los esfuerzos respiratorios son violentos y los
ficarla de acuerdo a los grados de severidad. msculos accesorios entran en juego. En pocos
Estos conceptos han permitido disear el trata- minutos el paciente est en un paroxismo de la
miento del asma de una manera escalonada des- ms intensa disnea. Exacerbacin, crisis o ata-
de los grados leves e intermitentes hasta los que es el trmino que hoy designa el episodio
severos y persistentes. Desde 1990 se han publi- progresivo de disnea, tos y sibilancias que se
cado varias guas que recogen la opinin de ex- acompaa de deterioro funcional respiratorio
pertos mundiales. Todas las guas incluyen la evaluable por la cada del VEF1 o del FEP. Rara
clasificacin del asma, el monitoreo de la funcin vez su inicio es sbito y ms bien es insidioso en
pulmonar, los planes de tratamiento ambulatorio, horas o das. El paciente fcilmente detecta la
la educacin, el manejo de las exacerbaciones y presencia de la exacerbacin no slo por el incre-
algunas otras consideraciones especiales. En lo mento o a la aparicin diurna o nocturna de los
que respecta al tratamiento, aunque las guas sntomas sino por el mayor requerimiento de -2
tienen diferencias en ciertos conceptos, presenta- agonistas inhalados. Igualmente se puede pre-
remos un enfoque que consideramos til para el sentar aumento de la sintomatologa frente al
tratamiento farmacolgico del paciente (Cuadro ejercicio. La trada sintomtica de disnea, tos y
12-18). sibilancias no indica la severidad del proceso. Las
Se deben tener en cuenta varios aspectos en crisis asmticas reflejan el desequilibrio del balan-
el enfoque del manejo farmacolgico del asma. La ce entre los estmulos desencadenantes del asma
meta del tratamiento es el control de la enferme- y los mecanismos controladores. La exposicin a

337
SEVERIDAD CONTROLADORA ALIVIADORA

INTERMITENTE Uso diario Segn necesidad


No es necesario l-2
inhalados corta accin

PERSISTENTE Uso diario Segn necesidad


LEVE lCorticoesteroides inhalados 200-500 g/d l-2 inhalados corta accin
(si es necesario hasta 800 g/d) lCurso corto de corticoesteroides orales
o cromoglicato Uso opcional
o nedocromil lAnticolinrgico inhalado o
o teofilina de accin prolongada -2 oral de accin corta o
Uso opcional teofilina de accin corta
l -2 inhalados de accin prolongada (si no toma la de accin prolongada)
o teofilina de accin prolongada
o -2 orales de accin prolongada
o antileucotrienos orales

PERSISTENTE Uso diario Segn necesidad


MODERADA lCorticoesteroides inhalados 800-2.000 g/d l-2 inhalados corta accin
l-2 inhalados de accin prolongada lCurso corto de corticoesteroides orales
o teofilina de accin prolongada Uso opcional
o -2 orales de accin prolongada lAnticolinrgico inhalado o
Uso opcional -2 oral de accin corta o
lAntileucotrienos orales teofilina de accin corta
(si no toma la de accin prolongada)

Uso diario Segn necesidad


lCorticoesteroides inhalados 800-2.000 g/d l-2 inhalados corta accin
PERSISTENTE l-2 inhalados de accin prolongada Uso opcional
SEVERA lTeofilina de accin prolongada lAnticolinrgico inhalado
o -2 orales de accin prolongada
lCorticoesteroides orales

Cuadro 12-18. Manejo del asma de acuerdo a la severidad.

factores ambientales contaminantes o irritantes, la minantes ambientales, infecciones virales respira-


infeccin respiratoria viral, la suspensin de la torias, ejercicio e hiperventilacin, cambios
droga o su uso no adecuado son ejemplos de climticos, alimentos, drogas y factores emocio-
cmo se puede romper el delicado equilibrio que nales.
mantiene al paciente asmtico controlado. El tra-
tamiento adecuado del paciente asmtico tiende a Evaluacin
disminuir notablemente las visitas a urgencias y la En la evaluacin que se hace del paciente en crisis
hospitalizacin; por ello, la presencia de crisis asmtica es muy importante la historia previa de
asmticas frecuentes o con cierta periodicidad en asma, el conocimiento del tratamiento crnico
un enfermo lo que refleja generalmente es la realizado por el paciente, los medicamentos utili-
ausencia de un control adecuado de la enferme- zados y las dosis, los antecedentes inmediatos, el
dad. La morbimortalidad por asma se encuentra factor desencadenante, la graduacin de la seve-
directamente relacionada con el espectro clnico ridad y la definicin de alto riesgo dada por el uso
de crisis asmticas no controladas. Los desenca- actual o reciente de corticoesteroides, hospitaliza-
denantes ms frecuentes de crisis han sido ya ciones y crisis recientes frecuentes, patologas
revisados pero corresponden a alergenos, conta- asociadas y la poca adherencia del paciente a los

338
esquemas de tratamiento as como la utilizacin Si hay buena respuesta, se considera un episodio
previa de ventilacin mecnica. El objetivo del leve y se debe continuar la inhaloterapia cada 4
tratamiento de la crisis es disminuir la obstruccin horas por 1 2 das y consultar al mdico para el
tan rpido como sea posible a fin de reducir la manejo posterior. Si la respuesta es ligera, se
morbimortalidad. Se debe evitar la hipoxemia. La considera un episodio moderado y se deben con-
resolucin de los sntomas es gradual y la restau- tinuar las inhalaciones cada 4 horas, tambin por
racin de la funcin pulmonar y el control de la 1 2 das, adicionar prednisona 0.5-1.0 mg/kg/da,
hiperrespuesta bronquial se logra en algunas se- la cual puede prolongarse 5 a 7 das y consultar al
manas. mdico. Si la respuesta es pobre, se considera un
episodio severo y se debe acudir inmediatamente
Clasificacin de la severidad al hospital. Pacientes que deben acudir al hospital
La crisis asmtica se debe clasificar de acuerdo inmediatamente son aquellos con antecedentes
con su severidad en leve, moderada y severa. de crisis amenazadoras para la vida. Tambin se
Varios parmetros clnicos y paraclnicos se utili- recomienda el control hospitalario en aquellos que
zan para dicha clasificacin (Cuadro 12-19). Siem- no tienen respuesta al broncodilatador en 4 horas
pre que se evalen pacientes en crisis se debe o al manejo con corticoesteroides orales en 6
valorar cada caracterstica. No existe un criterio horas.
para decir que un parmetro es ms importante
que el otro pero se considera que el paciente debe Manejo hospitalario
clasificarse en el grupo de mayor severidad, inclu- Los principios bsicos del manejo hospitalario son
so si presenta slo uno de los parmetros utiliza- el diagnstico del grado de severidad, el trata-
dos. miento correspondiente y la evaluacin continua.
Aspectos de la evaluacin y adicionales a los ya
Manejo en casa mencionados son la identificacin de posibles
El manejo farmacolgico inicial en casa debe ser complicaciones como neumotrax, neumona y
el -2 agonista en dosis de 2 a 4 inhalaciones cada atelectasia, el estudio con VEF1 o FEP, la oximetra
20 minutos durante 1 hora. En los cuadros severos y si se sospecha alguna complicacin cardio-
pueden utilizarse ms de 4 inhalaciones e ideal- rrespiratoria, la radiografa del trax. Los gases
mente con espaciador; puede usarse el arteriales se deben realizar en todos los pacientes
micronebulizador si se tiene disponible aunque no con crisis severas. Una gua del manejo se enun-
es absolutamente necesario. Si se dispone del cia en la Figura 12-3.
flujmetro se debe medir el flujo espiratorio pico.
Una buena gua para considerar el control de la Uso de los -2 agonistas. Pueden ser utilizados
crisis es alcanzar el 80% del valor previo a la crisis. en inhalacin o nebulizacin. Si se utilizan por

PARAMETRO LEVE MODERADA SEVERA FALLA


RESPIRATORIA
Disnea Caminando Hablando En reposo Muy severa
Lenguaje Textos Frases Palabras Incapaz de hablar
Conciencia Algo agitado Agitado Muy agitado Confuso
Frecuencia respiratoria Aumentada Aumentada > 30/min Disminuida
Msculos accesorios No uso Uso Muy visible Movimiento paradjico
Sibilancias Ligeras Ruidosas Muy ruidosas Ausentes
Frecuencia cardaca < 100/min 100-120/min > 120/min Bradicardia
Pulso paradjico Ausente 10-25/min > 25/min Ausente
FEP > 80% 60-80% < 100 L/min Incapaz
PaO2 Normal Disminuida Disminuida Muy disminuida
PaCO2 Disminuida Disminuida Aumentada Muy aumentada
SaO2 > 95% 91-95% < 90% Muy disminuida

Cuadro 12-19. Clasificacin de la severidad de la crisis asmtica.

339
EVALUACION INICIAL
DE LA SEVERIDAD

2 AGONISTAS c/20 min. por 1 hora


OXIGENO PARA SATURACION > 90%
CORTICOESTEROIDES IV (uso previo, crisis severa)

REPETIR EVALUACION
A LA HORA

CRISIS LEVE CRISIS MODERADA CRISIS SEVERA

2 c/hora por 4 horas 2 INHALADO CONTINUO


2 INHALADO c/hora ANTICOLINERGICO
CORTICOESTEROIDE ORAL
CORTICOESTEROIDE IV INHALADO
EVALUACION 1-4 horas
EVALUACION 24 horas CORTICOESTEROIDE iV
EVALUACION 1 hora

RESPUESTA BUENA RESPUESTA RESPUESTA RESPUESTA RESPUESTA RESPUESTA


Y SOSTENIDA BUENA REGULAR MALA BUENA MALA

CASA TRATAMIENTO 2 INHALADO c/2 horas 2 INHALADO c/hora PACIENTE ALTO RIESGO
ANTICOLINERGICO SALAS DE
CONTINUO EVALUACION CLINICA TEOFILINA IV
INHALADO HOSPITALIZACION
CONTROL AMBULATORIO ESTABILIZACION 2 PARENTERAL?
EDUCACION MEDICACION REGULAR CORTICOESTEROIDE IV
EVALUACION 4-6 horas

RESPUESTA RESPUESTA BUENA 2 INHALADO EVALUACION


BUENA Y SOSTENIDA ANTICOLINERGICO 1 hora
FEP > 70% INHALADO
CORTICOESTEROIDE IV
TEOFILINA IV

EVALUACION CLINICA EVALUACION RESPUESTA RESPUESTA


ESTABILIZACION 8-12 horas BUENA MALA

UCI
RESPUESTA RESPUESTA
BUENA MALA

UCI

Figura 12-3. Manejo de la crisis asmtica en el hospital.

inhalacin es preferible hacerlo con espaciador. El cada 4 horas para as poder dar de alta al paciente.
uso de nebulizadores se prefiere en los casos El uso de los -2 agonistas parenterales se ha
moderados y severos o en algunos pacientes discutido pero se pueden utilizar si no habido
ansiosos. Inicialmente, se deben dar cada 20 buena respuesta con el uso inhalado.
minutos pero si es necesario se puede administrar
continuamente. En la medida que el paciente Uso de otros broncodilatadores ms -2
mejore se puede espaciar su uso a cada 2 y luego agonistas. La combinacin de anticolinrgico

340
inhalado puede producir una mejor broncodilata- Criterio para hospitalizacin. En general se de-
cin. Su uso se recomienda antes de considerar la ben hospitalizar todos los pacientes con crisis
aplicacin de aminofilina parenteral. El uso de severas y aquellos con crisis moderadas que no
aminofilina es controvertido pero se sigue reco- resuelven el cuadro en 8-12 horas. El manejo
mendando en los casos severos que no han res- intrahospitalario es con broncodilatadores
pondido a los broncodilatadores inhalados y en los inhalados o nebulizados, teofilina y corticoesteroide
pacientes que requieren hospitalizacin. parenteral. Es muy importante estar seguro de que
el paciente no presente una complicacin infeccio-
Corticoesteroides. Resuelven el broncoespasmo sa, razn muy frecuente para su pobre mejora. El
que es refractario a los broncodilatadores. Pueden manejo hospitalario incluye el control peridico de
administrarse oral o parenteralmente. Debe recor- oximetra y del FEP. El deterioro del paciente
darse que requieren 4 horas para producir un obliga a reevaluar el caso. La evolucin en general
efecto clnico. Se recomiendan en los casos que en estos casos es favorable y su regreso a casa,
no responden rpidamente, en las crisis modera- en casos no complicados con otras patologas
das y severas, en los pacientes que los utilizaban ocurre en 36 a 72 horas. En los casos con compli-
previamente o en aquellos que tienen factores de caciones la evolucin depender de la causa
riesgo para muerte por asma. subyacente (neumotrax, neumona, etc.).

Otras medicaciones. El uso de los antibiticos Criterios para UCI. Las crisis severas que no
debe estar plenamente justificado. El uso de responden rpidamente al tratamiento agresivo
mucolticos, sedantes y antitusivos est contrain- broncodilatador y antiinflamatorio deben ir a UCI.
dicado. No se ha determinado que la hidratacin, En estos casos es frecuente la deteccin de hipo-
el sulfato de magnesio o la furosemida tengan xemia e hipercapnia con inminencia de falla respi-
papel en el manejo de la crisis asmtica. ratoria.

Salida a casa. De acuerdo a la crisis que presenta Estado asmtico


el paciente puede esperarse una rpida o retarda-
da evolucin. Se define como el episodio de asma que no
En general el paciente con crisis leve puede responde a la terapia convencional y es tan severo
resolver su cuadro en 3-4 horas. Una buena gua que amenaza la vida. Por definicin este paciente
es esperar una hora luego de la ltima dosis del - requiere un manejo y monitoreo intensivo. La
2 agonista inhalado para cerciorarse de la res- historia usual en estos pacientes es la de una
puesta sostenida del paciente; en estos casos el enfermedad pobremente controlada. El episodio
paciente se encuentra clnicamente normal y el que produce el estado asmtico se instala en das
FEP es mayor del 70% del predicho o del valor o semanas aunque en algunos casos es ms
mejor personal del paciente. Es muy importante agudo. El tratamiento con -2 agonistas, aminofilina
garantizar el tratamiento inmediatamente sale el y dosis altas de esteroides intravenosos est indi-
paciente a la casa. Debe prescribirse, en un buen cado. El oxgeno debe ser administrado a travs
nmero de casos, corticoesteroides orales ms - de mscara para alcanzar una saturacin superior
2 agonista inhalado y enviar el paciente a la Clnica al 90%. Si existe evidencia de infeccin, el trata-
de Asma. Los pacientes con crisis moderadas miento debe instituirse prontamente. En estos
pueden tener una evolucin muy variable; en la pacientes es importante obtener gases arteriales
mayora de los casos la resolucin de la crisis es frecuentemente para monitorizar, especialmente
hacia la mejora, en cuyo caso tardan un poco ms el CO2, cuyo aumento indicar insuficiencia respi-
en estabilizar el cuadro clnico, 4 a 6 horas; un ratoria. Si no hay mejora, y la falla respiratoria es
nmero de pacientes requieren reforzar la inminente, el tratamiento con -2 agonistas debe
broncodilatacin con anticolinrgicos y ms tiem- ser aumentado hasta el mximo tolerado por el
po para resolver la inflamacin bronquial, 6 a 8 paciente. La intubacin endotraqueal y la ventila-
horas; finalmente, un pequeo porcentaje de pa- cin mecnica deben ser instituidas teniendo en
cientes no mejoran con las medidas iniciales y cuenta que el objetivo es proveer un nivel de
requieren hospitalizacin para manejo ms a me- ventilacin adecuado para sostener la vida pero
diano plazo no para normalizar los gases arteriales. Las indi-

341
caciones de intubacin son la imposibilidad de El uso extensivo e indiscriminado de dicha
controlar el broncoespasmo, el progresivo incre- medicacin tiene como trasfondo un mayor grado
mento del CO2, la alteracin en el estado mental y de severidad de la enfermedad y una menor com-
la fatiga muscular (movimiento paradjico del prensin de la misma por parte del paciente, lo que
diafragma). retarda su consulta a urgencias. El incremento de
las muertes por asma se ha relacionado con una
Asma fatal inapropiada evaluacin y un equivocado trata-
miento de las crisis. Es fundamental reconocer los
Los datos epidemiolgicos recientes demuestran, pacientes que tienen factores de riesgo para morir
en el mundo entero, un incremento de la mortali- por asma (Cuadro 12-20). De estos factores, se le
dad por asma. Mltiples estudios se han llevado a da gran importancia al umbral bajo que tienen
cabo para establecer si diferencias de edad, sexo, ciertos pacientes para la percepcin de la disnea
raza, localizacin geogrfica, estado socioecon- y que les puede ocasionar severa obstruccin al
mico e incremento en la prevalencia del asma flujo areo sin que logren percibirla. Es obvio que
tienen impacto en el aumento de la mortalidad. los pacientes tratados previamente con ventila-
Salvo un incremento en la muerte en asmticos cin mecnica, uso frecuente de mltiples medi-
jvenes alrededor de los 10 a 14 aos, no existen camentos, incluidos los corticoesteroides, consul-
otras conclusiones valederas al respecto. Las tas recientes a urgencias y hospitalizaciones repe-
explicaciones actuales sobre el incremento de la tidas requieren un control exhaustivo de su enfer-
mortalidad se basan en el anlisis de los cambios medad.
en la severidad de la enfermedad, el impacto de la El subestimar la severidad de las crisis, tanto
iatrogenia, el diagnstico y tratamiento subptimo por el paciente como por el equipo mdico, el
y los cambios ambientales por polucin o por retardo en el uso de los corticoesteroides y el
mayor exposicin a alergenos. monitoreo equivocado o retardado han sido facto-
Mucha atencin se ha puesto al uso continuo res que se han identificado como adicionales en el
de los -2 agonistas inhalados de accin corta incremento de la mortalidad por asma.
cuando son utilizados regularmente a altas dosis Las recomendaciones para disminuir la mor-
y como nica medicacin; sin embargo, no se ha talidad por asma deben ser, la identificacin clara
demostrado una relacin causa-efecto con la de los pacientes en riesgo, la educacin y el
mortalidad. monitoreo adecuados, el manejo de problemas

Historia clnica Frecuentes asistencias a servicios de urgencias


Frecuentes hospitalizaciones
Tratamiento previo con ventilacin mecnica
Uso frecuente o constante de corticoesteroides orales
Uso simultneo de -2 agonistas, teofilina y corticoesteroides
Retardo en la asistencia a los servicios mdicos
Umbral elevado para la percepcin de disnea

Psicosociales Pobre adherencia al tratamiento


Alcoholismo
Enfermedad psiquitrica

Equipo mdico Diagnstico equivocado de la severidad de la crisis


Retardo del uso de corticoesteroides
Seguimiento equivocado
Uso de sedantes
Identificacin equivocada de paciente de alto riesgo

Cuadro 12-20. Factores de riesgo para muerte por asma.

342
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