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Y
AVANZADO DE LA
VIA AEREA
EN URGENCIAS
VIII La va area en el servicio de urgencias (Autor y colaboradores)
Contenido
Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XI
2. Anatoma de la va area . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
3. Hipoxia e hipoxemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
5. La Desicin de Intubar............................................................. 67
6. Intubacin endotraqueal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
IX
X La va area en el servicio de urgencias (Contenido)
XI
XII La va area en el servicio de urgencias (Introduccin)
1
La va area en el servicio
de urgencias
INTRODUCCIN
1
2 La va area en el servicio de urgencias (Captulo 1)
EL PROBLEMA DE LA VA AREA
EN EL SERVICIO DE URGENCIAS
COMPETENCIAS EN EL MANEJO DE LA
VA AREA EN EL SERVICIO DE URGENCIAS
Las competencias son las capacidades de poner en operacin los diferentes cono-
cimientos, habilidades, pensamiento, carcter y valores de manera integral en las
La va area en el servicio de urgencias 5
diferentes interacciones que tienen los seres humanos para la vida en el mbito
personal, social y laboral. Son los conocimientos, habilidades y destrezas que de-
sarrolla una persona para comprender, transformar y practicar en el mundo en el
que vive.16,20
Actualmente las competencias se entienden como actuaciones integrales para
identificar, interpretar, argumentar y resolver problemas del contexto con idonei-
dad y tica, integrando el saber ser, el saber hacer y el saber conocer.19
Las competencias deben entenderse desde un enfoque sistmico como actua-
ciones integrales para resolver problemas del contexto con base en el proyecto
tico de vida.
Las competencias son un conjunto articulado y dinmico de conocimientos,
habilidades, actitudes y valores que toman parte activa en el desempeo respon-
sable y eficaz de las actividades cotidianas dentro de un contexto determina-
do.16,18,19 Como se ha mencionado, el manejo de la va area en urgencias es
complicado, y la capacitacin continua, el desarrollo de habilidades y el conoci-
miento del equipo son esenciales.
Se entiende como desarrollo de competencias la obtencin de una meseta en
la curva de aprendizaje en el periodo ms corto de tiempo posible con un alto ni-
vel de eficiencia.18 Entonces surge la pregunta de cunto es el tiempo necesario
y qu competencias son necesarias para alcanzar la meseta de aprendizaje. Cha-
ruluxananan y col. (2001), Mulcaster y col. (2003), De Olivera (2002) y Konrad
y col. (1998), con base en los resultados de sus estudios, opinan que para alcanzar
cierto grado de habilidad en intubacin endotraqueal es necesario un mnimo de
50 intubaciones exitosas y previo a esto una media de 100 intubaciones en mani-
ques y laboratorio animal.1315 Otros estudios han revelado que aun el personal
denominado avanzado o experto debe, como en toda destreza, practicar en mode-
los anatmicos humanos lo ms apegados posible, as como ensayar diferentes
situaciones por lo menos dos veces por semestre como mnimo, y ello aun si reali-
zan los procedimientos en pacientes reales de manera rutinaria.14
La respuesta a la pregunta es difcil; sin embargo, podra decirse que la meseta
deseada se obtiene al alcanzar los tres grupos de competencias (cuadro 11) en
el manejo de la va area:
S Competencias cognoscitivas.
S Competencias psicomotrices.
S Competencias afectivas.
Competencias cognoscitivas
Para fines prcticos, el aspecto cognoscitivo es la obtencin de informacin (lla-
mada conocimientos) que posea un alto grado de potencial para el cambio de acti-
tud ante una situacin (tambin conocido como aprendizaje).20
6 La va area en el servicio de urgencias (Captulo 1)
Competencias psicomotrices
Las competencias psicomotrices son todas las habilidades o destrezas que se ad-
quieren a base de prctica en situaciones controladas bajo la supervisin de un
instructor, donde el alumno pueda de manera interactiva ensayar las veces que
sea necesario todos los procedimientos mecnicos con el objetivo de obtener el
desarrollo y el perfeccionamiento de una tcnica o habilidad.1316,20
Las principales competencias psicomotrices en el manejo de la va area de
urgencias son apertura manual y mecnica de la va area, manejo de la ventila-
cin con bolsa vlvula mascarilla, tcnica de laringoscopia y manejo de los dife-
rentes tipos de laringoscopios, alternativas de laringoscopia, uso de dispositivos
supraglticos y tcnicas quirrgicas.13,14
La va area en el servicio de urgencias 7
Competencias afectivas
Este rubro tal vez sea el ms subjetivo de los tres debido a que son muchos los
factores que pueden afectar la adquisicin de este grupo. El estrs, la ansiedad,
el miedo y el cansancio son factores que siempre estn presentes en un servicio
CONCLUSIN
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La va area en el servicio de urgencias 9
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10 La va area en el servicio de urgencias (Captulo 1)
2
Anatoma de la va area
INTRODUCCIN
LA CAVIDAD ORAL
La boca
Para su estudio la boca se divide en:
11
12 La va area en el servicio de urgencias (Captulo 2)
Labio Enca
Dientes
Paladar duro
vula
Paladar blando
Mucosa bucal
(revestimiento del
Lengua (dos labio y la mejilla)
tercios delanteros)
Piso de la boca
1. Vestbulo.
2. Cavidad oral propiamente dicha.
La lengua
1. Base de la lengua.
2. Dorso.
3. Cara inferior.
4. Vrtice.
Anatoma de la va area 13
Epiglotis
Pliegue glosoepigltico medio
Pliegue glosoepigltico lateral
Valcula
Arco y msculo palatofarngeos
Amigdala palatina (cortada)
Raz Amgdala lingual (folculos linguales)
Arco y msculo palatoglosos
Agujero ciego (cortados)
Surco terminal
Papilas circunvaladas
Papilas foliadas
Papilas fungiformes
Surco de la lnea media
(surco medio)
Vrtice Dorso de la lengua
Amgdala lingual
Papilas
filiformes
Papila
fungiforme
Punta cornificada
de la papila
Msculo intrnseco
Conducto
Cripta glandular
Folculos linfoides
Glndulas mucosas
Papila circunvalada
Glndulas linguales (glndulas Botn gustativo
serosas de Ebner) Hendidura
Estereograma esquemtico: rea
indicada arriba
Epitelio escamoso estratificado
Clula de sostn
Clula gustativa
Poro
Lmina propia
Seccin de un botn gustativo
Incisivos
Paladar blando
vula
Amgdala
Istmo de las
fauces
Lengua
Suelo de la boca
Vestbulo Enca
Msculos de la lengua
Msculo faringogloso
Msculo estilogloso
Msculo geniogloso
Msculo hiogloso
S Vertical.
S Msculos extrnsecos (modifican la posicin):
S Geniogloso.
S Hiogloso.
S Estilogloso.
S Palatogloso.
Inervacin de la lengua
CAVIDAD NASAL
C2
C3
Cornete superior
Seno esfenoidal
Seno frontal
Fosa nasal
posterior
Cornete medio
Cornete Adenoides
inferior
Nasofaringe
Apertura nasal
nasales (la lmina vertical del etmoides, el vmer y el cartlago del septo); ade-
ms, hay tambin una pared lateral oblicua de arriba hacia abajo y de medial a
lateral en cuya constitucin participan el maxilar, el etmoides, los procesos pala-
tinos, el esfenoides y el cornete (concha) inferior.13
Los senos paranasales son cavidades excavadas en los huesos del crneo que
rodean a las cavidades nasales.
FARINGE
La nasofaringe queda limitada hacia arriba por la base craneal y hacia abajo por
un plano horizontal que pasa por el velo del paladar blando y se abre en las fosas
nasales por su cara ventral.3
Cavidad nasal
Seno frontal
Cornetes
S Superior Seno esfenoidal
S Medio
S Inferior Amgdala farngea
Nasofaringe
Paladar seo
Dientes
vula
Lengua
Amgdala palatina
Glndula salival Faringe
sublingual Epiglotis
Esfago
Maxilar inferior Trquea
Hioides
Cuerdas vocales
Figura 27. Anatoma de la nasofaringe.
18 La va area en el servicio de urgencias (Captulo 2)
Tabique nasal
Apfisis estiloides
Rodete tubrico
Orificio farngeo de la
trompa (faringotimpnica,
de Eustaquio)
Nasofaringe Receso farngeo
Glndula partida
Rodete del elevador
(pliegue causado por el
msculo elevador del velo
del paladar)
ngulo de la mandbula
Orofaringe vula Glndula submandibular
Pliegue salpingofarngeo
Paladar blando
Amgdala palatina
Raz de la lengua
Laringofaringe Arco palatofarngeo
(hipofaringe) Relieve causado por el asta mayor
del hueso hioides
Epiglotis
Entrada a la laringe
Relieve causado por el asta
Esfago superior del cartlago tiroides
Pliegue aritenoepigltico
Trquea Fosa (receso) piriforme
Tubrculo cuneiforme
Escotadura interaritenoidea Pliegue por encima del ramo
Relieve sobre la lmina del interno del nervio larngeo superior
cartlago cricoides Tubrculo corniculado
Por delante las coanas; por arriba el suelo del seno esfenoidal; por detrs la amg-
dala farngea y lateralmente los ostia tubricos con el cartlago tubrico, por de-
trs del cual se encuentran la fosita de Rosenmller y la amgdala tubrica; final-
mente, hacia abajo y hacia adelante, el velo del paladar blando.
En la pared posterior de la nasofaringe puede persistir un proceso farngeo.2,3
La pared posterior de la nasofaringe queda separada de la columna vertebral por
la aponeurosis prevertebral, la cual descansa a este nivel sobre los msculos
membranosos largos de la cabeza y la musculatura cervical profunda, as como
sobre el arco de la primera vrtebra cervical. La forma y las dimensiones de la
nasofaringe presentan importantes variaciones individuales.2
Anatoma de la va area 19
La orofaringe se extiende desde el plano horizontal del velo del paladar hasta
el borde superior de la epiglotis. Se comunica a travs del istmo de las fauces con
la cavidad oral. En su regin se encuentran las siguientes estructura anatmicas:
pared posterior, aponeurosis prevertebral y cuerpo de CIl y CIII; pared lateral,
amgdala palatina con los pilares anteriores y posteriores del velo del paladar (ar-
cas palatogloso y palatofarngeo, respectivamente), as como la fosa supratonsi-
lar (por encima de la amgdala palatina, entre los pilares anterior y posterior del
velo).5
La hipofaringe (laringofaringe) se extiende desde el borde superior de la epi-
glotis hasta el borde inferior del cartlago cricoides. Se comunica con la laringe
a travs del vestbulo larngeo. A ambos lados de la laringe forma los senos piri-
formes.
S Pared posterior: adems del tubo muscular formado por el msculo cons-
trictor de la faringe, la aponeurosis prevertebral y los cuerpos de CIII y CVI.
Hacia abajo se contina la hipofaringe con el esfago.4
Irrigacin de la faringe
Inervacin de la faringe
La inervacin sensitiva para la nasofaringe corre a cargo del nervio maxilar del
trigmino, la de la orofaringe a expensas del nervio glosofarngeo y la hipofarn-
gea a expensas del nervio vago.
La inervacin motora para los distintos msculos de la faringe corre a cargo
de los nervios glosofarngeo, vago e hipogloso mayor, as como del nervio facial.
LARINGE
Cartlagos pares
S Epiglotis.
S Tiroides.
S Cricoides.
Cartlago epiglotis
A B
Lmina tiroidea
derecha
Tuberosidad
Ligamento epigltica
tiroepigltico Cartlago
cricoides
Trquea
Cartlago tiroides
Lmina derecha
Lmina
izquierda Cuerno superior
Escotadura tiroidea
superior
Tubrculo
tiroideo
superior
Protuberancia
larngea Lnea oblicua
Cuerno inferior
S Cara anterior: mira hacia adelante, hacia afuera y un poco hacia abajo. En
su lnea media presenta un borde anguloso que se corresponde con el ngulo
de unin de las dos placas tiroideas. Este relieve es ms acusado en su parte
superior que en su parte inferior. En su parte superior forma la nuez de Adn
o tubrculo tiroideo, que vara mucho segn los sujetos: no existe en el jo-
ven y es ms prominente en el hombre que en la mujer. Externamente, el
tubrculo bajo la piel hace ms o menos relieve entre los msculos tirohioi-
deos y esternotiroideos derechos e izquierdos, es decir, en el ngulo lonsn-
gico intermuscular superior del cuello.46
Esta cara, a cada lado de la lnea media, presenta una superficie plana o
bien algo excavada en su parte superior, tanto ms cuanto ms relevante sea
la nuez. Su superficie es mayor en longitud que en altura. Prxima al borde
posterior tiene una cresta lineal y oblicua de arriba hacia abajo y de atrs
hacia adelante, denominada cresta oblicua. La cresta oblicua es ms o me-
nos relevante segn los individuos y termina por arriba y por abajo en los
bordes del cartlago formando los tubrculos superior e inferior.4,6,7
La cresta oblicua y sus dos tubrculos marginales dan insercin en su
vertiente anterior al msculo tirohioideo y en su vertiente posterior al ms-
culo esternotiroideo. La cresta oblicua divide la cara anteroexterna del car-
tlago tiroides en dos vertientes desiguales. Una anterior, ancha, est recu-
bierta en casi su totalidad por el msculo tirohioideo. A veces, cerca de la
cresta oblicua pero siempre ms cerca del borde superior que del inferior,
24 La va area en el servicio de urgencias (Captulo 2)
hay un orificio vascular, llamado agujero tiroideo, por el que pasa una arte-
riola procedente de la arteria larngea superior que est destinada al mscu-
lo tirohioideo. El agujero tiroideo est siempre oculto por el borde posterior
del msculo esternotiroideo.6
La otra vertiente es la posterior, ms estrecha, que da insercin al fasccu-
lo tiroideo del constrictor inferior de la faringe.
S Cara posterior: mira hacia atrs y hacia dentro. En su lnea media presenta
el ngulo entrante del cartlago tiroides, o diedrotiroideo. Este ngulo da in-
sercin al ligamento tiroepigltico, a los ligamentos tiroaritenoideos supe-
rior e inferior y a los msculos tiroaritenoideos. Lateralmente su superficie
es plana y lisa, recubierta de mucosa farngea, y corresponde a los desfilade-
ros faringolarngeos o senos piriformes. Inmediatamente por debajo de la
base del cuerno superior y de la escotadura que lo precede la cara posterior
de la placa tiroidea da insercin al fascculo tiroideo del msculo estilofa-
rngeo y al fascculo larngeo del periestafilino; en su cuarto inferior da tam-
bin insercin al msculo cricotiroideo.6
S Borde superior: es redondeado y liso, casi horizontal, presentando en la l-
nea media una gran escotadura en forma de V cuyo ngulo inferior apunta
a la nuez y se denomina hendidura tiroidea. Esta hendidura es ms acentua-
da en el hombre que en la mujer. Un poco por encima y por detrs del tubr-
culo superior de la cresta oblicua el borde superior presenta otra hendidura
lateral, limitada por detrs por la base del cuerno superior.6 Esta hendidura
da insercin a los msculos faringoestafilino y estilofarngeo, y tambin da
paso a la arteria larngea superior. A lo largo de este borde se inserta la
membrana tirohioidea.
S Borde inferior: es horizontal, irregular, ligeramente sinuoso, ms corto y
ms delgado que el superior, a veces cortante. En la unin de su tercio poste-
rior con sus dos tercios anteriores presenta un relieve subyacente, o tubrcu-
lo inferior de la cresta oblicua: es el tubrculo marginal del cartlago tiroi-
des, sobre el que se inserta el constrictor inferior de la faringe.6 En este
borde se inserta la membrana cricotiroidea y en sus partes laterales los ms-
culos cricotiroideos.
S Bordes posteriores: son gruesos, redondos, discurren en direccin casi ver-
tical, si bien con una ligera incurvacin de concavidad posterior. Cada uno
de los dos bordes se prolonga hacia arriba y hacia abajo mediante una pe-
quea prominencia cilndrica llamada cuerno del cartlago tiroides; hay dos
cuernos superiores y dos inferiores.
Los cuernos superiores, o grandes cuernos, son ms largos que los infe-
riores. Miden en torno a los 10 a 15 mm. No estn situados en el mismo pla-
no que la placa lateral, sino que se dirigen oblicuamente hacia arriba y hacia
adentro. Su cima es redondeada y est situada en un plano ms interno que
Anatoma de la va area 25
las extremidades posteriores de los cuernos mayores del hioides. Dan inser-
cin al ligamento tirohioideo lateral.
Los cuernos inferiores, o pequeos cuernos, son muy cortos (no sobrepa-
san los 6 a 7 mm de longitud), cilndricos, un poco aplanados transversal-
mente, incurvados hacia adelante y hacia adentro. En su cima presentan, en
su vertiente interna, una pequea carilla articular que se articula con la cara
articular inferior del cartlago cricoides, formando la articulacin cricoti-
roidea.4 Los bordes posteriores del cartlago tiroides, as como la vertiente
posterior de los cuernos, dan insercin a la aponeurosis perifarngea. Ade-
ms, el borde posterior del cuerno inferior da insercin al constrictor infe-
rior de la faringe.
Cartlago cricoides
Faceta articular
Lmina para el cartlago
Cartlago aritenoides
cricoides
Arco
Faceta articular
Va area para el cuerno
inferior del
cartlago tiroides
Trquea
o menos aparente que se corresponde con el lmite inferior del tubrculo cri-
coideo y se denomina pico del cricoides. Lateralmente a cada lado del pico
presenta otro relieve ms acentuado que el pico sobre el que se insertan las
fibras ms inferiores del fascculo cricoideo del msculo constrictor infe-
rior de la faringe. Estos bordes inferiores pueden estar unidos lateralmente
al primer anillo traqueal. Entre el pico, en situacin medial, y los relieves
laterales, este borde inferior hace una hendidura ms o menos acentuada.7
El borde superior est muy inclinado oblicuamente hacia arriba y hacia
atrs. Es redondeado y mucho ms regular que el inferior. Su grosor aumen-
ta de delante hacia atrs. Su parte anterior media da insercin a la membrana
cricotiroidea y sus partes laterales a los msculos cricotiroideos laterales y
a los fascculos cricoideos de los msculos estilofarngeos.7
El arco cricoideo, o ms exactamente la depresin intercricotiroidea sub-
yacente, es una referencia importante en la traqueotoma.
Cartlagos impares
S Aritenoides.
S Cuneiformes.
S Corniculados.
Cartlagos aritenoides
Son dos pequeos cartlagos hialinos, bilaterales y simtricos, dispuestos a am-
bos lados de la lnea media. Estn situados por encima de la lmina del cricoides
Anatoma de la va area 27
sobre la que se apoyan y con la que se articulan. Tienen forma piramidal, triangu-
lar, con base inferior y vrtice superior. Miden unos 15 mm de alto. En su mitad
inferior se reconocen perfectamente las tres caras de la pirmide, mientras que
en su mitad superior son muy delgados, casi laminares.6,7
En cada aritenoides se pueden considerar anatmicamente una base, un vrtice
y tres caras:
S Cara posterior: es escavada y lisa, da insercin al msculo aritenoideo.
S Cara interna: es triangular, casi vertical y estrecha. Se retrae progresiva-
mente de abajo hacia arriba, estrechndose tanto por arriba que a partir de
su mitad superior es tan slo un borde, y no una autntica cara, en el que se
inserta el ligamento aritenoepigltico. Plana y lisa, est recubierta de mu-
cosa. Se corresponde con la hendidura interaritenoidea o glotis intercartila-
ginosa.6,7
S Cara anteroexterna: es convexa en su conjunto; est surcada por una cresta
cartilaginosa de concavidad interna que comienza por arriba por un peque-
o surco cnico, situado en la unin del tercio superior con los dos tercios
inferiores del borde interno, y que termina hacia el ngulo anteroinferior o
apfisis vocal. A esta cresta se la denomina cresta de Luschka o cresta
arcuata. Esta cresta limita, junto con el borde inferior del cartlago, una de-
presin denominada fosita hemisfrica, en la cual se aloja un conjunto glan-
dular compacto adherido al cartlago.6,7
Por encima de la fosita hemisfrica esta cara tiene forma triangular y es
ligeramente convexa. Con frecuencia en su extremo superior presenta una
pequea eminencia redondeada, o piramidal triangular, llamada coliculus.
Por debajo de la fosita hay una depresin ovalada, de eje mayor oblicuo
hacia arriba, hacia fuera y hacia atrs, que se denomina fosita ovalada o fosa
oblonga, a nivel de la cual se fija la capa interna del msculo tiroaritenoideo
o msculo de la cuerda vocal.
S Base: tiene forma triangular y en su vertiente posterior posee una faceta arti-
cular elptica, de eje mayor con direccin oblicua de adelante hacia atrs y
de dentro hacia fuera, y que se articula con la cara articular superior del car-
tlago cricoides.4
La base posee dos apfisis:
1. La apfisis muscular, o proceso muscular, es la ms voluminosa y poste-
roexterna
2. La apfisis vocal es de menor tamao y ms alargada, anterointerna, ms
o menos afilada y situada en la unin de la cara interna y la base.
La apfisis muscular presenta un diseo para dar insercin a dos msculos anta-
gonistas, los msculos cricoaritenoideos. Tiene un aspecto prismtico, irregular,
de extremidad suave y redondeada, se incurva hacia abajo y hacia adentro. Su
28 La va area en el servicio de urgencias (Captulo 2)
Apfisis muscular
Base (concavidad para
la atraccin con el
cartlago cricoides) Depresin para la insercin
de los msculos vocales
cara inferior est ocupada en gran parte por la faceta articular, es elptica y se co-
rresponde con el cartlago cricoides. Su cara anteroexterna da insercin al mscu-
lo cricoaritenoideo lateral o anterior y su cara posterointerna al msculo cricoari-
tenoideo posterior4,7 (figura 213).
La apfisis vocal es larga y afilada; est situada en el tercio anterointerno de
la base del cartlago, continuando la cara anteroexterna donde se pierde la cresta
arcuata. Su cara interna se confunde con la cara interna del cartlago aritenoides.
Su extremo termina en punta, dando insercin al extremo posterior del ligamento
tiroaritenoideo inferior que discurre por el espesor de la quinta cervical, y a los
fascculos internos del msculo tiroaritenoideo. Esta apfisis constituye la parte
posterior cartilaginosa de la cuerda vocal y no est recubierta ms que de mucosa,
lo que explica que fcilmente pueda sufrir traumatismos.57
La cima, pex o vrtice est ligeramente truncada, incurvada hacia atrs y ha-
cia dentro, tallada a bisel, y se articula con el cartlago corniculado.
Cartlagos corniculados
Los cartlagos corniculados estn constituidos por dos pequeos ndulos cartila-
ginosos fibroelsticos situados inmediatamente por encima de los cartlagos ari-
tenoides, reposando en su vrtice. Tienen forma cnica, ligeramente aplastados
de arriba abajo, incurvados de atrs hacia delante4 (figura 214).
Su base reposa sobre la cima truncada del cartlago aritenoides correspondien-
te. Un importante ligamento en forma de Y (denominado cricocorniculado o
ligamento yugal) une entre s ambos cartlagos corniculados. El ligamento se en-
Anatoma de la va area 29
Cartlagos cuneiformes
Cartlagos corniculados
cuentra insertado en la cima de stos y por abajo en medio del borde superior de
la lmina cricoidea. Hacen relieve en la mucosa larngea, en la periferia del orifi-
cio farngeo de la laringe, denominndose dichos relieves tubrculos de Santorini
o tubrculos corniculados.4
Cartlagos cuneiformes
Los cartlagos cuneiformes son dos (uno derecho y otro izquierdo), cilndricos,
situados por delante y por fuera de los cartlagos aritenoides y de los de cuneifor-
mes, inmersos en la masa del repliegue ariepigltico, al que confieren rigidez.4,7
Tienen el aspecto de un pequeo ndulo cartilaginoso, cuneiforme, de unos 8
mm. Su extremidad superior es redondeada, haciendo un relieve bajo la mucosa
del repliegue aritenoepigltico. Este relieve se denomina tubrculo de Morgagni
o tubrculo cuneiforme (figura 215).
GLOTIS
El espacio comprendido entre las cuerdas vocales verdaderas y los cartlagos ari-
tenoides se conoce como hendidura de la glotis. Teniendo en cuenta este punto
como referencia se puede dividir la laringe en dos partes:
a. Seccin superior, que comprende desde la apertura larngea hasta las cuer-
das vocales, que posee los pliegues vestibulares y el seno larngeo.
30 La va area en el servicio de urgencias (Captulo 2)
Cartlagos Tiroides
larngeos Aritenoides
Cuerpo del Cricoides
hueso hioides
Membrana Glotis
Epiglotis Esfago
Cartlago
Laringe tiroides
Trquea
Cartlago
cricoides
Cartlagos
Epiglotis (uno)
Tiroides (uno)
Cuneiforme (dos) Cuerdas
vocales
Corniculado (dos
o cuatro)
Aritenoides (dos)
Cricoides (uno)
Trquea
b. Seccin inferior, que comprende desde las cuerdas vocales hasta la parte su-
perior de la trquea6,7 (figura 216).
INERVACIN DE LA LARINGE
La laringe est inervada por dos porciones del nervio vago: el nervio larngeo
superior y el nervio larngeo recurrente4 (figura 217).
El nervio larngeo superior tiene su origen en el ganglio plexiforme y descien-
de abajo y adelante para llegar a la porcin interna de la laringe. Se une con el
simptico cervical, pasa entre el asta superior del hueso hioides y el cartlago ti-
roides y se divide en una rama externa (funcin motora), que desciende para iner-
var al msculo cricotiroideo, y en una rama interna (funcin sensitiva), que pene-
tra la membrana tirohioidea y se divide en una porcin superior y una inferior,
que inervan a las mucosas de la base de la lengua, la epiglotis y la laringe.4,6
El nervio larngeo recurrente se origina en el nervio vago y circunda la arteria
subclavia al lado derecho y el cayado de la aorta al lado izquierdo, pasando por
Anatoma de la va area 31
Cuerdas vocales
falsas
Apertura gltica
Ramo interno
Ramo externo
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3
Hipoxia e hipoxemia
INTRODUCCIN
La cantidad de oxgeno que se aporta a los tejidos por lo general excede las de-
mandas metablicas. Cuando las necesidades son mayores que el aporte los teji
33
34 La va area en el servicio de urgencias (Captulo 3)
Hipoxia e hipoxemia 35
Hipoventilacin alveolar
Esta ecuacin puede modificarse y expresarse con las unidades de medida habi-
tuales:
VA min1 = VCO2 mL min1 PaCO2 mmHg 0.863
Efecto cortocircuito
VA
Q 1 2 3 4
Normal Efecto cortocircuito Cortocircuito verdadero Espacio muerto
Cabra, pues, esperar que se encontrara hipoxemia con hipercapnia en los pacien-
tes que presentan desigualdades VA/Q. En realidad, una escasa elevacin de la
PaCO2 activa los quimiorreceptores y estimula la ventilacin minuto, que acta
ante todo sobre los territorios ya correctamente ventilados. El aumento de la ven-
tilacin incrementa la PO2 alveolar, pero aporta poco contenido de O2 al capilar
pulmonar. Por el contrario, el CO2 se elimina con ms facilidad mediante la hiper-
ventilacin. De este modo, un aumento de la ventilacin global en un paciente
que presente anomalas de las relaciones VA/Q evita la hipercapnia, pero no co-
rrige la hipoxemia. De forma clsica, el efecto cortocircuito se traduce en hipoxe-
mia asociada a hipocapnia en la determinacin de los gases en sangre. Si las desi-
gualdades de las VA/Q aumentan de manera considerable el incremento de la
ventilacin requerida podra ser superior a las capacidades mximas del paciente.
Cuando el trabajo respiratorio sobrepasa un nivel tolerable la PaCO2 aumenta
hasta un nuevo estado de equilibrio.
Excepto la hipoventilacin alveolar, todas las causas de hipoxemia inducen
una hiperventilacin compensatoria responsable de hipocapnia.
Cortocircuito verdadero
Trastornos de difusin
HIPOXIA
Conducta diagnstica
La conducta diagnstica ante una hipoxemia en reposo depende del contexto cl-
nico. Las hipoxemias graves observadas en la insuficiencia respiratoria aguda re-
quieren una intervencin rpida en una unidad de reanimacin, en la que podran
ser necesarios los medios de investigacin invasivos para el diagnstico etiolgi-
co. En una situacin menos aguda la anamnesis, la exploracin fsica, la radiogra-
fa pulmonar y las pruebas respiratorias funcionales permiten identificar la causa
de la hipoxemia (figura 33).
Anamnesis
La anamnesis permite precisar los factores de riesgo y los antecedentes del pa-
ciente: edad, intoxicacin, exposicin profesional, animales domsticos, enfer-
medades conocidas y tratamientos.
En general, la hipoxemia se acompaa de disnea. La anamnesis precisa su for-
ma de instalacin y sus circunstancias de aparicin. La ortopnea puede orientar
hacia edema pulmonar e incluso con menos frecuencia hacia parlisis frnica. La
platipnea hace pensar en un sndrome hepatopulmonar. La disnea paroxstica noc-
turna o la que aparece en condiciones concretas orienta hacia el asma. Igualmente,
hay que buscar y caracterizar en la anamnesis tos, expectoracin, percepcin de
sonidos respiratorios y dolores torcicos.
44 La va area en el servicio de urgencias (Captulo 3)
Hipoxemia
Espirometra
Exploracin fsica
Pruebas complementarias
Electrocardiograma
Radiografa torcica
Pruebas de laboratorio
Pueden ser tiles para la orientacin diagnstica, pero dependen del contexto.
As, la determinacin de dmeroD se lleva a cabo de forma clsica en caso de
que se sospeche de embolia pulmonar.
Diagnstico etiolgico
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48 La va area en el servicio de urgencias (Captulo 3)
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4
Dispositivos para el manejo bsico de
la va area en la sala de urgencias
Alejandro Antonio Rendn Morales
INTRODUCCIN
49
50 La va area en el servicio de urgencias (Captulo 4)
CLASIFICACIN
Para fines prcticos los dispositivos para el manejo bsico de la va area se clasi-
fican, segn su propsito especfico, en:1,2
Cnula orofarngea
Figura 43. Cnula orofarngea tipo Guedel y cnula orofarngea tipo Berman. Imagen
comparativa de la cnula tipo Guedel y la cnula tipo Berman. Observe las fenestracio-
nes que posee la cnula tipo Berman.
Tcnica de 180_
Tcnica de 90_
Esta tcnica, de uso poco frecuente, se realiza frente a la cara del paciente; se le
sostiene la lengua con un depresor lingual (abatelenguas) deslizando la cnula
sobre ste hasta llegar a su posicin final y retirndolo luego.8
La cnula orofarngea tambin proporciona un medio de fijacin para el tubo
endotraqueal y evita que el paciente muerda el tubo en caso de que recupere el
estado de despierto8 (figura 47).
Cnula nasofarngea
La cnula nasofarngea es un dispositivo de ltex o silicn de forma curva que
se introduce a nivel de la cavidad nasal llegando hasta la orofaringe; sirve como
conducto permeable de la va area. La utilidad de este dispositivo es que se pue-
de utilizar en pacientes despiertos y con presencia de reflejo nauseoso; tiene poca
utilidad en una sala de urgencias, y su uso principal est en el mbito prehospita-
lario7 (figura 48).
Las cnulas nasofarngeas vienen en varios tamaos y deben medirse antes de
colocarlas, desde la punta de la nariz hasta el ngulo de la mandbula.
Complicaciones
Las principales contraindicaciones para el uso de una cnula nasofarngea son:
S Trauma facial grave (por el alto riesgo de irrupcin a la bveda craneal).7,8
S Epistaxis secundaria a la colocacin.7,8
S Colocacin inadvertida en el esfago de cnulas de tamao inadecuado, lo
que provoca distensin gstrica y un alto riesgo de broncoaspiracin.8
S Laringoespasmo.8
Mascarilla simple
Figura 49. Cnulas, puntas, horquillas nasales. Las puntas nasales proporcionan flu-
jos de oxgeno bajos no mayores de 6 L/min.
Este tipo de mascarilla se asemeja a una mascarilla simple, aunque tiene un dispo-
sitivo regulador de flujo de oxgeno que permite proporcionar FiO2 especficas.
nia previa. Las lesiones por dao celular incluyen tanto lesiones de las vas areas
como del parnquima pulmonar y corresponden a lo que usualmente se conoce
como toxicidad por oxgeno.6,9,10
Acentuacin de la hipercapnia
Dao de la va area
Cuando se hace respirar oxgeno puro a voluntarios sanos, stos pueden experi-
mentar tos y disnea en las primeras 24 h de su administracin. Tales sntomas se
han atribuido a una inflamacin traqueobronquial, la que se ha demostrado me-
62 La va area en el servicio de urgencias (Captulo 4)
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66 La va area en el servicio de urgencias (Captulo 4)
5
La decisin de intubar
INTRODUCCIN
TIPOS DE INTUBACIN
S Intubacin de emergencia.
S Intubacin de urgencia.
S Intubacin electiva.
67
68 La va area en el servicio de urgencias (Captulo 5)
Intubacin de emergencia
Intubacin de urgencia
Intubacin electiva
A QUIN INTUBAR
medio externo y un medio interno. Esta va comprende desde las cavidades nasa-
les hasta los alveolos.1,2,6
La permeabilidad de esta va es esencial para mantener la ventilacin y la oxi-
genacin de un paciente; si el paciente es incapaz de mantener esta va funcional
se considerar la posibilidad de realizar la intubacin endotraqueal con el fin pri-
mario de mantener un acceso viable para el intercambio de la mezcla de gases del
medio externo. Tradicionalmente cualquier paciente que sea incapaz de mante-
ner esta va permeable, ya sea por alteraciones en el estado de despierto como por
enfermedad vascular cerebral, trauma craneoenceflico, status epilepticus, inca-
pacidad para el manejo de secreciones, quemaduras de la va area o reaccin
anafilctica, es candidato a establecer medidas mecnicas como la intubacin en-
dotraqueal.6
La presencia o ausencia de reflejo nauseoso ha sido criterio para clasificar si
un paciente tiene la habilidad de proteger la va area por s mismo. Sin embargo,
el reflejo nauseoso llega a estar ausente o disminuido en pacientes sanos en un
porcentaje de 12 a 25%, y hasta el momento no existe evidencia que demuestre
que la presencia o ausencia de reflejo nauseoso dictamine la necesidad de intuba-
cin endotraqueal, por lo que no se debe tomar en cuenta como criterio nico en
la toma de decisin de intubar o no intubar a un paciente. Adems, en la explora-
cin fsica la bsqueda de reflejo nauseoso puede desencadenar reacciones he-
modinmicas, as como traducirse en vmito de un paciente y comprometer la
permeabilidad de la va area de manera prematura o no anticipada.6,7
Se debe realizar una evaluacin rpida y efectiva para determinar cualquier fa-
lla, a fin de mantener la permeabilidad de la va area. En general, cualquier pa-
ciente que presente alteracin en el estado de despierto, que requiera alguna posi-
cin especial para mantener la va area abierta o incapacidad para el manejo de
secreciones, es candidato para realizarle la intubacin endotraqueal.7
REFERENCIAS
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6
Intubacin endotraqueal
INTRODUCCIN
75
76 La va area en el servicio de urgencias (Captulo 6)
EL EQUIPO DE LARINGOSCOPIA
S Mango estndar.
S Mango mini.
S Mango corto.
S Mango peditrico.
S Mango ligero.
S Mango extragrande (figura 63).
LA HOJA DE LARINGOSCOPIO
S Hojas curvas.
S Hojas rectas.
S Hojas modificadas.
Mango de laringoscopio
estndar
Hojas curvas
Cotidianamente se considera como hoja prototipo la tipo MacIntosh, aunque hay
muchos tipos de hojas curvas.
Existe una variante de hoja MacIntosh para zurdos con la hoja orientada al re-
vs de la convencional; desafortunadamente, tiene poca difusin y existe en un
solo tamao.
La hoja curva tipo MacIntosh existe en seis tamaos.
una mayor movilidad en el extremo distal, lo que ayuda a visualizar las cuerdas
vocales. Adems, se aade un canal que mejora la visualizacin y la insercin del
tubo endotraqueal.
Es una modificacin de la hoja MacIntosh con recorte del reborde superior. Esta
hoja es apropiada para usarse en un paciente con una apertura bucal limitada, in-
cisivos prominentes, micrognatia, cuello corto y laringe en posicin anterior ex-
trema. La ausencia de reborde de la esptula reduce en gran medida la posibilidad
de trauma durante la laringoscopia.
Hoja Blechman
Es una modificacin de la hoja estilo MacIntosh con la punta en ngulo para po-
der elevar an ms la epiglotis de un paciente boca arriba para empujar la lengua
a la izquierda. Tiene la ventaja de poder mover la punta de la hoja hacia arriba,
con el mango entre los dientes, mientras se observa del lado derecho. La visin
mejora an ms debido a la modificacin hecha al reborde.
82 La va area en el servicio de urgencias (Captulo 6)
Ambas poseen un prisma de pulido ptico que produce una refraccin de 30_ sin
imagen invertida. Tiene una gran ventaja cuando la visualizacin de las cuerdas
se obstaculiza, en especial la parte anterior de la laringe, durante la intubacin
nasal y en la revisin de la colocacin del tubo endotraqueal.
Hoja Polio
Hojas rectas
De igual manera que con las hojas curvas, la hoja Miller es el prototipo de las
hojas rectas. A diferencia de las hojas curvas, las hojas rectas levantan directa-
mente la epiglotis, ya que estn diseadas para tomar esta estructura. En teora
producen ms cambios hemodinmicos con respecto a la hoja curva, ya que la
cara posterior de la epiglotis est inervada por el X nervio craneal, a diferencia
del receso glosoepigltico, que est inervado por el IX nervio craneal (figura
68).
Intubacin endotraqueal 83
S De perfil americano:
S 00: prematuro.
S 0: neonato.
S 1: infante.
S 1.5: nio pequeo.
S 2: nio.
S 3: adulto mediano.
S 4: adulto grande.
S De perfil ingls:
S 0: neonato.
S 1: infante.
S 2: nio.
S 3: adulto mediano.
S 4: adulto grande.
Hojas Cranwall
Son una modificacin de la hoja Miller que conserva la punta curvada extendida
para facilitar el alzado de la epiglotis. Esta hoja muestra una reduccin notable
84 La va area en el servicio de urgencias (Captulo 6)
del reborde para permitir hacer inserciones a travs de una abertura restringida
(como en el caso de un paciente con artritis o quemaduras de la cara) y disminuye
el dao potencial a los dientes superiores. A esta hoja se le ha retirado el reborde
directamente debajo del soporte de la fuente de luz (figura 69).
Hoja Wisconsin
La hoja recta tipo Wisconsin cuenta con una esptula recta y un reborde que se
extiende ligeramente hacia la porcin distal de la hoja. Esta caracterstica aumen-
ta el campo visual y reduce la posibilidad de un trauma durante la intubacin. La
porcin distal de la hoja es ms ancha y est conformada ligeramente hacia la de-
recha, para adaptarse mejor a la accin de levantar la epiglotis (figura 610).
Hoja WisHipple
Hoja MillerPort
Hoja Phillips
La hoja recta tipo Phillips combina el diseo de la hoja Jackson recta con el diseo
de punta distal curvada de la hoja Miller, proporcionando as una mayor visibili-
dad y un acceso de forma casi directa a la trquea. La posicin exclusiva del foco
proporciona una iluminacin profunda en la parte baja y la interna, en tanto que
el reborde de bajo perfil reduce los riesgos de daos en la boca.
Hoja Robertshaw
Diseada para pacientes peditricos, esta hoja se curva ligeramente en su tercera
parte distal y se cre para que eleve indirectamente la epiglotis como lo hace una
hoja curva. La seccin de la hoja facilita la visin binocular, lo cual permite tener
una idea de la profundidad y, en consecuencia, reducir el riesgo de trauma.
Hoja Seward
Fue diseada originalmente para su uso en pacientes neonatos en asfixia neona-
tal.
Hoja Guedel
La hoja recta tipo Guedel tiene una modificacin que le da un ngulo de 28_ desde
su base hacia el mango. Esto facilita la elevacin de la epiglotis. La hoja Guedel
fue una de las primeras en disearse especficamente para usarse con los tubos
endotraqueales de puo. La punta distal tiene un ngulo mayor que la Flagg, lo
cual ayuda en la presin dada a la epiglotis (figura 612).
Hoja Soper
Su forma ancha y plana facilita la restriccin de los movimientos de la lengua en
neonatos y prematuros.
Hoja Oxford
Esta hoja est diseada para prematuros, bebs y nios hasta la edad de cuatro
aos. Con suficiente proyeccin por el lado abierto, evita que los labios obstaculi-
cen la visin, y su superficie ancha y plana es de utilidad en el nio con paladar
hendido.
Hoja Shapira
Es una versin mejorada de la hoja recta. Sin reborde, esta hoja reduce el riesgo
de trauma para el paciente y ofrece una excelente visualizacin.
Intubacin endotraqueal 87
Hoja Snow
La hoja Snow combina la esptula Miller con el reborde WisForegger (modifica-
cin de la Wisconsin) para reducir el trauma durante la intubacin, en especial
con el tubo Sanders. Con curvatura hacia atrs desde el extremo distal, ofrece un
excelente campo visual.
Hoja Whitehead
Es una modificacin de la hoja WisForegger con un reborde reducido que incre-
menta la visualizacin, facilita la intubacin y reduce la posibilidad de dao a los
incisivos.
Hojas modificadas
La clasificacin de las hojas modificadas comprende todas aquellas con adita-
mentos especiales; aunque podran encasillarse como rectas o curvas, se prefiere
describirlas en un apartado especial.
Hoja Siker con espejo
Se utiliza en pacientes con variaciones anatmicas que dificultan o imposibilitan
la intubacin usando hojas convencionales. La porcin bsica de la hoja forma
un ngulo de 135_ con un espejo de acero inoxidable colocado en ese ngulo so-
bre el reborde que mira a la esptula. La porcin distal de la hoja es de 7.5 cm de
88 La va area en el servicio de urgencias (Captulo 6)
largo. Como el espejo muestra invertida la imagen, el operador deber tener pre-
caucin hasta que se haya acostumbrado a su uso. Se recomienda el uso de un esti-
lete de intubacin para facilitar el procedimiento (figura 613).
Este tipo de hoja articulada permite mejor visualizacin y control para la eleva-
cin de la epiglotis.
Prisma de Howland
TUBO ENDOTRAQUEAL
Figura 617. Cuerpo del tubo endotraqueal donde se especifica el dimetro interno
(ID, por sus siglas en ingls).
El tubo Parker tiene una morfologa especial en pico de pjaro con dos orifi-
cios de Murphy (Parker Medical; Englewood, CO, EUA) (figura 618).
Figura 622. Diferencia entre un tubo endotraqueal con globo retentivo y uno sin globo
retentivo.
GUAS DE INTUBACIN
Las guas de intubacin son dispositivos metlicos recubiertos de una capa pls-
tica que se inserta en el interior del tubo endotraqueal para darle cierta rigidez y
forma, para facilitar la insercin durante la intubacin (figura 627).
Toda intubacin endotraqueal, independientemente del entrenamiento y la ex-
periencia del mdico, debe realizarse con el uso de la gua de intubacin (figuras
628 y 629).
La gua de intubacin se coloca dentro de la luz del tubo endotraqueal lubri-
cado por dentro; se debe asegurar que el estilete no rebase el globo retentivo y
sobresalga por el foramen principal o agujero de Murphy, ya que podra causar
lesiones catastrficas a los tejidos durante la intubacin (figura 630).
Figura 629. Tubo endotraqueal con la gua en su interior que modifica la forma del tubo.
98 La va area en el servicio de urgencias (Captulo 6)
Figura 630. La gua para tubo endotraqueal no debe rebasar el globo retentivo.
LA BANDEJA DE INTUBACIN
TCNICAS DE INTUBACIN
S Visualizacin directa del paso del tubo endotraqueal a travs de las cuerdas
vocales en la laringoscopia.
S Auscultacin de las regiones:
100 La va area en el servicio de urgencias (Captulo 6)
S Epigstrica.
S Regiones pulmonares basales.
S Regiones pulmonares apicales.
S Regin de la horquilla esternal.
S Capnografa, capnometra.
S Detectores esofgicos.
S Oximetra de pulso.
S Radiografa de trax.
S Columna de aire en el tubo endotraqueal.
Se siguen los mismos pasos que con la hoja curva con las siguientes diferencias:
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102 La va area en el servicio de urgencias (Captulo 6)
7
Respuesta fisiolgica a la intubacin
INTRODUCCIN
103
104 La va area en el servicio de urgencias (Captulo 7)
RESPUESTA FISIOLGICA
Laringoespasmo
Alteraciones endocrinas
a. Hipertona ortosimptica.
b. Hipertona neurodienceflica.
Hipertona ortosimptica
Hipertona neurodienceflica
Alteraciones hemodinmicas
REFERENCIAS
INTRODUCCIN
EL PROCESO DE INTUBACIN
107
108 La va area en el servicio de urgencias (Captulo 8)
S Prelaringoscopia.
S Translaringoscopia.
S Transintubacin.
S Posintubacin.
Durante todas estas fases se pueden presentar complicaciones, desde leves hasta
graves. El registro NEAR mostr que la incidencia de complicaciones durante el
proceso de intubacin endotraqueal era inversamente proporcional al grado de
entrenamiento y experiencia del mdico que la realizara.13
COMPLICACIONES PRELARINGOSCOPIA
COMPLICACIONES TRANSLARINGOSCOPIA
Figura 81. Lesin de piezas dentarias tras laringoscopia e intubacin, adems de trau-
ma farngeo secundario.
110 La va area en el servicio de urgencias (Captulo 8)
Trauma farngeo
COMPLICACIONES TRANSINTUBACIN
Lesiones larngeas
4.5% de incidencia. La parlisis de la cuerda vocal por lesin del nervio larngeo
es una complicacin secundara a la mala colocacin del tubo endotraqueal, en
donde el globo retentivo y la punta del tubo endotraqueal presionan el nervio
entre la lmina tiroidea y el cartlago aritenoides ipsilateral. La lesin bilateral
de los nervios larngeos produce aduccin de las cuerdas vocales con la conse-
cuente obstruccin de la apertura gltica y la necesidad de realizar una va rea
quirrgica de urgencia. La ruptura de una cuerda vocal se presenta sobre todo en
mltiples intentos de intubacin, falla para la visualizacin por laringoscopia di-
recta o el uso de tubo endotraqueal inapropiadamente mayor en dimetro.1,10,13
Perforacin esofgica
Lesin traqueal
Se puede producir por la introduccin vigorosa del tubo endotraqueal, el uso ina-
decuado que hace que sobresalga por el foramen principal o por el foramen lateral
(agujero de Murphy), antiguamente por los globos retentivos de bajo volumen
y alta presin, por recolocacin de tubos endotraqueales y por tamao inadecua-
do del tubo. El riesgo de lesin traqueal aumenta en pacientes con distorsin de
la anatoma de la trquea secundaria a procesos neoplsicos, trquea membrano-
sa, neumopata obstructiva crnica y terapia con corticosteroides sistmicos.19
Lesin bronquial
COMPLICACIONES POSINTUBACIN
Neumotrax a tensin
Pacientes con neumotrax simple, fibrosis pulmonar, neumona o lesiones pul-
monares por drogas pueden desarrollar neumotrax a tensin como complica-
cin de la ventilacin con presin positiva tras la intubacin.1
Complicaciones de la intubacin 113
Broncoespasmo
Laringoespasmo
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116 La va area en el servicio de urgencias (Captulo 8)
9
La presin cricoidea
INTRODUCCIN
La presin cricoidea fue descrita por Sellick en 1961 como un mtodo para redu-
cir el riesgo de aspiracin durante la fase de induccin de anestesia. La tcnica
de Sellick consiste en aplicar presin hacia atrs en el cartlago cricoides compri-
miendo el esfago contra el cuerpo vertebral subyacente. Tericamente, esto se-
ra ocluir la luz del esfago, impidiendo el paso de contenido gstrico regurgitado
en la faringe y la posterior aspiracin en el rbol bronquial. Despus del artculo
de Sellick, la presin cricoidea fue incorporada en la secuencia de induccin r-
pida de anestesia, con la finalidad de minimizar el riesgo de aspiracin. La se-
cuencia de induccin rpida fue adaptada por mdicos de urgencia para permitir
la ventilacin y prevenir la hipoxia, y posteriormente fue llamada secuencia r-
pida de intubacin traqueal; es ahora la tcnica ms ampliamente usada para la
intubacin traqueal en el departamento de urgencias.
117
118 La va area en el servicio de urgencias (Captulo 9)
ESTUDIOS DE IMAGEN
Figura 91. Imagen de tomografa que muestra compresin medular a nivel cervical en
un paciente de trauma.
Se han publicado 10 reportes de los efectos que tiene la presin cricoidea sobre
la ventilacin con mascarilla, encontrndose en todos ellos que la presin cricoi-
dea reduce el volumen tidal incrementando la presin inspiratoria mxima. Una
oclusin funcional de la va respiratoria ocurre en 6 a 50% de los casos.11,13
Palmer y Ball realizaron observaciones de esta tcnica mediante endoscopia,
encontrando cierre de las cuerdas vocales, deformaciones del cartlago cricoides
y dificultades en la ventilacin con mascarilla; las dos ltimas son las ms comu-
nes, principalmente en mujeres, debido a un menor dimetro interno del anillo
cricoideo. Mediante estudios de resonancia magntica Smith y col. encontraron
presencia de obstruccin de la va area hasta en 81% de los casos.12
120 La va area en el servicio de urgencias (Captulo 9)
Se han publicado varios artculos acerca de los efectos de la presin cricoidea so-
bre la laringoscopia y la intubacin traqueal; los resultados de estos estudios han
sido contradictorios (Turgeon y col.).
En un estudio ciego aleatorizado controlado en casos de anestesia electiva,
donde se practicaba la presin cricoidea a 30 Newton, no se encontraron efectos
apreciables sobre el xito de las intubaciones, la visualizacin larngea o el tiem-
po de intubacin. Un estudio pequeo realizado en 1997 mostr una mejora en
la visualizacin de la laringe cuando se aplicaba la presin cricoidea modifica-
da hacia arriba y hacia atrs. Un estudio aleatorizado diseado para examinar
el manejo de la va area en posicin lateral inform tambin de una mejora en
la visin larngea con presin sobre el cricoides tanto en la posicin lateral como
en la supina.11,1416
Por el contrario, ha habido varios estudios que muestran los efectos adversos
de la presin cricoidea sobre la laringoscopia y la intubacin traqueal.12
En un estudio prospectivo de 181 pacientes, diseado para identificar la locali-
zacin ptima de la manipulacin larngea externa, se demostr que la presin
sobre el cartlago cricoides optimiz la visin en tan slo 11% de los pacientes,
comparado con 88% de los casos en los cuales se aplic la presin sobre el cartla-
go tiroides.12
cadveres con ruptura esofgica durante su estudio. Existen tres reportes de frac-
tura del cartlago cricoides, uno de los cuales produjo una obstruccin fatal de la
va area, y tres estudios han examinado los efectos que tiene la presin cricoidea
sobre el movimiento de la espina cervical18 (figura 92).
CONCLUSIONES
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10
La secuencia rpida de intubacin
INTRODUCCIN
123
124 La va area en el servicio de urgencias (Captulo 10)
Las metas de la SRI tienen que ver con los cambios fisiolgicos durante la tcnica
de intubacin y con la patologa (o patologas) con que se presente el paciente en
el servicio de urgencias, as como de sus comorbilidades.
Las metas de la SRI se pueden definir en tres rubros:
Con estas metas la SRI tiene el propsito de que la intubacin endotraqueal sea
fcil y segura, permita un mayor grado de xito con el menor nmero de intentos
y que disminuyan las complicaciones.
Se ha dicho que la SRI no tiene mucho de rpida debido a que, a diferencia
de la intubacin de emergencia (p. ej., en el paciente en paro cardiopulmonar),
su realizacin se lleva cierto tiempo, y su objetivo principal no es que la intuba-
cin se realice de manera inmediata sino hacerla lo ms fcil y controlada posible
en un ambiente como el servicio de urgencias. Algunos expertos en la materia han
denominado las SRI como intubacin facilitada por frmacos.
Entre las desventajas de la SRI se documentan principalmente tres:
1. Preparacin (preparation).
2. Preoxigenacin (preoxygenation).
3. Pretratamiento (pretreatment).
La secuencia rpida de intubacin 125
Preparacin
Una forma rpida para recordar los rubros de la preparacin en la SRI es la nemo-
tecnia SOAPME (por sus siglas en ingls), que significa: succin (suction),
oxgeno (oxygen), va area (airway), frmacos (pharmacology) y equipo adicio-
nal (equipment).
Este primer paso, aunque obvio tericamente, en la prctica es el que menos
se cumple a 100%: personal mdico y de enfermera no capacitado y debidamen-
te entrenado, equipo faltante o funcional, frmacos no disponibles, etc.
Se debe hacer hincapi en que todo el personal mdico encargado de pacientes
graves debe estar entrenado en el manejo de la va area y debidamente coordina-
do con el personal de enfermera; el equipo de manejo de va area debe estar to-
talmente disponible y funcional, y todo el kit de frmacos deber estar completo.
Realizar simulaciones o ensayos en modelos de paciente simulado ayuda a la
coordinacin de los equipos mdicos de urgencias y mejora los tiempos de aten-
cin.
126 La va area en el servicio de urgencias (Captulo 10)
Preoxigenacin
La mascarilla facial con reservorio con flujo de oxgeno tan alto como sea posible
es la fuente recomendada de FiO2 para preoxigenacin en el departamento de ur-
gencias. Idealmente los pacientes deberan continuar recibiendo preoxigenacin
hasta la denitrogenizacin de la capacidad residual funcional, para que los pul-
mones sean capaces de almacenar niveles finales de oxgeno en el volumen tidal
de 90%. Por conveniencia, a menudo se recomienda un tiempo emprico de preo-
xigenacin. Los pacientes con un patrn respiratorio adecuado deben recibir pre-
oxigenacin por 3 min o tomar ocho respiraciones, con inhalacin y exhalacin
mxima.
La presin media de la va area puede ser incrementada durante la preoxige-
nacin a travs del uso de tcnicas como la ventilacin no invasiva con presin
La secuencia rpida de intubacin 127
cientes hipoxmicos, con presin baja, bajo volumen o patrn ventilatorio bajo.
Los pacientes deben ser colocados para maximizar la apertura de la va area an-
tes y durante el periodo apneico, usando la posicin orejahorquilla esternal.
La eleccin del agente paralizante puede influir en el tiempo de desaturacin
durante el manejo de la va area. En pacientes con riesgo elevado de desatura-
cin el rocuronio puede proveer mayor duracin de apnea segura que la succinil-
colina.
Los pacientes que requieren manejo de la va area de emergencia pueden ser
estratificados por riesgo en tres grupos, de acuerdo a la oximetra de pulso des-
pus de la aplicacin de oxgeno a altos flujos. Los pacientes con riesgo bajo (sa-
turacin de 96 a 100%) deben ser colocados apropiadamente y recibir preoxige-
nacin; no es necesaria la ventilacin activa.
Los pacientes en el grupo de saturacin de 91 a 95% despus de recibir altos
niveles de FiO2 tienen un riesgo elevado de desaturacin durante la intubacin
traqueal. Debe utilizarse posicin, preoxigenacin y oxigenacin pasiva.
Para pacientes hipoxmicos inicialmente con altos niveles de FiO2 (saturacin
de 90% o menor) deben realizarse esfuerzos agresivos para maximizar la satura-
cin antes de la intubacin traqueal. Estos pacientes requieren PEEP durante la
preoxigenacin, ventilacin durante la fase de relajacin muscular y oxigenacin
pasiva durante la intubacin traqueal.
Pretratamiento
1. Hiperreactividad de la va area.
2. Elevacin de la presin intracraneal o lesin cerebral, o ambas.
3. Pacientes con cardiopata isqumica.
4. Pacientes peditricos < 10 aos de edad con bradicardia significativa.
Induccin y parlisis
S Benzodiazepinas: midazolam.
S Opioides: fentanilo.
S Anestsicos disociativos: ketamina.
Proteccin y posicionamiento
Cuidados posintubacin
RESUMEN
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136 La va area en el servicio de urgencias (Captulo 10)
11
Farmacologa de la secuencia
rpida de intubacin
INTRODUCCIN
PRETRATAMIENTO
137
138 La va area en el servicio de urgencias (Captulo 11)
CH3 H
C 2H 5
N
C
N
O
CH3 C 2H 5
Lidocana
Figura 111. Estructura qumica de la lidocana.
Lidocana
La lidocana es una aminoetilamida, agente de eleccin en pacientes hipersensi-
bles a los anestsicos locales de tipo ster (figura 111).
La lidocana se absorbe relativamente rpido luego de su administracin pa-
renteral, dependiendo de la dosis. La lidocana tiene un pH de 5.0 a 7.0, una depu-
racin plasmtica total de 950 mL/min y una vida media de eliminacin de 1.6
h. La concentracin mxima se obtiene entre 5 y 20 min despus de la administra-
cin de la dosis (figura 112).
De 60 a 64% de la lidocana se une a las protenas plasmticas. Se degrada por
metabolismo heptico a monoetilglicinaxilidina y glicinaxilidina, que pueden
metabolizarse ms a monoetilglicina y xilidina. Tanto la monoetilglicinaxilidina
Fentanilo
O N
HO O
H 3C
N
HO OH
OH
O O
Atropina
La atropina es un frmaco anticolinrgico natural compuesto por cido trpico
y tropina, una base orgnica compleja con un enlace ster (figura 115).
Parecidas a la acetilcolina, los frmacos anticolinrgicos se combinan con los
receptores muscarnicos por medio de un lugar catinico. Los frmacos anticoli-
nrgicos compiten con la acetilcolina en los receptores muscarnicos, localizados
primariamente en el corazn, las glndulas salivales y los msculos lisos del trac-
to gastrointestinal y genitourinario.
La atropina acta como antagonista competitivo en los receptores colinrgicos
muscarnicos, previniendo el acceso de la acetilcolina. Esta interaccin no produ-
ce en la membrana celular los cambios normales que se ven con la acetilcolina.
Los efectos de los frmacos anticolinrgicos pueden ser superados por el aumen-
to de la concentracin local de acetilcolina en el receptor muscarnico. Hay dife-
rencias entre la potencia de los frmacos anticolinrgicos (atropina, escopola-
mina y glicopirrolato) que pueden ser explicadas por las subclases de receptores
muscarnicos colinrgicos (M1, M2, M3) y por la variacin en la sensibilidad
de los diferentes receptores colinrgicos. La atropina, como la escopolamina, es
una amina terciaria lipidosoluble capaz de atravesar la barrera hematoenceflica
y ejercer algunos efectos sobre el SNC. La vida media de eliminacin de la atropi-
N CH3
OH
O
INDUCCIN
Grupo miscelneos
Etomidato
O
N
CH3 CH2 O C
N
CH CH3
des que conducen a su alta frecuencia de uso estn los mnimos efectos cardiovas-
culares, la diminucin de la presin intracraneal y el metabolismo cerebral. De
esta forma su uso se ampla a pacientes con hemorragia, hipotensos o con baja re-
serva cardiaca. Tambin su uso se aplica a pacientes de trauma mltiple y choque.
Como ya se ha mencionado, el etomidato inhibe la 11bhidroxilasa, enzima
requerida para la produccin adrenal de esteroides. Cuando se administra una do-
sis de etomidato se produce inhibicin transitoria de la produccin de esteroides
por las glndulas suprarrenales; sin embargo, el efecto es transitorio y no signifi-
cativo clnicamente. No obstante, en infusin el etomidato produce insuficiencia
suprarrenal, por lo que su uso por esta modalidad est contraindicado.
En las guas de la AHA 2010 se recomienda no usar de rutina el etomidato en
pacientes peditricos en choque sptico. Algunos autores recomiendan la admi-
nistracin de esteroides sistmicos despus de la administracin de etomidato.
Los corticosteroides recomendados son la dexametasona en dosis de 0.1 mg/kg
y la hidrocortisona 1 a 2 mg/kg de peso. Se prefiere el uso de la dexametasona
porque carece de efecto mineralocorticoide (figura 118).
Midazolam
H 3C N
Cl F
Distribucin
Tras la inyeccin intravenosa de midazolam la curva de concentracin plasmti-
catiempo muestra una o dos fases diferenciadas de distribucin. El volumen de
distribucin en estado estacionario es de 0.7 a 1.2 L/kg.
De 96 a 98% del midazolam se une a las protenas plasmticas. La principal
fraccin de unin a las protenas plasmticas es atribuible a la albmina. Existe
un paso lento y no significativo del midazolam hacia el lquido cefalorraqudeo.
En los seres humanos se ha comprobado que el midazolam atraviesa la placen-
ta y entra lentamente en la circulacin fetal. En la leche humana se han encon-
trado pequeas cantidades de midazolam.
La absorcin del midazolam del tejido muscular es rpida y completa. Las
concentraciones plasmticas mximas se alcanzan en 30 min. La biodisponibili-
dad absoluta despus de una inyeccin intramuscular es superior a 90%.
La eliminacin del midazolam puede estar alterada en pacientes que reciben
compuestos que inhiben o inducen el CYP3A4 y en consecuencia puede ser nece-
sario ajustar la dosis de midazolam. La eliminacin del midazolam tambin pue-
de estar retrasada en pacientes con disfuncin heptica, gasto cardiaco bajo y en
recin nacidos. La semivida de eliminacin del midazolam es de 1.5 a 2.5 h.
El aclaramiento plasmtico es de 300 a 500 mL/min. El midazolam se excreta
principalmente por va renal (60 a 80% de la dosis inyectada) y se recupera como
alfahidroximidazolam conjugado con glucurnido. Menos de 1% de la dosis se
recupera en la orina como frmaco inalterado. La semivida de eliminacin del
alfahidroximidazolam es inferior a 1 h. La cintica de eliminacin del midazo-
lam es la misma para la infusin intravenosa y la inyeccin en bolo.
Tolerancia
Se ha reportado cierta prdida de la eficacia cuando se emple midazolam como
sedacin prolongada en las unidades de cuidados intensivos.
Dependencia
Cuando el midazolam se utilice para la sedacin a largo plazo en cuidados inten-
sivos deber tenerse en cuenta que puede aparecer una dependencia fsica al fr-
Farmacologa de la secuencia rpida de intubacin 147
Abstinencia
Durante el tratamiento prolongado con midazolam en cuidados intensivos puede
aparecer dependencia fsica. Por lo tanto, la finalizacin abrupta del tratamiento
se acompaar de sntomas de abstinencia tales como cefaleas, dolor muscular,
ansiedad, tensin, intranquilidad, confusin, irritabilidad, insomnio de rebote,
cambios del estado de nimo, alucinaciones y convulsiones. Puesto que el riesgo
de los sntomas de abstinencia es mayor despus de la suspensin abrupta del tra-
tamiento, se recomienda disminuir gradualmente la dosis.
Amnesia antergrada
Con frecuencia este efecto es muy deseable y su duracin est directamente rela-
cionada con la dosis administrada.
Reacciones paradjicas
Agitacin, movimientos involuntarios (incluso convulsiones tnicoclnicas y
temblores musculares), hiperactividad, hostilidad, reaccin de rabia, agresivi-
dad, excitacin paroxstica y violencia.
El midazolam es metabolizado por CYP3A4. Las interacciones farmacocin-
ticas con los inhibidores o inductores de CYP3A4 son ms pronunciadas con la
administracin oral de midazolam en comparacin con la administracin intrave-
nosa, concretamente porque CYP3A4 tambin est presente en la parte superior
del tracto gastrointestinal.
No existen datos suficientes sobre la utilizacin de midazolam en mujeres em-
barazadas. Los estudios realizados en animales no indican un efecto teratgeno;
sin embargo, se ha observado fetotoxicidad, como con otras benzodiazepinas. No
se dispone de informacin sobre embarazos expuestos en los dos primeros tri-
mestres del embarazo.
De acuerdo con el estudio NEAR, el midazolam es, despus del etomidato, la
benzodiazepina ms utilizada en la SRI en los adultos (16%) en los servicios de
urgencias. El midazolam se usa en los servicios de urgencias por su corta dura-
cin y su rpido efecto de accin, su potencia farmacolgica adems de su efecto
amnsico despus de su uso, y menores efectos secundarios en comparacin con
otras benzodiazepinas (figura 1110).
El midazolam tiene mnimos efectos a nivel cardiovascular en pacientes nor-
motensos, no as en hipovolemia e hipotensin. Es relativamente seguro en pa-
cientes con cardiopata isqumica; se han encontrado beneficios en conjunto con
la nitroglicerina a nivel coronario en pacientes con elevacin de la presin ventri-
cular, as como una gran efectividad en crisis convulsivas.
148 La va area en el servicio de urgencias (Captulo 11)
Grupo barbitricos
Ketamina
La ketamina es una arilciclohexilamina de la familia de la fenciclidina. Se presen-
ta como una mezcla racmica a pesar de que su Sismero es ms potente y tiene
HN NH
O O
CH3
H 3C
CH3
O
H 3C
H 3C NH
Metohexital O
C14H18N2O3 N
H 2C O CH3
CH3
NH
Cl
Propofol
Es un agente hipntico intravenoso con propiedades farmacocinticas muy rpi-
das que se usa para procedimientos de corta y larga duracin. El propofol fue in-
Farmacologa de la secuencia rpida de intubacin 153
CH3 OH CH3
CH3 CH3
Propofol
El propofol en la SRI presenta varias ventajas, entre ellas rpido inicio de ac-
cin y corta duracin; no requiere ajuste en pacientes con insuficiencia renal o
insuficiencia heptica, adems de ser antiemtico.
Efectos secundarios como la depresin miocrdica irreversible han sido aso-
ciados al sndrome de infusin de propofol, donde se le utiliza por un largo pe-
riodo de tiempo y sobre todo en poblacin peditrica.
La dosis de propofol en la SRI es de 1 a 2.5 mg/kg.
BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES
Potencial
de accin Boton terminal
de neurona motriz
Vescula Msculo esqueltico,
sinptica ACh membrana celular
Placa terminal
clula muscular Potencial
de accin
A Colina
ACh Acetil-
K+ colinesterasa
Ca 2+
Canal de Ca 2+
de puerta
de voltaje Flujo
Na + Receptor
Flujo colinrgico
nicotnico
B
Curare
Curare es un trmino genrico que designa diversos venenos que los indgenas
sudamericanos aplicaban en sus flechas para paralizar a sus presas. La aplicacin
clnica del curare parece haberse iniciado en 1932 cuando West utilizo fricciones
muy purificadas en pacientes con ttanos y trastornos espsticos. Fue hasta 1949
cuando se describieron las acciones curariformes de la succinilcolina y se inici
su aplicacin para la relajacin muscular.
Actualmente la succinilcolina es el frmaco de referencia para la parlisis neu-
romuscular. Es ampliamente utilizada en anestesiologa y en el servicio de urgen-
cias durante la SRI. Los agentes neuromusculares se clasifican farmacolgica-
mente en dos grandes grupos:
160 La va area en el servicio de urgencias (Captulo 11)
Naturaleza qumica
O
2 CI
O
N+ (CH3)3 N+ (CH3)3
O
O
Succinilcolina
Figura 1119. Estructura qumica de la succinilcolina.
OCCH3
CH3
CH3 N+
CH3 H 2 Br
N+
CH3
O H H
H3CCO OCCH3
H
Figura 1120. Estructura qumica del pancuronio.
162 La va area en el servicio de urgencias (Captulo 11)
CH3 OCCH3
CH3
CH3 H N+
N
O
H
H3CCO
H
O
Figura 1121. Estructura qumica del vecuronio.
relajan los msculos pequeos de movimientos rpidos (como los de los ojos, el
maxilar inferior y la laringe) antes que los de las extremidades y el tronco. Por
ltimo se paralizan los msculos intercostales y al final el diafragma, y se inte-
rrumpe la mecnica ventilatoria. La recuperacin de los msculos suele ocurrir
en orden inverso al de la parlisis, por lo que de ordinario el diafragma es el pri-
mer msculo en recuperar su funcin.
Al administrar una dosis de succinilcolina ocurre fasciculacin muscular, en
particular sobre el trax y el abdomen, de duracin breve; en el plazo de 1 min
sobreviene la relajacin, que se vuelve mxima luego de 2 min y suele desapare-
cer antes de 5 min. Casi siempre se produce apnea transitoria en el momento de
CH3 O
CH3
N+
O
CH3 H CH2
H H
OH
H
OCH3
H3CO O O
N+ O O
N+ OCH3
H3CO CH3
CH3
2 C6H SO3
H3CO OCH3
Atracurio, besilato OCH3
Figura 1123. Estructura qumica del atracurio.
El agente bloqueador neuromuscular ideal para la SRI es aquel que posee un rpi-
do inicio de accin, parlisis completa y efectiva en segundos, con una duracin
farmacolgica corta, regresando los reflejos de proteccin del paciente en 3 a 4
min, sin efectos adversos importantes, con metabolismo y excrecin indepen-
dientes de la funcin heptica o renal. Por desgracia este frmaco ideal no existe;
la succinilcolina es el medicamento ms cercano a estas especificaciones, aunque
con caractersticas farmacolgicas nocivas y dependientes de las funciones renal
y heptica.
Como ya se mencion, por el mecanismo de accin de los agentes neuromus-
culares existen dos grupos: los despolarizantes y los no despolarizantes. Ambos
tipos paralizan los grupos musculares esquelticos debido al bloqueo de la unin
o placa neuromuscular o mioneural.
Grupo de despolarizantes
Succinilcolina
lina por el bloqueo de la colinesterasa del plasma, como ocurre en pacientes con
tipos anormales de colinesterasa o disminucin congnita de seudocolinesterasa.
La succinilcolina produce elevacin de la presin intracraneana de entre 5 y
10 mmHg, segn han reportado algunos estudios. Sin embargo, otros estudios
(Bauer y Gill, 2005) refieren ausencia de esta elevacin de la presin intracra-
neana y adems sin traduccin clnica si se presenta. As, tambin se ha documen-
tado elevacin de entre 6 y 8 mmHg de la presin intraocular sin traduccin cl-
nica de relevancia ante la nica dosificacin de succinilcolina en la SRI.
La succinilcolina est contraindicada en el caso de falla para controlar la va
area, laringoscopia prolongada, intubacin difcil, hipoxia, hiperreactividad de
la va area, y cuando hay un riesgo alto de aumento de la presin intracraneal
o intraocular.
Cuando se utiliza la succinilcolina en la SRI un error comn del personal no
entrenado en su uso es la falta de dosis. Una dosis inadecuada produce parlisis
incompleta, con la consecuente dificultad para la intubacin y las alteraciones he-
modinmicas secundarias.
La falla en la dosificacin se debe a que la dosis debe realizarse con base en
el peso total del paciente y no en el peso magro. La dosis habitual de succinilcoli-
na es de 1.5 mg/kg o una dosis estndar de 100 mg en adultos de 70 kg; sin embar-
go, algunos expertos recomiendan un rango de 1.5 a 2 mg/kg para evitar una pro-
bable subdosificacin. En pacientes peditricos la dosificacin es un poco ms
alta; la dosificacin de entre 2 y 3 mg/kg es la recomendada, siendo esta ltima
en recin nacidos.
La succinilcolina se administra en bolo seguido de una infusin rpida de 20
a 30 mL de solucin salina a 0.9% para prevenir una parlisis incompleta. En
algunos reportes 4 mg/kg por va intramuscular producen el efecto farmacolgi-
co deseable; sin embargo, este escenario es poco probable y diversas situaciones
tienen que sucederse para que el acceso venoso se pierda durante la SRI. No obs-
tante, es una opcin en caso de que tras la induccin se pierda la lnea endovenosa.
Un grupo especial lo forman los pacientes con miastenia gravis debido a la des-
truccin mediada por anticuerpos de los receptores de acetilcolina; en este caso
se recomiendan dosis por arriba de 2 mg/kg para obtener la parlisis.
Grupo de no despolarizantes
Los frmacos de este grupo actan de manera diferente a la succinilcolina: en lu-
gar de unirse al receptor de acetilcolina bloquean su accin y prevn la despolari-
zacin. Segn el estudio NEAR, el rocuronio y el vecuronio son los agentes no
despolarizantes ms utilizados en la SRI en los servicios de urgencias.
El rocuronio es preferido al vecuronio o al pancuronio por su corto tiempo de
accin y su duracin. Sin embargo, en comparacin con la succinilcolina, sus
168 La va area en el servicio de urgencias (Captulo 11)
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12
Dispositivos supraglticos
en el manejo de la va area en el
servicio de urgencias
INTRODUCCIN
173
174 La va area en el servicio de urgencias (Captulo 12)
LA MASCARILLA LARNGEA
La mascarilla
La mascarilla larngea posee una mascarilla diseada para colocarse en la hipofa-
ringe y, a travs de su parte anterior, proporcionar una va abierta a la laringe que
El tubo de ventilacin
La lnea de inflado posee el globo sonda y la vlvula por donde se infla la mascari-
lla con el volumen de aire recomendado para el tamao de la mascarilla5 (figura
124).
176 La va area en el servicio de urgencias (Captulo 12)
Desventajas
Ventajas
Contraindicaciones
S Estmago lleno.
S Hernia hiatal con reflujo gastroesofgico.
S Obesidad mrbida.
S Obstruccin intestinal.
S Retraso en el vaciamiento gstrico.
Complicaciones
Las complicaciones en el uso de la mascarilla larngea se clasifican como:
S Mecnicas.
S Traumticas.
S Fisiopatolgicas.
Mecnicas
Se relacionan principalmente con la tcnica de colocacin, Falla en la insercin
(0.3 a 4%), falla en el sellado (< 5%), mala posicin de la mascarilla (20 a 35%).20
Traumticas
Se relacionan con el dao a tejidos, dolor de garganta (10%), disfagia (4 a 24%),
disartria (4 a 47%), dao a nervios (recurrente, hipogloso y lingual).20
Fisiopatolgicas
Son las que se relacionan con afectaciones sistmicas:
S Tos (2%).
S Vmito (0.02 a 5%).
S Regurgitacin clnica (0.1%).
Con respecto a la percepcin clnica de que la mascarilla larngea no protege la
trquea del riesgo de aspiracin de contenido gstrico, la evidencia de Brima-
combe y Berry en un metaanlisis muestra que la aspiracin pulmonar con la ML
fue de 2.3/10 000 casos y la incidencia fue de 2.3 a 10.2 por cada 10 000 casos.
En una revisin de la literatura Keller y col. encontraron 23 casos asociados de
aspiracin con el uso de la mascarilla larngea de entre 200 000 000 de ocasiones
en que se usa la mascarilla larngea a nivel mundial.1618
TUBO LARNGEO
Tcnica de uso
Antes de la insercin se debern colapsar los dos balones del tubo y lubricarlos
con gel a base de agua. Se toma el tubo larngeo como si fuera un lpiz con la
182 La va area en el servicio de urgencias (Captulo 12)
mano dominante en las marcas dentarias del tubo. Con la mano libre se realiza
la apertura bucal, ya sea en posicin neutra en caso de pacientes con sospecha de
trauma cervical o con extensin de la cabeza.
La insercin se realiza a ciegas, deslizando el tubo por el paladar duro hasta
la lnea media de la boca en direccin a la hipofaringe, hasta la marca oral en el
tubo larngeo. Una vez colocado ste se inicia el llenado de los balones. La venta-
ja del tubo larngeo sobre la mascarilla larngea es que, a diferencia de esta ltima,
se consigue una gran estabilidad debido al llenado secuencial de los balones, ya
que una vez que el baln farngeo se ha adaptado a la anatoma del paciente y el
dispositivo est estabilizado el baln esofgico se insufla en forma automtica.
Los balones farngeo y distal ejercen un sellado bajo fuerza perpendicular a la va
area, con lo que el primer baln asegura la colocacin del tubo y el segundo la
disminucin del riesgo de regurgitacin.30
Una vez colocado el tubo larngeo la colocacin se verifica igual que como con
cualquier dispositivo para manejo de la va area. Si sta no es satisfactoria, el
tubo larngeo debe ser recolocado desplazndolo en sentido distal o proximal.
Otras alternativas de recolocacin son:
S Elevacin de la mandbula.
S Extensin de la cabeza.
S Flexin del cuello.
S Cambio de la profundidad de insercin del tubo.
S Cambio por un nmero de menor o mayor calibre del tubo.
El tiempo promedio de insercin del tubo larngeo, segn los estudios Cook, en
2003, y Komatsu, en 2005, es en promedio de 22 seg (8 a 28 seg).
S Ventilacin mecnica.
S Ventilacin espontnea.
S Manejo de la va area difcil.
S Reanimacin cardiopulmonar.
S Trauma.
S Distensin gstrica.
S Lesiones de la va area.
S Obstruccin de la va area.
Distensin gstrica
Lesiones en la va area
S Dolor farngeo.
S Disfona.
S Disfagia.
Son las lesiones ms frecuentemente reportadas con el uso del tubo larngeo, si-
milares a las reportadas con la mascarilla larngea y la mascarilla larngea Pro-
Seal. El rango de estas complicaciones vara de 0 a 34%.31
184 La va area en el servicio de urgencias (Captulo 12)
Obstruccin de la va area
La obstruccin de los orificios de ventilacin del tubo larngeo por los tejidos fa-
rngeos vara; en dos estudios se encontr que vara entre 2.5 y 40%; sin embargo,
las condiciones de los pacientes eran muy variables.34
Indicaciones
S Va area difcil y situaciones de no intubacinno ventilacin; ha sido in-
cluido como una de las tres tcnicas a utilizar en situaciones de no intuba-
cinno ventilacin en el algoritmo de la ASA.
S Para personal no experto en intubacin endotraqueal.
S Situaciones emergentes vitales, especialmente en reanimacin extrahospi-
talaria.
S Movimientos de la columna cervical limitados (p. ej., enfermedad de Bech-
terew, sndrome de KlippelField, etc.).
Marca de colocacin
a nivel de
Globo de los dientes
sellado
farngeo
Fenestaciones Globo piloto Globo piloto
para ventilacin tubo farngeo farngeo
Tcnica de insercin
La insercin puede realizarse de forma ciega o de preferencia con la ayuda del
laringoscopio, dirigindose en este caso al esfago bajo visin directa.
Se debe situar al paciente en posicin supina con la cabeza en posicin neutra
(no en posicin de olfateo). El operador, situado de preferencia a un lado de la
cabeza del paciente (esta posicin es preferible a que el operador se coloque de-
trs de la cabeza del paciente), introduce el dedo pulgar y el ndice de su mano
en la boca del paciente y le abre la boca completamente.
A continuacin se introduce el CombituboR empujndolo contra la lengua,
no contra el paladar, al tiempo que se hace un movimiento curvo suave y firme
siguiendo una direccin dorsocaudal hasta que el espacio entre los dos anillos
pintados en el CombituboR se encuentre a nivel de los dientes o de las encas.
Dispositivos supraglticos en el manejo de la va area... 187
Se infla la lnea 1 (baln farngeo con el piloto del baln en color azul) con 85
a 100 mL de aire (40 a 85 mL en el CombituboR 37 F o 100 mL en el Combitu-
boR 41 F), pudindose apreciar cmo el CombituboR se sale algn centmetro,
como ocurre a veces con la mascarilla larngea. En casos urgentes est justificado
llenar completamente el baln en un solo tiempo, pero en casos no urgentes es
preferible llenarlo hasta 40 mL y despus aadir aire de 10 en 10 mL (se ha descrito
una relacin lineal entre la talla del paciente y el volumen del baln farngeo) hasta
que no se aprecien prdidas, evitando distender innecesariamente los tejidos.
Se infla la lnea 2 (baln traqueal con el piloto del baln en color blanco) con
10 a 15 mL de aire. Se ventila al paciente a travs del tubo azul ms largo (luz
esofgica). Si la ventilacin es adecuada se mantiene la ventilacin por este tubo.
Si no se escuchan ruidos respiratorios, ventilar al paciente a travs del tubo cla-
ro ms corto (luz traqueal), se auscultan los ruidos respiratorios y se observa el
movimiento torcico. Si se cumple lo anterior se contina la ventilacin por esta
luz.
En los pocos casos en que la ventilacin no es posible por ninguna de las dos
luces (esto debido a una excesiva introduccin del baln orofarngeo, que tapa
la glotis) se saca el CombituboR unos 3 cm y se trata de ventilar por la luz esof-
gica.
Como mtodos vlidos para comprobar la ventilacin se puede usar la auscul-
tacin bilateral y la ausencia de insuflacin gstrica, la capnometra y los balones
autoinflables, que al introducir el aire en la trquea volvern a inflarse libremen-
te, y en cambio, al introducirlo en el esfago no volvern a inflarse, por el colapso
de las paredes esofgicas.
Contraindicaciones
S Pacientes menores de 16 aos de edad.
S Pacientes de menos de 150 cm de altura.
S Pacientes con reflejos farngeos intactos, independientemente de su estado
de conciencia.
S Pacientes con patologa esofgica conocida, incluyendo la fstula traqueoe-
sofgica.
S Pacientes que hayan ingerido sustancias custicas.
S Pacientes con obstruccin de la va area superior.
S Pacientes con alergia al ltex.
Complicaciones
Durante la insercin se describen traumatismos a nivel orofarngeo, a nivel de la
va area y a nivel del esfago.1 Se ha informado de la lesin de tejidos blandos
188 La va area en el servicio de urgencias (Captulo 12)
en relacin sobre todo con el baln farngeo, y cuando se usa por tiempo prolon-
gado es verosmil la aparicin de edema de lengua que dificulte la extubacin,
posiblemente porque el baln farngeo disminuye el retorno venoso y linftico
de la zona, lo que implica un riesgo potencial de lesin del nervio lingual o trom-
bosis venosa, que ha llevado a recomendar el monitoreo de la presin del baln,
aunque no se han establecido lmites de seguridad.19
Tambin existe riesgo de ruptura esofgica o de perforacin del seno piriforme
durante la colocacin, lo que podra relacionarse con una insercin traumtica o
con distensin tisular por los manguitos, ya sea por haberlos inflado en exceso
o por el uso de protxido.
En cualquier caso se recomienda insertarlo cuidadosamente con la ayuda del
laringoscopio cuando sea posible, sin emplear una fuerza excesiva, e inflando los
manguitos sin superar los volmenes recomendados por el fabricante.
Por ltimo, la respuesta hemodinmica a la insercin del CombituboR podra
ser mayor que con la intubacin endotraqueal y la mascarilla larngea, aunque los
estudios no son concluyentes.
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13
Oximetra y capnografa
INTRODUCCIN
LA OXIMETRA DE PULSO
191
192 La va area en el servicio de urgencias (Captulo 13)
el otro a 940 nm, y un procesador que compara el radio de absorcin dando una
lectura de saturacin de oxgeno13 (figura 131).
El dispositivo calibrado reporta una variacin de 2% en la saturacin de ox-
geno para saturaciones arteriales por encima de 70%. Sin embargo, en el enfermo
crtico las lecturas se vuelven menos adecuadas cuando la saturacin cae por de-
bajo de 90%. La lectura es afectada en pacientes crticos principalmente por hipo-
tensin, hipotermia, bajo gasto cardiaco, vasoconstriccin o uso de medicamen-
tos vasoactivos, reduciendo la fuerza y la calidad de la seal. Otros factores que
afectan la lectura son la carboxihemoglobina, la metahemoglobina, el azul de me-
tileno y el verde de indocianina. En estos casos los pacientes pueden tener satura-
ciones menores de 80% a pesar de una lectura normal del oxmetro de pulso. La
hiperbilirrubinemia y la anemia no afectan la lectura.47
Cantidad de hemoglobina
Para detectar clnicamente la cianosis se necesitan 5 mg de desoxihemoglobina
por decilitro; en pacientes con hemoglobina normal ello corresponde a la satura-
cin de oxgeno arterial de aproximadamente 80%.9
Oximetra y capnografa 193
Perfusin tisular
Hipoperfusin
Una de las acciones que se han perdido en la prctica mdica es la palpacin del
pulso; verificar la frecuencia y la calidad del pulso es muy importante. Los ox-
metros miden la SpO2 al pasar la luz en un lecho tisular pulstil, y por ello los
factores que modifican la naturaleza pulstil de la corriente sangunea por las ar-
teriolas (como la presin de riego sanguneo y la vasoconstriccin) pueden modi-
ficar la seal. Los oxmetros son confiables incluso en dedos que tengan una pre-
sin arterial de 30 mmHg en presencia de vasodilatacin y el umbral se eleva a
60 mmHg en vasoconstriccin. La deplecin de 5% del volumen sanguneo se
acompaa de prdida de pulsos perifricos y puede ser un ndice ms sensible del
estado volumtrico que la misma frecuencia cardiaca o la presin arterial.9
Las manifestaciones ms sutiles de prdida de presin son registradas en el
pulso, y es la oximetra la que depende precisamente de la intensidad de un pulso.
Si no se registra la suficiente presin en la arteria distal del dedo las condiciones
de monitoreo de la oximetra de pulso cambian y es posible que el equipo marque
que la seal que registra el oxmetro de pulso es baja porque en realidad la presin
de perfusin perifrica s ha disminuido.10
Una vez que se presenta un evento de hipoperfusin la oximetra de pulso es
descartada como mtodo de monitoreo. Sin embargo, los cambios ms rpidos
de un evento de hipoperfusin se dan en el pulso; por lo tanto, en vez de descartar-
la debera ser tomada de manera temprana como un dato de hipoperfusin.11
El anlisis de la morfologa de la curva de pletismografa no solamente repre-
senta un dgito para ver la oximetra de pulso, sino que tambin representa cam-
bios en su morfologa, porque una curva que disminuye de tamao puede indicar
que la contractilidad ha disminuido, la curva acostada indica vasodilatacin peri-
frica y una curva irregular podra no ser un artefacto de movimiento sino una
arritmia cardiaca.11,13,15
La baja en la perfusin sangunea se manifiesta con un descenso del pulso y
como consecuencia se manifiesta en un descenso de la curva y el dgito de la oxi-
metra de pulso. La prdida de la seal de oximetra de pulso se da cuando las con-
diciones hemodinmicas son extremas y las resistencias vasculares sistmicas se
han abolido, y quiz se haya perdido tiempo en determinar que la oximetra de
pulso ya no tiene valor para anticiparse al manejo mediante una mejor interpreta-
cin de la curva.16,17
Uno de los eventos que demuestran que la presin adecuada es la que determi-
nan la presin y la seal del pulso es la reanimacin cardiopulmonar. Cuando el
masaje cardiaco directo o externo es efectivo o el paciente retorna a la presin se
observa una curva en ascenso de oximetra de pulso. Por lo tanto, el pulso es un
reflejo del gasto cardiaco, y su estudio debe acompaar a la oximetra de pulso
194 La va area en el servicio de urgencias (Captulo 13)
Interferencias
Casi todos los oxmetros tienen una exactitud de " 3% cuando la SpO2 supera
70%. Por lo tanto, los oxmetros pueden sobreestimar la SpO2, es decir, presentar
cifras de lectura mayores que las reales, y podra ocurrir el caso contrario: subes-
timar la SpO2, es decir, presentar cifras inferiores a las reales.11,22,26
La exactitud del oxmetro de pulso disminuye por factores de la enfermedad,
como en las cardiopatas congnitas ciangenas. Es comn que el anestesilogo
se gue por la SpO2; sin embargo, puede ser diferente a los valores de los gases
en sangre. En nios con cardiopata congnita los oxmetros Nellcor N100 y
Biox III tuvieron un margen de error de 4.1 y 3.2%, aunque el error aument
cuando la SpO2 fue menor de 80%. El color de las mucosas ayudar a comprender
si en realidad se correlaciona la hipoxemia con la SpO2 baja o, por el contrario,
si es posible no creer que un paciente con presin de perfusin adecuada tenga
una SpO2 baja. Por lo tanto, los gases arteriales ayudarn a correlacionar estos
datos.20,22
Ictericia
Otras hemoglobinas
Carboxihemoglobina
Metahemoglobina
Colorantes
Esmalte de uas
Los colores rojo, negro y verde pueden causar errores en la lectura de la SpO2
debido a que alteran la absorbancia lumnica e interfieren con las dos longitudes
de onda. Las micosis tambin pueden interferir con la lectura de la SpO2.5
Pigmentacin de la piel
a. Los que provienen del exceso de ruido, luz ambiental, ruidos cinticos y
electrocauterio.
b. Los que ocasionan una seal baja, como los estados de hipoperfusin y la
colocacin inadecuada del sensor. El exceso de luz, la luz fluorescente
(como la de xenn) y las lmparas radiantes de las cunas trmicas pueden
hacer que se observe la SpO2 normal y por lo tanto sobreestimar la oxigena-
cin.8
Arritmias cardiacas
CAPNOGRAFA
Figura 132. Capngrafo porttil cuantitativo EMMA conectado a una BVM (entre la vl-
vula y la mascarilla). EMMA: emergency mainstream analyzer.
198 La va area en el servicio de urgencias (Captulo 13)
La morfologa del capnograma se describe como una onda que tiende a ser cua-
drada o rectangular; bsicamente comprende cuatro fases:
S Fase I. Lnea basal, que esencialmente deber ser de cero (0.03 mmHg).
Esta fase representa el final de la inspiracin, la pausa inspiratoria y el la-
vado del espacio muerto durante el inicio de la espiracin.
S Fase II. Representa un rpido incremento del CO2 debido al inicio de la es-
piracin del gas alveolar.
S Fase III. Representa la meseta, la verdadera concentracin de CO2 alveo-
lar; debido a la variacin del tiempo de vaciamiento alveolar nunca es una
fase verdaderamente horizontal.
S Fase IV. Representa el inicio de la inspiracin; es el punto de interseccin
Oximetra y capnografa 199
Fase I
PetCO2
III
Final
de la espiracin
PCO 2
II IV
Inspiracin
I
Inicio Tiempo
de la espiracin
Capnograma
40 C
B
20
mmHg
10
A D
0 E
S Saturacin del sistema de absorcin del CO2 o mala colocacin del mismo
en el sistema circular.
S Incompetencia de la vlvula espiratoria.
Fase II
Fase III
S Administracin de HCO3.
S Las mismas de la fase II.
Fase IV
S Muestreo lento.
S Bajos flujos inspiratorios.
S Agua atrapada.
S Presin de vapor de agua.
Miscelneas
S Embolia pulmonar.
S Apnea.
S Paro cardiaco.
S Hipertensin maligna.
S Intubaciones esofgicas.
Mantenimiento de la normocapnia
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206 La va area en el servicio de urgencias (Captulo 13)
14
Intubacin retrgrada
INTRODUCCIN
TCNICA
207
208 La va area en el servicio de urgencias (Captulo 14)
Cuerdas vocales
0.3 a 0.6 cm
Hioides
Cartlago tiroides
0.9 cm
1.0 cm
0.5 cm
Epiglotis
Estilete gua
Cartlago
cricoide
Membrana
cricotiroidea
CONTRAINDICACIONES
B C
S Cncer.
S Cuerpos extraos.
S Coagulopatas severas.
S Procesos infecciosos
La tcnica clsica ha sido modificada por varios autores con el fin de facilitar la
insercin del tubo endotraqueal por la gua a travs de las cuerdas vocales. Algu-
nas complicaciones que se han encontrado son la intubacin esofgica por el reti-
ro prematuro de la gua en el momento del paso de la apertura gltica y la lesin
de las cuerdas vocales.12
La modificacin de Bourke y Levesque (1974) consiste en hacer pasar el cable
gua a travs del foramen lateral o agujero de Murphy hasta la luz del tubo endo-
traqueal, con el objetivo de asegurar la insercin a travs de la apertura gltica.18
Algunos autores (p. ej., Nadarajan, 2006) demostraron poco beneficio en este as-
pecto, adems de un aumento en las lesiones de las cuerdas vocales con esta tcni-
ca.20
La modificacin de Lenfant y col. en 2006 consiste en la remocin de la gua
casi al final de haberse completado el procedimiento y su retiro a nivel distal, con
un alto grado de seguridad para completar el procedimiento.13
210 La va area en el servicio de urgencias (Captulo 14)
COMPLICACIONES
S Lesin larngea.
S Lesin del esfago.
S Lesin de la va area superior.
CONCLUSIONES
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15
Cricotiroidectoma
INTRODUCCIN
LA CRICOTIROIDECTOMA
213
214 La va area en el servicio de urgencias (Captulo 15)
area. En sta una aguja o una cnula pequea es pasada a travs de la membrana
cricotiroidea para permitir la ventilacin transfarngea mientras se tiene disponi-
ble una va area quirrgica.1,2,5,7,12
Existen dos modalidades bsicas de cricotirotoma:
INDICACIONES
CONTRAINDICACIONES
Contraindicaciones absolutas
Contraindicaciones relativas
Complicaciones
MATERIAL Y EQUIPO
El equipo que debe tenerse disponible inmediatamente antes de realizar una cri-
cotiroidectoma es el siguiente:
S Aguja de cricotiroidectoma.
S Aguja con catter de gran calibre: adulto, de 12 a 14; nios, de 16 a 18.
S Material estril, como campos, guantes, solucin antisptica.
S Cinta de traqueotoma o sutura para fijacin.
S Anestsicos como lidocana con epinefrina.
S Llave de tres vas.
S Fuente de oxgeno.
S Dispositivos para ventilacin en jet.
talados para su uso, los cuales contienen un ventilador en jet manual, un manme-
tro, un angiocatter de calibre 14 y una corbata de traqueotoma.
Se usan dos mtodos para adaptar la bolsa de ventilacin al catter:
TCNICA
El paciente debe estar colocado en posicin de decbito supino con el cuello ex-
puesto, con hiperextensin del cuello (si es que no existe contraindicacin para
dicha posicin).
Se debe localizar el cartlago tiroides deslizando los dedos por debajo de este
cartlago sobre la lnea media. Se localizar una pequea depresin por arriba del
cartlago cricoides, la membrana cricotiroidea, encontrndose sta en los adultos
a cuatro dedos de distancia por encima de la horquilla esternal o de 2 a 3 cm por
debajo de la prominencia larngea.20
El procedimiento puede realizarse del lado del paciente en forma indetermi-
nada; sin embargo, se aconseja que sea del lado contrario a la mano dominante
del que realiza el procedimiento. Si el tiempo lo permite, el cuello del paciente
debe ser preparado con asepsia y antisepsia; se debe infiltrar de 3 a 5 mL de anes-
tsico local. Debe dejarse un poco del anestsico dentro de la jeringa con dos fina-
lidades:
de dicha membrana. Debe aspirarse con la jeringa cuando la aguja se haya instala-
do para comprobar la colocacin de la misma, producindose burbujas al encon-
trarse dentro de la va area.3,6,11,14,20
Mientras la aguja est sostenida en su lugar debe avanzarse el catter hacia el
centro de la va area y despus removerse la aguja (tcnica Seldinger). El catter
debe ser fijado en su lugar hasta que su posicin sea confirmada y sea conectado
a la fuente de oxgeno.11
La ventilacin translarngea percutnea es slo una medida temporal y no pue-
de proveer ventilacin por un periodo de tiempo extenso. Antes se deca que la
ventilacin translarngea percutnea administraba una adecuada oxigenacin
pero produciendo hipercarbia y acidosis respiratoria; por lo tanto, slo se puede
utilizar durante un periodo de 30 a 45 min.
Cricotirotoma quirrgica
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INDICE
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
222 La va area en el servicio de urgencias (ndice alfabtico)
E
D
edema, 46, 110
Dtubocurarina, 160, 164 cerebral, 105
ndice alfabtico 223