RUMAH SAKIT

HARAPAN BUNDA
Jl. Raya Bogor Km. 22 No. 44 Jakarta Timur 13830
Telp. 8400257 (Hunting) Telp./Fax. 8412977
No. akreditasi : HK.00.06.3.5.1908

EVALUASI

PENERAPAN ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN ICU

BULAN JANUARI DESEMBER 2011

Kegiatan penilaian penerapan asuhan keperawatan di Instalasi rawat Intensif:

Waktu penilaian : Desember 2011

Banyaknya berkas yang dinilai : 10 Rekam medis

Cara pengambilan sampel : Diambil secara acak

Daftar rekam medis yang dinilai :

1. Ny. Yusi Susilowati/37 tahun/Pos operasi laparatomy + orif/1102714

2. Tn.M.Adnan /47 tahun/CVD (subarachnoid haemoragic)/1093676
3. Ny.Purwati K./75 tahun/Stroke Infark + Kejang /1124960
4. Ny.Suryowati N./40 tahun/Pos operasi Debridemen pada ganggren/1129154
5. Tn.Oman Sorman/64 tahun/C K D/1153807
6. Tn.Budi Kusmaya/49 tahun/ Stroke Haemoragic pos operasi craniotomy/1165616
7. Tn.Siswanto/41 tahun/Bp+Meningitis TB/1177473
8. Sdr.Edo Wanda/14 tahun/C K S pada E D H/ 1195423
9. Tn.Sutomo/44 tahun/ Stroke non haemoragic+D M+A R F/1225934
10. Ny.Suparti/62 tahun/Stroke non haemoragic+pos operasi appendicitis/1251604
 RUMAH SAKIT
HARAPAN BUNDA
Jl. Raya Bogor Km. 22 No. 44 Jakarta Timur 13830
Telp. 8400257 (Hunting) Telp./Fax. 8412977
No. akreditasi : HK.00.06.3.5.1908

N Aspek yang dinilai Kode berkas rekam medis Keterangan

o
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
A PENGKAJIAN
1. Mencatat data yang dikaji
sesuai dengan pedoman
pengkajian V V V V V V V V V V
2. Data dikelompokkan (bio-
psiko-sosio-spiritual)
No Aspek yang dinilai Kode berkas rekam medis Keterangan
3. Data dikaji sejak pasien V V V V V V V V V V
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
masuk sampai pulang
C.
4. PERENCANAAN
Masalah dirumuskan O O VO O O O O O O O
berdasarkan kesenjangan
1. Berdasarkan diagnosa V V V V V V V V
antara status kesehatan V V V V V V V V V V
keperawatan
dengan norma dan fungsi V
Disusun
kehidupanberdasarkan urutan
2. SUB TOTAL 3 3 O3 O3 O3 O3 O3 3 O3 O
3
prioritas rumusan tujuan
TOTAL 10
mengandung komponen
PROSENTASE (30/40x10) X 100% = O75%
N Aspek yang dinilai
pasien / subyek, perubahan, Kode berkas rekam medis Keterangan
o V V V V V V V V
prilaku, kondisi pasien dan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
B. atau kriteria
DIAGNOSA V
1. Diagnosa keperawatan
3. Rencana tindakan V V V O V
berdasarkan masalah yang V V O V V V O V V O
menggambarkan
telah dirumuskan V
keterlibatan
2. Diagnosa keperawatan
pasien/keluarga. V V V V V V V V
mencerminkan PE/PES V V V V V V V O V V
4.3. Rencana tindakan
Merumuskan diagnosa V
menggambarkan kerjasama
keperawatan aktual atau V V V O V V V V V V
dengan tim kesehatan lain.
potensial
SUB TOTAL 3 3 2 2 3
3 2 2 3 2
TOTAL 25
PROSENTASE ( 25/30 )X 100% = 83 %

SUB TOTAL 4 3 4 4 3 4 4 4 3 4

TOTAL 37

PROSENTASE ( 37/50 ) X 100% = 74%

 RUMAH SAKIT
HARAPAN BUNDA
Jl. Raya Bogor Km. 22 No. 44 Jakarta Timur 13830
Telp. 8400257 (Hunting) Telp./Fax. 8412977
No. akreditasi : HK.00.06.3.5.1908
 RUMAH SAKIT
HARAPAN BUNDA
Jl. Raya Bogor Km. 22 No. 44 Jakarta Timur 13830
Telp. 8400257 (Hunting) Telp./Fax. 8412977
No. akreditasi : HK.00.06.3.5.1908

N Aspek yang dinilai Kode berkas rekam medis Keterangan

o

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

D. TINDAKAN

1. Tindakan yang dilaksanakan V O V V O V V O V O

mengacu pada rencana
keperawatan.

Perawat mengobservasi
2. respon pasien terhadap V V V O V V V V V V
tindakan keperawatan

Revisi tindakan berdasarkan

hasil evaluasi
3. V V V V V V V V V V
Semua tindakan yang telah
dilaksanakan dicatat secara
ringkas dan jelas
4. V V V V V V V V V V

SUB TOTAL 4 3 4 3 3 4 4 3 4 3

TOTAL 35

PROSENTASE ( 35/40 ) X 100% = 87,5 %

 RUMAH SAKIT
HARAPAN BUNDA
Jl. Raya Bogor Km. 22 No. 44 Jakarta Timur 13830
Telp. 8400257 (Hunting) Telp./Fax. 8412977
No. akreditasi : HK.00.06.3.5.1908

N Aspek yang dinilai Kode berkas rekam medis Keterangan

o

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1
0

F. CATATAN ASUHAN
KEPERAWATAN

Menulis pada format yang

1. V V V V V V V V V V
baku
2.
Pencatatan dilakukan
sesuai dengan tindakan V O V O V O V O V V
yang dilaksanakan
3.
Pencatatan ditulis dengan
jelas, istilah yang baku dan
benar V V V V V V V V V V

4. Setiap melakukan tindakan

atau kegiatan perawat
N Aspek yang dinilai Kode berkas rekam medis Keterangan
mencantumkan paraf /
o
5. nama jelas, tanggal dan O V V V O V V O V V
jam dilakukannnya 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

E. tindakan
EVALUASI

1. Berkas
Evaluasi catatan
mengacu pada V V V V V O V V V V
keperawatan disimpan
tujuan V V V V V V V V V V
2. V O V V V V V V O V
sesuai dengan ketentuan
Hasil evaluasi dicatat.
yang berlaku.
SUB TOTAL 2 1 2 2 2 1 2 2 1 2
SUB TOTAL 4 4 5 4 4 4 5 3 5 5
TOTAL 17
TOTAL 43
PROSENTASE ( 17/20 ) X 100 % = 85 %
PROSENTASE ( 43/50 ) X 100% = 86 %
 RUMAH SAKIT
HARAPAN BUNDA
Jl. Raya Bogor Km. 22 No. 44 Jakarta Timur 13830
Telp. 8400257 (Hunting) Telp./Fax. 8412977
No. akreditasi : HK.00.06.3.5.1908

HASIL EVALUASI PENERAPAN STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

N Aspek yang Kode Rekam Medis pasien Rata-rata

O dinilai 01 02 03 04 05 06 07 0 0 1 Jml %
8 9 0

1 Pengkajian 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 30 75

2 Diagnosa 3 3 2 2 3 3 2 2 3 2 25 83
Keperawat
an

3 Perencanaa 4 3 4 4 3 4 4 4 3 4 37 74
n

4 Pelaksanaa 4 3 4 3 3 4 4 3 4 3 35 87,
n 5

5 Evaluasi 2 1 2 2 2 1 2 2 1 2 17 85

6 Catatan 4 4 5 4 4 4 5 3 5 5 43 86
askep

Pencapaian Rata-rata (%) =

% ( 75 ) + % ( 83 ) + % ( 74 ) + % ( 87.5 ) + % ( 85 ) +% ( 86 )

= 81 %

ANALISA DATA DESEMBER 2011

1. Motivasi perawat mulai nampak untuk mengisi dokumentasi asuhan

keperawatan di Instalasi rawat Intensif, meskipun belum seluruh berkas rekam
medis terisi. Prosentase pengisian meningkat dibanding evaluasi sebelumnya.
2. Perawat masih hanya fokus pada pencatatan keperawatan pada lembar
catatan perawat dan lembar observasi pasien.
 RUMAH SAKIT
HARAPAN BUNDA
Jl. Raya Bogor Km. 22 No. 44 Jakarta Timur 13830
Telp. 8400257 (Hunting) Telp./Fax. 8412977
No. akreditasi : HK.00.06.3.5.1908

3. Pada pengamatan data dalam dokumentasi asuhan keperawatan didapatkan

hal-hal yang belum berfokus pada keperawatan di unit pelayanan intensif.
Antara lain : pengkajian dilakukan pada pasien yang baru masuk (MRS) di
RS.Harapan Bunda, sedangkan ketika pasien masuk ke ICU tidak ada format
pengkajian keperawatan kritis yang befokus pada masalah pasien sesuai
dengan persistem.
USULAN TINDAK LANJUT

1. Diberikan motivasi kembali kepada seluruh perawat di Instalasi Rawat Intensif

untuk mengisi dokumentasi askep.
2. Pemberian materi pada pembekalan orientasi pegawai baru juga mencakup
tentang pentingnya pengisian dokumentasi asuhan keperawatan dalam berkas
rekam medis.
3. Dibuat format pengkajian pasien kritis yang di isi pada awal pasien masuk ICU
dan format pengkajian harian yang di isi setiap hari sesuai dengan kondisi
pasien

EVALUASI

PENERAPAN ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN ICU

BULAN JANUARI DESEMBER 2010

Kegiatan penilaian penerapan asuhan keperawatan di Instalasi rawat Intensif:

Waktu penilaian : Desember 2010

Banyaknya berkas yang dinilai : 10 Rekam medis

 RUMAH SAKIT
HARAPAN BUNDA
Jl. Raya Bogor Km. 22 No. 44 Jakarta Timur 13830
Telp. 8400257 (Hunting) Telp./Fax. 8412977
No. akreditasi : HK.00.06.3.5.1908

Cara pengambilan sampel : diambil secara acak

Daftar rekam medis yang dinilai :

1. Ny. Hindun /62 tahun/DMCAD/207859

2. Tn.M. Imron/30 tahun/Pankreatitis/207676
3. Ny.
 RUMAH SAKIT
HARAPAN BUNDA
Jl. Raya Bogor Km. 22 No. 44 Jakarta Timur 13830
Telp. 8400257 (Hunting) Telp./Fax. 8412977
No. akreditasi : HK.00.06.3.5.1908

N NoAspek
Asp
yang Kod
dinilai Keterangan Kode berkas rekam medis Keterangan
o ek e
yang berk
Keterangan1 Kode2 3 4 5 6 7 8 9 10
N Asp yang
Aspek Koddinilai berkas rekam medis Keterangan
dinil as
D. o TINDAKAN
ek e
ai reka
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
yan ber
A m
PENGKAJIAN
1. Tindakan yang dilaksanakan V O V V O V V O V O
g kas
1. mengacu
Mencatat medi
padadata yang dikaji
rencana
dinil reka
keperawatan.s
sesuai dengan pedoman
ai m
pengkajian 1V V
2 V 3 V4 V 5 V6 V7 V
8 V
9 V
10
Perawat mengobservasi
me
2. Data dikelompokkan (bio-
2. C.respon
PERENCANAAN
pasien
disterhadap V V V O V V V V V V
psiko-sosio-spiritual)
tindakan keperawatan
1. Data
3. Berdasarkan
dikaji diagnosa
sejak pasien V V V V V V V V V V
keperawatan
masuk
Revisi sampai
tindakan pulang
berdasarkan
V
4. hasil
Masalah
evaluasi dirumuskan O O O O O O O O O O
Disusun berdasarkan urutan
3. 2. berdasarkan
prioritas
kesenjangan V V OV OV OV OV OV OV V OV O
Semua tindakan yang telah
antara status kesehatan V V V V V V V V V V
dilaksanakan dicatat secara O
dengan
Rumusannormatujuan dan fungsi
ringkas dan jelas
4. 3. kehidupan
mengandung komponen V V V VV VV VV V VV VV V VV V
SUB TOTAL 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
pasien / subyek, perubahan,
SUB TOTAL
TOTAL 4 3 4 V3 V3 O430V4 3 V4 3
prilaku,PROSENTASE
kondisi pasien dan (30/40x10) X 100% = 75%
TOTAL 35
No atau kriteria V O V
PROSENTASE 1 2 3 4 5 6 7 8
( 35/40 ) X 100% = 87,5 % 9 1
4. Rencana tindakan O V 0
B. DIAGNOSA
menggambarkan
V V V V V V V V
1. Diagnosa
keterlibatankeperawatan
berdasarkan masalah yang
pasien/keluarga. V V O V V V O V
V V O
telah dirumuskan
5. Rencana tindakan
2. Diagnosa keperawatan
menggambarkan kerjasama
mencerminkan PE/PES V V V V V V V O V V
dengan tim kesehatan lain.
3. Merumuskan diagnosa
keperawatan aktual atau
SUB TOTAL 4 V 3 V 4V 4O 3V 4V 4V V
4 V
3 V
4
potensial
TOTAL 37
SUB TOTAL 3 3 2 2 3 3 2 2 3 2
TOTAL
PROSENTASE 25 = 74%
( 37/50 ) X 100%
PROSENTASE ( 25/30 )X 100% = 83 %
 RUMAH SAKIT
HARAPAN BUNDA
Jl. Raya Bogor Km. 22 No. 44 Jakarta Timur 13830
Telp. 8400257 (Hunting) Telp./Fax. 8412977
No. akreditasi : HK.00.06.3.5.1908
 RUMAH SAKIT
HARAPAN BUNDA
Jl. Raya Bogor Km. 22 No. 44 Jakarta Timur 13830
Telp. 8400257 (Hunting) Telp./Fax. 8412977
No. akreditasi : HK.00.06.3.5.1908

N Aspek yang dinilai Kode berkas rekam medis Keterangan

o

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

E. EVALUASI

1. Evaluasi mengacu pada V V V V V O V V V V

tujuan
2. V O V V V V V V O V
Hasil evaluasi dicatat.

SUB TOTAL 2 1 2 2 2 1 2 2 1 2

TOTAL 17

PROSENTASE ( 17/20 ) X 100 % = 85 %

 RUMAH SAKIT
HARAPAN BUNDA
Jl. Raya Bogor Km. 22 No. 44 Jakarta Timur 13830
Telp. 8400257 (Hunting) Telp./Fax. 8412977
No. akreditasi : HK.00.06.3.5.1908

N Aspek yang dinilai Kode berkas rekam medis Keterangan

o

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1
0

F. CATATAN ASUHAN
KEPERAWATAN

Menulis pada format yang

1.
baku
V V V V V V V V V V
2.
Pencatatan dilakukan
sesuai dengan tindakan
yang dilaksanakan V O V O V O V O V V
3.
Pencatatan ditulis dengan
jelas, istilah yang baku dan
benar
V V V V V V V V V V
4. Setiap melakukan tindakan
atau kegiatan perawat
mencantumkan paraf /
5. nama jelas, tanggal dan
jam dilakukannnya O V V V O V V O V V
tindakan

Berkas catatan
keperawatan disimpan
sesuai dengan ketentuan V V V V V V V V V V
yang berlaku.

SUB TOTAL 4 4 5 4 4 4 5 3 5 5

TOTAL 43

PROSENTASE ( 43/50 ) X 100% = 86 %

 RUMAH SAKIT
HARAPAN BUNDA
Jl. Raya Bogor Km. 22 No. 44 Jakarta Timur 13830
Telp. 8400257 (Hunting) Telp./Fax. 8412977
No. akreditasi : HK.00.06.3.5.1908

HASIL EVALUASI PENERAPAN STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

N Aspek yang Kode Rekam Medis pasien Rata-rata

O dinilai 01 02 03 04 05 06 07 0 0 1 Jml %
8 9 0

1 Pengkajian 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 30 75

2 Diagnosa 3 3 2 2 3 3 2 2 3 2 25 83
Keperawat
an

3 Perencanaa 4 3 4 4 3 4 4 4 3 4 37 74
n

4 Pelaksanaa 4 3 4 3 3 4 4 3 4 3 35 87,
n 5

5 Evaluasi 2 1 2 2 2 1 2 2 1 2 17 85

6 Catatan 4 4 5 4 4 4 5 3 5 5 43 86
askep

Pencapaian Rata-rata (%) =

% ( 75 ) + % ( 83 ) + % ( 74 ) + % ( 87.5 ) + % ( 85 ) +% ( 86 )

= 81 %

ANALISA DATA DESEMBER 2010

4. Motivasi perawat mulai nampak untuk mengisi dokumentasi asuhan

keperawatan di Instalasi rawat Intensif, meskipun belum seluruh berkas rekam
medis terisi. Prosentase pengisian meningkat dibanding evaluasi sebelumnya.
5. Perawat masih hanya fokus pada pencatatan keperawatan pada lembar
catatan perawat dan lembar observasi pasien.
 RUMAH SAKIT
HARAPAN BUNDA
Jl. Raya Bogor Km. 22 No. 44 Jakarta Timur 13830
Telp. 8400257 (Hunting) Telp./Fax. 8412977
No. akreditasi : HK.00.06.3.5.1908

6. Pada pengamatan data dalam dokumentasi asuhan keperawatan didapatkan

hal-hal yang belum berfokus pada keperawatan di unit pelayanan intensif.
Antara lain : pengkajian dilakukan pada pasien yang baru masuk (MRS) di RS
Darmo, sedangkan ketika pasien masuk ke ICU tidak ada format pengkajian
keperawatan kritis yang befokus pada masalah pasien sesuai dengan
persistem.
USULAN TINDAK LANJUT

4. Diberikan motivasi kembali kepada seluruh perawat di Instalasi Rawat Intensif

untuk mengisi dokumentasi askep.
5. Pemberian materi pada pembekalan orientasi pegawai baru juga mencakup
tentang pentingnya pengisian dokumentasi asuhan keperawatan dalam berkas
rekam medis.
6. Dibuat format pengkajian pasien kritis yang di isi pada awal pasien masuk ICU
dan format pengkajian harian yang di isi setiap hari sesuai dengan kondisi
pasien
 RUMAH SAKIT
HARAPAN BUNDA
Jl. Raya Bogor Km. 22 No. 44 Jakarta Timur 13830
Telp. 8400257 (Hunting) Telp./Fax. 8412977
No. akreditasi : HK.00.06.3.5.1908