Renseignements sur l'emprunteur (entrepreneur individuel) ou la caution

concernant la demande de financement de M., Mme ou socit:

Nom, prnom : ___________________________________________________________________ Nom de jeune fille : _________________________________________________________
Date et lieu de naissance : |__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__| ___________________________________________________________________________________________________ Nationalit : ______________________________
Adresse : ___________________________________________________________________ |__|__|__|__|__| __________________________________________________________________ Pays de rsidence : _________________________
Situation rsidence principale : Propritaire Locataire Autre Tl. : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Situation de famille (1) : Clibataire Mari(e) Pacs(e) Union libre Divorc(e) Veuf(ve)
Date du mariage : |__|__|__|__|__|__|__|__| Rgime matrimonial (1) Sans contrat Sparation de biens Communaut universelle Participation aux acquts
Nom, prnom du conjoint : _________________________________________________________ Nom de jeune fille : __________________________________________________ Nationalit : _____________________________________
Date et lieu de naissance : |__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__| _____________________________________________________________________________________________________________________________________________
Nombre d'enfants du foyer fiscal : |__|__| ge(s) : _____________________________ Nombre total de personnes charge : |__|__|

Situation professionnelle Caution de (1)

Emprunteur ou caution Conjoint / Concubin M. et Mme
Activit Salari(e) Indpendant(e) (1)
depuis |__|__|__|__|__|__|__|__| Salari(e) Indpendant(e) (1)
depuis |__|__|__|__|__|__|__|__| Monsieur
Profession : ____________________________________________________ Profession : ____________________________________________________
Madame
Employeur Nom ou raison sociale _______________________________________________________________ _______________________________________________________________
Adresse (code postal et commune) |__|__|__|__|__| __________________________________________________ |__|__|__|__|__| __________________________________________________
Revenus annuels en EUR Revenus annuels
totaux du couple (A)
Revenus professionnels : |__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Autres revenus :
Locatifs et fonciers |__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Mobiliers |__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Rentes |__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Autres ( prciser : _________________) |__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Charges annuelles
Charges en EUR (loyers, emprunts, pensions alimentaires...)
totales du couple (B)
Organisme bancaire Type de charge (2) Pers. concerne (3) Objet Montant initial Montant restant d Echance finale Charges annuelles
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
_______________________ _______________________ ______________ __________________________ |__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|
_______________________ _______________________ ______________ __________________________ |__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|
Rapport Charges annuelles
_______________________ _______________________ ______________ __________________________ |__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__| totales du couple (B) / Reve-
nus annuels totaux (A)
_______________________ _______________________ ______________ __________________________ |__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|
|__|__| %
_______________________ _______________________ ______________ __________________________ |__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|

Date et signature manuscrites

de l'(ou des) emprunteur(s) ou caution(s)
(1) Cocher la case correspondante. (2) Mensuelle, trimestrielle, semestrielle, annuelle. (3) "M.", "Mme" ou "M. et Mme".

BNP Paribas, SA au capital de 2 492 770 306 - Sige social : 16 boulevard des Italiens, 75009 Paris.
Immatricule sous le n 662 042 449 RCS Paris - Identifiant CE FR76 662 042 449 - ORIAS n 07 022 735.
ST. 1115 - 06/2016 - Ce document est imprim sur du papier certifi. 1/2
 Renseignements sur l'emprunteur (entrepreneur individuel) ou la caution
concernant la demande de financement de M., Mme ou socit:

Patrimoine Financier
Estimation du total de l'pargne de l'(ou des) Pers. concerne
Montant en EUR Banques et agences concernes
emprunteur(s) ou de la (des) caution(s) dont : (M., Mme ou M. et Mme)

Comptes-pargnes |__|__|__|__|__|__|__|__|__| _____________________ ________________________________________________________________________________________________________

Valeurs mobilires |__|__|__|__|__|__|__|__|__| _____________________ ________________________________________________________________________________________________________
Assurance-vie |__|__|__|__|__|__|__|__|__| _____________________ ________________________________________________________________________________________________________

Patrimoine Immobilier
Biens immobiliers Code Propritaire Valeur estime Crdits restant dus
Adresse (N, rue et commune) SCI NSIREN / NOM
en proprit postal Emprunteur
Conjoint Couple
Indivi- du bien en EUR en EUR chance
ou caution sion

Rsidence principale ____________________________________________________________ ___________________ |__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|

______________________________________________ |__|__|__|__|__|

Rsidence secondaire ____________________________________________________________ ___________________ |__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|

______________________________________________ |__|__|__|__|__|

Autres immeubles ______________________________________________ |__|__|__|__|__| ___________________ |__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|

______________________________________________ |__|__|__|__|__| ___________________ |__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|

______________________________________________ |__|__|__|__|__| ___________________ |__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|

Autres biens ______________________________________________ |__|__|__|__|__| ___________________ |__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|

Caution(s) dj dlivre(s)
Objet du cautionnement
Montant en EUR Organisme bnficiaire Date de dlivrance Date d'chance
Type de crdit couvert Consenti ((M., Mme, M. et Mme ou socit)

|__|__|__|__|__|__|__|__| ________________________________________ |__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__| ___________________________________________________ __________________________________________

|__|__|__|__|__|__|__|__| ________________________________________ |__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__| ___________________________________________________ __________________________________________
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Pour les cautions soumises un rgime de capacit de droit tranger (nationalit trangre, rsidence ltranger) et/ou un rgime matrimonial de droit tranger, se reporter la circulaire JUR II-001-002 pour la(les) mention(s) manuscrite(s) apposer.

Document recueilli papier Date et signature manuscrites

(nom et visa du conseiller) de l'(ou des) emprunteur(s) ou caution(s)

Les donnes personnelles/informations recueillies dans le prsent questionnaire et dont l'emprunteur ou la caution certifie sur l'honneur l'authenticit sont obligatoires. Elles sont utilises par BNP Paribas, responsable du traitement, pour la gestion interne, la gestion de la relation bancaire,
la demande de financement et pour satisfaire aux obligations lgales et rglementaires. Elles pourront donner lieu l'exercice du droit d'accs, de rectification et d'opposition dans les conditions prvues par la loi n78-17 du 6 janvier 1978 modifie relative l'informatique, aux fichiers et
aux liberts, par courrier adress BNP Paribas, APAC TDC Val de Marne, TSA 30233 94729 FONTENAY-SOUS- BOIS Cedex.
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