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ANALISIS DE TRABAJO SEGURO (ATS) - ANEXO 15 C Código Reg. 03 - Pr.

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Actividad:
Versión 01

Página 1 de 1

Lugar Área Fecha Hora Turno

Categoría del Personal ejecutor:
Nombres / Firma EPP: Equipos y Herramientas: Responsables del Cumplimiento: Normas Legales
Riesgo:

Alto

Medio

Bajo

PASOS SECUENCIALES DE TRABAJO SEGURO PELIGROS/ASPECTOS AMBIENTALES RIESGOS/IMPACTOS AMBIENTALES MEDIDAS PREVENTIVAS

1

2

3

4

5

6

7

8

ELABORADO POR: REVISADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR:

Supervisor Asistente de Seguridad Gerente del programa de SST. Gerente General Fecha: 02/02/2016 Fecha: 04/02/2016 Fecha: 04/02/2016 Fecha: 05/04/2016 .

S. MAQUINAS. 0 1 Observaciones/IPERC Continuo . 0 0 0 7 . Licencias. PETS VIVO CON IPERC CONTINUO CÓDIGO FY-MCEISA-052 (D. 0 0 0 3 Observaciones/IPERC Continuo .19) #REF! REVISIÓN 03 CÓDIGO DEL PETS BASE #REF! GRAVEDAD LUGAR A A A A M CATASTRÓFICO SUPERVISOR PERSONAL REQUERIDO PARA LA ACTIVIDAD #REF! A A A M M CRÍTICO RESTRICCIONES (Ejemplos: Permisos de Trabajo Seguro requeridos. Años de experiencia del personal. DE RIESGO (*) RESIDUAL (*) PASOS SECUENCIALES DE TRABAJO SEGURO PELIGRO / ASPECTO AMBIENTAL RIESGOS MEDIDAS PREVENTIVAS A M B A M . 0 0 0 5 Observaciones/IPERC Continuo . etc. A A M M B SERIO EQUIPO PROTECCIÓN PERSONAL condiciones específicas de la actividad. HERRAMIENTAS REQUERIDOS Específico: # Específico: #REF! Específico: ### Otros (especificar) #REF! #REF! #REF! EVAL. 0 0 0 2 Observaciones/IPERC Continuo .055-2010-EM .Anexo 15B. 0 0 4 Observaciones/IPERC Continuo .) - Calzado de seguridad ### Respirador ### Máscara o Careta ### A M M B B MODERADO Específico: # Específico: #REF! Específico: ### M M B B B LEVE #REF! #REF! MUY Casco ### Protección Auditiva ### Arneses ### PERMANENTE PROBABLE PROBABLE ESPORÁDICO IMPROBABLE Específico: # Específico: #REF! Específico: ### PROBABILIDAD Guantes ### Anteojos de Seguridad ### Traje Especial ### EQUIPOS. . . 0 0 0 6 Observaciones/IPERC Continuo . . DE RIESGO ACTUAL EVAL.

. .7 Observaciones/IPERC Continuo . - 8 Observaciones/IPERC Continuo (*) Según cartilla FY-MCEISA-053 Matriz de Evaluación OBSERVACIONES DEL SUPERVISOR (MEDIDAS CORRECTIVAS PROPUESTAS POR EL SUPERVISOR EN CAMPO) PARTICIPANTES DEL TRABAJO (Realizar antes de iniciar el trabajo) FECHA HORA APELLIDOS Y NOMBRES (Trabajadores y Supervisores) OCUPACIÓN EMPRESA FIRMA FECHA HORA APELLIDOS Y NOMBRES (Trabajadores y Supervisores) OCUPACIÓN EMPRESA FIRMA .

.

DE RIESGO RESIDUAL (*) B . FY-MCEISA-052 03 GRAVEDAD CATASTRÓFICO CRÍTICO SERIO MODERADO LEVE UINAS. HERRAMIENTAS REQUERIDOS #REF! EVAL.

EL TRABAJO (Realizar antes de iniciar el trabajo) FIRMA .

.

RELACION DE PERSONAL TALLANES JUANITA EMPLEADOS N° APELLIDOS Y NOMBRES CARGO DNI 1 ARROYO AGUILAR EDGAR LUIS TECNICO SUPERVISOR ´09925241 2 FARFAN CONISLLA RAUL JEFE DE GUARDIA 44401677 3 GARCIA MONTENEGRO MAUNEL JEFE SEGURIDAD ´02685060 4 RIVERA CORNEJO JUAN CARLOS ADMINISTRADOR 29615345 5 PRADO SALAS FERMIN JORGE RESIDENTE 30415037 OBREROS N° APELLIDOS Y NOMBRES CARGO DNI 1 ARECHE ROJAS CLEVER YHON AYUDANTE PERFORISTA 71661829 2 CASTILLO CASTILLO RONALD AYUDANTE PERFORISTA 43950307 3 CASTILLO HUAMAN WILMER WESLEY CAPATAZ 40750688 4 CONDOR PAITAN GILMER RUIZ PERFORISTA 44507478 5 CUSI QUISPE ROLANDO AYUDANTE PERFORISTA 47193528 6 ESCOBAR SAMANIEGO ALBERT AYUDANTE PERFORISTA 45872172 7 ESPINOZA CUSI HECTOR PERFORISTA 71250078 8 FLORES QUISPE FERMIN AYUDANTE PERFORISTA 40482080 9 GAGO ARROYO HANS JIVAN LOGISTICO 48537857 10 GASPAR ZANUDIO ROBERTO PERFORISTA 46434243 11 HUAMAN COLQUI YHERSON GUSTAVO AYUDANTE PERFORISTA 47932780 12 HUAMAN CORDERO JOHNNY AYUDANTE PERFORISTA 47054418 13 HUAMAN QUISPE EDER CAPATAZ 41291260 14 HUILLCA RAMOS ABEL MARCOS AYUDANTE PERFORISTA 45474081 15 ILLESCAS CANCHARI MARCO ANTONIO PERFORISTA ´04223070 16 JANAMPA RAMOS DARIO ALVARO PERFORISTA 70444732 17 LLANCARI PUMA ELSO AYUDANTE PERFORISTA 42106883 18 MATEO PACHECO EDUARDO JORGE AYUDANTE PERFORISTA 45398330 19 MERMA MERMA EDWIN CAPATAZ 42857050 20 NONAJULCA PAUCAR ROBERTO AYUDANTE PERFORISTA 42831064 21 RAMOS ROBLES ALVIS FRANCISCO AYUDANTE PERFORISTA 72702696 22 RIVERA MELGAREJO SAUL AYUDANTE PERFORISTA 46427673 23 ROJAS SAAVEDRA DIEGO ELBESIO AYUDANTE PERFORISTA 77366220 24 ROMERO RIOS ALFONSO PERFORISTA 80124829 25 TICLLASUCA ZEBALLOS MARCELINO PERFORISTA 23468365 .