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DOI: http://dx.doi.org/10.

1590/1981-7746-sol00041 ARTIGO ARTICLE 55

A PRODUO DO CONHECIMENTO EM SADE MENTAL E O PROCESSO DE TRABALHO


NO CENTRO DE ATENO PSICOSSOCIAL

PRODUCTION OF KNOWLEDGE IN MENTAL HEALTH AND THE WORK PROCESS AT THE


PSYCHOSOCIAL CARE CENTER

LA PRODUCCIN DEL CONOCIMIENTO EN SALUD MENTAL Y EL PROCESO DE TRABAJO EN EL


CENTRO DE ATENCIN PSICOSOCIAL

Ana Lcia Abraho1


Flvia Fasciotti Macedo Azevedo2
Maria Paula Cerqueira Gomes3

Resumo A premncia das mudanas no campo da Abstract The urgency of changes in the field of mental
sade mental provenientes do redirecionamento do health derived from the redirection of the assistance
modelo assistencial trouxe cena o tema da formao model introduced the issue of training as a decisive
como elemento decisivo para a sustentao do processo element to support of the Brazilian psychiatric refor-
de reforma psiquitrica brasileira. Este artigo apresenta mation process. This article presents the results of the
resultados da pesquisa Poltica de sade mental no "Mental health policy in the city of Rio de Janeiro: A
municpio do Rio de Janeiro: um estudo sobre as meto- study on the methods of training and qualification of
dologias de formao e qualificao das equipes de mental health teams" research project, which aimed
sade mental, que teve como objetivo estudar o modo to study how the psychosocial care teams at the psy-
como as equipes dos centros de ateno psicossocial chosocial care centers in the municipality of Rio de
do municpio do Rio de Janeiro produzem sua agenda Janeiro, Brazil, produce their continuing education
de formao permanente em sade mental e como os agenda in mental health and how the professionals re-
profissionais reconhecem as formas de produzir conhe- cognize the ways of producing knowledge, thinking,
cimento, pensar e agir no encontro com o trabalho e a and acting at the place where work and the produc-
produo do cuidado. Empregamos a observao sim- tion of care come together. We use simple observation
ples e o grupo focal para coleta de dados. A anlise do and focus groups to collect data. The analysis of the
material procurou identificar a associao das prti- material sought to identify the association of the dis-
cas discursivas, que desenham territrios existenciais, cursive practices, which draw existential territories,
com a prtica pedaggica no processo de trabalho, with the pedagogical practice in the work process,
articulada ao conceito de analisador. Nesse processo joined with the analyzer concept. In the investigation
de investigao, foi possvel identificar a produo de process it was possible to identify the production of
novas referncias de saber, produzidas no ato do tra- new knowledge references, produced during work,
balho, capazes de transformar o mundo do trabalho e capable of transforming the labor world and enabling
de ativar um cuidado tico, responsvel e centrado ethical, responsible care, one that is focused on the
nos interesses dos usurios. users' interests.
Palavras-chave sade mental; educao permanente; Keywords mental health; permanent education; inter-
pesquisa interdisciplinar. disciplinary research.

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Introduo

O processo de transformao no campo da sade mental remonta a mais de


trinta anos de luta com importantes avanos no debate clnico, poltico e so-
cial. A mudana de modelo assistencial ganhou institucionalidade com a lei
n. 10.216/2001 e a portaria n. 336/2002, a qual estabeleceu os centros de
ateno psicossocial (CAPSs) como unidade de ateno sade estratgica
para a concretizao do processo de reforma psiquitrica. Os CAPSs so es-
tabelecimentos que visam ao atendimento mdico e psicossocial de pessoas
em sofrimento psquico em um processo que estimula a integrao social e
familiar, com o objetivo de apoi-los em aes que levem construo da
autonomia dos usurios. Essas unidades fazem parte de uma rede de orga-
nizaes que buscam substituir o hospital psiquitrico no Brasil. Desde
ento, esse dispositivo tem sido foco de grande investimento por parte do
governo federal, de modo a garantir a efetivao de mudanas assistenciais,
operando transformaes no cenrio brasileiro desde 1999. Em 2011, cont-
vamos com 1.742 CAPSs distribudos por todo o pas um volume significa-
tivo no processo de reforma psiquitrica (Brasil, 2012).
A criao de dispositivos assistenciais instituiu uma nova direo de
trabalho, com a introduo de elementos na rotina das equipes de sade
mental. Surgiram desafios, descobertas e embates cotidianos na construo
de projetos teraputicos, orientados por novas diretrizes e perspectivas de
cuidado (Gomes et al., 2013) desafios que, no processo de trabalho, no
dissociam o cuidado da produo do conhecimento em ato.
Nessa perspectiva, a pesquisa aqui apresentada centrou sua investi-
gao na interface dos campos da sade e educao, tendo como eixo de
sustentao o entendimento do campo do trabalho em sade como um ter-
ritrio de prticas e saberes que se constitui na articulao entre um agir
produtivo tecnolgico, material e no material, e o mundo das necessidades
de sade, objeto da sua prtica (Merhy, 2005). Explorar o trabalho em sade
com base nas possibilidades de aprender e ensinar constituiu o campo de
investigao do estudo que deu origem a este artigo.
Ao considerar o CAPS um dispositivo privilegiado na implementao
das aes de mudana, a pesquisa se ocupou em investigar como as equipes
dos centros de ateno psicossocial do municpio do Rio de Janeiro vinham
produzindo sua agenda de formao permanente em sade mental. Neste ar-
tigo, exploramos a segunda parte da pesquisa Poltica de sade mental no
municpio do Rio de Janeiro: um estudo sobre as metodologias de formao
e qualificao das equipes de sade mental (Cerqueira Gomes, 2013),4
financiada pela Fundao Carlos Chagas Filho de Amparo Pesquisa do Es-
tado do Rio de Janeiro (Faperj), tendo como foco as equipes dos CAPSs do
municpio do Rio de Janeiro. O objetivo deste artigo consistiu em mapear o

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conhecimento produzido pelas equipes dos centros de ateno psicossocial


desse municpio.

Trajetria da investigao

A pesquisa aqui apresentada foi do tipo descritiva, de abordagem qualitativa,


em que se utilizaram como instrumentos de coleta dos dados a observao
simples e o grupo focal. A observao simples se configurou como uma
aproximao inicial do cotidiano de trabalho nas unidades de sade mental
selecionadas, com o objetivo de mapear as formas de institucionalizao dos
servios: especificidades da organizao do trabalho, tipo de articulao
com outras unidades de sade, equipamentos disponveis, dinmica do tra-
balho com a superviso, aplicabilidade das discusses de educao perma-
nente e panorama do perfil dos trabalhadores. O grupo focal consistiu em
uma tcnica de pesquisa qualitativa cujo objetivo mediante uma dis-
cusso em grupo sobre tpicos especficos fornecidos e focalizados pelo
pesquisador capturar as diferentes representaes, percepes e atitudes
acerca de um fato, de uma prtica ou de um produto final (Minayo, 2006).
Segundo Gatti (2005, p. 9), h interesse no somente no que as pessoas
pensam e expressam, mas tambm em como elas pensam e por que pensam.
Como e por que pensam promovem a busca de novas compreenses e de um
novo olhar sobre os processos, capaz de incluir divergncias e contraposies.
O processo investigativo tomou como cenrio os CAPSs cujas unidades
selecionadas cumpriam os seguintes critrios: estarem localizadas em reas
centrais e limtrofes ao permetro urbano; contemplarem diferentes tipolo-
gias de servios,5 como CAPS tipo II e CAPS AD;6 disporem de superviso
clnico-institucional; terem estabilidade da equipe de sade, depreendida
mediante o tipo e o perodo de vnculo dos profissionais na unidade.
No final, selecionaram-se oito (n = 8) CAPSs que atenderam aos crit-
rios da pesquisa, em diferentes pontos da cidade do Rio de Janeiro. Os par-
ticipantes do estudo foram profissionais de sade vinculados aos CAPSs, de
diferentes categorias profissionais, seguindo os critrios para a incluso na
pesquisa: ter mais de um ano de trabalho na mesma equipe; participar das
reunies de equipe; possuir vnculo empregatcio e aceitar o termo de con-
sentimento livre esclarecido, aprovado pelo Comit de tica n. 396/2009. O
total de participantes foi de quarenta profissionais (n = 40).
A dinmica do trabalho de campo consistiu em selecionar uma dupla de
pesquisadores e bolsistas, alunos de graduao, que ficaram responsveis
pelo acompanhamento e pelo processo de implantao da pesquisa em cada um
dos CAPSs. Foram estabelecidas algumas etapas: contato com o coordenador
do servio para apresentao da pesquisa e dos objetivos do projeto durante

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reunio de equipe do CAPS; observao da reunio de equipe; aplicao do


grupo focal na reunio de equipe; e grupo de devoluo dos resultados.
Esse processo durou em mdia de dois a trs meses para cada CAPS.
A pesquisa foi aplicada simultaneamente em dois ou mais centros de ateno
psicossocial. Todos os bolsistas e pesquisadores participaram da pesquisa
em dois ou mais servios, o que contribuiu para a ampliao da capacidade
de anlise das questes relacionadas pelos grupos, potencializando o poste-
rior processo de discusso dos resultados.
A coleta de dados ocorreu de agosto a novembro de 2011 e foi realizada
com o auxlio de um pesquisador moderador, de modo a garantir que os
grupos trabalhassem sobre os tpicos de interesse do estudo. Esse pesqui-
sador atuou nos grupos focais da forma menos diretiva possvel. A pesquisa
contou ainda com um assistente, que observou a conduta dos grupos e dos
pesquisadores. Todas as reunies e o grupo focal foram gravados com o con-
sentimento dos participantes e transcritos integralmente. Com a finalidade
de garantir o anonimato das falas dos profissionais, no se identificaram os
tipos de servios na anlise dos dados. A garantia do anonimato foi um pe-
dido presente em todas as equipes para a participao nos grupos focais.
Os grupos foram formados pelos profissionais que integravam as equi-
pes dos oito servios escolhidos, em um total de dez enfermeiros, oito mdi-
cos, nove assistentes sociais, 12 psiclogos, 11 tcnicos de enfermagem, seis
recepcionistas e sete auxiliares de servios gerais, alm de oito supervisores
e oito diretores dos CAPSs. Os encontros o grupo foram realizados no dia da
superviso semanal da unidade, quando toda a equipe costuma estar pre-
sente. Durante o grupo focal, fechou-se a unidade para atendimento externo.
Com durao mdia de uma hora e meia, cada grupo foi composto de seis
a oito participantes divididos entre as equipes do servio, de modo a garan-
tir que cada grupo fosse formado por profissionais de diferentes profisses.

Apresentao e anlise dos dados

O material colhido no contato com o campo permitiu captar os movimentos


contnuos e descontnuos do trabalho vivo na sua dinmica, revelando tam-
bm os afetos e as manifestaes desejantes na produo da realidade entre
as equipes dos servios pesquisados.
A anlise do material procurou identificar a associao das subjetividades
e prticas discursivas que desenham territrios existenciais, relacionados
prtica pedaggica e ao conhecimento no trabalho. Nesse processo, adotamos
a construo de analisadores como ferramenta analtica. Segundo Lourau
(1993), analisador o que agita a instituio, o que de uma s vez permite

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surgir uma anlise, revelando movimentos antes invisveis. um conceito


muito til e bastante interessante para um estudo que objetivava identificar
como os profissionais reconheciam as formas de produzir conhe-cimento,
pensar e agir no encontro com o trabalho e na produo do cui- dado, alm
dos fluxos de subjetividades no interior das prticas no trabalho em sade.
De acordo com LAbbate (2002):

O efeito de um analisador sempre o de revelar algo que permanece escondido,


de desorganizar o que estava de certa forma, organizado, de dar um sentido dife-
rente a fatos j conhecidos. Isto vale, tanto para as anlises de fenmenos sociais
mais amplos (os exemplos so inmeros: a escravido na Grcia Antiga; o proleta-
riado na sociedade capitalista, o movimento de maio de 68 na sociedade francesa,
etc.), como para as anlises construdas a partir de processos de interveno com
grupos mais restritos. Em ambos os domnios, descobrir e assinalar quais so os
analisadores vai depender da sensibilidade e do treino do socioanalista (LAbbate,
2002, p. 59).

Dessa forma, o analisador o que faz aparecer coisas que esto ali, mas
no esto visveis. Como afirma Lourau (1993), um analisador faz uma insti-
tuio e seus atores falarem, dizerem coisas que no so conversadas mesmo
estando ali, ocultas, mas acontecendo.
O analisador, como opo de anlise do material, foi construdo nos en-
contros com os profissionais no servio na observao ou durante o grupo
focal. Essa construo se deu por meio das numerosas narrativas dos trabalha-
dores desses servios sobre como desenvolviam suas atividades no cotidiano.
Foi possvel montar um quadro referencial que indicava como as equipes
produziam seu agir em sade e como reconheciam ou no os espaos do tra-
balho como espaos de formao e qualificao.
As narrativas dos diferentes atores do cuidado, durante o grupo focal,
deflagraram os modos de construo dos cenrios cotidianos do trabalho
dando visibilidade forma como as equipes operavam as relaes e a
maneira como o contedo subjetivo flua e era registrado pelo grupo na for-
ma de representaes da realidade. No campo da pesquisa em sade e em
educao, as narrativas tm um papel fundamental. Todos os envolvidos as-
sumem uma forma de narrar fatos, acontecimentos e aes; trata-se de uma
posio narrativa.
Para Passos e colaboradores (2010, p. 151), a poltica da narratividade
pode ser pensada por meio da posio que assumimos em relao ao mundo
e a ns mesmos: sendo assim, o conhecimento que exprimimos acerca de
ns mesmos e do mundo no apenas um problema terico, mas um pro-
blema poltico.

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Os registros das narrativas de cada grupo foram alm do seu contedo.


Assim, o timbre, a textura, as ondas de afetos, que iriam se expressar em
uma espcie de texto oculto, foram includos nesses registros que, muitas
vezes, atravessavam as falas e as atitudes assumidas pelas pessoas nos gru-
pos e na sua relao com a atividade sugerida. Um mergulho na micropoltica
se produz sempre a partir do agir cotidiano coletivo e de cada um, que nos
seus lugares especficos procuram operar o processo de trabalho de acordo
com seus projetos singulares, que refletem de alguma forma o modo como
significam a produo do cuidado e seus processos formativos (Merhy, 2002).
A anlise das narrativas dos profissionais possibilitou identificar con-
tedos referentes ao que as equipes entendiam por processos de formao
em sade mental e sua articulao ou desarticulao com o cotidiano de tra-
balho nos CAPSs, assim como importantes reflexes e sugestes construdas
pelos grupos com base nas questes disparadas pelo grupo focal.
Assim, de maneira geral, em que pesem a histria e os movimentos sin-
gulares de cada servio, foi possvel perceber, mediante a dinmica provo-
cada pela investigao, dois grandes movimentos nas equipes: um que tomava
o cotidiano do trabalho em si, suas tenses e aes como um espao de for-
mao permanente; e outro que transferia para um espao externo, como o
das instituies de ensino ou das secretarias de sade, a responsabilidade
pela agenda de formao.
Como produto desse processo de anlise, que articula a narrativa dos
profissionais e os analisadores, foi possvel identificar dois grandes movi-
mentos produzidos pelos grupos que diziam respeito a como as equipes dos
CAPSs do municpio do Rio de Janeiro reconheciam as formas de produzir
conhecimento, pensar e agir no encontro com o trabalho e na produo do
cuidado: quando as equipes identificam espaos externos aos servios como
os responsveis pela agenda de formao; e quando as equipes reconhecem
seus cotidianos de trabalho como espao privilegiado para as suas for-
maes. Ambos trouxeram fortemente o territrio do servio como orde-
nador da demanda e da produo de conhecimento no cuidado em sade.

Quando as equipes identificam espaos externos aos servios como os


responsveis pela agenda de formao

Um efeito imediato da transferncia de responsabilidade pareceu ser uma


fixao quase que exclusiva nas tenses do cotidiano do trabalho por parte
dessas equipes, em detrimento das discusses sobre a produo do cuidado.
De forma geral, as narrativas, sistematizadas mediante a observao e o pro-
duto dos grupos focais, enfatizaram a sobrecarga do dia a dia, os conflitos,
a precariedade dos recursos fsicos, materiais e humanos.

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Percebeu-se a captura desses coletivos por um universo denso, de sofri-


mento e baixa resolutividade dos casos, dada a escassez de oferta da rede
de sade mental. Houve um conjunto de narrativas que deu nfase falta
de investimento da gesto em aes de formao no servio.
As narrativas foram organizadas em destaque identificadas de acordo
com a ordem de anlise. Assim: narrativa 1, narrativa 2 etc.

(...) o dia a dia do servio, o enfrentamento das crises sem recursos, sem pessoal,
no tem sido fcil. A nossa equipe est imensamente desgastada, nossos profis-
sionais vivem adoecendo, pedindo licena. (...) o dia a dia do trabalho no mole,
no! A secretaria bem que podia oferecer uns cursos de capacitao e atualizao
para que a equipe pudesse sair um pouco do servio, dar um descanso na loucura,
como dizia a Clarice (Narrativa 5).

(...) Sabe quanto tempo no saio para fazer uma atualizao dos temas em sade
mental? (risos) Nunca sa! A secretaria no investe nesses programas de forma
regular, e quando oferece h poucas vagas. Ser que vai existir o dia em que a
qualificao das equipes de sade mental ser uma prioridade para a gesto?
Vocs vo falar disso no resultado dessa pesquisa? (Narrativa 3).

(...) fiquei dois anos e meio fora da sade mental e quando voltei achei que ia t
bombando o meu e-mail de cursos, mas isso meio que deu uma apagada nos lti-
mos anos. Acho que o pessoal est sentindo falta disso tambm. Essa formao
desses cursos, e a no s os cursos (...) (Narrativa 7).

Foi possvel identificar que o cotidiano do trabalho estava imerso em


tenses e imprevistos que tomavam todos de surpresa e, ao que parece, sem
muita oportunidade para reflexo. As narrativas chamaram a ateno para
o cansao dos profissionais e do no reconhecimento de espaos criativos no
interior dos servios capazes de tomar esses impasses cotidianos como pos-
sveis de produo de conhecimento. Tambm deixavam clara a expectativa
no atendida de formao, com o investimento reduzido em ofertas de cur-
sos que viessem a sanar as dvidas durante o cuidado.
O no reconhecimento de espaos na formao capazes de lidar com as
situaes cotidianas dificultava a construo de alternativas para o enfren-
tamento dessas questes, aumentando o grau de tenso e o sentimento de
desgaste no dia a dia dos servios.

(...) acho que trabalhar em CAPS tem prazo de validade. tudo muito intenso, as
situaes so muito graves, e muitas vezes ficamos sozinhos para dar conta de tudo
(...) no h um dia que no tenho que lidar com uma situao de crise, j falei
mais de uma vez que preciso de um treinamento especfico. H muito tempo que

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no temos esse tema trabalhado. Antes, nos fruns de sade mental, a gerncia
sempre procurava saber quais eram as principais questes de suas equipes; de um
tempo para c no se v mais isso! (Narrativa 1).

(...) alguns problemas que a gente levantou: poderamos ter uma melhor utiliza-
o da superviso, das reunies de equipe, pelo nosso grupo tambm ser muito
grande, o que tambm dificulta... e que as reunies externas, pelo menos as que
a gente tem podido participar, tem sido mais poltico-operacional, no muito
de produo de saber. Pensamos em espaos de grupo de estudos, mas o nosso
municpio no prioriza, e essa questo tambm do interesse pessoal de cada um,
de participao em cursos, congressos, encontros etc. Algumas vezes aqui nesse
servio houve uma mobilizao para grupos de estudos, houve essa tentativa,
porm isso se perde, acaba ficando em segundo plano, que abrimos mo para
realizar as nossas atividades de assistncia. Pensamos tambm que ns precisamos
nos abrir mais, ficamos muito aqui dentro, n? ... a incluso da diversidade
profissional, alguma coisa ligada experincia no campo, no lado externo. A
gente tem pensado esse trabalho do territrio, a gente tem pensado a partir das
nossas ideias, de estar ali no local e construir alguma coisa. Essa foi a nossa dis-
cusso (Narrativa 3).

Outro fato destacado nas narrativas dos profissionais das equipes foi a
emergncia de um sentimento de no reconhecimento e valorizao de seus
trabalhos por parte dos gestores.

(...) no municpio X, toda a rede CAPS passa pelo menos por uma ao de capaci-
tao. A secretaria, ao analisar os indicadores do servio, prope os temas dos
cursos de atualizao para as equipes de sade mental (...) o profissional mais
bem cuidado nas suas necessidades. Aqui, no h aumento, a contratao agora
s por OS [Organizao Social], os salrios so diferentes, mas o tipo de atendi-
mento o mesmo, incentivo do estudo s para os que esto chegando com esses
introdutrios. Acho que intencional, para desestimular os antigos! (Narrativa 8).

Interessante observar na narrativa que os profissionais exploraram a


necessidade de apoio no campo da formao para suporte das aes desenha-
das no trabalho no CAPS, que se inseriam em diferentes frentes, como semi-
nrios, congressos, cursos etc. Por sua vez, a dinmica que se apresentava
no cotidiano era pouco explorada como possibilidade de pensar temas e
propor aes de formao.

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Quando as equipes reconhecem seus cotidianos de trabalho como espao


privilegiado para as suas formaes

As equipes, independentemente da categoria profissional, reconheciam em


sua prtica cotidiana a possibilidade de produzir estratgias inovadoras
que ampliassem o cuidado em sade mental. Esse reconhecimento fazia com
que no dia a dia observassem atentamente as formas como produziam conhe-
cimento sobre o cuidado de seus pacientes; como se abriam ou no para
reconhecimentos dos distintos planos de cuidado que circulavam no cotidiano
dos servios, ou seja, dos profissionais, dos usurios, dos familiares; como tam-
bm se abriam para analisar seus mltiplos processos de trabalho; como
faziam do mundo do trabalho, na sua micropoltica, um lugar de produo
de conhecimento e saber e reconheciam a potncia de seus trabalhos e a pos-
sibilidade de criar sempre novos agenciamentos para os planos de cuidados
de seus pacientes, muitas vezes onde no se conseguia mais apostar.

Os campos dos saberes so abertos, so como horizontes sem fronteiras, o saber


popular, o saber cientfico, o saber profissional, o saber daquele que sofre, o saber do
aprendiz, enfim devem se transversalizar e produzir novos encontros, novos
saberes. Isto significa dizer que quem sabe de sua dor, de seu sofrimento, o
sujeito que sofre! Significa dizer que linhas ou redes de cuidados produtoras de
vida no podem dispensar o sujeito que sofre da construo ativa de seu plano de
cuidado! Isso a gente aprende todo dia aqui! a maior lio que aprendi desde
que trabalho nesse servio (Narrativa 4).

O fato de tomarem seus servios e encontros que ali eram produzidos


como formadores trazia para a cena a possibilidade de se exercer em ato
a multiplicidade como um potencializador do cuidado. Vale ressaltar que
o reconhecimento das diferenas tinha o estmulo dos supervisores nesse
processo, abrindo espao indubitavelmente para o novo, para o reconheci-
mento do no saber diante do outro, daquilo que era estranho e, por isso
mesmo, tornava-se elemento para a criao, para a inveno de si, do mundo
e dos dispositivos.
Assim, o encontro com as mltiplas e infinitas formas de existir da
clientela iria demandar infinitos agenciamentos para se produzir um cui-
dado centrado no sujeito que sofre, incluindo o seu saber sobre o seu adoe-
cimento. Percebeu-se na narrativa dessas equipes uma espcie de fenmeno
da multiplicao dos recursos e estratgias de cuidado. Aqui, o exerccio da

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tecnologia leve,7 relacional, era sustentando por meio do agir em sade


dessas equipes (Merhy, 2002).

(...) o momento em que voc est com o paciente tambm um espao de for-
mao. Tem alguma coisa que acontece que te apresenta ali uma coisa diferente
que voc vai estar levando, como espao de formao mesmo. Tem uma coisa que
acontece ali que gera conhecimento, alguma coisa momentnea, que muitas vezes
intuitiva, s vezes difcil de descrever, mas que um aprendizado. um local,
um momento de aprendizado! (Narrativa 2).

Por sua vez, esses agenciamentos s so produzidos em uma rede no


linear que no fica capturada em uma histria nica, em um espao nico.
Uma rede preenchida por encontros (Guattari, 1992).
Ao que parece, essas equipes operavam com um conceito de rede viva,
que se constri a cada encontro produzido pelos seus agenciamentos dentro
e fora do servio. Uma produo de rede que no opera pela via do insti-
tudo, do que est previamente determinado; ao contrrio, as redes vivas
so produzidas em acontecimento, em movimento circunstancial, montam e
se desmontam. Elas emergem em qualquer ponto do cuidado sem obedecer
a uma lgica ou a uma medida protocolar (Merhy et al., 2014).
Identificar os elementos produzidos durante o aprendizado com os pro-
fissionais constitua-se em uma das aes do supervisor clnico. Assim, a
prpria produo da rede, em ato, na prtica tornava-se um conceito-ferra-
menta, capaz de conectar a teoria e a prtica. Retornava para a equipe e seus
pacientes na forma de sustentao de um determinado cuidado, seu ter-
ritrio e suas formas possveis de andar a vida. Multiplicavam-se as estrat-
gias de interveno e as possibilidades de manejar uma situao, na medida
em que a equipe reconhecia o espao do servio, seus encontros, redes de
subjetivao produzidas no seu coletivo como um dos infinitos recursos
para desenhar os planos de cuidado.
Amplia-se o olhar e as tecnologias para a produo do cuidado em
sade mental. H um deslizamento de uma produo de cuidado proce-
dimento-centrado para uma produo de cuidado encontro-centrada. O
espao do servio, o encontro entre as equipes, entre os diferentes saberes
em circulao produzem atos pedaggicos porque so capazes de extrair da
experincia aprendizado e inovaes tecnolgicas. Ao mesmo tempo, ao
produzir as inovaes tecnolgicas produzem atos de cuidado porque sus-
tentam prticas inovadoras, criativas, centradas nas necessidades da popu-
lao que se pretende assistir.

(...) Sabe por que considero que esse servio atravessado por espaos de edu-
cao permanente? Porque aprendo todo dia. Desde que cheguei aqui, no tem

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um dia igual ao outro, mesmo que muitas das vezes estejamos repletos de situa-
es de crise, de graves enfrentamentos. S para dar um exemplo, quando B. entra
em crise, a crise dela, e cada vez diferente. Depende de quem est na frente,
do local onde ela est, e se aconteceu aqui ou l fora. Vocs j viram ela no Nise
[Hospital Psiquitrico Nise da Silveira]? J viram como aqui e como na rua?
Por isso que o trabalho no territrio fundamental, conhecer como nossos pacien-
tes andam nesses lugares fundamental para pensar novas estratgias de trata-
mento. (...) Quando penso sobre isso estou produzindo conhecimento, no? Isso no
uma ao que faz a gente aprender com a prtica? Ou produzir conhecimento
s quando a gente escreve a respeito? Acho que no, acho que no! (Narrativa 1).

(...) nossa, quando cheguei aqui achava que sabia de tudo, que lidar com a psicose
era para poucos, s para quem estuda muito a respeito (...) nunca vou esquecer da
Dona L. com o A [o profissional refere-se a um colega de nvel mdio que, quando
comeou a trabalhar no servio, no tinha experincia no campo da sade mental]
na oficina. Impressionante o que ela fez com ele, eu com toda a minha experin-
cia anterior jamais ia pensar naquela interveno, s vezes a gente fica cheio de
teoria, protocolo e esquece de olhar o que est acontecendo ali. Agora, sempre
que posso, procuro saber como cada um da equipe lida com meus pacientes. (...)
Muitas vezes, na reunio de superviso, me surpreendo com um relato sobre
meus pacientes, ou mesmo uma forma de agir que eu no conhecia. Isso fants-
tico, no d nos livros! (risos) (Narrativa 7).

Percebeu-se que esses encontros eram substitudos a cada vez que a


equipe estava diante de um caso em relao ao qual a rede j constituda
encontrava dificuldades de oferecer outras formas de cuidar. Para que essa
irreversibilidade se sustente, preciso reconhecer que h na cidade, nos ter-
ritrios, nas vizinhanas, espaos ainda no navegados que nunca vo se es-
gotar, porque eles so constitudos com base em histrias singulares. A con-
sequncia imediata dessa posio foi a intensificao do trabalho das equi-pes
em articulao com os diferentes territrios na rede de sade e fora dela.
Ao tomar os mltiplos e distintos processos e espaos de trabalho em
anlise, produziu-se uma ao crtico-reflexiva que movimentava essa rede,
em que a superviso clnica ou institucional poderia ser um apoio a esse
movimento. Faz com que essa rede se produza como uma fabricao cons-
tante. Afirmando distintas realidades que no param de produzir a si mesma.
Portanto esto em processo ininterrupto de modificao e reinveno. Posi-
o fundamental quando se quer desconstruir um processo social complexo
como a racionalidade manicomial (Guattari, 1992).
Entende-se desconstruo como um processo social complexo, de desmon-
tagem do dispositivo psiquitrico, que no tem fim, ou no pretende consti-
tuir um modelo ideal, mas sim dar novo significado s relaes e apresentar

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66 Ana Lcia Abraho, Flvia Fasciotti Macedo Azevedo e Maria Paula Cerqueira Gomes

questes imanentes s situaes-problema. Nesse sentido, um processo


que precisa, por definio, ser reinventado incessantemente (Guattari, 1992).
Percebeu-se que as equipes exploravam a potncia inscrita nos fazeres
produtivos como atos pedaggicos (Franco e Merhy, 2007). Da o reconhe-
cimento do espao cotidiano dos servios de ateno psicossocial como lugar
de se debruar sobre objetos de aes, de fazeres, saberes e agenciamentos
dos diversos sujeitos implicados nesses cotidianos.
Entendeu-se que qualquer agenda de formao permanente no pode
prescindir da participao dessas equipes na construo dos desenhos de
formao. Multiplicavam-se os espaos compartilhados de produo de con-
he-cimento e de cuidados em sade no caf, na hora do almoo, na oficina,
na convivncia, enfim, em todos os lugares onde esses trabalhadores ope-
ravam. Desenhava-se, nesses servios, um coletivo de sujeitos autnomos e
crticos, capazes de se reconhecerem como produtores de saber sobre si,
seus pares e sobre a clientela de que eram chamados a cuidar.

Eu acho que os CAPS, esse dispositivo, so um espao privilegiado de formao,


porque tem coisas que num consultrio particular a gente raramente faz, no am-
bulatrio tambm no faz, e de fato a gente est sempre podendo ouvir o colega,
que atendeu um caso e ficou mal diante de uma situao, ou que ficou bem
diante de uma situao. Ento, oportunidades que eu acho muito importantes,
muito ricas da gente trocar ideia e partir pra outras coisas, pra outras ideias a res-
peito dos casos, e eu acho que o dispositivo CAPS d essa condio pra gente. Pra
esse trabalho onde vrios olhares, vrios profissionais, vrias especialidades esto
ali, sem nenhum estar achando que mais importante que o outro, mas est todo
mundo trabalhando em prol do melhor atendimento ao paciente (Narrativa 2).

Ns, que viemos do hospital psiquitrico, que muito fechado, no qual a partici-
pao dos profissionais era muito restrita ao saber especfico de cada um... Ento
ns que somos tcnicos, ns no tnhamos acesso, aquilo que ela falou, existia
uma diviso de poder, que era aqueles que tinham o saber, e ns que executva-
mos as ordens. A partir dessa mudana da reforma, houve toda uma mudana
de reflexo em cima do trabalho, e a partir disso o CAPS vem e d coletividade
ao trabalho, ele permite que todos ns estejamos aqui, cada um dentro da sua
expressividade, mas essa capacidade de, esse modelo de reforma na qual eu posso
procurar o que melhor pra mim, aonde eu me encaixo nesse sistema, qual a im-
portncia, a valorizao, que em um sistema fechado voc no tem. No tem essa
possibilidade de se sentir valorizado. Eu sa da clnica pra vir pra sade mental,
fiz essa escolha, e eu fiz baseado por conta das pessoas que esto aqui, que me
conhecem h muito tempo. E esse modelo da reforma fechada era muito doentio,
voc no tinha a possibilidade... E quando veio a reforma psiquitrica, ns tive-
mos a oportunidade de lidar com pessoas que detinham o poder, e que permitiu

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A produo do conhecimento em sade mental e o processo de trabalho no centro de ateno psicossocial 67

que essas pessoas que estavam l, que estavam trabalhando, que tinham tanto,
como a S., que jamais teria a oportunidade de fazer o trabalho que faz no sistema
fechado. Ento o CAPS, no meu modo de pensar, a reforma psiquitrica como
instituio (Narrativa 5).

Foi possvel observar que os trabalhadores dessas equipes assumiam a


funo de protagonistas na produo do cuidado e, ao mesmo tempo, cons-
truam conhecimento por meio da realidade na qual pretendiam intervir,
lanando-se a si mesmos como sujeitos. Assim, houve a construo indissoci-
vel entre as linhas de cuidado e de produo pedaggica uma articulao
de cenrios e processos que ocorriam simultaneamente no cotidiano, na
realidade dos servios investigados.

Consideraes finais

O mergulho no dia a dia dessas equipes, com a possibilidade de recolher o


que elas tinham a dizer sobre seu fazer, nos ofereceu novas novos elementos
de compreenso sobre o complexo processo de transversalidades e atraves-
samentos que ocorrem no interior dos servios de sade mental. Permitiu
trazer para o debate distintas conformaes dos modos de educar/formar
e trabalhar/cuidar em sade mental. Os resultados da pesquisa foram ao
encontro de trabalhos que reafirmam a urgncia de se pautarem na agenda
pblica novas maneiras de produzir conhecimento e pensar sobre a educa-
o e o trabalho em sade mental, reconhecendo novos atores, novos papis,
novas referncias.
O estudo apresentado neste artigo confirmou o entendimento de que a
poltica de formao s potente e produtora de mudanas nas prticas de
sade mental se for capaz de criar e sustentar a troca nos servios e entre
os distintos coletivos que operam na rede de ateno psicossocial com
base na realidade local, com valorizao dos diversos saberes e metodologia
participativa, construdos por meio do intercmbio entre municpios, coor-
denao estadual e instituies formadoras voltadas para profissionais de
sade, em todos os nveis de ateno.
Espera-se que os resultados apresentados tenham se aproximado do atual
estado da arte dos movimentos de produo de conhecimento nos CAPSs no
municpio do Rio de Janeiro. Analis-los e paut-los na agenda pblica para
o debate e a produo acadmica a aposta que se faz com os resultados
desta pesquisa, em direo ao fortalecimento do compromisso dos profis-
sionais e equipes de sade com um cuidado tico e responsvel. Espera-se
que o cumprimento dos princpios da reforma psiquitrica e a qualidade no
atendimento do Sistema nico de Sade (SUS) sejam beneficirios dessa

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68 Ana Lcia Abraho, Flvia Fasciotti Macedo Azevedo e Maria Paula Cerqueira Gomes

transformao, com reflexos no cuidado e na promoo da sade da popu-


lao do estado do Rio de Janeiro.
Ao identificarmos esses dois grandes movimentos nas equipes dos ser-
vios um que toma o cotidiano do trabalho em si, suas tenses e aes
como um espao de formao permanente; e outro que transfere para um
espao externo, como o das instituies de ensino ou das secretarias, a res-
ponsabilidade pela agenda de formao , eles produzem efeitos distintos
na produo do cuidado e na formao dos coletivos. preciso deixar claro
que eles tambm podem ser encontrados em outros servios, pois so for-
mas mltiplas de operar e entender a formao em sade mental entre os
membros de uma mesma equipe.
Foi possvel perceber que quanto mais um determinado coletivo em
questo tomava como direo de trabalho a afirmao do servio como
espao de formao e produo de conhecimento, maior a porosidade en-
contrada nos processos de trabalho entre os membros da equipe; maior e
mais intensa as zonas e os espaos de compartilhamento da produo do
cuidado; maior a troca de experincias e, consequentemente, o aumento de
tomada de responsabilidade coletiva na construo e sustentao do cuidado.
Essa constatao implicou reconhecer como maior a possibilidade de se
encontrarem espaos de conexo e intercesso entre os profissionais de
uma mesma equipe. Logo, era visvel e audvel nas narrativas a existncia
de diferentes espaos de fala e escuta qualificada a sustentar a construo
de vnculos afetivos e potentes para lidar com as vicissitudes do cuidado em
sade mental.

Colaboradoras

Ana Lcia Abraho trabalhou na concepo, delineamento, anlise e inter-


pretao dos dados, e redao final do artigo. Maria Paula Cerqueira Gomes
contribuiu no delineamento, anlise e interpretao do dados, redao final do
artigo, reviso crtica e aprovao da verso a ser publicada. Flvia Fasciotti
Macedo Azevedo cooperou no delineamento, redao final do artigo, reviso
crtica e aprovao da verso a ser publicada.

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A produo do conhecimento em sade mental e o processo de trabalho no centro de ateno psicossocial 69

Resumen La premura de los cambios en el campo de la salud mental provenientes del redi-
reccionamiento del modelo asistencial puso sobre el tapete el tema de la formacin como elemento
decisivo para la sustentacin del proceso de reforma psiquitrica brasilea. Este artculo presenta
resultados de la investigacin Poltica de salud mental en el municipio de Ro de Janeiro: un
estudio sobre las metodologas de formacin y calificacin de los equipos de salud mental, que
tuvo por objetivo estudiar el modo como los equipos de los centros de atencin psicosocial del
municipio de Ro de Janeiro, Brasil, producen su agenda de formacin permanente en salud
mental y cmo los profesionales reconocen las formas de producir conocimiento, pensar y actuar
en el encuentro con el trabajo y la produccin del cuidado. Empleamos la observacin simple y
el grupo focal para recolectar los datos. El anlisis del material busc identificar la asociacin de
las prcticas discursivas, que disean territorios existenciales, con la prctica pedaggica en el
proceso de trabajo, articulada con el concepto de analizador. En este proceso de investigacin,
fue posible identificar la produccin de nuevas referencias de saber, producidas en el acto del
trabajo, capaces de transformar el mundo del trabajo y activar un cuidado tico, responsable y
centrado en los intereses de los usuarios.
Palabras clave salud mental; educacin permanente; investigacin interdisciplinaria.

Notas

1 Universidade Federal Fluminense, Centro de Cincias Mdicas, Escola de Enfermagem,


Niteri, Rio de Janeiro, Brasil.
<abrahaoana@gmail.com>
Correspondncia: Universidade Federal Fluminense, Centro de Cincias Mdicas,
Escola de Enfermagem, Rua Doutor Celestino, 74, Centro, CEP 24020-091, Niteri,
Rio de Janeiro, Brasil.

2 Secretaria
Municipal de Sade, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
<flaviafmazevedo@gmail.com>

3Universidade Federal do Rio de Janeiro, Instituto de Psiquiatria, Programa de


Psiquiatria, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
<paulacerqueira@gmail.com>

4 Este projeto foi desenvolvido pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ),
Centro de Cincias da Sade, Instituto de Psiquiatria pelo Laboratrio de Educao,
Trabalho e Assistncia em Sade (Letras), por meio do Programa de Ps-Graduao em
Clnica Mdica, e realizado em parceria com a linha de pesquisa Micropoltica do Trabalho
e do Cuidado em Sade, do Programa de Ps-Graduao em Clnica Mdica da Faculdade
de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro.

5 Na poca da pesquisa, o municpio do Rio de Janeiro no contava com nenhum


servio de ateno psicossocial do tipo III. Tais servios s iniciaram suas atividades no
segundo semestre de 2013, quando a pesquisa j estava em pleno desenvolvimento dos
grupos focais nas unidades.

6 O CAPS tipo II atende pessoas com transtornos mentais graves e persistentes, podendo
tambm atender pessoas com necessidades decorrentes do uso de crack, lcool e outras drogas,

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70 Ana Lcia Abraho, Flvia Fasciotti Macedo Azevedo e Maria Paula Cerqueira Gomes

conforme a organizao da rede de sade local; indicado para municpios com populao
acima de 70 mil habitantes. O CAPS AD atende adultos ou crianas e adolescentes, conside-
rando as normativas do Estatuto da Criana e do Adolescente, com necessidades decorrentes
do uso de crack, lcool e outras drogas; um servio de sade mental aberto e de carter comu-
nitrio, indicado para municpios ou regies com populao acima de 70 mil habitantes.

7 Tecnologia leve, conceito de Merhy (2002) que faz relao com as diversas formas e
empregos do saber no processo de trabalho em sade. Nesse caso, o emprego de tecnologias
relativas escuta, ao aspecto relacional entre profissional e usurio.

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