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DATOS GENERALES
Fecha de solicitud de Bloqueo : Hora de solicitud de Bloqueo :
Fecha de Desbloqueo : Hora de Desbloqueo :
Nombre de la Actividad:
Area:
EQUIPOS BLOQUEADOS
Ubicacin
TAG DESCRIPCIN DEL EQUIPO TIPO DE ENERGIA N CANDADO
Fecha : Hora :
Nota: El nico que no se considera en firmar en la opcin del dueo de la energa es la especialidad elctrica, por cubrir est accin en el libro de registro de
bloqueo ubicado en sala elctrica.
SI NO
Empresa:
Hora Hora
N Candado Nombre Apellido Firma Firma
Bloqueo Desbloqueo